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李茵茵主任醫(yī)師 沈陽市第十人民醫(yī)院 腫瘤科一病區(qū) 嗯，回答一下這個病人吧，因為我是胸科院，我們見到這個空洞結(jié)節(jié)非常多啊，空洞結(jié)節(jié)第一個呢，要想到是不是結(jié)核的事啊，那么還有一個呢，要想到一個就是我們說鱗癌的鱗癌容易出現(xiàn)空洞，還有部分的腺癌也容易出現(xiàn)空洞型的一個肺結(jié)節(jié)，這個肺結(jié)節(jié)你手術(shù)不手術(shù)，首先要看它是個良性惡性的，如果你是結(jié)核，是真菌感染啊，是炎癥高，包括我們現(xiàn)在的啊，甲流之后，新冠之后的一些個肺結(jié)節(jié)啊，即使也有空洞的量，其實你通過消炎對癥治療是能夠好起來的啊，觀察一段時間也要看有沒有淋巴結(jié)啊的一個緊急的事兒，但是如果說這高度懷疑到這個惡性的腫瘤，其實這個時候呢，七毫米五毫米是我們做手術(shù)的一個，呃，指癥了啊，我們一般這大于六毫米或者大于八毫米就是手術(shù)的指征啊，那么說的希望這個這這個呃，患者家屬別掉以輕心啊，先看看是良惡性啊，要做做結(jié)核方面，真菌方面。 一些檢查，那么還有一些個炎癥方面的一個消炎的一個治療，那么再看看這個腫瘤方面，腫瘤標志物，還有肺癌氣象抗體，再查一查，如果一旦是考慮的惡性可能性大，我倒建議越早手術(shù)越好啊。 啊，那這個病人是個。2023年04月13日
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古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 去年單位員工體檢，老李到醫(yī)院拍了個胸片。本以為吃嘛嘛香，身體健康，X線胸片結(jié)果一出來，老李被嚇得半天說不出話來：原來自己肺上長了一個直徑2cm的肺結(jié)節(jié)。老李的大腦瞬間一片混沌，肺癌、手術(shù)、放療……一個小小的肺結(jié)節(jié)，變成了老李這幾個月的心結(jié)。他的醫(yī)生朋友卻安慰說：“肺結(jié)節(jié)不意味著肺癌，定期復(fù)查是很重要的。讓我們一起來看看，肺結(jié)節(jié)到底是個什么東西？【何為“肺結(jié)節(jié)”】“結(jié)節(jié)”是一個影像學上的概念，表現(xiàn)為片子上密度增高的陰影。肺結(jié)節(jié)指的是肺內(nèi)直徑小于?或等于3cm的類圓形或不規(guī)則形的陰影，其中直徑小于1cm者稱為肺小結(jié)節(jié)，直徑小于0.5cm叫做微小結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)可以是單發(fā)或多發(fā)的，邊界也有清晰或不清晰的。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的密度，可以將它分為實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)三類。?其中，部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)?！痉谓Y(jié)節(jié)是肺癌嗎】有些朋友一聽說肺上長了東西，立刻聯(lián)想到“肺癌”。這也難怪，因為許多肺癌患者發(fā)現(xiàn)自己的病情，都是從拍胸片發(fā)現(xiàn)異常開始的。但這并不意味著結(jié)節(jié)都與癌癥相關(guān)。肺結(jié)核球、炎性假瘤、肺膿腫、肺纖維瘤、肺錯構(gòu)瘤等良性病變，都會引起胸片上的肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生。據(jù)統(tǒng)計，體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)80%～90%都是良性的。因此，如果體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，首先不要驚慌，而是繼續(xù)評估結(jié)節(jié)到底是如何產(chǎn)生的，找到病因才能繼續(xù)治療。普通的X線胸片分辨率比較低，如果想要進一步確定結(jié)節(jié)是什么，可以做肺部CT、核磁，甚至PET/CT或者穿刺活檢。不過，進一步的檢查需要醫(yī)生給出建議，咱們沒有必要自己嚇自己噢！【肺結(jié)節(jié)需要開刀嗎】并非所有的肺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)治療。決定是否需要手術(shù)治療，以及手術(shù)治療的時機取決于醫(yī)生對患者病情的判斷。一般而言，5mm以下的肺結(jié)節(jié)無需特殊處理，每年復(fù)查一次胸部CT，5-8mm的肺結(jié)節(jié)半年復(fù)查一次，8-10mm的結(jié)節(jié)要三個月復(fù)查一次，監(jiān)測病情的變化。如果肺結(jié)節(jié)沒有變化，就可以逐漸增加復(fù)查時間，并連續(xù)觀察兩年。如果肺結(jié)節(jié)病情有進展，或直徑超過10mm，就建議外科手術(shù)。目前，絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)可采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除，這種手術(shù)方式更精準、創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快。當明確肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療時，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療的首選方案。不同于我們想象中“開膛破肚”的胸外科手術(shù)，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)只需1~2個直徑1～1.5cm的微小切口，或是1個2～3cm的孔，采用單操作孔或單孔胸腔鏡手術(shù)，就能夠切除病灶部位。手術(shù)方式更精準、創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)也更快。在手術(shù)前，醫(yī)生會給病人拍胸部CT，以此明確肺結(jié)節(jié)的位置，進一步確定手術(shù)切除的范圍。肺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)手術(shù)多是通過胸腔鏡進行的，以雙孔胸腔鏡手術(shù)為例，在病人的胸壁上切出2個孔，包括1個操作孔和1個視孔。操作孔是為了方便將手術(shù)器械伸進胸腔進行操作，視孔則是為胸腔鏡準備的。它就像一個攝像頭，幫助醫(yī)生輔助直視病灶部位，對肺結(jié)節(jié)進行切除、縫合或燒灼。楔形切除結(jié)節(jié)及周圍部分組織后，為了明確結(jié)節(jié)的成分，需要把病灶組織送活檢。如果是良性的，那么手術(shù)就可以進行到縫合階段；如果結(jié)節(jié)是惡性，還需要繼續(xù)做肺葉切除和淋巴結(jié)清掃?？傊麄€手術(shù)只在胸壁上開了個孔，完成對胸腔內(nèi)肺結(jié)節(jié)的探查和活檢。對于影像診斷不明確的患者，手術(shù)中的快速病理檢查可以明確診斷，采用最佳的處理辦法切除腫瘤。如果病變是良性，手術(shù)將小結(jié)節(jié)完全切除，也可以免去不必要的擔心；如果病變是惡性的，也可以進一步進行肺葉切除處理，保證了腫瘤早期的根治，最大限度延長了病人的生命。微創(chuàng)手術(shù)具有安全、出血少，切口小，恢復(fù)時間短，術(shù)后傷口的疼痛也比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)輕了很多，病人大概一周后就可以恢復(fù)。這是肺結(jié)節(jié)患者目前最先進的治療方式。在我國，無論男性還是女性，肺癌的發(fā)病率和死亡率都是排名前三的。因此，為了盡早發(fā)現(xiàn)肺癌的發(fā)生，對于肺癌高風險人群的篩查就顯得格外重要。肺癌高風險人群介于50～74歲，且至少符合以下條件之一：（1）吸煙包年數(shù)≥30包年，包括曾經(jīng)吸煙≥30包年，但戒煙不足15年；注：吸煙包年數(shù)=每天吸煙的包數(shù)（每包20支）×吸煙年數(shù)（2）與條件1共同生活或同室工作被動吸煙＞20年；（3）患有慢性阻塞性肺疾??；（4）有職業(yè)暴露史≥1年，包括暴露于石棉、氡、鈹、鉻、鎘、硅、煤煙和煤煙灰；（5）有一級親屬確診肺癌。注：一級親屬指父母、子女及兄弟姐妹（同父母）祝大家都有一個健康的身體，沒有“肺結(jié)”，更沒有心結(jié)！2023年03月22日153
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 摘要耐多藥和利福平耐藥肺結(jié)核（MDR/RR-PTB）治愈率在60%左右，外科的及時干預(yù)可將治愈率提高至85%以上。MDR/RR-PTB的治療需要結(jié)核科、胸外科、影像科、檢驗科等多學科共同參與，才能明顯降低其病死率。世界衛(wèi)生組織雖已經(jīng)明確外科手術(shù)在MDR/RR-PTB治療中的作用和地位，但是國內(nèi)臨床醫(yī)生對其認知和診療方法存在較大差異，因此亟須制定MDR/RR-PTB外科治療專家共識，供臨床醫(yī)師在臨床診治實踐中借鑒。中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會組織結(jié)核胸外科相關(guān)專家，基于2014年世界衛(wèi)生組織歐洲工作處撰寫的《耐多藥肺結(jié)核外科診療專家建議》及《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識（2019年版）》，結(jié)合我國國情共同撰寫了本共識。本共識對MDR/RR-PTB的手術(shù)適應(yīng)證、外科手術(shù)禁忌證、手術(shù)的條件和時機、手術(shù)方式及各種術(shù)式適應(yīng)證、術(shù)前術(shù)后化療、手術(shù)并發(fā)癥的處理、患者圍手術(shù)期管理等7個方面進行了系統(tǒng)的闡述，經(jīng)專家討論和投票，共形成6條推薦意見，旨在為臨床醫(yī)生治療MDR/RR-PTB提供參考，進一步提高我國MDR/RR-PTB規(guī)范化診療水平。目前，耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistanttuberculosis，MDR-TB）仍然是全球結(jié)核病控制工作所面臨的嚴峻問題。世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）2022年結(jié)核病報告顯示，2021年全球新發(fā)耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病45萬例，而其治療成功率僅為60%，病死率達16%［1,?2］。我國是耐多藥和利福平耐藥肺結(jié)核（multidrug-resistantandrifampicin-resistantpulmonarytuberculosis，MDR/RR-PTB）高負擔國家之一［1,?2］。文獻報道，肺切除術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療MDR/RR-PTB，治愈率可達88%~92%［3,?4,?5,?6,?7,?8,?9,?10］，遠高于單純化學藥物治療60%的成功率［1］。因此，在當今MDR/RR-PTB負擔重、治療手段少的情況下，外科治療又成為治療該疾病的重要手段之一。我國很早就有外科治療肺結(jié)核的歷史，1993年由中華結(jié)核和呼吸雜志編委會起草了肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證標準［11］，2005年《臨床技術(shù)操作規(guī)范》（結(jié)核病分冊）對肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證標準進行了細化［12］。但是，國內(nèi)尚無系統(tǒng)、全面的外科治療MDR/RR-PTB的指南或共識。因此，中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會邀請國內(nèi)結(jié)核病領(lǐng)域相關(guān)專家制訂了本共識。本共識適用于利福平單耐藥肺結(jié)核（rifampicinmono-resistantpulmonarytuberculosis，RMR-PTB）、耐多藥肺結(jié)核（multidrug-resistantpulmonarytuberculosis，MDR-PTB）、廣泛耐藥肺結(jié)核（extensivelydrug-resistantpulmonarytuberculosis，XDR-PTB）的外科治療等。本共識撰寫組以“Tuberculosis”“multidrug-resistanttuberculosis”“rifampicin-resistanttuberculosis”“Surgicaltreatment”“肺結(jié)核”“耐多藥肺結(jié)核”“利福平耐藥肺結(jié)核”“外科治療”等為檢索詞，在PubMed、theCochraneLibrary、WebofScience、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普等數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索時限均為從建庫至2022年2月28日；并根據(jù)部分文獻的參考文獻，進行補充檢索。納入對耐多藥和利福平耐藥的成人肺結(jié)核患者進行手術(shù)干預(yù)的隨機對照研究或觀察性研究，排除未報告手術(shù)患者治療結(jié)果的研究、病例系列和少于10例的病例報告、綜述等文獻。本共識經(jīng)過胸外科、結(jié)核科及流行病學專家多次討論，確定了共識的整體編寫要求。中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會胸外科專業(yè)委員會全面評估有關(guān)外科治療在MDR/RR-PTB中作用的相關(guān)文獻資料，經(jīng)反復(fù)討論，共識撰寫組根據(jù)臨床實際情況選定了6個與外科治療相關(guān)的問題。由于國內(nèi)外針對MDR/RR-PTB外科治療前瞻性研究較少，故49名共識撰寫組成員對擬定的6條推薦意見逐一進行了無記名投票（贊成、反對、棄權(quán)）表決，以期更符合國內(nèi)診治實際情況。本共識根據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有研究證據(jù)，就MDR/RR-PTB手術(shù)治療的手術(shù)適應(yīng)證、外科手術(shù)禁忌證、手術(shù)的條件和時機、手術(shù)方式及各種術(shù)式適應(yīng)證、術(shù)前術(shù)后化療、手術(shù)并發(fā)癥的處理、患者圍手術(shù)期管理等7個方面達成專家共識，供我國同道借鑒與參考。一、背景肺結(jié)核外科治療歷史悠久，早于結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis，MTB）的發(fā)現(xiàn)。在有效抗結(jié)核藥物出現(xiàn)之前的近2個世紀，外科治療一直是肺結(jié)核的主要治療方法之一［3，13］。但是，隨著肺結(jié)核化學治療的成功，特別是隨著肺結(jié)核治療標準的變更，肺結(jié)核痰結(jié)核菌培養(yǎng)MTB轉(zhuǎn)陰替代肺部病變吸收成為重要的治愈指標后［14］，外科對于肺結(jié)核治療的干預(yù)逐漸減弱。外科主要干預(yù)肺結(jié)核殘留病變和并發(fā)癥，如合并肺曲霉病、咯血等。耐藥菌株的出現(xiàn)、傳播導(dǎo)致了結(jié)核病治療困難，危及患者生命［15,?16］，成為全球結(jié)核病控制面臨的新挑戰(zhàn)。因化療藥物對MDR/RR-PTB治療的局限性，早在2006年WHO發(fā)布的“耐藥結(jié)核病管理指南”中即推薦外科治療作為治療MDR/RR-PTB的重要手段［17］，之后，WHO2008、2016版耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南［18,?19］，均將外科作為一種積極的治療MDR/RR-PTB輔助手段，指南中其手術(shù)適應(yīng)證標準一直沒有變化：痰病原學陽性、多耐藥或耐多藥、局限的病變。2014年，WHO歐洲工作處分析了1975—2013年歐洲區(qū)域外科治療MDR/RR-PTB的文獻，并形成了一套系統(tǒng)完整的外科治療MDR/RR-PTB的歐洲專家建議［20］，明確指出了MDR/RR-PTB的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機和圍手術(shù)期處理方案。WHO《耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療（2018更新版）》［2］以及我國《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識（2019年版）》均明確了外科手術(shù)在MDR/RR-PTB的治療價值［21］。但肺結(jié)核外科的適應(yīng)證仍沿用30多年前的手術(shù)適應(yīng)證標準，而30年前還沒有MDR/RR-PTB概念［22］。因此，制定MDR/RR-PTB外科治療專家共識在結(jié)核病學領(lǐng)域具有重要意義。二、MDR/RR-PTB的手術(shù)適應(yīng)證【推薦意見1】MDR/RR-PTB的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)分為急診手術(shù)適應(yīng)證和擇期手術(shù)適應(yīng)證。急診手術(shù)適應(yīng)證包括合并大咯血且危及生命、出現(xiàn)自發(fā)性張力性氣胸且危及生命；對于患者是否應(yīng)進行擇期手術(shù)，建議由多學科會診后做出決定（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。除了肺結(jié)核急癥如伴有咯血、氣胸，外科手術(shù)并不被認為是治療藥物敏感結(jié)核病的首選方案［23］，其外科適應(yīng)證僅限于嚴重并發(fā)癥或病灶修復(fù)不充分，病灶內(nèi)仍殘留活菌、將來復(fù)發(fā)可能性較大的肺結(jié)核（包括大咯血、支氣管擴張、支氣管狹窄、支氣管胸膜瘺和肺曲霉病等）的治療，大多數(shù)情況下，主要是針對化學治療失敗的病例［3，5，8，24,?25,?26,?27］。值得注意的是，還有一些治療后痰病原學陰性的MDR/RR-PTB患者，影像學提示持續(xù)性纖維空洞或毀損肺存在，導(dǎo)致其復(fù)發(fā)率高［4，28］，仍然具有手術(shù)指征；許多術(shù)前痰結(jié)核菌培養(yǎng)病原學陰性的患者，術(shù)后在其被切除的肺組織培養(yǎng)中依然有27%病原學陽性［4，29］。根據(jù)我國《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識（2019年版）》［21］，以及對文獻研究的回顧，結(jié)合國內(nèi)臨床具體情況，依據(jù)國內(nèi)1993年版肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證專家共識［11］，目前MDR/RR-PTB外科治療的適應(yīng)證可分為以下2種情況［20］，應(yīng)強調(diào)的是，對于患者是否應(yīng)進行手術(shù)，建議由多學科會診后做出決定。（一）急診手術(shù)適應(yīng)證1.合并大咯血且危及生命；2.出現(xiàn)自發(fā)性張力性氣胸且危及生命。（二）擇期手術(shù)適應(yīng)證1.盡管有足夠的抗結(jié)核化療，但影像學顯示為不可逆轉(zhuǎn)的肺結(jié)核進展；2.其他治療方法無效且反復(fù)咯血；3.經(jīng)過2~8個月的有效抗結(jié)核化療后，通過細菌學檢查和痰結(jié)核菌培養(yǎng)證實MTB持續(xù)陽性的局限性空洞型病灶；4.抗結(jié)核化療失?。?.治療中出現(xiàn)以下情況：（1）自發(fā)性氣胸和膿氣胸；（2）膿胸伴或不伴支氣管胸膜瘺；（3）肺曲霉??；（4）毀損肺；（5）氣管和大支氣管結(jié)核性狹窄；（6）慢性支氣管擴張。三、MDR/RR-PTB外科手術(shù)禁忌證【推薦意見2】MDR/RR-PTB患者手術(shù)治療的禁忌證取決于病變的廣泛性、心肺功能和一般狀態(tài)的評估。主要禁忌證為：有明顯結(jié)核病中毒癥狀；兩肺廣泛的空洞病變者；肺功能減退者：FEV1<1.5L，全肺切除術(shù)者FEV1<2.0L；未經(jīng)過有效MDR/RR-PTB方案治療者；活動性支氣管結(jié)核者；合并有支氣管哮喘及重度肺氣腫等呼吸功能不全者（投票專家49人：贊成47人，反對0人，棄權(quán)2人）。MDR/RR-PTB手術(shù)禁忌證較多［3，23，30］，主要根據(jù)患者化療效果、身體耐受情況及病變情況決定。同時也與手術(shù)方式相關(guān)，不同的手術(shù)方式有不同的禁忌證。和其他疾病不同的是，肺結(jié)核的外科治療可以采用不同的手術(shù)方式而獲得臨床治愈，對一種手術(shù)方式是禁忌證，對另一種手術(shù)方式可能是適應(yīng)證。在大多數(shù)情況下，MDR/RR-PTB患者手術(shù)治療的禁忌證取決于病變的廣泛性、心肺功能和一般狀態(tài)的評估。（1）有明顯結(jié)核病中毒癥狀：如低燒、盜汗、乏力、體重逐漸減輕等，全身情況不許可者；（2）兩肺廣泛的空洞病變者；（3）肺功能減退者：FEV1<1.5L，全肺切除術(shù)者FEV1<2.0L；（4）未經(jīng)過有效MDR/RR-PTB方案治療者；（5）活動性支氣管結(jié)核者；（6）合并有支氣管哮喘及重度肺氣腫等呼吸功能不全者；（7）合并有其他重要臟器嚴重病變而未得到有效控制者，如：嚴重肝功能損傷、肝硬化、嚴重腎功能不全、嚴重心血管疾病、甲狀腺功能亢進癥、糖尿病等；（8）合并進展期或者已轉(zhuǎn)移的腫瘤者；（9）合并其他急性疾病者。四、MDR/RR-PTB手術(shù)的條件和時機【推薦意見3】MDR/RR-PTB的手術(shù)條件：（1）患者必須具有可切除的局限性病變和足夠的肺功能儲備；（2）必須有足夠有效的二線藥物可選擇以確保手術(shù)后的療效；MDR/RR-PTB的手術(shù)時機：術(shù)前有效化療時間應(yīng)在2~8個月（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。合適的患者選擇和手術(shù)時機對于避免復(fù)發(fā)和提高手術(shù)的治愈率是至關(guān)重要的。內(nèi)科醫(yī)師和胸外科醫(yī)師之間的良好合作，以及患者對術(shù)前和術(shù)后干預(yù)化療的依從性，可以提高MDR/RR-PTB患者手術(shù)治療的成功率［3，5，23,?24，30,?31,?32,?33,?34］。1.手術(shù)條件：（1）患者必須具有可切除的局限性病變和足夠的肺功能儲備；（2）必須有足夠有效的二線藥物可選擇以確保手術(shù)后的療效［3，5，24，35,?36］。2.手術(shù)時機：國內(nèi)對MDR/RR-PTB的手術(shù)時機爭議較大，多數(shù)出于專家個人經(jīng)驗［33，36,?37,?38,?39］。外科專家認為耐藥主要在治療過程中產(chǎn)生，早期手術(shù)療效和治療失敗后再手術(shù)沒有差別。內(nèi)科專家則認為圍術(shù)期一定要有敏感藥物保護，否則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；同時認為強化治療6個月內(nèi)痰病原學轉(zhuǎn)陰者，大部分能治愈，但強化治療2~3個月時病灶吸收較差或進展者，應(yīng)進行科學評估。有學者認為，采用“Lesion（s），Time，BodyandSurgery（LTB-S）”［40］方法判斷手術(shù)時機可以減少手術(shù)的并發(fā)癥，其基本要點是：對于不同的病變，根據(jù)其術(shù)前抗結(jié)核治療情況和身體情況，而采取不同的手術(shù)方式。對于雙側(cè)肺結(jié)核病變的患者，應(yīng)在有較大病變（主病變）的一側(cè)進行切除［7，41,?42］，也可考慮胸廓成形術(shù)［43］。對于合并支氣管結(jié)核的患者，術(shù)前應(yīng)認真評估預(yù)切除殘端的局部支氣管情況，以防支氣管殘端瘺的發(fā)生［31］。Iseman等［44］建議術(shù)前至少行3個月以上藥物治療，Goble等［45］甚至提出大部分患者經(jīng)過1~8個月藥物治療后能達到痰菌轉(zhuǎn)陰的效果。Sung等［46］建議在藥物治療的早期進行外科治療。多位學者在藥物治療后的3~6個月實施外科手術(shù)［32,?33,?34，38,?39，47,?48］。這個概念基于Goble等［45］的報告，他認為痰病原學轉(zhuǎn)陰可在藥物治療1~8個月后實現(xiàn)，而平均值是2個月。統(tǒng)計學分析表明那些在2個月內(nèi)未轉(zhuǎn)陰的患者的內(nèi)科治療效果很差［49］。綜合國內(nèi)外專家意見，《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識（2019年版）》［21］建議MDR/RR-PTB患者的術(shù)前有效化療時間應(yīng)在2~8個月，以避免病變迅速蔓延至對側(cè)肺而錯過手術(shù)時機，尤其是對XDR-PTB患者。五、MDR/RR-PTB的手術(shù)方式及各種術(shù)式適應(yīng)證【推薦意見4】MDR/RR-PTB的手術(shù)方式以選擇性部分肺切除術(shù)（如肺葉切除）為主，但即使肺功能允許，單側(cè)全肺切除術(shù)仍需謹慎（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。MDR/RR-PTB的手術(shù)方式很多。主要手術(shù)方式是在雙腔氣管插管全麻下的肺葉切除術(shù)，這對醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備和人員條件有一定要求，包括感染控制。在適合的外科條件下，肺切除安全有效［19，35,?36,?37，50］。手術(shù)方法以選擇性部分肺切除術(shù)（如肺葉切除或肺楔形切除術(shù)）為主，但即使肺功能允許，單側(cè)全肺切除術(shù)仍需謹慎。值得一提的是，萎陷手術(shù)有時仍被使用［51］，其中的胸廓成形術(shù)尤其適用于術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺形成或者殘腔過大時。（一）肺切除術(shù)適應(yīng)證1.肺葉切除術(shù)適應(yīng)證［52,?53,?54］：病變局限于肺葉內(nèi)但已超過一個肺段。（1）結(jié)核性空洞：規(guī)范化療2~8個月空洞病變無明顯吸收或增大者、痰病原學陽性者、合并咯血反復(fù)發(fā)作、繼發(fā)感染者，不能排除癌性空洞者；（2）結(jié)核瘤：直徑>3cm，規(guī)律化療無變化或增大者、不能除外腫瘤者；（3）大塊干酪病灶：規(guī)則化療3~6個月無變化，痰病原學陽性、咯血、高熱者；（4）肺葉支氣管結(jié)核性狹窄：造成肺不張、肺實變合并反復(fù)感染、咯血，支氣管鏡下擴張無效者；（5）結(jié)核性支氣管擴張波及一個肺葉合并咯血及反復(fù)感染者；（6）合并肺曲霉病咯血；（7）雙側(cè)病變，但主要病變集中于一個肺葉，可分期分次切除主要病變。2.肺楔形切除術(shù)適應(yīng)證［54］：適用于肺葉邊緣部纖維干酪性肺結(jié)核或較小的結(jié)核瘤等，不需要肺葉切除術(shù)時，可采用楔形切除術(shù)。操作簡便，易于掌握，創(chuàng)傷小，對肺功能影響不大。但如選擇不當，楔形切除肺組織過多，過深，可傷及較大血管或支氣管，引起大出血或支氣管胸膜瘺。若非淺表或周邊病灶，不宜選用楔形切除。3.肺段切除術(shù)適應(yīng)證［54］：適用于邊緣性肺結(jié)核球、段間平面內(nèi)的空洞病變以及纖維干酪樣結(jié)核等。其優(yōu)點是能最大限度地保留有功能的肺組織，對肺功能影響甚微，手術(shù)創(chuàng)傷亦??；但肺段切除術(shù)操作繁雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，效果反不如肺葉切除，故選用時宜慎重。目前較常施行的肺切除有左肺上葉舌段切除和下葉背段切除術(shù)。不建議對結(jié)核性病變施行左上葉尖后段和下葉基底段切除術(shù)。4.全肺切除術(shù)適應(yīng)證［54］：（1）累及一側(cè)全肺的結(jié)核病變，如慢性纖維型空洞型肺結(jié)核，毀損肺或合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核而導(dǎo)致廣泛性支氣管狹窄及彌漫性支氣管擴張，對側(cè)肺健康或僅有少許播散性病灶，但病變穩(wěn)定在3個月以上，呼吸功能代償良好者；（2）一側(cè)結(jié)核性膿胸或合并支氣管胸膜瘺，肺內(nèi)也存在著較重的結(jié)核病灶，對側(cè)肺正常可行患側(cè)胸膜肺全切除術(shù)；（3）肺結(jié)核合并大咯血，肺部病變廣泛但局限于一側(cè)，引起呼吸道梗阻窒息者，應(yīng)行全肺切除術(shù)。5.支氣管袖狀切除術(shù)適應(yīng)證［54］：支氣管結(jié)核引起支氣管管腔狹窄呈瘢痕性閉鎖，同時肺內(nèi)又有嚴重病變，可施行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)。特別是對于心肺功能不全或不能耐受全肺切除的高齡患者，采用支氣管成形術(shù)，盡量保留健康的肺組織，也能得到良好的治療效果。（二）胸廓成形術(shù)適應(yīng)證［54］胸廓成形術(shù)可分為胸膜外胸廓成形術(shù)和胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)不僅膜下切除肋骨，還同時徹底清除膿腔病灶和膿腔的硬性支架，有支氣管胸膜瘺者可同時行肺葉切除術(shù)。胸廓成形術(shù)適應(yīng)證：（1）慢性結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科治療或胸腔引流無效，肺內(nèi)有活動性病灶或廣泛纖維性病變不宜做纖維板剝脫術(shù)，且對側(cè)肺結(jié)核病灶穩(wěn)定者；（2）纖維層與臟層胸膜不易分離，或剝除纖維板后有多個較大漏氣處，或估計術(shù)后肺復(fù)張不滿意；（3）有支氣管擴張，狹窄或其他病變而無法切除者；（4）肺切除術(shù)后和（或）支氣管胸膜瘺和其他手術(shù)失敗者。手術(shù)切口的選擇因個人經(jīng)驗和病變而異，以術(shù)后不出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥為基準［4，55］。常用的手術(shù)入路為：（1）標準開胸切口；（2）小切口開胸入路；（3）全腔鏡入路；（4）胸腔鏡輔助下的小切口開胸入路。六、術(shù)前術(shù)后化療【推薦意見5】MDR/RR-PTB的化療方案推薦長程治療方案。推薦術(shù)后抗結(jié)核化療持續(xù)時間：手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性的患者，MDR/RR-PTB：培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少18個月；XDR-PTB：培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少24個月。手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性的患者，MDR/XDR-PTB：手術(shù)后至少8個月（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。（一）化療原則［2，55］1.對所有診斷明確的MDR/RR-PTB患者應(yīng)給予及時治療，同時征得患者的知情同意。2.應(yīng)基于患者藥敏試驗結(jié)果、藥物的可及性以及既往用藥史等選用抗結(jié)核藥物制定治療方案，術(shù)前建議按照MDR/RR-PTB治療方案抗結(jié)核治療2~8個月。3.藥物的劑量應(yīng)根據(jù)患者的體重而定。4.需對所有納入MDR/RR-PTB治療的患者積極開展抗結(jié)核藥物安全性監(jiān)測和管理（activedrugsafetymonitoringandmanagement，aDSM），并及時發(fā)現(xiàn)并處理抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)［56］。（二）化療方案［21］目前MDR/RR-PTB的化療方案分為長程方案和短程方案，由于手術(shù)后還需要12~18個月的化療，因此，統(tǒng)一推薦長程治療方案。長程治療方案是指至少由4種有效抗結(jié)核藥物組成的18~20個月的治療方案，可為標準化或個體化［2，20，55，57］。多項研究結(jié)果表明，長程MDR-PTB治療方案取得了較好的臨床療效，且安全性良好［57,?58,?59,?60,?61］，該方案適合于所有RR-PTB或MDR-PTB患者。方案推薦［2，20，55，57］：根據(jù)WHO相關(guān)指南及有關(guān)文獻，結(jié)合我國的實際情況，推薦以下2套MDR-PTB長程治療方案供參考。如由于各種原因不能組成以下方案時，可根據(jù)耐藥結(jié)核病的化療原則以及方案的選藥原則組成個體化治療方案。推薦方案一（全程口服方案）：6Lfx（Mfx）BdqLzdCfzCs/12Lfx（Mfx）LzdCfzCs（數(shù)字代表時間：月）。方案注解：總療程18個月；強化期6個月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、貝達喹啉Bdq、利奈唑胺Lzd、氯法齊明Cfz、環(huán)絲氨酸Cs；繼續(xù)期12個月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、利奈唑胺Lzd、氯法齊明Cfz、環(huán)絲氨酸Cs。推薦方案二（含注射劑方案）：6Lfx（Mfx）Bdq（Lzd）Cfz（Cs）PtoZ（E）Am（Cm）/12Lfx（Mfx）Cfz（Cs）PtoZ（E）（數(shù)字代表時間：月）。方案注解：總療程18個月；強化期6個月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、貝達喹啉Bdq（或利奈唑胺Lzd）、氯法齊明Cfz（或環(huán)絲氨酸Cs）、丙硫異煙胺Pto、吡嗪酰胺Z（或乙胺丁醇E）、阿米卡星Am（或卷曲霉素Cm）；繼續(xù)期12個月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、氯法齊明Cfz（或環(huán)絲氨酸Cs）、丙硫異煙胺Pto、吡嗪酰胺Z（或乙胺丁醇E）。（三）化療療程［21，62］國內(nèi)對含手術(shù)方案的MDR/RR-PTB術(shù)后療程的前瞻性研究較少，報告中均采用現(xiàn)有的方案［33,?34，38,?39，47，63,?64］，按照WHO耐藥結(jié)核病管理指南，術(shù)后繼續(xù)給予12~18個月的耐多藥方案化療［21］。雖然國際相關(guān)研究均在手術(shù)后恢復(fù)術(shù)前口服抗結(jié)核化療方案［5，23，49］，但術(shù)后根據(jù)手術(shù)組織病理學和細菌學結(jié)果進行藥物敏感試驗（drugsensitivitytest，DST；包括表型DST和基因型DST），對化療方案做出可能的調(diào)整值得借鑒［33］。術(shù)后化療與術(shù)前化療同樣重要，因為切除肺部主要病變后，可能會遺留散在的結(jié)節(jié)性病變和微小的空洞［65］。因此，確保所有患者用多種藥物抗結(jié)核治療方案保持足夠長的時間來殺死殘留病灶中的MTB至關(guān)重要。根據(jù)文獻報道，并充分考慮到患者在手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性還是陰性，推薦以下的術(shù)后抗結(jié)核化療持續(xù)時間［62］：1.手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性的患者：（1）MDR/RR-PTB患者，痰結(jié)核菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少18個月；（2）XDR-PTB患者，痰結(jié)核菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少24個月。2.手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性的患者：（1）MDR/XDR-PTB患者，手術(shù)后至少8個月（應(yīng)根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況而定）。（2）需要強調(diào)的是，術(shù)后化療的持續(xù)時間還取決于每個患者的個體臨床狀態(tài)（例如，患者是否存在糖尿病、手術(shù)前的肺結(jié)核急性進展或手術(shù)切除情況）。七、手術(shù)并發(fā)癥的處理【推薦意見6】對MDR/RR-PTB術(shù)后支氣管殘端瘺，瘺口<5mm者，采用保守治療，借助內(nèi)鏡技術(shù)，依靠物理的方法堵住瘺口（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。耐藥結(jié)核病患者手術(shù)治療引起的各種并發(fā)癥，目前國內(nèi)外文獻報道不一，一般在10%~30%［15，24，44，66,?67,?68,?69］。肺結(jié)核外科術(shù)后主要并發(fā)癥包括支氣管殘端瘺、胸膜瘺、膿胸、胸腔出血、結(jié)核病灶播散等。（一）支氣管殘端瘺和肺表面瘺［52］支氣管殘端瘺是指支氣管切除殘端發(fā)生的瘺，其形成原因可能是：支氣管殘端縫合問題、支氣管殘端有未痊愈的支氣管結(jié)核、患者體質(zhì)差愈合能力明顯下降等。預(yù)防支氣管殘端瘺，術(shù)前要按耐藥方案進行充分的抗結(jié)核治療，術(shù)前確定殘端部位確實無活動性支氣管結(jié)核，手術(shù)時殘端吻合盡量均勻、無張力，必要時應(yīng)用周邊健康組織包埋。如果有瘺發(fā)生，可以根據(jù)患者的實際情況采用以下幾種處理方式：如果瘺口較?。ㄍǔＶ?mm以下）可以采用保守治療，其中包括全身支持治療，積極預(yù)防感染，積極引流胸腔積液，借助支氣管鏡用封堵器或醫(yī)用膠，靠物理方法堵住瘺口，為殘端的組織愈合爭取時間。如果支氣管殘端留得夠長，胸腔未出現(xiàn)感染跡象時，還可以考慮再次手術(shù)，切除過長的殘端，重新進行支氣管殘端吻合。如果胸腔已出現(xiàn)感染跡象，則待感染控制后，再次手術(shù)。手術(shù)方式可為瘺修補術(shù)，以帶蒂的肌瓣、帶蒂的腹腔大網(wǎng)膜等有血供的自體組織對瘺口進行堵塞和包埋，必要時附加胸廓成形術(shù)治療。肺表面瘺是支氣管胸膜瘺的一種，往往是由于肺表面縫合問題或者感染灶存在引起的肺表面漏氣，如瘺口不大，長期留置胸腔閉式引流管和（或）追加化學藥物胸膜固定后，瘺口多可自行閉合。（二）術(shù)后胸腔感染及膿胸MDR/RR-PTB手術(shù)后，因胸廓被肋骨支撐，不能萎縮，余肺膨脹有限，胸腔內(nèi)短期內(nèi)殘腔形成，而MDR/RR-PTB手術(shù)本身是污染手術(shù)，殘腔必然有滲液出現(xiàn)，這些滲液的蛋白含量較高，術(shù)后出現(xiàn)胸腔感染的概率很大。胸腔的感染又是引起殘端瘺或肺表面瘺的重要因素，瘺的形成加重胸腔的感染，形成惡性循環(huán)。預(yù)防此并發(fā)癥，應(yīng)從術(shù)前1d開始積極抗感染治療、術(shù)中嚴格按照無菌操作原則，盡量避免污染胸腔，術(shù)中用碘伏等沖洗胸腔，術(shù)后胸腔內(nèi)留置多根引流管或留置32號粗引流管胸腔閉式引流并保持通暢，早期實施肺康復(fù)措施加以預(yù)防。術(shù)后盡量使引流量降到最少量（<20ml）時再拔除引流管，如拔除引流管后殘腔內(nèi)形成積液，可再次置管引流或B超定位下抽出積液。必要時再次手術(shù)消滅殘腔。（三）術(shù)后胸腔內(nèi)出血結(jié)核病往往引起胸膜腔粘連、肺門粘連、肺葉間分裂不全等，手術(shù)分離這些粘連時常會導(dǎo)致胸腔大面積滲血。同時，由于胸腔內(nèi)始終要保持負壓以促使肺膨脹，但肺結(jié)核肺切除術(shù)后的余肺又不可能填滿整個胸腔，不能對出血部位進行壓迫，出血量多較難自然停止。預(yù)防手段是：對一些條索韌帶、腫大的淋巴結(jié)、支氣管動靜脈出血、肋間動脈等，盡量結(jié)扎或者縫扎止血，不能單靠電凝止血；關(guān)胸前要仔細檢查全胸腔特別是下肺韌帶處、肺門、胸頂?shù)炔课皇欠裼谐鲅c，電視胸腔鏡輔助下止血效果更好。如果每小時引流量超過200ml或3h引流量超過600ml、血壓維持不住、引流管內(nèi)液體血紅蛋白濃度超過當時患者血液內(nèi)血紅蛋白濃度的二分之一、胸腔內(nèi)有較大血塊時，應(yīng)立即再次開胸止血。八、患者圍手術(shù)期管理目前肺切除聯(lián)合抗結(jié)核化療治療MDR/RR-PTB的治療成功率很高（88%~92%）［3,?4,?5，25，40，64］。肺葉切除術(shù)后死亡率為2%~3%，全肺切除術(shù)后死亡率為7%~8%［23，47，70］。手術(shù)的成功取決于呼吸內(nèi)科醫(yī)師和胸外科醫(yī)師之間的良好合作、術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗、患者術(shù)前和術(shù)后的藥物治療方案、術(shù)前和術(shù)后的預(yù)防措施、對患者的仔細隨訪。臨床醫(yī)生應(yīng)慎重選擇手術(shù)患者，考慮可能的不良預(yù)后因素，如低體重指數(shù)、對主要抗結(jié)核藥物的耐藥性、對氟喹諾酮類藥物和（或）二線抗結(jié)核注射藥物的耐藥性，以及廣泛和（或）雙側(cè)結(jié)核病變。（一）術(shù)前管理很多MDR/RR-PTB患者病變廣泛，以肺破壞和（或）肺功能儲備不足為特點，不適合手術(shù)。選擇手術(shù)患者時，知情同意和所有必要的術(shù)前檢查和治療非常重要。1.應(yīng)與患者及其親屬就MDR/RR-PTB的性質(zhì)和外科手術(shù)的必要性以及手術(shù)的風險和益處，以及手術(shù)和不手術(shù)在短期和長期的預(yù)后進行全面和公開的討論。麻醉和手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥必須與所有患者及其親屬商討。所有手術(shù)必須征得手術(shù)患者的同意。2.需要進行以下術(shù)前檢查：全血分析、生化檢驗（肝、腎、血糖、電解質(zhì)、凝血功能）、HIV檢測、痰抗酸染色涂片、痰結(jié)核菌培養(yǎng)試驗和DST、X線胸片、CT掃描、纖維支氣管鏡檢查（排除支氣管內(nèi)膜結(jié)核、對側(cè)疾病和惡性腫瘤）。3.患者的心肺儲備必須根據(jù)肺功能測試仔細評估：體容積描記法（評估肺活量、FEV1和肺彌散功能）、心電圖和超聲心動圖（排除心力衰竭和肺動脈高壓），灌注肺顯像（邊緣肺活量測定結(jié)果和肺彌散功能）、動脈血氣分析和常規(guī)心內(nèi)科會診。4.應(yīng)進行營養(yǎng)評估（體重指數(shù)），以確?；颊吣苣褪苁中g(shù)。5.呼吸道術(shù)前準備：呼吸運動、體位引流和常規(guī)霧化吸入，或霧化支氣管擴張劑和抗生素使用。在手術(shù)前和術(shù)后充分的抗結(jié)核化療對于MDR/RR-PTB患者管理至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)充分了解和評估：（1）患者術(shù)前接受過哪種抗結(jié)核化療方案；（2）患者在每種治療方案中服用所有藥物以及持續(xù)多久時間；（3）對患者治療中和治療后的臨床表現(xiàn)、細菌學和影像學結(jié)果進行評估；（4）評價當前治療策略，包括手術(shù)適應(yīng)證。（二）術(shù)后管理外科手術(shù)的短期和遠期結(jié)果在很大程度上取決于對肺結(jié)核患者術(shù)后的精心管理，從手術(shù)后的重癥監(jiān)護病房開始［5，7,?8，10，25，28，71］。1.使用適當?shù)逆?zhèn)痛藥，包括阿片類藥物。2.開展物理治療和呼吸鍛煉，包括呼吸技巧鍛煉。3.術(shù)后前3d，每天行X線胸片檢查。4.必要時進行診斷性和（或）治療性支氣管鏡檢查。5.肺復(fù)張良好，引流液連續(xù)3d<50ml，拔除胸腔引流管。6.肺切除術(shù)后（尤其是肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)后），仔細觀察術(shù)后早期和晚期的并發(fā)癥，如漏氣、支氣管胸膜瘺、殘腔形成和膿胸，并在必要時進行干預(yù)措施（包括有明確手術(shù)適應(yīng)證的手術(shù)治療）。7.一旦血流動力學穩(wěn)定（如：血壓、尿量、肺毛細血管壓和心排血指數(shù)正常），可將患者從重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)移到胸外科病房。九、結(jié)語MDR/RR-PTB經(jīng)過2~8個月督導(dǎo)的化學治療后，經(jīng)細菌學檢查和DST證實，對于細菌學持續(xù)陽性的局限性空洞性病灶、結(jié)核球、毀損肺、干酪性肺炎及其合并癥，外科手術(shù)是一種可選擇的治療手段；手術(shù)方式以肺葉切除術(shù)為主；如肺部病變廣泛而存在肺切除禁忌證的情況下，也可選擇胸廓成形術(shù)［43］。然而，由于缺乏對接受外科手術(shù)的MDR/RR-PTB長期生存率和復(fù)發(fā)率的隊列研究結(jié)果和遠期療效的隨機對照試驗結(jié)果，外科手術(shù)治療的適應(yīng)證尚不完全明確；術(shù)前和術(shù)后抗結(jié)核化學治療的最佳時間、手術(shù)時機沒有明確定義；基于術(shù)中肺組織標本的細菌學檢查（包括DST）調(diào)整抗結(jié)核治療方案的作用尚未評估；這些仍需要更多的臨床研究證據(jù)。2023年02月08日478
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柳芳副主任藥師 中日醫(yī)院 藥學部 根據(jù)指南，當肺癌IV期EGFR陽性時常選擇EGFR-TKI治療，包括吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼、達克替尼、奧希替尼，當然也有選擇阿美替尼、伏美替尼。而這些藥物大多經(jīng)過CYP3A4或者P-gp代謝，因此當需要聯(lián)合用藥時，我們需要判斷能不能聯(lián)合使用，以及聯(lián)合使用后需不需要調(diào)整劑量。我們知道利福平是一個強的CYP3A4和P-gp誘導(dǎo)劑，也是肺結(jié)核治療的一個基礎(chǔ)用藥。因此當肺癌EGFR陽性合并肺結(jié)核時，我們需要評估利福平與EGFR-TKI的相互作用。再者考慮抗結(jié)核藥物發(fā)生肝損風險較高，因此還需考慮不同EGFR-TKI發(fā)生肝損的情況，梳理相關(guān)文獻報道如下：除了以上內(nèi)容，還需結(jié)合患者具體EGFR突變位點、以及是否合并腦轉(zhuǎn)移、還有患者意愿、經(jīng)濟情況等綜合考慮選擇用藥。ps：以上資料僅供參考，謝謝。2023年01月30日154
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黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 玉竹【科屬與藥用部分】本品為百合科植物玉竹的根莖?！拘晕杜c歸經(jīng)】甘，平。入肺、胃經(jīng)。【功效】滋陰潤肺，養(yǎng)胃生津?！九R床應(yīng)用】用于肺陰受傷，肺燥咳嗽，干咳少痰，以及胃熱熾盛，津傷口渴，消谷易饑等癥。玉竹有潤肺養(yǎng)胃、生津增液的功效，適用于肺胃燥熱之癥，常與沙參、麥冬、天冬等配伍同用。【處方用名】肥玉竹、玉竹（生用，清熱養(yǎng)陰較好）。制玉竹（蒸熟用，專用于滋補養(yǎng)陰）。炒玉竹（清炒用，滋補養(yǎng)陰）?！疽话阌昧颗c用法】三錢至五錢，煎服。【按語】1.玉竹原名為葳蕤，又稱萎蕤，味甘多脂，質(zhì)柔而潤，長于養(yǎng)陰，補而不膩，故適用于內(nèi)熱燔灼、耗傷肺胃陰液的癥候。它養(yǎng)陰潤肺的功效，與天冬、麥冬相近似，但天冬能滋腎，麥冬可清心，玉竹則專治肺胃燥熱，三者各有所長。2.本品雖為養(yǎng)陰之品，然無滋膩之性，故補陰而不戀邪，可用于素體陰虛、感受外邪而致發(fā)熱、無汗、惡寒、咳嗽、咽干口渴等癥，可與蔥白、豆豉、薄荷、桔梗、白薇、甘草等同用。3.本品經(jīng)近人作藥理實驗，發(fā)現(xiàn)有強心作用，用于臨床有一定療效?！痉絼┡e例】玉竹麥門冬湯《溫病條辨》：玉竹、麥冬、沙參、生甘草。治燥傷胃陰，津液虧耗?！疚墨I摘錄】《本經(jīng)》：「主中風暴熱，不能動搖，跌筋結(jié)肉，諸不足?！埂端幮员静荨罚骸钢鲿r疾寒熱，內(nèi)補不足，去虛勞客熱?！埂侗静菥V目》：「主風溫自汗灼熱，及勞瘧寒熱?！?/a>2023年01月25日204
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陳巍主任醫(yī)師 沈陽市第十人民醫(yī)院 結(jié)核科 最近好多結(jié)核病患者說感染了新冠病毒，問抗結(jié)核藥是否繼續(xù)應(yīng)用？我的體會如下：1.如果是無癥狀感染新冠病毒者，抗結(jié)核治療藥可以繼續(xù)用，考慮到病毒感染可能對機體帶來潛在傷害，肝腎及血液的改變，因此應(yīng)該縮短復(fù)查周期。比如，原來每月復(fù)查一次血常規(guī)和肝腎功能，現(xiàn)在要每半月復(fù)查一次。2.如果新冠病毒感染后有明顯的發(fā)熱周身肌肉痛頭痛等癥狀，可能需要服用相應(yīng)的解熱鎮(zhèn)痛藥中藥或抗生素等，此時機體的心肺肝腎器官功能受到病毒及藥物的雙重影響，很容易導(dǎo)致功能下降甚至衰竭，危及生命。建議這段時間應(yīng)該暫停抗結(jié)核治療，大概5至7天。待體溫恢復(fù)正常，周身疼痛減輕，可以不用服新冠病毒相關(guān)藥物后，化驗一下血常規(guī)和肝腎功能，如果結(jié)果正常，再繼續(xù)抗結(jié)核治療。如果治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐腹脹厭食，應(yīng)隨時化驗肝腎功能，而且下次復(fù)查時間也要稍微提前。本輪新冠病毒對人們的影響雖然來勢洶洶，但很快就會接近尾聲，結(jié)核病對人類的危害確一直存在，讓我們重視新冠期間的結(jié)核病治療，不可隨意中斷或放棄治療。2022年12月18日3508
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 脊柱外科 你好，請講能聽到，我可以下，可以的，哎，嗯，我那兩天跟你私信也說我情況了，我那個我母親現(xiàn)在是就是確診是肺結(jié)核兒是耐，就是氟利平的那個就是利膚平，他就是耐藥，嗯。 然后現(xiàn)在就是這大夫給他用那個，哎呀，我看看叫什么藥啊，利利奈唑安片，嗯，鹽酸莫西沙星片，嗯。 氯法齊明軟膠囊，然后還有緩思氨酸膠囊，然后維生素B6，就這幾樣藥，完了還有個舒的，舒的藥，舒的藥我看是啥啊，輸?shù)氖沁?，硫酸阿米阿米卡星注射液，嗯? 嗯嗯，你說的問題是嗎？ 我現(xiàn)在問題是我母親就是用這個藥了吧，現(xiàn)在用這藥完大夫說現(xiàn)在好像是見好了，但是有一個問題是啥，現(xiàn)在我和我老公都感染上了，感染上之后，我們現(xiàn)在，呃，做的那個CT和那個彩超兒寫這麻大夫確診是我倆都沒到肺部，就是感染到淋巴上了。 然后，然后那個我們這就是門診的那個那個主任那意思就給我們開的還是立就是立普平那一組的藥，讓我讓讓我吃那個藥，完了我們這個主治就是我們住院了嘛，完我主治大夫我也問他了，我說我也感染上，完了，那完了那個我說的門診的主任讓我吃這藥，那個嗯，主治大夫呢，就建議我說的你不要吃藥，嗯，就是中告我說你別吃藥，嗯，說的那意思就是等到我人家說的你2022年11月19日70
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林智明主任醫(yī)師 中山三院 風濕免疫科 有問說有。 陳舊性的結(jié)合跟T胞陽性能不能用生物制劑，要不要預(yù)防性的吃抗結(jié)核用藥，那其實要看啊，如果已經(jīng)有陳舊性結(jié)合或T胞比較高啊，然后呢，又確定是沒有活動性結(jié)合的患者，要用生物制劑的話呢，那我們考慮看你用哪一種啊，比如說白金17A呢，那個風險可能小一些，那這時候的話，我們也會預(yù)防性加炎拮抗結(jié)合，但是這時候可能會可暫停之類的藥，白劑17A的一個拮抗劑選用的可能性比較大，但是呢，如果你說僅僅是T報一個少量的升高，那其實風險不大的情況下。 那我們可能還是單純就用生物制劑啊，沒有加益煙菌預(yù)防，那益生菌如果是怎么來預(yù)防呢？他的用藥一般是從打針那天，本來預(yù)預(yù)防藥要吃一個月，然后再來打針的。 那我們臨床中有時候因為時間問題，第一問題，我們可能同時就會壓加一個那個，呃，煙井，然后呢，打針啊，然后一直到打完針以后才停藥。 按指南來說的話，應(yīng)該停了之后還在用一到兩個月啊，在停藥。2022年09月29日155
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肺結(jié)核相關(guān)科普號
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