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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 1.異煙肼(又稱雷米封)在20世紀(jì)早期首次被合成，但是真正發(fā)現(xiàn)其具有抗結(jié)核菌活性卻是在1951年。異煙肼是一種酰肼衍生物，通過抑制結(jié)核分枝桿菌菌壁分枝菌酸成份的合成，并與結(jié)核分枝桿菌內(nèi)的一些輔酶結(jié)合，起到干擾脫氧核糖核酸和核糖核酸合成的作用，從而達到殺菌作用，對各型結(jié)核分枝桿菌有高度選擇性抗菌作用，對其它細(xì)菌幾乎無作用。推薦用法：口服：成人5mg/kg/天，或最高每日300mg，一次頓服。WHO指南推薦高劑量異煙肼（16mg-20mg/kg/天）用于耐多藥結(jié)核病的治療。 對本品過敏、肝功能不全者、精神病及癲癇病病史者禁用；嚴(yán)重腎功能損害者、妊娠及哺乳期婦女慎用；不良反應(yīng)主要為周圍神經(jīng)炎及肝臟毒性。周圍神經(jīng)炎患者表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、麻木針刺感、燒灼感或手腳疼痛；肝臟毒性可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸，表現(xiàn)為食欲不佳、異常乏力或軟弱、惡心或嘔吐、深色尿、眼或皮膚黃染等。2.利福平為利福霉素類半合成廣譜抗生素，自1972年開始用于結(jié)核菌的治療。該藥抗菌譜廣，對于結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)分枝桿菌等在宿主細(xì)胞內(nèi)外均有殺菌作用，能增加鏈霉素和異煙肼的抗菌活性。它通過作用于結(jié)核分枝桿菌的RNA聚合酶D亞基，抑制RNA聚合酶活性，干擾分枝桿菌RNA的轉(zhuǎn)錄，阻礙蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮抗菌作用。推薦用法：口服：每日0.45g～0.60g，早晨空腹頓服。對于體重小于50kg者服用0.45g/天，而超過50kg者服用0.6g/天。 主要不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸和肝腫大。與異煙肼聯(lián)用會增加肝毒性，消化道不良反應(yīng)常見，表現(xiàn)為厭食，惡心，嘔吐等。對本品或利福霉素類抗菌藥過敏者、肝功能嚴(yán)重不全者、膽道阻塞者及3個月以內(nèi)孕婦禁用；肝功能損害者、酒精中毒、哺乳期婦女慎用；服藥后尿、唾液、汗液等排泄物均可顯橘紅色。間歇使用利福平容易引起過敏反應(yīng)，建議慎用。利福平禁忌采用脫敏療法，因其再過敏的后果可能是致死性的。3.吡嗪酰胺其抗菌作用發(fā)現(xiàn)于1952年，能殺死半休眠期的結(jié)核分支桿菌。吡嗪酰胺是一種煙酰胺類似物，需要在酸性環(huán)境才表現(xiàn)抗菌活性。在分枝桿菌吡嗪酰胺酶的作用下，吡嗪酰胺在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變成活性形式的吡嗪酸，質(zhì)子化的吡嗪酸進入胞內(nèi)最終酸化細(xì)胞質(zhì)，而吡嗪酸的累積又可以進一步降低胞內(nèi)的pH，從而抑制脂肪酸合成中酶的活性，發(fā)揮殺菌作用。推薦用法：口服：每日1.5g，頓服或每日15～30mg/kg頓服。糖尿病、痛風(fēng)或嚴(yán)重肝功能減退者慎用；與乙硫異煙胺、異煙肼、煙酸或其他化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物有交叉過敏；常見不良反應(yīng)有關(guān)節(jié)痛；較少見食欲缺乏、發(fā)熱、乏力等。4. 鏈霉素為氨基糖苷類抗菌藥物，對結(jié)核分枝桿菌有強大的抗菌作用。1943年首次被發(fā)現(xiàn)，是一種從灰鏈霉菌發(fā)酵液中提取的抗菌素，和其他的氨基糖苷類藥物一樣是通過干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮抗菌作用的。推薦用法：肌內(nèi)注射：每日0.75g，每周5次，與其它藥物合用；或采用間歇療法：每日0.75～1.Og，每周2～3次。對本品或其他氨基糖苷類藥物過敏者禁用；不良反應(yīng)較高者包括聽力減退、耳鳴或耳部飽滿感。本品在兒科中應(yīng)慎用。5.乙胺丁醇于1961年因具有抑制人型和牛型結(jié)核桿菌的作用而被發(fā)現(xiàn)。屬一種阿拉伯糖類似物，作用于分枝桿菌阿拉伯糖基轉(zhuǎn)移酶，通過抑制阿拉伯糖基聚合入阿拉伯半乳聚糖，影響細(xì)胞壁分枝菌酸-阿拉伯半乳聚糖-蛋白聚糖復(fù)合物的形成而發(fā)揮抗菌作用。推薦用法：口服：每日0.75～1.Og,頓服；或每日1.0～1.25g．每周3次用藥。對本品過敏、已知視神經(jīng)炎、酒精中毒者禁用；痛風(fēng)、視神經(jīng)炎、糖尿病眼底病變、肝及腎功能減退患者慎用；常見視神經(jīng)損害，如球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)中心纖維損害。偶見胃腸道不適、惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損害、周圍神經(jīng)炎和過敏反應(yīng)。6.左氧氟沙星 左氧氟沙星通過抑制結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸旋轉(zhuǎn)酶A亞單位，阻止DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄而殺菌，對結(jié)核分枝桿菌有較強的抗菌活性，為殺菌劑。WHO在2016年將左氧氟沙星歸為耐多藥結(jié)核菌治療的核心藥物。推薦用法:對于敏感結(jié)核菌，每次500mg-750mg，每天1次，療程一般為6個月。不良反應(yīng)主要包括消化系統(tǒng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，可以引起肌腱炎、肌腱斷裂，肝功能異常及過敏反應(yīng)等。專業(yè)術(shù)語：isoniazid（INH）,rifampicin(RFP), PYrazinamid(PZA), ethambutol(EMB),streptomycin(SM)，multidrug resistance-TB(MDR-TB),參考文獻：1.賈平平,余利巖,岑山.抗結(jié)核一線藥物及結(jié)核分枝桿菌的耐藥分子機制.中國抗生素雜志，2011,36(7):487-491.2.抗結(jié)核藥物超說明書用法專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志，2018,41(6):447-460.2020年08月25日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 結(jié)核病俗稱“癆病”，是由結(jié)核分枝桿菌侵入體內(nèi)所致的初發(fā)或繼發(fā)性感染，為一種慢性、緩發(fā)的傳染病。結(jié)核桿菌可侵及多個臟器，其中80%發(fā)生在肺部。結(jié)核主要經(jīng)呼吸道傳播，消化道傳播為次要途徑。 其臨床表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等，也稱結(jié)核中毒癥狀。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。 呼吸系統(tǒng)主要癥狀有： 1.咳嗽、咳痰：通常為干咳或帶少量黏液痰，繼發(fā)感染時，痰呈黏液膿性;合并支氣管結(jié)核可出現(xiàn)刺激性干咳。 2.咯血：約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細(xì)血管擴張所致；咯血易引起結(jié)核播散。 3.胸痛：病灶炎癥累及壁層及胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。 4.呼吸困難：重癥肺結(jié)核時，常出現(xiàn)漸進性呼吸困難。 肺結(jié)核患者一經(jīng)確診就要及時給予治療。合理的化學(xué)治療（簡稱“化療”）的目標(biāo)是消除傳染性、阻斷傳播和治愈患者。 目前已有10余種高效和有效的抗結(jié)核藥，治療原則是“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥”。 聯(lián)合：指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效； 適量：指掌握發(fā)揮藥物最大療效而又產(chǎn)生最小的毒副作用，并根據(jù)不同病情及不同個體，給予適合的給藥劑量； 規(guī)律：指在強化階段和鞏固階段每日1次用藥或每周2～3次間歇用藥，均應(yīng)有規(guī)律，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥； 全程：完成抗結(jié)核桿菌的全程治療，滿足連續(xù)用藥的時間，短程化療通常為6～9個月。 目前，主要的化療方案為 2HRZE/4HR (HRZE殺菌與抑菌藥聯(lián)合強化治療兩個月,后HR鞏固治療4個月 H 代表異煙肼,R代表利福平,Z代表吡嗪酰胺,E 代表乙胺丁醇) （1）強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2個月。 （2）繼續(xù)期：異煙肼、利福平，每日1次，共4個月。 2H3R3Z3E3/4H3R3 （1）強化期 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，共2個月。 （2）繼續(xù)期 異煙肼、利福平，隔日1次或每周3次，共4個月，用藥60次。 結(jié)核病可防可控不可怕，如果患者能堅持接受半年至一年的規(guī)范治療，90%以上人群能達到治愈和減少復(fù)發(fā)的目的。2020年06月30日4101
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 高效藥物乙胺丁醇(1961)和利福平(1963)的發(fā)現(xiàn),對初治痰菌陽性的肺結(jié)核病例,采用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺組合為基礎(chǔ),配合鏈霉素或乙胺丁醇6~9個月的治療方案,使這些病例的痰菌陰轉(zhuǎn)率達98%~100%,兩年復(fù)發(fā)率僅為1%~2%。因此,外科手術(shù)治療已不占主要地位。目前,肺結(jié)核外科治療最常用的手術(shù)方法仍是肺切除術(shù),它是消滅慢性傳染病源、預(yù)防復(fù)發(fā)和治療各種嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。對重癥病例,應(yīng)做胸膜全肺切除術(shù)和全肺切除術(shù),全肺切除術(shù)后有可能并發(fā)膿胸的病例,才考慮做附加的胸廓成形術(shù)。 術(shù)前需謹(jǐn)慎評估患者心、肺、肝、腎功能,評估病人手術(shù)耐受性。并詳細(xì)詢問病人抗結(jié)核藥物使用情況,評價療效。對有耐藥性的病人,應(yīng)采用新的抗結(jié)核藥物,必要時靜脈滴注。痰菌陽性者應(yīng)作支氣管鏡檢,觀察有無支氣管內(nèi)膜結(jié)核。有支氣管內(nèi)膜結(jié)核者應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療,直到病情穩(wěn)定。采取的術(shù)式有： 一、肺切除術(shù)： 其主要適用于 ①肺結(jié)核空洞，如厚壁空洞、張力空洞、巨大空洞和下葉空洞。 ②結(jié)核性球形病灶(結(jié)核球):直徑大于2cm的結(jié)核球或干酪樣病灶不易愈合者,結(jié)核球難以與肺癌鑒別,或并發(fā)肺泡癌或瘢痕痕組織發(fā)生癌變者,也應(yīng)早作手術(shù)切除。 ③毀損肺:肺葉或一側(cè)全肺毀損,有廣泛的干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴張,肺功能已基本喪失,藥物治療難以奏效,且成為感染源,引起反復(fù)的化膿菌或霉菌感染者。 ④結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴張:瘢痕狹窄可造成肺段或肺葉不張,結(jié)核病灶及肺組織纖維化可造成支氣管擴張,繼發(fā)感染,引起反夏咳痰咯血者。 ⑤其他適應(yīng)證:包括久治不愈的慢性纖維干酪型肺結(jié)核,胸廓成形術(shù)后仍有排菌,診斷不確定的肺部可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張等。 需要注意的是，以下幾種情況的患者不宜進行手術(shù)治療： ①肺結(jié)核正在擴展或處于活動期,全身癥狀重,血沉等基本指標(biāo)不正常,或肺內(nèi)其他部位出現(xiàn)新的浸潤性病灶者。 ②肺外其他臟器結(jié)核病未得到有效控制者。 ③嚴(yán)重的心、肝、腎疾病未得到控制,代償能力差;肺功能測定提示病肺切除后將嚴(yán)重影響病人呼吸功能;糖尿病未得到良好控制者。 術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療至少6~12個月。若肺切除后有胸內(nèi)殘腔,余肺內(nèi)尚有殘留病灶,應(yīng)考慮同期或分期加作胸廓成形術(shù)。 二、胸廓成形術(shù)是將不同數(shù)目的肋骨節(jié)段行骨膜下切除,使該部分胸壁軟組織下陷,并使其下面的肺得到萎陷,是一種萎陷療法。自上而下切除肋骨,每次切除助骨不超過3~4根,手術(shù)應(yīng)加壓包扎胸部,避免胸廓反常呼吸運動。該手術(shù)主要適用于病人一般情況差不能耐受肺切除術(shù),或病變廣泛而不能耐受一側(cè)全肺切除術(shù)者。但此法由于療效有限，術(shù)后并發(fā)脊柱畸形，已經(jīng)很少應(yīng)用于臨床。2020年06月30日2193
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秦超主任醫(yī)師 天津市海河醫(yī)院 結(jié)核病科 1.未接腫BCG 的涂片陽性肺結(jié)核密切接觸者，PPD 試驗反應(yīng)大于等于5mm或者?-干擾素釋放試驗呈陽性反應(yīng)的5 歲以下兒童。 2.任何年齡兒童、青少年P(guān)PD 試驗反應(yīng)大于等于15mm 或呈強陽性者、-干擾素釋放試驗呈陽性反應(yīng)。 3.PPD 試驗新近由陰性轉(zhuǎn)陽性的兒童(除外復(fù)強反應(yīng))或2 年內(nèi)PPD 試驗反應(yīng)增加大于等于10mm 者。 4.除外活動性結(jié)核病的HIV 感染者和AIDS 患者。 5.PPD 試驗呈陽性反應(yīng)或?-干擾素釋放試驗呈陽性反應(yīng)，需使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑大于1 個月者。 6. 對新進入高感染環(huán)境者(如醫(yī)生、護士、衛(wèi)生保健人員、老年護理院的工作人員、監(jiān)獄看守人員等，特別是結(jié)核病防治機構(gòu)的人員)應(yīng)進行PPD 試驗及隨訪，如發(fā)現(xiàn)反應(yīng)大于等于15mm 或有水皰者、?-干擾素釋放試驗呈陽性反應(yīng)。 7. 成人患有增加結(jié)核病發(fā)病危險性疾病，如糖尿病、塵肺病、慢性營養(yǎng)不良和胃腸手術(shù)后等PPD 試驗反應(yīng)大于等于15mm 或水皰者、?-干擾素釋放試驗呈陽性反應(yīng)。 8. 兒童新患麻疹或百日咳PPD 試驗呈陽性反應(yīng)者或?-干擾素釋放試驗呈陽性反應(yīng)。2020年06月04日5268
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羅雪嬌主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 結(jié)核病診斷的輔助檢查主要包括細(xì)菌學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢查、病理學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、支氣管鏡檢查(臨床上主要針對痰菌陰性肺結(jié)核、支氣管病變、縱膈淋巴結(jié)腫大等需進一步明確者)。病例分類包括疑似病例、臨床診斷病例及確診病例。 臨床診斷病例及確診病例直接進行抗結(jié)核治療。而對于疑似病例，即相關(guān)輔助檢查無法確診，病灶不典型，或者患者無法耐受創(chuàng)傷性檢查，醫(yī)生又高度懷疑結(jié)核病，這時候醫(yī)生就會根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗跟你說可以診斷性抗結(jié)核治療，也就是經(jīng)驗性治療。 診斷性抗結(jié)核治療也是一種有效的診斷方法，如果經(jīng)過診斷性抗結(jié)核治療至少一個月后，病灶有吸收好轉(zhuǎn)，也可進一步證實結(jié)核病的診斷。當(dāng)然，在進行診斷性抗結(jié)核治療時，醫(yī)生會權(quán)衡利弊，同時患者也需要理解并承擔(dān)一定的風(fēng)險。因為診斷性抗結(jié)核治療是需要一段時間才能看出治療效果，這可能會延誤疾病的診斷，特別是惡性腫瘤；治療過程中也可能會出現(xiàn)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)，比如引起過敏、肝功能異常、腎功能異常等，需要及時就診，并在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下，酌情行后續(xù)治療。2020年06月02日8586
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秦超主任醫(yī)師 天津市海河醫(yī)院 結(jié)核病科 結(jié)核瘤術(shù)后治療 因結(jié)核瘤內(nèi)的結(jié)核菌可能重新活躍、繁殖，致使其包膜破壞，如果肺部沒有其他活動病灶，在身體條件許可的情況下，建議實施手術(shù)切除的辦法。因結(jié)核瘤周圍往往有小的結(jié)核病灶（衛(wèi)星灶），雖然結(jié)核瘤切掉了，但是在影像學(xué)不顯影的小的結(jié)核病灶或者病灶附近淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核菌還在。在沒有經(jīng)過抗結(jié)核治療的情況下進行手術(shù)切除，手術(shù)的創(chuàng)傷可使機體免疫力下降，導(dǎo)致遺留的結(jié)核菌快速繁殖，就會出現(xiàn)新的結(jié)核病灶。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療. 應(yīng)該接受不少于6個月的正規(guī)抗結(jié)核治療,預(yù)防復(fù)發(fā)。2020年04月22日1363
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陳小可主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 1年前吳小姐因“咳嗽、咳痰、活動后氣喘”先后到綜合醫(yī)院、慢病院就診，確診為肺結(jié)核，正規(guī)抗結(jié)核治療，3月前?？漆t(yī)院纖支鏡檢查提示左主支氣管結(jié)核，重度狹窄，建議球囊擴張治療。但由于隨之而來的新冠疫情，吳小姐直到最近癥狀加重，才到中大八院就診。檢查發(fā)現(xiàn)左主支氣管直徑僅余1mm（正常10～12mm），左肺含氣不全即將喪失功能，而支氣管肺泡灌洗液仍有結(jié)核桿菌。 球囊擴張后，支氣管仍嚴(yán)重軟化塌陷，是最難處理的類型----重度疤痕狹窄并軟化！ 呼吸內(nèi)鏡介入團隊聯(lián)合麻醉科在負(fù)壓手術(shù)室、二級防護下，通過硬質(zhì)支氣管鏡，在左主支氣管植入“人造氣管”---硅酮氣道支架，左肺順利復(fù)張。 術(shù)前左主支氣管開口基本消失 支架植入后左主支氣管恢復(fù)正常大小 支氣管結(jié)核，支氣管鏡介入微創(chuàng)治療是其重要手段，早期局部注藥、冷凍治療，后期球囊擴張、支架植入。20年前曾流行植入金屬氣道支架，但后續(xù)的支架斷裂、再狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥限制了其使用。近年來引進國內(nèi)的硅酮氣道支架可長期留置，為支氣管結(jié)核后狹窄帶來了福音。不過其植入需要硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)，難度高，同時需要麻醉科的默契配合，僅少數(shù)醫(yī)院能開展。 肺結(jié)核跟新冠肺炎一樣也是呼吸道傳染病，最早可追溯到六千年前的意大利和埃及，《三國演義》里吐血而死的周瑜，《紅樓夢》里弱不禁風(fēng)的林黛玉，《藥》里吃人血饅頭的華小栓及作者魯迅得的都是肺結(jié)核。確實肺結(jié)核太古老了，但并未遠(yuǎn)去！據(jù)WHO報道，目前全球結(jié)核潛伏感染人群約17億，高達人群的1/4左右。我國形勢一樣嚴(yán)峻，2019年肺結(jié)核新發(fā)病例86.6萬，死亡3.7萬， 一點都不亞于新冠肺炎， 只是一個慢性， 一個急性。高達一半的肺結(jié)核患者合并氣管支氣管結(jié)核，大多數(shù)通過規(guī)范抗癆治療可康復(fù)，但部分可遺留支氣管狹窄，甚至肺不張，少數(shù)危及生命。年輕人肺功能代償好，支氣管結(jié)核并不一定有明顯氣喘，常規(guī)胸片檢查又容易漏診，建議胸部CT檢查，必要時通過支氣管鏡檢查來確診。 肺結(jié)核的防控任重道遠(yuǎn)，深圳作為年輕城市，人員密集、工作壓力大，肺結(jié)核、支氣管結(jié)核高發(fā)。在防控新冠肺炎期間養(yǎng)成的良好衛(wèi)生習(xí)慣，同樣有助于結(jié)核的防控，希望大家保持好。 術(shù)后一月復(fù)查：咳喘緩解，支架位置、釋放良好，無痰液潴留，肉芽增生輕微。硅酮氣道支架不愧是良性氣道狹窄首選支架。2020年04月14日1975
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葉偉主治醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 內(nèi)鏡診療中心&介入肺臟病科 結(jié)核病是一種比較嚴(yán)重傳染病，很多人深受其害，同時結(jié)核病又是一種非常古老的傳染病，考古發(fā)現(xiàn)七千年前的史前人類就已經(jīng)出現(xiàn)了結(jié)核性的病變。在抗癆藥物沒有發(fā)明之前，人們稱結(jié)核病為癆病或白色瘟疫，對它是無能為力，很多不幸感染的無辜生命被消耗殆盡。魯迅小說《藥》中老栓買人血饅頭為小栓治癆病的故事，讓我們感嘆當(dāng)時人們的愚昧，林黛玉因肺結(jié)核香消玉殞，難道真是紅顏薄命？還有著名的鋼琴家肖邦，也因為罹患肺結(jié)核而英年早逝，讓人無盡嘆息。據(jù)相關(guān)報道，19世紀(jì)約有四分之一的歐洲人因結(jié)核病喪命，20世紀(jì)也有數(shù)千萬人死于結(jié)核感染。在抗結(jié)核藥還沒發(fā)明之前，人類面對結(jié)核病只能處于防守的狀態(tài)，當(dāng)時最好的辦法就是預(yù)防，也就是盡量降低結(jié)核病的感染率，直到結(jié)核藥被發(fā)明之后，這種狀態(tài)才發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變。1944年美國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)了鏈霉素，開創(chuàng)了結(jié)核病藥物治療的先河，2年后瑞典科學(xué)家合成了對氨基水楊酸鈉，這是第二個對結(jié)核病有效的藥物，隨后，在各國科學(xué)家共同的努力下，人們相繼合成了異煙肼、紫霉素、吡嗪酰胺、卡那霉素、利福平等一大批殺滅結(jié)核菌的藥物，造就了結(jié)核病治愈的新紀(jì)元，很多結(jié)核病患者獲得了新生。隨后經(jīng)過臨床醫(yī)生的反復(fù)實踐，逐漸制定了已異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等藥物作為抗結(jié)核的一線方案，使結(jié)核病的治愈率達到了90%以上，雖然現(xiàn)在結(jié)核菌的耐藥問題越來越嚴(yán)峻，但結(jié)核病的治療效果還是比之前有了根本性的躍進。說了這么多，接下來步入今天的重點：都知道結(jié)核病需要吃藥，但你知道藥物是如何殺死結(jié)核菌的嗎?下面我們就來聊一聊結(jié)核藥的殺菌原理因為文章篇幅有限，今天我們重點談幾個常用的結(jié)核藥。我們知道，結(jié)核菌全稱是結(jié)核分枝桿菌，是一種細(xì)長略帶彎曲的桿狀細(xì)菌，分枝桿菌的外面是一層堅硬的細(xì)胞壁，里面是遺傳物質(zhì)DNA、RNA，還有一些維持生命活動的葉酸、蛋白質(zhì)等物質(zhì)，結(jié)核藥就是通過破壞細(xì)菌里的代謝物質(zhì)進而發(fā)揮抵抗結(jié)核菌的作用。首先我們來談一談一線抗結(jié)核治療中的四大當(dāng)家———HRZE（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）●異煙肼（H）：這是一種殺菌藥，通過抑制分枝菌酸的合成破壞結(jié)核菌的細(xì)胞壁，使結(jié)核分枝桿菌喪失疏水性、耐酸性以及增殖力，進而造成結(jié)核菌的死亡。異煙肼不僅殺菌能力強，其作用范圍也十分廣泛，可以殺滅身體大部分臟器內(nèi)的結(jié)核桿菌?！窭Ｆ剑≧）：也是一種殺菌藥，是我們臨床上俗稱的紅藥水，它實際上屬于利福霉素類抗生素，對于一些球菌感染也有治療作用，其殺滅結(jié)核菌的原理是，通過與結(jié)核桿菌RNA聚合酶的結(jié)合，阻斷菌體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成，進而使結(jié)核桿菌失去活性。利福平屬于全殺菌藥，不僅可以殺死快速生長的結(jié)核桿菌，對于那些處于靜止期的結(jié)核桿菌也有殺滅作用?！襁拎乎０罚≒）：也是抗結(jié)核中不可缺少的藥物，在結(jié)核病治療中扮演著清道夫的角色。結(jié)核菌是一種胞內(nèi)寄生菌，它可以在巨噬細(xì)胞中存活，所以常規(guī)的結(jié)核藥很難將這類結(jié)核菌殺死，但吡嗪酰胺可以，它可以將結(jié)核菌細(xì)胞內(nèi)的酰胺酶轉(zhuǎn)化為吡嗪酸，進而發(fā)揮殺菌作用?！褚野范〈迹‥）：這種藥號稱抗結(jié)核治療中的保護傘，雖然它不具有殺菌作用，但可以抑制結(jié)核桿菌的活性。乙胺丁醇可以干擾結(jié)核菌遺傳物質(zhì)的代謝，進而降低結(jié)核菌的活性，在抗結(jié)核治療中，乙胺丁醇還可以增強其它藥物的治療效果，并且還有阻止結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性的作用。當(dāng)然了，抗結(jié)核治療有效的藥物不只是上面四種，實際上還有其它很多種治療結(jié)核的藥物，之所以把HRZE稱為一線治療方案，是因為無數(shù)次的臨床實踐證明了它們抗結(jié)核的有效性，并且這種效用得到了大家的共識。 不同的結(jié)核藥發(fā)揮著不同的殺菌作用，但只有把它們聯(lián)合起來才能取得更強大的治療效果 雖然很多藥物對結(jié)核菌都有一定的殺滅作用，但治療上還是建議將它們組合起來治療結(jié)核??；俗話說雙拳難敵四手，人多力量大，結(jié)核桿菌這種與人類纏斗了幾千年的強悍微生物，其威力不容小覷，治療上更不能輕視；為了盡快取得治療效果、防止并發(fā)癥，人們還是采用藥物聯(lián)合的方案，通過組合式的作戰(zhàn)達到最佳的治療效果，據(jù)相關(guān)研究指出，使用一線的HRZE方案抗結(jié)核治療，總體有效率可以達到95%以上。在服用結(jié)核藥治療中，必須要遵循這5點原則，否則結(jié)核菌的耐藥性會讓病情前途未卜 結(jié)核桿菌是一種強悍的致病微生物，破壞性大，防御力也強，其治療時間非常漫長，初治的患者需要9-12月時間，復(fù)治的患者也要半年以上，如果感染了耐多藥結(jié)核，其治療時間至少一年以上，所以為了保證治療效果，防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生，治療中必須遵循以下5點原則： 1、早期：早期的結(jié)核性病變，結(jié)核菌活性強，使用抗結(jié)核藥物可以最大化的殺傷結(jié)核桿菌，避免機體出現(xiàn)一些并發(fā)癥。 2、適量：不同的患者身體耐受性不一樣，所以抗結(jié)核藥必須要采用合適的劑量，既可以取得治療效果，又可以避免藥物的副反應(yīng)。 3、聯(lián)合：不同抗結(jié)核藥的組合運用，可以提高抑菌、殺菌的能力，并且還可以發(fā)揮藥物間的協(xié)同作用，減少耐藥性，增強治療效果。 4、規(guī)律：按時按量的藥物治療，可以保證對結(jié)核桿菌的連續(xù)殺傷力，達到最佳的治療效果，并且還可以防止結(jié)核菌耐藥的發(fā)生。 5、全程：這是要求患者抗結(jié)核治療的時間必須達到規(guī)定的療程，事實上，很多結(jié)核病患者在服藥兩到三月后臨床癥狀基本消失，但身體內(nèi)仍然有結(jié)核菌存活，此時仍需堅持服藥，才能徹底殺死這些殘留的結(jié)核桿菌。結(jié)核藥對身體會有傷害，治療中的一些副作用也需要重視是藥三分毒，尤其是結(jié)核藥的副作用特別需要重視，結(jié)核藥可以損傷肝腎功能，造成人體臟器的損傷，以及引起惡心、嘔吐等消化道的不適，此外，還可以引起周圍神經(jīng)炎、高尿酸血癥等許多并發(fā)癥。這些副作用如果不及時防治，不僅會影響治療效果，還會造成身體的嚴(yán)重?fù)p傷。所以在結(jié)核藥的治療中必要要密切觀察患者的反應(yīng)，并且還要定期檢查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)明確有無異常。說在最后結(jié)核病在過去屬于不可治療的疾病，人們稱它為白色瘟疫，很多人因此失去了生命，直到結(jié)核藥被發(fā)明之后，才使這種絕癥變成了可治之癥，使人類在抗擊結(jié)核病的過程中占據(jù)了主動權(quán)，很多結(jié)核病患者得到了有效治療。然而近年來出現(xiàn)的結(jié)核菌耐藥現(xiàn)象越來越嚴(yán)峻，這也是很多結(jié)核病患者治療失敗的原因。如何降低結(jié)核菌的耐藥性，是治療的重點，一方面要嚴(yán)格遵循結(jié)核藥的使用原則，另一方面還需要加大新型抗結(jié)核藥的研發(fā)力度，希望在不久的未來，人類可以徹底消滅結(jié)核病。2020年04月11日3230
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葉偉主治醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 內(nèi)鏡診療中心&介入肺臟病科 最近在門診遇到了一位滿臉惶恐的患者，來醫(yī)院時他顯得非常緊張。 原來8個月前他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診肺結(jié)核，于是開始抗癆治療，開始時肺部病灶逐漸縮小，但最近兩次復(fù)查肺部病灶沒有什么變化了，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生懷疑結(jié)核耐藥了，為了明確診斷，于是轉(zhuǎn)入我院進一步治療。 剛開始他就惴惴不安的問我：“醫(yī)生，我的結(jié)核不會是耐藥了吧？” 我看了他的胸部CT，的確最近三個月病灶沒有變化了。 于是對他說：“這個還真有可能，很多結(jié)核患者抗癆治療中病灶不見好轉(zhuǎn)，一個重要原因就是結(jié)核產(chǎn)生了耐藥性”。 聽到這，他的神情更加慌張了，不安的說道：“醫(yī)生，我家中還有孩子要養(yǎng)，如果是耐藥性結(jié)核，我該怎么辦呀？” 看他這么緊張，我趕緊安慰他，“其實肺結(jié)核治療肺部病灶不縮小有很多種原因，結(jié)核耐藥只是其中的一種，還有一種原因也很常見，就是合并了支氣管結(jié)核”。 聽到這，他的眼神里露出了一絲希望的光，緊張的情緒立馬平復(fù)了許多。 因為支氣管結(jié)核需要氣管鏡下檢查確診，于是我給他安排了一次局麻氣管鏡檢查。 氣管鏡果然找到了肺部病灶的原因，原來他的肺上葉的一個亞段纖增閉塞了，很明顯這是支氣管結(jié)核愈合后的表現(xiàn)，只是繼發(fā)了管腔閉塞，所以肺上出現(xiàn)了一塊團片影。肺結(jié)核和支氣管結(jié)核就像一對孿生兄弟，常常是你中有我，我中有你在氣管鏡檢查沒有普及以前，人們對于支氣管結(jié)核認(rèn)識很少，僅僅在尸體解剖時才發(fā)現(xiàn)支氣管的病變，因為無法診斷，很多合并支氣管結(jié)核的患者，僅僅接受常規(guī)的抗癆治療。但這產(chǎn)生了一個問題，一部分結(jié)核患者的治療效果很差，相關(guān)檢查又找不到原因，于是醫(yī)生只能懷疑結(jié)核產(chǎn)生耐藥所致。后來氣管鏡檢查普及開后，才逐漸找到治療效果差的原因，原來并不是結(jié)核耐藥的原因，而是合并了支氣管結(jié)核。支氣管結(jié)核是一種發(fā)生在氣管黏膜上的結(jié)核，其病變范圍可以達到黏膜下層，其早期可有咳嗽、咳痰等癥狀，并伴有低熱盜汗等不適，如果不及時處理，后期嚴(yán)重時可出現(xiàn)明顯的氣道狹窄，進而誘發(fā)呼吸困難、呼吸衰竭、咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。支氣管結(jié)核的診斷除常規(guī)的痰檢、T-SPOT、PPD等外，支氣管鏡直視下活檢的診斷價值更大，因為支氣管出現(xiàn)結(jié)核病變時，早期氣管黏膜表面會出現(xiàn)肉芽樣及干酪樣病變，這時氣管鏡下組織活檢即可明確診斷。 一旦確診支氣管結(jié)核后，正規(guī)的抗癆治療是愈后的保障，但對于早期的支氣管結(jié)核來說，僅僅藥物抗癆治療是不夠的。因為結(jié)核會破壞氣管的黏膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致氣管纖增、狹窄，肺部通氣功能下降。如果不及時緩解，患者會出現(xiàn)呼吸困難、肺不張、阻塞性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，繼續(xù)加重還會威脅生命。 所以，對于支氣管結(jié)核的患者，不僅要積極的抗結(jié)核治療，同時我們還會建議患者行氣管鏡下介入治療，尤其是對于合并氣道狹窄的患者，氣管鏡一方面可以清除氣道內(nèi)的結(jié)核壞死物，另一方面還可以對狹窄段管腔球囊擴張治療，讓狹窄的管腔恢復(fù)通暢。 總之，肺結(jié)核治療效果差，原因有很多，找到原因才能對癥處理。2020年03月31日3102
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2020年03月24日3703
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