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2019年08月21日
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦產科 一提及肥胖，大家聯想到的不外乎以下幾點：首當其沖，難看，買衣服困難，尤其是愛美的女性，別人穿啥都好看，而自己永遠穿衣效果是買家秀和賣家秀；其次，容易糖尿病、高血脂、高血壓，所謂的三高女性，肥胖女性要比同齡人早10-20年患??；最后，某些惡性腫瘤如胰腺癌、腸癌、I型雌激素依賴型子宮內膜癌、乳腺癌的發(fā)生率上升。今天我們就來科普以下月經及肥胖對月經的影響。 月經的來潮意味著青春期開始，說明體內有一定的雌激素水平；雌激素會刺激長骨骨骺端的愈合，故同時宣告身高的增速減緩，月經來潮后平均能長高4-6cm,當然，某些女生月經來潮后就不長個了。 合成體內雌激素的前身物質是膽固醇，人體內要達到一定的體脂含量才會來月經，因此，我們在日常生活中經?？梢钥吹脚峙赡茉谛W4-5年級就來月經了，而體型纖瘦的女生可能在初中畢業(yè)時都沒有來月經，就是因為膽固醇對月經而言是必需品！骨瘦如柴，體脂過低，就不會來月經，門診經?？梢耘龅脚髮W生為了過度追求骨感美，過度節(jié)食和過度運動，導致子宮卵巢萎縮，體內性激素倒退到兒童期水平。還有就是女運動員，現在跑全馬拉松、半馬拉松已成時尚，我曾經在門診碰到一位女患者，跑全馬拉松已有一年余，體型屬于精瘦型，脂肪含量過低，閉經3月來就診，每天跑步10公里已成習慣，膽固醇／肌肉含量過低導致閉經。 女孩在10歲和16歲之間月經來潮，都屬于正常。如果小于10歲來月經，就屬于女性性早熟，會影響最終的身高，細心的媽媽，如果發(fā)現自家女兒6-8歲就有乳房硬塊，或者乳房疼痛、陰道出血，應及時到小兒內分泌或婦科內分泌科就診，通常而言，從乳房開始發(fā)育到月經初潮大概也就2年時間。 從月經初潮到規(guī)律的月經，短約半年、長至3年，平均需2年時間。古語：三歲看到老，一個人的性格從三歲時就可以預測他成人以后；我們的月經同樣如此，如果三年還沒形成規(guī)律的月經，估計以后陪伴她終身的都是無規(guī)律的月經，就會影響生育、子宮內膜癌高發(fā)。 何謂規(guī)律月經？我們通常從月經周期、經期、經量三方面來描述。月經周期在21-35天都屬正常，小于21天稱為月經頻發(fā)，大于35天為月經稀發(fā)。月經頻發(fā)導致貧血需要藥物干預延長月經周期；月經稀發(fā)，如果是有排卵的月經，月經周期在40-50天，就不需要藥物干預，如果是無排卵的月經，則需積極治療，一般建議每2月用天然黃體酮膠囊或地屈孕酮片10-14天轉化子宮內膜，以防子宮內膜癌變。經期正常在3-7天，7-10天以上需處理。經量的多少在臨床上通常用整個經期用多少衛(wèi)生巾來描述，如果僅用衛(wèi)生護墊或月經量高峰時3-4小時更換一片衛(wèi)生巾屬于月經過少，對健康無害，如果沒有再生育要求，對于薄型子宮內膜（多次人流后）引起的月經過少無需處理。如果月經多到每小時更換一片衛(wèi)生巾，量多2-3天以上，整個經期用衛(wèi)生巾20片以上稱為月經過多，需要處理，進一步檢查需排除子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜增生性病變、子宮內膜癌、宮頸癌、血液系統(tǒng)疾?。ò籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜）。 月經是由下丘腦—垂體—卵巢性腺軸調節(jié)的。言歸正傳，肥胖又是如何影響女性的月經的？所謂成也膽固醇，敗也膽固醇。膽固醇過少，合成雌激素原料減少，導致閉經或月經稀發(fā)；膽固醇過高，引起高脂血癥、高胰島素血癥、高雄血癥，抑制下丘腦—垂體—卵巢性腺軸，同時過高的雄激素還會引起卵泡發(fā)育障礙，出現雙側卵巢多囊改變（多囊卵巢綜合癥），表現為從初潮開始，月經逐漸稀發(fā)，會有體重迅增的過程，閉經和不規(guī)則陰道出血交替出現，痤瘡及性毛增多的高雄血癥表現，同時有代謝綜合癥的各種表現，以及不孕和流產。如不對月經進行干預，長期的雌激素的刺激導致子宮內膜癌變，在臨床上可以碰到30歲左右的因多囊卵巢綜合癥導致的子宮內膜樣腺癌。 引起肥胖的原因有多種，不外乎遺傳因素、生活方式、攝食行為、精神心理因素、藥物（精神類藥物、糖皮質激素）。 遺傳所致的肥胖最典型的公眾人物當屬大家都熟悉的肥肥沈殿霞的女兒鄭欣宜，屬于這種喝水都會胖的體質，對于這種類型的肥胖當從小就嚴格控制飲食，改變生活方式，加強平時的鍛煉，否則一旦胖到一定的程度，要控制很難，而且食欲又屬于特別旺盛，越控越容易反彈；當然不是所有的肥胖都會引起月經不調，如果是全身均勻性的肥胖，對月經影響不大，如果是腹型肥胖、內臟型肥胖則影響月經。 對于所有的肥胖，加強體育鍛煉，生活方式的改變都是有效的?，F在的人普遍動的少，飲食習慣又喜歡高脂高糖飲食，年輕人各種各樣的甜點奶茶不斷，這對健康都是不利的，兒童期糖尿病已經并不罕見。所以我院小兒內分泌科對于超重兒童，常規(guī)測胰島素水平，如果出現高胰島素血癥，常規(guī)進行二甲雙胍治療，以期延緩發(fā)生糖尿病的發(fā)生。 2月前一位年僅14歲的女孩因婦科急腹癥行腹腔鏡手術，女孩身高165cm,體重140斤，初潮后2年，術后第一天在床上躺著不動，陪護的父親在一旁光管自個打游戲，第二天查房、第三天查房還是老樣子在床上看手機，沒下床，就翻翻身，作為主管醫(yī)生的我實在是勸說不動，只能嚇唬她，這樣下去會下肢靜脈血栓形成，弄不好會截肢，（我們醫(yī)院血管外科真實案例，一位初中女生，后來沒法保守治療，截肢了），這位姑娘總算下床了，后來她和我講，她就屬于能躺著絕對不坐著，能坐著絕對不會起身走，可惜中考體育已經考好，好遺憾，否則體育就免考了，真是苦笑不得。像她這樣，能不胖嗎？ 這位姑娘還算是健康的胖，胖的勻稱，所以月經還是規(guī)律的，但是如果她的生活方式不改變，遲早會影響月經的。下面這位姑娘就更變本加利了。 高二的一位女生，月經稀發(fā)到閉經6月就診，身高170cm，體重250斤，BMI 43，半年未來月經，主訴坐著都腰酸。超聲：子宮內膜厚度4mm,雙側卵巢無多囊改變。血檢：高胰島素血癥，給開了雌孕激素周期序貫治療調整月經，二甲雙胍治療高胰島素血癥，當然苦口婆心的教育多鍛煉，跑不動就快步走唄。結果一個月后媽媽來配藥時，再三要求我，能否二甲雙胍減量，覺得她飯量少了，有點虛弱，我對她的要求是逐漸加量到1g Bid,結果她媽媽的要求是能否減量到0.5qd，一般而言1g Bid會有比較明顯的減輕體重，對于體重基數比較大，體重的減輕可以提升自信心和堅持后續(xù)治療。第三個月是爸爸來配藥的，問及有沒有體重減輕，她爸爸很實誠的告訴我，因為女兒整天不動，所以現在二甲雙胍0.5qd口服后至少沒往上長份量。 國內外各項研究已經證明適當的鍛煉有利于身體健康，減少代謝綜合癥以及與此相關的各類疾病及惡性腫瘤，延長壽命。希望大家都能管住嘴，邁開腿，活的健康！遠離肥胖！2019年07月10日8785
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內科 呃，睡覺打呼嚕，主要是由于睡覺的時候各種原因是個呼吸道變窄提到通過呼吸道的時候出現，這個旋轉啊，就可能出現這個打呼嚕的聲音，導致睡覺打呼嚕的原因非常多，其中最常見就是肥胖，肥胖人群啊，呃，脖子這個部位都基于很多這個脂肪在脂肪的呀，擠壓之下，就會出現打呼嚕的現象，另外睡覺的姿勢不對，也會對咯。 打呼嚕影響，比如說仰臥的時候出現這個舌根后墜氣道狹窄，氣道通過的時候收益也會出現打呼嚕，當然，如果是打呼嚕非常厲害，也可能是一些疾病導致的，比如這個鼻部疾病咽喉的疾病及這個先天性的解剖畸形。 鼻中隔偏區(qū)，哎，鼻息肉慢性鼻炎或者扁桃體肥大，舌體肥大，這些都可導致這個晚上睡覺打呼嚕，嗯，這樣可以到這個呃，醫(yī)院那個耳鼻喉科做一個系統(tǒng)檢查。2019年06月24日2090
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陸小兵主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 精神科 我們今天講的話題是肥胖。肥胖、體重超標是一個永遠熱門的話題。首先要了解肥胖的定義：國際上通常使用BMI指數（身體質量指數）衡量肥胖與否，是用體重公斤數除以身高米數平方得出的數字。亞洲成年人的參考范圍：健康體重：18.5-25；超重：25-30；肥胖：大于30。目前體脂肪率比BMI更準確，最準確的是看內臟脂肪。服用精神科藥物，變胖的概率有多大？在精神科臨床工作中，不管是抗精神病藥還是抗抑郁藥物，所引起的體重增加是非常常見的，不僅僅導致患者依從性差，還會增加其他糖尿病和心血管等風險，如何管理好患者的體重是當今精神科臨床一個重要的議題。據統(tǒng)計顯示，患有精神分裂癥的患者，其體質指數 (BMI) 遠高于一般人群，通?；颊叱尸F中心性肥胖，中心脂肪組織較周邊脂肪組織有較高的代謝能力，代謝活動的部位性差異，會增加門靜脈血中的游離脂肪酸濃度，會增加其心血管疾病風險。與普通人群相比，早期或之前未治療的精神分裂癥和雙相障礙的患者超重或肥胖的危險更高，通常體重增加量的高峰出現在抗精神病藥治療的頭幾個月。在很有患有精神疾病的患者中，服藥之后很明顯的變化就是體重增加，導致患者體重增加常見的藥物有氯氮平、奧氮平，利培酮和喹硫平，其中氯氮平和奧氮平最為顯著，抗精神藥所引起的體重增加是多因素的，包括飲食習慣的改變，食物或液體攝入量的增加，對糖類的需求增大或活動過少，以及代謝和內分泌的變化。此外，組胺和5-HT受體的阻斷也可能會增加體重，H1受體阻滯引起的鎮(zhèn)靜而使患者活動減少，還可能破壞正常的飽腹感，致攝食增多而體重增加。為什么體重會增加體重增加和肥胖往往是由飲食結構的改變、卡路里攝入的增加和腸道微生物群的調整造成的。最基本的解釋是一種能量消耗和卡路里攝入之間的不平衡。為什么服用抗精神病藥物會讓人變胖？其實，精神病人體重增加在臨床上屬于普遍現象，引起精神病人發(fā)胖的原因，要從兩方面來談：一方面是患者的自身狀況，如體質、營養(yǎng)、精神癥狀等；另一方面就是抗精神病藥的藥物作用所致。有些患者本身存在內分泌和脂肪代謝的紊亂；有的患者存在多食、貪睡、活動減少等病理征象，或者是在生病后過量補充營養(yǎng)物質；也有部分患者確實與服用抗精神病藥有關系。所以，對正在服用抗精神病藥的患者出現體重增加現象應綜合考慮。藥物對人體的影響包括：藥物作用于人腦中的食欲調節(jié)中樞，引起食欲亢進而導致體重增加；肥胖的發(fā)生隨服藥時間延長而增加，持續(xù)服藥時體重則持續(xù)增加，中斷服藥后則體重迅速減輕；抗精神病藥的鎮(zhèn)靜作用可以使患者運動減少，使食物攝入量相對過剩，促進肥胖的發(fā)生。超重及肥胖干預方法推薦生活方式干預一些服用抗精神病藥物的患者，會出現體重增加，主要是藥物導致的食欲增強，睡眠增加，活動減少，飲食量增加等有關。 解決的辦法：1、控制飲食 2、活動增加3、減少睡眠。BMI 和腰圍至少要每年測一次，血脂血糖高的病人應知道至少 3%-5% 的體重減少是對健康有益處的。為了減少體重，在飲食方面，要規(guī)定限制高糖、高脂肪和低纖維食品。同時還要加強體育鍛煉，包括每周高強度的，就地個人或團體訓練，以及耐力訓練。總之，非藥理學的生活方式的干預是最重要的聯用二甲雙胍NICE PH38指南推薦，針對糖尿病高危人群，二甲雙胍可作為輔助治療，以減輕抗精神病藥物帶來的體重增加。二甲雙胍使用時存在某些風險，需適當實施監(jiān)測（腎功能，維生素B12 水平）。聯用阿立哌唑對使用氯氮平及奧氮平相關的體重增加，推薦聯用阿立哌唑作為干預。換用其他抗精神病藥不同抗精神病藥引起體重增加的風險不同，見下圖。其他干預措施除以上內容，還有一些其他治療方法也被用于臨床研究。但這些干預措施的證據并不充分，因此指南不推薦用于常規(guī)治療。針對一般人群的 RCT 顯示，使用奧利司他 1 年可減輕體重約 3 kg，但該藥長期使用受到高停藥率的限制。兩項針對精神病患者的試驗顯示，該藥僅對男性起效。高停藥率嚴重限制其臨床實踐。四項 RCTs 中的三項顯示，托吡酯與抗精神病藥聯用可顯著降低體重，范圍為 1.5-5 kg。一項 RCT 顯示，該藥對首發(fā)精神病患者有減緩體重增加的作用。然而，較強的不良反應限制了托吡酯的應用。2019年03月19日4435
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