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2023年07月23日
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王雪京主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)肺病一部 肺氣腫是一種肺部疾病，它會導致人體的雙肺出現(xiàn)一些特殊的表現(xiàn)。通常情況下，肺氣腫是由于吸煙、污染、長期接觸有害化學物質(zhì)或遺傳因素等各種原因引起的。在雙肺的X光片上，我們可以看到肺氣腫的表現(xiàn)主要是桶狀胸，也就是胸骨前后徑增大，胸骨后間隙增寬，呈桶狀。這是因為肺泡內(nèi)充氣膨脹而引起的。同時，透亮度明顯，支氣管的顯影更加清晰，胸腔前后徑增大，胸骨后間隙增寬，肺紋理變得明顯淡化或減少。當肺氣腫嚴重時，可能會出現(xiàn)多個影像。感染時，感染病灶可出現(xiàn)模糊的高密度陰影分布。如果動態(tài)觀察雙肺的X光胸片，我們可以發(fā)現(xiàn)呼氣時呼吸運動受限。當出現(xiàn)肺動脈高壓時，肺動脈血管以及其主要分支就會明顯增粗、增寬。因此，我們要重視肺氣腫的預防和治療，保持健康的生活方式，及時尋求醫(yī)療幫助，遵醫(yī)囑進行治療和藥物管理，改變不良的生活習慣，提高自我免疫力和健康素養(yǎng)，讓我們的雙肺更加健康！2023年06月19日98
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2023年06月19日109
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王雪京主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)肺病一部 今天我們要學習關(guān)于肺氣腫的知識。肺氣腫是一種常見的呼吸道疾病，它的主要癥狀是呼吸困難和咳嗽等。肺氣腫的診斷需要結(jié)合患者的病史、體征、胸部X線和肺功能等檢查來進行綜合考慮。在檢查肺功能時，我們需要了解一個叫做殘氣量的概念。殘氣量是指用力深呼吸后肺部余留的氣體量，它反映了肺的功能狀態(tài)。為了更好地理解殘氣量，我們可以將肺看作一個袋子，呼吸時就是擠壓袋中的氣體。如果擠壓減少，袋中剩下的氣體就會變多。在臨床上，當患者的殘氣量超過40%時，就可能會診斷為肺氣腫。殘氣量的高低能夠反映肺的功能狀態(tài)，健康的成年人的殘氣量約為1000至1500毫升。而肺氣腫患者的殘氣量明顯增高，這表明肺泡已經(jīng)過度擴張，肺功能已經(jīng)減弱。然而，如果患者的檢查發(fā)現(xiàn)殘氣量異常高，也并不一定說明患者已經(jīng)患有肺氣腫。在其他情況下，例如支氣管哮喘的急性期和老年人的狀況下，殘氣量會增加，但不會表現(xiàn)出呼吸困難等癥狀。因此，當我們發(fā)現(xiàn)自己或身邊的人出現(xiàn)了異常的呼吸情況時，應該及時進行全面的肺部檢查，查找病因，并采取合理的治療措施。早期的診斷和治療是預防肺氣腫發(fā)展到重度的關(guān)鍵，也是維護呼吸系統(tǒng)健康的重要手段。2023年05月31日144
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 好，我們回答這個問題，27歲，男性，一百八十三一米八三，呃65公斤，也很瘦，新冠后CT查出左肺上葉間隔旁行肺氣腫，呃，無癥狀，請問怎么辦？間隔旁行的肺氣腫，這可能原來就有，呃沒有癥狀，不用啥也不用辦，不用管它，就是我們注意觀察，但是我要說的一點，因為他這個體型是瘦長型的，這種體型很多人就是他出生的，就是他這個肺的發(fā)育，就會出現(xiàn)這種情況，容易出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，所以你當你運動以后，或者用力以后，出現(xiàn)呼吸困難，要去。 嗯，醫(yī)院看病，所以這個呢，暫時不需要處理那嗯，如果不是很重的話，不要去處理他哈，就是我們注意一下就行了，呃，知道有一個問題就會出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，你要注意。2023年02月24日62
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賈維主任醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 呼吸科 最小結(jié)節(jié)，不用立即呼出氣來，這是肺氣中晚期了嘛，二氧化碳50嚴重嘛？二氧化碳50已經(jīng)到了什么臨界值了，我們大于50就是呼吸衰竭了，好吧，這可能是肺氣腫了，不用力氣呼，呼出來是肺氣腫，或者是哮喘，已經(jīng)有肺氣腫了，不管是哮喘，肺氣腫，已經(jīng)有肺氣腫了，這時候一定要積極的干預了，中醫(yī)西醫(yī)的辦法都要干預進去，這是一個，甚至于我們要用有呼吸機了。好吧，盡快聯(lián)系，聯(lián)系我也行，聯(lián)系當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生也行，你可以什么來我來我的線下門診，周一下午或周四下午來門診找我，好吧，趕緊，這個不能大意了啊。 微型中腺癌手術(shù)一年的有可能轉(zhuǎn)移嘛，我還用做這個？2022年12月02日47
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肖奎副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 啊，沒有辦法，沒有辦法很好的來，來把這個啊，二氧化碳呼出來啊，所以這塊呢，呃，跟前面有兩個病人類似啊，就是您要去看呼吸科的門診，呃，要再做肺功能的檢查啊，因為您這兒只有氧分壓和二氧化化碳分壓，我沒看到您的肺功能的結(jié)果啊，那么肺功能還是要看。 呃，要做這個通氣功能，做舒張試驗，做彌散功能，另外呢，就是您這個情況啊，我覺得可能也是需要買家庭的這個氧氣機和這個家庭的呼吸機啊，因為要通過呼吸機給您在呼吸，呼氣的時候啊，因為這個見過這種呼吸機的病友就知道啊，他是一個面罩啊，或者是一個鼻罩，那么見過的他就知道他這個有一個罩子呢，照在這個鼻子上啊，或者是鼻子和嘴巴一起罩起來，那么這樣子的話呢，它就有可能在你呼氣的時候，它給你提供一個壓力支持啊，幫助你把這個二氧化碳把它呼出來，好，那您這個問題呢，我就先回答到這兒啊，一定是要去?？漆t(yī)生那看啊，后續(xù)還有藥物治療，還有呼吸機治療，還有呼吸的，呃，肌肉的康復訓練啊，還有很多事要做，然后您這邊要一定一定是要注意啊，這個不要呃，不要再抽煙了。 好，那么這有一個問題啊，問我現(xiàn)在。2022年11月30日91
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 胸外科 成人肺功能診斷規(guī)范中國專家共識（2022版）??隨著肺功能檢查的廣泛應用，肺功能診斷標準、分級標準，以及盡可能實現(xiàn)的定位、定性診斷，都需要給出明確的答案或思路，但目前的國內(nèi)外指南在正常預計值制定、參數(shù)評價、診斷標準、分級評價等多方面皆未統(tǒng)一，臨床實踐也有較多問題，進一步規(guī)范、完善肺功能診斷是必然選擇。除用標準或簡易肺功能儀完成的常規(guī)肺功能或通氣功能檢查外，體容積描記法（體描法）測定氣道阻力（airwayresistense，Raw）和胸廓氣容積（thoracicgasvolume，Vtg）日益增多，動脈血氣分析或經(jīng)皮血氧飽和度檢查廣泛應用，肺功能診斷標準不僅涉及傳統(tǒng)肺功能參數(shù)的評價標準，通氣功能和換氣功能的評價標準，還應有更多、更高的要求。??一、肺功能參數(shù)的正常值?01肺功能參數(shù)正常值的評價標準由于人種等因素影響，世界各地肺功能參數(shù)的正常預計值公式不同，健康人群高限(upperlimitofnormal，ULN)和低限(lowerlimitofnormal，LLN)分別是最高和最低臨界值，是理論上最科學的評價標準，被美國醫(yī)學會(AMA)和美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸學會(ATS/ERS)的肺功能診斷指南采用。?我國的肺功能參數(shù)評價主要采用實測值占正常預計值的百分比，少部分核心參數(shù)長期沒有公認標準，而是診斷者根據(jù)自己經(jīng)驗綜合分析給出診斷，不少單位通氣功能的定性診斷用GOLD標準，嚴重度分級用ATS/ERS標準或采用GOLD標準，導致一系列理論概念和臨床實踐的混亂。?02肺功能參數(shù)正常值的問題選擇無臨床癥狀、無高危因素的“健康人”是建立正常預計值公式的基本要求。03我國的正常預計值公式我國無統(tǒng)一的漢族人群肺功能參數(shù)正常預計值公式，而是分別由東北、西北、華中、華東、東南、西南六大地區(qū)于1988年制定各自的標準。04肺功能參數(shù)的正常值范圍不同種類的肺功能參數(shù)的選擇標準不同?（1）絕對值參數(shù)肺總量(total1ungcapacity，TLC)、功能殘氣量(functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC)、殘氣容積(residualvolume，RV)降低、升高皆為異常，其正常值范圍為實測值占正常預計值的±20%；其它絕對值參數(shù)，包括換氣功能參數(shù)、大部分肺容積參數(shù)和通氣功能參數(shù)降低為異常，其正常值范圍取實測值占正常預計值百分比≥80%?，氣道阻力升高為異常，其正常值范圍取實測值占正常預計值百分比≤120%。?（2）相對值參數(shù)主要為FEV1/FVC、殘氣容積與肺總量比值(RV/TLC)、功能殘氣量與肺總量比值(FRC/TLC)，不能采用實測值占正常預計值≥80%或?qū)崪y值占正常預計值的±20%評價，長期沒有公認的標準，其中?FEV1/FVC是評價通氣功能狀態(tài)的必要參數(shù)，需結(jié)合其它通氣功能或肺容積參數(shù)、最大呼氣流量－容積(maxalexpiratoryflowvolume，MEFV)曲線、病史等綜合判斷，臨床應用混亂。FEV1/FVC隨年齡增大逐漸下降。小兒肺容積小，呼氣時間短，F(xiàn)EV1/FVC?！?5%，健康青年人多≥85%；進入老年后下降幅度有所減小。?朱蕾教授等統(tǒng)計出國人FEV1/FVC的LLN，換算為占正常預計值的百分比為92%，即?FEV1/FVC占正常預計值的百分比(FEV1/FVC%pred)≥92%為正常，由于排除了年齡影響，更具科學性，已在國內(nèi)廣泛應用RV/TLC、FRC/TLC結(jié)果的變異度大，且主要用于阻塞性通氣功能障礙的輔助診斷，可無嚴格的評價標準。?RV/TLC、FRC/TLC結(jié)果的變異度大，且主要用于阻塞性通氣功能障礙的輔助診斷，可無嚴格的評價標準。?二、肺功能診斷?肺功能診斷具有一定會診性質(zhì)，需兼顧診斷的具體標準、原則，以及與病史的結(jié)合。肺功能診斷主要有下述基本類型。01肺功能正常指通氣功能參數(shù)或核心參數(shù)，如用力肺活量(forcedexpiratoryvolume，F(xiàn)VC)、FEV1、FEV1/FVC，彌散功能參數(shù)(DLCO、DLCO/VA)的測定值皆在正常范圍內(nèi)；肺容積參數(shù)或核心參數(shù)，如肺活量(vitalcapacity，VC)、TLC、FRC、RV正常有重要的輔助診斷價值；若部分參數(shù)的測定值稍超出正常值范圍，稱為肺功能基本正常，結(jié)合總體肺功能測定結(jié)果和病史診斷更合理。?02通氣功能正常指通氣功能參數(shù)或核心參數(shù)(FVC、FEV1、FEV1/FVC)的測定值皆在正常范圍內(nèi)；肺容積參數(shù)或核心參數(shù)(VC、TLC、FRC、RV)的測定值正常有重要的輔助診斷價值。若部分參數(shù)的測定值稍超出正常值范圍，稱為通氣功能基本正常。?03換氣功能正常指?DLCO和DLCO/VA的測定值皆在正常范圍內(nèi)；通氣功能、肺容積參數(shù)或核心參數(shù)的測定值正?；騼H輕度異常有重要的輔助診斷價值。單純換氣功能正常罕見。?04肺功能障礙分通氣功能障礙和換氣功能障礙，前者又分阻塞性、限制性、混合性三種基本類型。?05阻塞性通氣功能障礙氣流呼出和/或吸入受限引起的病理生理狀態(tài)。（1）診斷原則以FEV1/FVC降低，TLC升高或不降低為原則；結(jié)合病史(如長期吸煙，有慢性咳嗽病史，影像學有廣泛性支氣管壁增厚或肺氣腫改變等)有助于診斷。（2）具體標準為便于臨床評價，給出具體診斷標準是必要的，但需重視與診斷原則的結(jié)合。（1）?FEV1/FVC%pred＜92%，TLC升高或無降低；RV、FRC、RV/TLC升高或無降低具有重要輔助診斷價值。FEV1/FVC%pred＜92%是阻塞性通氣功能障礙的基本診斷標準，見于大部分患者。（若受檢者為高齡，無任何不適或高危因素接觸史，F(xiàn)EV1/FVC%pred僅稍低于92%，診斷阻塞通氣功能障礙需慎重。）（2）治療前4小時開始禁食，治療前2小時開始禁水。所有經(jīng)靜脈應用鎮(zhèn)靜劑的患者應于治療開始前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復期結(jié)束。如無禁忌證，應該對接受治療者進行鎮(zhèn)靜。阿托品在治療前不作為常規(guī)應用?！?（3）FEV1/FVC%pred明顯降低，但≥92%，VC、FVC正常，F(xiàn)EV1正常低限，反映小氣道功能的參數(shù)：中段呼氣流量(forcedexpiratoryflowat25%－75%ofFVCexhaled，F(xiàn)EF25%－75%)；用力呼出50%肺活量呼氣流量(forcedexpiratoryflowat50%ofFVCexhaled，F(xiàn)EF50)；用力呼出75%肺活量呼氣流量(forcedexpiratoryflowat75%ofFVCexhaled，F(xiàn)EF75)明顯下降。RV、FRC、TLC、RV/TLC無降低具有重要輔助診斷價值。主要見于基礎肺功能非常好的輕度阻塞患者。該類情況與小氣道功能障礙相似，診斷需慎重，應結(jié)合病史。（如患者為青年，有反復發(fā)作的哮喘史，F(xiàn)VC%pred超過100%，可給出診斷:結(jié)合病史，輕度阻塞性通氣功能障礙；若無吸煙史，也無任何不適，且為老年人，可給出診斷：通氣功能基本正?；蛐獾拦δ苷系K。）?（4）FEV1/FVC正常，VC、FVC、FEV1下降，TLC正常。MEFV曲線終末部分有明顯的凹形改變和低容積流量明顯下降。該種情況少見，且與常規(guī)肺功能概念有明顯不同，其基本特點是單純通氣功能檢查符合限制性通氣障礙的標準；重復呼吸法或體容積描記法(體描法)測定TLC正常，也無限制性通氣障礙的影像學表現(xiàn)，稱為非特異性通氣功能障礙，是一種特殊類型的阻塞性通氣功能障礙，可能與用力呼氣導致部分小氣道陷閉有關(guān)，常見于支氣管哮喘患者。診斷需慎重，需特別注意TLC測定錯誤。·?在輕、中度阻塞性肺疾病，患者能充分慢呼氣，VC正常；在中、重度阻塞肺疾病，患者不能充分呼氣，VC下降，且常伴DLCO、DLCO/VA下降。?（3）簡化標準上述前三種情況的核心是FEV1/FVC下降(提示有阻塞)，TLC無降低(提示無限制)?。若僅測定VC和通氣功能，且VC(FVC)正常無限制)，就可診斷阻塞性通氣功能障礙，不一定測定TLC或FRC；反之必須有肺容積測定；上述第四種情況也必須有肺容積測定。?（4）注意事項（1）一秒率分母的選擇在阻塞性通氣功能障礙或以阻塞為主的混合性通氣功能障礙患者，推薦第1秒用力呼氣容積與7秒用力呼氣容積(forcedexpiratoryvolumeinsevenseconds，F(xiàn)EV7)的比值(FEV1/FEV7)取代FEV1/FVC作為診斷參數(shù)，其他情況直接用FEV1/FVC。（任何情況下皆不推薦采用第1秒用力呼氣容積與6秒用力呼氣容積(forcedexpiratoryvolumeinsixseconds，F(xiàn)EV6)的比值(FEV1/FEV6)或第1秒用力呼氣容積與肺活量的比值(FEV1/VC)取代FEV1/FVC。）?（2）結(jié)果正?；虍惓５脑u價肺功能參數(shù)正?；虍惓Ｊ墙y(tǒng)計學意義上的正常或異常，因此實測數(shù)據(jù)在臨界值附近時，對核心參數(shù)的評價必須結(jié)合病史。?（3）支氣管舒張試驗(bronchodilationtest，BDT)原則上可用于各種情況的阻塞性通氣障礙，但主要用于:?初次診斷，評價阻塞的可逆性，協(xié)助臨床疾病診斷，指導臨床治療；可逆性氣流阻塞，治療后仍有阻塞，隨訪可逆性變化，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。單純隨訪肺功能，無需加做BDT。?（4）阻塞性通氣功能障礙的合理評價因為常規(guī)測定用力呼氣參數(shù)，不測定用力吸氣參數(shù)，故阻塞性通氣障礙常規(guī)指呼氣功能障礙。?部分患者以吸氣氣流受限為唯一或主要表現(xiàn)，用力呼氣氣流正常或基本正常，常見于胸廓外大氣道非固定性阻塞，需加做最大吸氣流量－容積(maximalinspiratoryflow-volume，MIFV)曲線。?06限制性通氣功能障礙肺擴張和/或回縮受限引起的病理生理狀態(tài)。理論上TLC下降是定性診斷的最敏感、最準確的標準，但TLC測定繁瑣，影響因素多，可重復性較差。?在正常通氣功能者或限制性通氣功能障礙患者，F(xiàn)VC與VC相等，與TLC高度一致，且測定簡單，重復性好，故選擇?FVC占正常預計值百分比(FVC%pred)＜80%作為限制性通氣功能障礙的定性診斷標準。FEV1/FVC正常是必備條件；TLC、FRC、RV下降具有重要的輔助診斷價值；多伴DLCO下降，DLCO/VA可下降或正常，主要取決于病變特性；RV/TLC可正常、下降或升高，取決于肺擴張或回縮受限的程度。?07混合性通氣功能障礙同時存在氣流呼出和/或吸入受限以及肺擴張和/或回縮受限的病理生理狀態(tài)，即同時存在阻塞性和限制性通氣功能障礙，大體分兩種情況。（1）典型表現(xiàn)單純根據(jù)數(shù)據(jù)即可判斷，即FEV1/FVC%pred＜92%、FVC%pred＜80%，VC、TLC、FRC、RV下降具有重要輔助診斷價值。?（2）非典型表現(xiàn)主要是針對有中、重度氣流阻塞的患者，推薦結(jié)合呼吸生理變化的特點判斷。首先明確阻塞存在，即FEV1/FVC下降。在單純輕、中度氣流阻塞時，患者能充分吸氣和呼氣，TLC、VC正常，F(xiàn)RC、RV基本正常，若TLC、VC下降則合并限制性通氣功能障礙，RV、FRC下降具有重要輔助診斷價值。在單純中、重度氣流阻塞時，患者呼氣嚴重受限，呼氣末肺容積增大，部分患者有吸氣末肺容積增大，即VC降低，F(xiàn)RC、RV明顯升高，TLC正?；蛏?，故不僅TLC、VC降低為合并限制性通氣功能障礙；TLC在正常低限，RV、FRC正常，也應診斷合并限制性通氣功能障礙。常有DLCO下降。結(jié)合病史，特別是胸部影像學變化對混合性通氣功能障礙具有更高的輔助診斷價值?！??08換氣功能障礙生理學上指肺泡與肺泡毛細血管之間O2、CO2的交換障礙，臨床測定指CO彌散量下降的病理生理狀態(tài)。DLCO/VA也稱為比彌散量(KCO)，DLCO、DLCO/VA占正常預計值百分比(DLCO%pred、DLCO/VA%pred)＜80%診斷換氣功能障礙，DLCO、DLCO/VA的價值不完全相同，甚至有明顯差異。具體分三種情況。（1）通氣功能障礙的伴隨結(jié)果臨床最常見，在COPD、支氣管哮喘等阻塞性肺疾病，無論是否有肺泡毛細血管膜的破壞，皆存在氣體分布不均、通氣血流比例(V·/Q·)失調(diào)和有效彌散膜減少，即必然存在DLCO、DLCO/VA下降。在哮喘發(fā)作期患者，習慣認為肺血流量增加導致彌散功能增強，是常見的錯誤概念。盡管肺血流量增加，彌散膜結(jié)構(gòu)正常；但氣體分布嚴重不均，V·/Q·離散度大，實際或有效彌散膜面積下降，故DLCO、DLCO/VA皆下降，因此DLCO是反映總體換氣功能的參數(shù)。（在肺水腫、肺炎、肺纖維化，肺葉切除術(shù)、胸腔積液，無論是否有肺實質(zhì)破壞，皆有肺容積縮小，必然導致限制性通氣功能障礙和DLCO下降。）?（2）單純DLCO下降多為肺血管病的標志，也見于輕癥肺間質(zhì)疾病，肺功能診斷為：通氣功能正常，換氣功能障礙或CO彌散量下降，建議重點進行肺血管檢查。?（3）DLCO下降與DLCO/VA變化的關(guān)系在周圍氣道疾病和肺實質(zhì)疾病，由于影響氣體分布或彌散膜，DLCO和DLCO/VA皆下降。在肺部分切除術(shù)、肺內(nèi)孤立性病變、單純肺外結(jié)構(gòu)疾病患者，DLCO?下降；但通氣肺組織的結(jié)構(gòu)和功能正?；蚧菊＃珼LCO/VA正?；蚧菊?。若DLCO和DLCO/VA皆下降，下降幅度可以相似，也可以有較大差別，則肺功能診斷報告不同，前者宜表達為換氣功能障礙，并給出嚴重度分級；DLCO/VA宜根據(jù)各自的下降幅度分別表達，如輕度一氧化碳彌散量下降，重度比彌散量下降。若DLCO和DLCO/VA變化不一致，即前者下降，后者正常，則肺功能報告宜分別給出診斷，如輕度一氧化碳彌散量下降，比彌散量正常。若有校正值，且與實測值的差別較大，也應給出校正值的診斷?！??09小氣道功能障礙是生理學和臨床常用的通氣功能診斷名稱，指小氣道病變或肺彈性下降導致小氣道氣流呼出受限，但達不到阻塞性通氣功能障礙診斷標準的病理生理狀態(tài)，有下述三種情況。（1）典型表現(xiàn)常規(guī)通氣功能參數(shù)，主要是FVC、FEV1、FEV1/FVC正常；反映小氣道功能參數(shù)，主要是FEF25%－75%、FEF50、FEF75至少有兩項下降至正常預計值的80%以下。?呼氣峰值流量(peakexpiratoryflow，PEF)、用力呼出25%肺活量的呼氣流量(forcedexpiratoryflowat25%ofFVCexhaled，F(xiàn)EF25)正常(合并大氣道阻塞、舌根后墜等除外)；MEFV曲線低容積部分呈凹形改變有重要輔助診斷價值。常見于老年人、COPD高?；颊?、支氣管哮喘緩解期患者。?（2）非典型表現(xiàn)在限制性通氣功能障礙患者，若FEF50、FEF75的下降幅度顯著大于PEF、FEF25，MEFV曲線低容積部分呈凹形改變，提示出現(xiàn)小氣道呼出氣流受限，可以斷為限制性通氣功能障礙合并小氣道功能障礙。?（3）其他大氣道阻塞等也可合并小氣道功能障礙(更常見于常規(guī)肺功能和脈沖震蕩肺功能的綜合檢查)，但前者的影響大得多，再診斷小氣道功能障礙并無實際意義；多數(shù)技術(shù)員和臨床醫(yī)生缺乏足夠的呼吸生理學知識進行正確鑒別，故不宜診斷。?三、肺功能障礙的分級?01現(xiàn)狀與問題（1）通氣功能最大自主通氣量(maximalvoluntaryventilation，MVV)是反映通氣功能的最科學參數(shù)，但測定難度較大，重復性較差，尤其是在阻塞性通氣功能障礙患者。MVV與FEV1呈較好的正線性相關(guān)關(guān)系，可用后者換算，但并無實際價值；部分情況也可能有較大誤差，特別是在限制性通氣障礙患者，故目前不再用MVV實測值或基于FEV1的換算值評價通氣功能，而直接用FEV1評價。?（2）換氣功能障礙的分級實際為CO彌散量的分級，各學術(shù)團體基本一致，分三級：輕度：60%≤DLCO(或DLCO/VA)%pred＜80%(或LLN)；中度：40%≤DLCO(或DLCO/VA)%pred＜60%；重度：DLCO(或DLCO/VA)%pred＜40%?！??02推薦標準正常肺通氣和換氣是高度一致、密切相關(guān)的過程，兩者采用差別較大的分級標準并不合適。?FEV1與呼吸困難或運動能力的相關(guān)性較低，過度分級并無必要；臨床實踐習慣采用三級分類法；LLN的可靠性差，爭議度大，且國內(nèi)、國外皆缺乏公認的LLN，故推薦通氣功能、換氣功能皆采用基于占正常預計值百分比的三級分類法：輕度：60%≤FEV1或DLCO(或DLCO/VA)%pred＜80%；中度：40%≤FEV1或DLCO(或DLCO/VA)%pred＜60%；重度：FEV1或DLCO(或DLCO/VA)%pred＜40%?！??03注意事項通氣功能定性診斷和分級診斷選擇的參數(shù)不同，容易出現(xiàn)分級診斷與定性診斷的不一致；再者用單一參數(shù)評價有明顯缺陷，必要時需結(jié)合總體肺功能測定和病史評價。但為便于臨床操作，明確的評價標準是必要的，對出現(xiàn)的問題進行合理處置也是需要的。（1）阻塞性通氣功能障礙臨床上FEV1/FVC%pred＜92%、FEV1%pred≥80%的情況并不少見，單純從數(shù)據(jù)分析，前者符合阻塞性通氣功能障礙的診斷，后者符合通氣功能正常的標準。常見于基礎肺功能較好的患者，也應診斷為輕度阻塞性通氣功能障礙，故本規(guī)范制定的阻塞標準，僅給出FEV1/FVC%pred＜92%，未涉及FEV1。?（2）限制性通氣功能障礙FVC%pred＜80%、FEV1%pred≥80%的情況也不少見，也應診斷為輕度限制性通氣功能障礙。在FVC輕度下降的條件下，呼氣加速完成，F(xiàn)EV1%pred可≥80%。?（3）混合性通氣功能障礙無論是以阻塞為主還是以限制為主或阻塞、限制的程度相似，皆可出現(xiàn)通氣功能定性診斷或分級診斷的不一致，機制與上述兩種情況相似，但更復雜，原則上符合上述阻塞(FEV1/FVC下降)和限制(FVC下降)的標準皆診斷輕度混合性通氣功能障礙。?（4）用FEV1定量評價的特點用FEV1取代MVV定量評價使可操作性增強，但準確性降低，特別是FEV1在正常低限或異常的程度有限時。?由于上述情況，通氣功能診斷的具體定性標準較少涉及FEV1，但由于分級診斷涉及FEV1，給予適當說明是必要的；但無論如何選擇，用單一參數(shù)定性或分級皆具有較大的局限性，結(jié)合總體肺功能測定及病史進行肺功能診斷也是必要的。?四、通氣功能障礙的幾種特殊情況?01大氣道阻塞與解剖學概念不同，肺功能的大氣道概念指氣管和主支氣管。?大氣道橫截面積小，輕微阻塞即可出現(xiàn)高容積呼氣或吸氣流量的顯著下降，MEFV曲線或MIFV曲線常有特征性變化，與中、小氣道(周圍氣道)阻塞差別較大，患者的臨床特點、評價和治療手段也有較大差別，故肺功能報告應盡可能給出診斷。（1）胸廓內(nèi)非固定性大氣道阻塞胸廓內(nèi)大氣道阻塞，阻塞程度隨吸、呼氣時相變化。用力吸氣時胸腔負壓顯著增大，氣道阻塞部位擴張，局部阻力明顯降低，高容積吸氣流量基本正?；騼H輕度下降。用力呼氣時胸腔負壓迅速逆轉(zhuǎn)為較高的正壓，氣道阻塞部位回縮，局部阻力顯著增大，MEFV曲線高容積流量明顯下降，表現(xiàn)為一定程度的平臺；MIFV曲線基本正?；蜃兓^輕，吸氣峰流量(peakinspiratoryflow，PIF)正?；蜉p度下降。FEF50/用力吸入50%肺活量的吸氣流量(maximuminspiratoryflowat50%offorcedinspiratoryvitalcapacity，F(xiàn)IF50)明顯小于1。因常規(guī)測定MEFV曲線，該類型較容易發(fā)現(xiàn)和診斷。?（2）胸廓外非固定性大氣道阻塞胸廓外氣道阻塞，阻塞程度隨吸、呼氣時相變化。用力吸氣時胸腔負壓明顯增大，阻塞部位上游氣道負壓顯著增大，在巨大負壓作用下導致氣道阻塞部位回縮，局部阻力明顯增大，高容積吸氣流量明顯下降。用力呼氣時胸腔負壓迅速逆轉(zhuǎn)為較高的正壓，阻塞部位上游氣道正壓顯著增加，進而導致氣道阻塞部位擴張，局部阻力顯著降低，高容積吸氣流量基本正?；騼H輕度下降。因此MEFV曲線基本正?；蜃兓^輕，PEF基本正?；騼H輕度下降；MIFV曲線高容積流量明顯受限，表現(xiàn)為不是很陡直的平臺，PIF顯著下降，F(xiàn)EF50/FIF50明顯大于1。因常規(guī)不測定MIFV曲線，該型容易漏診或誤診。?（3）固定性大氣道阻塞大氣道阻塞，氣道阻力不隨吸、呼氣時相變化，MEFV曲線和MIFV曲線的高容積流量皆受限，兩者組合成基本對稱的梯形；PEF和PIF明顯下降，F(xiàn)EF50/FIF50接近或等于1。由于氣道是彈性好的軟性器官，任何病理條件下其內(nèi)徑幾乎皆受吸、呼氣時相的影響，因此固定性大氣道阻塞罕見。?（4）一側(cè)主支氣管不完全性阻塞患側(cè)支氣管阻力明顯增大，氣流進出氣道明顯受限；健側(cè)支氣管阻力正常，氣流進出正常。用力呼氣時，健側(cè)支氣管的氣流量迅速上升至較高的峰值，并迅速完成呼氣；患側(cè)支氣管呼出氣流顯著降低、減慢，故MEFV曲線初始部分表現(xiàn)為流量較大、時間較短的曲線，終末部分表現(xiàn)為流量顯著降低、時間較長的曲線。吸氣相變化類似，即MIFV曲線初始部分流量大、時間較短，終末部分流量緩慢、時間較長，MEFV曲線與MIFV曲線組合成“雙蝶形”改變。但常規(guī)肺功能檢查僅測定MEFV曲線，與周圍氣道阻塞的圖形相似，容易漏診或誤診。?02氣流阻塞的可逆性（1）可逆性氣流受限FEV1/FVC降低時，可根據(jù)BDT后FEV1的改善率、PEF晝夜波動率或日變異率等來判斷氣流阻塞的可逆程度。一般采用FEV1改善率≥12%伴絕對值增加≥200mL為陽性，即阻塞有可逆性。全球哮喘防治倡議(GINA)和中國哮喘指南使用FEV1改善率＞12%和絕對值增加＞200mL為標準，盡管兩者的差別微乎其微，但容易造成混亂，建議皆采用“≥”的標準。?（2）不完全可逆性氣流受限BDT后，F(xiàn)EV1改善率等達不到上述陽性標準稱為不完全可逆性氣流受限。臨床上BDT假陽性、假陰性皆多見，結(jié)合MEFV曲線評價的價值更大。由于氣道擴張劑或糖皮質(zhì)激素主要或僅擴張周圍氣道收縮的平滑肌或改善周圍氣道的充血、水腫，故推薦BDT后低容積流量和FVC同步增大作為BDT陽性的必備條件。?五、氣道阻力的測定?目前體描法常規(guī)測定比氣道阻力(specificairwayresistance，sRaw)，再根據(jù)Vtg換算出Raw，即Raw=sPaw/Vtg。Raw占正常預計值的百分比(Raw%pred)升高為異常，建議采用三級分類法：輕度升高：120%＜Raw%pred≤140%；中度升高：140%＜Raw%pred≤160%；重度升高：Raw%pred＞160%。不同體容積描計儀給出的概念不同，主要有“總比氣道阻力(sRawtot)、有效比氣道阻力(sRaweff)、總氣道阻力(Rawtot)、有效氣道阻力(Raweff)”，評價標準相同。體描法是測定氣道阻力的金標準，但實際測定和解讀有較多問題。?六、動脈血氣異常的診斷?01是否有高碳酸血癥（1）通氣代償通氣功能障礙患者，通過代償性呼吸增強、增快，肺泡通氣量(VA)增大，使PaCO2?不超過正常值范圍高限的病理生理狀態(tài)。該診斷不需要寫出。（2）通氣失代償嚴重通氣功能障礙患者，VA增大不足以克服通氣阻力增加，出現(xiàn)呼吸性酸中毒的病理生理狀態(tài)。該診斷需要寫出，如重度阻塞性通氣功能障礙，通氣失代償。?02是否有低氧血癥正常PaO2?低限根據(jù)年齡換算，正常值公式：臥位PaO2?(mmHg)=103.5－0.42×年齡(y)；坐位PaO2?(mmHg)=104.2－0.27×年齡(y)；年齡＞70歲，PaO2?＞70mmHg為正常。（1）無低氧血癥該診斷不需要寫出。（2）有低氧血癥需單獨給出診斷，并進行分級，推薦采用三級分類法：輕度：60%≤PaO2?＜正常值低限；中度：40%≤PaO2?＜60%；重度：PaO2?＜40%?！??七、肺功能診斷報告?本文涉及的上述診斷內(nèi)容及未涉及的測定評價、建議最終皆要以肺功能報告的形式發(fā)出，簡要總結(jié)如下。?01報告內(nèi)容（1）各項檢查的配合程度或總配合程度。?（2）原始測定資料盡可能全部給出，特別是重要測定圖形。?（3）測定結(jié)果及問題描述涉及各測定內(nèi)容和測定中的問題，重點是通氣功能和換氣功能參數(shù)的變化。?（4）肺功能診斷是肺功能診斷報告的核心內(nèi)容，診斷應準確、完善，包括基本通氣功能和換氣功能診斷，是否有單純小氣道功能障礙；若有支氣管舒張試驗也需給出診斷。若高度懷疑大氣道阻塞，應給出診斷及可能的類型。若完成體描儀檢查，應給出氣道阻力正?；虍惓５脑\斷及分級診斷；但必須注意與常規(guī)通氣功能結(jié)論的一致性。部分有動脈血氣的診斷，包括通氣失代償和低氧血癥。?（5）建議是基本要求，但要有針對性，主要包括對測定內(nèi)容的建議和指導臨床診治的建議。?02注意事項臨床肺功能診斷報告經(jīng)常出現(xiàn)下述問題。（1）肺功能診斷中列入RV、FRC或RV/TLC等參數(shù)變化的現(xiàn)象非常普遍。這些參數(shù)是輔助診斷阻塞性通氣功能的重要參數(shù)，也是評價限制性通氣功能障礙擴張受限為主還是回縮受限為主的重要參數(shù)，但不是肺功能診斷，故應避免出現(xiàn)于肺功能診斷中。?（2）小氣道功能障礙的診斷主要是針對有中、重度氣流阻塞的患者，推薦結(jié)合呼吸生理變化的特點判斷。在診斷阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙的情況下出現(xiàn)小氣道功能障礙診斷的現(xiàn)象并不少見。小氣道功能障礙是小氣道疾病或肺彈性減退早期階段或輕癥階段，或價值不明，只有在氣流呼出受限達不到阻塞性通氣功能障礙診斷標準時才能給出小氣道功能障礙的診斷；一旦診斷阻塞性通氣功能障礙，小氣道功能障礙的診斷不成立，即兩者并存是錯誤的。·?在限制性通氣功能障礙，有不同容積流量的全面下降，與小氣道功能障礙的單純低容積呼氣流量下降不同，不能診斷合并小氣道功能障礙；只有低容積流量下降幅度明顯超過高容積流量的下降幅度才能診斷合并小氣道功能障礙?！?·?（3）DLCO/VA、DLCO皆反映換氣功能障礙，兩者變化多數(shù)一致，若出現(xiàn)下降，且下降幅度差別不大，應給出明確的換氣功能診斷；兩者下降幅度差別較大或變化不同，反映的臨床意義不同，應分別給出診斷；若校正值結(jié)果與實測值結(jié)果差別較大，也應給出診斷。?2022年11月27日1469
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孫開宇主任醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 肺氣腫和慢性支氣管炎都是長期肺部疾病，是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的一部分。許多人同時患有肺氣腫與慢性支氣管炎，在診斷過程中，統(tǒng)稱為COPD。肺氣腫與慢性支氣管炎有相似的癥狀，常由吸煙引起。 部分肺氣腫可能由遺傳因素引起，遺傳性α-1-抗胰蛋白酶缺乏癥可能導致某些不吸煙的人群患肺氣腫。胃食管反流性疾病可導致慢性支氣管炎。老年人和年輕時有呼吸系統(tǒng)疾病的人患慢性支氣管炎風險可能更高。 肺氣腫為不可逆疾病，但可以阻止病情惡化?；颊呖梢酝ㄟ^戒煙或避免吸入二手煙以及每年接種流感疫苗來降低患慢性支氣管炎的風險。 癥狀差異 1. 呼吸急促 呼吸急促使肺氣腫主要且?guī)缀跷ㄒ坏陌Y狀。初始癥狀較小：如，長途步行后呼吸困難。但隨著時間的流逝，呼吸急促惡化。不久后，即使患者坐著不活動也可能感到呼吸困難。 支氣管炎患者中氣短并不常見，但有可能出現(xiàn)。隨著慢性炎癥引起的慢性咳嗽和氣道腫脹加劇，呼吸可能會更加困難。 2. 疲乏 隨著呼吸變得愈加困難，肺氣腫患者更容易疲倦且精力更少。慢性支氣管炎患者同樣如此。 3. 肺氣腫明顯的體征或癥狀 肺氣腫是一種進行性疾病。其癥狀隨時間的推移而惡化。即使患者戒煙，也無法阻止癥狀惡化。但是，可以減緩癥狀惡化。 盡管肺氣腫的主要癥狀是呼吸困難和疲乏，患者可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥： 難以完成需要集中精力的任務 心理警覺性下降 指甲藍色或灰色，尤其是運動后 以上都是肺氣腫越來越嚴重的征象。 4. 慢性支氣管炎的癥狀 除呼吸困難和疲乏外，慢性支氣管炎還有幾種更加明顯的癥狀，可以引起： （1）黏液產(chǎn)生過多 相對于正常情況，慢性支氣管炎患者呼吸道能產(chǎn)生更多黏液。黏液產(chǎn)生過多會阻塞呼吸道并導致呼吸困難。 （2）咳嗽 慢性支氣管炎患者更常見慢性咳嗽。慢性支氣管炎黏液產(chǎn)生過多，肺部受黏液的刺激，試圖通過咳嗽清除。因為黏液產(chǎn)生是慢性長期的過程，所以咳嗽也是慢性的。 （3）發(fā)熱 慢性支氣管炎患者低熱和寒戰(zhàn)并不罕見。但是，如果發(fā)熱超過38°C，需要考慮癥狀可能由其他疾病引起。 （4）癥狀起伏不定 慢性支氣管炎患者癥狀可能會在一段時間內(nèi)惡化。接著可能會好轉(zhuǎn)?；颊呖赡茉诙虝r間內(nèi)感染病毒或細菌，使病情惡化。例如，同時經(jīng)歷急（短期）慢性支氣管炎。 診斷 肺氣腫的診斷包括：影像學檢查、α-1抗胰蛋白酶（AAT）檢測、肺功能檢查和動脈血氣分析。 如果患者的支氣管炎反復發(fā)作，需要進一步診斷確定是否患有COPD。診斷包括：影像學檢查、肺功能檢查、動脈血氣分析。 除肺氣腫和慢性支氣管炎外，以下疾病也可能引起呼吸困難、呼吸短促或胸痛： 哮喘 心臟疾病 肺塌陷 肺癌 肺栓塞 同時患有肺氣腫和慢性支氣管炎的患者并不少見。慢性支氣管炎患者除面臨長期支氣管炎問題外，仍可能會發(fā)生急性支氣管炎。 治療 慢性支氣管炎與肺氣腫最大的區(qū)別是肺氣腫不可逆。通過以下方式可以降低患者慢性支氣管炎的發(fā)生幾率。 避免吸煙，包括二手煙。 定期洗手，使用手部洗手液。 避免與病人接觸。 接種流感疫苗。并評估患者是否適合接種肺炎球菌疫苗。 遠離清潔噴霧劑和化學煙霧等污染物，或者接觸這些物質(zhì)，需要戴好口罩。 治療可以控制患者癥狀。兩種疾病的治療方法相似，包括： 支氣管擴張劑：口服或吸入制劑，擴張氣道，使呼吸更輕松，促進黏液清除。 其他藥物：包括類固醇及其他可以緩解癥狀（喘息或咳嗽）的藥物。 氧療：幫助患者呼吸，保持日?；顒印?抗生素：如果患者有細菌性肺部感染，則可能需要抗生素。 肺康復：制定專業(yè)的運動和營養(yǎng)建議以及咨詢支持。 改變生活方式：戒煙和避免空氣污染物和二手煙可對防止病情惡化有益。 手術(shù)：在一些嚴重病例中，可能需要進行肺部手術(shù)，既“肺大皰切除術(shù)”，可以去除受損的氣囊，使呼吸更輕松。 肺移植：在極少病例中，當肺部嚴重受損時，患者可能需要進行肺移植。2020年06月02日3034
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 心電圖上肢導低電壓是咋回事？嚴重嗎？ 隨著我國國力的增強，人民群眾的富裕，有病看病，沒病體檢的意識逐漸增強。所以，許多人在做心電圖的時候發(fā)現(xiàn)一些異常。比如說報告上提示肢體導聯(lián)低電壓，這是怎么回事兒？嚴重不嚴重，影響不影響我們的生命？ 首先我們看一下什么是肢體導聯(lián)低電壓。一般來講，3個標準導聯(lián)和三個加壓肢體導聯(lián)每個導聯(lián)的QRS波都低于0.5毫伏就稱為低電壓。也就是說，前面的6個導聯(lián)123、aVR、aVL、aVF總共這6個肢體導聯(lián)，它們的QRS波從上面的頂峰點到下面的最低點，這個6個導朕的數(shù)字都低于0.5個毫伏。在正常電壓的情況下，一般來講，是低于五個小格，那這種時候就叫做肢體導聯(lián)低電壓。 那么，出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓到底意味著什么？嚴重不嚴重？那我們下面就進行深入的分解。 一般來講出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓，有兩大類原因： 1.類原因是心肌的電動力降低。比如說發(fā)生了心室肌廣泛性的纖維化，廣泛性的退行性病變或壞死的時候，大量的心肌細胞死亡或者失去功能，殘存的能夠進行電除極活動的心肌細胞數(shù)量大大減少，所以產(chǎn)生綜合的電動力嚴重降低，顯著降低，從而導致QRS波群的電壓降低，產(chǎn)生低電壓，這是不難理解的。 2.類情況，是傳導方面的因素。有些時候，心室肌產(chǎn)生的電動力并沒有降低，并沒有減少，但是在傳導到體表的過程當中，發(fā)生了短路，或者損耗，或者是阻力的增加，導致傳導到體表的電流減少，QRS波群電壓降低。 那么QRS波群低電壓到底意味著得了哪些疾??？我們在臨床上常見的引起肢體導聯(lián)低電壓的疾病，有三大類: 1.是心肌病變。往往是嚴重的心肌病，或者是廣泛性的心肌梗死，這是1.大類。 2.大類是心包積液，胸腔積液，或者是全身的水腫。電活動出現(xiàn)了短路。 3.大類是肺氣腫，氣胸，或者是過度的肥胖等等，也就是說，心臟的電活動傳導到體表的路上出現(xiàn)了電阻的增加，傳過來的效率降低了，所以出現(xiàn)了肢體導聯(lián)低電壓。 所以我們在臨床診斷治療過程當中，對于一些嚴重的心肌病患者，廣泛的心肌梗死患者，或者廣泛的缺血性心肌病患者出現(xiàn)了心電圖上的肢體導聯(lián)低電壓，很容易理解。如果患者有心包積液，胸腔積液，或者是顯著的全身水腫，特別是胸部也有水腫的情況，QRS波群出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓的，也是非常容易理解的。 但是如果一個患者并沒有明顯的心臟疾病，只是在普通體檢的時候出現(xiàn)了低電壓，而沒有心肺方面疾病，其他的檢查也沒有出現(xiàn)任何異常，這種情況下往往是由于肥胖或者是其他原因造成的心電至體表電活動的傳導障礙造成的。所以如果患者沒有明顯的肥胖，或者是明顯的肺部疾病這種情況下，還是要做一些深入的心臟檢查，包括超聲心動圖，心肌酶學的檢查，少數(shù)患者還要在冠心病方面做一些進一步的檢查。2019年07月19日8535
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