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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 病床上一位女性患者，長期做家政服務(wù)的，主要搞保潔，平時(shí)接觸的灰塵比較多，3個月之前咳嗽、咳痰，痰里帶有血液，她一開始沒有注意，后來痰血增多，不放心到醫(yī)院檢查，胸部CT提示右肺下葉有個腫塊，不能排除肺癌！這把她嚇壞了，年紀(jì)才40來歲，患上了肺癌，家里還上有老下有小的，怎么得了，連忙到我們醫(yī)院住院檢查，給她復(fù)查了胸部CT，看起來病灶并沒有縮小，還有增大的趨勢，病灶仔細(xì)看有一個比較明顯的特點(diǎn)，就是一個球球長在一個空洞內(nèi)，看起來像是個能夠滾動的小毛線團(tuán)。于是給她做了氣管鏡，氣管鏡檢查灌洗液基因測序查到了曲霉菌，這就可以解釋那個毛線團(tuán)了，其實(shí)這個毛線團(tuán)叫做曲菌球，是由曲霉菌這種真菌和死亡的白細(xì)胞以及身體分泌的纖維素混合而成的，和人體其實(shí)相互分離，只是長在了擴(kuò)張的支氣管內(nèi)或者肺內(nèi)的空洞里，一旦長出來就很難消除，在里面滾來滾去的過程中，還容易導(dǎo)致出血。一般抗真菌藥物都比較昂貴，治療療程又長，三五個月不一定能把它消掉，有時(shí)候還有副反應(yīng)，比如說肝功能損害，有些抗真菌藥還會導(dǎo)致人發(fā)黑，精神障礙，因此治療起來患者還是挺受折磨的。這個真菌在我們周圍的環(huán)境中到處都是，平時(shí)打掃衛(wèi)生時(shí)，大家一定要注意戴口罩，灰塵吸入體內(nèi)不是好事，有些會導(dǎo)致過敏，有的則可能產(chǎn)生類似于這位病人的疾病，一旦患上治療起來就很困難了。2022年10月25日
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牟向東主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 牟向東、蔡存良、趙景全、張明強(qiáng)、李理、駱瓊珍、盧建云、莊麗清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（北京102218）EndobronchialtopicalinstillationofamphotericinBinmanagementofpulmonaryaspergillosisunderthenavigationofvirtualbronchoscopeMUXiangdong,CaiCunliang,ZhaoJingquan,ZhangMingqiang,LiLi,Luoqiongzhen,LuJianyun,ZhuangLi.DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,BeijingTsinghuaChanggungHospital,MedicalCenter,TsinghuaUniversity,Beijing102218,China基金項(xiàng)目：北京市屬醫(yī)院科研培育計(jì)劃項(xiàng)目（PX2020041）患者男，30歲，主因“間斷發(fā)熱、咳嗽1年，加重1個月”于2019年6月17日入我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38度，伴咳嗽，晨起和夜間為重，咳嗽劇烈時(shí)影響睡眠。偶爾咳少量黃綠色粘痰，不易咳出。胸部CT檢查顯示右肺下葉結(jié)節(jié)，伴有空洞形成（圖1）。經(jīng)皮肺穿刺活檢組織病理可見曲霉菌菌絲（圖2），給予伏立康唑200mgQ12h靜脈14天，序貫口服6個月治療?；颊甙Y狀減輕，期間曾經(jīng)再次出現(xiàn)發(fā)熱，右肺中葉出現(xiàn)新發(fā)病灶，合用卡泊芬凈治療2周后好轉(zhuǎn)，但右下肺部病灶無明顯吸收。1個月前無明顯誘因咳嗽再次加重，再次就診我院門診，胸部CT顯示右下肺結(jié)節(jié)狀病變，直徑約為2.3cm，伴結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞，雙肺條索影（圖3）。為進(jìn)一步診治收入我科。自發(fā)病以來，睡眠可，飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：15前診斷為ANCA相關(guān)性小血管炎，小血管炎腎損害，長期口服小劑量強(qiáng)的松10mgQd和環(huán)孢素A25mgQd等治療，1年前因肺部感染停藥，目前腎功能正常。否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。吸煙10年，20支/天，已戒煙5年。體格檢查：體溫37.1℃，脈搏97次/min，呼吸14次/min，血壓118/63mmHg（1mmHg=0.133kPa）。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。耳鼻無異常；頸軟，無抵抗，甲狀腺不大。雙肺呼吸清，未聞及干濕啰音。心律齊，無雜音。腹部平軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。入院診斷：肺部感染、侵襲性肺曲霉病，ANCA相關(guān)性小血管炎。入院后繼續(xù)給予口服伏立康唑200mgBid治療，間斷出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽癥狀無好轉(zhuǎn)。輔助檢查：查WBC9.5×109/L，中性粒細(xì)胞占82%，CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)0.969×109/L，血沉34mm/1h，C反應(yīng)蛋白54.7mg/L；血清降鈣素原（PCT）陰性；痰培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌均陰性。血清1，3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）30pg/ml（正常值<10pg/ml），半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）陰性，右肺下葉支氣管肺泡灌洗液（BALF）GM試驗(yàn)大于5（正常值<1），BALF二代基因測序（NGS）煙曲霉菌基因陽性。患者拒絕胸外科手術(shù)治療。遂在虛擬支氣管鏡的引導(dǎo)下、經(jīng)支氣管鏡于右肺下葉內(nèi)基底段8a亞段先后注入0.2%的利多卡因1ml和滅菌注射用水溶解的兩性霉素B5mg（5ml），并保持上半身直立位6個小時(shí)，術(shù)后患者耐受性良好。1個月后復(fù)查胸部CT顯示右下肺病灶明顯縮?。▓D4）。其后兩次給予支氣管鏡下灌注兩性霉素B治療，每次劑量均為10mg（5ml），間隔為1個月。治療后復(fù)查胸部CT顯示病變逐漸縮?。▓D5-6）。期間患者有輕度咳嗽，無其它明顯不良反應(yīng)，隨訪至今無復(fù)發(fā)。討論近年來，隨著抗生素、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用及肺移植的增加，免疫抑制宿主的肺部真菌病患病率也隨之增加[1]。本患者基礎(chǔ)病為ANCA相關(guān)性小血管炎，長期口服小劑量的免疫抑制劑，因此為免疫抑制宿主。其后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、右肺下葉結(jié)節(jié)影，肺穿刺活檢組織病理學(xué)診斷為侵襲性肺曲霉菌?。╥nvasivepulmonaryaspergillosis，IPA）。IPA是較為常見的一種肺部侵襲性真菌感染，治療的主要方法是口服或靜脈應(yīng)用抗真菌藥物[2]?？拐婢幬镏饕ǘ嘞╊悾▋尚悦顾谺及其脂質(zhì)體）、三唑類（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）和棘白菌素類（卡泊芬凈和米卡芬凈）3種，伏立康唑是治療IPA的首選，必要的時(shí)候可聯(lián)用其它抗真菌藥物[3]。但是IPA容易導(dǎo)致血管阻塞和肺組織壞死，因而局部血運(yùn)不暢而使抗真菌藥物難以發(fā)揮其應(yīng)有作用。正如本患者應(yīng)用伏立康唑近半年，期間曾經(jīng)聯(lián)用卡泊芬凈，右下肺病灶卻一直沒有吸收好轉(zhuǎn)。對于抗真菌效果不佳病變相對局限的病灶，可選擇外科手術(shù)切除[4]。但是本患者拒絕行胸外科手術(shù)治療。兩性霉素B通過與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，增加了細(xì)胞膜的通透性，導(dǎo)致真菌細(xì)胞內(nèi)鉀離子、核苷酸和氨基酸等外漏，從而起到殺菌作用；但兩性霉素B也可以和人體細(xì)胞膜的膽固醇結(jié)合[5]。因此兩性霉素B靜脈時(shí)不良反應(yīng)較大，特別是對心臟和腎臟的毒性，限制了其在臨床中的使用。本患者的基礎(chǔ)疾病是ANCA相關(guān)性小血管炎腎損傷，所以不宜靜脈應(yīng)用兩性霉素B。近年來的研究發(fā)現(xiàn)兩性霉素B局部給藥，在抗真菌治療方面會起到一定的輔助作用，具體給藥方式包括霧化吸入、鞘內(nèi)注射、腹腔灌注等[6]。對于本例患者由于肺部病變非常局限，霧化吸入的給藥方式似乎不是最佳選擇。國外的研究顯示當(dāng)患者不能或不愿手術(shù)且抗真菌藥物全身使用無效或不能耐受時(shí)，通過將兩性霉素B經(jīng)皮肺穿刺注入肺部空洞內(nèi)可有效地治療肺曲霉球所導(dǎo)致的大咯血[7]。還有人應(yīng)用支氣管鏡經(jīng)氣道內(nèi)滴注兩性霉素B來治療氣道侵襲型的毛霉菌病[8]和IPA[9]。筆者也曾經(jīng)提出經(jīng)支氣管鏡局部應(yīng)用兩性霉素B對支氣管肺空洞瘺合并真菌感染的患者也許是一種較好的選擇[10]。馮靖等提出兩性霉素B經(jīng)支氣管鏡肺部局部注入的理論依據(jù)和操作流程，但是國內(nèi)文獻(xiàn)目前為止尚未見正式成功的病例報(bào)道[11]。與常規(guī)用藥方式相比，局部給藥能夠使兩性霉素B在肺組織內(nèi)達(dá)到更高的藥物濃度，同時(shí)避免全身用藥帶來的多種不良反應(yīng)[5]。由于兩性霉素B通過直接接觸細(xì)胞膜而殺傷真菌或人體細(xì)胞（觸殺），因此在支氣管鏡局部給藥的過程中，需盡量避免藥物進(jìn)入與靶病灶無關(guān)的支氣管和肺組織。這就需要精確定位肺部病變的位置及與之相通的支氣管，并且還要準(zhǔn)確規(guī)劃支氣管鏡的進(jìn)鏡路線，而虛擬導(dǎo)航或電磁導(dǎo)航支氣管鏡可完美地解決這個問題[12]。因此我們在虛擬支氣管鏡的導(dǎo)航下精確定位肺部病變的位置及進(jìn)鏡路線，經(jīng)右肺下葉內(nèi)基底段8a亞段灌注兩性霉素B，并盡量避免藥物進(jìn)入相鄰的支氣管肺組織。術(shù)后患者僅有輕度咳嗽，無其它不良反應(yīng)。經(jīng)過3次治療后，本患者的右下肺病灶變幾乎完全吸收，取得了良好的療效。這也是國內(nèi)第一次應(yīng)用虛擬支氣管鏡導(dǎo)航下經(jīng)支氣管鏡局部灌注兩性霉素B成功治療IPA的首次報(bào)道。參考文獻(xiàn)1.??????劉又寧,佘丹陽,孫鐵英,等.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志,2011(34)2:86-90.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2011.02.0042.??????PattersonTF,ThompsonGR3rd,DenningDW,etal.ExecutiveSummary:PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2016Aug15;63(4):433-42.doi:10.1093/cid/ciw444.3.??????UllmannAJ,AguadoJM,Arikan-AkdagliS,etal.DiagnosisandmanagementofAspergillusdiseases:executivesummaryofthe2017ESCMID-ECMM-ERSguideline.ClinMicrobiolInfect.2018May;24Suppl1:e1-e38.doi:10.1016/j.cmi.2018.01.002.4.??????NosariA,RaviniM,CairoliR,etal.Surgicalresectionofpersistentpulmonaryfungusnodulesandsecondaryprophylaxisareeffectiveinpreventingfungalrelapseinpatientsreceivingchemotherapyorbonemarrowtransplantationforleukemia.BoneMarrowTransplant.2007May;39(10):631-5.5.??????高衛(wèi)衛(wèi),李培,施毅.局部應(yīng)用兩性霉素B在深部真菌感染治療中的應(yīng)用及評價(jià).中國感染與化療雜志,2012(12)5:397-400.DOI：10.3969/j.issn.1009-7708.2012.05.0166.??????KuiperL,RuijgrokEJ.AreviewontheclinicaluseofinhaledamphotericinB.JAerosolMedPulmDrugDeliv.2009Sep;22(3):213-27.doi:10.1089/jamp.2008.0715.7.??????KravitzJN,BerryMW,SchabelSI,JudsonMA.AmodernseriesofpercutaneousintracavitaryinstillationofamphotericinBforthetreatmentofseverehemoptysisfrompulmonaryaspergilloma.Chest.2013May;143(5)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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 35歲的李女士最近苦惱不已，反復(fù)咳喘了一個月，吃了很多藥都不奏效。不得已，去醫(yī)院做了胸部CT，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的肺部長滿了大大小小的結(jié)節(jié)，最大的有2cm左右。是惡性腫瘤嗎？還是某種感染呢？醫(yī)生追問病史，李女士自述，一個多月前回了趟老家，幫父母收了好幾天玉米，回來后兩三天就開始咳嗽了，一直以為是干活受涼了。醫(yī)生聯(lián)系到這個發(fā)病過程，高度懷疑是某種病原體感染。于是做了氣管鏡，活檢病理查出曲霉菌，至此，李女士終于確診為肺部曲霉菌感染。 肺里長出“小球球”，不是吞進(jìn)去的，而是真菌寄生在里面形成的。真菌是如何進(jìn)入肺部的呢？ 曲霉菌占空氣中真菌的12%左右，如果環(huán)境中的空氣漂浮有曲霉菌，就有可能被吸入體內(nèi)。曲霉菌這種真菌，進(jìn)入人體后可以在氣管及支氣管內(nèi)定植，并刺激支氣管分泌粘稠的液體，阻塞氣管，引起咳嗽和氣喘，同時(shí)曲霉菌還會不斷繁殖形成曲菌球。 肺部真菌感染發(fā)病率越來越高，曲霉菌為條件致病菌，以前多發(fā)生在免疫力低下人群，如今卻有向免疫力正常人群蔓延的趨勢。曲霉菌是致病性真菌中比較重要的致病菌，根據(jù)患者免疫力情況及吸入曲霉菌數(shù)量，侵襲人肺部主要造成三種疾病，包括曲菌球、侵襲性肺曲菌病和變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病。侵襲性肺曲霉菌病是其中最嚴(yán)重的類型。 侵襲性肺曲霉菌病 這是2018年才公布的呼吸病學(xué)名詞，曲霉菌感染肺部，直接在肺部形成病灶。通常發(fā)生在免疫力低下人群，包括惡性腫瘤化療后病人、長期服用糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制藥的病人、糖尿病病人等，可以在肺部形成團(tuán)塊影、片狀影，結(jié)節(jié)是侵襲性肺曲霉菌病最常見的CT表現(xiàn)，有的還能形成空洞，在病灶周圍還會形成圓形“暈征”。臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱、咳嗽、胸痛，嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)呼吸困難。發(fā)熱很常見，常常發(fā)生在廣譜抗生素治療的同時(shí)，此外，發(fā)熱也常常被激素的應(yīng)用所掩蓋。曲菌菌絲容易侵犯血管，形成局部的栓塞和出血，引起咯血。 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病主要表現(xiàn)為喘息，實(shí)際上是機(jī)體對曲霉抗原發(fā)生的超敏反應(yīng)。嚴(yán)重的過敏反應(yīng)會形成大量粘稠的粘液栓塞在氣管中，很容易形成中央型支氣管擴(kuò)張，患者同時(shí)伴有哮喘樣發(fā)作，很容易和哮喘混淆，但使用抗哮喘藥物無效。 診斷變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病必須檢測血液當(dāng)中的過敏抗體IgE，這個數(shù)值如果超過1000，則患該病的可能性大，如果同時(shí)做曲霉菌抗原皮試顯示為陽性的話，則可以診斷。胸部CT影像上提示支氣管擴(kuò)張伴有粘液栓形成則更加說明是該病。 如何治療侵襲性肺曲霉菌病和變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病 當(dāng)臨床懷疑侵襲性肺曲霉菌時(shí)應(yīng)及時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，治療效果取決于能否早期診斷、播散程度、抗真菌治療力度和宿主免疫狀態(tài)。目前通常選用伊曲康唑，危重患者亦可選用伏立康唑和卡泊芬凈，必要時(shí)聯(lián)合2種抗真菌藥物，同時(shí)要加上營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)治療?？拐婢委煏r(shí)間要長，3-6個月，甚至更長，要達(dá)到臨床和影像學(xué)改變消失，培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病是哮喘治療效果欠佳時(shí)必須要想到的疾病。治療主要是口服伊曲康唑或者伏立康唑，需要4-6月甚至更久，同時(shí)要口服糖皮質(zhì)激素，可以迅速緩解患者的氣喘癥狀，減輕過敏反應(yīng)，另外要加用化痰藥，將痰栓化出，可以減輕氣道阻塞。2021年12月18日762
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 曲霉菌病是由曲霉菌（主要是煙曲霉和黃曲霉）引起的包括變態(tài)反應(yīng)、氣道/肺部侵襲、皮膚感染或肺外播散等在內(nèi)的一大類疾病，其中肺臟是曲霉菌病最常累及的部位，往往預(yù)后較差。那么，近幾年肺曲霉菌病的診斷和治療手段有什么新進(jìn)展、新突破呢？ 在介紹最新進(jìn)展之前，首先介紹肺曲霉菌病的幾種常見臨床類型： 1.曲霉球：肺部空腔性病變 2.慢性壞死性肺曲霉菌?。郝苑尾考膊』蜉p度免疫功能低下患者 3.侵襲性肺曲霉菌病：免疫功能低下患者 4.變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）：哮喘、特應(yīng)質(zhì)患者 正常宿主有時(shí)也會吸入曲霉菌孢子，不過一般不會有明顯不良后果。 接下來進(jìn)入本文主題：2019版美國感染病學(xué)會（IDSA）曲霉菌病診治指南，我們來對該版指南的重要內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀。 （一）易感者如何預(yù)防曲霉??？ 何為易感人群？ 嚴(yán)重免疫功能低下患者發(fā)生肺曲霉菌病的風(fēng)險(xiǎn)最高，特別是異基因造血干細(xì)胞移植（HSCT）受者、實(shí)體器官移植(尤其是肺、心-肺、肝)受者以及中性粒細(xì)胞長期減少者。 此外，IDSA指南還強(qiáng)調(diào)了環(huán)境因素的影響，因?yàn)榍咕谧匀唤缙毡榇嬖冢敫腥拘苑稚咦邮浅Ｒ娛录?，例如施工場所、園藝、施肥勞作就存在大量曲霉菌暴露風(fēng)險(xiǎn)。 肺曲霉菌病的典型危險(xiǎn)因素主要還是免疫功能低下患者，包括重度和長期中性粒細(xì)胞減少、使用大劑量糖皮質(zhì)激素以及其他可致細(xì)胞免疫應(yīng)答長期受損的藥物或疾病。 （二）如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？ IDSA指南推薦對于高?；颊撸ㄑ合到y(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），完善G試驗(yàn)，但是G試驗(yàn)并不具有診斷特異性。 當(dāng)臨床懷疑侵襲性肺曲霉菌病時(shí)，無論胸片結(jié)果如何，都推薦進(jìn)行胸部CT掃描。本文下面分享了幾種侵襲性肺曲霉感染的典型影像學(xué)表現(xiàn)，包括暈輪征、氣腔實(shí)變、空氣新月征等（圖1）。 此外，IDSA指南還建議在治療至少2周以后復(fù)查胸部CT，以評估治療反應(yīng)。如果有條件做支氣管鏡檢查，也可以將支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本常規(guī)送檢真菌培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查以及GM試驗(yàn)。 （三）選用何種抗真菌藥治療及如何預(yù)防侵襲性曲霉菌??？ IDSA指南強(qiáng)調(diào)兩性霉素B是曲霉菌感染的初始治療以及伏立康唑無法給藥時(shí)補(bǔ)救治療的適宜選擇。 不過，我國目前沒有兩性霉素B脂質(zhì)體，而傳統(tǒng)兩性霉素B的腎毒性等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，國內(nèi)兩性霉素B用的相對較少，使用較多的是伏立康唑和棘白菌素類。 預(yù)防藥物以三唑類藥物為主，包括伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑等，需要注意的是，三唑類藥物會影響肝臟P450酶代謝藥物，與環(huán)孢素類、他克莫司和西羅莫司等藥物聯(lián)用時(shí)要密切監(jiān)測后者的藥物濃度，以優(yōu)化療效并避免潛在的毒性作用。 （四）侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？ IDSA指南推薦使用伏立康唑作為侵襲性曲霉菌病的主要治療用藥，替代治療用藥包括兩性霉素B脂質(zhì)體、艾沙康唑。 對于確診為侵襲性曲霉菌病的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白菌素類的聯(lián)合抗真菌治療，但是IDSA指南不建議使用棘白菌素作為主要治療用藥。補(bǔ)救治療可選擇藥物包括兩性霉素B脂質(zhì)體、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。 侵襲性曲霉菌病治療療程一般至少6-12周，治療時(shí)間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時(shí)間、病灶部位和病情改善的證據(jù)。 對于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT）可進(jìn)行GM連續(xù)檢測，以監(jiān)測病情進(jìn)展、治療反應(yīng)并預(yù)測結(jié)局。不過，需要強(qiáng)調(diào)的是，要警惕藥物、食物（如菌類）對GM檢測結(jié)果的影響，因此需要動態(tài)監(jiān)測。 （五）有哪些預(yù)防性推薦治療方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？ 前面提到，血液系統(tǒng)惡性腫瘤或HSCT受者發(fā)生曲霉菌病的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，預(yù)防性抗真菌治療主要適用于血液科患者。 預(yù)防性治療推薦用藥包括泊沙康唑、伏立康唑和/或米卡芬凈。由于HSCT受者患移植物抗宿主病（GVHD）具有發(fā)生曲霉菌病的高風(fēng)險(xiǎn)，IDSA指南推薦采用泊沙康唑進(jìn)行預(yù)防治療。 （六）何時(shí)對患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療？ 需要指出，經(jīng)驗(yàn)性治療主要針對高危人群，對于長期合并中性粒細(xì)胞減少的患者，若在應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療的情況下仍然發(fā)熱，推薦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，可選藥物包括兩性霉素B脂質(zhì)體、棘白菌素類（卡泊芬凈或米卡芬凈）或伏立康唑。 不過，如果預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞減少時(shí)間較短（持續(xù)時(shí)間＜10天），IDSA指南不建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，除非存在提示侵襲性真菌感染的指征。 對于強(qiáng)烈懷疑侵襲性曲霉菌病的患者，有必要在進(jìn)行診斷性評估的同時(shí)盡早開始抗真菌治療。 （七）如何處理慢性曲霉病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征？ 在回答這個問題之前，需要先總結(jié)了一下慢性曲霉病的臨床分類，包括單發(fā)曲霉球、曲霉菌結(jié)節(jié)、慢性壞死性/亞急性肺曲霉菌病、慢性空腔性肺曲霉菌病、慢性纖維化肺曲霉菌?。▓D2）。 其中，曲霉菌免疫球蛋白G（IgG）抗體檢測是診斷慢性空洞性肺曲霉?。–CPA）最靈敏的微生物學(xué)試驗(yàn)，而聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）法檢測痰中曲霉菌比培養(yǎng)法更敏感。 對于具有全身癥狀或肺部癥狀者、肺功能進(jìn)行性減退或影像學(xué)檢查病變進(jìn)展的CCPA患者，IDSA指南建議應(yīng)當(dāng)至少進(jìn)行6個月的抗真菌治療。口服給藥優(yōu)選伊曲康唑和伏立康唑，對于治療出現(xiàn)不良反應(yīng)或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑作為三線治療藥物。 此外，針對曲霉菌的免疫球蛋白E（IgE）和總IgE水平升高，可確診ABPA。需要強(qiáng)調(diào)的是，對于ABPA患者，不僅要進(jìn)行抗真菌治療，還要同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素抗炎治療。 最后，總結(jié)了慢阻肺合并侵襲性肺曲霉菌病的診斷和治療，其中很重要的一點(diǎn)在于，對于曲霉菌感染導(dǎo)致的急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD），一定要進(jìn)行規(guī)范的抗真菌治療，否則患者反復(fù)急性加重就很難控制。2021年10月17日4839
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甘輝主治醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 過敏反應(yīng)科 大家好，我是專治過敏的甘醫(yī)生，昨天我在視頻中提到一個名稱比較復(fù)雜的疾病變異性支氣管肺曲霉菌病，這種疾病在蘭治性下的患者中比例比較高，所以對于常規(guī)吸入藥物治療仍然不能控制，肺功能又比較差的哮喘患者一定要進(jìn)行排查。變異性支氣管肺群霉菌病如何排查呢？我們需要進(jìn)行胸部CT檢查，血清煙曲霉特異性I基檢查，還有總I基檢測。 因?yàn)檫@個病的總體啊，發(fā)病率比較低，醫(yī)生認(rèn)識普遍不高，很容易誤診漏診，給治療帶來很大的難度。請關(guān)注我，了解更多的哮喘知識。2020年12月16日1067
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺曲菌球是什么?。繃?yán)重嗎？要做手術(shù)嗎？上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬大夫1.肺曲菌球是什么？上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬肺曲菌球是一種真菌感染性疾病，它的影像學(xué)表現(xiàn)很有特點(diǎn)，肺內(nèi)有一個空腔，然后在這個空腔內(nèi)長了一個球，真菌球（里面是真菌病灶），這個球可以隨著體位變化，因此平躺著做CT與趴著做CT，這個球的位置會改變，都是在空腔的最底部，好似一個會移動的乒乓球，有這種特殊表現(xiàn)的病灶，我們稱之為曲菌球。常見于先有肺結(jié)核空洞（很多患者罹患肺結(jié)核時(shí)，并沒有感覺，或者病史），隨著疾病進(jìn)展，在肺結(jié)核空洞內(nèi)生長為一個曲菌球。這個曲菌球，從外觀上看，就是一坨黃黃的、軟軟的病灶，它本身沒有功能，還持續(xù)侵蝕周邊的正常肺組織。元芳，你看，這個空腔里面有個球，就像一個乒乓球在一個空腔里。綠色箭頭指向的就是空腔里面的球。元芳，你看，這個球的位置，會隨著體位的改變而改變。右肺上葉尖段，靠近胸頂?shù)那蛴曳紊先~巨大空洞內(nèi)，可見一曲菌球，伴有少量胸水。同時(shí)，由于右肺組織基本毀損，右側(cè)胸腔塌陷下去，左側(cè)肺代償性膨脹，縱隔向右側(cè)偏移。這個就是典型的曲菌球，仰臥位和俯臥位的時(shí)候，曲菌球由于重力作用，都是移動到腔的底部，說明這個球在空腔內(nèi)是可以自由移動的。2.肺曲菌球?qū)儆诜吻咕?.曲菌球不治療會加重嗎？會的，曲菌球一般都是免疫力低下患者的疾病，多數(shù)是體質(zhì)相對比較差的患者（當(dāng)然某些免疫功能正常的患者也會得曲菌球）。曲菌球是真菌感染，如果不治療，會逐步加重。肺曲菌球多繼發(fā)于肺部慢性空腔性疾病，抗真菌藥物一般需要通過血液進(jìn)入病灶處發(fā)揮作用，但由于厚厚的空腔沒有充足的血供，藥物難以透過較厚的空腔壁，而達(dá)到有效的藥物濃度，且多數(shù)患者有長期使用抗結(jié)核藥物、抗生素或激素史，所以藥物治療效果差。單純抗真菌藥物治療，難以治愈曲菌球，控制不住咯血。4.哪些患者好發(fā)曲菌球？糖尿病患者，長期服用糖皮質(zhì)激素的患者，比如干燥綜合征，間質(zhì)性肺炎，強(qiáng)直性脊柱炎，既往得過結(jié)核病的患者。5.肺曲菌球咯血能采用介入治療控制嗎？介入下支氣管動脈栓塞無法長期控制咯血，更無法消除肺部病灶，只能用于急性大咯血的搶救和外科術(shù)前準(zhǔn)備。6.肺曲菌球一定要做手術(shù)嗎？肺曲菌球原則上，藥物治療效果不明顯，建議外科手術(shù)治療，特別是合并咯血的患者，此類患者常規(guī)介入止血無效。7.肺曲菌球病多嚴(yán)重才要做手術(shù)？一般確診的肺曲菌球，建議盡早手術(shù)，因?yàn)槿绻麖暮唵涡颓蜻M(jìn)展為復(fù)雜型曲菌球，則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大提高，簡單型可以采用微創(chuàng)手術(shù)，復(fù)雜型一般都要開胸手術(shù)。復(fù)雜型患者手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)升高，術(shù)中大出血的概率高，術(shù)后發(fā)生支氣管殘端瘺以及慢性膿胸（這兩個并發(fā)癥很痛苦，每天要換藥，生不如死的感覺）的概率顯著升高。8.肺曲菌球有些什么癥狀？這種肺曲菌球常見的癥狀就是咯血、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，早期患者不一定會發(fā)生咯血，甚至毫無任何癥狀，但發(fā)生咯血后患者常規(guī)的介入治療無效，一般而言，肺曲菌球發(fā)現(xiàn)后，都需要手術(shù)切除，術(shù)后再根據(jù)患者體質(zhì)決定是否需要繼續(xù)抗真菌治療。9.肺曲菌球有什么類型？肺曲菌球一般分為單純曲菌球和復(fù)雜曲菌球（1）單純曲菌球，病灶較為完整，完全在肺內(nèi)，沒有跟胸膜或胸壁發(fā)生接觸，囊壁組織在影像學(xué)上看上去比較薄，這種曲菌球就是單純這張CT圖片看上去是反過來的，實(shí)際上是患者趴著拍的CT，是醫(yī)生為了看清楚這個空腔里面的球會不會隨著體位的變化而移動刻意讓患者趴著做的CT，如果這個球的位置移動到空腔的底面，說明這個球是移動的，就是我們常說的曲菌球。這位患者反復(fù)咯血1年多，左肺上葉的局限性曲菌球，周邊肺組織內(nèi)可以看到散在磨玻璃影，這些磨玻璃影都是咯血時(shí)，積聚在肺內(nèi)的殘血。這種簡單的曲菌球，多數(shù)，可以在微創(chuàng)手術(shù)下完成，病灶本身與胸壁、胸膜沒有明確接觸，可能會存在粘連，但粘連多數(shù)可以在單孔胸腔鏡下分離。（2）元芳，你看，第二種是復(fù)雜曲菌球這類曲菌球往往跟胸膜或胸壁關(guān)系密切，或者干脆這個膿腔的一部分就已經(jīng)是胸壁或胸膜了，這種情況下，往往已經(jīng)有真菌性膿腔，手術(shù)時(shí)完整切除困難較大。這類復(fù)雜曲菌球手術(shù)之后發(fā)生膿胸，支氣管胸膜瘺的風(fēng)險(xiǎn)較大，但往往此類患者有嚴(yán)重的咯血癥狀，不得不進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)一般要開胸手術(shù)，術(shù)中分離粘連有一定困難（即使是非常嫻熟的胸外科醫(yī)生，也有可能會出很多血），術(shù)后一定要加強(qiáng)營養(yǎng)，長期留置胸管，盡量避免膿胸的發(fā)生。手術(shù)費(fèi)用由于需要長期使用抗生素，營養(yǎng)藥物，費(fèi)用會升高（有可能需要8-10W）。因此一般確診為肺曲菌球，如果有手術(shù)機(jī)會，建議患者盡快手術(shù)切除。當(dāng)然，還有一些年老體弱的患者，伴有復(fù)雜曲菌球，無法耐受手術(shù)治療，但反復(fù)出血咯血癥狀，此類患者可以考慮介入治療或放療控制出血，或者胸壁開窗手術(shù)（這個手術(shù)后，更是生不如死，這個開創(chuàng)手術(shù)后的創(chuàng)口的可怕，所以早期治療很重要）。不是所有曲菌球患者都適合外科手術(shù)治療，有時(shí)候此類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，特別是肺功能低下，雙側(cè)多發(fā)曲菌球感染的患者。（3）雙側(cè)曲菌球有些患者雙側(cè)肺同期都發(fā)現(xiàn)曲菌球10.曲菌球手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇11.曲菌球手術(shù)能做微創(chuàng)嗎？單純型的曲菌球，如果胸腔粘連不是特別嚴(yán)重，多數(shù)有機(jī)會采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。如果是復(fù)雜型曲菌球，多數(shù)需要開胸手術(shù)，此類手術(shù)相對耗時(shí)耗力，圍術(shù)期并發(fā)癥高（膿胸、支氣管胸膜瘺、支氣管肺瘺），往往術(shù)后需要長期留置胸管一段時(shí)間。12.如何降低曲菌球手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥？對于可能暴露在膿腔中的支氣管殘端，用游離帶蒂的肌瓣組織包蓋，術(shù)中仔細(xì)操作，減少肺漏氣，圍術(shù)期加強(qiáng)營養(yǎng)，延長胸管留置時(shí)間，必要時(shí)胸腔沖洗。13.曲菌球手術(shù)后需要抗真菌治療嗎？單純型曲菌球手術(shù)，術(shù)后多數(shù)不需要抗真菌治療，復(fù)雜型曲菌球，主要看術(shù)后有無曲菌腔殘留，有無曲菌抗原的持續(xù)陽性，來決定是否需要后續(xù)抗真菌治療（不要隨意上抗真菌治療，一方面是進(jìn)口抗真菌藥物非常昂貴，另一方面抗真菌藥物往往肝腎功能毒性特別大，需要在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下決定是否用抗真菌藥物，大扶康，伊曲康唑，以及兩性霉素B等）。關(guān)鍵點(diǎn)，是此類患者術(shù)中容易出現(xiàn)胸腔粘連，在分離粘連的時(shí)候，注意不要擠壓曲菌球，以免通過氣道播散到其他正常肺組織。為了避免此類曲菌球的播散，必要時(shí)，可以給患者術(shù)后用兩性霉素B霧化吸入，抗真菌治療。14.曲菌球做手術(shù)，切除范圍有多大？很多患者會問？我這個手術(shù)要切多少肺？這個曲菌球能挖出來嗎？或者局部切下來嗎？曲菌球，雖然是良性疾病，不是惡性腫瘤，但此類感染性疾病，如果采取局部切除，或肺段切除，如果操作處理不當(dāng)，術(shù)后很容易復(fù)發(fā)，因此，一般情況下，我們都是采用肺葉切除。下圖是我院開展的回顧性研究，明確了各類曲菌球手術(shù)的手術(shù)方式選擇。（1）極少數(shù)情況可以采用肺段切除。（2）大多數(shù)患者是做肺葉切除，還有一些比較嚴(yán)重的患者需要做肺葉聯(lián)合肺段/支氣管成形/血管成形，甚至全肺切除手術(shù)。（3）如果體質(zhì)不能耐受常規(guī)手術(shù)，需要行胸廓成形手術(shù)。15.曲菌球能治愈嗎？絕大多數(shù)單純型和復(fù)雜型曲菌球，能夠通過手術(shù)治愈。16.哪些患者不能接受手術(shù)？不能耐受手術(shù)的患者如何處理？復(fù)雜型曲菌球合并曲菌性膿胸的患者，如果年老體弱，肺功能低下，或者同期雙側(cè)病灶，不能接受肺切除的患者，做妥協(xié)性的手術(shù)，治療咯血。比如為了止血，可以考慮放療或者曲菌球內(nèi)注射二性霉素B，或者可以采用曲菌球切開取球手術(shù)，縫閉支氣管，二性霉素B灌洗，最后，再用肌瓣填塞消滅空腔?？傊?，遇到曲菌球，一定要保持足夠的營養(yǎng)，積極配合治療，還是有很大機(jī)會得到治愈的。最后，如果希望找謝大夫看病，去哪里能找到他呢？元芳，謝冬醫(yī)生每周三上午總院特需門診、周四下午總院專家門診，周三下午延慶路門診總院：上海市楊浦區(qū)政民路507號(靠近五角場)上海市肺科醫(yī)院門診延慶路門診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號2020年03月01日22447
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 肺曲霉菌病是一種機(jī)會性感染性疾病，多發(fā)生在大量長期使用抗生素、激素、免疫抑制劑等藥物的人群，常繼發(fā)于肺結(jié)核、糖尿病、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、慢阻肺、矽肺等肺部反復(fù)感染性疾病。肺曲霉菌病包括寄生型（即曲霉菌球，多僅有咯血癥狀，是外科最常見的需要處理的類型）、過敏型（過敏性曲霉菌性支氣管病，多有喘息、咳嗽、發(fā)熱、咳痰等癥狀）、侵襲型（即敗血癥型，常表現(xiàn)為急性肺炎癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰等）。肺曲霉菌球病常伴有咯血癥狀，可輕可重，從痰中帶血到大量咯血，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告肺曲霉菌球病有50%可能出現(xiàn)咯血癥狀，10%發(fā)生嚴(yán)重咯血，合并咯血也是外科手術(shù)的原因，具體下面詳述。那么為什么肺曲霉菌球會合并咯血呢，具體機(jī)制尚未完全明確，多考慮以下因素：曲霉菌侵襲肺內(nèi)血管壁至血管破裂所致；曲霉菌內(nèi)毒素有溶血作用；曲霉菌絲對囊內(nèi)壁有刺激作用引起出血。但我們不必糾結(jié)于何種原因，只要記住出血是肺曲霉菌球的常見并發(fā)癥，且是此類患者的最大隱患。肺曲霉菌球病怎么診斷呢？胸部CT是其主要診斷方法，具有慧眼識珠的醫(yī)生一看就明白了（肺曲菌球的CT多表現(xiàn)為空洞內(nèi)有團(tuán)塊影，可隨體位改變而變動，周圍呈半月形或新月形透光區(qū)，常為單個，上葉多見，亦可以呈多發(fā)件分布于多個肺葉），再結(jié)合既往病史（如服用激素史、結(jié)核病史、糖尿病史等），基本能明確大多數(shù)（但確切診斷需要病理明確，如可以經(jīng)CT下肺穿刺活檢，支氣管鏡活檢等）。如下圖幾例曲菌球病變：診斷后怎么治療呢？對于過敏型及侵襲型曲霉菌病，需內(nèi)科治療（使用抗真菌藥物，如伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B等），這里不再多說。而寄生型，即肺曲霉菌球病是需要外科治療的主要肺曲霉菌病。因肺曲霉菌球常常在肺空洞性病變（如結(jié)核性空洞、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫等）基礎(chǔ)上的繼發(fā)機(jī)會性感染，少部分是單純肺曲霉菌球形成的薄壁空洞病變。因肺曲霉菌球病變常合并咯血，有發(fā)生大咯血引起窒息而亡的可能性。且患者多伴有其他需要手術(shù)的疾病，如空洞型結(jié)核、支擴(kuò)、肺囊腫等?；谝陨显?，臨床上一旦診斷肺曲菌球病，就建議手術(shù)切除了，具體手術(shù)指征如下：1、身體條件能耐受手術(shù)治療；2、胸部CT考慮肺曲霉菌球病，伴有咯血應(yīng)盡早手術(shù)，不伴有咯血可擇期手術(shù)（預(yù)防大咯血引起窒息的發(fā)生）。3、考慮肺曲霉菌球病，但不能排除有惡性腫瘤可能，或診斷不明時(shí)，也應(yīng)盡早手術(shù)，明確診斷。切除方法主要是肺葉切除術(shù)，我們一般不建議局部切除（單純挖除、楔形切除），除非病變非常小、較局限、位于外周。上圖為術(shù)中切除的病變肺葉及曲菌球內(nèi)的病變菌絲肺曲霉菌球病不同于一般肺部疾病，其手術(shù)后并發(fā)癥（如支氣管胸膜瘺、膿胸、哮喘等）相對較高，顧手術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)做精準(zhǔn)的術(shù)前判斷，精確的手術(shù)技巧，精細(xì)的圍手術(shù)期管理等，以積極降低手術(shù)并發(fā)癥，使患者早日康復(fù)。參考：協(xié)和胸外科學(xué)第二版張志庸2010肺真菌病診斷和治療專家共識2008版就診咨詢：請于下午3點(diǎn)到5點(diǎn)，不著急請?jiān)诤么蠓蛄粞裕∪缧杳嬖\請?zhí)崆邦A(yù)約，并至7號樓5樓胸外科二病區(qū)找我即可！2017年11月24日7877
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 支氣管哮喘是一種常見的慢性氣喘性疾病，大部分可以通過吸入支氣管舒張藥物以及糖皮質(zhì)激素緩解癥狀，控制病情，但有一些哮喘病人單用這些藥物則效果不好，無論用多少藥物，癥狀總不能徹底緩解，并且咳出來的痰液粘稠呈拉絲狀，顏色有時(shí)候?yàn)楹稚?，需要注意變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病。 這到底是一個什么??？ 這個病是一種比較少見的疾病，一般發(fā)生于既往有哮喘，或者慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張的病人。本身存在過敏體質(zhì)，在某些環(huán)境中吸入了帶有曲霉菌的空氣后致病，曲霉菌是一種真菌，進(jìn)入人體后可以在氣管支氣管定植，并刺激支氣管分泌粘稠的液體，阻塞氣管，同時(shí)曲霉菌還會刺激身體過敏反應(yīng)，導(dǎo)致哮喘加重。 什么是曲霉菌2017年09月24日1728
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李雪梅副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 風(fēng)濕免疫-變態(tài)反應(yīng)科 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)是一種非感染性、炎癥性肺部疾病，以機(jī)體對寄生于支氣管內(nèi)的煙曲霉(Af)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)為主要特點(diǎn)。一、病因、發(fā)病機(jī)制及病理 致病因素主要是吸入Af的孢子。由于患者免疫狀態(tài)的不同，對Af的反應(yīng)也千差萬別，可表現(xiàn)為侵襲性支氣管肺曲菌病、肺曲霉腫、ABPA等。 ABPA突出的病理學(xué)特征是：富含嗜酸細(xì)胞的非干酪性肉芽腫和中心性支氣管擴(kuò)張。通過對ABPA患者進(jìn)行肺活檢發(fā)現(xiàn)由于疾病的反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致受累的段或亞段支氣管呈囊性擴(kuò)張而遠(yuǎn)端支氣管正常的中心性支氣管擴(kuò)張，擴(kuò)張的支氣管內(nèi)充滿粘液和纖維，管腔內(nèi)有曲霉菌絲，但無菌絲侵入氣道壁及肺組織。支氣管及肺組織中可有嗜酸細(xì)胞、單核細(xì)胞的浸潤，但周圍血管炎很輕，血管壁也無補(bǔ)體及免疫復(fù)合物的沉積。二、主要臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn) ABPA患者發(fā)病年齡較廣，臨床上以20～40歲多見，性別無明顯差異。其中多數(shù)患者有特異性體質(zhì)，對多種食物及藥物過敏。臨床上復(fù)發(fā)與緩解常交替出現(xiàn)。典型的發(fā)作癥狀有：喘息、咳嗽、咳痰（有時(shí)咳棕色痰栓）、咯血、發(fā)熱等，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及哮鳴音，肺浸潤局部可聞及細(xì)濕?音。較典型的胸部X線改變有：游走性的浸潤影，均勻?qū)嵶冇?，局限肺不張及“牙膏”樣、“指套”樣陰?多提示中心性支氣管擴(kuò)張)等。實(shí)驗(yàn)室檢查常發(fā)現(xiàn)：外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，Af抗原皮內(nèi)試驗(yàn)呈雙相反應(yīng)，血清Af沉淀抗體陽性，血清總IgE水平及IgE-Af、IgG-Af 升高等。其中血清總IgE水平與病情活動密切相關(guān)。 目前ABPA的自然病程分為五期：Ⅰ期：急性期。患者可表現(xiàn)為典型的發(fā)作癥狀，輔助檢查可有肺部浸潤影，血清總IgE 升高等；Ⅱ期：緩解期?；颊叩南Y狀多數(shù)僅靠支氣管擴(kuò)張劑及吸入糖皮質(zhì)激素即可控制；Ⅲ期：復(fù)發(fā)加重期。可表現(xiàn)為急性發(fā)作癥狀，但約33％的患者復(fù)發(fā)是無癥狀的，僅出現(xiàn)血清總IgE的成倍升高或肺部浸潤影；Ⅳ期：激素依賴哮喘期?；颊哌M(jìn)入此期后，哮喘癥狀必須依靠口服糖皮質(zhì)激素來控制，即使癥狀緩解也難以停藥；Ⅴ期：肺間質(zhì)纖維化期?；颊呔霈F(xiàn)不可逆的肺損害，最終多因呼吸衰竭而死亡。如患者一秒鐘用力呼氣容積已<0.8升，則預(yù)后極差，多數(shù)在7年內(nèi)死亡。 ABPA現(xiàn)通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)哮喘史；(2)Af抗原皮內(nèi)試驗(yàn)即刻反應(yīng)陽性；(3)血清總lgE水平升高（>1 000 μg/L）；(4)Af沉淀抗體陽性；(5)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤影；(6)在出現(xiàn)肺部浸潤影時(shí)，外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高；（8)中心性支氣管擴(kuò)張。滿足其中7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須包括第7項(xiàng)）則可確診ABPA；滿足其中6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷為ABPA的可能性很大。目前推薦用變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病-血清陽性型(ABPA-S)與變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病-中心性支氣管擴(kuò)張型(ABPA-CB)來區(qū)別尚未進(jìn)展至中心性支氣管擴(kuò)張階段與已進(jìn)展至此階段的患者。ABPA-S 符合第1～7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，ABPA- CB 則符合全部8項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、治療 ABPA治療的主要目的是保護(hù)氣道和肺組織的正常結(jié)構(gòu)及功能，包括控制急性癥狀、抑制機(jī)體對Af抗原的變態(tài)反應(yīng)、在Af定居于氣道內(nèi)前將其清除等。目前ABPA患者主要依靠藥物治療。 1.口服糖皮質(zhì)激素 目前它是ABPA的基本治療措施。早期的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減少肺部浸潤，控制支氣管痙攣癥狀，減少痰量。此外還可起到降低外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清總lgE水平的作用，但發(fā)作時(shí)短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不能阻止此病的復(fù)發(fā)。目前口服糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制尚不完全清楚。 臨床較常用的口服糖皮質(zhì)激素治療方案為：(1)發(fā)作期予潑尼松(0.5 mg·kg-1·d-1)口服2周（有時(shí)需要更長的療程以完全消除肺部浸潤影）；(2)其后改為同樣劑量隔日口服，持續(xù)3個月；此后潑尼松逐漸減量至停藥，減量過程應(yīng)至少在3個月以上；(3)在影像學(xué)檢查證實(shí)清除最初的肺部浸潤影后，每3個月復(fù)查胸片1次，并隨診2年，后改為每6個月復(fù)查1次，再隨診2年。如無復(fù)發(fā)，改為每年復(fù)查1次；(4)從治療開始每月復(fù)查血清總IgE 1次，通常血清總IgE水平在治療2個月后至少下降35％，在治療6個月后達(dá)平臺期（血清總IgE明顯升高多提示疾病復(fù)發(fā)，即使無癥狀也應(yīng)加用口服糖皮質(zhì)激素)，如連續(xù)觀察2年，無復(fù)發(fā)證據(jù)可改為每2個月復(fù)查1次；(5）每年復(fù)查1次肺功能，并隨診2年。 ABPA早期確診后即給予有效的口服糖皮質(zhì)激素治療，并密切隨診，確實(shí)可阻止大部分ABPA患者的肺臟病變進(jìn)展至終末期階段。但口服糖皮質(zhì)激素治療周期較長，故接受治療的患者在從上述治療中受益的同時(shí)，糖皮質(zhì)激素藥物副作用發(fā)生率也逐漸升高。 2.吸入糖皮質(zhì)激素治療 學(xué)者們嘗試改變治療策略、應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素來控制ABPA中的炎癥反應(yīng)，并減少口服激素的副作用。早期研究認(rèn)為，小劑量吸入糖皮質(zhì)激素（如二丙酸倍氯米松400 μg/d) 不足以控制ABPA病情。而近來Balter等及Imbeault等分別應(yīng)用二丙酸倍氯米松1 000～1 500 μg/d治療3例ABPA患者,均取得了停用口服糖皮質(zhì)激素、保持疾病無復(fù)發(fā)的療效。Heinig等［9］應(yīng)用布地奈德1600 μg/d治療1例ABPA患者也取得了類似的效果。由此提示吸入中至大劑量糖皮質(zhì)激素在治療ABPA中可能有一定的效果，但這一結(jié)論尚需大規(guī)模臨床研究證實(shí)。 3.抗真菌藥物的應(yīng)用 從理論上講，抗真菌藥物可通過殺滅氣道內(nèi)的真菌，降低機(jī)體的抗原負(fù)荷，從而減輕機(jī)體發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)。臨床上先后嘗試應(yīng)用制霉菌素、克霉唑、二性霉素B及酮康唑等抗真菌藥物單獨(dú)或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療ABPA，但或因無法證明其肯定的療效，或因藥物自身嚴(yán)重的副作用而先后被放棄。近來一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用那他霉素噴劑(natamycin)治療ABPA，相對于安慰劑而言并無有益作用。 值得注意的是，近年來伊曲康唑(itraconazole)在治療ABPA中取得的結(jié)果令人鼓舞。伊曲康唑作為一種新型高度脂溶性的口服抗真菌藥物，在體內(nèi)、外對曲霉菌均有顯著的殺菌作用，而相對于其他抗真菌藥物，其毒副作用卻極低。在ABPA患者中應(yīng)用伊曲康唑6個月以上多可起到減少口服糖皮質(zhì)激素用量、降低血清總IgE水平及改善肺功能等療效。但目前認(rèn)為伊曲康唑適用于聯(lián)合糖皮質(zhì)激素來控制ABPA的發(fā)作，其應(yīng)用應(yīng)局限于那些受益于糖皮質(zhì)激素用量減少的患者。現(xiàn)僅有個例報(bào)道提示伊曲康唑可單獨(dú)用于治療ABPA。據(jù)分析，伊曲康唑的良好療效可能與其對曲霉菌有顯著的殺菌效力有關(guān)，進(jìn)而提示今后高效、低毒副作用的抗真菌藥物在治療ABPA中可能有廣闊的應(yīng)用前景。 4.其他治療 色甘酸二鈉及其他支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用僅限于單獨(dú)或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素來控制哮喘癥狀，對控制疾病的復(fù)發(fā)并無幫助。而應(yīng)用Af脫敏療法治療ABPA，不僅臨床觀察療效不佳，且有直接誘發(fā)支氣管痙攣的危險(xiǎn)?，F(xiàn)對于囊性纖維化合并ABPA的患者尚缺乏公認(rèn)推薦的治療方案。 5.治療監(jiān)測 治療能否成功，能否相應(yīng)減少藥物的副作用，很大程度上取決于是否進(jìn)行了有效的治療監(jiān)測。血清總lgE水平、胸部X線及肺功能檢查是監(jiān)測ABPA病情變化的3項(xiàng)重要指標(biāo)。血清總lgE水平通常在接受糖皮質(zhì)激素治療后下降，在ABPA緩解期仍可高于正常，但在復(fù)發(fā)前或復(fù)發(fā)時(shí)則明顯升高，因此規(guī)律監(jiān)測血清總lgE水平，可使臨床醫(yī)生了解不同患者特異的血清總lgE底線水平從而相應(yīng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素用量。而定期的胸部X線檢查則有益于發(fā)現(xiàn)那些僅表現(xiàn)為肺部浸潤的復(fù)發(fā)。當(dāng)病變進(jìn)入終末期時(shí)，ABPA患者已存在不可逆的通氣和彌散功能障礙，因此定期監(jiān)測肺功能對于了解ABPA病變是否向終末期進(jìn)展有重要意義。 目前認(rèn)為，早期診斷、足量口服糖皮質(zhì)激素、定期進(jìn)行血清總lgE水平、胸部X線及肺功能檢查，可降低不可逆性肺損害的發(fā)生率，并將口服糖皮質(zhì)激素的副作用控制到最小程度。今后有必要進(jìn)行嚴(yán)格的大規(guī)模、前瞻性的臨床研究，以進(jìn)一步評價(jià)吸入糖皮質(zhì)激素及抗真菌藥物在治療ABPA中的作用。2012年01月02日37991
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