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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 嗯，大家好，嗯，今天張醫(yī)生跟大家談一談有關(guān)肺曲霉病的預防，肺曲霉病是由于，呃。 人的呼吸道吸入曲霉菌以后所導致的肺部感染性疾病，在肺上面可以表現(xiàn)為，嗯，肺部的腫塊容易誤診為，嗯，肺癌，肺部的空洞容易誤診為肺結(jié)核，也可以出現(xiàn)肺炎樣的表現(xiàn)和哮喘樣的癥狀，嗯，肺曲霉病治療療程比較長，費用比較高，部分病人的疾病進展也比較快，嗯，所以說我們預防肺曲霉病非常重要，在預防肺曲霉病的過程中，一方面我們需要提高病人的免疫力啊，免疫力減低是肺曲霉病發(fā)生的一個非常重要的因素，其次我們要知道曲霉菌在環(huán)境里面的，嗯，生成的嗯，部位，這樣對于我們非曲霉病的預防，嗯，有指導價值，那么非血霉病它的這樣一個常見致病菌，嗯，青霉菌主要在我們，呃，四種環(huán)境里面，嗯，存在首先是植物，嗯，家里面喜歡養(yǎng)綠植的朋友一定要記。 的，呃，及時的清洗濾植，呃上面的灰塵，可以減少肺氣霉病的發(fā)生。第二就是土壤，呃，特別是陰暗潮濕的這樣一個環(huán)境，那么我們在嗯，處理嗯家庭物品的時候，要注意防止揚塵的發(fā)生，那么揚塵以后可以吸入呃曲霉菌，第三個就是相關(guān)的廢物，特別是一些呃，垃圾以及是醫(yī)療廢物，那么它里面也含有呃曲霉菌，嗯第四個就是我們醫(yī)院里2022年09月05日
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馮興主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 心胸外科 反復咳嗽10多年，原來竟是肺發(fā)霉了！ 章阿姨年輕時就長得瘦瘦小小，1米6不到的身高，體重剛過80斤。別人都是中年發(fā)福，可她過了40歲后卻越來越瘦。原來，章阿姨有個糾纏了她多年的老毛病，讓她茶飯不思，寢食難安。 章阿姨還記得，那天她正吃著飯，突然一陣劇烈的咳嗽，以為是嗆到了，她趕緊喝了幾口水。但是沒多久又咳嗽起來，反反復復，有時還會咳出血來，尤其夜間干咳，讓她經(jīng)常睜眼到天亮。 她曾到當?shù)囟嗉裔t(yī)院求診，醫(yī)生都是按“支氣管炎、慢性咽炎”治療，開了不少止咳化痰的藥。但這么多年下來，吃下去的藥論斤稱，但總不見好。 這一咳，就是10年。長期的折磨，讓章阿姨看上就比同齡人衰老10多歲。 今年7月，章阿姨要過50大壽了。生日宴上，她又一次劇烈咳嗽起來，身邊的老姐妹趕緊上前幫忙，一邊拍她后背，一邊關(guān)切地詢問。 “哎，別提了，老毛病了！”章阿姨無奈地擺擺手，瘦小的身體佝僂著，像一只大蝦。 “去杭州市第一人民醫(yī)院心胸外科看看？”老姐妹建議，“我媽媽咳嗽了很多年，去年在那里做過一次大手術(shù)，現(xiàn)在恢復很好?！?在老姐妹的介紹下，章阿姨來到了杭州市第一人民醫(yī)院心胸外科，接診的是馮興副主任醫(yī)師。 一番詳細的檢查后，馮興告訴章阿姨：“你的肺已經(jīng)發(fā)霉了?！?2、 曲霉菌廣泛存在于自然界，多為繼發(fā)性疾病 原來，章阿姨得的是肺曲霉病。馮興介紹，這個病比較罕見，即使在市一醫(yī)院這種三級綜合性醫(yī)院中，一年很難遇到幾個。 馮興表示，曲霉菌主要存在于土壤、空氣、植物、野生或家禽動物及飛鳥的皮毛，也常見于農(nóng)田、馬棚、牛欄、谷倉等處。當機體抵抗力降低時，病原菌可經(jīng)皮膚黏膜損傷處或吸入呼吸道，最常侵犯支氣管和肺，進而進入血液循環(huán)到其他組織或器官。 據(jù)章阿姨回憶，自己年輕時曾在煤礦場上班，煤礦廠環(huán)境潮濕、陰暗，在這種環(huán)境中，她一做就是二十年，正因為如此，曲霉菌在章阿姨的支氣管和肺部扎根、發(fā)芽、霉變。 因為曲霉菌的感染和侵蝕，章阿姨左肺上葉已經(jīng)出現(xiàn)了一處雞蛋大小的空洞，而且正在慢慢變大，再發(fā)展下去可能整個左肺都要“淪陷”！馮興醫(yī)生立刻予以抗真菌藥治療，使之在肺內(nèi)形成了穩(wěn)定的曲菌球團，并安排住進病房，準備擇期手術(shù)。 3、 精湛技術(shù)操作，“挖”出肺里“臭雞蛋” 由于章阿姨左肺上的感染的部位不小，手術(shù)切口可能較一般胸腔鏡手術(shù)更大，風險也隨之增加。手術(shù)由馮興主刀，丁青松醫(yī)生輔助。 打開胸腔后，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)章阿姨的左側(cè)全胸腔粘連，于是先用電凝鉤超聲刀小心翼翼分離粘連，盡可能將胸頂和腫物囊壁分離。終于，他們在左肺上葉發(fā)現(xiàn)了一個直徑約5cm大小的窟窿，里面堵著一個青灰色豆腐渣樣的“雞蛋”，一陣惡臭味襲來。 折磨章阿姨10多年的罪魁禍首被“揪”出來了，就是這曲霉菌球！ 將“臭雞蛋”徹底清除后，馮興仔細地封堵肺上的空洞。精湛的技術(shù)操作下，手術(shù)大切口比預想縮小了近一半，為章阿姨大大減輕了痛苦，促進了術(shù)后康復。 術(shù)后，馮興繼續(xù)使用伏立康唑抗真菌治療，目前章阿姨恢復良好。 怎樣預防曲霉菌感染？ 曲霉菌在自然界中存在感預如此之強，平時該如何做好防護呢？馮興介紹，最重要的是要提高自身的抵抗力，例如多參加體育鍛煉等。抵抗力低的人群可以在醫(yī)生指導下適當服用增強抵抗力的藥物。 另外，馮興表示，真菌感染和環(huán)境有一定關(guān)系，大家要做好以下幾點： 1、做好居家清潔工作，定期晾曬被褥，勤打掃，及時清理發(fā)霉物品。 2、家中或辦公室注意通風，尤其在梅雨季節(jié)。 3、如在疑有曲菌感染的環(huán)境工作時，戴防護口罩。 4、積極治療慢性病等。 專家簡介 馮興，胸外科副主任醫(yī)師，浙江省首屆心胸外科優(yōu)秀青年副主任醫(yī)師，浙江省醫(yī)師協(xié)會胸外科分會委員，浙江省醫(yī)學會胸外科分會青年委員，浙江省醫(yī)學會心胸外科分會青年委員，浙江省抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會青年委員，杭州市醫(yī)學會胸外科分會委員，Balkan 醫(yī)學雜志審稿專家。源于對醫(yī)學事業(yè)中胸部外科的熱愛和執(zhí)著，先后在國家級臨床重點胸外科、上海市胸科醫(yī)院及四川大學華西醫(yī)院學習進修，師從全國知名專家， 長期致力于胸外科臨床、科研、教學工作，對肺部、氣管、縱膈、食管及賁門等胸部良惡性疾病的外科手術(shù)治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗。工作中善于站在患者角度思考，采取規(guī)范、個體化的治療策略，作出有益于患者治療和康復的最佳選擇。擅長肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)、肺癌、支氣管擴張、肺隔離癥、肺部良性腫瘤、食管癌、食管間質(zhì)瘤、胸腺瘤、縱隔腫瘤等胸部良惡性腫瘤的微創(chuàng)單孔、兩孔胸腔鏡手術(shù)治療，手汗癥、氣胸、血胸、胸腔積液、漏斗胸等胸部疾病微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)治療，最先進達芬奇機器人輔助下不同部位的肺癌、食管癌及縱膈腫瘤的手術(shù)治療，以及胸部外傷、肋骨骨折、食管異物的急救處理。完成醫(yī)院首例單孔腔鏡下肺癌根治、肺段精準切除治療早期肺癌，成功開展杭州地區(qū)首例達芬奇機器人輔助下肺癌根治術(shù)。2021年11月07日1706
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 曲霉菌病是由曲霉菌（主要是煙曲霉和黃曲霉）引起的包括變態(tài)反應、氣道/肺部侵襲、皮膚感染或肺外播散等在內(nèi)的一大類疾病，其中肺臟是曲霉菌病最常累及的部位，往往預后較差。那么，近幾年肺曲霉菌病的診斷和治療手段有什么新進展、新突破呢？ 在介紹最新進展之前，首先介紹肺曲霉菌病的幾種常見臨床類型： 1.曲霉球：肺部空腔性病變 2.慢性壞死性肺曲霉菌?。郝苑尾考膊』蜉p度免疫功能低下患者 3.侵襲性肺曲霉菌病：免疫功能低下患者 4.變應性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）：哮喘、特應質(zhì)患者 正常宿主有時也會吸入曲霉菌孢子，不過一般不會有明顯不良后果。 接下來進入本文主題：2019版美國感染病學會（IDSA）曲霉菌病診治指南，我們來對該版指南的重要內(nèi)容進行詳細解讀。 （一）易感者如何預防曲霉??？ 何為易感人群？ 嚴重免疫功能低下患者發(fā)生肺曲霉菌病的風險最高，特別是異基因造血干細胞移植（HSCT）受者、實體器官移植(尤其是肺、心-肺、肝)受者以及中性粒細胞長期減少者。 此外，IDSA指南還強調(diào)了環(huán)境因素的影響，因為曲霉菌在自然界普遍存在，吸入感染性分生孢子是常見事件，例如施工場所、園藝、施肥勞作就存在大量曲霉菌暴露風險。 肺曲霉菌病的典型危險因素主要還是免疫功能低下患者，包括重度和長期中性粒細胞減少、使用大劑量糖皮質(zhì)激素以及其他可致細胞免疫應答長期受損的藥物或疾病。 （二）如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？ IDSA指南推薦對于高?；颊撸ㄑ合到y(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），完善G試驗，但是G試驗并不具有診斷特異性。 當臨床懷疑侵襲性肺曲霉菌病時，無論胸片結(jié)果如何，都推薦進行胸部CT掃描。本文下面分享了幾種侵襲性肺曲霉感染的典型影像學表現(xiàn)，包括暈輪征、氣腔實變、空氣新月征等（圖1）。 此外，IDSA指南還建議在治療至少2周以后復查胸部CT，以評估治療反應。如果有條件做支氣管鏡檢查，也可以將支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本常規(guī)送檢真菌培養(yǎng)和細胞學檢查以及GM試驗。 （三）選用何種抗真菌藥治療及如何預防侵襲性曲霉菌病？ IDSA指南強調(diào)兩性霉素B是曲霉菌感染的初始治療以及伏立康唑無法給藥時補救治療的適宜選擇。 不過，我國目前沒有兩性霉素B脂質(zhì)體，而傳統(tǒng)兩性霉素B的腎毒性等不良反應風險較高，因此，國內(nèi)兩性霉素B用的相對較少，使用較多的是伏立康唑和棘白菌素類。 預防藥物以三唑類藥物為主，包括伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑等，需要注意的是，三唑類藥物會影響肝臟P450酶代謝藥物，與環(huán)孢素類、他克莫司和西羅莫司等藥物聯(lián)用時要密切監(jiān)測后者的藥物濃度，以優(yōu)化療效并避免潛在的毒性作用。 （四）侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？ IDSA指南推薦使用伏立康唑作為侵襲性曲霉菌病的主要治療用藥，替代治療用藥包括兩性霉素B脂質(zhì)體、艾沙康唑。 對于確診為侵襲性曲霉菌病的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白菌素類的聯(lián)合抗真菌治療，但是IDSA指南不建議使用棘白菌素作為主要治療用藥。補救治療可選擇藥物包括兩性霉素B脂質(zhì)體、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。 侵襲性曲霉菌病治療療程一般至少6-12周，治療時間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時間、病灶部位和病情改善的證據(jù)。 對于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT）可進行GM連續(xù)檢測，以監(jiān)測病情進展、治療反應并預測結(jié)局。不過，需要強調(diào)的是，要警惕藥物、食物（如菌類）對GM檢測結(jié)果的影響，因此需要動態(tài)監(jiān)測。 （五）有哪些預防性推薦治療方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？ 前面提到，血液系統(tǒng)惡性腫瘤或HSCT受者發(fā)生曲霉菌病的風險較高，因此，預防性抗真菌治療主要適用于血液科患者。 預防性治療推薦用藥包括泊沙康唑、伏立康唑和/或米卡芬凈。由于HSCT受者患移植物抗宿主?。℅VHD）具有發(fā)生曲霉菌病的高風險，IDSA指南推薦采用泊沙康唑進行預防治療。 （六）何時對患者進行經(jīng)驗性治療？ 需要指出，經(jīng)驗性治療主要針對高危人群，對于長期合并中性粒細胞減少的患者，若在應用廣譜抗菌藥物治療的情況下仍然發(fā)熱，推薦進行經(jīng)驗性抗真菌治療，可選藥物包括兩性霉素B脂質(zhì)體、棘白菌素類（卡泊芬凈或米卡芬凈）或伏立康唑。 不過，如果預計中性粒細胞減少時間較短（持續(xù)時間＜10天），IDSA指南不建議進行經(jīng)驗性抗真菌治療，除非存在提示侵襲性真菌感染的指征。 對于強烈懷疑侵襲性曲霉菌病的患者，有必要在進行診斷性評估的同時盡早開始抗真菌治療。 （七）如何處理慢性曲霉病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征？ 在回答這個問題之前，需要先總結(jié)了一下慢性曲霉病的臨床分類，包括單發(fā)曲霉球、曲霉菌結(jié)節(jié)、慢性壞死性/亞急性肺曲霉菌病、慢性空腔性肺曲霉菌病、慢性纖維化肺曲霉菌?。▓D2）。 其中，曲霉菌免疫球蛋白G（IgG）抗體檢測是診斷慢性空洞性肺曲霉?。–CPA）最靈敏的微生物學試驗，而聚合酶鏈式反應（PCR）法檢測痰中曲霉菌比培養(yǎng)法更敏感。 對于具有全身癥狀或肺部癥狀者、肺功能進行性減退或影像學檢查病變進展的CCPA患者，IDSA指南建議應當至少進行6個月的抗真菌治療?？诜o藥優(yōu)選伊曲康唑和伏立康唑，對于治療出現(xiàn)不良反應或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑作為三線治療藥物。 此外，針對曲霉菌的免疫球蛋白E（IgE）和總IgE水平升高，可確診ABPA。需要強調(diào)的是，對于ABPA患者，不僅要進行抗真菌治療，還要同時給予糖皮質(zhì)激素抗炎治療。 最后，總結(jié)了慢阻肺合并侵襲性肺曲霉菌病的診斷和治療，其中很重要的一點在于，對于曲霉菌感染導致的急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD），一定要進行規(guī)范的抗真菌治療，否則患者反復急性加重就很難控制。2021年10月17日4839
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