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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 這天傍晚，醫(yī)生在門診診室看病。已經(jīng)比較晚了。具體時間就不說了，反正比較晚了。天色，肯定是黑了，晚飯時間已經(jīng)是過了好一會了。是一個上了一天班的人，內(nèi)心深處歸心似箭想要下班回家的時間了，多一分鐘都是堅持的這樣一個時間段。這時，還剩下幾位等待的患者沒有就診。就在這個時候，診室叫號，進來了一位患者。68歲女性，主訴是，胸悶氣短3天。她什么初步檢查也沒有做、也沒有帶來，就是平時身體都挺好的，最近原因不明的胸悶氣短了3天，她覺得憋不住了，下午臨時起意，只身一個人直奔醫(yī)院的心內(nèi)科門診而來。這其實是很常見的患者到門診就診的一個臨床場景，就是：看起來，并不是有備而來，就是在一個特定的時刻，在思想上，像是有一個壓倒駱駝的最后一根稻草，讓患者終于下定了去醫(yī)院的決心?；颊叩臓顟B(tài)，也不是很差，不是那種一看就是要死要活的情況，否則，就會直接去急診看病了。顯然，這位患者也是這樣。只是，她下午來掛號，輪到她看病的時候，已經(jīng)等了好幾個小時了，就到了前面所述的“天色都黑了、門診醫(yī)生的內(nèi)心深處歸心似箭的時間段。其實，可以推測，此刻的患者，也想早一點結(jié)束看病、早一點回家了，如果醫(yī)生覺得情況沒啥，開些擇期的檢查讓她先回家以后再來完成，她肯定也是樂意的。如果用足球比賽來形容，那就是90分鐘踢完，再踢加時賽。30分鐘的加時賽又過去了25分鐘，就剩下最后幾分鐘了。兩方的球員，體力都快支撐不住，只想早點結(jié)束比賽了。這個時候，有經(jīng)驗的球員懂得，絕殺翻盤的時機，到了。那么，再回到天黑時段的心內(nèi)科門診診室。再看完這幾個病人，醫(yī)生就可以回家休息了?？赐赆t(yī)生，患者就可能回家休息了。醫(yī)生測了測患者的血壓，正常，聽診心率120，偏快，節(jié)律整齊，其它方面并無明顯陽性體征。有經(jīng)驗的醫(yī)生，一邊內(nèi)心里歸心似箭，一邊提醒自己，絕殺的時候，可能到了。疾病的診斷，就像是破案。壞人的臉上不可能寫著“壞人”?；颊呒膊〉恼_診斷，不可能自己跳出來。是絕殺一個疾病（把容易被忽略的潛在危險性疾病正確及時地識別出來），還是被一個疾病絕殺（漏診，導(dǎo)致嚴(yán)重后果）？在這個即將結(jié)束一天的工作的準(zhǔn)下班時間段，很關(guān)鍵，很重要。于是，醫(yī)生并沒有因為天色黑了，患者也沒有提供任何檢查結(jié)果，就簡單地開出第二天的輔助檢查和化驗單，就把她打發(fā)走，因為那樣的話，診斷的確認(rèn)，最快也將是第二天的事情了。而有些疾病的診斷，卻是要越快越好，一旦錯過，也許是永遠(yuǎn)。于是，醫(yī)生耐住性子問，你這次來看病，什么檢查結(jié)果都沒有，那你以前做過心電圖或者心臟彩超嗎?；颊撸阂郧白鲞^心電圖、心臟彩超，都是好的，心臟彩超是去年在別的醫(yī)院做的。醫(yī)生問：你這次沒有胸痛吧?；颊撸簺]有，就是氣喘，一活動就喘，就心慌，心跳一百多。醫(yī)生注意到，患者一直戴著口罩，每說完一句長話，就會有上氣不接下氣的感覺。此時，醫(yī)生的腦海里，已經(jīng)浮現(xiàn)出了一個疾病的診斷。醫(yī)生又問，你在家里，有沒有自己測過那個夾在手指頭的指脈氧？患者回答，測過，只有百分之九十，最高也只有百分之九十四，以前從來沒有這么低過。至此，雖然只是簡單地三言兩語地問診，醫(yī)生腦海里已基本確認(rèn)了最可能的疾病診斷，這是個有潛在的致命風(fēng)險的疾病。醫(yī)生認(rèn)真地對患者強調(diào)，雖然限于時間已晚，門診暫時不能馬上做相關(guān)檢查，但根據(jù)目前所了解的情況，高度懷疑你有了血栓性的疾病，也就是“肺動脈栓塞”，建議你立即去幾十米外的急診科就診，做一系列的檢查，我把所有需要盡快完成的檢查項目，都給你寫在病史冊上，你一定要馬上去急診查，幾個小時就可以完成這些檢查，相關(guān)結(jié)果報告出來后，再進一步評估，才能決定你今晚是可以回家，還是留院繼續(xù)觀察治療。患者看到醫(yī)生鄭重其事的樣子，認(rèn)真地采納了建議。隨后，患者在急診科完成了一系列檢查：D-二聚體高達16.11mg/L（較正常參考值超標(biāo)了幾十倍），肺動脈增強CTA“兩肺動脈分支多發(fā)栓子”，印證了門診醫(yī)生的診斷思路是正確的，的確是“肺動脈栓塞”。有了正確及時的診斷，相信后續(xù)的進一步檢查和治療，就容易得多了。這次，醫(yī)生絕殺了疾病。憑著經(jīng)驗，知識，責(zé)任心。關(guān)于肺動脈栓塞的相關(guān)知識，以下內(nèi)容來自于AI的回答肺動脈栓塞是一類危險性較高的疾病。原因有病情進展迅速：肺動脈栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。當(dāng)肺動脈被堵塞后，會導(dǎo)致肺組織的血液灌注減少，進而影響氧氣交換。如果堵塞的血管較大，或者多個血管同時被堵塞，會在短時間內(nèi)引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)衰竭，患者可迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀，甚至在數(shù)小時內(nèi)死亡。易引發(fā)并發(fā)癥：肺動脈栓塞還可能導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性肺心病、心力衰竭等。這些并發(fā)癥會進一步加重患者的病情，增加治療的難度和死亡風(fēng)險。存在誤診漏診可能：如前面所說，肺動脈栓塞的癥狀缺乏特異性，與其他一些心肺疾病的癥狀相似，容易被誤診或漏診。如果不能及時明確診斷并進行有效的治療，患者的病情會持續(xù)惡化，危及生命。2021?年，中國肺栓塞新發(fā)患者數(shù)量超過?20?萬，人群發(fā)病率高達?14.19/10?萬人。肺血栓栓塞是最常見的急性肺栓塞類型，由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致。國內(nèi)雖然沒有近年確切的肺血栓栓塞漏診率統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但過去國內(nèi)外尸檢報告顯示，肺動脈栓塞的誤、漏診率高達?67%-79%。這主要是因為醫(yī)生對該病的認(rèn)識不足，其次是缺乏必要的診斷檢查手段，以及未能正確合理地應(yīng)用這些檢查手段。近年來，隨著我國急性肺栓塞防治項目的開展，臨床對該病的認(rèn)識不斷深入，檢出率有所提升，但由于其臨床表現(xiàn)無特異性，誤診和漏診的情況仍然可能存在。05月01日
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李南主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科 號稱史上最長的春節(jié)假期還沒完全結(jié)束，隨著一例危重癥下肢靜脈血栓-肺栓塞患者由外地緊急轉(zhuǎn)來我科，原本還輕松愜意的圍假期生活戛然而止，緊張和壓力驀然降臨！患者是位30歲的年輕小伙！年前不辭勞苦驅(qū)車千里，趕回外省的老家過年。除夕剛過，又再度驅(qū)車，星夜兼程返回福建。去也匆匆，來也匆匆。回來沒幾日，便因下肢腫脹嚴(yán)重、疼痛難忍住進了醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)，患者系左下肢全肢型靜脈血栓，同時，部分血栓栓子已脫落，填塞到右心腔及雙側(cè)肺動脈的多個分支。最終患者確診為“靜脈血栓栓塞癥”（高危型）！年紀(jì)輕輕，便已面臨性命攸關(guān)的“至暗時刻”“靜脈血栓栓塞癥”是僅次于心梗、腦梗，位列全球第三的常見心血管急癥。是指人體的靜脈系統(tǒng)管腔內(nèi)的血液發(fā)生凝固，形成血栓，進而堵塞血管，造成一系列的癥狀及危害?！办o脈血栓栓塞癥”一般包括下肢靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）兩種情況。下肢靜脈，在解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“上游”，故下肢靜脈血栓（DVT）常常被視為“靜脈血栓栓塞癥”的“始作俑者（發(fā)源地）”；而肺臟（以及心臟），解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“下游”，故肺栓塞（PE）常常被視為上游血栓脫落至下游的“終極承受者”。由于心臟和肺臟各自承擔(dān)著“心跳”和“呼吸”的重任，一旦受血栓“所累”，極端情況下就可能發(fā)生“停工”——比如心跳驟停、呼吸障礙、甚至猝死！這就是“靜脈血栓栓塞癥”的真正危險性和致命性所在！本例小伙，不僅“上游”發(fā)生了下肢靜脈血栓，“下游”也發(fā)生了肺栓塞和心臟血栓。血栓涉及范圍廣，血栓數(shù)量（負(fù)荷）巨大，死亡風(fēng)險極高！小伙確確實實在“鬼門關(guān)”走了一遭！經(jīng)過仔細(xì)的影像評估及術(shù)前準(zhǔn)備，我們迅速制定了包括藥物抗凝、濾器保護、血栓減容、持續(xù)溶栓等在內(nèi)的個體化治療方案，并立即予以實施?；颊甙Y狀明顯緩解，生命征持續(xù)平穩(wěn)，最終順利“過關(guān)”！說到小伙此次發(fā)病的原因，下肢為什么會形成靜脈血栓？我們必須先感謝一位“故人”—被稱為“血栓之父”的魏爾嘯！一個多世紀(jì)前，正是這位杰出的德國病理學(xué)家，提出了著名的“血栓形成三要素”—血流緩慢、血液高凝、血管損傷，奠定了后續(xù)時代乃至現(xiàn)代靜脈血栓疾病的預(yù)防、診斷、治療的理論基礎(chǔ)。具體到本例，患者長時間連續(xù)開車/坐車（長達8-10小時）、身體持續(xù)固定坐位、下肢長時間屈曲無法活動、車內(nèi)空間狹小致活動明顯受限、中途又極少休息、身體活動不足，加之飲水也明顯減少…多種原因造成了全身血液高凝、以及下肢靜脈血流緩慢，最終導(dǎo)致下肢靜脈血栓發(fā)生及后續(xù)肺栓塞、心臟血栓發(fā)生。除了長時間開車/坐車，其他場景，諸如長時間打麻將、玩游戲、坐飛機（尤其是長途的洲際航班），都是誘發(fā)靜脈血栓疾病的“導(dǎo)火索”。我之前的一例血栓病人，就是從美國紐約肯尼迪機場直飛福州長樂機場，坐了11小時的航班。這類靜脈血栓栓塞癥，還有一個更貼切的名字——經(jīng)濟艙綜合征！了解了血栓形成的原因，反其道行之，就是預(yù)防靜脈血栓的方法。必要的、適當(dāng)?shù)倪\動，可以避免血流緩慢；適當(dāng)飲水，也可以避免血液高凝…總之，科學(xué)的、健康的生活方式，就是我們健康所系、安全所依！2024年02月27日386
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姜紅峰副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 老年病科 在我們?nèi)粘Ｉ钪?，可能很少聽說過的“肺栓塞”，但它卻是一個可以致命的嚴(yán)重疾病。那么，肺栓塞是什么呢？它又是如何影響我們的健康的呢？本文將為您科普肺栓塞的相關(guān)知識。一、什么是肺栓塞？肺栓塞是由于各種原因?qū)е碌姆蝿用}或其分支被栓子堵塞，最常見的栓子是血栓。當(dāng)血栓脫落并隨血液流動到肺動脈時，就會阻塞肺動脈，阻礙血液流向肺部，這就是肺栓塞。除了血栓，其他可能導(dǎo)致肺栓塞的栓子還包括脂肪、羊水、空氣、腫瘤組織等。二、肺栓塞的癥狀肺栓塞的癥狀可能因人而異，但常見的癥狀包括：呼吸困難：肺栓塞可能導(dǎo)致肺部無法獲得足夠的氧氣，導(dǎo)致呼吸困難。胸痛：這種胸痛通常是突發(fā)的，類似于心絞痛，可能隨著深呼吸或咳嗽而加重。咳嗽：可能會咳出帶血的痰。心悸：可能會感到心跳加速或不規(guī)則。暈厥：嚴(yán)重的肺栓塞可能導(dǎo)致暈厥或休克。三、肺栓塞的診斷診斷肺栓塞可能需要進行一系列的檢查，包括心電圖、血液檢查、超聲波檢查、CT掃描等。這些檢查可以幫助醫(yī)生確定是否存在肺栓塞，以及病情的嚴(yán)重程度。四、肺栓塞的治療肺栓塞的治療主要包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要是使用抗凝藥物和溶栓藥物，以防止血栓的形成和擴大，以及幫助溶解已經(jīng)形成的血栓。對于嚴(yán)重的肺栓塞，可能需要進行手術(shù)治療，如肺動脈血栓切除術(shù)或肺動脈導(dǎo)管溶栓術(shù)。五、預(yù)防肺栓塞預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵是防止血栓形成。以下是一些預(yù)防肺栓塞的建議：保持活躍的生活方式：定期進行有氧運動，如快走、跑步、游泳等，可以促進血液循環(huán)，減少血栓形成的風(fēng)險。保持健康的體重：肥胖是肺栓塞的一個風(fēng)險因素，保持健康的體重可以降低肺栓塞的風(fēng)險。避免長時間久坐：長時間久坐會增加血栓形成的風(fēng)險，因此，如果需要長時間坐著，應(yīng)盡可能每隔一段時間就站起來活動一下。控制慢性疾?。喝绺哐獕?、糖尿病、高膽固醇血癥等，這些疾病可能增加血栓形成的風(fēng)險，因此應(yīng)積極治療和控制這些疾病?？偟膩碚f，肺栓塞是一個可以致命的疾病，但只要我們了解它，積極預(yù)防和治療，就可以降低其對我們健康的影響。如果您或您身邊的人出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)，以便及時診斷和治療。2024年02月22日413
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崔學(xué)芳主治醫(yī)師 廣饒縣人民醫(yī)院 呼吸科 肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見的類型，是由來自靜脈系統(tǒng)（以下肢的深靜脈血栓形成最為常見）或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的急性肺栓塞即為肺血栓栓塞癥。年齡大于40歲者較年輕者發(fā)病風(fēng)險增高，其風(fēng)險大約為年齡每增長10歲風(fēng)險增加1倍。好發(fā)人群為高齡人群，有腫瘤、靜脈曲張及靜脈血栓栓塞癥病史患者發(fā)病率較高，另外，手術(shù)后患者發(fā)病率也較高。肺栓塞的誘發(fā)因素：1.遺傳性因素：與凝血、抗凝、纖溶過程相關(guān)的基因突變或抗凝血酶、蛋白S、蛋白C、纖溶酶原缺乏等等。2.獲得性因素：（1）血液高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)褥期、植入人工假體，部分疾病，包括惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、炎癥性腸病、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥、腎病綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥等等均可使血液呈高凝狀態(tài)。（2）血管內(nèi)皮損傷：手術(shù)（尤其是全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)）、創(chuàng)傷或骨折（多見于髖部骨折和脊髓損傷）、中心靜脈置管或植入起搏器、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、腫瘤靜脈內(nèi)化療等因素均能夠?qū)е卵軆?nèi)皮損傷，誘發(fā)肺栓塞。（3）靜脈血液瘀滯：如癱瘓、長途航空或乘車旅行、急性內(nèi)科疾病、住院、居家養(yǎng)老護理等。肺栓塞的癥狀比較多樣，且沒有特殊的辨識性癥狀。有些患者栓塞不嚴(yán)重，可能沒有癥狀，有些會出現(xiàn)呼吸短促、胸痛或咳血等癥狀。肺栓塞的典型癥狀為呼吸困難（活動后更明顯）、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥等?？梢杂型炔刻弁椿蚰[脹、皮膚濕冷或變色（紫紺）、發(fā)熱、出汗過多、心跳快速或不規(guī)律、頭暈或眩暈等伴隨癥狀。肺栓塞可能會危及生命。如果出現(xiàn)不明原因的呼吸短促、胸痛或咳嗽并有血痰，請立即就醫(yī)。根據(jù)患者癥狀、體征及常規(guī)的血液、心電圖、胸片、超聲等檢查會初步懷疑此病。下一步確診的話，就需要進行肺動脈增強CT檢查，甚至需要進行肺動脈選擇性的造影檢查。?肺栓塞治療的目的是使栓塞的肺動脈再次開通，并防止形成新的血栓。醫(yī)生會根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度制定個性化的治療方案，藥物治療是肺栓塞的基本治療手段，可分為抗凝、溶栓、病因治療等。及時有效的治療對預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡至關(guān)重要?？鼓幇ㄈA法林、普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉、華法林、達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、阿加曲班、比伐盧定等。不同患者抗凝治療的持續(xù)時間不同，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。肺栓塞會危及生命。大約三分之一未確診和未治療的肺栓塞患者無法存活。但當(dāng)病情被及時診斷和治療時，存活率會上升。此外，肺栓塞的復(fù)發(fā)率較高，肺栓塞的復(fù)發(fā)多在治療后的6-12個月，且男性高于女性，惡性腫瘤人群復(fù)發(fā)率最高。日常生活中尤其高危人群應(yīng)注意多喝水、多運動，盡量避免久坐不動，合理飲食，必要時可在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥物或穿加壓襪等措施進行預(yù)防。2024年02月04日242
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熊國祚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科 小區(qū)的李爺爺是個象棋迷，一到夏天，他就約上棋友，在老年活動中心支起棋盤，整個下午玩得不亦樂乎。可是這天，事情有點不對。李爺爺一連贏了好幾局，眼看著快到晚飯時間，站起身準(zhǔn)備回家去，還沒等走出門就暈倒了。這可把在場的老人們嚇壞了，手忙腳亂地打了120，送去醫(yī)院緊急搶救，醫(yī)生說他是急性肺栓塞。大家都感到疑惑：老李平時身體沒什么毛病，這次怎么這么兇險？人在家中坐，栓塞天上來？！李爺爺?shù)募毙苑嗡ㄈ?，可不是空穴來風(fēng)。單看“肺栓塞”這個名字，它是指各種類型的栓子堵塞了肺動脈及其分支引發(fā)的臨床綜合癥的總稱。通俗來講，就是肺動脈血管被一些栓子給堵住了。肺動脈直接與心臟相連，一旦這條“要道”被堵塞，就會影響血液的心肺循環(huán)。像李爺爺?shù)那闆r，就是因為心臟泵血減少，導(dǎo)致腦缺血而暈倒在地。肺栓塞最常見的癥狀是：不明原因的呼吸困難及氣促。除此之外，還有不同程度的胸痛、咳嗽、咯血、暈厥精神緊張、驚恐甚至瀕死感如果不能及時發(fā)現(xiàn)救治，嚴(yán)重者會出現(xiàn)呼吸心跳驟停。急性肺栓塞是一種嚴(yán)重的急癥，在成人不明原因的死亡中排第二位需要引起大家的關(guān)注和重視！盡管急性肺栓塞會突然發(fā)生，但也不是隨隨便便就出現(xiàn)，一切疾病的發(fā)生都是有跡可循的。有些是家族遺傳變異性的，往往有家族發(fā)病傾向；常見的還是后天因素導(dǎo)致：深靜脈血栓形成史手術(shù)或創(chuàng)傷后長期臥床有心衰、呼吸衰竭等疾病妊娠和服用避孕藥者高齡、肥胖、腫瘤、糖尿病等人群是更容易發(fā)生肺栓塞的。造成肺動脈堵塞的栓子，很多是靜脈里形成的血栓，脫落后隨血液循環(huán)到達肺動脈，卡在了血管腔內(nèi)。老年人血液比較黏稠，如果臥床、久坐不活動的話，就容易引起靜脈血栓形成，給急性肺栓塞提供了“塞子”。一些需要長途旅行的人，在長時間乘坐飛機、高鐵時，一方面不方便起身走動，為了避免頻繁上廁所的麻煩，也不怎么喝水，引起血液變稠，這無疑為靜脈血栓的形成創(chuàng)造了得天獨厚的條件。當(dāng)旅行結(jié)束下飛機時，四肢一活動，栓子脫落，就可能出現(xiàn)急性肺栓塞。所以，肺栓塞還有一個別名叫作“經(jīng)濟艙綜合征”。一旦發(fā)生了肺栓塞，治療主要分為兩個方面：疏通血管，防止新栓形成。藥物治療是基本治療手段，分為抗凝、溶栓和病因治療?？鼓齽┛梢苑乐寡〝U大，阻止新血栓的形成。溶栓用于有明顯癥狀的高危病例，目的是溶解肺動脈內(nèi)的血栓，使血管恢復(fù)血運功能。如果有溶栓禁忌或者溶栓失敗，就需要外科血栓清除術(shù)或經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，去除肺動脈內(nèi)的栓子。病因治療則是找到原發(fā)病，比如深靜脈血栓、糖尿病等，從病因的角度給予治療，預(yù)防肺栓塞的復(fù)發(fā)。經(jīng)過醫(yī)生及時的治療，李爺爺終于康復(fù)出院了。雖然還是經(jīng)常去下棋，但隔一會兒就站起來活動筋骨。李爺爺還向棋友們科普了預(yù)防肺栓塞的知識：1、多喝水，多活動，避免久坐戒煙少酒，健康飲食2、患有下肢靜脈血栓的人可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用梯度加壓彈力襪、靜脈足泵或者間歇充氣壓縮泵幫助改善靜脈血流，預(yù)防血栓3、長途旅行中也要多喝水，每坐一小時就起來活動一下。坐著的時候不蹺二郎腿，避免給血管增壓造成血液淤滯。4、如果因為疾病臥床也要多做下肢運動或被動運動，自主或者在家人的幫助下做一些活動腳踝的動作，促進下肢靜脈血液回流。更重要的是，一旦出現(xiàn)了不明原因的呼吸困難和氣促，咯血、胸痛和突發(fā)暈厥，一定要盡快去醫(yī)院就診，避免耽誤了治療的時機2023年05月23日857
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.陽康者（包括未陽者）要多喝水，尤其在空調(diào)制造的溫暖干燥環(huán)境中，保持每天1.5升以上的飲水；2.適當(dāng)活動，避開清晨、晚上低溫可進行散步等活動，特別要多活動腳踝，若打牌搓麻將2小時左右，就應(yīng)該站起來走動走動。3.有基礎(chǔ)病患者要按時服藥，出現(xiàn)發(fā)燒等癥狀時卻不可擅自停藥，否則會導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，建議及時咨詢?？漆t(yī)生。4.一旦出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、腳腫等一系列癥狀，要引起高度重視，及時到醫(yī)院檢查，以免耽誤救治。2023年02月08日346
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徐偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 各家報道不同，歐美29%-43%的神經(jīng)外科手術(shù)患者在術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓，其中有15%可并發(fā)肺栓塞。我國深靜脈血栓發(fā)生率似較國外的少，但對此不可掉以輕心。在40歲以上的擇期手術(shù)患者中，術(shù)前術(shù)后不給予預(yù)防性措施，可有約1/3患者發(fā)生深靜脈血栓，而約7%的手術(shù)患者出現(xiàn)近端靜脈血栓形成，易造成肺栓塞。神經(jīng)外科手術(shù)患者肺栓塞的發(fā)生率不清，但有報道幕上腫瘤手術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率為4%左右。與其他?？剖中g(shù)相比，神經(jīng)外科手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率無明顯差別。但手術(shù)時間長、激素治療、長期臥床、并發(fā)下肢癱瘓、惡性腫瘤、脫水治療和腦內(nèi)致血栓形成物質(zhì)釋放等因素可增加靜脈血栓發(fā)生的機會。臨床表現(xiàn)一；一般表現(xiàn)：多數(shù)深靜脈血栓患者可無臨床癥狀和體征，有10%-17%的患者可有以下臨床表現(xiàn)：（1）起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、腫痛。（2）患肢呈指陷性，張力高，周徑明顯大于對側(cè)。（3）皮膚暗紅，皮溫較對側(cè)略高?；贾珳\靜脈擴張，在下肢可波及下腹壁，上肢波及肩部及鎖骨上下區(qū)。上述癥狀并非特異性表現(xiàn)，無癥狀，并不表示無血栓形成。二；肺栓塞臨床特征：肺栓塞是術(shù)后患者猝死的常見原因，文獻報道37%發(fā)生肺栓塞的患者最終死亡。臨床上可出現(xiàn)1；術(shù)后呼吸驟停，見于80%肺栓塞患者。2；胸膜炎性胸痛，見于3/4患者中，不常伴咯血，如出現(xiàn)，提示已有梗死。3；其他癥狀：干咳、出汗、暈厥等。4；體檢：發(fā)熱、煩躁、頸靜脈怒張、呼吸急促，心動過速，血壓增高、肺部啰音；廣泛栓塞時，心臟聽診可聞及奔馬律。發(fā)紺不常見，僅見于廣泛栓塞引起嚴(yán)重缺氧時。5；血氣分析可發(fā)現(xiàn)85%的患者氧分壓小于80毫米汞柱，肺泡與動脈血氧濃度差增大。Ｄ－二聚體明顯上升。6；肺血管造影為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。輔助檢查1；超聲多普勒血流檢查：對懷疑深靜脈血栓形成的患者可作為首選檢查方法?；贾o脈回流量明顯低于對側(cè)，準(zhǔn)確率在90%以上。2；體積描記法：也有診斷參考價值，敏感性高特異性差故可出現(xiàn)陰性結(jié)果。對排除診斷價值更大。3；靜脈造影可明確顯示血栓累積范圍、側(cè)支開放狀態(tài)，明確近心端有無外來壓迫而致主干靜脈移位或狹窄等改變，是深靜脈血栓的確診手段。處理1；一般處理：可抬高患肢，促進靜脈回流，必要時可給予利尿劑，以減輕肢體水腫。2；藥物治療：抗凝治療是主要的治療方法，術(shù)后深靜脈血栓的抗凝治療可能引起術(shù)區(qū)出血及消化道出血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，故應(yīng)慎重權(quán)衡手術(shù)后出血與抗凝治療的利弊。（1）肝素及香豆素類藥物，對已形成血栓無消融作用，但可起防止血栓進一步蔓延作用，并且不增加顱內(nèi)出血機會。（2）溶纖治療：效果優(yōu)于肝素和華法林適用于發(fā)病后兩到三天內(nèi)的早期患者常用藥物為尿劑、酶鏈劑、酶等。對處于活動性顱內(nèi)出血或近兩個月內(nèi)因腦血管病而引起顱內(nèi)出血的患者，禁止使用溶纖藥物。（3）其他，右旋糖苷40、阿司匹林等對預(yù)防血栓形成有幫助。3；手術(shù)治療：A；下腔靜脈阻斷術(shù)，術(shù)后早期或超早期經(jīng)靜脈放置過濾器，以防血栓脫落擴散。B；直接清除靜脈腔內(nèi)血栓，最佳時機為發(fā)病后兩到三天。預(yù)防1；物理方法：以往防止深靜脈血栓的物理方法主要采用早期活動肢體抬高彈力襪。但研究發(fā)現(xiàn)，上述方法對深靜脈血栓無預(yù)防作用。近年來，在神經(jīng)外科手術(shù)患者中開始使用漸進性充氣壓力襪，主張對于高?；颊?，術(shù)前就開始使用，持續(xù)至術(shù)后完全自主活動，能增加75%的靜脈回流量，并使腎靜脈血栓發(fā)生率至20%，降至10%。2；藥物方法A.包括能阻止血塊形成的藥物，如阿司匹林、潘生丁，但預(yù)防效果不肯定。B.小劑量肝素（5000IU，每日二次）：在過去25年的研究中起預(yù)防血栓形成的作用得到肯定，可能通過抑制Ｘ因子打斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑發(fā)揮作用。血清中33到50IU/L濃度的肝素濃度能阻止促凝血酶原的形成，而250到500IU/Ｌ的肝素濃度還能破壞已形成的促凝血酶，但可能增加出血機會。C.低分子肝素：半衰性更長，出血機會減少、生物利用度更高，注意動態(tài)隨訪D-二聚體的變化。D.右旋糖苷40:可減少紅細(xì)胞聚集，可與術(shù)前靜脈100毫升，術(shù)中使用400毫升，術(shù)后當(dāng)晚靜脈500毫升，術(shù)后第二天再靜脈500毫升，主要不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，但顱腦病變伴有血腦屏障破壞時使用右旋血糖可加重高顱壓和腦水腫，因此對顱腦外傷和顱內(nèi)腫瘤的患者應(yīng)慎用。2022年12月29日839
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2022年10月15日347
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。隨著人口老齡化日益嚴(yán)重和心血管疾病發(fā)病率的上升，血栓栓塞性疾病的防治和管理逐漸受到各學(xué)科特別是外科的關(guān)注和重視。提高VTE規(guī)范預(yù)防率是2022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)之一。采取VTE規(guī)范預(yù)防措施，指患者住院期間接受VTE風(fēng)險與出血風(fēng)險評估，并根據(jù)評估情況按照有關(guān)臨床指南規(guī)范給予預(yù)防措施，包括基本預(yù)防、藥物預(yù)防、機械預(yù)防等。作為常見的胸部惡性腫瘤，肺癌的發(fā)病率和死亡率在我國惡性腫瘤中均居第1位，食管癌分別居第6位和第4位；且圍手術(shù)期患者VTE發(fā)生率較高。降低胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE的發(fā)生率是我國胸外科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，然而國內(nèi)尚缺乏針對胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防的指南。中國胸外科靜脈血栓栓塞癥研究組參考相關(guān)學(xué)科專家意見和已有工作基礎(chǔ)，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上制定本指南，涵蓋VTE概述與風(fēng)險評估、VTE預(yù)防、VTE篩查與診斷、特殊人群管理等，以期推動和規(guī)范我國胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防和管理實踐。本指南使用建議、評估、發(fā)展和評價的分級系統(tǒng)確定證據(jù)質(zhì)量級別和推薦意見強度，并在推薦意見末尾進行標(biāo)注（表1、2）。?表1 建議、評估、發(fā)展和評價的分級系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量分級與定義表2 GRADE推薦意見強度分級與定義PART01胸部惡性腫瘤VTE概述與風(fēng)險評估??（一）概述?1.流行病學(xué)：亞洲一項系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果顯示，癌癥患者VTE發(fā)生率為0.5%~44.6%，VTE患者合并癌癥的比例為6.1%~65.5%。一項納入91933例新診斷肺癌患者的大型流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，診斷后1年和2年的累積VTE發(fā)生率分別為3.0%和3.4%。另一項回顧性研究結(jié)果顯示，6732例肺癌患者和17284例非肺癌患者的VTE發(fā)生率分別為13.9%和1.4%。我國的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，新診斷肺癌患者的VTE發(fā)生率為13.2%，而新診斷的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌隨訪6個月VTE發(fā)生率為12.2%。VTE也是肺癌圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥。Ziomek等報告的肺癌切除手術(shù)患者VTE發(fā)生率高達26%；而Agzarian等報告的肺癌手術(shù)患者VTE發(fā)生率為12.1%，其中大部分患者無癥狀，且發(fā)生在出院以后。一項納入19項相關(guān)研究的系統(tǒng)分析結(jié)果顯示，肺癌術(shù)后VTE總發(fā)生率為2.0%（0.2%~19%）。2015年我國學(xué)者報告一項對94例非小細(xì)胞肺癌患者全肺切除標(biāo)本的分析結(jié)果，59.6%的標(biāo)本存在血栓栓塞，肺動脈血栓占25%，肺靜脈血栓占33%，存在血栓的標(biāo)本中，53.6%合并脈管瘤栓或血管受侵。最近的一項單中心前瞻性隊列研究結(jié)果顯示，未接受VTE預(yù)防的胸外科患者，術(shù)后VTE總發(fā)生率為13.9%，肺癌術(shù)后VTE發(fā)生率為16.4%。肺癌肺切除術(shù)后發(fā)生VTE，可使病死率增加7.73倍（19.8%比2.6%，OR=8.73，95%CI：7.39~10.31，P<0.01）。食管癌圍手術(shù)期VTE的研究較少，目前報道的食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期癥狀性VTE發(fā)生率為5%~14%。與肺癌相似，一旦發(fā)生VTE，食管癌術(shù)后住院患者病死率可從6.9%增加到13.6%。【推薦意見1】癌癥相關(guān)VTE發(fā)生率明顯高于普通人群中非癌癥相關(guān)VTE發(fā)生率（1A）。合并VTE的腫瘤患者病死率明顯升高（1A），VTE是肺癌（1A）和食管癌（1B）圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥。?2.危險因素：惡性腫瘤可通過多種機制破壞血管系統(tǒng)纖維蛋白形成與降解之間的平衡，并分泌促凝物質(zhì)，使血液處于高凝狀態(tài)；癌細(xì)胞侵犯血管內(nèi)膜后，內(nèi)膜完整性喪失，成為惡性腫瘤患者VTE高發(fā)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的VTE危險因素來自患者和手術(shù)兩個方面。前者包括VTE史、手術(shù)史、創(chuàng)傷史、臥床史、惡性腫瘤及腫瘤治療史、高齡、內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。ㄌ貏e是呼吸系統(tǒng)合并癥）、肥胖、吸煙、下肢靜脈曲張、嚴(yán)重感染、使用鎮(zhèn)靜劑、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等；后者包括中心靜脈置管和其他有創(chuàng)性操作、麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)時間、手術(shù)方式和機械通氣等。上述危險因素常同時存在?！就扑]意見2】惡性腫瘤是VTE的高危因素，特別是接受手術(shù)和放化療的患者（1A）。胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的VTE危險因素來自患者（1A）和手術(shù)（2B）兩個方面。?（二）風(fēng)險評估?1.VTE風(fēng)險評估：不同惡性腫瘤患者的VTE風(fēng)險差異較大，區(qū)分低危和高危患者對優(yōu)化血栓預(yù)防至關(guān)重要。外科臨床最常用Caprini量表進行個體化VTE風(fēng)險評估，但由于該量表的目標(biāo)人群是所有住院患者，并不完全適用于胸部惡性腫瘤患者。近年來，國外胸外科醫(yī)師多使用改良Caprini量表，它將風(fēng)險分級簡化為低危（0~4分）、中危（5~8分）和高危（≥9分）（表3），被認(rèn)為更適用于胸部惡性腫瘤患者。?表3 用于胸部惡性腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險評估的改良Caprini量表【推薦意見3】所有胸部惡性腫瘤住院患者采用改良Caprini量表進行風(fēng)險評估，并進行術(shù)前和術(shù)后動態(tài)評估（1A）。?2.出血風(fēng)險評估：目前尚無針對胸部惡性腫瘤患者的出血風(fēng)險評估模型。IMPROVE出血評分常用于內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險評估，總分≥7分為高危（表4）。臨床進行出血風(fēng)險評估時可謹(jǐn)慎考量圍手術(shù)期大出血的危險因素（表5）。?表4 用于住院患者出血風(fēng)險的評估的IMPROVE出血評分表5 圍手術(shù)期大出血高危因素【推薦意見4】IMPROVE出血評分可評估住院手術(shù)患者的出血風(fēng)險；臨床進行VTE風(fēng)險評估時應(yīng)謹(jǐn)慎考量圍手術(shù)期大出血的相關(guān)因素（2B）。?PART02胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防?（一）概述?胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期需根據(jù)VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險采用適宜的預(yù)防措施。預(yù)防措施包括基本預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防。對VTE高危風(fēng)險者積極恰當(dāng)?shù)念A(yù)防可改善手術(shù)的預(yù)后并降低病死率。根據(jù)不同VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險推薦預(yù)防措施（表6）。?表6 不同靜脈血栓栓塞癥（VTE）和出血風(fēng)險的胸部惡性腫瘤患者的建議預(yù)防措施（二）基本預(yù)防?1.患者教育：胸部惡性腫瘤住院患者均應(yīng)接受VTE風(fēng)險的患者教育。建議患者改善生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂等。鼓勵患者術(shù)后盡早下地活動，以降低血栓形成的風(fēng)險。2.踝泵運動：可簡單、安全和有效地促進靜脈血回流。主動的腿部運動或腿部抬高有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。病情嚴(yán)重、活動困難或需要長期臥床的患者，建議使用機械性輔助裝置進行腿部被動運動。3.避免脫水：圍手術(shù)期VTE與脫水狀態(tài)密切相關(guān)。除非治療需要，應(yīng)避免圍手術(shù)期過度限制液體入量。對于手術(shù)當(dāng)日需等待較長時間的患者，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)予以補液治療。?（三）機械預(yù)防?機械預(yù)防可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血，可采用梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底加壓泵。梯度壓力彈力襪通過從足踝向腿部施加梯度壓力，促進血液從淺靜脈通過穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量。用于VTE預(yù)防的是Ⅰ級壓力（15~21mmHg，1mmHg=0.133kPa）的產(chǎn)品。根據(jù)長度可分為膝長型、腿長型及連腰型3種，前兩種更常用；腿長型預(yù)防VTE的效果優(yōu)于膝長型，但膝長型患者穿著更舒適，使用正確率及依從性更高。間歇充氣加壓裝置利用加壓泵產(chǎn)生從遠(yuǎn)心端到近心端的有序充盈，形成機械引流效應(yīng)加快血液流動，促進靜脈血液和淋巴液的回流；逐級壓力治療可以改善血流淤滯，糾正內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，壓力誘導(dǎo)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活可改善高凝狀態(tài)。按長度可分為膝長型和腿長型，應(yīng)結(jié)合患者的意愿和醫(yī)院的條件選擇。充氣方式有兩支充氣套筒交替充氣和同時充氣兩種，效果無明顯差異。建議每天使用時間不低于18h，對于完全不能活動的患者，應(yīng)盡量延長使用時間，長時間使用時需關(guān)注患者能否耐受。足底加壓泵利用脈沖氣體短時間內(nèi)快速沖擊足底，使靜脈血流獲得類似于行走狀態(tài)下的脈沖性加速，進而提高血流速度，改善肢體末端的供血不足，加快肢體水腫的消除。對于未接受藥物預(yù)防的行肺葉及更大范圍肺切除術(shù)、食管切除術(shù)的患者，推薦使用間歇充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪進行機械預(yù)防。盡可能應(yīng)用于雙腿，患者下地活動后即可撤除。由于缺乏單獨使用機械預(yù)防措施降低腫瘤患者VTE發(fā)生率和肺栓塞病死率的證據(jù)，不建議單獨使用機械預(yù)防。以下患者不推薦進行機械預(yù)防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）下肢局部皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等，不適用間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪；（3）新發(fā)DVT、血栓性靜脈炎；（4）嚴(yán)重下肢動脈粥樣硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形；（5）嚴(yán)重的下肢水腫慎用，查明病因后權(quán)衡利弊應(yīng)用?！就扑]意見5?】對于大出血風(fēng)險和血栓形成風(fēng)險都很高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置進行機械預(yù)防（2B）。對于VTE高危而出血低-中危的患者，推薦藥物預(yù)防輔助機械預(yù)防（1B）。機械預(yù)防不建議作為單一預(yù)防措施（2C）。?（四）藥物預(yù)防?1.基本原則：藥物預(yù)防是VTE高?；颊叩闹匾深A(yù)措施。由于藥物預(yù)防存在出血風(fēng)險，應(yīng)權(quán)衡胸外科手術(shù)患者的血栓和出血風(fēng)險后選擇具體方式：（1）VTE風(fēng)險中危、出血風(fēng)險非高危者，建議使用小劑量肝素、低分子肝素或恰當(dāng)應(yīng)用機械預(yù)防；（2）VTE高危、出血非高危者，推薦應(yīng)用小劑量肝素或低分子肝素，并建議加用機械預(yù)防；（3）VTE中、高危者，若同時為出血高危，建議應(yīng)用機械預(yù)防，出血風(fēng)險降低后，可應(yīng)用藥物預(yù)防?！就扑]意見6】所有接受全肺切除、擴大肺切除、胸膜外全肺切除或食管切除術(shù)的患者均為VTE高?；颊撸瑧?yīng)接受圍手術(shù)期VTE預(yù)防，主要方法是應(yīng)用小劑量肝素或低分子肝素（1A）。?2.時機和持續(xù)時間：擬行肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的低?；颊撸瑹o需院內(nèi)藥物預(yù)防。VTE高危患者，應(yīng)在術(shù)前開始藥物預(yù)防，術(shù)前12h停藥，術(shù)后盡早繼續(xù)給予藥物預(yù)防。術(shù)后藥物預(yù)防一般維持7~10d，對于肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的高?；颊?，以及全肺切除術(shù)或擴大切除術(shù)患者、食管切除術(shù)的患者，如患者為術(shù)后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預(yù)防應(yīng)延長為術(shù)后28~35d?！就扑]意見7】VTE高危患者的藥物預(yù)防應(yīng)于術(shù)前開始，術(shù)前12h停藥，術(shù)后盡早繼續(xù)給予藥物預(yù)防。VTE中危患者術(shù)后藥物預(yù)防應(yīng)維持7~10d（1A），高危患者和術(shù)后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預(yù)防應(yīng)延長為術(shù)后28~35d（1A）。?3.藥物選擇（表7）：肺部和食管手術(shù)患者，可采用低分子肝素或普通肝素預(yù)防VTE，建議使用低分子肝素。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達肝癸鈉。?表7 腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防及治療用藥方案低分子肝素采用皮下注射，使用方便，可根據(jù)體重調(diào)整劑量；嚴(yán)重出血性并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，不需要常規(guī)行血液學(xué)監(jiān)測。建議使用頻率為1次/d；不同種類低分子肝素的預(yù)防劑量不同，以依諾肝素為例，對于血栓中?；颊撸x擇2000或4000U（抗Ⅹa因子活性），皮下注射，1次/d；對于血栓高危患者，術(shù)前12h開始給藥，劑量為4000U（抗Ⅹa因子活性）?；沁_肝癸鈉是一種間接Ⅹa因子抑制劑，治療窗口寬，劑量固定，用藥期間不需進行常規(guī)血液監(jiān)測。目前尚無磺達肝癸鈉作為首選藥物預(yù)防癌癥患者術(shù)后VTE的證據(jù)，臨床通常用于無法使用低分子肝素者，如低分子肝素過敏、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥或低分子肝素?zé)o法獲取時。華法林可用于癌癥患者VTE長期治療。其缺點包括：（1）治療窗口窄，個體變異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值并將其維持于2.0~3.0；（2）可與多種藥物和飲食因素相互作用，影響抗凝效果。因此，不推薦將其用于VTE預(yù)防。術(shù)前長期口服華法林的患者，其圍手術(shù)期出血風(fēng)險增大，通常于術(shù)前5d停藥，改用低分子肝素進行橋接抗凝。直接口服抗凝藥物用于胸部惡性腫瘤的安全性和有效性的數(shù)據(jù)較少，不推薦使用直接口服抗凝藥物預(yù)防胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE?！就扑]意見8】胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防首選低分子肝素（1A）。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達肝癸鈉（2C）。?4.藥物預(yù)防禁忌證與注意事項：絕對禁忌證：（1）近期活動性出血和凝血功能障礙；（2）骨筋膜室綜合征；（3）嚴(yán)重顱腦外傷或急性脊髓損傷；（4）血小板計數(shù)<20×109/L；（5）肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥禁用肝素和低分子肝素；（6）孕婦禁用華法林。相對禁忌證：（1）既往顱內(nèi)出血；（2）有消化道出血史；（3）急性顱內(nèi)損害或腫物；（4）急性出血史；（5）血小板計數(shù)（20~100）×109/L；（6）類風(fēng)濕或視網(wǎng)膜病變。注意事項：（1）由于肝素類各藥物的分子量、劑量及活性不同，預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不建議多種藥物交替使用。（2）對于存在腎功能或肝功能不全的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全患者不應(yīng)使用低分子肝素和磺達肝癸鈉。對出血的處理：出血是最嚴(yán)重的藥物并發(fā)癥，圍手術(shù)期應(yīng)評估出血風(fēng)險并密切觀察；一旦發(fā)生出血，需了解抗凝藥物末次使用時間，檢測肌酐清除率、血紅蛋白濃度、凝血功能，有條件者評估藥物血漿濃度，并根據(jù)出血程度進行相應(yīng)處理。（1）輕度出血：延遲或停止用藥，對癥治療，結(jié)合患者其他藥物使用情況，調(diào)整抗凝藥物的種類和劑量。（2）非致命性大出血：停藥，給予機械按壓、內(nèi)鏡止血、補液，滴注全血、新鮮冰凍血漿、血小板等，并考慮使用拮抗劑。（3）致命性出血：停藥并使用拮抗劑，全面的生命支持。?（五）下腔靜脈濾器?下腔靜脈濾器不建議作為預(yù)防措施常規(guī)植入。在初始或主要治療階段有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器?？苫厥諡V器優(yōu)于永久性濾器，如肺栓塞風(fēng)險已降低或消除，可取出濾器。但如因各種原因未及時取出，其風(fēng)險高于永久性濾器。對于高齡、惡性腫瘤患者，可選擇永久性濾器。【推薦意見9】對有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器，并于肺栓塞風(fēng)險降低或消除后取出（2B）。?PART03VTE篩查與診斷?（一）DVT篩查與診斷?疑似DVT患者，可用Wells-DVT量表進行篩查（表8），得分≥2分為非?？赡?，<2分為可能性很小。根據(jù)得分選擇進一步檢查（圖1）。?表8 深靜脈血栓形成（DVT）篩查的修訂Wells-DVT量表圖1 疑似深靜脈血栓形成（DVT）患者篩查流程圖?多普勒超聲血流檢查為無創(chuàng)性檢查方法，可明確患肢血液回流和供血狀況。靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。血漿D-二聚體檢查診斷急性DVT的靈敏度較高（>99%），但特異度僅為50%，當(dāng)D-二聚體>500μg/L（酶聯(lián)免疫吸附法）時有重要參考價值。D-二聚體陰性可以排除DVT。螺旋CT靜脈成像準(zhǔn)確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈造影準(zhǔn)確性高，但為侵入性操作，目前使用少。MRI靜脈成像無需使用造影劑，能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能較準(zhǔn)確地顯示小腿靜脈血栓。?（二）急性肺栓塞篩查與診斷（圖2）?圖2 疑似肺栓塞（PE）患者診斷流程圖?疑似急性肺栓塞的患者，常使用簡化Wells-PE評分量表進行篩查（表9）。得分≥2分為非?？赡?，<2分為可能性很小。?表9 急性肺栓塞（PE）篩查的簡化Wells-PE評分量表CT肺動脈造影可直觀顯示肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，診斷肺栓塞靈敏度和特異度均高，但風(fēng)險較高，需慎重評估后選用。肺血管造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，多數(shù)情況下可用CT肺動脈造影等無創(chuàng)性檢查替代。對于臨床高度疑似的肺動脈主干栓塞，且存在溶栓或抗凝禁忌的患者，建議直接進行肺動脈造影，并做好導(dǎo)管取栓和局部溶栓的準(zhǔn)備。核素肺通氣灌注顯像一度作為肺栓塞的首選檢查措施。因其診斷特異度和靈敏度低于CT肺動脈造影，目前臨床不常用。妊娠、造影劑過敏或腎功能不全患者，可選擇肺通氣灌注顯像替代CT肺動脈造影。D-二聚體受到腫瘤進展和手術(shù)操作的影響，不宜直接用于胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的肺栓塞診斷；建議連續(xù)監(jiān)測D-二聚體以評估VTE風(fēng)險。然而，D-二聚體陰性對排除急性肺栓塞有很高的價值，通常D-二聚體<500μg/L可基本排除急性肺栓塞。老年患者可應(yīng)用年齡校正后的D-二聚體正常值（>50歲者，年齡×10μg/L）。超聲心動圖診斷急性肺栓塞的價值有限，但可根據(jù)有無右心室擴大、右心室游離壁運動降低、流出道梗阻等征象提示肺栓塞診斷和排除其他心血管疾病。通常用于不宜搬動、生命體征不平穩(wěn)的高?；颊撸兄诩毙苑嗡ㄈ奈ｋU分層和預(yù)后判斷。【推薦意見10】對于臨床高度懷疑VTE的患者，建議采用Well-DVT量表或（和）Well-PE量表進行初篩（2B）。DVT診斷首選多普勒超聲血流檢查（1A）。肺栓塞診斷首選螺旋CT肺動脈造影（2B）。D-二聚體檢測可以作為DVT和肺栓塞的排除標(biāo)準(zhǔn)（2B）。?PART04特殊人群?（一）接受新輔助治療患者?新輔助治療是食管癌患者發(fā)生VTE的重要危險因素。一項研究納入美國外科醫(yī)師學(xué)院國家外科質(zhì)量改進計劃數(shù)據(jù)庫2005—2011年1939例食管癌手術(shù)的資料，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期VTE發(fā)生率新輔助化療組（708例）高于單純手術(shù)組（1231例）（7.8%比5.4%，P=0.042），傾向性匹配后兩組為9.1%比5.7%（P=0.013）；提示接受新輔助治療的患者VTE發(fā)生風(fēng)險高于單純手術(shù)患者。此外，一項系統(tǒng)評價納入28項惡性腫瘤新輔助治療與血栓性疾病關(guān)系的隊列研究，其結(jié)果也進一步證實了這一結(jié)論：7768例患者中508例在新輔助治療期間發(fā)生DVT和（或）肺栓塞，VTE發(fā)生率為7%（95%CI：5%~10%），食管癌亞組的發(fā)生率為7%，僅低于膀胱癌患者。新輔助化療也是肺癌患者發(fā)生VTE的危險因素，一項關(guān)注非小細(xì)胞肺癌和胸膜間皮瘤新輔助化療效果的研究結(jié)果顯示，123例非小細(xì)胞肺癌患者中19例（15.4%）發(fā)生VTE。在具體化療藥物方面，文獻報道食管癌新輔助治療中采用順鉑、表柔比星的患者，有較高的VTE發(fā)生率。一項納入下段食管癌、食管胃結(jié)合部癌和胃癌患者的研究結(jié)果提示，在接受表柔比星新輔助化療的患者中，特別是在Ⅲ期和Ⅳ期患者中，VTE的發(fā)生率很高，此外，大量化療相關(guān)的VTE為無癥狀。?（二）接受新型抗腫瘤藥物治療患者?隨著癌癥治療的快速發(fā)展，新型抗腫瘤藥物（包括抗血管生成藥物、靶向藥物、免疫治療藥物）已廣泛應(yīng)用于臨床實踐中。文獻報道，抗血管生成藥物增加VTE發(fā)生風(fēng)險和出血風(fēng)險；酪氨酸激酶抑制劑可增加VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險。一項納入1686例接受免疫治療的惡性腫瘤患者的研究結(jié)果顯示，404例患者（24%）在免疫治療期間發(fā)生VTE，6個月和1年的累積VTE發(fā)生率分別為7.13%和10.86%；該研究中多數(shù)患者的原發(fā)腫瘤不具有較高VTE風(fēng)險，但累積VTE發(fā)生率卻與VTE高危人群相似，提示VTE高發(fā)生率可能與接受免疫治療有關(guān)。ALK/ROS1重排的非小細(xì)胞肺癌患者更容易發(fā)生血栓形成。?（三）肥胖患者?擬接受低分子肝素預(yù)防圍手術(shù)期VTE的肥胖患者，應(yīng)考慮增加低分子肝素的劑量。超重患者因DVT接受抗凝治療時，建議調(diào)整普通肝素、低分子肝素和磺達肝癸鈉的劑量。?（四）正在進行抗凝治療的患者?根據(jù)手術(shù)類型評估出血風(fēng)險，決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥物。出血風(fēng)險高的患者，術(shù)前應(yīng)暫?？鼓幬铮喝缡褂萌A法林，術(shù)前5d停藥并橋接抗凝；如使用低分子肝素，術(shù)前24h停藥，術(shù)后48~72h恢復(fù)用藥；如使用直接口服抗凝藥物，術(shù)前48h停藥，術(shù)后48~72h恢復(fù)用藥。建議對心臟疾病患者進行圍手術(shù)期心血管風(fēng)險評估。對于已知或具有高風(fēng)險心臟疾病的患者，擬行高風(fēng)險手術(shù)時應(yīng)由多學(xué)科專家團隊進行術(shù)前評估。?PART05總結(jié)?胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期VTE發(fā)生率較高，但其發(fā)病隱匿，常無癥狀或癥狀不典型，容易被忽視，臨床應(yīng)予以高度重視。VTE的早期識別、早期診斷和規(guī)范治療可以有效降低VTE的風(fēng)險，應(yīng)對所有胸部惡性腫瘤的住院患者進行VTE風(fēng)險評估。評估后根據(jù)其風(fēng)險分層，進行合理有效的圍手術(shù)期VTE預(yù)防。?2022年08月26日2643
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 我們在靜脈滴注藥物的時候經(jīng)常碰到少許空氣從皮條進入血管的情況，很多朋友會被嚇得魂不附體，認(rèn)為空氣進入體內(nèi)會導(dǎo)致身體產(chǎn)生病變甚至導(dǎo)致死亡，其實少量空氣是不會引起不適的，因為我們的血液本身就可以溶解空氣，尤其是氧氣，少量的氧氣進入血液基本上會“一秒消失”，而空氣中的氮氣成分也會被快速流動的血液沖散，形成微小的氣泡，在血管內(nèi)行進的過程中也會被溶解吸收，但如果是大量的空氣就要當(dāng)心了，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。這里有一個真實病例。前兩天一個患者家屬在網(wǎng)上電話咨詢我，她的家人，一個男性患者，34歲，自己給自己靜脈里注射了300ml空氣，當(dāng)場暈厥，所幸送醫(yī)及時，后面搶救回來了，但患者肺部留下了損傷，雙肺呈現(xiàn)出間質(zhì)性改變，看上去形似感染，但我覺得是雙肺血管被微小空氣氣泡堵塞后的表現(xiàn)，心臟做了心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌梗死的征象，我認(rèn)為和空氣不一定有相關(guān)性，有可能是身體受到嚴(yán)重?fù)p傷打擊后的表現(xiàn)，是一種心肌應(yīng)急反應(yīng)。那么一次性大量注射空氣為什么會導(dǎo)致昏厥引起死亡呢？這個患者為什么幸運地活了下來，少量注射會不會威脅生命。大量空氣是如何導(dǎo)致人死亡的呢？短時間大量注射空氣會在血管里形成一長段空氣栓子，這個栓子會和血液截然分開，血液無法和其混合，也就沒有辦法溶解吸收空氣，這一長段空氣會被血液推著向心臟流動，先流到右心房接著流入右心室，最后聚集成一個大的空氣氣泡，這個空泡占據(jù)心臟導(dǎo)致血液無法進入肺去攝取氧氣，左心也逐漸接收不到肺里回流回來的血液，整個血液循環(huán)就中斷了，由于血液流速很快，空氣從注射到體內(nèi)到流進心臟只需要幾秒鐘的時間，所以注射空氣產(chǎn)生癥狀幾乎是立竿見影，瞬間導(dǎo)致大腦供血不足而昏厥。多少空氣會導(dǎo)致死亡每個醫(yī)學(xué)生都會進行動物實驗，其中處死兔子的方法就是從耳靜脈注射空氣，一般50ml空氣注射進去基本立即斃命，人體沒有人做過實驗，所以并不太清楚，之前有說100ml，但很難說，因為注射的手法速度各個人不一樣，所以不能確定，也不想確定。注射空氣會造成哪些危害上面說過，空氣損傷主要是因為物理阻礙血液流動引起的，由于我們身體的外周靜脈到中心靜脈到心臟這個路是越走越寬的，所以在心臟之前都不會阻斷空氣流通，但從心臟進入肺血管都會越來越細(xì)，所以從靜脈進入人體的空氣一般阻塞在右心室或者肺內(nèi)血管，最主要的是導(dǎo)致肺栓塞，這個會引起肺壞死，小的栓塞一般不要緊，大氣泡栓塞就會導(dǎo)致血液流動受阻，心臟功能由于阻力增加而功能下降導(dǎo)致急性衰竭。所以治療都是面向這兩方面的。2022年05月24日558
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