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蔣進(jìn)軍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 日常生活中一些生活細(xì)節(jié)不注意導(dǎo)致肺栓塞的情況并不少見。電話門前幾天，一位20多歲的IT工程師因肺栓塞來看門診。分析其原因，竟然是左手舉著電話連續(xù)2個(gè)多小時(shí)后感到左上肢酸脹，活動(dòng)一下沒有緩解，就試圖做幾個(gè)俯臥撐，沒想到左上肢脹痛進(jìn)一步加重。趕緊去醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)左上肢靜脈血栓形成和肺栓塞。特別提醒：由于電話費(fèi)非常便宜，煲電話粥的情況非常多見，一定要注意時(shí)長，避免長時(shí)間電話，如果一定要較長時(shí)間電話，請(qǐng)一定注意帶上藍(lán)牙耳機(jī)，邊走動(dòng)遍通話。長時(shí)間一個(gè)姿勢(shì)容易引起肌肉損傷、靜脈壓迫等導(dǎo)致靜脈回流障礙。躺平門老王，60多歲，發(fā)生肺栓塞了，怎么查都查不出原因：手術(shù)、風(fēng)濕、腫瘤、靜脈曲張或肥胖，都沒有。仔細(xì)聊一聊，發(fā)現(xiàn)問題了：原來，老王退休了，非常休閑放松，不抽煙不喝酒，就好晚飯后“躺平”看電視?；旧暇褪强粗粗秃弦露吡?，保持一個(gè)姿勢(shì)一直到第二天早上，電視機(jī)都忘記關(guān)了。特別提醒：長時(shí)間“躺平”會(huì)導(dǎo)致血流淤滯，是引起肺栓塞的三要素之一，應(yīng)該避免。監(jiān)控門陳警官，40余歲，身體健康，因工作原因，長達(dá)幾個(gè)月一直要查看監(jiān)視鏡頭，每天連續(xù)工作十幾個(gè)小時(shí)，后來因胸悶氣急查出肺栓塞。特別提醒：長時(shí)間坐著也會(huì)導(dǎo)致血流淤滯，應(yīng)該定期站起來活動(dòng)，可以一邊工作一邊喝點(diǎn)水，身體會(huì)提醒站起來去上廁所。加班門嘉定汽車城里有位設(shè)計(jì)師，為了超越競爭對(duì)手，盡早完成汽車設(shè)計(jì)工作，經(jīng)常加班到深夜，終于圓滿完成了設(shè)計(jì)工作，但是因?yàn)闅饧毙赝创_診肺栓塞。有意思的是他的競爭對(duì)手也和他一樣拼命加班，竟然也同病相憐：也患了肺栓塞。特別提醒：廢寢忘食地打電腦干工作，容易患“電腦終端綜合征”—肺栓塞，在忙也要依照作息規(guī)律來生活。開會(huì)門有位公司CEO，為了公司的發(fā)展，連續(xù)數(shù)月，不斷召集各種會(huì)議，整天大會(huì)開完開小會(huì)，翹著二郎腿小會(huì)開完座談會(huì)，會(huì)山會(huì)海。一天出現(xiàn)咳嗽、咯血，在當(dāng)成肺炎治療無效后終于確診肺栓塞。特別提醒：長期保持一個(gè)類似的姿勢(shì)也是一種制動(dòng)，肺栓塞的一種誘因。會(huì)要開的簡約，開會(huì)盡量不要翹二郎腿，因?yàn)槿菀讐浩饶N靜脈。綁腿門小李是位大學(xué)生，為了能夠參加學(xué)校運(yùn)動(dòng)會(huì)中的跳遠(yuǎn)比賽，連續(xù)數(shù)天打繃帶進(jìn)行訓(xùn)練，跳遠(yuǎn)冠軍拿到了，但是人也倒下了：確診肺栓塞。特別提醒：繃帶長期包扎，容易壓迫下肢靜脈，導(dǎo)致靜脈回流障礙形成靜脈血栓。撞樹門劉阿姨，70歲，每天喜歡去公園鍛煉身體，其中一個(gè)內(nèi)容就是用背輕輕去撞樹200次。不幸的是她后來因?yàn)樾貝炐赝创_診為肺栓塞。特別提醒：這種撞樹鍛煉法可能會(huì)導(dǎo)致背部血管內(nèi)皮損傷，也是肺栓塞的三大誘因之一。避孕藥門不少肺栓塞的女患者，都是因?yàn)楸茉谢蛘呤侵委煁D產(chǎn)科疾病要使用避孕藥后出現(xiàn)。避孕藥不像是外面廣告中所說的那樣“非常安全”，會(huì)引起血液的高凝狀態(tài)，導(dǎo)致肺栓塞，請(qǐng)?zhí)貏e注意。請(qǐng)注意避免這些通向肺栓塞的后門，科學(xué)防范遠(yuǎn)離肺栓塞。2021年07月04日
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蔣進(jìn)軍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 破冰之旅 1972年2月21日上午11點(diǎn)30分，美國總統(tǒng)尼克松乘坐的“空軍一號(hào)”飛機(jī)降落在北京機(jī)場(chǎng)。艙門開啟，尼克松快步走下舷梯，向前來迎接的周總理伸出右手。周總理：“你的手是伸過世界最遼闊的海洋來和我握手。”當(dāng)晚的歡迎宴會(huì)上，周總理在致辭時(shí)說：“這是中美兩國關(guān)系史上的一個(gè)創(chuàng)舉?！蹦峥怂稍诖鹬x詞中回應(yīng)：“一萬年太久，只爭朝夕。”尼克松對(duì)中國為期七天的訪問被稱為“改變世界的一周”，1972年2月28日，雙方發(fā)表了《中美聯(lián)合公報(bào)》，標(biāo)志著中美兩國結(jié)束了20多年的對(duì)抗，開始走向關(guān)系正?；?。一個(gè)時(shí)代結(jié)束了，另一個(gè)時(shí)代就開始了。每隔10年我們國家會(huì)舉辦尼克松訪華紀(jì)念活動(dòng)。 理查德·米爾豪斯·尼克松（Richard Milhous Nixon，1913年1月9日－1994年4月22日），美國第34任副總統(tǒng)及第37任總統(tǒng)。因?yàn)樗谥忻乐g的破冰之旅，雖然發(fā)生了水門事件，但大多數(shù)中國人對(duì)尼克松還是抱有好感的。 專機(jī)綜合征 尼克松是一位極具戰(zhàn)略眼光的政治家，可是他的所有外交才華，決策才華和政治才華在水門事件的陰影下仿佛被遺忘的一干二凈。尼克松總統(tǒng)期間反復(fù)飛往多個(gè)國家（蘇聯(lián)、越南、日本、埃及、沙特、敘利亞等），飛行時(shí)間很長，因此在1964年他51歲時(shí)就患上了深靜脈血栓。當(dāng)時(shí)先去越南后到日本，他覺得左小腿脹痛，在東京予以普通肝素注射、保泰松（止痛藥）以及華法林治療，但是由于公務(wù)極其繁忙，華法林口服非常不規(guī)律。 （肝素是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)和分離出來使用的抗凝藥，是目前仍在用于臨床的最古老的藥物之一。事實(shí)上，肝素仍然在WHO基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單中，是一種安全有效的藥物。肝素是一種體內(nèi)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生的天然黏多糖，這種物質(zhì)在百年前就被發(fā)現(xiàn)。1918年，霍威爾等人將其分離提純，命名為肝素。貝斯特從1929年起花了八年時(shí)間進(jìn)一步提純肝素，將純化形式肝素首次用于人體。1949年，莫諾尼和泰勒申請(qǐng)了高效生產(chǎn)肝素的專利，使這種藥物得以被廣泛使用。） 10年之后，1974年由于中東戰(zhàn)爭爆發(fā)，也引發(fā)了石油危機(jī)。74年6月9日，尼克松又開啟了一段長時(shí)間的中東之行，結(jié)果老毛病又犯了，尼克松在日記中寫道：“今天早晨我感覺很好，只是左腿出現(xiàn)了我在夏威夷時(shí)感覺到的、后來被診斷為血栓的同樣的癥狀。我請(qǐng)盧卡斯過來給看看，因?yàn)橐郧笆撬o我看過的。比右腿粗得多，走起路來一瘸一拐。當(dāng)然，無論如何我不會(huì)讓我們的旅行因此在這里中斷。我患靜脈炎，有一根靜脈發(fā)炎了。盧卡斯檢查我的腿以后告訴我，靜脈炎的危險(xiǎn)在于血液可能因而凝聚成血栓，脫落后會(huì)流進(jìn)靜脈；如果血栓流到肺里，它可能引起致命的肺栓塞。所幸的是，看來他認(rèn)為我的腿發(fā)腫是炎癥的后遺癥，最危險(xiǎn)的時(shí)期已經(jīng)過去了。他囑咐我每天至少四次用熱手巾把腿包起來，而且要盡量少讓它吃力。后來我叫黑格進(jìn)來，給他看我發(fā)腫的腿。我對(duì)他說，我希望知道這個(gè)情況的少數(shù)人絕對(duì)保密。” 1974年的6月27日，尼克松又訪問了蘇聯(lián)，和勃列日涅夫舉行會(huì)談后左小腿腫痛又出現(xiàn)了一次，但很快又好轉(zhuǎn)了。 （華法林是怎么發(fā)現(xiàn)的呢？原來在上世紀(jì)20年代，那時(shí)候尼克松只有10歲，在加拿大和美國北部草原，人們發(fā)現(xiàn)很多健壯的牛死于不明原因的內(nèi)出血。當(dāng)?shù)孬F醫(yī)斯科菲爾德和羅德里克研究后，這些牛是因?yàn)槌粤舜罅堪l(fā)霉的甜三葉草而是引起出血。這種出血最初被命名為“甜三葉草病”，將之命名為“繼發(fā)性血漿凝血酶原缺陷”。 1940年，卡爾林克從發(fā)霉的干草中分離出了具有抗凝作用的雙香豆素。1945年，他考慮將其做成滅鼠藥，但無奈雙香豆素的作用太慢對(duì)老鼠沒啥作用?？柫挚说热藦?50中中香豆素變異結(jié)構(gòu)中找到了第42號(hào)變構(gòu)體，起效很快，足以滅鼠，后來被命名為“華法林”，并在1948年制成滅鼠藥上市。 1951年，一名美國士兵服喝下滅鼠藥試圖自殺，這位老兄被送到醫(yī)院，意外地經(jīng)過維生素K治療后就神奇好轉(zhuǎn)出院了。自此，人們發(fā)現(xiàn)維生素K可以對(duì)抗華法林的“毒性”作用。經(jīng)過研究，1954年華法林被用于某些需要抗凝治療的患者。華法林的主要優(yōu)點(diǎn)是口服生物利用度高，水溶性強(qiáng)，其作用可被維生素K逆轉(zhuǎn)。早期服用華法林的患者就包括美國總統(tǒng)艾森豪威爾，尼克松作為副總統(tǒng)輔佐他八年，他在1955年因心肌梗死接受華法林治療。） 禍不單行 1974年8月8日尼克松因?yàn)樗T事件主動(dòng)辭去總統(tǒng)職位，讓位給副總統(tǒng)福特。第二天，左下肢腫痛非常嚴(yán)重（其實(shí)整個(gè)夏天，因?yàn)樗T事件的困擾，他一直沒有心思去處理反反復(fù)復(fù)的下肢腫痛的問題），他還是忍著不找醫(yī)生。直到一個(gè)月后，情況惡化了：左下肢又腫又痛，不能忍受！于是他找來了保健醫(yī)生--Lungren醫(yī)生，他給出了治療方案：太高下肢和華法林抗凝。5天后尼克松回到了他在加州的老家圣克萊門特修養(yǎng)，但是腿痛更嚴(yán)重了。他的妻子趕緊找了另外一位白宮保健醫(yī)生--Tkach醫(yī)生來會(huì)診，他建議立刻住院治療，但是尼克松辭職后心情非常不好，他表示：“寧死也不住院！”Tkach醫(yī)生告訴媒體：前總統(tǒng)情緒低落，情況很差。于是，美國媒體都紛紛猜測(cè)：尼克松估計(jì)患上不治之癥時(shí)日不多了。3天后，尼克松不但腿部腫痛加重，而且出現(xiàn)了呼吸困難，于是他妻子趕緊把Lungren醫(yī)生再請(qǐng)來。Lungren醫(yī)生原來是附近的長灘紀(jì)念醫(yī)院的醫(yī)療院長，于是立刻安排住進(jìn)這家醫(yī)院，立刻靜脈使用肝素，進(jìn)行了肺通氣灌注掃描：左肺栓塞，兩周后口服華法林出院。 （五十多年來，華法林是抗凝治療的中流砥柱，今天仍然廣泛用于臨床。但華法林的有效性和安全性存在較大的個(gè)體差異，成為其臨床應(yīng)用中的困擾。1935年，奎克等采用凝血酶原時(shí)間（PT）來進(jìn)行口服抗凝藥物監(jiān)測(cè)。但這一指標(biāo)存在很大的不穩(wěn)定性，例如不同實(shí)驗(yàn)室的PT檢測(cè)結(jié)果不一致等。 直到1977年，WHO生物標(biāo)準(zhǔn)化專家委員會(huì)認(rèn)識(shí)到需要對(duì)PT檢測(cè)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，提出了校準(zhǔn)凝血活酶的方案。1983年，英國國家生物標(biāo)準(zhǔn)和控制研究所的柯克伍德等人對(duì)這一方案進(jìn)行了修訂。同年，WHO專家委員會(huì)批準(zhǔn)了這一修訂方案，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）由此誕生。可惜1974年還沒有INR監(jiān)測(cè)華法林抗凝效果的概念，因此尼克松當(dāng)時(shí)治療效果不佳。 目前，對(duì)于有復(fù)發(fā)性VTE風(fēng)險(xiǎn)者或卒中風(fēng)險(xiǎn)中-高危的房顫患者，口服抗凝的最佳INR范圍是2.0-3.0。） 一波三折 出院后不到三周，尼克松又出現(xiàn)胸悶氣急，再次入院。Lungren醫(yī)生請(qǐng)了血管外科醫(yī)生來會(huì)診，做了靜脈造影：從左側(cè)脛前靜脈、腘靜脈、股靜脈一直到髂靜脈內(nèi)漂浮著長長的血栓。左小腿周徑較右側(cè)多3厘米。當(dāng)時(shí)請(qǐng)了全美最好的三位醫(yī)生會(huì)診，決定實(shí)施開腹手術(shù)：取出已有的血栓，在髂靜脈內(nèi)放置Miles夾，防止血栓脫落到肺（其實(shí)專家計(jì)劃在下腔靜脈內(nèi)放置，但是尼克松卻認(rèn)為放在下腔容易干擾血液回流。當(dāng)時(shí)鏈激酶溶栓和濾器才剛剛發(fā)明，還沒有廣泛應(yīng)用）。術(shù)后5小時(shí)時(shí)，尼克松站起來小便時(shí)突然暈倒神智不清，血壓55/20 mmHg，診斷為失血性休克。輸了三個(gè)單位紅細(xì)胞，搶救了三個(gè)小時(shí)血壓才恢復(fù)正常，很快確診為左下腹后腹膜巨大血腫。經(jīng)過保守治療，血腫沒有繼續(xù)增大。一共住了兩個(gè)多月的院才逐漸恢復(fù)。 住院期間福特總統(tǒng)（尼克松的副總統(tǒng)）冒著政治風(fēng)險(xiǎn)特地來看望這位名聲掃地的前總統(tǒng)，并說出了那句著名的：“如果政治中沒有同情心，那政治一定出了問題！”另外也只有當(dāng)時(shí)還是加州州長的里根特地來探望。毛主席和周總理也通過電話、電報(bào)慰問了這位中國人民的老朋友，毛主席還盛情邀請(qǐng)他盡早康復(fù)早日再次訪華，讓落寞的尼克松無比感動(dòng)，也促使他從此以后做了大量有利于中美友好的事情。 （但是肝素和華法林這兩種經(jīng)典抗凝藥有許多缺點(diǎn)，抗凝療效需要頻繁的抽血檢測(cè)凝血功能來調(diào)整藥物劑量來實(shí)現(xiàn)臨床抗凝療效，否則影響效果。尼克松就是不愿意抽血，才導(dǎo)致治療效果不佳。 20世紀(jì)70年代末至80年代初，低分子量肝素鈣的出現(xiàn)才翻開了肺栓塞和靜脈血栓防治的新篇章?？茖W(xué)家通過解聚普通肝素（分子量為12,000-16,000Da）獲得了低分子肝素（分子量為4,000-5,000Da）。與普通肝素相比，低分子肝素的藥代動(dòng)力學(xué)更優(yōu)越，血漿半衰期更長，生物利用度更高，抗凝作用可預(yù)測(cè)性更好，可以皮下注射，不需要常規(guī)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。而且使用更方便，患者可以在家中自行長期注射。 1996～1997年，四項(xiàng)規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)表后，低分子肝素逐步取代普通肝素用于深靜脈血栓形成和肺栓塞的預(yù)防和治療。 目前外科取栓基本上不用，而微創(chuàng)介入置入靜脈濾器一般在藥物治療效果不佳時(shí)酌情使用。） 落井下石 就在尼克松還躺在醫(yī)院病床上緩慢恢復(fù)時(shí)，針對(duì)他的水門事件的審判程序卻在緊鑼密鼓地進(jìn)行著。主審法官Sirica雖然看到媒體上報(bào)道尼克松奄奄一息，但還是要求他出庭作證。Lungren醫(yī)生特定開了一份病情證明：尼克松身體非常虛弱無法出庭，但是Sirica法官卻不相信。Sirica法官找來了美國血管外科主席在內(nèi)的三位頂級(jí)專家，組成病情評(píng)估小組去現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估病情。三位專家研究了詳細(xì)的病史資料，詢問了主治醫(yī)生，并直接查看了尼克松本人：他確實(shí)非常虛弱，消瘦、不能站立，腹部因?yàn)檠[還是隆起明顯，床旁超聲顯示左下肢血管不通暢。最后三位專家感到非常內(nèi)疚，決定摒除政治偏見，出于醫(yī)者本心特地手寫了一份報(bào)告：尼克松不適合出庭作證！這樣熱鬧非凡的美國政客才放過了尼克松，沒有讓他出庭作證。 （抗凝期間偶爾會(huì)出現(xiàn)血腫：腹直肌血腫、后腹膜血腫，可以保守治療，逐步吸收） 偉人關(guān)懷 尼克松在經(jīng)歷了政治和身體的波折之后，積極服用華法林，定期抽血監(jiān)測(cè)，身體恢復(fù)得很快。1976年初，由于尼克松的繼任者福特對(duì)華政策不積極，中美建交進(jìn)展緩慢，毛主席邀請(qǐng)?jiān)诿绹u(yù)掃地的尼克松再度訪華，并派專機(jī)到美接尼克松訪華。華國鋒主席到手到機(jī)場(chǎng)親自迎接，毛主席親自熱情接見，尼克松這位灰溜溜下臺(tái)的總統(tǒng)在中國受到了他第一次作為美國總統(tǒng)一樣的至高待遇：頓時(shí)熱淚盈眶！而此事在美國也引起了巨大的轟動(dòng)，尼克松在美國政壇的地位也在悄然變化，返回美國后也積極推動(dòng)了中美3年后建交。之后的19年里尼克松一直積極配合醫(yī)生治療靜脈血栓和肺栓塞，服用華法林（劑量增大）直到去世，再也沒有受到血栓的困擾，另一方面積也積極著書立說，向世人宣傳他的政治理念，改變對(duì)他的曲解形，他一共寫了《尼克松回憶錄》、《真正的戰(zhàn)爭》、《領(lǐng)袖們》、《不再有越戰(zhàn)》、《1999：不戰(zhàn)而勝》和《超越和平》等十本書，基本上都是暢銷書。 小平同志也先后四次會(huì)見尼克松（3次中國，1次美國） （肺栓塞患者的長期管理非常重要，只要管理得當(dāng)多數(shù)患者治療效果還是很好的。尼克松后面態(tài)度積極，堅(jiān)持定期監(jiān)測(cè)INR。） 血栓無戰(zhàn)事 1994年4月18日，正在家中準(zhǔn)備吃晚飯的尼克松出現(xiàn)嚴(yán)重中風(fēng)。他被送到曼哈頓的醫(yī)療中心，起初神智清醒，但無法說話或移動(dòng)自己的右手和右腿。大腦因大面積腦梗受損而導(dǎo)致腫脹（腦水腫），隨之陷入深度昏迷。1994年4月22日晚，尼克松與世長辭，終年81歲。4月27日，五位美國總統(tǒng)與他們的第一夫人出席了理查德·尼克松的葬禮。 （尼克松后半生通過科學(xué)管理肺栓塞，身體健康；也通過不懈努力改變了美國人對(duì)他的偏見。腦梗要用阿斯匹林等抗血小板治療預(yù)防。） 肺栓塞的診療，有時(shí)很難，但是只要努力就可以克服，正如尼克松在第二次訪華時(shí)引用毛主席那首著名的詩詞《水調(diào)歌頭.重上井岡山》說的那樣：世上無難事，只要肯攀登！主要參考文獻(xiàn)理查德.尼克松 《尼克松自傳》Pascarella L, Pappas TN. Phlebitis, pulmonary emboli and presidential politics: Richard M. Nixon's complicated deep vein thrombosis. Am Surg. 2013 Feb;79(2):128-34. PMID: 23336651.Barker WF, Hickman EB, Harper JA, Lungren J. Venous interruption for pulmonary embolism: the illustrative case of Richard M. Nixon. Ann Vasc Surg. 1997 Jul;11(4):387-90. doi: 10.1007/s100169900066. PMID: 9236996.Bielecki S, Lee D, Hamad B. The market for oral anticoagulants. Nat Rev Drug Discov. 2018 Sep;17(9):617-618. doi: 10.1038/nrd.2018.89. Epub 2018 Jun 15. PMID: 29904194.2021年05月07日1252
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 10月13日是“世界血栓日”，這一天也是在1856年首次提出“血栓形成”概念的病理學(xué)之父——Rudolf Virchow（中文譯魏爾嘯）的生日。一個(gè)小小血栓，何以能擁有專屬于自己的節(jié)日呢?（畢竟還沒有世界感冒日……）足見血栓之常見，及其危害之大了！下面哈大夫問您幾個(gè)問題，如果您答不上來，那今天就要認(rèn)真聽講了：一、血栓形成的三大條件1856年，Virchow教授首次提出了“血栓形成”的概念，并提出血管壁損傷、血流異常、血液成分異常是血栓形成的三大要素。在過去的一百六十多年中，該學(xué)說一直是各種血栓疾病的玉圭金臬。通俗來講，這三個(gè)條件就是：血管壁毛毛糙糙，容易讓一些飄流在血液中的物質(zhì)在此沉積的地方（如內(nèi)皮損傷，外傷等）進(jìn)而形成瘀滯、渦流等（有局部血流動(dòng)力學(xué)的改變）再加上血液中有容易促進(jìn)凝血的物質(zhì)如果不幸同時(shí)集齊了以上三種因素，就有召喚來血栓的可能性啦。二、哪些人容易受到血栓危害？血栓分為兩種：動(dòng)脈血栓和靜脈血栓。1. 動(dòng)脈血栓最愛三高、吸煙者大家熟知的冠心病，就是動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致的。對(duì)于動(dòng)脈血栓，主要發(fā)生于中老年人，與高血壓、高血脂、吸煙等危險(xiǎn)因素有關(guān)。2.靜脈血栓最愛久坐不動(dòng)者靜脈血栓一個(gè)重要的發(fā)病因素就是：久坐不動(dòng)或者長期臥床。下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫誘發(fā)腦卒中等都是靜脈血栓形成導(dǎo)致的。其他的危險(xiǎn)因素包括：住院；接受手術(shù)治療，特別是髖部、膝部以及腫瘤相關(guān)手術(shù)；超過60歲；有血栓家族史；腫瘤，接受化療；雌激素藥物：口服避孕藥，激素替代療法HRT等：肥胖；妊娠或分娩；吸煙；過量飲酒等。但與我們最息息相關(guān)的還是久坐，辦公室一族尤其要注意！三、血栓有哪些危害？血栓形成還不是最可怕的，最可怕的是血栓脫落。脫落的栓子堵塞了心血管——心肌梗死；堵塞腦血管——腦血栓；堵塞下肢血管——下肢深靜脈血栓，堵塞肺血管——肺栓塞。心房顫動(dòng)→血栓→腦卒中由于冠心病等外周大血管病變的臭名已經(jīng)深入人心，今天主要說說靜脈血栓的危害：1. 肺栓塞首當(dāng)其沖的就是肺栓塞，比如栓子堵塞了連接肺部和心臟兩大重要器官的肺動(dòng)脈，不及時(shí)處理分分鐘致死！不明原因的呼吸急促，胸痛深呼吸時(shí)加重，心率快，輕微意識(shí)喪失或暈厥均提示肺栓塞有可能已經(jīng)找上了門。2. 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)主要為一側(cè)肢體的突然腫脹，局部疼痛，行走時(shí)加劇，或者只有局部沉重的感覺，在站立時(shí)癥狀加重。如果有以上表現(xiàn)，建議您減少活動(dòng)，盡快聯(lián)系醫(yī)生，以免栓子脫落，回流到肺血管導(dǎo)致肺栓塞，危及生命！四、預(yù)防血栓，我該做什么？最簡單的，就是多活動(dòng)、多活動(dòng)、多活動(dòng)！坐不超過一小時(shí)，就這么簡單！尤其辦公族，不要一直坐著，時(shí)不時(shí)起身打個(gè)水、上個(gè)洗手間，就會(huì)對(duì)血管健康有幫助?！e舉礦泉水瓶也是好的。圖自CCTV1《開講啦》另外就是正確評(píng)估自己的血栓風(fēng)險(xiǎn)，您不妨對(duì)照以上幾個(gè)危險(xiǎn)因素，看看自己有幾條符合，能改善的及時(shí)改善，能控制的盡早控制。五、還有哪些防治辦法？對(duì)于血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)非常高、一般預(yù)防措施并不能完全預(yù)防血栓形成或是已經(jīng)形成了血栓的人來說，下面幾種辦法可以幫到大家：1. 一條“絲襪”下肢彈力襪，它還有更科學(xué)的名字，叫做“循序減壓彈力襪“或者靜脈曲張彈力襪”，是借助專業(yè)壓力梯度設(shè)計(jì)，在腳踝部建立最高支撐壓力，并順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚處減到最大壓力值的70%-90%，在大腿處減到最大壓力值的25%-45%。必要時(shí)，這條“絲襪”建議男士也穿著這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力，并通過收縮小腿肌肉對(duì)血管腔加壓，促進(jìn)靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液循環(huán)良好，促使患肢腫脹、疼痛等癥狀消失。根據(jù)使用目的的不同，可以分為：低壓（預(yù)防型，18mmHg）中壓（治療型，20-30mmHg）高壓（治療型，30-40mmHg）等類型。適用人群長期站立、久坐等人群及其他血栓高危人群，如孕婦、長期服用避孕藥者；肥胖人群；下肢靜脈曲張患者。對(duì)于已患下肢靜脈血栓的人群，也可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用下肢彈力襪起到預(yù)防新發(fā)血栓的作用。2. 一張“血栓”濾網(wǎng)肺動(dòng)脈栓塞的栓子75%~90%來源于下肢深靜脈（包括脛前、脛后靜脈，腘靜脈、股靜脈）及盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓。下腔靜脈濾網(wǎng)，只限制栓子通過、不影響靜脈回流，已經(jīng)在防止肺栓塞方面發(fā)揮了巨大的貢獻(xiàn)。按照使用時(shí)限分類，可分為臨時(shí)濾器、永久性濾器及可取出濾器三類。有點(diǎn)像某種頭部按摩器適用人群適用于已發(fā)生肺栓塞或下腔靜脈系血栓，但合并抗凝禁忌，或在抗凝過程中發(fā)生出血，以及抗凝不充分患者，存在大量游離血栓，以及急性下肢深靜脈血栓形成，欲行溶栓或取栓患者。部分需長期臥床、心功能臨界水平合并下肢血栓以及慢形肺動(dòng)脈高壓伴高凝狀態(tài)的患者，也可選擇預(yù)防性濾器植入。3. 頸動(dòng)脈濾器除了在下腔靜脈植入濾器放止下腔靜脈系的血栓作亂，最近，研究者們還發(fā)明了一種植入在頸動(dòng)脈內(nèi)，以預(yù)防心房、頸動(dòng)脈斑塊脫落導(dǎo)致的腦栓塞事件的頸動(dòng)脈濾器。原理類似于上文中的下腔靜脈濾器。不過該產(chǎn)品只是進(jìn)行了小規(guī)模的臨床試驗(yàn)，何時(shí)能夠上市尚需拭目以待。螺旋狀，避免血栓通過4. 一把“小傘”左心耳封堵器，專門針對(duì)的是房顫患者的心房血栓。房顫患者由于心房失去主動(dòng)有序的收縮、舒張功能，極易形成心房血栓，尤其是在左心耳這個(gè)特殊的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)，這部分產(chǎn)生的血栓占房顫相關(guān)血栓的95%。因此，最終極的預(yù)防手段就是：將這一血栓來源堵住，不讓壞分子跑出來。張開小傘，堵住血栓目前左心耳封堵對(duì)于房顫血栓栓塞事件的預(yù)防效果已得到多個(gè)大型研究的證實(shí)，其效果在高?；颊咧袃?yōu)于口服華法林。植入過程也十分安全、方便。適用人群目前在我國，左心耳封堵束適用于CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2，且合并以下情況之一不適合長期口服抗凝(運(yùn)動(dòng)員、演員、社交活動(dòng)較多者等)；服用華法林，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值( INR) 達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；服用口服抗凝藥容易發(fā)生出血；HAS-BLED評(píng)分≥3的房顫患者。5. 各種血管支架以上提到的各種利器均主要針對(duì)的是各種靜脈血栓，而對(duì)于動(dòng)脈血栓，更需要的是血管支架，隨著技術(shù)的發(fā)展，各種血管支架紛紛出現(xiàn)，戰(zhàn)斗在了抗栓一線。包括冠狀動(dòng)脈支架、頸動(dòng)脈支架、主動(dòng)脈支架、髂動(dòng)脈支架、腎動(dòng)脈支架等等。所以，如果萬一成了血栓高危人群，或者已經(jīng)有了血栓，不要給自己過大的心理壓力，醫(yī)生們會(huì)拿出“十八般武藝”盡力幫助你。當(dāng)然，大家也要意識(shí)到，以上措施沒有一種是一勞永逸的，也沒有一種能夠完全消除血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且大部分植入式器械都需要后續(xù)長期服用相應(yīng)的抗栓藥物，也存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。所以，還是要提醒大家：通過運(yùn)動(dòng)等方式預(yù)防血栓，才是最佳方式！2020年10月22日2540
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因,已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題。因內(nèi)外研究數(shù)據(jù)提示,無論是外科手術(shù)還是內(nèi)科住院患者,40%～60%的患者存在VTE風(fēng)險(xiǎn)。而高危人群的預(yù)防比例卻很低,在亞洲國家的預(yù)防比例則更低。早期識(shí)別高?；颊?及時(shí)進(jìn)行預(yù)防,可以明顯降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率。 一、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)格 (一)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 1.外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：準(zhǔn)確評(píng)估外科手術(shù)患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施可以降低VTE發(fā)生率及相關(guān)的病死率。國際指南推薦Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型用于外科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,按照不同Caprini評(píng)估分值將術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為:極低危(0分) 、低危(1～2分) 、中危(3～4分)、高危(≥5分)(表17)。國內(nèi)研究顯示Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型同樣適用于國人。 2．內(nèi)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法主要有2種：(1)應(yīng)用Padua評(píng)分:總分≥4分為VTE高?；颊?3d同時(shí)合并下列疾病或危險(xiǎn)因素之一者,則認(rèn)為是VTE高?；颊?年齡> 75歲、肥胖(體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性腦梗死、心力衰竭(美國紐約心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí))、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。 (二)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 鑒于抗凝本身潛在的出血并發(fā)癥,應(yīng)評(píng)估所有需要預(yù)防的住院患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和其他可能影響預(yù)防的因素。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面(表19,20)： (1)患者因素:年齡≥75歲;凝血功能障礙;血小板 180 mmHg或舒張壓> 110 mmHg;可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病,如急性腦卒中(3個(gè)月內(nèi)),嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷;糖尿病;惡性腫瘤;嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用藥:正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。(4)侵入性操作:接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。 二、VTE預(yù)防措施 1.基本預(yù)防:加強(qiáng)健康教育;注意活動(dòng);避免脫水。 2.藥物預(yù)防:對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者,應(yīng)考慮進(jìn)行藥物預(yù)防,目前可選擇的預(yù)防藥物包括:LMWH、UFH、璜達(dá)肝癸鈉、DOACs等。對(duì)長期接受藥物預(yù)防的患者,應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估預(yù)防的效果和潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。 3、機(jī)械預(yù)防:對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高,但是存在活動(dòng)性出血或有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可給予機(jī)械預(yù)防,包括間歇充氣加壓泵、分級(jí)加壓彈力襪和足底靜脈泵等。 三、外科手術(shù)患者的VTE預(yù)防 建議如下: 1．外科手術(shù)患者,建議應(yīng)用Caprini評(píng)分,進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。 2．外科手術(shù)患者,推薦術(shù)后早期活動(dòng)。 3．外科手術(shù)患者,如不存在高出血風(fēng)險(xiǎn):VTE風(fēng)險(xiǎn)為低度(Caprini評(píng)分1～2分),建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防; VTE風(fēng)險(xiǎn)為中度(Caprini評(píng)分3～4分),建議應(yīng)用藥物預(yù)防或機(jī)械預(yù)防; VTE風(fēng)險(xiǎn)為高度(Caprini評(píng)分≥5分),推薦應(yīng)用藥物預(yù)防,或建議藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。 4．具有VTE風(fēng)險(xiǎn)患者,如果同時(shí)存在較高大出血風(fēng)險(xiǎn)或出血并發(fā)癥:推薦應(yīng)用機(jī)械預(yù)防,如出血風(fēng)險(xiǎn)降低,改用藥物預(yù)防或與機(jī)械預(yù)防聯(lián)用。 5．多數(shù)VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者,建議藥物或機(jī)械預(yù)防至術(shù)后7～14 d[2C]。對(duì)于合并惡性腫瘤的外科手術(shù)和骨科大手術(shù)患者,建議延長預(yù)防時(shí)間。 6．外科手術(shù)患者,不建議應(yīng)用下腔靜脈濾器作為VTE的一級(jí)預(yù)防。 7．出血可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的外科手術(shù)(如顱腦、脊柱手術(shù)等),建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防。當(dāng)VTE風(fēng)險(xiǎn)為高度(如因惡性腫瘤行開顱術(shù)),如出血風(fēng)險(xiǎn)降低，建議改為藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。 8、因合并其他疾病(如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心房顫動(dòng)或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治療的患者,如面臨外科手術(shù),術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)以及抗栓治療情況進(jìn)行權(quán)衡,評(píng)估是否需要橋接抗凝治療,術(shù)后盡量避免抗栓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，以降低VTE預(yù)防的出血風(fēng)險(xiǎn)。如果使用序貫加壓泵進(jìn)行機(jī)械預(yù)防,應(yīng)注意適應(yīng)證,并努力提高患者的依從性,每日應(yīng)用≥18 h。 四、內(nèi)科住院患者的VTE預(yù)防 1．內(nèi)科住院患者,建議應(yīng)用Padua評(píng)分,進(jìn)行WTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。 2．內(nèi)科住院患者,推薦早期活動(dòng)。 3. VTE高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者:(1)不存在高出血風(fēng)險(xiǎn),推薦應(yīng)用藥物預(yù)防。(2)存在高出血風(fēng)險(xiǎn),推薦應(yīng)用機(jī)械預(yù)防。 4．活動(dòng)期惡性腫瘤患者,如無其他VTE風(fēng)險(xiǎn):(1)單純接受化療,不推薦常規(guī)預(yù)防;(2)留置中心靜脈導(dǎo)管,不推薦常規(guī)預(yù)防。 5．多數(shù)VTE高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者,建議藥物或機(jī)械預(yù)防7～14 d。 6.在進(jìn)行藥物預(yù)防過程中,應(yīng)該注意患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和控制,尤其是對(duì)于老年人、糖尿病、腎功能不全等合并基礎(chǔ)疾病的患者。對(duì)于活動(dòng)期惡性腫瘤患者,其他VTE風(fēng)險(xiǎn)包括：臥床、手術(shù)、化療、因合并其他疾病住院等。 以上圖片、肺栓塞治療建議內(nèi)容來源于中華醫(yī)學(xué)雜志的肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南。 五、專題:下肢深靜脈血栓的處理方式 下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是一種很常見的疾病，其發(fā)病率約為88~112/10萬人/年，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而增加。該病臨床癥狀通常表現(xiàn)為大腿或小腿腫脹、疼痛或拉扯感，可能隨著下床活動(dòng)而加重。其他癥狀和體征包括局部皮溫升高、紅腫、可觸及的靜脈條索和靜脈側(cè)支突出，部分患者具有血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)研究報(bào)道，在首次癥狀出現(xiàn)后的10年內(nèi)，靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的復(fù)發(fā)率為20%~36%。 那么，DVT的危險(xiǎn)因素有哪些？對(duì)于血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，又該如何進(jìn)行長期預(yù)防治療？孤立性小腿深靜脈血栓是否需要抗凝？ （一）VTE三大罪魁禍?zhǔn)? 大多數(shù)患者存在VTE的多種危險(xiǎn)因素，包括高齡、性別、遺傳特征、生活方式等（表1）。而且性別與VTE之間的聯(lián)系與年齡有關(guān)，女性在較年輕的年齡（＜50歲）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高，而在老年男性中風(fēng)險(xiǎn)最高（≥65年）。 1、遺傳性血栓形成傾向 遺傳性血栓形成最常見的原因?yàn)槿R頓因子V、凝血酶原基因多態(tài)性和亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因多態(tài)性，均可增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)（尤其是純合子攜帶者），其中萊頓因子V在北歐后裔中更為常見。 臨床診療中對(duì)下列患者應(yīng)懷疑有血栓形成傾向：年輕（＜50歲）的VTE患者；一級(jí)親屬（至少有一名父母或兄弟姐妹）患有疾?。划惓２课坏撵o脈血栓形成，如腦靜脈竇或內(nèi)臟靜脈；特發(fā)性或復(fù)發(fā)性VTE；或反復(fù)流產(chǎn)史。 2、生活方式相關(guān)的危險(xiǎn)因素 與生活方式相關(guān)的VTE危險(xiǎn)因素通常是可逆的，如吸煙和肥胖。研究發(fā)現(xiàn)，除了與身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）相關(guān)的VTE風(fēng)險(xiǎn)外，兒童期肥胖也和成年期VTE風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（獨(dú)立于成年期BMI）。 3、獲得性危險(xiǎn)因素 研究表明，惡性腫瘤診斷后19個(gè)月，VTE的累積發(fā)病率為7.4%。感染、炎癥、慢性阻塞性肺疾病均與VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，其他獲得性危險(xiǎn)因素包括慢性腎病、脫水、制動(dòng)、大手術(shù)和創(chuàng)傷等。 兩次不同情況下測(cè)得特異性抗磷脂抗體滴度的升高（例如在最初評(píng)估時(shí)檢測(cè)到抗心磷脂抗體滴度升高，并在12周后再次確認(rèn)）與VTE發(fā)生、尤其是VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)（復(fù)發(fā)率16.2% vs 8.0%）。 育齡婦女在懷孕期間和產(chǎn)褥期VTE風(fēng)險(xiǎn)增加，妊娠相關(guān)VTE發(fā)生率為1.4%。此外，激素替代療法和聯(lián)合口服避孕藥以雌激素劑量依賴性的方式增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。 （二）VTE診治6大熱點(diǎn)問題 1、對(duì)懷疑下肢DVT的患者，在未獲得D-二聚體（D-dimer）檢測(cè)結(jié)果時(shí)，何時(shí)應(yīng)進(jìn)行靜脈超聲檢查？ 臨床可能性評(píng)估是門診診斷DVT的第一步，Wells評(píng)分是目前應(yīng)用最廣泛、最有效的臨床評(píng)分表（表2）。 D-dimer水平正常時(shí)（＜500 ng/ml），結(jié)合低驗(yàn)前概率評(píng)分可排除急性VTE（即Well評(píng)分≤1）。但在驗(yàn)前概率評(píng)評(píng)分提示DVT高可能性（Wells評(píng)分≥3）的患者中，D-dimer＜500 ng/ml的陰性預(yù)測(cè)值為92%。因此，對(duì)于臨床高度懷疑DVT的患者（包括腫瘤患者），D-dimer水平正常并不能可靠地排除DVT，故可在未獲得D-dimer結(jié)果時(shí)即安排靜脈超聲檢查。 但在一項(xiàng)針對(duì)惡性腫瘤患者的研究中，Wells低可能性和D-dimer結(jié)果陰性的組合僅占9%，卻與2.2%的DVT相關(guān)（95%CI：0.005-0.086），故Wells評(píng)分在惡性腫瘤患者中并不可靠。因此對(duì)于惡性腫瘤患者，臨床醫(yī)生可以考慮對(duì)懷疑DVT的腫瘤患者直接進(jìn)行靜脈超聲檢查。 注：-2~9分，≤0分—概率較低、1-2分—中等概率、3-8分—概率較高 2、首次診斷為下肢深靜脈血栓的患者，是否需要住院治療? 當(dāng)確診DVT或臨床高度懷疑時(shí)，應(yīng)立即開始抗凝。抗凝治療的目的是降低肺栓塞死亡率和血栓進(jìn)展、復(fù)發(fā)以及血栓后綜合征發(fā)病率。 臨床實(shí)踐指南推薦新型口服抗凝藥物（DOACs）作為大多數(shù)非腫瘤相關(guān)DVT患者的首選。DOACs起效迅速，藥代動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且無需常規(guī)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整。 對(duì)于大多數(shù)癥狀可控且能負(fù)擔(dān)得起新型口服抗凝藥物（如利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群）費(fèi)用的DVT患者，推薦門診使用新型口服抗凝藥物治療。完全的口服方案可以是利伐沙班15mg 1天2次×21天，之后每天20毫克，或阿哌沙班10mg 1天2次，7天之后減量為5mg 1天2次維持。 3、孤立性小腿深靜脈血栓是否應(yīng)該行抗凝治療? 孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成是指累及1條或多條小腿深靜脈而未累及腘靜脈的血栓，其1年全因死亡率為4.6/100人年（95%CI，3.8-5.7）。 隨機(jī)試驗(yàn)顯示，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的小腿孤立血栓患者，給予低分子肝素治療6w與不治療相比小腿深靜脈血栓延伸至近端靜脈、對(duì)側(cè)近端深靜脈血栓形成和癥狀性肺栓塞等不良后果沒有任何減少，并且低分子肝素的使用增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。與其相反，一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，與不進(jìn)行治療相比，抗凝與VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。 學(xué)者們各執(zhí)一詞，那么孤立性小腿遠(yuǎn)端深靜脈血栓究竟該不該抗凝呢？國際指南建議，對(duì)存在嚴(yán)重癥狀的孤立小腿DVT，或具有延伸至近端靜脈危險(xiǎn)因素的患者（如住院患者、既往有VTE史的患者和腫瘤患者）進(jìn)行3個(gè)月的抗凝治療。對(duì)于低?；颊?，可以考慮靜脈超聲監(jiān)測(cè)而無需抗凝。 4、直接口服的DOACs能用于治療發(fā)生VTE的惡性腫瘤患者嗎? 低分子肝素是腫瘤相關(guān)VTE的標(biāo)準(zhǔn)治療，但低分子肝素需要每日注射，患者易出現(xiàn)依從性低和過早中斷治療的情況。臨床隨機(jī)試驗(yàn)表明，DOACs與低分子肝素在預(yù)防腫瘤相關(guān)的VTE復(fù)發(fā)方面療效無顯著差異。 在包括1050名患者的隨機(jī)試驗(yàn)中，依度沙班在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)方面療效不劣于低分子肝素，大出血發(fā)生率高于對(duì)照組主要是由于胃腸道腫瘤的受試者發(fā)生了胃腸道出血事件（60.6%）。阿哌沙班與利伐沙班也被證明在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)方面與低分子肝素具有相同的療效，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)?；谶@些發(fā)現(xiàn)，DOACs被認(rèn)為可以替代低分子肝素用于治療腫瘤相關(guān)性VTE，特別適用于非胃腸道腫瘤患者。 5、什么是血栓后綜合征？如何診斷? 血栓后綜合征是深靜脈血栓形成的常見并發(fā)癥，指持續(xù)的DVT癥狀或慢性靜脈功能不全的表現(xiàn)，或兩者兼有。多發(fā)生于最初診斷DVT后的3-6個(gè)月，其中30%的患者曾接受抗凝治療。癥狀包括慢性腿部不適、水腫、色素沉著和反復(fù)發(fā)生潰瘍，可導(dǎo)致殘疾、肢體功能喪失、工作時(shí)間減少和大量的醫(yī)療保健開支，尤其是下肢皮膚（通常是內(nèi)踝周圍）形成靜脈潰瘍時(shí)。 與血栓后綜合征相關(guān)的因素包括髂股深靜脈血栓、同側(cè)復(fù)發(fā)性深靜脈血栓、抗凝治療1個(gè)月后癥狀持續(xù)、BMI增高、高齡、抗凝不充分等，最常見的原因是藥物依從性差或未能在DVT診斷后的前3個(gè)月達(dá)到一致的治療INR。 血栓后綜合征的診斷主要基于臨床表現(xiàn)。導(dǎo)管內(nèi)治療、彈力襪、長期抗凝治療均不能降低血栓后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。 6、延長期二級(jí)預(yù)防抗凝方案如何選擇? 下肢DVT的治療包括兩個(gè)階段：急性期——確診后的前3-6個(gè)月；慢性期——從6個(gè)月延長至終身抗凝。 經(jīng)過3~6個(gè)月的急性治療期抗凝治療后，延長期二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是預(yù)防高危患者的VTE復(fù)發(fā)。在延長治療的隨機(jī)試驗(yàn)中，阿哌沙班、利伐沙班和達(dá)比加群都被證明可以安全有效地減少VTE的復(fù)發(fā)。 有研究表明，低劑量阿司匹林可作為延長治療的替代方案，但DOACs用于延長期二級(jí)預(yù)防與較低的VTE復(fù)發(fā)率相關(guān)（DOACs組為1.6%，而阿司匹林或安慰劑組為6.3%）。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南，在臨床實(shí)踐中推薦對(duì)以下患者采取長期抗凝治療： （三）因“患”施“療”效果好 對(duì)于惡性腫瘤患者和臨床評(píng)估DVT可能性高的患者，可無需獲得D-dimer結(jié)果而直接進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查。 對(duì)于癥狀可控且具有經(jīng)濟(jì)能力的DVT患者，推薦院外口服新型抗凝藥物治療，其他患者可選擇低分子肝素橋接華法林治療。 對(duì)于癥狀嚴(yán)重、具有血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的孤立性小腿遠(yuǎn)端DVT患者，可給予3個(gè)月抗凝。 新型口服抗凝藥物可作為低分子肝素的替代方案用于腫瘤患者的VTE治療及延長期二級(jí)預(yù)防。2020年07月31日69260
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 假日外出旅行時(shí),你可能遇到過這種情況，上飛機(jī)前還穿的下的鞋子，下飛機(jī)時(shí)腳腫得都快穿不上了。這就是久坐于狹小空間而引發(fā)的下肢浮腫,可能是患上了經(jīng)濟(jì)艙綜合征。那么,什么是經(jīng)濟(jì)艙綜合征呢?它指的是長途飛機(jī)旅游的人坐經(jīng)濟(jì)艙時(shí)間很長，長時(shí)間處在腿部屈曲坐位、長時(shí)間腿部不活動(dòng)，腿部靜脈處在血流遲緩、血液淤滯等狀況，可能會(huì)在靜脈內(nèi)形成血栓,導(dǎo)致下肢浮腫等狀況。下飛機(jī)后，因?yàn)橥炔康幕顒?dòng),肌肉擠壓血管,有可能造成血栓脫落，靜脈血栓掉下來之后有可能堵塞于肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重的引發(fā)呼吸困難。簡單來說，經(jīng)濟(jì)艙綜合癥（Economy Class Syndrome, ECS）就是發(fā)生在旅行人群中的下肢靜脈血栓癥，它會(huì)引發(fā)致命的肺動(dòng)脈栓塞，只因?yàn)樽畛醢l(fā)現(xiàn)的病人大多來自乘坐比較狹窄的經(jīng)濟(jì)艙座位的乘客，故而得名。這樣的事情也得見于長時(shí)間的靜座、長時(shí)間乘火車、長途大巴等狀況。類似事件每年都在發(fā)生。長途飛行為何暗藏風(fēng)險(xiǎn)？醫(yī)生指出，飛機(jī)上空間狹窄，艙內(nèi)通風(fēng)不良，坐在靠窗或中間的乘客為減少上廁所的次數(shù)，基本上不怎么喝水；不動(dòng)、不喝水，這些小細(xì)節(jié)使人體血液變得更加濃稠，便可能導(dǎo)致深靜脈血栓形成,出現(xiàn)腿部腫痛等癥狀,。為預(yù)防坐長途飛機(jī)引發(fā)的血栓，最好：1、乘機(jī)前不吃過咸過油的食物2、穿舒適的鞋子和寬松的衣服3、適當(dāng)站起來活動(dòng)一下腿腳或者多做踝關(guān)節(jié)背曲鍛煉4、飛機(jī)上不喝酒不吃安眠藥5、適當(dāng)進(jìn)水，即使排隊(duì)上廁所，也得喝最后強(qiáng)調(diào)：如果在旅途中或旅途結(jié)束后出現(xiàn)下肢疼痛、肢體明顯腫脹的情況，應(yīng)盡量避免活動(dòng)，抬高下肢，等候醫(yī)生處理，避免血栓脫落栓塞肺動(dòng)脈。如突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀，應(yīng)立即呼救求醫(yī)，以便能得到及時(shí)救治。深靜脈血栓高發(fā)人群尤其要注意,包括：1、過去有血栓病史的人；2、凝血功能異常的病人；3、下肢血管內(nèi)壁曾經(jīng)受傷的病人；4、孕婦或剛生產(chǎn)后，長期服用口服避孕藥的人；5、最近接受足部手術(shù)或是足部骨折的病人；6、有糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化的病人；7、肥胖者；8、吸煙者。2020年07月18日2547
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王永高副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 血管外科 一、阿哌沙班是一種新型口服抗凝藥用于預(yù)防成人深靜脈血栓形成，降低急性深靜脈血栓形成后深靜脈血栓復(fù)發(fā)和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；還用于下肢髖膝關(guān)節(jié)擇期置換術(shù)的成年患者，預(yù)防靜脈血栓栓塞事件VTE。 二、阿哌沙班抗凝藥有哪些優(yōu)點(diǎn)？1.口服吸收快，而華法林至少需要調(diào)整3天以上，每周門診復(fù)查凝血功能； 2.半衰期短，停藥后抗凝作用消失快； 3.不受食物影響； 4.肝腎功能影響較小； 5.除特殊情況（腎功能不良、高齡，低體重等），一般不需要調(diào)整劑量。 三、阿哌沙班抗凝藥漏服、誤服，怎么處理？1.漏服：阿哌沙班一般每天服用二次，如果漏服1次，漏服后6 h內(nèi)可補(bǔ)充漏服的劑量；如果已超過6 h，無需補(bǔ)服，按原計(jì)劃服下一次藥。 如果您阿哌沙班每天服1次，漏服后12 h內(nèi)可補(bǔ)充漏服的劑量，如果已超過12 h，無需補(bǔ)服，按原計(jì)劃服下一次藥 2.過量誤服 ：誤服雙倍的量，原每天1次的可按原計(jì)劃在24 h后繼續(xù)服用原劑量；原每日2次的停服當(dāng)日第2次劑量，在24 h后開始按原劑量服用。 四、服用抗凝藥物期間，要特別注意些什么？1.使用軟毛牙刷、棉的牙線； 2.剃須刀盡量使用電動(dòng)的，而不是刀片； 3.避免一些可能會(huì)引起損傷的激烈運(yùn)動(dòng)（如可能會(huì)發(fā)生碰撞的運(yùn)動(dòng)）； 4.在長期應(yīng)用抗凝藥物期間，如需進(jìn)行手術(shù)、拔牙、針灸等治療，請(qǐng)?zhí)崆案嬖V醫(yī)生； 5.要注意觀察有沒有牙齦出血、小便血、大便出血、皮膚瘀斑、血腫等，如果出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)聯(lián)系您的醫(yī)生。 五、定時(shí)服藥有那么重要嗎？最好定時(shí)服藥。由于抗凝藥有半衰期，過了半衰期抗凝作用衰減，需要開始服用下一次藥物。另外，有些抗凝藥物（尤其是華法林）與許多食物和藥物相互作用，因此，抗凝藥物最好在晚上固定時(shí)間服用（如早上7點(diǎn)、晚上8點(diǎn)）。 六、服用阿哌沙班要忌口嗎？1.忌抽煙、忌飲酒：服用阿哌沙班、華法林的患者應(yīng)避免飲酒，酒精會(huì)影響相關(guān)藥物的代謝，會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)； 2.飲食：阿哌沙班抗凝藥與飲食沒什么影響。 如果服用華法林抗凝藥的影響較大，如菠菜、西蘭花、動(dòng)物肝臟、茶葉等富含維生素K，會(huì)影響華法林的代謝，但正常食用基本固定量沒關(guān)系。不建議大量食用。 七、如果我同時(shí)需要服用其它藥物，會(huì)不會(huì)影響抗凝作用或易出血？如果服用華法林抗凝藥與同時(shí)服用其它藥物影響較大，阿哌沙班影響較小。 您如果改服華法林等其它抗凝藥時(shí)，應(yīng)先咨詢醫(yī)生。 八、抗凝治療為什么一定要堅(jiān)持足療程？病人在遇到一些特殊情況（如要拔牙、手術(shù)、不能及時(shí)配藥等），擅自停藥，這是萬萬不可取的，這可能導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)或者病情加重，造成不可彌補(bǔ)的后果。請(qǐng)您與醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。尤其是對(duì)于老年患者，家屬一定要起到監(jiān)督的作用。 九、想改服華法林，需要注意哪些問題？1.如果您要改服華法林等其它抗凝藥時(shí)，必須先咨詢醫(yī)生，醫(yī)生需要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格在醫(yī)生指導(dǎo)下更換。 2.口服華法林的療效個(gè)體差異甚大。因此醫(yī)生需根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整用藥華法林劑量，阿哌沙班不需要調(diào)整。 3.其它藥物與華法林的相互影響：乙酰水楊酸、保泰松、四環(huán)素類、磺胺類等，能增強(qiáng)其抗凝血作用，從而增加出血傾向。 另一方面，苯巴比妥、格魯米特和苯妥英鈉能加速本品的代謝，減弱其抗凝血作用。2020年06月09日4520
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劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 骨科大手術(shù)，如髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折手術(shù)，以及任何涉及肢體長時(shí)間固定的手術(shù)都會(huì)引起血液流動(dòng)緩慢，以及術(shù)后早期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)等都會(huì)引起極高的靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)。有些新形成的栓子脫落了，就會(huì)順著血管流向心臟，肺部，最終會(huì)阻塞在肺動(dòng)脈某一分支，此時(shí)在醫(yī)學(xué)上稱作肺栓塞（PE），肺栓塞可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)致命，對(duì)醫(yī)生來說搶救的機(jī)會(huì)甚至都很少。在全球的研究結(jié)果顯示平均每四個(gè)死亡人中就會(huì)有一個(gè)人是因血栓性疾病引起， 因此。骨科大手術(shù)后的抗凝預(yù)防變得尤為重要。而據(jù)統(tǒng)計(jì)約75%的血栓發(fā)生患者離院后的居家生活中。 發(fā)生血栓栓塞癥的主要癥狀是：手術(shù)后中遠(yuǎn)期肢體本已消退腫脹，逐漸不怎么疼痛，但又突然腫脹，肢體疼痛劇烈，局部皮膚發(fā)熱等等為最典型。而如果出現(xiàn)合并心慌，呼吸困難則是肺栓塞的早期表現(xiàn)，需要立即就醫(yī)，刻不容緩。 根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中指出，預(yù)防血栓的開始時(shí)間和時(shí)限：高發(fā)期為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以我們的患者的初次抗凝藥注射時(shí)間不晚于術(shù)后24小時(shí)。而患者凝血過程持續(xù)激活的時(shí)間可達(dá)到4周，術(shù)后危險(xiǎn)性可持續(xù)到3個(gè)月。與膝關(guān)節(jié)手術(shù)相比，髖關(guān)節(jié)手術(shù)所需要的抗凝時(shí)間更長。所以我們推薦進(jìn)行下肢手術(shù)血栓預(yù)防的藥物時(shí)間最短為10-14天，根據(jù)情況需要延長至35天，同時(shí)進(jìn)行物理預(yù)防，功能鍛煉。藥物的選擇上根據(jù)指南中新型靶點(diǎn)式抗凝藥物，推薦磺達(dá)肝癸鈉注射劑或各類沙班類口服藥。 在此，劉寧醫(yī)生鄭重提示各位患者朋友： 1：重視術(shù)后血栓問題，盡可能做到足程藥物抗凝治療（最短為10天-14天，以術(shù)后35天為目標(biāo)）。藥物的選擇上：如患者是合并其他內(nèi)科疾病并長期服用多種他類藥物的老年人建議選擇皮下注射的磺達(dá)肝癸鈉（不通過肝臟代謝，不需要根據(jù)體重調(diào)整劑量，副作用?。?。如注射有困難也可以選擇口服藥物。 2：重視功能鍛煉，提倡早期下地行走與物理加壓預(yù)防（如穿戴壓力襪等）。 3：重視觀察血栓癥狀，如感覺肢體突然出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行下肢血管彩超等檢查，或聯(lián)系您的醫(yī)生。 4：改善作息，煙酒要遠(yuǎn)離，健康飲食，心血管原發(fā)病（如房顫等）要合理控制。 5：重視術(shù)后定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，做到心中有數(shù)。 最后，衷心的祝您早日康復(fù)，遠(yuǎn)離血栓性疾病。2020年06月07日9885
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 肺栓塞Carlos A. Puyo, MD——奚豐(譯),張曉慶(審校)基礎(chǔ)知識(shí)概述l 肺栓塞（PE）表現(xiàn)為繼發(fā)于機(jī)械性梗阻和肺動(dòng)脈系統(tǒng)炎癥介質(zhì)釋放的一種心血管急癥。l 大多數(shù)PE是由于存在于盆腔或下肢深靜脈的血栓脫落所致，但也有因羊水、脂肪、空氣和膿毒性栓子引起。l 術(shù)中和術(shù)后發(fā)生PE可能是由于靜脈血流淤滯和手術(shù)相關(guān)的炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的。此外，麻醉方法的選擇（全麻vs區(qū)域阻滯）可能對(duì)圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài)產(chǎn)生影響。硬膜外麻醉和腰麻已被證明能降低深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率。l DVT / PE被認(rèn)為是可以避免和預(yù)防的。因此，麻醉醫(yī)師在其中發(fā)揮重要作用。流行病學(xué)發(fā)病率每年DVT的發(fā)生率在外科病人中約為23～69/100000?；疾÷蔿 患病率因研究的對(duì)象不同及患者合并疾病存在差異。l 尸檢（因各種原因死亡的患者）發(fā)現(xiàn)約15%～55%的病例存在PE。疾病相關(guān)DVT患者發(fā)生PE可能性超過50%。死亡率l 在美國：每年有30000人死于該病。l 如果1小時(shí)內(nèi)未能作出診斷并給予治療，10%的患者會(huì)死亡。病因/危險(xiǎn)因素l 后天因素：–肥胖–妊娠和產(chǎn)后期–使用雌激素–手術(shù)：整形手術(shù)（髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)）、胃腸手術(shù)（GI）、婦科手術(shù)、癌癥手術(shù)。–年齡在40歲以上–創(chuàng)傷：骨折（髖關(guān)節(jié)或下肢）。–脊柱損傷–惡性腫瘤：繼發(fā)于化療、激素治療。–長期固定不動(dòng)：旅行，手術(shù)–中心靜脈置管–抗磷脂抗體綜合征–真性紅細(xì)胞增多癥l 遺傳因素：–蛋白C和S缺乏癥–抗凝血酶III缺乏–凝血因子V Leiden–凝血酶原基因突變–異常纖維蛋白原血癥–纖溶酶原缺乏癥l 其他因素：–DVT病史、肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）、靜脈曲張。–健康狀況如：充血性心力衰竭（CHF）、心律失常、呼吸衰竭和炎癥性疾病（腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。生理學(xué)/病理生理l 機(jī)械性梗阻：PE可因栓子的數(shù)量和大小不同，引起肺循環(huán)不同程度的梗阻。導(dǎo)致：–死腔通氣（無灌注通氣）–增加右心室后負(fù)荷–肺梗塞l 炎癥介質(zhì)：此外，阻塞物可引起血管活性物質(zhì)和5-羥色胺釋放的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。產(chǎn)生如下一系列的作用：–肺水腫–肺內(nèi)分流和低氧血癥–氣道阻力增加（哮鳴音）–分鐘通氣量增加–肺活量下降–彌散功能下降–心動(dòng)過速和低血壓l 病情嚴(yán)重患者，繼發(fā)于室壁張力增高、心室擴(kuò)張和缺血，可能出現(xiàn)右心室功能障礙和呼吸功能衰竭。心源性休克和心肌缺血可能發(fā)生。預(yù)防措施l 避免長期的固定不動(dòng)。l 術(shù)前/術(shù)后可給予肝素/低分子肝素（LMWH）。由于大多數(shù)抗血栓藥物經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)患者存在腎功能不全時(shí)，應(yīng)特別警惕。相比普通肝素（UFH），LMWH是一種更好的治療方案，可較好地預(yù)防高危手術(shù)（外傷、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換）術(shù)中DVT的發(fā)生。l 圍術(shù)期使用間歇充氣加壓裝置和彈力襪已被證明對(duì)有中等DVT風(fēng)險(xiǎn)或已知抗栓治療禁忌癥的患者有益。l 如果患者近期被診斷有DVT/PE或不能接受抗凝治療，則可安裝下腔靜脈（IVC）過濾器。l 有效的疼痛管理有助于輔助治療，例如靜脈鎮(zhèn)痛（PCA）或區(qū)域阻滯技術(shù)（神經(jīng)阻滯，硬膜外麻醉，腰麻和傷口浸潤）。依靠麻醉技術(shù)的運(yùn)用，區(qū)域阻滯可以按小時(shí)乃至天來控制急性疼痛。硬膜外麻醉與腰麻可降低DVT的發(fā)生率，這可能是由于交感神經(jīng)阻滯加速循環(huán)流速同時(shí)降低血液高凝狀態(tài)。l 早期對(duì)潛在因素的治療可以大大降低脂肪栓塞的發(fā)生：如長骨骨折修復(fù)手術(shù)、胃腸外營養(yǎng)輸注時(shí)密切監(jiān)測(cè)脂肪含量和心壁缺損修補(bǔ)手術(shù)（卵圓孔未閉）。l 持續(xù)發(fā)熱和血培養(yǎng)陽性的患者必須排出膿毒性栓子。尋找和判斷栓子的來源（例如心臟瓣膜）對(duì)指導(dǎo)治療決策非常重要。妊娠注意事項(xiàng)l 產(chǎn)后發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)是妊娠時(shí)的15倍左右，可能與靜脈淤血、循環(huán)凝血因子（I、II、VII、VIII、IV和X）的改變、蛋白S的降低、血小板活化增加和纖維蛋白產(chǎn)量的升高有關(guān)。妊娠患者的治療方法與非妊娠患者相同。l 預(yù)防羊水栓塞的方法是避免子宮損傷（無論手術(shù)或非手術(shù)）或者子宮自發(fā)性破裂。診斷l(xiāng) 臨床表現(xiàn)有心動(dòng)過速、呼吸急促、小腿疼痛或腫脹、咳嗽、咯血、胸痛或胸膜摩擦音、頸靜脈壓升高或暈厥（缺乏敏感性和特異性）l 栓塞部位：中心血管區(qū)包括肺主動(dòng)脈、左右肺主動(dòng)脈、前干、左右葉間肺動(dòng)脈、左肺上葉、右肺中葉動(dòng)脈和右左肺下葉動(dòng)脈。外周血管區(qū)包括右肺上葉段和亞段、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、舌葉和左肺下葉。l 栓塞程度：如果栓塞涉及到兩個(gè)肺動(dòng)脈或者引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，則病情嚴(yán)重。l 危險(xiǎn)性分層對(duì)診斷和治療十分重要。對(duì)危險(xiǎn)因素和臨床結(jié)果的Wells（2）和Geneva（3）評(píng)分有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的診斷性檢查。l 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描。胸部螺旋CT掃描通過對(duì)患者軀體螺旋掃描產(chǎn)生一個(gè)3-D圖像，與普通CT成像（2-D）相比敏感度更高（更快）。輸注造影劑可以使肺臟脈管系統(tǒng)顯影，令非脈管結(jié)構(gòu)更清晰（CT血管造影）。但是，造影劑對(duì)腎臟有一定損害。l 肺動(dòng)脈造影是供需要介入治療的患者使用的。l 如果擔(dān)心造影劑的危害，肺通氣灌注（V/Q）掃描可作為一種替代CT血管造影的方法。l 在20%患有PE的患者中，加壓超聲成像可以檢測(cè)到近端DVT；它對(duì)下肢的近端DVT有高度敏感性和特異性（證據(jù)等級(jí)A）。l 胸部X線平片對(duì)排除急性疾病如血胸和氣胸是有用的。l 超聲心動(dòng)圖在患者不能搬運(yùn)時(shí)是一種有效的替代方法。經(jīng)食道超聲TEE的敏感性為60%～80%，特異性為95%～100%。TTE有助于診斷右室功能障礙。檢測(cè)到的結(jié)果包括室壁運(yùn)動(dòng)異常、心室擴(kuò)張、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈壓力升高與下腔靜脈阻塞。l PA導(dǎo)管可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)管理和鑒別診斷。l PE時(shí)ECG可出現(xiàn)與肺源性心臟病一致的S1、Q3和T3波形。也可表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）和心電軸右偏。PE的心電圖結(jié)果缺乏特異性和敏感性。ECG對(duì)急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)排除心肌梗死有幫助。l 動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谠u(píng)估低氧血癥、高碳酸血癥，還有助于PE的鑒別診斷。l D-二聚體水平：陰性結(jié)果可用于排除PE（強(qiáng)陰性預(yù)測(cè)值）。鑒別診斷l(xiāng) 充血性心力衰竭l 肺動(dòng)脈高壓l 急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療l 靜脈抗凝治療：–肝素增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的活性，抗凝血酶Ⅲ抑制了凝血酶原和其它一些凝血因子如Xa、IXa、XIa和XIIa。凝血酶原同時(shí)也抑制了凝血因子V和Ⅷ，還有凝血酶原誘導(dǎo)的血小板的活性。PE和DVT的早期治療包括肝素推注（80u/kg）以及維持劑量（18u/kg）；aPTT水平應(yīng)控制在正常水平的1.5-2.5倍，或24小時(shí)內(nèi)血漿濃度為0.3～0.7IU/L。最新的證據(jù)建議靜脈與口服聯(lián)合治療5-6天（證據(jù)等級(jí)A）。–LMWH來源于肝素經(jīng)化學(xué)和酶作用降解后產(chǎn)生的更短效的復(fù)合物，它與其它分子的結(jié)合力較肝素低。在治療PE和DVT時(shí)，依諾肝素鈉用量為每12小時(shí)皮下注射1mg/kg或者每天皮下注射1.5mg/kg（該法已被證明與用肝素治療PE效果相似，而用于治療DVT更加有效）。LMWHs用于皮下注射好處在于HIT的發(fā)生率更低，也不需要常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。如果監(jiān)測(cè)是必要的（肥胖、妊娠、腎功能衰竭），需檢查抗凝血因子Xa的水平。l 口服抗凝治療：–華法林抑制了使維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)換成還原性維生素K的酶。PE和DVT的初始治療劑量是每天5-10mg，可根據(jù)患者個(gè)體因素調(diào)整劑量。在肝素停藥前，INR水平至少應(yīng)連續(xù)兩天用滴定法測(cè)量為靜脈血栓栓塞（VTE）的2.0-3.0倍。由于該治療可逆，因此推薦PE治療需要3個(gè)月（證據(jù)等級(jí)A）。l 溶栓治療（尿激酶、鏈激酶、阿替普酶）可用于已被證實(shí)患有PE合并心源性休克的患者?？裳杆偃芙庋?，但具有顯著的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)該法治療效果最好。l 凝血酶抑制劑：當(dāng)懷疑有HIT時(shí)，考慮使用阿加曲班、重組水蛭素或比伐盧定治療。l 導(dǎo)管介入取栓術(shù)和局部內(nèi)抗凝溶栓治療能夠拯救生命。手術(shù)取栓術(shù)僅用于患有右心房游離血栓的患者。隨訪l 任何術(shù)前既往史強(qiáng)烈提示DVT的患者應(yīng)懷疑術(shù)中急性PE發(fā)生的可能。l 術(shù)中TEE（經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）有助于PE的診斷。參考文獻(xiàn)1. Konstantinides S. Clinical practice. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;359:2804–2813.2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: Management of patients suspected of pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-Dimer. Ann Intern Med. 2001;135:98–107.3. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: The revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144:165–171.4. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;358:1037–1052.5. Hirsch J, Guyatt G, Albers GW, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Executive Summary. Chest. 2008;133:71S–105S.2020年05月15日2463
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李雙主治醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 心病科 今天剛出院不久的一位肺栓塞患者給我發(fā)來了問候。這是個(gè)59歲的阿姨，胸悶一個(gè)月，托了朋友到我們醫(yī)院中醫(yī)科住院治療，中醫(yī)治療的過程中行了全身徹底檢查，偶然發(fā)現(xiàn)了“肺栓塞”，我去會(huì)診并把她轉(zhuǎn)到了心內(nèi)科自己分管的床位上。這個(gè)阿姨肺栓塞本身癥狀不重，屬于“中低?！?，一般化血栓藥服用一段時(shí)間即可。但是比較棘手的是腿上還有兩根比較長的靜脈都是血栓，不排除繼續(xù)掉落可能，尤其在開始服用化血栓藥物后（這次已經(jīng)造成的“肺栓塞”，就是一條長長的條索狀血栓，懷疑也是從腿上掉下來的）。后來告知病人和家屬后，家屬反復(fù)無法決定治療方案，病人因此制動(dòng)（腿躺在床上不動(dòng)）了數(shù)天。后來也同意安全起見植入下腔靜脈濾器，在愚人節(jié)當(dāng)天我們順利放置了一枚濾器，解除了血栓掉落后加重肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 回顧這個(gè)病例，我們發(fā)現(xiàn)還有比較棘手的是，這個(gè)阿姨平素健康，飲食及正?；顒?dòng)，并沒有造成容易形成血栓的原因，比如外科手術(shù)后需要制動(dòng)、腫瘤造成血液高凝、吸煙糖尿病等血管損傷、服用某些損傷血管的藥物等等，也許是疫情造成宅在家里不活動(dòng)時(shí)間太長吧2020年04月06日862
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肺栓塞相關(guān)科普號(hào)
徐瑩瑩醫(yī)生的科普號(hào)
徐瑩瑩 副主任醫(yī)師
南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院
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