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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 肺動脈栓塞：是臨床上常見的心血管系統(tǒng)的急重癥疾病之一，它是由內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起的肺循環(huán)障礙。根據栓子的類型可分為：血栓栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞等，其中最常見的是血栓栓塞。引起肺動脈栓塞的原因1.血栓形成肺動脈血栓栓塞的栓子通常來源于下肢或盆腔的深靜脈，而血液呈高凝狀態(tài)、血流淤滯、靜脈血管損傷是血栓形成的促進因素。因此，長時間的臥床或者制動、髖部和下肢的手術、腫瘤和靜脈內置管的患者，容易誘發(fā)下肢或盆腔內深靜脈血栓形成。血栓栓子脫落后隨著血液循環(huán)進入肺動脈主干或者分支內，即造成肺動脈血栓栓塞。2.外傷外傷引起的肺動脈栓塞多為脂肪栓塞或空氣栓塞。下肢、髖部或骨盆骨折可引起骨髓腔內的脂肪顆粒進入靜脈血液中，導致肺動脈脂肪栓塞。外傷過程中也可能造成空氣進入到受損的血管內，導致肺動脈的空氣栓塞。3.腫瘤惡性腫瘤患者一方面血液系統(tǒng)呈高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)深靜脈血栓形成導致肺動脈血栓栓塞；另一方面腫瘤轉移或直接侵犯至靜脈系統(tǒng)，可形成癌栓導致肺動脈腫瘤栓塞。4.妊娠和分娩妊娠時腹腔和盆腔內壓力升高，可造成靜脈內血流緩慢，促進靜脈血栓形成。分娩時羊膜腔內壓力升高、胎膜破裂和子宮損傷，容易引起羊水進入母體的血液循環(huán)，導致肺動脈的羊水栓塞。5.易栓癥易栓癥是指血液系統(tǒng)內的抗凝蛋白、凝血因子和纖溶蛋白等遺傳性或獲得性的缺陷，導致機體出現(xiàn)高血栓栓塞傾向的一類疾病，包括遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥。遺傳性易栓癥包括遺傳性抗凝血酶缺血癥、遺傳性蛋白C和蛋白S缺陷癥、高同型半胱氨酸血癥等；獲得性易栓癥包括抗心磷脂綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，程度取決于肺動脈栓塞的部位、范圍和患者的心肺基礎功能情況。典型的肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)包括：1.呼吸困難呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀。急性或輕癥患者以活動后呼吸困難為主，靜息狀態(tài)下可減輕或緩解；慢性或重癥患者可出現(xiàn)持續(xù)性嚴重呼吸困難的表現(xiàn)。2.胸痛胸痛為突然發(fā)生，多與呼吸和咳嗽有關。胸痛的部位多在胸壁兩側，也有部分患者的胸痛位于胸骨后方。3.咯血咯血指的是咳血或者痰中帶血，出現(xiàn)咯血的癥狀往往提示肺動脈栓塞已經造成了肺組織的梗死。咯血多在肺梗死后24h內發(fā)生，出血量一般不多，早期血液顏色呈鮮紅色，數(shù)天后可轉變成暗紅色。4.暈厥和猝死暈厥和猝死是急性肺動脈栓塞最危重的臨床表現(xiàn)，往往提示肺動脈主干的嚴重栓塞或者大面積的肺動脈分支栓塞，導致急性右心衰竭和心源性休克。肺動脈栓塞的診斷一旦患者出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難、胸痛和咯血等臨床表現(xiàn)，需要立即就診。因為上述部分臨床表現(xiàn)在急性心梗、主動脈夾層、急性胸膜炎等疾病中也會出現(xiàn)，所以需要進一步行血液和影像學檢查以明確診斷。常用的輔助檢查的手段包括：凝血功能和血清D二聚體的檢測、血氣指標的檢測、心電圖、超聲心動圖、下肢靜脈超聲、肺通氣/灌注顯像、肺動脈CT顯像和肺動脈造影，其中肺動脈CT顯像和肺動脈造影是目前明確肺動脈栓塞診斷的主要檢查手段。肺動脈栓塞的治療和預防對于急性肺動脈栓塞患者，首先要根據患者的臨床表現(xiàn)、生命體征情況、影像學檢查結果進行危險程度的分級，臨床上分為低危、中低危、中高危和高危。低危和中低?；颊叩姆蝿用}栓塞的部位一般位于分支遠端，范圍局限，血壓和心率等生命體征穩(wěn)定，沒有右心功能不全和心肌損傷，治療上以抗凝治療和對癥治療為主。高危和中高?；颊咭驗榇竺娣e的肺動脈主干和分支栓塞，引起急性右心功能衰竭和心源性休克，危及生命，需要緊急開通栓塞的肺動脈主干和分支，保證肺循環(huán)的血流再灌注。治療上目前包括全身靜脈溶栓治療、經皮導管介入治療（經導管肺動脈溶栓和血栓抽吸）、外科肺動脈血栓清除術。大多數(shù)肺動脈栓塞經正確治療后預后良好，進一步提高肺栓塞的診斷意識，減少誤診和漏診是改善患者預后的關鍵。肺動脈栓塞的預防對下肢靜脈曲張、靜脈炎等疾病應及時徹底治療，避免下肢深靜脈血栓形成。對于已經形成下肢深靜脈血栓的患者必須遵醫(yī)囑進行正規(guī)的抗凝治療，預防肺動脈栓塞的發(fā)生。下肢深靜脈血栓形成的患者如果存在抗凝治療禁忌，或者接受了足夠強度的抗凝治療仍然發(fā)生肺動脈栓塞，需要進行下腔靜脈濾器的植入手術。避免長期臥床或制動，對于重大手術的患者鼓勵手術后早期下床活動。圍術期可預防使用抗凝藥物，或應用梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓力泵和靜脈足泵等裝置。對慢性心肺疾病或腫瘤患者要提高可能并發(fā)肺動脈栓塞的警惕性，高危無抗凝禁忌的患者可用抗凝藥物治療。2021年03月03日
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任師顏主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 血管外科 大家好，我是任大夫，在臨床上化驗單上經常會顯示這個纖維蛋白原升高，纖維蛋白原是肝臟產生的一種凝血因子，在凝血酶的幫助下能夠形成纖維蛋白，聚合成纖維絲狀東西，聚后。 形成血凝塊。 達到止血的目的。 他的身高見于一些抽煙的患者。 沒有任何的炎癥，只有抽煙，長期抽煙會升高，因為抽煙本身會造成一些肺的炎癥，以及一些急性或者慢性的炎癥，感染、燒傷、休克、嚴重的組織損傷、外科手術、腫瘤、腎臟疾病以及妊娠。 這些因素沒有一些特異性，關鍵是要注意纖維蛋白升高，要預防血栓的形成，要預防下肢心經血栓或者是肺栓塞的形成，這是主要的。至于原因范圍很廣，很難確定是某種原因，需要根據病人的具體情況去查找，如果沒有任何炎癥的話，就要問病人是否抽煙，或者是身體任何部位有沒有炎癥。 需要去檢查。 關鍵的目的，重要的意義在于預防和發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，或者是發(fā)現(xiàn)肺栓塞，避免造成因為肺栓塞引起的猝死。 我是任大夫，有什么問題歡迎在評論區(qū)留言。 關注醫(yī)生任時言，祝你健康長壽100年。2020年11月27日1219
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 在凝血的最后階段，纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉變?yōu)槔w維蛋白單體，纖維蛋白單體經凝血因子XIII交聯(lián)后形成穩(wěn)定的纖維蛋白聚合體。有凝血就有纖溶機制，在血栓形成的同時，機體也會產生一些抗纖溶的物質，將纖維蛋白聚合體降解，其中最小的片段為D-二聚體（D-D），分子量約62kD，在體內半衰期約3h，主要經腎臟排泄與網狀內皮系統(tǒng)破壞。若D-D陰性，可基本排除急性肺栓塞及DIC等疾病。但D-D的檢測敏感性高，特異性較低，若為陽性，代表體內凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的激活，并不意味著血栓形成，需結合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。?D-二聚體升高的17種臨床意義：常用的D-D檢測方法有酶聯(lián)免疫吸附法、乳膠顆粒凝集法、與膠體金免疫過濾檢測法。正常人血漿D-D水平＜500μg/L。近20年來，D-D已成為血栓性疾病與多種疾病的診斷與臨床監(jiān)測的必需指標。1、靜脈血栓栓塞癥（VTE）D-D陰性可以安全有效地排除約33%的疑似患者，此類患者即使不接受任何治療，三個月內發(fā)生栓塞事件的概率不足1%，是VTE診斷中最重要的無創(chuàng)篩查方式。其敏感性可達94%～99%，但特異性僅為33%～68%。使D-D可以動態(tài)監(jiān)測VTE形成。對于一過性高凝狀態(tài)或者微血栓的形成，D-D會輕度升高后迅速下降；而當體內有持續(xù)性新鮮血栓形成，體內的D-D會持續(xù)性升高，呈現(xiàn)山峰狀的升高曲線。D-D可預測靜脈血栓栓塞癥復發(fā)的風險。VTE抗凝治療是一個漫長的過程，并且有出血風險，因而有的患者擔心VTE復發(fā)而無限期抗凝，也有的患者則會自行停止抗凝治療。在這種情況下，D-D測試可以幫助決策，但是D-D不能單獨作為預測VTE復發(fā)及指導抗凝治療的指標，需聯(lián)合臨床預測表可對其進行更準確的評估。對于無明顯血栓發(fā)生誘因、臨床癥狀和體征不典型、Wells評分為低度臨床可能的患者，高敏感度D-二聚體定量檢測陰性的結果可排除DVT，陽性者推薦進一步行血管超聲檢查；對于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型、Wells評分為中、高度可能的患者，首選血管超聲檢查。表1預測下肢深靜脈血栓形成的臨床模型Wells評分標準2、心腦血管疾病心腦血管系統(tǒng)疾病患者凝血功能存在障礙，機體的凝血功能亢進，可誘發(fā)機體血液中D-D水平的升高，提示患者體內纖溶活性增強。多項研究表明，隨著心功能惡化，D-D水平逐漸升高。冠狀動脈粥樣硬化是多因素進行性改變導致動脈內斑塊不穩(wěn)定或者破裂，進而激活凝血系統(tǒng)。由于冠狀動脈血栓形成先于心肌壞死，D-D可作為急性冠脈綜合征的敏感標志物。⑴D-D在腦卒中、心肌梗死、心房顫動、急性主動脈夾層、冠狀動脈疾病、心搏驟停等疾病中均會升高。急性腦梗塞時，自發(fā)性血栓溶解和繼發(fā)性纖溶活性增高，表現(xiàn)為血漿D-D水平升高。急性腦梗塞早期D-D水平明顯增高。血漿D-D水平在發(fā)病后第1周輕度增高，2～4周顯著增高，恢復期（＞3月）則與正常水平無差異。與正常情況相比，D-D平均水平在發(fā)生急性缺血性卒中24h內、24h后、1周后升高，并且差異均有統(tǒng)計學意義(P＝0.021、0.002、0.018)；D-D水平在治療后3個月時才恢復至正常參考值范圍。并且缺血性卒中嚴重程度與D-D水平存在相關性(P＝0.039)，D-D高水平的患者病死率也增高(P＝0.017)。在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到D-D的升高，且使用尿激酶溶栓后D-D的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-D可能預示著更高的AMI風險。D-D并非AMI的獨立預測因子，在AMI診斷中的敏感性與特異性尚不滿意。所以，D-D雖然在心梗中有所升高，但在AMI的預后判斷中仍需謹慎。急性主動脈夾層（AAD）患者的血液可在夾層中凝固形成假腔內血栓，引起D-D升高。D-D陰性用于低度臨床可能AAD的排除診斷。而有研究發(fā)現(xiàn)在急診胸痛的患者中，D-D＞1600μg/L對AAD診斷有一定的提示價值，盡管D-D水平升高不能區(qū)分AAD和PE，但可以幫助快速判斷是否需要行緊急胸部CT掃描，以確認或排除這兩種疾病。⑵評估心臟瓣膜置換術（MHVR）預后。一項探討探MHVR術后患者D-D水平與抗凝治療過程中不良事件關系的研究指出：高水平D-D會增加MHVR患者的不良事件發(fā)生率，臨床醫(yī)師可通過監(jiān)測D-D水平對患者進行用藥指導，改善患者長期療效。3、彌散性血管內凝血DIC作為繼發(fā)性纖溶亢進的標志性物質，在DIC診斷中，D-D陽性率達100%，特異度達98%，在臨床中已被認為是最具診斷彌散性血管內凝血價值的指標。D-D在DIC早期即有升高；隨病程的發(fā)展，D-D可持續(xù)升高10倍甚至100倍以上，其增高的程度要比VTE高得多。纖維蛋白溶解指標（纖維蛋白單體、纖維蛋白降解產物、與D-D）可作為DIC診斷的必備條件。4、血栓性疾病溶栓治療溶栓治療是血栓性疾病的一項根本治療措施，D-D測定可用于監(jiān)測溶栓藥物的療效，動態(tài)觀察D-D值變化可以指導溶栓給藥并評價治療效果。溶栓后D-D含量在短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；溶栓后若D-D持續(xù)上升或下降緩慢，可能提示新發(fā)血栓存在，或溶栓藥物用量不足。這一特性在急性心梗和腦梗溶栓后尤為明顯。D-D變化不大，則可能為陳舊機化的血栓。溶栓治療應持續(xù)到D-D含量下降至正常范圍。5、肺栓塞肺栓塞患者D-D水平顯著增高，且栓塞的面積以及栓子的大小與D-D水平顯著相關。常規(guī)使用臨床預測規(guī)則評估并聯(lián)合D-D檢測是可疑肺栓塞患者標準化診斷中的重要一步。2018版中國《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》中指出可以使用傳統(tǒng)的方法（如簡化的Wells評分、修訂的Genev評分）聯(lián)合D-D檢測對可疑肺栓塞患者進行臨床評估。基于臨床經驗或臨床可能性（Wells評分或校正的Geneva評分）聯(lián)合D-D檢測進行急性PE的篩查。臨床評估中、低度可能的患者，高敏感度D-二聚體定量檢測結果陰性可除外PE，如D-二聚體陽性，建議進一步行確診檢查，如CT肺動脈造影。表2肺栓塞驗前概率Wells評分標準表3肺栓塞驗前概率Geneva評分標準6、惡性腫瘤惡性腫瘤細胞激活外源性凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)，約15%惡性腫瘤患者在病程中發(fā)生血栓，尤其多見于腺癌和已轉移的惡性腫瘤。D-D的變化趨勢和患者分期、療效和預后有關，在晚期患者中升高趨勢更明顯，療效好的患者D-D降低比療效差的患者更顯著；D-D升高患者其復發(fā)轉移率更高，死亡風險更高。D-D可作為惡性腫瘤患者病情監(jiān)測及預后評估的指標。7、血液腫瘤白血病患者化療后細胞釋放的多種促凝物質可引起不同程度的凝血功能異常。急性髓細胞白血病(AML)患者，尤其是急性早幼粒細胞白血病患者(APL)在疾病初診、復發(fā)時伴隨D-D水平均升高。8、糖尿病、糖尿病腎病糖尿病、糖尿病腎病患者的D-D水平都顯著升高。糖尿病患者體內存在凝血和纖溶系統(tǒng)活化，會導致血漿D-D含量增高。糖尿病患者血漿D-D水平較無糖尿病的正常對照組明顯增高，且合并有微血管并發(fā)癥的糖尿病患者較無微血管并發(fā)癥的糖尿病患者血漿D-D增高顯著。9、高危妊娠期妊娠期婦女的血清D-D水平明顯高于非妊娠期婦女，且隨著孕周的增加而增加，產后1-1.5個月左右D-二聚體恢復正常。正常人D-D閾值定為0.5mg/L，而用1mg/L閾值在孕30周前篩查血栓性疾病具有一定價值，且正常孕晚期D-D值高于1mg/L。相關研究表明，大約10%的孕婦D-二聚體水平會有明顯升高，提示血栓風險。大多數(shù)高危妊娠孕婦機體處于高凝狀態(tài)，血栓形成風險明顯增加。⑴妊娠期高血壓疾病（HDOP）血清D-D的檢測，可評估孕婦是否發(fā)生HDOP，及HDOP進展和預后。HDOP患者的D-D水平明顯高于非孕婦女性，重度HDOP患者的D-D水平明顯高于非重度HDOP患者，提示D-D水平與HDOP的嚴重程度有關，且隨病情加重而升高。子癇前期患者循環(huán)中D-D水平明顯高于正常妊婦。⑵妊娠期糖尿?。℅DM）GDM與糖尿病相似，均可增加患者的血栓形成風險。GDM患者血清D-D水平在孕中、晚及產褥早期均高于正常孕婦。D-D水平明顯升高既提示GDM患者的胎兒存在生長受限風險，還往往預示存在早期腎臟損傷。⑶體外受精胚胎移植（IVF-ET）IVF-ET周期的超促排卵方案可致卵泡期血清雌激素、孕激素含量顯著提高，從而影響孕婦的凝血、纖溶系統(tǒng)，導致血液處于高凝狀態(tài)。血液高凝會影響子宮胎盤的血流動力學，增加血栓形成風險。體外受精失敗孕婦的D-D水平明顯高于體外受精成功的孕婦，故可用于體外受精失敗的預示因子。⑷其他妊娠期疾病合并甲狀腺功能亢進孕婦的血D-D明顯高于未合并甲狀腺亢進孕婦。D-D對孕婦發(fā)生急性脂肪肝有較強的預示作用。早孕復發(fā)性流產患者血清D-D水平高于無流產史孕婦。10、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者具有D-D、FIB水平升高，APTT、PT、TT水平下降特點，且在急性加重期COPD患者中，隨肺功能分級增加，上述指標變化更顯著，可將其用于COPD急性加重期患者病情評估。11、肝臟疾病D-D水平與肝病的嚴重程度呈正相關；重型肝炎時最高，其次為肝硬化、急性肝炎、慢性肝炎。相關研究表明肝硬化患者Child-PughＡ、Ｂ、Ｃ級的Ｄ-二聚體值分別為（2.218±0.54）μｇ/ｍL、（6.03±0.76）μｇ/ｍL、（10.536±0.664）μｇ/ｍL。此外，進展快、預后差的肝癌患者Ｄ-二聚體明顯升高。12、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者體內存在凝血-纖溶系統(tǒng)異常，且疾病活動期凝血-纖溶系統(tǒng)異常更加顯著，血栓形成的傾向較明顯。隨著病情的好轉和穩(wěn)定逐漸呈下降趨勢。所以系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者活動期與非活動期的D-D水平都會顯著升高，并且活動期時患者的血漿中D-D水平明顯高于非活動期。13、過敏性紫癜（AP）AP急性期存在不同程度的血液高凝狀態(tài)和血小板功能增強，導致血管痙攣、血小板聚集及血栓形成。AP患兒D-D升高常見于起病2周后，并且不同臨床分期之間也有差異，這種差異反應了其全身血管炎癥反應的范圍和程度。此外，它還是一個預后指標，D-二聚體持續(xù)高水平，病情常遷延不愈，易發(fā)生腎損害。14、獲得性免疫缺陷綜合征（HIV）HIV患者的血漿或全血D-D、C反應蛋白、白細胞介素-6水平較非HIV明顯升高，抗逆轉病毒治療能夠降低上述標志物水平，但停止治療后，上述標志物的水平會再次升高，提示D-D水平對評估獲得性免疫缺陷綜合征患者的治療效果具有重要意義。15、膿毒血癥D-D水平預測院內膿毒癥死亡率的準確性取決于白細胞計數(shù)和血管升壓藥治療，D-D水平的低值和極高值均與較高的死亡風險相關，D-D異常與膿毒癥患者的疾病嚴重程度和死亡結局有關[7]。16、新型冠狀病毒疾病新型冠狀病毒疾病中最常見的凝血纖溶異常是D-D增加，并與預后有關。D-D水平升高是新型冠狀病毒感染（COVID-19）相關凝血病最常見的特征。D-D預測COVID-19患者VTE風險的價值已被大量臨床研究證實，例如法國的一項多中心研究顯示，D-D升高（＞3000μg/L）和白細胞計數(shù)升高（≥12.0×109/L）并存時與PE顯著相關。在眾多臨床實驗室指標中，D-D具有最高的VTE預測價值。除了感染急性期，有研究顯示D-D峰值水平較高（＞3000μg/L）的COVID-19患者，治愈出院后發(fā)生VTE的風險也要升高約4倍。17、腎臟疾病腎功能異常患者多伴有D-D水平的升高，且隨eGFR的下降，升高明顯。D-D的異常升高可作為腎臟受損程度的標志，為醫(yī)生提供重要的參考信息。腎病綜合征組D-D陽性率高達87%，D-D在糖尿病腎臟病患者中也顯著升高。?總之，D-二聚體可反映纖維蛋白溶解處于亢進狀態(tài)，并且在多種疾病中D-二聚體會表現(xiàn)出不同程度水平的升高，進一步反映血液狀態(tài)。D-二聚體對診斷血栓性疾病、腫瘤性疾病、肝臟疾病、免疫性疾病等具有明顯參考價值，但因其特異性低，可受到多個因素的干擾，比如高齡、妊娠、溶栓史、手術史等均可導致D-二聚體濃度升高，在臨床上需根據不同臨床表現(xiàn)及實驗室檢查鑒別其實際意義。2020年08月20日2501
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內科 我們在臨床上經常使用一個檢查指標，叫D-二聚體。名字叫的怪怪的。那么，D-二聚體什么時候檢查？升高降低又有什么樣的意義呢？ D-二聚體是纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)的作用下產生的可溶性降解產物。是特異性的纖溶標志物。在血栓栓塞時，因為血栓內纖溶蛋白的溶解，產生D-二聚體。所以，使血液中的D-二聚體濃度升高。 什么意思呢，兩軍對擂時要想知道是否有敵人？敵人實力是否大？敵人是否兇惡？我們通過一個什么樣的指標呢？通過看我軍傷員多不多。通過抬擔架的救護隊的。我軍的傷員比較多，表明敵人實力雄厚，表明敵人兇惡。所以，這是通過我軍轉回來的傷員多少來，估測敵人的有無和力量大小的一這個方法。我們就是通過血液當中的D-二聚體水平來判斷，我們身體內有沒有血栓栓塞，血栓栓塞的程度和廣泛性。 不過，在臨床上D-二聚體這個指標敏感性比較高，特異性比較低，也就是它的陽性預測價值一般般，但是陰性預測價值比較大。意思就是只要有血栓栓塞事件就比較容易出現(xiàn)升高，甚至在一些其他情況下也引起升高。D-二聚體對于排除血栓栓塞事件，有比較重大的價值。比如說我們在懷疑肺栓塞時，如果D-二聚體水平不高，多數(shù)情況下可以排除。但是第二聚體升高不一定馬上能診斷肺栓塞，還要根據其他的一些臨床表現(xiàn)綜合考慮。 近年來，隨著技術的進步，D-二聚體測定進展到有高度敏感的測定方法。例如說酶聯(lián)免疫法這種測定方法，排除肺栓塞的價值比較高。 最后，歸納起來，D-二聚體升高有可能會是肺栓塞，也有可能是其他些情況，要結合臨床。如果D-二聚體正常范圍，基本可以排除肺栓塞這種疾病。2020年07月13日4181
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺血栓栓塞癥簡稱PTE，引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和 DVT 合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。如何通過檢查項目確定肺栓塞。 一、疑診相關檢查 1、血漿D-二聚體:D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物,為特異性D繼發(fā)性纖溶標志物。血栓形成時因血栓纖維蛋白溶解導致D-二聚體濃度升高。D-二聚體分子量的異質性很大,基于不同原理的試驗方法對D-二聚體檢測的敏感性差異顯著。因此,臨床醫(yī)師應了解本醫(yī)療機構所使用D-二聚體檢測方法的診斷效能。采用酶聯(lián)免疫吸附分析、酶聯(lián)免疫熒光分析、高敏感度定量微粒凝集法和化學發(fā)光法等D-二聚體檢測,敏感性高,其陰性結果在低、中度臨床可能性患者中,能有效排除急性VTE。 D-二聚體對急性PTE的診斷敏感度在92%-100%,對于低度或中度臨床可能性患者具有較高的陰性預測價值,若D-二聚體含量50歲患者為年齡(歲) ×10 μg/L]可使特異度增加到34%-46%,敏感度>97%。 2、動脈血氣分析:急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a) O2]增大。但部分患者的結果可以正常,40% PTE患者動脈血氧飽和度正常,20% PTE患者肺泡-動脈氧分壓差正常。 3、血漿肌鈣蛋白:包括肌鈣蛋白I(cTNI)及肌鈣蛋白T( cTNT),是評價心肌損傷的指標。急性PTE并發(fā)右心功能不全(RVD)可引起肌鈣蛋白升高,水平越高,提示心肌損傷程度越嚴重。目前認為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預后不良。 4、腦鈉肽( BNP)和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP) : BNP和NT-proBNP是心室肌細胞在心室擴張或壓力負荷增加時合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后負荷增加,室壁張力增高,血BNP和NT-proBNP水平升高,升高水平可反映RVD及血流動力學紊亂嚴重程度,無明確心臟基礎疾病者如果BNP或NT-proBNP增高,需考慮PTE可能;同時該指標也可用于評估急性PTE的預后。 5、心電圖:大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1~V4的T波改變和ST段異常;部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征(即Ⅰ導S波加深,Ⅲ導出現(xiàn)Q/q波及T波倒置);其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導阻滯;肺型P波;電軸右偏,順鐘向轉位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn),以后隨病程的發(fā)展演變而呈動態(tài)變化。觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大意義 心電圖表現(xiàn)有助于預測急性PTE不良預后,與不良預后相關的表現(xiàn)包括:竇性心動過速、新發(fā)的心房顫動、新發(fā)的完全或不完全性右束支傳導阻滯、SⅠQⅢTⅢ征、V1- V4導聯(lián)T波倒置或ST段異常等。 6、胸部X線片:PTE患者胸部X線片常有異常表現(xiàn):區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失,肺野透亮度增加,肺野局部浸潤性陰影,尖端指向肺門的楔形陰影,肺不張或膨脹不全,右下肺動脈干增寬或伴截斷征,肺動脈段膨隆以及右心室擴大征,患側橫膈抬高,少至中量胸腔積液征等。但這些表現(xiàn)均缺乏特異性,僅憑胸部X線片不能確診或排除PTE。 7、超聲心動圖:超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負荷過重征象,包括出現(xiàn)右心室擴大、右心室游離壁運動減低,室間隔平直,三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。超聲心動圖可作為危險分層重要依據。在少數(shù)患者,若超聲發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)(包括右心房、右心室及肺動脈)血栓,同時臨床表現(xiàn)符合PTE,即可診斷PTE。 超聲心動圖檢查可床旁進行,在血流動力學不穩(wěn)定的疑似PTE中有診斷及排除診斷價值,如果超聲心動圖檢查顯示無右心室負荷過重或功能不全征象,應尋找其他導致血流動力學不穩(wěn)定的原因。 8、如何去疑診 （1）推薦基于臨床經驗或應用臨床可能性評分(簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表)對急性PTE進行疑診的臨床評估。 （2）推薦臨床評估聯(lián)合D-二聚體檢測進一步篩查急性PTE。 （3）臨床評估低度可能的患者,如D-二聚體檢測陰性,可基本除外急性PTE,如D-二聚體檢測陽性,建議行確診檢查。 （4）臨床評估高度可能的患者,建議直接行確診檢查。 （5）評估D-二聚體檢測結果的診斷價值時應該考慮年齡因素的影響,D-二聚體的正常閾值應該根據年齡進行修正。對臨床評估高度可能的患者,D-二聚體檢測陰性的可能性比較低,無論D-二聚體檢測結果如何,基于臨床經驗和臨床研究結果,應進行確診檢查。 二、確診相關影像學校查 PTE的確診檢查包括CT肺動脈造影(CTPA)、核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動脈造影(MRPA)、肺動脈造影等,DVT確診影像學檢查包括加壓靜脈超聲(CUS)、CT靜脈造影(CTV)、核素靜脈顯像、靜脈造影等。 1、CTPA:CTPA可直觀地顯示肺動脈內血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度,對PTE診斷的敏感性和特異性均較高,且無創(chuàng)、便捷,目前已成為確診PTE的首選檢查方法,其直接征象為肺動脈內充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或呈完全充盈缺損,遠端血管不顯影;間接征象包括肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張,中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。CTPA可同時顯示肺及肺外的其他胸部病變,具有重要的診斷和鑒別診斷價值。 2、V/Q顯像:V/Q顯像是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況,致使V/Q顯像在結果判定上較為復雜,需密切結合臨床進行判讀。 V/Q平面顯像結果分為3類: (1)高度可能:2個或2個以上肺段通氣/灌注不匹配；(2)正常;(3)非診斷性異常:非肺段性灌注缺損或2020年07月11日5306
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腫瘤科 D-二聚體升高的 9 點解讀，別只想到肺栓塞！中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腫瘤科曹文蘭寒輕梅瘦腫瘤時間5月1日D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實驗室指標（不同試劑正常值范圍不同，通常 < 0.5 mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些呢？本文將為你解答～ 一、靜脈血栓栓塞 靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。 2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》推薦： 臨床評估低度可能患者，如 D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性 PE； 對于血流動力學不穩(wěn)定的 PE 疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進行 CT 肺動脈造影（CTPA）或超聲心動圖檢查。 但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時萌生顧慮，2019 年來自麥克馬斯特大學的研究者創(chuàng)造了一個新方法，使 D-二聚體的診斷特異性大大提高。 該方法利用 C-PTP 將癥狀、心率、制動、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評分，累加判斷 PE 風險。 與既往排除標準不同（低危且D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L），該研究認為，低?；颊?D-二聚體 ＜ 1 mg/L、中危患者 D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L 可作為排除 PE 的標準。 此外，對于 > 50 歲的疑似 PE 患者，推薦增高 D-二聚體診斷閾值（年齡 * 0.01 mg/L），以提高疾病鑒別有效性。 二、主動脈夾層 2017 年《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動脈夾層（AD）可能性增大。 發(fā)病 24 小時內，當 D-二聚體達 0.5 mg/L 時，其診斷急性主動脈夾層（AAD）的敏感性為 100%，特異性為 67%，故可作為 AAD 診斷的排除指標。三、心梗 在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到 D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚體可能預示著更高的 AMI 風險。 但其不是一個獨立的預測因子，在 AMI 診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與 AMI 預后也存在矛盾，暫不能指導治療。四、溶栓治療 在溶栓治療后，D-二聚體短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效； D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足； D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機化的血栓。 急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 1～6 小時，24 小時降至溶栓前水平；DVT 溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 24 小時或以后五、彌漫性血管內凝血 彌漫性血管內凝血（DIC），特征是微循環(huán)內發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。 在 DIC 早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚體可作為 DIC 早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標，正常則除外 DIC。 此外，纖溶標記物纖維蛋白降解產物（FDP）與 D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達到 91%、94% 與 95%，故兩者在國際血栓與止血協(xié)會的 DIC 診斷標準中，作為高價值指標計分項。 六、惡性腫瘤 腫瘤可引起 D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預后等判斷標準。 姜烜星等對 150 例晚期結直腸癌患者及 150 例健康體檢者進行了 D-二聚體檢測，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者 D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后 D-二聚體較化療前明顯降低，化療無效者化療后 D-二聚體較化療前明顯升高。 研究結果于 2019 年發(fā)表在《中國肛腸病雜志》，顯示化療前后 D-二聚體水平變化可作為初步預測晚期結直腸癌患者預后的指標。 推測腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關的腫瘤促凝作用有關。 如急性早幼粒白血病，腫瘤細胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進纖溶，導致彌漫性血管內凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。 七、腎功能不全 腎功能異?；颊叨喟橛?D-二聚體水平的升高，且隨 eGFR 的下降，升高明顯： 估算腎小球濾過率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚體升高； eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚體異常； eGFR < 15 mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長，水平升高顯著。八、肝病 D-二聚體的濃度可作為一個判斷肝臟受損程度的標志： 肝功不全時，由于凝血因子合成不足，導致出血和啟動凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高； 肝衰時，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內皮激活凝血，同時纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進和 D-二聚體明顯升高； 肝癌時，通過分泌促凝因子，導致纖溶亢進和 D-二聚體升高。 九、妊娠 在妊娠期各個階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關的病理因素；生理改變則可導致靜脈內血容量增加、靜脈血管擴張，在妊娠 3 個月后更為明顯。 此時很難使用 D-二聚體來判斷血栓形成，更多強調的是超聲等影像學檢查。 此外，某些疾病，也會引起 D-二聚體增高。 妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者 D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內皮細胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。 先兆子癇：先兆子癇患者 D-二聚體可達正常孕婦的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期變化最為明顯，分娩后 D-二聚體不降反升，至 4～6 周才恢復正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強，導致微血管血栓與 D-二聚體增高。掌握了 D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到 D-二聚體升高，我們該如何分析？ 目前臨床 D-二聚體檢測常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動脈夾層及 DIC 等的診療。 1. 排除診斷 根據上文，若 D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動脈夾層及 DIC 等疾病。 2. 結合臨床及其他檢測結果 若 D-二聚體陽性，則需要結合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。 1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測僅適用于急性 VTE 患者，癥狀超過 10 天，D-二聚體可逐漸回落。 對于血栓時間較長、下肢肌間靜脈血栓、遠端 PE 患者，D-二聚體可不升高，評估時須結合血栓形成的危險因素、發(fā)病時長、臨床癥狀以及其他輔助檢查。 2）主動脈夾層 對于 AD 臨床評估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對于疑診 AD 患者，影像學檢查必不可少。 同樣根據 2017 共識，推薦全主動脈 CTA 作為首選確診手段，因碘過敏、嚴重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動脈 CTA 時，可行 MRI 明確診斷。 3）DIC 根據 2017 年 DIC 診斷中國專家共識，D-二聚體升高不能直接診斷為 DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實驗室指標（血小板計數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時間、纖維蛋白原）的動態(tài)評分。 4）妊娠 通常孕晚期 D-二聚體在 5 mg/L 以內可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測即可； 如果 D-二聚體大于 5 mg/L，且確定無出血風險，為預防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。（▲▼上下滑動查看全部內容） 3. 不能解釋的 D-二聚體升高 對于對于不能解釋的 D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應考慮 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應高度懷疑惡性腫瘤可能。2020年06月23日10536
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 新冠肺炎有些什么癥狀？自2019年底開始至今持續(xù)一個多月的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，英文縮寫為NCP）已經盡人皆知，關注疫情動態(tài)已經成為民眾的自覺行為。為什么會這樣，就是因為這是一種傳染性很強的疾病，常可引起肺部廣泛炎癥，重癥患者會因缺氧而感覺憋悶、呼吸困難、瀕死感，少數(shù)病人可因此而死亡！不過，新冠病毒肺炎一般不會突然出現(xiàn)嚴重的憋悶感，在呼吸困難之前，常常是先有發(fā)熱、干咳、乏力、不想進食等類似感冒的癥狀。遇到這樣的情況，就要提高警惕，接受隔離治療，防止傳染或演變成重癥肺炎了！突然而來的瀕死感也是肺炎嗎？其實不然。在疫情高峰時段，我們的思維也不能被限制住，可不能忘卻引起患者死亡的其它疾病還有很多呢！在我早些時間發(fā)過的相關文章中，我曾經談過深靜脈血栓形成與肺栓塞，也提到過一些特殊的病例，各位不妨查閱看看。想起來了吧？肺栓塞就能夠引起突然呼吸困難、憋悶瀕死感的嚴重狀態(tài)！而新冠狀病毒肺炎在出現(xiàn)這些嚴重癥狀前往往已經有發(fā)熱、干咳等較輕的癥狀為我們作了提醒了！它們的區(qū)別在哪？肺炎是因為新型冠狀病毒等病原體侵襲肺部，引起炎性物質滲出，氣體進不了肺泡，故不能進行足夠的血氣交換，病情的進展雖有快慢不同，但總體都是逐漸進展的，其嚴重癥狀不會那么快突然出現(xiàn)。而肺栓塞則是有大塊血栓隨血流堵塞肺動脈，可毫無征兆地突然發(fā)生，其不能進行血氣交換的機制是血液流不到肺組織，其癥狀的出現(xiàn)可以很突然。理解了嗎？考慮肺栓塞，應如何明確診斷？與診斷肺炎相同的是盡快做CT檢查。不同點是，肺炎只需要CT平掃就可以了，而診斷肺栓塞則最好進行CT增強掃描，單純平掃很可能漏診。除此之外，肺炎的診斷當然需要血分析、咽拭子等進行病原學檢測；而肺栓塞則可能需要做下肢靜脈彩超檢查，血液檢驗如凝血指標、D二聚體等化驗對診斷也有幫助。肺炎的CT檢查雖對診斷有重大的診斷意義，但最終的確診依據還是需要病毒核酸、細菌培養(yǎng)等病原學檢測；而肺栓塞則單憑CT增強掃描即可確診。如何快速有效地治療肺栓塞？出現(xiàn)明顯憋悶、呼吸困難的肺栓塞往往是因為肺動脈內的栓子比較大，堵住了肺動脈主干或主要分支，必須立即處理。內科藥物溶栓很可能來不及，而外科切開取栓難度太大，風險和代價也實在太過高昂，成功的希望也不大靠得住。怎么辦？馬上請介入醫(yī)生來做介入！介入醫(yī)生無須開刀，只用纖細的針穿刺股靜脈或頸內靜脈，將導管等器材插到肺動脈內進行吸栓、碎栓和局部接觸式溶栓處理，讓被血栓堵塞的肺動脈重新開通。這種介入療法既快速，又可靠。根據病人的不同情況，介入醫(yī)生還有一些選項可用。比如，在清除肺動脈血栓之前，可為患者植入下腔靜脈濾器，攔阻下肢靜脈內的其它血栓流入肺動脈，以免增加肺動脈內的血栓負荷；而在處理完肺動脈內的栓子后，還可進一步處理下肢深靜脈內的血栓，以減輕或消除患者的下肢腫脹癥狀，并預防新的肺栓塞。有什么辦法避免出現(xiàn)令人窒息的肺栓塞呢？我在以往的一些文章中介紹過，有效預防下肢深靜脈血栓形成是防止肺栓塞最根本的辦法，畢竟栓子是從那里來的嘛！如防止久坐久臥，因病需較長時間住院時，要注意規(guī)范的抗凝、防血栓氣壓泵治療等預防血栓形成。開刀手術（特別是骨科、婦科大手術）前，最好做一次下肢靜脈彩超或下肢靜脈造影檢查，以排除靜脈血栓。否則，手術當中難以避免的對下肢的搬動和擠壓，就是促使下肢深靜脈血栓脫落形成肺栓塞的關鍵因素。開刀手術前，如果發(fā)現(xiàn)下肢或盆腔靜脈內有明顯血栓，就不要貿然開刀，而應先行血栓處理。如預計單純抗凝治療效果不佳，或時間太長，有過高的出血風險，還是請介入醫(yī)生植入下腔靜脈“過濾器”，為后續(xù)的手術“保駕護航”。植入的腔靜脈濾器不會影響血流回流，也不影響病人做MRI檢查；待到肺栓塞風險消除后，介入醫(yī)生又可通過微創(chuàng)方式將濾器取出來，不用過于擔心它的危害。原文請點擊下方鏈接查看我的公眾號文章：憋悶瀕死感突然而至，難道是新冠肺炎？小心，更可能是肺栓塞！2020年02月13日2959
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