肺轉(zhuǎn)移瘤占肺部惡性腫瘤的5%～10%。1935年Farrell指出外科切除肺轉(zhuǎn)移灶可延長(zhǎng)患者的生命。1939年Barney對(duì)1例腎癌肺轉(zhuǎn)移進(jìn)行了手術(shù)切除，患者術(shù)后生存23年，這是外科治療肺轉(zhuǎn)移瘤的開始。1958年Ehrenhaft首先提出肺轉(zhuǎn)移瘤外科治療的指征，隨后指征逐步放寬。 如同治療原發(fā)性肺癌一樣，只要患者能耐受開胸和肺切除術(shù)，局限于肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤均主張手術(shù)治療。 （1）發(fā)病機(jī)制與病理：原發(fā)性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肺的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。一般認(rèn)為，肺轉(zhuǎn)移瘤形成的主要途徑是經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)，經(jīng)肺動(dòng)脈到達(dá)肺部，沉積、黏附于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮形成轉(zhuǎn)移灶。通常多位于肺外周，也可經(jīng)支氣管動(dòng)脈到達(dá)肺，形成支氣管腔內(nèi)病變。通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移到肺的原發(fā)癌多為乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、肝癌等，它們共同的淋巴引流區(qū)域是其病理學(xué)基礎(chǔ)。鄰近組織、器官的腫瘤可通過直接蔓延浸潤(rùn)而累及肺，如胸膜、胸壁、食管、縱隔及乳腺的腫瘤。 腫瘤的生物學(xué)特性及宿主的免疫功能狀態(tài)與腫瘤的轉(zhuǎn)移機(jī)制、轉(zhuǎn)移部位及生長(zhǎng)速度有關(guān)。肉瘤只通過血行途徑轉(zhuǎn)移到肺，而癌既可以通過血行也可以通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移到肺。肺轉(zhuǎn)移瘤可以通過淋巴途徑再轉(zhuǎn)移，常見部位是其引流區(qū)域淋巴結(jié)如肺門和縱隔淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移灶增大時(shí)尚可直接侵犯鄰近臟器結(jié)構(gòu)。 肺轉(zhuǎn)移瘤臨床上分三種類型： ①多發(fā)性結(jié)節(jié)。此型最多見，多位于兩肺中、下野或外周胸膜下，一般境界清楚，呈球形，大小不等，生長(zhǎng)較迅速。 ②單發(fā)結(jié)節(jié)?？梢虿〕涕L(zhǎng)短而呈現(xiàn)為不同大小的肺部孤立性病灶，多數(shù)直徑在5cm以下。 ③淋巴管癌病。為少見類型，轉(zhuǎn)移癌組織廣泛累及肺淋巴管而無癌結(jié)節(jié)形成。 （2）臨床癥狀與診斷：肺轉(zhuǎn)移瘤的臨床癥狀取決于轉(zhuǎn)移灶的部位、數(shù)目和大小。肺內(nèi)單發(fā)較小的轉(zhuǎn)移瘤可無任何臨床癥狀，兩肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困難等。絕大多數(shù)適合外科治療的肺轉(zhuǎn)移瘤無臨床癥狀，而是在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)的。一般在出現(xiàn)明顯的肺部癥狀時(shí)，轉(zhuǎn)移瘤多已無法切除。因此惡性腫瘤患者術(shù)前及術(shù)后隨訪中常規(guī)X線胸片檢查是必要的。當(dāng)胸片顯示有轉(zhuǎn)移灶或有疑問時(shí)，胸部CT可幫助進(jìn)一步明確有無肺轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目。肺轉(zhuǎn)移瘤一般表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，少數(shù)為浸潤(rùn)型或淋巴管炎型。CT分辨率不同，發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移瘤的敏感性也不同。高分辨率CT（HRCT）可以發(fā)現(xiàn)直徑3mm的小結(jié)節(jié)，但過小的轉(zhuǎn)移灶，CT仍可漏診。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目常較術(shù)前影像學(xué)檢查所顯示的要多。磁共振檢查（MRI）通常不能提供肺轉(zhuǎn)移瘤更多的信息。 此外，肺結(jié)節(jié)并非都是轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)注意與原發(fā)性支氣管肺癌及良性病變相鑒別。痰脫落細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡檢查、經(jīng)皮細(xì)針肺穿刺活檢等有助于診斷，亦可由電視胸腔鏡活檢診斷，必要時(shí)開胸活檢。肺外原發(fā)惡性腫瘤出現(xiàn)肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)者，多為腫瘤肺轉(zhuǎn)移。原發(fā)性肉瘤或黑色素瘤等，肺部孤立性病灶極可能為轉(zhuǎn)移瘤；肺外腫瘤在頭頸部者，肺部孤立性病灶可能是原發(fā)性肺癌；肺外腫瘤在胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)，肺部孤立性病灶原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤的機(jī)會(huì)均等。 【適應(yīng)證】 對(duì)于擬行手術(shù)治療的患者，術(shù)前明確病理學(xué)診斷是必要的。肺轉(zhuǎn)移瘤的外科手術(shù)指征： ①原發(fā)灶必須已經(jīng)或能夠得到完全控制； ②原發(fā)腫瘤的組織學(xué)類型已確定； ③轉(zhuǎn)移性病變局限于肺內(nèi)，無肺外轉(zhuǎn)移的證據(jù)； ④通過一期或分期手術(shù)可完全切除病變； ⑤病變完全切除后余肺尚能維持正常功能。 此外，手術(shù)適應(yīng)證選擇時(shí)還應(yīng)注意其他影響預(yù)后的因素，如原發(fā)腫瘤為腎細(xì)胞癌、纖維肉瘤等應(yīng)積極手術(shù)，轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后5年生存率較高；而胃癌、胰腺癌和前列腺癌的肺轉(zhuǎn)移癌，手術(shù)切除一般對(duì)生存無改善。原發(fā)腫瘤治療后到出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移之間的無瘤間期及腫瘤倍增時(shí)間也是影響預(yù)后的重要因素，無瘤間期短于1年，腫瘤倍增時(shí)間短于40d者預(yù)后較差，但不能因觀察腫瘤倍增時(shí)間而誤失轉(zhuǎn)移瘤徹底切除的機(jī)會(huì)。 肺轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目與預(yù)后的關(guān)系目前意見尚不一致。多數(shù)認(rèn)為，多發(fā)性或雙側(cè)性肺轉(zhuǎn)移瘤患者，尤其病灶數(shù)目超過5個(gè)者，外科是否干預(yù)值得商榷。肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除的徹底性也是影響預(yù)后的重要因素，無論肺轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目多少，如手術(shù)切除，則必須包括全部肺轉(zhuǎn)移瘤病灶，部分切除是無益的。肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后再發(fā)并不是手術(shù)禁忌證。 【操作方法】 （1）手術(shù)方法 遵循肺外科“兩個(gè)最大限度”的原則，肺轉(zhuǎn)移瘤的切除應(yīng)一期或分期切除所有轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)最大限度地保留健康肺組織。與原發(fā)性肺癌不同，只要有可能，肺轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)盡量行肺楔形切除術(shù)。多數(shù)認(rèn)為一般不作淋巴結(jié)清掃。 肺轉(zhuǎn)移瘤切除常采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)開胸切口，可滿意地顯露一側(cè)全肺。雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤，可以分期雙側(cè)開胸切除，兩次手術(shù)間隔約10d左右；也可選擇胸骨正中切口，一期完成雙側(cè)轉(zhuǎn)移瘤切除，但該切口不能很好地顯露胸腔后部，尤其左下葉的病灶。電視胸腔鏡切除肺轉(zhuǎn)移瘤有獨(dú)到之處，但胸腔鏡下顯露及切除胸腔內(nèi)病變遠(yuǎn)不如開胸手術(shù)方便，且有可能遺漏術(shù)前無法確定的所謂“隱匿病灶”；為減少病灶遺漏及方便觸診定位，可附加前胸或外側(cè)小切口。 （2）輔助治療及預(yù)后：多數(shù)肺轉(zhuǎn)移瘤患者有多發(fā)性轉(zhuǎn)移或廣泛的胸膜、肺轉(zhuǎn)移而不適合手術(shù)治療，這部分患者放療也很少采用，只能給予全身化療或免疫治療、中藥治療等，雖然有一定療效，但長(zhǎng)期生存和治愈的希望很小。對(duì)于可切除的肺轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)治療是獲得長(zhǎng)期生存的根本途徑。轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后給予輔助化療可延長(zhǎng)無瘤生存期，特別是對(duì)化療敏感的軟組織肉瘤等。 一般而言，切除所有轉(zhuǎn)移灶者生存較未手術(shù)者明顯延長(zhǎng)。但前提是應(yīng)認(rèn)真考慮原發(fā)腫瘤的組織學(xué)類型、分期、無瘤間期、腫瘤倍增時(shí)間、單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移及其他治療包括放、化療的有效性等重要因素。否則，手術(shù)效果不好。肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除的患者，結(jié)合綜合治療，其5年生存率據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，腎細(xì)胞癌可達(dá)13%～50%，軟組織肉瘤可達(dá)25%～40%，成骨肉瘤也可達(dá)20%～40%。其他如結(jié)直腸癌、乳腺癌等也有能獲得長(zhǎng)期生存者。

癌癥轉(zhuǎn)移如何早期發(fā)現(xiàn)依舊是目前醫(yī)學(xué)難點(diǎn)，沒有有效的檢測(cè)指標(biāo)。轉(zhuǎn)移的初始階段沒有癥狀，也就是說既沒有主觀的不適，也沒有可靠的早期檢查工具。但是，如果轉(zhuǎn)移灶變大后，可以通過客觀的檢查工具發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。這就是為何癌癥患者手術(shù)后，化療結(jié)束后也要定期復(fù)查的原因。就是盡可能早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，及早干預(yù)。不少轉(zhuǎn)移灶是影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)早于患者的主觀感受。以胃腸癌術(shù)后舉例，哪些指標(biāo)可以對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶有提示意義呢？首先腫瘤標(biāo)志物，常用的CEA，CA199，CA125等，如果患者術(shù)前這些指標(biāo)異常，治療后恢復(fù)正常水平，但是在復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)重新異常，要引起重視。雖然不能依據(jù)此判斷復(fù)發(fā)，但是有復(fù)發(fā)的苗頭，要及時(shí)完善影像學(xué)檢查（增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI，必要時(shí)考慮全身PET/CT）。尤其是腫瘤標(biāo)志物連續(xù)升高的時(shí)候。常用的腫瘤標(biāo)志物，僅供參考其次，注意復(fù)查的結(jié)果和術(shù)前的，以及上一次復(fù)查對(duì)比。如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)現(xiàn)的病灶，也要引起注意。在病灶很小的時(shí)候，小于1cm甚至小于5mm，目前的檢查手段很難明確是否轉(zhuǎn)移。但是，如果上次復(fù)查沒有，這次出現(xiàn)，要警惕復(fù)發(fā)。但不能認(rèn)為新發(fā)的病灶就是復(fù)發(fā)病灶。比如，肺部炎癥形成的結(jié)節(jié)，或者化療后肝臟損傷形成的結(jié)節(jié)，或者腹膜后小淋巴結(jié)，這些不能認(rèn)為是復(fù)發(fā)。對(duì)于有無有效手段控制或者避免轉(zhuǎn)移，目前還沒有類似特效藥。但是，可以通過多種方式降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：首先，規(guī)范化的治療很重要，從疾病確診開始，就要進(jìn)入正確的治療策略或者合理的治療路線，“方向不對(duì)，再努力也效果有限”，用在癌癥治療一樣符合。有了合理的治療方向，就要把每一個(gè)具體的治療階段都完成好，結(jié)果一般不會(huì)錯(cuò)。手術(shù)根治度要好，手術(shù)范圍合理，術(shù)后輔助治療方案合理，用藥合理，都會(huì)影響預(yù)后；其次，再次強(qiáng)調(diào)術(shù)后復(fù)查重要性。有時(shí)候治療很科學(xué)合理，但是依然不能避免復(fù)發(fā)。但是，我們能做的就是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時(shí)處理，把不利因素降到最低。再者，患者本人也要改變不好的飲食和生活習(xí)慣，調(diào)整心態(tài)，積極面對(duì)，適當(dāng)鍛煉身體，提高身體素質(zhì)，對(duì)于降低復(fù)發(fā)也是很有幫助。

腸癌轉(zhuǎn)移的部位第一站是肝臟，通過血行轉(zhuǎn)移，第二站是肺，也有例外先轉(zhuǎn)移到肺或者自始至終就沒有肝轉(zhuǎn)移的病人也有。轉(zhuǎn)移到肺的病人可能預(yù)后比較差，因?yàn)榉蔚霓D(zhuǎn)移一般都是多發(fā)轉(zhuǎn)移，比較少出現(xiàn)單個(gè)病灶的轉(zhuǎn)移。這種血行轉(zhuǎn)移到了后期很多是彌漫性的，影響到病人的肺功能。轉(zhuǎn)移到肺癌的IV期腸癌，它的預(yù)后比較差，5年生存可能就會(huì)低于20%。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的寡轉(zhuǎn)移灶，寡轉(zhuǎn)移灶是比較少的，還有1、2個(gè)很少部位的轉(zhuǎn)移灶，可以通過多學(xué)科的努力，作為局部的病灶的切除，再結(jié)合藥物的治療，化療、靶向治療等，也能夠延長(zhǎng)病人的生存期。

這兩天有一位喉癌術(shù)后患者的家屬找我看片子，因?yàn)樵谧罱臋z查中發(fā)現(xiàn)了雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮像是轉(zhuǎn)移瘤。有朋友也問過我，喉癌有沒有可能發(fā)生多發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移？我自己治療過肺癌和喉癌雙原發(fā)的患者，但喉癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者見的比較少。 喉癌會(huì)不會(huì)發(fā)生多發(fā)肺轉(zhuǎn)移？我最近這兩天也查了一些文獻(xiàn)，也請(qǐng)教了相關(guān)專業(yè)的專家。答案是肯定的，喉癌會(huì)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。喉癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的機(jī)理，目前尚未明確，分析起來可能會(huì)有淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移，或者是腫瘤細(xì)胞自呼吸道脫落，直接種植到肺部這三個(gè)機(jī)理所致。 也有相關(guān)的研究，想探索一下什么樣的喉癌轉(zhuǎn)移到肺里邊的概率會(huì)高一點(diǎn)，經(jīng)過研究可能認(rèn)為喉癌分期比較晚，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的可能性比較大，另外一個(gè)就是聲門上型喉癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生的幾率要高于聲門型喉癌。喉癌發(fā)生了肺多發(fā)轉(zhuǎn)移預(yù)后不好，明確了多發(fā)肺轉(zhuǎn)移后還是以藥物治療為主。

腫瘤轉(zhuǎn)移是癌癥患者最不愿意聽到的消息。惡性腫瘤之所以是惡性的，就是它不按照常規(guī)出牌，會(huì)到處亂跑：以幾個(gè)細(xì)胞為一組，形成千千萬(wàn)萬(wàn)的小兵團(tuán)，從原來的病灶游走出來，借著無處不在的全身血管網(wǎng)、淋巴管道網(wǎng)，潛伏到另一個(gè)遙遠(yuǎn)的器官上面，待到合適的時(shí)機(jī)就生長(zhǎng)起來。這種化整為零的轉(zhuǎn)移方式看不見摸不著，防不勝防。全身任何器官都可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，最可怕的是以下三個(gè)地方： 1.腦轉(zhuǎn)移。大腦是人體最重要的器官，身體其他所有器官組織都受大腦指揮。正因?yàn)榇竽X的重要性，人類進(jìn)化出了一系列對(duì)大腦的保護(hù)措施，一個(gè)是堅(jiān)硬的顱骨，保護(hù)大腦抵御外來的暴力傷害；一個(gè)是血腦屏障，幫助大腦過濾掉血液中的有害物質(zhì)，保證大腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移到大腦，堅(jiān)硬的顱骨限制了大腦內(nèi)的容積，即便腫瘤體積還很小，也能產(chǎn)生明顯的占位水腫效應(yīng)，導(dǎo)致頭暈頭痛、癲癇、肢體偏癱甚至腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，本來充當(dāng)保護(hù)層的血腦屏障，會(huì)把治療腫瘤的藥物拒之門外，使得藥物無法到達(dá)腦內(nèi)的病灶，難以起到治療作用。 2.肺轉(zhuǎn)移。正常的肺柔軟輕盈，是人體密度最低的器官。它如同海綿一般，含有無數(shù)微小氣泡，吸氣時(shí)，這些氣泡被空氣快速充滿，氧氣被吸收入血；呼氣時(shí)，氣泡被壓癟，二氧化碳隨著氣流排出體外。一呼一吸間，維持著生命體最重要的新陳代謝。 肺的生理機(jī)能決定了它是全身血流最豐富的器官之一，因此肺也是全身發(fā)生轉(zhuǎn)移最常見的器官。當(dāng)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，大多數(shù)時(shí)候是多發(fā)的，無法通過手術(shù)等局部治療方法根治，并且容易發(fā)生一系列臨床棘手情況，如咯血、呼吸困難、肺不張、肺部感染、胸腔積液等，治療難度極大。 3.肝轉(zhuǎn)移。肝臟是人體的“化工廠”，人體所需要的蛋白質(zhì)、糖原、脂肪甚至膽汁都在這里合成；人體所不需要的，如胃腸道吸收的有毒物質(zhì)、多余的激素等都在這里解毒后排出。肝臟回收來自整個(gè)消化道的血液，所以原發(fā)于胃、腸、胰腺等消化器官的惡性腫瘤特別容易隨著血流轉(zhuǎn)移到肝，并不停蠶食正常肝臟。轉(zhuǎn)移瘤占了肝臟多大的體積，就有多大體積的肝失去作用，當(dāng)正常的肝臟所剩無幾時(shí)，再厲害的醫(yī)生也回天乏力。 正因?yàn)榘┺D(zhuǎn)移會(huì)帶來嚴(yán)重影響，所以患者術(shù)后也一定要定期復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對(duì)原發(fā)病也要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，因?yàn)樵缙诎┌Y治療后通常復(fù)發(fā)率也低。當(dāng)然，并不是腫瘤轉(zhuǎn)移了就毫無希望。如果原發(fā)性腫瘤只引起少數(shù)、局部的繼發(fā)性腫瘤，即局限在某個(gè)轉(zhuǎn)移器官，轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)有限（一般認(rèn)為小于5個(gè)），如果患者能夠積極配合，在合適的時(shí)機(jī)選用手術(shù)、放療和射頻消融等局部治療，同時(shí)應(yīng)用全身化療兼顧預(yù)防，不僅可以延長(zhǎng)生存期，甚至可以達(dá)到治愈效果。