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劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 風(fēng)濕熱（rheumatic fever）是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病，可有全身結(jié)締組織病變，尤好侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚，偶可累及神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等內(nèi)臟。本病有反復(fù)發(fā)作傾向，心臟炎的反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生和發(fā)展。 本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，潮濕和寒冷是重要誘因。初發(fā)年齡以9~17歲多見，主要發(fā)生在學(xué)齡期，4歲以前發(fā)病很少見，而25歲以后也較不常見。男女比例相當(dāng)。居室過于擁擠、營養(yǎng)低下、醫(yī)藥缺乏有利于鏈球菌繁殖和傳播，多構(gòu)成本病流行。雖然，在西方發(fā)達(dá)國家本病的發(fā)病率已有大幅度下降，但在發(fā)展中國家，如東南亞、非洲和中南美洲廣大地區(qū)的發(fā)病率仍甚高。流行期受鏈球菌感染而未經(jīng)治療的患者 風(fēng)濕熱的發(fā)病率為1~3%。1992~1995年我國中小學(xué)生年發(fā)病率為20/10萬，風(fēng)濕性心臟病為22/10萬，風(fēng)濕熱患病率約 80/10萬左右。城鄉(xiāng)發(fā)病率比較，農(nóng)村高于城市。 【臨床表現(xiàn)】 1、癥狀與體征 （1）前驅(qū)癥狀 在典型癥狀出現(xiàn)前2~6周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。但臨床上超過半數(shù)患者因前驅(qū)癥狀輕微或短暫而未能主訴此現(xiàn)病史。 （2）典型表現(xiàn)：風(fēng)濕熱有五個主要表現(xiàn)：游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。這些表現(xiàn)可以單獨(dú)出現(xiàn)或合并出現(xiàn)，并可產(chǎn)生許多臨床亞型。皮膚和皮下組織的表現(xiàn)不常見，通常只發(fā)生在已有關(guān)節(jié)炎、舞蹈病或心臟炎的患者中。50％~70％患者有不規(guī)則發(fā)熱，中度發(fā)熱較常見，亦可有高熱，但發(fā)熱無診斷特異性。 ①關(guān)節(jié)炎 是最常見的臨床表現(xiàn)。呈游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大關(guān)節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛，有時有滲出。關(guān)節(jié)疼痛很少持續(xù)一個月以上，通常在2周內(nèi)消退。關(guān)節(jié)炎發(fā)作之后無變形遺留。水楊酸制劑對緩解關(guān)節(jié)癥狀療效頗佳。關(guān)節(jié)痛可繼氣候變冷或陰雨而出現(xiàn)或加重。輕癥及不典型病例可呈單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)受累，或累及一些不常見的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和胸肋間關(guān)節(jié)，后者常被誤認(rèn)為心臟炎癥狀。 ②心臟炎 患者常有運(yùn)動后心悸、氣短、心前區(qū)不適主訴。二尖瓣炎時可有心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風(fēng)樣雜音或短促低調(diào)舒張中期雜音（Carey coombs雜音）。主動脈瓣炎時在心底部可聽到舒張中期柔和吹風(fēng)樣雜音。竇性心動過速（入睡后心率仍＞100次/分）常是心臟炎的早期表現(xiàn)。風(fēng)濕熱的心包炎多為輕度，超聲心動圖可測出心包積液，心臟炎嚴(yán)重時可出現(xiàn)充血性心力衰竭。輕癥患者可僅有無任何其他病理或生理原因可解釋的進(jìn)行性心悸、氣促加重（心功能減退的表現(xiàn)），或僅有頭暈、疲乏、軟弱無力的亞臨床型心臟炎表現(xiàn)。心臟炎可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可與其他癥狀同時出現(xiàn)。在初次發(fā)病的有關(guān)節(jié)炎的風(fēng)濕熱患者中大約50%有心臟炎。大約50%的心臟受累的成年患者，其心臟損害在更晚時才被發(fā)現(xiàn)。 ③環(huán)形紅斑 出現(xiàn)率6％~25％，皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑、中央蒼白，時隱時現(xiàn)，驟起，數(shù)小時或1至2天消退，分布在四肢近端和軀干。環(huán)形紅斑常在鏈球菌感染之后較晚才出現(xiàn)。 ④皮下結(jié)節(jié) 為稍硬、無痛性小結(jié)節(jié)，位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，表面皮膚無紅腫炎癥改變，常與心臟炎同時出現(xiàn)。發(fā)生率2％~16％。 ⑤舞蹈病 常發(fā)生于4~7歲兒童。為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作，面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、呶嘴伸舌。肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作，激動興奮時加重，睡眠時消失，情緒常不穩(wěn)定，需與其他神經(jīng)系統(tǒng)的舞蹈癥相鑒別。國內(nèi)報告發(fā)生率3％左右，國外報告有高達(dá)30％。 ⑥其他癥狀 多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛也不少見，后者有時誤診為闌尾炎或急腹癥，此可能為腸系膜血管炎所致。有腎損害時，尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、腦炎近年已少見。 2、實(shí)驗(yàn)室檢查 可測出鏈球菌感染指標(biāo)、急性期反應(yīng)物增高以及多項免疫指標(biāo)異常。咽拭子培養(yǎng)的鏈球菌陽性率在20~25％左右，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B陽性率分別在50~85％左右，后者持續(xù)高峰時間較長，對判斷鏈球菌感染病因有較大意義。初發(fā)風(fēng)濕熱急性期紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白陽性率較高，可達(dá)80％。但來診較晚或遷延型風(fēng)濕熱，ESR加速的陽性率僅60％左右，CRP陽性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白電泳α1及α2增高可達(dá)70％，較前二者敏感。非特異性免疫指標(biāo)如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）和補(bǔ)體C3C增高約占50~60％。 特異性免疫指標(biāo)對診斷風(fēng)濕性心臟炎有重要意義。其中抗心肌抗體（AHRA）用間接免疫熒光法和ELISA法測定陽性率分別為48.3％和70％，抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）陽性率70％~80％，外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)（PCA）陽性率在80％以上，后者有較高的敏感性和特異性。 3 、心電圖及影像學(xué)檢查 對風(fēng)濕性心臟炎有較大意義。心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)竇性心動過速、P~R間期延長和各種心律失常。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)早期、輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎，對輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查（ECT）可測出輕癥及亞臨床型心肌炎。 【診斷要點(diǎn)】 1、典型的急性風(fēng)濕熱 傳統(tǒng)上采用1992年修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括： 主要表現(xiàn)：心臟炎，多關(guān)節(jié)炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)。 次要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱，急性期反應(yīng)物（ESR、CRP）增高，P~R間期延長。 有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)：即咽拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗(yàn)陽性，或鏈球菌抗體效價升高。 如有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，并有兩項主要表現(xiàn)或一項主要表現(xiàn)加兩項次要表現(xiàn)者，高度提示可能為急性風(fēng)濕熱。但對以下三種情況，又找不到其他病因者，可不必嚴(yán)格遵循上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組鏈球菌時，有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)高度危險者。 2、不典型或輕癥風(fēng)濕熱 常不能達(dá)到Jones（1992年）修訂標(biāo)準(zhǔn)，可按以下步驟作出診斷： 細(xì)心問診及檢查以確定有無主要或次要表現(xiàn)。如輕癥的心臟炎常表現(xiàn)為無任何原因而出現(xiàn)逐漸加重心悸、氣短。低熱需作定期體溫測量才能發(fā)現(xiàn)，臨床上可僅有頭暈、疲乏主訴。 有條件醫(yī)院可作特異性免疫指標(biāo)檢查。如抗心肌抗體，只需熒光顯微鏡即可實(shí)施，ASP和PCA陽性高度提示風(fēng)濕性心臟炎存在。 彩色多普勒超聲心動圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕癥及亞臨床型心臟炎（有時對臨床表現(xiàn)單純關(guān)節(jié)炎的病例也可測出陽性結(jié)果）。 排除其他可能的疾病。應(yīng)與下列疾病鑒別： ①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：與本病的區(qū)別是關(guān)節(jié)炎呈持續(xù)性，伴晨僵，類風(fēng)濕因子效價升高，骨及關(guān)節(jié)損害明顯； ②系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有特殊的皮疹，如蝶形紅斑，高效價的抗核抗體、抗dsDNA及抗Sm抗體陽性，可有腎及血液系統(tǒng)的損害。 ③強(qiáng)直性脊柱炎：有明顯骶髂關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎表現(xiàn)，HLA-B27陽性，有家族發(fā)病傾向； ④其它反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史，以下肢關(guān)節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27陽性； ⑤結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎（Poncet ?。河薪Y(jié)核感染史，結(jié)核菌素皮試陽性，非甾類抗炎藥療效不佳，抗結(jié)核治療有效； ⑥亞急性感染性心內(nèi)膜炎：有進(jìn)行性貧血、瘀斑，脾腫大、栓塞，血培養(yǎng)陽性； ⑦病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅(qū)癥狀，病毒中和試驗(yàn)、抗體效價明顯增高，有明顯及頑固的心律失常。 上述疾病的早期與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或心臟炎常易混淆，容易造成誤診，排除性診斷是確診風(fēng)濕熱的一個不可少的診斷步驟。 【治療方案及原則】 治療目標(biāo) 清除鏈球菌感染，去除誘發(fā)風(fēng)濕熱病因；控制臨床癥狀，使心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病及其他癥狀迅速緩解，解除風(fēng)濕熱帶來的痛苦；處理各種并發(fā)癥和合并癥，提高患者身體素質(zhì)和生活質(zhì)量，延長壽命。 1、 一般治療 注意保暖，避免潮濕和受寒。有心臟炎者應(yīng)臥床休息，待體溫正常、心動過速控制、心電圖改善后，繼續(xù)臥床休息3~4周后恢復(fù)活動。急性關(guān)節(jié)炎早期亦應(yīng)臥床休息，至血沉、體溫正常后開始活動。 2、 消除鏈球菌感染灶 這是去除風(fēng)濕熱病因的重要措施，否則本病將會反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。目前公認(rèn)芐星青霉素是首選藥物，對初發(fā)鏈球菌感染，體重27Kg以下可肌注芐星青霉素60萬u，體重在27Kg以上用120萬u一個劑量即可。對再發(fā)風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病的繼發(fā)性預(yù)防用藥：應(yīng)視病情每1~3周肌注上述劑量一次，至鏈球菌感染不再反復(fù)發(fā)作后，可改為每4周肌注一次。對青霉素過敏或耐藥者，可改用紅霉素0.25g，日4次，或羅紅霉素150mg，每天2次，療程10天?；蛴昧挚擅顾亍㈩^孢類或喹諾酮類亦可。近年有提出，阿奇霉素5天療程方法，16歲以上患者第一天500mg/日，分兩次服，第2~5天250mg頓服，經(jīng)上述足療程治療后，可繼用紅霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）0.5g，一日一次（體重＜27kg者），或1g，一日一次（體重≥27kg者）作長期預(yù)防。但要注意多飲水，定期復(fù)查血象，以防白細(xì)胞減少。 繼發(fā)預(yù)防期限：應(yīng)根據(jù)患者年齡、鏈球菌易感程度、風(fēng)濕熱發(fā)作次數(shù)、有無瓣膜病遺留而定。年幼患者、有易感傾向，反復(fù)風(fēng)濕熱發(fā)作，有過心臟炎或遺留瓣膜病者，預(yù)防期限應(yīng)盡量延長，最少10年或至40歲，甚至終身預(yù)防。對曾有心臟炎，但無瓣膜病遺留者，預(yù)防期限最少10年，兒童患者至成年為止。對單純關(guān)節(jié)炎，預(yù)防期限可稍縮短，兒童患者最少至21歲或持續(xù)8年，成人患者最少5年。 3、 抗風(fēng)濕治療 對單純關(guān)節(jié)受累，首選非甾類抗炎藥，常用乙酰水楊酸（阿司匹林），開始劑量成人3~4g/日，小兒80~100mg/kg/日，分3~4次口服。亦可用其它非甾體類抗炎藥，如萘普生、消炎痛等。對已發(fā)生心臟炎者，一般采用糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松，開始劑量成人30~40mg/日，小兒1.0~1.5mg/kg/日，分3~4次口服，病情緩解后減量至10~15mg/日維持治療。為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于停用激素前2周或更早一些時間加用阿斯匹林，待激素停用2~3周后才停用阿斯匹林。對病情嚴(yán)重，如有心包炎、心臟炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5~10mg/日或氫化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治療。抗風(fēng)濕療程，單純關(guān)節(jié)炎為6~8周，心臟炎療程最少12周，如病情遷延，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，延長療程至病情完全恢復(fù)為止。 亞臨床心臟炎的處理：既往無心臟炎病史，近期有過風(fēng)濕熱，只需定期追蹤及堅持長效青霉素預(yù)防，無需特殊處理。對曾患心臟炎或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病者可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查（如血沉、抗心臟抗體或ASP、PCA等）、超聲心動圖、心電圖及體征的變化而制定具體治療措施：①如僅有輕微體征改變而上述各項檢查正常者，無需抗風(fēng)濕治療，應(yīng)繼續(xù)追蹤觀察；②如實(shí)驗(yàn)室檢查變化明顯，但無其它原因解釋，可試行2周的抗風(fēng)濕治療（一般用阿斯匹林），如2周后實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，則不需進(jìn)一步處理，如實(shí)驗(yàn)室檢查仍不正常，可再繼續(xù)抗風(fēng)濕治療2周后復(fù)查有關(guān)項目。如仍不陰轉(zhuǎn)，又有可疑癥狀及體征或超聲心動圖或心電圖改變者，需進(jìn)行正規(guī)抗風(fēng)濕治療；③如實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、超聲心動圖均有明顯的改變，而無其它原因解釋者，雖無明顯癥狀，應(yīng)作進(jìn)一步觀察及作一療程抗風(fēng)濕治療。 對有舞蹈病的患者應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜劑，如安定、巴比妥或氯丙嗪等，應(yīng)盡量避免強(qiáng)光噪音刺激。 4、 并發(fā)癥和合并癥治療 在風(fēng)濕熱治療過程或風(fēng)濕性心臟病反復(fù)風(fēng)濕熱活動等，患者易患肺部感染，重癥可致心功能不全，有時并發(fā)心內(nèi)膜炎、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥，高齡風(fēng)濕性心臟病患者還會合并冠心病以至急性心肌梗塞。這些情況可能與患者機(jī)體抵抗力下降或與糖皮質(zhì)激素和阿司匹林長期治療有關(guān)，亦可能與近年風(fēng)濕熱發(fā)病傾向于輕癥，風(fēng)濕性心臟病患者壽命較過去延長而并發(fā)各種老年疾病有關(guān)。故在治療過程激素及非甾類抗炎藥的劑量和療程要適當(dāng)，以免促使各種并發(fā)癥和合并癥的出現(xiàn)和加重。同時在治療過程需警惕各種可能性出現(xiàn)，加以及時處理，如心功能不全，應(yīng)予小劑量洋地黃和利尿劑；如感染應(yīng)針對不同病情，選擇有效抗生素；代謝異常及冠心病的治療亦應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理。2020年05月22日
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祁軍主治醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕或風(fēng)濕病，相信很多人都模模糊糊知道是可能導(dǎo)致身上某些部位疼痛的疾病。但是風(fēng)濕性心臟病是什么？是不是就是與一般的心臟病差不多的，比如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?？風(fēng)濕病有200多種，但是并不是風(fēng)濕病引起的心臟病就是風(fēng)濕性心臟病，風(fēng)濕性心臟病指的是風(fēng)濕病中的一種叫做風(fēng)濕熱引起的心臟瓣膜病變。最近由于見到較多的風(fēng)濕性心臟病人，有感于他們對風(fēng)濕熱的認(rèn)識不足，決心寫一篇科普，幫助需要的人。1、 什么是風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱，是一種由咽喉部感染A組乙型溶血性鏈球菌（簡單的說就是一種細(xì)菌）后，引起反復(fù)發(fā)作的急性或慢性的全身結(jié)締組織炎癥，主要累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚和皮下組織，偶可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（通俗地說就是大腦）、血管、肺、腎臟等的一種風(fēng)濕病（注：風(fēng)濕病有200多種，風(fēng)濕熱只是風(fēng)濕病的一種）。2、 風(fēng)濕熱的發(fā)病情況急性風(fēng)濕熱一般感染前述的鏈球菌后2-3周發(fā)病。常見的癥狀包括：A、發(fā)熱B、關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腫痛，多數(shù)是大的關(guān)節(jié)）C、心臟炎（心包炎，心肌炎，心臟瓣膜炎等，有些可能沒有心臟部位不適癥狀）D、中樞神經(jīng)受損（比如出現(xiàn)舞蹈癥，可自行百度搜索了解什么是舞蹈癥）E、皮膚受損(常見環(huán)形紅斑，見下圖)。3、 風(fēng)濕熱的發(fā)生是不是越來越少了可能是不是聽到有人說，風(fēng)濕熱現(xiàn)在已經(jīng)很少發(fā)生了。我們看統(tǒng)計數(shù)據(jù)好像也是減少了。這是一張丹麥的風(fēng)濕熱發(fā)生率的統(tǒng)計圖。在20世紀(jì)初，歐洲和北美的急性風(fēng)濕熱很常見。自1950年代出現(xiàn)抗生素后，風(fēng)濕熱的發(fā)生率就迅速下降，從上述的圖中的下降曲線可以直觀的了解到這種趨勢，從開始1860年的200/10萬人降低到1948年50/10萬人左右，至1962年更降低到差不多10/10萬。目前發(fā)達(dá)國家急性風(fēng)濕熱發(fā)生率大多數(shù)都在5/10萬人以下（10萬人中不足5人發(fā)生風(fēng)濕熱）。我們國家急性風(fēng)濕熱在1994年的數(shù)據(jù)是150/10萬人。風(fēng)濕熱在學(xué)齡兒童發(fā)生率更高，初發(fā)年齡6-15歲，但是如今有發(fā)病年齡推遲傾向。上面說的是急性風(fēng)濕熱，但是由于抗生素的使用，很多風(fēng)濕熱的癥狀表現(xiàn)已經(jīng)不是以前沒有使用抗生素時代那樣的完全典型的風(fēng)濕熱了，比如發(fā)熱時間可能縮短，體溫高峰也較低，可能不出現(xiàn)心臟等處受累，可能沒有皮膚損害表現(xiàn)等等。這就為診斷這種疾病提高了難度。同時，典型急性風(fēng)濕熱的發(fā)生率下降，也可能使人們對該病放松警惕。4、 風(fēng)濕熱最大的危害是什么人們評價一個病的危害大小，一方面是評價對生活質(zhì)量的影響，一方面是對生存時間（壽命）的影響。影響壽命的因素當(dāng)然是最危險的因素。風(fēng)濕熱雖然可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，但是致命的卻是風(fēng)濕熱心臟損害。最早在1884年（光緒十年）由拉塞格（Lasegue）這個人觀察到風(fēng)濕熱不僅影響關(guān)節(jié)（他用lick，即舔）關(guān)節(jié)，還影響心臟（用bite，用咬來形容）。所以，風(fēng)濕熱引起心臟炎，出現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病是風(fēng)濕熱最大的危害。5、 風(fēng)濕熱發(fā)生心臟炎的概況風(fēng)濕熱引起的心臟炎，往往引起慢性風(fēng)濕性心臟病，但是少數(shù)嚴(yán)重的可能出現(xiàn)心力衰竭。由于往往癥狀不是很嚴(yán)重，有的只是影響心臟瓣膜，常通過心臟彩超檢查才發(fā)現(xiàn)該病。在不同人種不同國家，急性風(fēng)濕熱后，心臟炎發(fā)生率在40-91%之間。3歲以下兒童發(fā)生風(fēng)濕熱的，心臟炎發(fā)生率90-92%；3-6歲兒童風(fēng)濕熱中，心臟炎50%；青少年及14-17歲之間心臟炎發(fā)生率32%；成人風(fēng)濕熱引起心臟炎有15%發(fā)生率。6、 風(fēng)濕熱引起的風(fēng)濕性心臟病有什么后果上周我?guī)Ы虒W(xué)生所見的幾位風(fēng)濕性心臟病病人，據(jù)他們回憶，10多歲時發(fā)生風(fēng)濕熱，20多歲時發(fā)現(xiàn)心臟病變，現(xiàn)在40-50多歲住院。他們的表現(xiàn)主要是：一部分是心律失常如房顫（容易出現(xiàn)血栓引起腦梗死），一部分是心力衰竭，一部分是患心臟瓣膜后再次出現(xiàn)新的病變。再看看教科書怎么描述風(fēng)濕性心臟病的（專業(yè)術(shù)語）風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變（注：類似閥門的結(jié)構(gòu)），表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。患病初期常常無明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、下肢水腫、咳粉紅色泡沫痰等心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。絕大多數(shù)的二尖瓣狹窄是由風(fēng)濕熱所致，多見于20-40歲青壯年。二尖瓣狹窄多數(shù)是在首次風(fēng)濕熱發(fā)作后2年以上出現(xiàn)，也有不少發(fā)生二尖瓣狹窄的沒有典型風(fēng)濕熱的表現(xiàn)。一般首次急性風(fēng)濕熱后10-20年無癥狀。但是如果出現(xiàn)癥狀，則比較棘手。內(nèi)科治療有癥狀的二尖瓣狹窄5年死亡率20%，10年死亡率40%。另一種心臟瓣膜病變二尖瓣關(guān)閉不全，首次發(fā)生風(fēng)濕熱到出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀間隔常超過20年。所以，我們風(fēng)濕熱引起心臟瓣膜病變時需要持續(xù)重點(diǎn)關(guān)注的，由于它的發(fā)展非常緩慢，不會立刻出現(xiàn)癥狀，所以等到出現(xiàn)癥狀時往往追悔莫及。7、 關(guān)于風(fēng)濕熱預(yù)防治療的注意事項①改善居住和工作學(xué)習(xí)環(huán)境條件，避免潮濕環(huán)境，鍛煉體質(zhì)，預(yù)防上呼吸道感染。②急性鏈球菌咽炎要早期治療；③近期患有風(fēng)濕熱的，或有風(fēng)濕性心臟病的，要預(yù)防風(fēng)濕活動復(fù)發(fā)，一般需要長效青霉素治療，青霉素過敏者采用其他有效抗生素，遵循專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)（心血管+風(fēng)濕）；④抗O是急性風(fēng)濕熱常常會很高，但是治療后回到正常范圍并不是就沒事了；⑤青霉素使用時間：累及不同部位使用時間不同，僅累及關(guān)節(jié)的往往五年，有心臟炎的10年，風(fēng)濕性心臟病的，終身預(yù)防（所以不是動了手術(shù)換了心臟瓣膜就沒事了）。⑥心臟瓣膜病變?nèi)绾伟l(fā)現(xiàn)：往往通過心臟彩超可以發(fā)現(xiàn)。所以要定期心臟彩超評估。一般輕的可一年做一次彩超。重的則需要間隔短一些就要做了。最后，可能很多人做過彩超，報告上也可能提示心臟瓣膜病變，那這些都是風(fēng)濕性心臟病嗎？這可不一定。可能導(dǎo)致心臟瓣膜病變的除了風(fēng)濕熱，還有其他風(fēng)濕病比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，白塞病以及其他血管炎、強(qiáng)直性脊柱炎等，還有的是感染性心內(nèi)膜炎等所致。具體何種原因引起，不能單靠本篇科普文章套在自己身上，還需要咨詢專科醫(yī)生（建議咨詢心血管?？?風(fēng)濕?？?，兩者缺一不可）本文系祁軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月29日6573
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趙春江主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 線上診療科 今天寫這篇文章，正如此標(biāo)題，沒有特別的修飾，純粹是因?yàn)榕R床中經(jīng)常有病患如此問道：“大夫，我關(guān)節(jié)疼痛是不是得了風(fēng)濕？”所以這里有兩點(diǎn)是需要說明的。第一，究竟是不是關(guān)節(jié)疼痛？所謂關(guān)節(jié)是骨骼的骨塊之間的連接點(diǎn)，附著處為肌腱及結(jié)締組織，骨骼的之間為肌肉組織，所以疼痛需要首先區(qū)分的是肌肉疼痛還是關(guān)節(jié)疼痛，他們所代表的意義是不一樣的。第二，關(guān)節(jié)痛是哪些關(guān)節(jié)？可以按部位區(qū)分，比如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等。但臨床中我們還要區(qū)分大關(guān)節(jié)還是小關(guān)節(jié)，比如指（趾）間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、椎體小關(guān)節(jié)，而肩、肘、髖等關(guān)節(jié)為大關(guān)節(jié)。明白了這兩點(diǎn)，就不難理解今天的問題。風(fēng)濕熱是溶血性鏈球菌感染有關(guān)的全身性結(jié)締組織的非化膿性疾病，可累及心臟、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮下組織，但以心臟和關(guān)節(jié)最為明顯，尤其是大關(guān)節(jié)為主，其檢查主要圍繞鏈球菌展開。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性的自身免疫性疾病，其機(jī)制尚不清楚，以侵犯小關(guān)節(jié)為主，尤其以對稱性近端指間關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，?dǎo)致小關(guān)節(jié)的畸形及廢用。而病患經(jīng)常提到的因?yàn)榇碉L(fēng)、著涼懷疑自己得了風(fēng)濕。這個風(fēng)濕我想可以這樣理解，他實(shí)際上是借用了中醫(yī)學(xué)的概念。關(guān)節(jié)、肌腱及肌肉的疼痛，中醫(yī)統(tǒng)稱為痹癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是這樣描述的：“黃帝問曰：痹之安生？岐伯對曰：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。所謂痹癥就是受了風(fēng)寒濕之邪氣，導(dǎo)致了疼痛，根據(jù)風(fēng)寒濕三種病邪的不同各有側(cè)重和特點(diǎn)。所以百姓口中的風(fēng)濕實(shí)際上和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕異中有同，同中有異。因?yàn)樵跊]有現(xiàn)代化儀器設(shè)備的時代，痹癥是一個總稱，它包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見的風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等關(guān)節(jié)疼痛的疾病，但又不是特指其中的一種疾病，同時也包括一些功能性疼痛尚未形成具體的病癥，這不代表它更為全面，也不代表它更為先進(jìn)，只是為當(dāng)時科技所限。當(dāng)今時代，醫(yī)學(xué)的分科越來越明細(xì)，所以不嫌累贅給廣大的病患朋友們幾點(diǎn)提示。本文系趙春江醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年10月23日3780
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黃正平主治醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 經(jīng)常有病人問到抗O（ASO）升高怎么辦？是不是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕熱？要不要治療？ASO也叫鏈球菌溶血素，是A群鏈球菌產(chǎn)生的一種外毒素，能溶解紅細(xì)胞，并對機(jī)體多種細(xì)胞有毒性作用。人體感染溶血性鏈球菌后，可產(chǎn)生抗鏈球菌溶血素O(抗“O”)抗體。臨床上通常用于鏈球菌感染后咽扁桃體炎、風(fēng)濕熱的檢測，為疾病的診斷提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。A組乙型溶血性鏈球菌（GAS），又稱A組β溶血性鏈球菌，是我們生活的周圍環(huán)境中眾多細(xì)菌的一種類型。這種細(xì)菌是人類的敵人，殺傷力很強(qiáng)，可以引起很多疾病。最常見的是化膿性扁桃體炎、急性咽炎，還可以引起皮膚、皮下組織的化膿性炎癥、新生兒敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱、腎小球腎炎和風(fēng)濕熱等。其中，風(fēng)濕熱是咽部感染A組乙型溶血性鏈球菌后反復(fù)發(fā)作的急性或慢性的全身結(jié)締組織炎癥。ASO滴度升高提示可能近期GAS感染，GAS感染后1～3周ASO開始升高，3～6周達(dá)峰值，之后逐漸降低。但在一些患兒中ASO可能持續(xù)數(shù)月不降，既使青霉素治療也無任何影響，并且這些患兒臨床狀態(tài)無任何變化。此外ASO與血清CRP及ESR無對應(yīng)關(guān)系，不能作為急性反應(yīng)物以評價風(fēng)濕性疾病的嚴(yán)重程度及其他炎癥狀態(tài)。ASO雖然可以可用于與GAS感染密切相關(guān)疾病的輔助診斷依據(jù)，但是ASO與血清CRP及ESR無對應(yīng)關(guān)系，不能作為急性反應(yīng)物以評價風(fēng)濕性疾病的嚴(yán)重程度及其他炎癥狀態(tài)。值得注意的是，ASO的特異性比較差，乙型溶血性鏈球菌A、C、G群均可引起ASO升高，除了上述疾病，其他風(fēng)濕免疫性疾病比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎患者都可能會發(fā)現(xiàn)ASO升高。此外，GAS感染，或出現(xiàn)風(fēng)濕熱，也不一定會ASO升高，因?yàn)榻陙?，由于抗生素廣泛應(yīng)用，ASO升高的陽性率已經(jīng)低于50%。因此，ASO升高，需要密切留意身體狀況。當(dāng)不明原因地?zé)峄蚍磸?fù)發(fā)熱、全身不適、關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣短、心前區(qū)不適、皮膚出現(xiàn)環(huán)形紅斑等時，需要去醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的檢查，比如血尿常規(guī)、ESR、CRP、肌酸激酶、心電圖、心臟彩超等，明確有無風(fēng)濕熱，進(jìn)而決定是否進(jìn)行，包括青霉素的使用。至于ASO引起的其他疾病，也需要到相應(yīng)的科室檢查，結(jié)合相關(guān)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查。當(dāng)ASO升高，卻沒有任何不適，各項檢查也沒有發(fā)現(xiàn)異常，建議觀察。ASO升高代表鏈球菌感染后的狀態(tài)，不一定是風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也不一定要治療；而風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，ASO也可能正常。2016年04月24日21341
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黃正平主治醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 關(guān)節(jié)痛是風(fēng)濕免疫科最常見的癥狀，門診80%以上的病人都可能會因?yàn)殛P(guān)節(jié)痛就診于風(fēng)濕免疫科，然而，關(guān)節(jié)痛也是最復(fù)雜的。幾乎所有的風(fēng)濕免疫性疾病都可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，或是伴隨有炎癥、紅腫的關(guān)節(jié)炎，或是單純的、不伴有炎癥、紅腫的關(guān)節(jié)痛。如果您得了關(guān)節(jié)痛癥狀，那么，您可能是骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)，也可能是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎，也可能是風(fēng)濕熱、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，也可能是銀屑病關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征，還可以是血管炎、硬皮病......太多太多可能，說不完、道不清。因此，如果您得了關(guān)節(jié)痛癥狀，請您就診風(fēng)濕免疫科，尋求答案吧。黃醫(yī)生在此也希望憑借自己所學(xué)的知識，為大家科普一下不同疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)痛，揭開這撲朔迷離、錯綜復(fù)雜關(guān)節(jié)痛的神秘面紗。首先我想來講一講風(fēng)濕熱。很多人，尤其是兒童和青少年（5-15歲），可能會在感冒、喉嚨痛以后，不知怎么搞得就出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)疼痛，這個關(guān)節(jié)痛了那個關(guān)節(jié)又開始痛，或者同時出現(xiàn)幾個關(guān)節(jié)的疼痛。那么，這個就有可能是風(fēng)濕熱引起。說到風(fēng)濕熱，可能很多人沒有什么印象，但說到風(fēng)濕性心臟病，大家可能耳熟能詳。風(fēng)濕熱在我國90年代前非常常見，原因是A組乙型溶血性鏈球菌感染?，F(xiàn)在由于青霉素的應(yīng)用，這個病已經(jīng)大大減少，但是，門診依然可以碰到不少這樣的病人。關(guān)節(jié)痛是風(fēng)濕熱最常見的癥狀，多為大關(guān)節(jié)的疼痛、炎癥，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛（疼痛和壓痛），常常反復(fù)發(fā)作，游走性，這里痛了那里痛，陰雨天、寒冷天、潮濕天會更加痛，有時候走路都走不了。因此，當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀的時候，要特別小心是不是風(fēng)濕熱。然而，風(fēng)濕熱不單單是關(guān)節(jié)痛這么簡單，它可能會累及心臟，導(dǎo)致心臟病，如瓣膜病變、心包炎、心動過速，嚴(yán)重者會出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促的癥狀。也可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈病。因此，如果上述癥狀你很多都有，那就更要警惕了。本文系黃正平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年11月24日4464
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吳歆副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 在臨床中，很多就診病人對“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”有很多的疑問，今天，我就把大家常見的一些問題匯總解答一下，為更多的患者答疑解惑。一、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎會造成關(guān)節(jié)長久損害嗎？1、什么是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，最常受損的是哪些關(guān)節(jié)，除了關(guān)節(jié)腫痛還有哪些癥狀？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱最常見的一種臨床表現(xiàn)，而風(fēng)濕熱則是指A組乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的一種自身免疫性疾病，會引起全身結(jié)締組織病變，主要侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚，也可累及神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等等。因此，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與A組溶血性鏈球菌引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最常受累的是大關(guān)節(jié)。下肢關(guān)節(jié)多見，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)最常見，其次，會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)受累，小關(guān)節(jié)受累比較少見。關(guān)節(jié)癥狀可反復(fù)發(fā)作，局部炎癥明顯的時候，除了腫痛外，還會出現(xiàn)皮溫升高、活動受限等癥狀。2、這種疾病是如何發(fā)病的，是否因?yàn)槭軟鲆穑恐饕且驗(yàn)锳組溶血性鏈球菌感染所致，受涼可以成為疾病發(fā)病的一個誘因，而本質(zhì)則是A組溶血性鏈球菌感染。3、哪些人群易發(fā)?。康挚沽^弱或暴露于鏈球菌的高危人群。4、這種疾病對關(guān)節(jié)的損傷是可逆的嗎，是不是治愈后關(guān)節(jié)可以恢復(fù)正常？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常關(guān)節(jié)炎癥消退后不留有殘疾，關(guān)節(jié)極少出現(xiàn)功能障礙或畸形。5、是否風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者都可能得風(fēng)濕性心臟??？風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生一般和風(fēng)濕熱的嚴(yán)重程度及預(yù)防治療等有關(guān)，隨著年齡的增加發(fā)生率降低，兒童較成年人多見，兒童患者中65-80%有心臟受累。病變嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作可遺留慢性心臟瓣膜病。二、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者用藥可否治愈？1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常用藥物有哪些，多久關(guān)節(jié)疼痛可以改善，多久可以治愈？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常用藥物包括兩個方面，控制鏈球菌感染，常用藥物如青霉素；另一方面是抗風(fēng)濕的治療，常用藥物如水楊酸制劑和糖皮質(zhì)激素。2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可以服用激素嗎，出現(xiàn)什么癥狀需要服用？糖皮質(zhì)激素消炎作用強(qiáng)而快，主要用于心臟明顯受累，或者足量水楊酸鹽效果不佳的患者。3、青霉素是療效最好的藥物嗎，需要多長時間注射一次，如果過敏可以換用哪種藥？青霉素是治療鏈球菌感染的首選藥物，首選肌內(nèi)注射，每次40-80萬U，每日2次，通常療程10-14天。青霉素過敏者可以給予紅霉素治療。4、阿司匹林每天服用幾次，如果胃腸不耐受，可以換用哪種藥物？阿司匹林每日80-100mg/kg，最大劑量不超過每日3-4g，分4次口服。為了減少藥物的胃腸道刺激，可以將藥片嚼碎后咽下。不能耐受的話，可以選用其他非甾體抗炎藥物。5、服藥還有哪些常見的副作用？服用阿司匹林的過程中要定期復(fù)查凝血酶原時間及轉(zhuǎn)氨酶，有出血傾向可加用維生素K。6、服藥期間應(yīng)當(dāng)多久復(fù)診一次？通常服用藥物之后2周需復(fù)查相關(guān)檢查指標(biāo)，如果指標(biāo)正常，可以每月進(jìn)行復(fù)診，直至癥狀消失。7、是否沒有癥狀即可以停藥，停藥后癥狀會反復(fù)嗎？輕癥的無心臟受累的患者，癥狀消失，血沉正常2周后用藥劑量可以減半，一般療程6-12周；比較嚴(yán)重的病例，激素治療2-4周，癥狀基本消失后開始藥物減量，嚴(yán)重病例療程可達(dá)8-12周或更長。因?yàn)榧膊“l(fā)病機(jī)制目前仍不完全清楚，因此，不排除疾病停藥后復(fù)發(fā)的可能。2015年03月19日18904
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孫濤主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 疼痛科 1、什么是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，最常受損的是哪些關(guān)節(jié)，除了關(guān)節(jié)腫痛還有哪些癥狀？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥。多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病，可反復(fù)發(fā)作并累及心臟，臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征，是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一。需要指出的是，目前風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這個診斷名稱已經(jīng)逐漸被臨床所棄用，如果是確診風(fēng)濕熱引起的關(guān)節(jié)疼痛，一般臨床就診斷為風(fēng)濕熱，而不會額外再診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。但由于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這一稱謂目前還廣泛被老百姓所應(yīng)用，因此本文還以風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這個診斷進(jìn)行相關(guān)介紹。2、這種疾病是如何發(fā)病的，是否因?yàn)槭軟鲆?？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因尚未完全明了。一般認(rèn)為與人體溶血性鏈球菌感染密切相關(guān)。單純受涼不會引起該病發(fā)生，但是如果受涼后引起人體抵抗力降低，從而并發(fā)感染，則有可能導(dǎo)致風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3、哪些人群易發(fā)?。匡L(fēng)濕熱有家族多發(fā)和遺傳傾向，因此患者的親屬為風(fēng)濕熱的高危人群，應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要危及學(xué)齡兒童及青少年的生命和健康。另外該病有家族多發(fā)和遺傳傾向，因此患者家屬也為高危人群。4、這種疾病對關(guān)節(jié)的損傷是可逆的嗎，是不是治愈后關(guān)節(jié)可以恢復(fù)正常？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀一般隨風(fēng)濕活動消失而消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不遺留強(qiáng)直或畸形。5、是否風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者都可能得風(fēng)濕性心臟?。匡L(fēng)濕性心臟病的發(fā)生一般和風(fēng)濕熱的嚴(yán)重程度及預(yù)防治療等有關(guān)，不典型的病人僅有關(guān)節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn)，但如果病情嚴(yán)重或者臨床治療不及時，則會發(fā)生心肌炎，甚至遺留心臟瓣膜病變。6、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎能否治愈，是否容易復(fù)發(fā)？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般可以治愈，但容易反復(fù)發(fā)作。7、哪些關(guān)節(jié)疼痛要懷疑是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，除了關(guān)節(jié)其他部位會有什么癥狀？如果有膝、踝、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，并且輕度或中度發(fā)熱，就要注意是否是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎了。 關(guān)節(jié)疼痛是風(fēng)濕熱最常見的癥狀，另外風(fēng)濕熱還會引起心臟炎、環(huán)形紅斑、關(guān)節(jié)炎、舞蹈癥和皮下結(jié)節(jié)等。病變可呈急性或慢性反復(fù)發(fā)作，可遺留心臟瓣膜病變形成慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。8、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀是否容易和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆？確診需要做什么檢查？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有時候會和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆。最常見的檢查項目就是類風(fēng)濕因子（RF）。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎RF常陽性，并可有抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等陽性。而風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎RF多為陰性。當(dāng)然確診還需要正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行判斷。9、什么是抗O因子？抗O因子高就能確診嗎？抗“O”或ASO全稱為抗鏈球菌溶血素“O”。溶血性鏈球菌產(chǎn)生的一種代謝產(chǎn)物能溶解紅細(xì)胞，所以這種產(chǎn)物被取名為“O”溶血素，人體感染了A組溶血性鏈球菌后，“O”溶血素在體內(nèi)作為一種抗原物質(zhì)存在。為了測定這種能中和鏈球菌溶血素“O”的抗體含量，就稱為抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)。ASO若高于500單位，說明最近有過溶血性鏈球菌感染。但如果有些病人僅僅抗”O(jiān)”升高，但是沒有關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，不能認(rèn)為就是患了風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，只能說明近期曾有過溶血性鏈球菌感染。10、其他哪些疾病也會導(dǎo)致抗O因子升高？柯薩奇B病毒、高膽固醇血癥、溶血、肝炎、腎病綜合癥等疾病，均可呈現(xiàn)非特異性的抗“O”增高，但是滴度不是很高，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也是如此。11、確診風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需要做哪些影像學(xué)檢查？確診風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般不需要特異的影像學(xué)檢查。12、確診后使用青霉素和阿司匹林仍難以治愈，是否需要懷疑其他疾病？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎確診后一般使用青霉素及阿司匹林就可以控制疾病進(jìn)展、緩解癥狀。一般用藥24-48小時后癥狀可明顯緩解，而且即使不治療，關(guān)節(jié)炎也很少持續(xù)4周以上。如果效果不好或者遷延不愈，應(yīng)該盡早到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，防止其他疾病的發(fā)生。2015年02月25日13435
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王海蛟主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 脊柱外科 風(fēng)濕熱【概述】風(fēng)濕熱（rheumaticfever）是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病，可有全身結(jié)締組織病變，尤好侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚，偶可累及神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等內(nèi)臟。本病有反復(fù)發(fā)作傾向，心臟炎的反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生和發(fā)展。本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，潮濕和寒冷是重要誘因。初發(fā)年齡以9~17歲多見，主要發(fā)生在學(xué)齡期，4歲以前發(fā)病很少見，而25歲以后也較不常見。男女比例相當(dāng)。居室過于擁擠、營養(yǎng)低下、醫(yī)藥缺乏有利于鏈球菌繁殖和傳播，多構(gòu)成本病流行。雖然，在西方發(fā)達(dá)國家本病的發(fā)病率已有大幅度下降，但在發(fā)展中國家，如東南亞、非洲和中南美洲廣大地區(qū)的發(fā)病率仍甚高。流行期受鏈球菌感染而未經(jīng)治療的患者風(fēng)濕熱的發(fā)病率為1%~3%。1992~1995年我國中小學(xué)生年發(fā)病率為20/10萬，風(fēng)濕性心臟病為22/10萬，風(fēng)濕熱患病率約80/10萬左右。城鄉(xiāng)發(fā)病率比較，農(nóng)村高于城市。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀與體征（1）前驅(qū)癥狀在典型癥狀出現(xiàn)前2~6周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。但臨床上超過半數(shù)患者因前驅(qū)癥狀輕微或短暫而未能主訴此現(xiàn)病史。（2）典型表現(xiàn)：風(fēng)濕熱有五個主要表現(xiàn)：游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。這些表現(xiàn)可以單獨(dú)出現(xiàn)或合并出現(xiàn)，并可產(chǎn)生許多臨床亞型。皮膚和皮下組織的表現(xiàn)不常見，通常只發(fā)生在已有關(guān)節(jié)炎、舞蹈病或心臟炎的患者中。50％~70％患者有不規(guī)則發(fā)熱，中度發(fā)熱較常見，亦可有高熱，但發(fā)熱無診斷特異性。①關(guān)節(jié)炎是最常見的臨床表現(xiàn)。呈游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大關(guān)節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛，有時有滲出。關(guān)節(jié)疼痛很少持續(xù)一個月以上，通常在2周內(nèi)消退。關(guān)節(jié)炎發(fā)作之后無變形遺留。水楊酸制劑對緩解關(guān)節(jié)癥狀療效頗佳。關(guān)節(jié)痛可繼氣候變冷或陰雨而出現(xiàn)或加重。輕癥及不典型病例可呈單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)受累，或累及一些不常見的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋間關(guān)節(jié)，后者常被誤認(rèn)為心臟炎癥狀。②心臟炎 患者常有運(yùn)動后心悸、氣短、心前區(qū)不適主訴。二尖瓣炎時可有心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風(fēng)樣雜音或短促低調(diào)舒張中期雜音（Carey coombs雜音）。主動脈瓣炎時在心底部可聽到舒張中期柔和吹風(fēng)樣雜音。竇性心動過速（入睡后心率仍＞100次/分）常是心臟炎的早期表現(xiàn)。風(fēng)濕熱的心包炎多為輕度，超聲心動圖可測出心包積液，心臟炎嚴(yán)重時可出現(xiàn)充血性心力衰竭。輕癥患者可僅有無任何其他病理或生理原因可解釋的進(jìn)行性心悸、氣促加重（心功能減退的表現(xiàn)），或僅有頭暈、疲乏、軟弱無力的亞臨床型心臟炎表現(xiàn)。心臟炎可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可與其他癥狀同時出現(xiàn)。在初次發(fā)病的有關(guān)節(jié)炎的風(fēng)濕熱患者中大約50%有心臟炎。大約50%的心臟受累的成年患者，其心臟損害在更晚時才被發(fā)現(xiàn)。 ③環(huán)形紅斑 出現(xiàn)率6％~25％，皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑、中央蒼白，時隱時現(xiàn)，驟起，數(shù)小時或1至2天消退，分布在四肢近端和軀干。環(huán)形紅斑常在鏈球菌感染之后較晚才出現(xiàn)。④皮下結(jié)節(jié)為稍硬、無痛性小結(jié)節(jié)，位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，表面皮膚無紅腫炎癥改變，常與心臟炎同時出現(xiàn)。發(fā)生率2％~16％。⑤舞蹈病常發(fā)生于4~7歲兒童。為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作，面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、呶嘴伸舌。肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作，激動興奮時加重，睡眠時消失，情緒常不穩(wěn)定，需與其他神經(jīng)系統(tǒng)的舞蹈癥相鑒別。國內(nèi)報告發(fā)生率3％左右，國外報告有高達(dá)30％。⑥其他癥狀多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛也不少見，后者有時誤診為闌尾炎或急腹癥，此可能為腸系膜血管炎所致。有腎損害時，尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、腦炎近年已少見。2、實(shí)驗(yàn)室檢查可測出鏈球菌感染指標(biāo)、急性期反應(yīng)物增高以及多項免疫指標(biāo)異常。咽拭子培養(yǎng)的鏈球菌陽性率在20％~25％左右，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B陽性率分別均？在50％~85％？左右，后者持續(xù)高峰時間較長，對判斷鏈球菌感染病因有較大意義。初發(fā)風(fēng)濕熱急性期紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白陽性率較高，可達(dá)80％。但來診較晚或遷延型風(fēng)濕熱，ESR加速的陽性率僅60％左右，CRP陽性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白電泳α1及α2增高可達(dá)70％，較前二者敏感。非特異性免疫指標(biāo)如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）和補(bǔ)體C3C增高約占50~60％。 特異性免疫指標(biāo)對診斷風(fēng)濕性心臟炎有重要意義。其中抗心肌抗體（AHRA）用間接免疫熒光法和ELISA法測定陽性率分別為48.3％和70％，抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）陽性率70％~80％，外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)（PCA）陽性率在80％以上，后者有較高的敏感性和特異性。3 、心電圖及影像學(xué)檢查 對風(fēng)濕性心臟炎有較大意義。心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)竇性心動過速、P~R間期延長和各種心律失常。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)早期、輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎，對輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查（ECT）可測出輕癥及亞臨床型心肌炎?！驹\斷要點(diǎn)】1、典型的急性風(fēng)濕熱 傳統(tǒng)上采用1992年修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括： （1） 主要表現(xiàn)：心臟炎，多關(guān)節(jié)炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)。 （2） 次要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱，急性期反應(yīng)物（ESR、CRP）增高，P~R間期延長。（3） 有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)：即咽拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗(yàn)陽性，或鏈球菌抗體效價升高。如有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，并有兩項主要表現(xiàn)或一項主要表現(xiàn)加兩項次要表現(xiàn)者，高度提示可能為急性風(fēng)濕熱。但對以下三種情況，又找不到其他病因者，可不必嚴(yán)格遵循上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組鏈球菌時，有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)高度危險者。2、不典型或輕癥風(fēng)濕熱 常不能達(dá)到Jones（1992年）修訂標(biāo)準(zhǔn)，可按以下步驟作出診斷：（1）細(xì)心問診及檢查以確定有無主要或次要表現(xiàn)。如輕癥的心臟炎常表現(xiàn)為無任何原因而出現(xiàn)逐漸加重心悸、氣短。低熱需作定期體溫測量才能發(fā)現(xiàn)，臨床上可僅有頭暈、疲乏主訴。（2）有條件醫(yī)院可作特異性免疫指標(biāo)檢查。如抗心肌抗體，只需熒光顯微鏡即可實(shí)施，ASP和PCA陽性高度提示風(fēng)濕性心臟炎存在。（3） 彩色多普勒超聲心動圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕癥及亞臨床型心臟炎（有時對臨床表現(xiàn)單純關(guān)節(jié)炎的病例也可測出陽性結(jié)果）。（4） 排除其他可能的疾病。應(yīng)與下列疾病鑒別：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：與本病的區(qū)別是關(guān)節(jié)炎呈持續(xù)性，伴晨僵，類風(fēng)濕因子效價升高，骨及關(guān)節(jié)損害明顯；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有特殊的皮疹，如蝶形紅斑，高效價的抗核抗體、抗dsDNA及抗Sm抗體陽性，可有腎及血液系統(tǒng)的損害。③強(qiáng)直性脊柱炎：有明顯骶髂關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎表現(xiàn)，HLA-B27陽性，有家族發(fā)病傾向；④其它反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史，以下肢關(guān)節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27陽性；⑤結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎（Poncet ?。河薪Y(jié)核感染史，結(jié)核菌素皮試陽性，非甾類抗炎藥療效不佳，抗結(jié)核治療有效；⑥亞急性感染性心內(nèi)膜炎：有進(jìn)行性貧血、瘀斑，脾腫大、栓塞，血培養(yǎng)陽性；⑦病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅(qū)癥狀，病毒中和試驗(yàn)、抗體效價明顯增高，有明顯及頑固的心律失常。上述疾病的早期與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或心臟炎常易混淆，容易造成誤診，排除性診斷是確診風(fēng)濕熱的一個不可少的診斷步驟?！局委煼桨讣霸瓌t】治療目標(biāo)清除鏈球菌感染，去除誘發(fā)風(fēng)濕熱病因；控制臨床癥狀，使心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病及其他癥狀迅速緩解，解除風(fēng)濕熱帶來的痛苦；處理各種并發(fā)癥和合并癥，提高患者身體素質(zhì)和生活質(zhì)量，延長壽命。1、 一般治療注意保暖，避免潮濕和受寒。有心臟炎者應(yīng)臥床休息，待體溫正常、心動過速控制、心電圖改善后，繼續(xù)臥床休息3~4周后恢復(fù)活動。急性關(guān)節(jié)炎早期亦應(yīng)臥床休息，至血沉、體溫正常后開始活動。2、 消除鏈球菌感染灶這是去除風(fēng)濕熱病因的重要措施，否則本病將會反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。目前公認(rèn)芐星青霉素是首選藥物，對初發(fā)鏈球菌感染，體重27Kg以下可肌注芐星青霉素60萬u，體重在27Kg以上用120萬u一個劑量即可。對再發(fā)風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病的繼發(fā)性預(yù)防用藥：應(yīng)視病情每1~3周肌注上述劑量一次，至鏈球菌感染不再反復(fù)發(fā)作后，可改為每4周肌注一次。對青霉素過敏或耐藥者，可改用紅霉素0.25g，日4次，或羅紅霉素150mg，每天2次，療程10天。或用林可霉素、頭孢類或喹諾酮類亦可。近年有提出，阿奇霉素5天療程方法，16歲以上患者第一天500mg/日，分兩次服，第2~5天250mg頓服，經(jīng)上述足療程治療后，可繼用紅霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）0.5g，一日一次（體重＜27kg者），或1g，一日一次（體重≥27kg者）作長期預(yù)防。但要注意多飲水，定期復(fù)查血象，以防白細(xì)胞減少。繼發(fā)預(yù)防期限：應(yīng)根據(jù)患者年齡、鏈球菌易感程度、風(fēng)濕熱發(fā)作次數(shù)、有無瓣膜病遺留而定。年幼患者、有易感傾向，反復(fù)風(fēng)濕熱發(fā)作，有過心臟炎或遺留瓣膜病者，預(yù)防期限應(yīng)盡量延長，最少10年或至40歲，甚至終身預(yù)防。對曾有心臟炎，但無瓣膜病遺留者，預(yù)防期限最少10年，兒童患者至成年為止。對單純關(guān)節(jié)炎，預(yù)防期限可稍縮短，兒童患者最少至21歲或持續(xù)8年，成人患者最少5年。3、 抗風(fēng)濕治療對單純關(guān)節(jié)受累，首選非甾類抗炎藥，常用乙酰水楊酸（阿司匹林），開始劑量成人3~4g/日，小兒80~100mg/kg/日，分3~4次口服。亦可用其它非甾體類抗炎藥，如萘普生、消炎痛等。對已發(fā)生心臟炎者，一般采用糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松，開始劑量成人30~40mg/日，小兒1.0~1.5mg/kg/日，分3~4次口服，病情緩解后減量至10~15mg/日維持治療。為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于停用激素前2周或更早一些時間加用阿斯匹林，待激素停用2~3周后才停用阿斯匹林。對病情嚴(yán)重，如有心包炎、心臟炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5~10mg/日或氫化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治療?？癸L(fēng)濕療程，單純關(guān)節(jié)炎為6~8周，心臟炎療程最少12周，如病情遷延，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，延長療程至病情完全恢復(fù)為止。亞臨床心臟炎的處理：既往無心臟炎病史，近期有過風(fēng)濕熱，只需定期追蹤及堅持長效青霉素預(yù)防，無需特殊處理。對曾患心臟炎或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病者可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查（如血沉、抗心臟抗體或ASP、PCA等）、超聲心動圖、心電圖及體征的變化而制定具體治療措施：①如僅有輕微體征改變而上述各項檢查正常者，無需抗風(fēng)濕治療，應(yīng)繼續(xù)追蹤觀察；②如實(shí)驗(yàn)室檢查變化明顯，但無其它原因解釋，可試行2周的抗風(fēng)濕治療（一般用阿斯匹林），如2周后實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，則不需進(jìn)一步處理，如實(shí)驗(yàn)室檢查仍不正常，可再繼續(xù)抗風(fēng)濕治療2周后復(fù)查有關(guān)項目。如仍不陰轉(zhuǎn)，又有可疑癥狀及體征或超聲心動圖或心電圖改變者，需進(jìn)行正規(guī)抗風(fēng)濕治療；③如實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、超聲心動圖均有明顯的改變，而無其它原因解釋者，雖無明顯癥狀，應(yīng)作進(jìn)一步觀察及作一療程抗風(fēng)濕治療。對有舞蹈病的患者應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜劑，如安定、巴比妥或氯丙嗪等，應(yīng)盡量避免強(qiáng)光噪音刺激。4、 并發(fā)癥和合并癥治療在風(fēng)濕熱治療過程或風(fēng)濕性心臟病反復(fù)風(fēng)濕熱活動等，患者易患肺部感染，重癥可致心功能不全，有時并發(fā)心內(nèi)膜炎、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥，高齡風(fēng)濕性心臟病患者還會合并冠心病以至急性心肌梗塞。這些情況可能與患者機(jī)體抵抗力下降或與糖皮質(zhì)激素和阿司匹林長期治療有關(guān)，亦可能與近年風(fēng)濕熱發(fā)病傾向于輕癥，風(fēng)濕性心臟病患者壽命較過去延長而并發(fā)各種老年疾病有關(guān)。故在治療過程激素及非甾類抗炎藥的劑量和療程要適當(dāng)，以免促使各種并發(fā)癥和合并癥的出現(xiàn)和加重。同時在治療過程需警惕各種可能性出現(xiàn)，加以及時處理，如心功能不全，應(yīng)予小劑量洋地黃和利尿劑；如感染應(yīng)針對不同病情，選擇有效抗生素；代謝異常及冠心病的治療亦應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理。2011年10月02日6998
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風(fēng)濕熱相關(guān)科普號
王海蛟醫(yī)生的科普號
王海蛟 主任醫(yī)師
漯河市中心醫(yī)院
脊柱外科
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吳歆醫(yī)生的科普號
吳歆 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院
風(fēng)濕免疫科
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馮少尊醫(yī)生的科普號
馮少尊 主任醫(yī)師
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