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祁軍主治醫(yī)師 中山三院 風濕免疫科 風濕或風濕病，相信很多人都模模糊糊知道是可能導致身上某些部位疼痛的疾病。但是風濕性心臟病是什么？是不是就是與一般的心臟病差不多的，比如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?？風濕病有200多種，但是并不是風濕病引起的心臟病就是風濕性心臟病，風濕性心臟病指的是風濕病中的一種叫做風濕熱引起的心臟瓣膜病變。最近由于見到較多的風濕性心臟病人，有感于他們對風濕熱的認識不足，決心寫一篇科普，幫助需要的人。1、 什么是風濕熱風濕熱，是一種由咽喉部感染A組乙型溶血性鏈球菌（簡單的說就是一種細菌）后，引起反復發(fā)作的急性或慢性的全身結(jié)締組織炎癥，主要累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚和皮下組織，偶可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（通俗地說就是大腦）、血管、肺、腎臟等的一種風濕?。ㄗⅲ猴L濕病有200多種，風濕熱只是風濕病的一種）。2、 風濕熱的發(fā)病情況急性風濕熱一般感染前述的鏈球菌后2-3周發(fā)病。常見的癥狀包括：A、發(fā)熱B、關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腫痛，多數(shù)是大的關(guān)節(jié)）C、心臟炎（心包炎，心肌炎，心臟瓣膜炎等，有些可能沒有心臟部位不適癥狀）D、中樞神經(jīng)受損（比如出現(xiàn)舞蹈癥，可自行百度搜索了解什么是舞蹈癥）E、皮膚受損(常見環(huán)形紅斑，見下圖)。3、 風濕熱的發(fā)生是不是越來越少了可能是不是聽到有人說，風濕熱現(xiàn)在已經(jīng)很少發(fā)生了。我們看統(tǒng)計數(shù)據(jù)好像也是減少了。這是一張丹麥的風濕熱發(fā)生率的統(tǒng)計圖。在20世紀初，歐洲和北美的急性風濕熱很常見。自1950年代出現(xiàn)抗生素后，風濕熱的發(fā)生率就迅速下降，從上述的圖中的下降曲線可以直觀的了解到這種趨勢，從開始1860年的200/10萬人降低到1948年50/10萬人左右，至1962年更降低到差不多10/10萬。目前發(fā)達國家急性風濕熱發(fā)生率大多數(shù)都在5/10萬人以下（10萬人中不足5人發(fā)生風濕熱）。我們國家急性風濕熱在1994年的數(shù)據(jù)是150/10萬人。風濕熱在學齡兒童發(fā)生率更高，初發(fā)年齡6-15歲，但是如今有發(fā)病年齡推遲傾向。上面說的是急性風濕熱，但是由于抗生素的使用，很多風濕熱的癥狀表現(xiàn)已經(jīng)不是以前沒有使用抗生素時代那樣的完全典型的風濕熱了，比如發(fā)熱時間可能縮短，體溫高峰也較低，可能不出現(xiàn)心臟等處受累，可能沒有皮膚損害表現(xiàn)等等。這就為診斷這種疾病提高了難度。同時，典型急性風濕熱的發(fā)生率下降，也可能使人們對該病放松警惕。4、 風濕熱最大的危害是什么人們評價一個病的危害大小，一方面是評價對生活質(zhì)量的影響，一方面是對生存時間（壽命）的影響。影響壽命的因素當然是最危險的因素。風濕熱雖然可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，但是致命的卻是風濕熱心臟損害。最早在1884年（光緒十年）由拉塞格（Lasegue）這個人觀察到風濕熱不僅影響關(guān)節(jié)（他用lick，即舔）關(guān)節(jié)，還影響心臟（用bite，用咬來形容）。所以，風濕熱引起心臟炎，出現(xiàn)風濕性心臟病是風濕熱最大的危害。5、 風濕熱發(fā)生心臟炎的概況風濕熱引起的心臟炎，往往引起慢性風濕性心臟病，但是少數(shù)嚴重的可能出現(xiàn)心力衰竭。由于往往癥狀不是很嚴重，有的只是影響心臟瓣膜，常通過心臟彩超檢查才發(fā)現(xiàn)該病。在不同人種不同國家，急性風濕熱后，心臟炎發(fā)生率在40-91%之間。3歲以下兒童發(fā)生風濕熱的，心臟炎發(fā)生率90-92%；3-6歲兒童風濕熱中，心臟炎50%；青少年及14-17歲之間心臟炎發(fā)生率32%；成人風濕熱引起心臟炎有15%發(fā)生率。6、 風濕熱引起的風濕性心臟病有什么后果上周我?guī)Ы虒W生所見的幾位風濕性心臟病病人，據(jù)他們回憶，10多歲時發(fā)生風濕熱，20多歲時發(fā)現(xiàn)心臟病變，現(xiàn)在40-50多歲住院。他們的表現(xiàn)主要是：一部分是心律失常如房顫（容易出現(xiàn)血栓引起腦梗死），一部分是心力衰竭，一部分是患心臟瓣膜后再次出現(xiàn)新的病變。再看看教科書怎么描述風濕性心臟病的（專業(yè)術(shù)語）風濕性心臟病簡稱風心病，是指由于風濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變（注：類似閥門的結(jié)構(gòu)），表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全?；疾〕跗诔３o明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、下肢水腫、咳粉紅色泡沫痰等心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。絕大多數(shù)的二尖瓣狹窄是由風濕熱所致，多見于20-40歲青壯年。二尖瓣狹窄多數(shù)是在首次風濕熱發(fā)作后2年以上出現(xiàn)，也有不少發(fā)生二尖瓣狹窄的沒有典型風濕熱的表現(xiàn)。一般首次急性風濕熱后10-20年無癥狀。但是如果出現(xiàn)癥狀，則比較棘手。內(nèi)科治療有癥狀的二尖瓣狹窄5年死亡率20%，10年死亡率40%。另一種心臟瓣膜病變二尖瓣關(guān)閉不全，首次發(fā)生風濕熱到出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀間隔常超過20年。所以，我們風濕熱引起心臟瓣膜病變時需要持續(xù)重點關(guān)注的，由于它的發(fā)展非常緩慢，不會立刻出現(xiàn)癥狀，所以等到出現(xiàn)癥狀時往往追悔莫及。7、 關(guān)于風濕熱預防治療的注意事項①改善居住和工作學習環(huán)境條件，避免潮濕環(huán)境，鍛煉體質(zhì)，預防上呼吸道感染。②急性鏈球菌咽炎要早期治療；③近期患有風濕熱的，或有風濕性心臟病的，要預防風濕活動復發(fā)，一般需要長效青霉素治療，青霉素過敏者采用其他有效抗生素，遵循專業(yè)醫(yī)生指導（心血管+風濕）；④抗O是急性風濕熱常常會很高，但是治療后回到正常范圍并不是就沒事了；⑤青霉素使用時間：累及不同部位使用時間不同，僅累及關(guān)節(jié)的往往五年，有心臟炎的10年，風濕性心臟病的，終身預防（所以不是動了手術(shù)換了心臟瓣膜就沒事了）。⑥心臟瓣膜病變?nèi)绾伟l(fā)現(xiàn)：往往通過心臟彩超可以發(fā)現(xiàn)。所以要定期心臟彩超評估。一般輕的可一年做一次彩超。重的則需要間隔短一些就要做了。最后，可能很多人做過彩超，報告上也可能提示心臟瓣膜病變，那這些都是風濕性心臟病嗎？這可不一定?？赡軐е滦呐K瓣膜病變的除了風濕熱，還有其他風濕病比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，白塞病以及其他血管炎、強直性脊柱炎等，還有的是感染性心內(nèi)膜炎等所致。具體何種原因引起，不能單靠本篇科普文章套在自己身上，還需要咨詢專科醫(yī)生（建議咨詢心血管?？?風濕?？?，兩者缺一不可）本文系祁軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月29日
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李松主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 心血管病?？?/a> 春季，氣候溫暖潮濕。就在這本來是非常宜人的季節(jié)里，有一種病卻不可不防，那就是風濕熱。這種病初始只是咽痛，發(fā)熱，看起來就是一般的上呼吸道感染，不及時治療卻會漸漸發(fā)展成為風濕熱，甚至導致關(guān)節(jié)炎、風濕性心臟瓣膜病、心肌炎等嚴重的后果。在我們科近期就收治了一個初中生，因感冒而出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛，最后診斷為風濕熱。中醫(yī)認為，風濕熱的發(fā)病與正氣不足，感受風寒濕熱之邪等因素有關(guān)，所謂”邪之所湊，其氣必虛?！彼詫τ谠摬〉念A防，首先是要加強自身的體質(zhì)，平時堅持鍛煉和運動。發(fā)病后則要臥床休息，多喝水，多食用含維生素C豐富的水果如番茄等，進食易消化和富有營養(yǎng)的食物，以增強抗病能力。而一旦出現(xiàn)上呼吸道感染，且勿小覷，不要以為隨便吃點感冒藥就可以萬事大吉，而是應該到醫(yī)院就診。我們在醫(yī)院收治的風濕性心臟病的患者，大都是因為當初掉以輕心，沒有及時治療而給后來遺留下很嚴重的后果，比如心力衰竭、心律失常，需要長期服用抗心衰的藥物，有的甚至需要施行瓣膜置換手術(shù)或安裝永久性心臟起搏器。對于那些已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚環(huán)形紅斑或皮下小結(jié)、關(guān)節(jié)痛、甚至心悸、氣促的患者，那更是一定要到醫(yī)院作詳細的檢查和治療，例如做咽試子培養(yǎng)、心電圖、抽血查血常規(guī)和風濕三項等等。而早期確診為風濕熱后其治療效果是相當好的，只要治療得當，消除溶血性鏈球菌所引起的炎癥、控制風濕復發(fā)，就能夠防止形成慢性風濕性心臟瓣膜病等疾病。特別要提醒患者朋友的是，出院后控制風濕活動，防止復發(fā)是要堅持一個比較長的抗生素治療過程，即每個月都要肌肉注射一次長效西林，兒童要持續(xù)到18歲，而成年人要持續(xù)五年。——“春季咽痛需防風濕熱”《番禺日報》2008.4.16（A6醫(yī)療衛(wèi)生版）2013年03月18日7091
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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風濕免疫科 急性風濕熱反復發(fā)作可導致永久性心瓣膜損害，發(fā)生風濕性心瓣膜病。因此必須重視預防。預防分3個方面： 1.防范于未然，預防鏈球菌感染: A組B型溶血性鏈球菌初次感染后發(fā)生急性風濕熱的機率為1％，其感染發(fā)生率與生活、衛(wèi)生、經(jīng)濟條件和體質(zhì)狀況等有關(guān)。（1）注意環(huán)境衛(wèi)生，保持居室通風和空氣良好，防潮，保暖，尤其對人口集中的場所如幼兒園和小學校尤須注意，以避免鏈球菌傳播。（2）加強體格鍛煉，提高抗病能力。（3）接種疫苗:M蛋白疫苗（最常用為M蛋白N-末端區(qū)或C-末端高度保守區(qū)，安全性與耐受性良好，有抵抗鏈球菌感染作用）；C5a肽酶疫苗等。 2. 積極治療鏈球菌上感而預防急性風濕熱發(fā)生：要注意區(qū)別A組B型溶血性鏈球菌上呼吸道感染與病毒性上呼吸道感染，前者表現(xiàn)為發(fā)熱、急性咽喉痛、頜下淋巴結(jié)觸痛、咽部炎癥滲出物、鼻孔結(jié)痂性糜爛和猩紅熱，當然有部分患者無任何臨床癥狀，或僅有低熱或輕微咽痛，或表現(xiàn)為非特異性癥狀如頭痛、乏力、惡心、嘔吐或心動過速等，通過咽拭培養(yǎng)和抗鏈球菌抗體可確診，而后者表現(xiàn)為鼻塞、咳嗽、聲嘶和眼結(jié)膜炎，通過病毒分離和病毒中和抗體測定確診。青霉素是首選藥，只要懷疑該診斷，應及時予青霉素治療，80萬～160萬U／d，分2次肌注，連續(xù)10天，或長效青霉素60萬U(體重小于27kg兒童)或120萬U(成年人)注射1次。但如有以下原因可致治療失敗：①療程不足10天。大劑量短療程療法比常規(guī)量長程療法（10日療法）的療效差。②同時有耐青霉素細菌感染如葡萄球菌對鏈球菌產(chǎn)生保護作用。對青霉素過敏者可改用頭孢霉素類、紅霉素、林可霉素、克拉霉素、阿奇霉素或氯林可霉素，連續(xù)10天。耐紅霉素菌株產(chǎn)生使失敗率為25%。 3.預防急性風濕熱復發(fā)：約20％～50％的急性風濕熱或風心病患者因再患A組B型溶血性鏈球菌上呼吸道感染而病情復發(fā)，尤其最初5年，每年復發(fā)率為10％~20％。反復復發(fā)可發(fā)生嚴重心臟炎或風心病，甚至危及生命。因此，為預防急性風濕熱復發(fā)，須長期用有效抗生素。世界上公認長效青霉素為預防再感染的最佳藥，兒童60萬U，成人120萬U，肌內(nèi)注射，每3周1次。對青霉素過敏者，可口服紅霉素0.25g，每日2次，或磺胺嘧啶0.5g，早、晚各1次。成人患者的預防性治療不得短于5年，兒童患者至少應持續(xù)至18歲。對有心瓣膜病變者應終身預防。2012年06月11日12637
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