醫(yī)院門診52歲的保潔阿姨全身酸痛2年了，嚴(yán)重時(shí)不能行走，去很多醫(yī)院都檢查過，醫(yī)生都說沒發(fā)現(xiàn)有大的毛病，自己吃了很多止痛藥（如布洛芬,依托考昔等）和中藥偏方效果都不好，現(xiàn)在只能做一些勞動(dòng)強(qiáng)度低的保潔工作，路過風(fēng)濕科門診時(shí)抱著試一試的心情找到醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)阿姨血沉，C-反應(yīng)蛋白（兩種風(fēng)濕性炎癥指標(biāo)）都很高，根據(jù)阿姨提供的資料，診斷為“風(fēng)濕性多肌痛”，給她處方了強(qiáng)的松（一種糖皮質(zhì)激素）每次3粒，每日1次，第三天后癥狀明顯改善。“風(fēng)濕性多肌痛”是一種以手,腳，頸部，腰背肌肉疼痛的疾病，早上起床時(shí)會(huì)出現(xiàn)上述部位僵硬疼痛，持續(xù)時(shí)間大于30分鐘，活動(dòng)后會(huì)稍微好轉(zhuǎn)，但癥狀可能持續(xù)存在，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，而且只有50歲以上的人才發(fā)病，血液化驗(yàn)有血沉，C-反應(yīng)蛋白（兩種風(fēng)濕性炎癥指標(biāo)）都很高，吃中草藥，消炎止痛藥效果都不佳，唯獨(dú)吃激素效果好，而且要治療至少2年，少部分在1年內(nèi)可停藥。

風(fēng)濕性多肌痛患者主要表現(xiàn)是肌肉酸痛，化驗(yàn)血沉、CRP等炎性指標(biāo)升高，需要排除其他的風(fēng)濕性疾病及腫瘤等確定診斷，經(jīng)治療后，血沉等炎癥指標(biāo)降至正常，才可以開始鍛煉身體。鍛煉身體沒有具體的方式，像游泳，慢步走，快步走，太極拳，瑜伽，騎車等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目都可以。鍛煉可維持肌肉質(zhì)量和功能，還可預(yù)防骨質(zhì)疏松。生活上要?jiǎng)谝萁Y(jié)合、飲食有節(jié)，不能過度勞累，還要注意關(guān)節(jié)處的保暖，這樣可以有效的預(yù)防風(fēng)濕性多肌痛。但有一個(gè)前提就是不要?jiǎng)诶?，過度勞累會(huì)導(dǎo)致肌肉酸痛，癥狀加重，病情復(fù)發(fā)。日常生活要規(guī)律，避免寒冷而潮濕，比如在雨中涉水、直接吹風(fēng)扇和空調(diào)。

風(fēng)濕性多肌痛會(huì)痊愈，所以一定要正確的認(rèn)識(shí)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀情緒和正常心態(tài)，也要保證足夠的睡眠，避免過度勞累，積極的配合治療。風(fēng)濕性多肌痛一般不會(huì)影響壽命，而且經(jīng)果有效治療，病情完全可以痊愈，只是容易復(fù)發(fā)，所以也要注意定期隨診。風(fēng)濕性多肌痛通?？刹捎眯┝刻瞧べ|(zhì)激素進(jìn)行治療，都可取得非常好的效果。若診斷無誤，1周內(nèi)癥狀應(yīng)明顯改善，ESR開始下降。ESR接近正常時(shí)可逐漸減量，維持量5-10mg／d，維持時(shí)間不應(yīng)少于6~12個(gè)月。減量過早、過快或停藥過早，可導(dǎo)致病情復(fù)燃或復(fù)發(fā)，大多數(shù)患者在2年內(nèi)可停用激素，少數(shù)患者需小量維持多年。

1.什么表現(xiàn)？老年患者，年齡大于50歲，出現(xiàn)雙側(cè)頸部、近端肩部和臀圍疼痛和僵硬，癥狀上午更明顯。存在一系列非特異性肌肉骨骼癥狀，活動(dòng)受限，伴隨血沉快和C反應(yīng)蛋白高。一般沒有其他表現(xiàn)。2.是什么??？是老年人的一種炎性風(fēng)濕性疾病，屬于非感染性炎性疾病，是該年齡組中僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的第二常見炎性風(fēng)濕性疾病。目前尚無能證實(shí)診斷的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。3.怎樣確診？風(fēng)濕性多肌痛可單獨(dú)發(fā)生，也可伴隨巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，也稱為動(dòng)脈炎性多肌痛，在我國(guó)動(dòng)脈炎很少見。診斷通?；谀挲g大于50歲，出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，血沉快和C反應(yīng)蛋白高。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)韌帶存在炎性改變。要排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的骨痛4.怎么治療？小劑量糖皮質(zhì)激素是治療風(fēng)濕性多肌痛的一線藥物，用后數(shù)小時(shí)戲劇般見效，效果不佳可以添加甲氨蝶呤。5.如何就診？有這個(gè)癥狀的患者可以到神經(jīng)內(nèi)科和風(fēng)濕科找專家看病，當(dāng)面和大夫說出這個(gè)病名，因?yàn)樵S多大夫還不熟悉這個(gè)病。北大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的專家包括趙亞雯、鄭藝明、張巍、王朝霞、袁云。通過以下方式預(yù)約門診：①“北京大學(xué)第一醫(yī)院服務(wù)號(hào)”微信公眾號(hào)；②支付寶生活號(hào)關(guān)注“北京大學(xué)第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡(luò)預(yù)約請(qǐng)登錄北京市預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)114網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)-北京市預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)www.114yygh.com，實(shí)名注冊(cè)后預(yù)約。

前陣門診接診一老年女病人受肩痛困擾三月，前期誤以為肩周炎，忍痛堅(jiān)持鍛煉一段時(shí)間，結(jié)合針灸推拿治療均未見起色。細(xì)細(xì)問來，肩頸痛，雙臂抬舉困難，疼痛至哭，夜間無法安睡，檢驗(yàn)指標(biāo)除了血沉升高，并未發(fā)現(xiàn)其他異常，斷定不是常見的肩周炎，而是一小眾病----風(fēng)濕性多肌痛。風(fēng)濕性多肌痛發(fā)病率較低，知曉率更低，多發(fā)于50歲以上人群，尤其是70~80歲最多，女性多于男性，約2~2.5倍。隨著人口老齡化，該病的患病率有逐年上升的可能。臨床特點(diǎn)為頸、肩胛帶和骨盆帶肌疼痛和晨僵，部分伴有低中度發(fā)熱、體重減輕等全身癥狀，化驗(yàn)可見血沉和C反應(yīng)蛋白升高。因此，當(dāng)老年人出現(xiàn)肩頸和臀部肌肉僵痛且伴有血沉升高，謹(jǐn)防風(fēng)濕性多肌痛，需要至風(fēng)濕科排查。風(fēng)濕性多肌痛的首選西醫(yī)治療為小劑量糖皮質(zhì)激素，優(yōu)勢(shì)在于起效快，隨著癥狀好轉(zhuǎn)，血沉逐漸下降，激素逐漸減量維持。減量過早、過快或停藥過早，均可導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)很常見，需增加激素劑量達(dá)到癥狀緩解，然后試探用更慢的速度減量。如此反復(fù)，對(duì)于全身機(jī)能下降的老年人無疑是雪上加霜，應(yīng)特別注意感染、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、消化道潰瘍、白內(nèi)障、青光眼、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。中醫(yī)認(rèn)為該病多因營(yíng)衛(wèi)不和，或氣血虧虛，或脾腎兩虧，風(fēng)邪夾寒、夾濕、夾熱流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，或肌表經(jīng)脈，阻滯氣機(jī)，氣滯而血行受阻成瘀，煉濕成痰，痰瘀痹阻血脈經(jīng)絡(luò)，不通則痛。其病機(jī)多為正氣虧虛，外邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血閉阻不暢所致，為本虛標(biāo)實(shí)之證。其病位在經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉，與肝脾腎關(guān)系密切。根據(jù)病因，可分別采用祛風(fēng)、散寒、清熱、化濕、化痰、祛瘀以及養(yǎng)血、柔肝、健脾、益腎等標(biāo)本兼治。此外，還可借助針灸、穴位敷貼和中藥熱敷等外治法加強(qiáng)疏經(jīng)通絡(luò)，行氣活血作用。目前認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合療法是治療風(fēng)濕性多肌痛的最佳方案。中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不僅可提高療效，還能減少西藥的毒副反應(yīng)，縮短病程，減少?gòu)?fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療宜貫穿疾病始終，對(duì)輕癥或穩(wěn)定期，可以單用中藥治療標(biāo)本同治。急性活動(dòng)期，宜盡早使用小劑量激素以快速控制病情，待癥情控制后，再撤減激素，逐漸過渡到中藥治療，最大程度減少激素使用量和時(shí)間，減少并發(fā)癥。 作者：陳薇薇，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師門診地點(diǎn)：上海市中醫(yī)醫(yī)院總院（芷江中路274號(hào)）門診時(shí)間：周一下午（特需門診） 周二、五上午（專家門診）

風(fēng)濕性多肌痛本身不會(huì)病變，風(fēng)濕性多肌痛疾病本身預(yù)后非常良好，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，病情可迅速控制、緩解或痊愈；一小部分病人的病情亦可遷延不愈或反復(fù)發(fā)作；疾病后期也可出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮或肩囊攣縮等嚴(yán)重情況。大多數(shù)患者服用小劑量糖皮質(zhì)激素治療以后，在一周內(nèi)癥狀就會(huì)明顯地緩解，血沉開始下降。隨著激素的減量，最終患者在2年內(nèi)可以停用激素，只有少數(shù)患者需要維持多年藥物治療。該疾病屬于良性疾病，但是有部分患者可能會(huì)發(fā)展為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。而巨細(xì)胞動(dòng)脈炎可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如失明、偏癱等，需要積極進(jìn)行藥物治療，常用藥物是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。有些患者可能合并巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，而出現(xiàn)不良預(yù)后。

風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)在臨床上并不少見，然而患者往往選錯(cuò)科室，往往被誤診為就診科疾病，如肩周炎、坐骨神經(jīng)痛、腦梗塞后遺癥、腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松等；疾病早期出現(xiàn)的低熱，乏力，食欲差等非特異性的全身癥狀常易被患者誤認(rèn)為感冒、勞累等而忽視。如果醫(yī)患雙方對(duì)風(fēng)濕性多肌痛有所認(rèn)識(shí)，掌握此病的特征性表現(xiàn)。便可減少一系列的就醫(yī)波折，減少不必要的醫(yī)療痛苦。因此本文對(duì)風(fēng)濕性多肌痛的診斷和治療進(jìn)行總結(jié)。風(fēng)濕性多肌痛多發(fā)于老年人，以頸、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛為特征、伴有晨僵、發(fā)熱、貧血、ESR升高等全身反應(yīng)的一種綜合征。一般隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病漸增多，平均患病年齡為70歲，女性較男性多2-2.5倍，有家族聚集現(xiàn)象。該病與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎關(guān)系密切。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，遺傳、感染、免疫異常等多因素可能參與其中。一、PMR的臨床癥狀特點(diǎn)：痛、僵、無力一般癥狀：包括全身酸痛、不適、乏力、消瘦、失眠、發(fā)熱，以低熱為主，少數(shù)也可高熱，發(fā)病前一般情況良好，可突然起病，晨起醒來出現(xiàn)肩背或全身酸痛，亦可隱襲起病，歷時(shí)數(shù)周或數(shù)月，且多伴有體重的減輕。典型癥狀：肌肉疼痛、關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難。頸部、肩部、髖部及軀干肌肉的疼痛和僵硬，多對(duì)稱性分布，也可單側(cè)或局限于某一肌群。有明顯夜間痛，嚴(yán)重者可影響睡眠，不能起床，上肢抬舉困難，下蹲起立困難，甚至不能下蹲，上下樓梯等，部分患者疼痛較劇以至不能翻身和深呼吸，這種活動(dòng)困難是由疼痛所致，并非真正肌肉無力。有些病變可累及肢帶肌肌腱附著部，有些也可出現(xiàn)腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和水腫。如長(zhǎng)期得不到確診治療者，疾病后期可并發(fā)肌肉廢用性萎縮，關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重者影響患者生活質(zhì)量。肩頸部癥狀是由：三角肌下/肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱鞘炎、盂肱滑膜炎、雙側(cè)三角肌下/肩峰下滑囊炎等所致。骨盆癥狀是由：髖部的轉(zhuǎn)子滑囊炎和滑膜炎、髂腰肌滑囊炎所致。其他骨骼肌肉癥狀可能是來自頸椎和腰椎的椎間滑囊炎、手部的腱鞘炎。二、輔助檢查1.可有輕至中度正細(xì)胞正色素性貧血。2.ESR顯著增快(40mm/lh，魏氏法)；C反應(yīng)蛋白(CRP)增高，且與病情活動(dòng)性相平行。3.肝酶可輕度升高，但反映橫紋肌炎癥的血清肌酶多在正常范圍內(nèi)。4.血清白細(xì)胞介素（IL-6)水平升高。5.肌電圖和肌活檢無炎性肌病的依據(jù)。6.抗核抗體和其他自身抗體及類風(fēng)濕因子一般為陰性。7.B超、磁共振成像(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)肩膝或髖關(guān)節(jié)滑膜炎，MRI顯示肩峰下，三角肌下滑膜炎是肩最常見的損傷。三、診斷要點(diǎn)PMR主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)排除性診斷，一般老年人有不明原因發(fā)熱，ESR和(或)CRP、血清IL-6升高和不能解釋的中度貧血，伴有肩背四肢疼痛，活動(dòng)障礙，在排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、肌炎、腫瘤、感染等其他疾病后要考慮PMR診斷。B超和MRI檢查有助于PMR診斷。2012年EULAR/ACRA公布的最新PMR暫行分類標(biāo)準(zhǔn)：必要條件：年齡≥50歲，雙肩痛且不能用其他病解釋，CRP和/或ESR升高。同時(shí)滿足以上3項(xiàng)的前提下，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)分（表1）在不包括超聲檢查結(jié)果的情況下, 評(píng)分≥4分時(shí)可以診斷PMR， 納入超聲檢查結(jié)果后，評(píng)分≥5分可以考慮PMR的診斷。需要鑒別的疾?。壕藜?xì)胞動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、纖維肌痛綜合癥、病毒感染、惡性腫瘤等。四、治療方案及原則治療原則：早診斷，早治療，防止病情復(fù)發(fā)，適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。治療藥物有哪些？1．糖皮質(zhì)激素：小劑量糖皮質(zhì)激素治療為首選用藥，推薦潑尼松12.5～25 mg/d 作為最小有效糖皮質(zhì)激素的起始劑量治療PMR。不鼓勵(lì)起始潑尼松劑量≤7.5 mg/d，并且不推薦起始劑量＞30 mg/d。治療過程中注意監(jiān)測(cè)患者疾病的活動(dòng)情況、實(shí)驗(yàn)室檢查和不良反應(yīng)，并據(jù)此制定個(gè)體化的激素減量方案。并在激素使用同時(shí)加用鈣劑和維生素D。起始減量方案：4～8周內(nèi)減量至口服潑尼松10mg/d或等效劑量的其他激素。復(fù)發(fā)治療方案：將口服潑尼松加量至復(fù)發(fā)前的劑量，在4～8 周內(nèi)逐漸減量至復(fù)發(fā)時(shí)的劑量。達(dá)到緩解后的減量方案（繼起始和復(fù)發(fā)治療后）：每4周口服潑尼松減量1mg/d（或減量1.25mg/d，如隔天口服潑尼松 10 mg/7.5 mg 交替）。隨著癥狀好轉(zhuǎn)，ESR接近正常，逐漸減量維持，維持量5-10mg/d，隨著病情穩(wěn)定時(shí)間的延長(zhǎng)，部分患者的維持量可減為3-5mg/d，減量過早、過快或停藥過早會(huì)導(dǎo)致疾病反復(fù)，多數(shù)患者在2年內(nèi)可停用糖皮質(zhì)激素，國(guó)外報(bào)道PMR維持治療的平均時(shí)間為3年，少數(shù)仍需小劑量維持多年。但停藥后仍需隨訪觀察，一般5年不發(fā)可認(rèn)為病情完全緩解。推薦PMR患者頓服糖皮質(zhì)激素，不推薦將每日劑量分開服用。需除外特殊情況，如潑尼松減量至5mg/d 以下后明顯夜間疼痛。2．非甾體抗炎藥不推薦選用NSAIDs 治療PMR，如果PMR患者并發(fā)其他情況相關(guān)的疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎），可短期應(yīng)用 NSAIDs 和（或）鎮(zhèn)痛藥。3．免疫抑制劑對(duì)使用糖皮質(zhì)激素有禁忌證，或糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳、復(fù)發(fā)、或減量困難、或不良反應(yīng)嚴(yán)重者，應(yīng)考慮甲氨蝶呤的聯(lián)合使用。在臨床試驗(yàn)中，甲氨蝶呤口服劑量為7.5～10mg/周，或其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等。PMR如合并GCA時(shí)起始劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)較單純PMR大，可以聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療等，病情緩解后逐漸減量。4．生物制劑不推薦應(yīng)用腫瘤壞死因子-α拮抗劑治療PMR，對(duì)激素耐藥的難治性病例血清中IL-6水平很高，難治性病例可以嘗試應(yīng)用IL-6抑制劑，類似的還有針對(duì)白介素-12和白介素-23的優(yōu)特克單抗（Ustekinumab）。優(yōu)特克單抗在初步試驗(yàn)里展現(xiàn)了良好療效，總之生物制劑治療PMR還有待更多的臨床研究。5．中藥不推薦應(yīng)用中藥陽(yáng)和制劑和痹祺膠囊治療 PMR。五、預(yù)后及預(yù)防經(jīng)過適當(dāng)治療，病情可迅速控制、緩解或痊愈；也可遷延不愈或反復(fù)發(fā)作；疾病后期可出現(xiàn)廢用性肌萎縮等嚴(yán)重情況。PMR如不發(fā)展為GCA，大多預(yù)后良好。對(duì)于非對(duì)稱肌肉酸痛、外周關(guān)節(jié)腫痛、激素治療效果欠佳的PMR要當(dāng)心副腫瘤性風(fēng)濕性多肌痛。老年人身體素質(zhì)較差。免疫力下降。應(yīng)注意加強(qiáng)鍛煉。增強(qiáng)身體素質(zhì)。并勞逸結(jié)合、注意休息、防止過度勞累。其次，風(fēng)濕性疾病在潮濕、天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)易發(fā)作或加重。所以，要防止受寒、淋雨。有研究表明，病毒感染為風(fēng)濕性多肌痛的重要觸發(fā)因素。要注意保暖，預(yù)防感冒。戒煙能使患者疼痛緩解，戒煙是一項(xiàng)重要的預(yù)防措施。

老年人全身多處肌肉疼痛、乏力、食欲不好、體重下降，需警惕“風(fēng)濕性多肌痛”。“風(fēng)濕性多肌痛”好發(fā)于大于50歲的老年女性，春秋季易發(fā)病。主要表現(xiàn)為對(duì)稱性的頸部、背部、肩部、臀部肌肉酸痛和僵硬，有的還伴有關(guān)節(jié)痛，以肩、膝、腕關(guān)節(jié)最為顯著，常伴有不明原因發(fā)熱；血檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)血沉、CRP升高，類風(fēng)濕因子和自身抗體多陰性，關(guān)節(jié)超聲提示關(guān)節(jié)非侵蝕關(guān)節(jié)炎?！帮L(fēng)濕性多肌痛”一旦確診，需要立即治療。根據(jù)2015年最新指南，依然推薦長(zhǎng)期小劑量激素（如強(qiáng)的松7.5-30mg/d）治療，非甾體抗炎藥一般很難緩解癥狀；最短治療療程需大于12個(gè)月，誘導(dǎo)緩解后可減量到強(qiáng)的松10mg/d，然后以非常緩慢的速度減量（每4周減量約1mg，由于我們沒有1mg劑量的強(qiáng)的松，可采用隔日減量法）；由于長(zhǎng)期服用激素，需考慮激素副作用，積極補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇，防止骨質(zhì)疏松；對(duì)于高危人群（難以控制高血壓，糖尿病，重度骨質(zhì)疏松的老年女性），可以考慮采用甲強(qiáng)龍肌注治療；強(qiáng)的松最好采用晨起頓服模式，除非夜間疼痛明顯，當(dāng)強(qiáng)的松已減量至5mg/d時(shí)，可考慮早晚分開服用；對(duì)于難以控制病情的患者，可考慮加用甲氨蝶呤（7.5-10mg/周）；“風(fēng)濕性多肌痛”的患者可做一些運(yùn)動(dòng)，防止 肌肉萎縮。目前尚無依據(jù)證明中藥制劑能有效緩解病情。本文系劉耀陽(yáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。