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2021年04月07日
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陳薇薇主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 風(fēng)濕科 前陣門診接診一老年女病人受肩痛困擾三月，前期誤以為肩周炎，忍痛堅持鍛煉一段時間，結(jié)合針灸推拿治療均未見起色。細細問來，肩頸痛，雙臂抬舉困難，疼痛至哭，夜間無法安睡，檢驗指標(biāo)除了血沉升高，并未發(fā)現(xiàn)其他異常，斷定不是常見的肩周炎，而是一小眾病----風(fēng)濕性多肌痛。風(fēng)濕性多肌痛發(fā)病率較低，知曉率更低，多發(fā)于50歲以上人群，尤其是70~80歲最多，女性多于男性，約2~2.5倍。隨著人口老齡化，該病的患病率有逐年上升的可能。臨床特點為頸、肩胛帶和骨盆帶肌疼痛和晨僵，部分伴有低中度發(fā)熱、體重減輕等全身癥狀，化驗可見血沉和C反應(yīng)蛋白升高。因此，當(dāng)老年人出現(xiàn)肩頸和臀部肌肉僵痛且伴有血沉升高，謹防風(fēng)濕性多肌痛，需要至風(fēng)濕科排查。風(fēng)濕性多肌痛的首選西醫(yī)治療為小劑量糖皮質(zhì)激素，優(yōu)勢在于起效快，隨著癥狀好轉(zhuǎn)，血沉逐漸下降，激素逐漸減量維持。減量過早、過快或停藥過早，均可導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)很常見，需增加激素劑量達到癥狀緩解，然后試探用更慢的速度減量。如此反復(fù)，對于全身機能下降的老年人無疑是雪上加霜，應(yīng)特別注意感染、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、消化道潰瘍、白內(nèi)障、青光眼、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。中醫(yī)認為該病多因營衛(wèi)不和，或氣血虧虛，或脾腎兩虧，風(fēng)邪夾寒、夾濕、夾熱流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，或肌表經(jīng)脈，阻滯氣機，氣滯而血行受阻成瘀，煉濕成痰，痰瘀痹阻血脈經(jīng)絡(luò)，不通則痛。其病機多為正氣虧虛，外邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血閉阻不暢所致，為本虛標(biāo)實之證。其病位在經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉，與肝脾腎關(guān)系密切。根據(jù)病因，可分別采用祛風(fēng)、散寒、清熱、化濕、化痰、祛瘀以及養(yǎng)血、柔肝、健脾、益腎等標(biāo)本兼治。此外，還可借助針灸、穴位敷貼和中藥熱敷等外治法加強疏經(jīng)通絡(luò)，行氣活血作用。目前認為中西醫(yī)結(jié)合療法是治療風(fēng)濕性多肌痛的最佳方案。中西醫(yī)優(yōu)勢互補，不僅可提高療效，還能減少西藥的毒副反應(yīng)，縮短病程，減少復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療宜貫穿疾病始終，對輕癥或穩(wěn)定期，可以單用中藥治療標(biāo)本同治。急性活動期，宜盡早使用小劑量激素以快速控制病情，待癥情控制后，再撤減激素，逐漸過渡到中藥治療，最大程度減少激素使用量和時間，減少并發(fā)癥。 作者：陳薇薇，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師門診地點：上海市中醫(yī)醫(yī)院總院（芷江中路274號）門診時間：周一下午（特需門診） 周二、五上午（專家門診）2021年03月20日1268
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2019年10月12日1373
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黃艷主治醫(yī)師 浙江醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)在臨床上并不少見，然而患者往往選錯科室，往往被誤診為就診科疾病，如肩周炎、坐骨神經(jīng)痛、腦梗塞后遺癥、腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松等；疾病早期出現(xiàn)的低熱，乏力，食欲差等非特異性的全身癥狀常易被患者誤認為感冒、勞累等而忽視。如果醫(yī)患雙方對風(fēng)濕性多肌痛有所認識，掌握此病的特征性表現(xiàn)。便可減少一系列的就醫(yī)波折，減少不必要的醫(yī)療痛苦。因此本文對風(fēng)濕性多肌痛的診斷和治療進行總結(jié)。風(fēng)濕性多肌痛多發(fā)于老年人，以頸、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛為特征、伴有晨僵、發(fā)熱、貧血、ESR升高等全身反應(yīng)的一種綜合征。一般隨年齡增長發(fā)病漸增多，平均患病年齡為70歲，女性較男性多2-2.5倍，有家族聚集現(xiàn)象。該病與巨細胞動脈炎關(guān)系密切。其發(fā)病機制尚不明確，遺傳、感染、免疫異常等多因素可能參與其中。一、PMR的臨床癥狀特點：痛、僵、無力一般癥狀：包括全身酸痛、不適、乏力、消瘦、失眠、發(fā)熱，以低熱為主，少數(shù)也可高熱，發(fā)病前一般情況良好，可突然起病，晨起醒來出現(xiàn)肩背或全身酸痛，亦可隱襲起病，歷時數(shù)周或數(shù)月，且多伴有體重的減輕。典型癥狀：肌肉疼痛、關(guān)節(jié)主動和被動運動困難。頸部、肩部、髖部及軀干肌肉的疼痛和僵硬，多對稱性分布，也可單側(cè)或局限于某一肌群。有明顯夜間痛，嚴重者可影響睡眠，不能起床，上肢抬舉困難，下蹲起立困難，甚至不能下蹲，上下樓梯等，部分患者疼痛較劇以至不能翻身和深呼吸，這種活動困難是由疼痛所致，并非真正肌肉無力。有些病變可累及肢帶肌肌腱附著部，有些也可出現(xiàn)腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和水腫。如長期得不到確診治療者，疾病后期可并發(fā)肌肉廢用性萎縮，關(guān)節(jié)攣縮，嚴重者影響患者生活質(zhì)量。肩頸部癥狀是由：三角肌下/肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱鞘炎、盂肱滑膜炎、雙側(cè)三角肌下/肩峰下滑囊炎等所致。骨盆癥狀是由：髖部的轉(zhuǎn)子滑囊炎和滑膜炎、髂腰肌滑囊炎所致。其他骨骼肌肉癥狀可能是來自頸椎和腰椎的椎間滑囊炎、手部的腱鞘炎。二、輔助檢查1.可有輕至中度正細胞正色素性貧血。2.ESR顯著增快(40mm/lh，魏氏法)；C反應(yīng)蛋白(CRP)增高，且與病情活動性相平行。3.肝酶可輕度升高，但反映橫紋肌炎癥的血清肌酶多在正常范圍內(nèi)。4.血清白細胞介素（IL-6)水平升高。5.肌電圖和肌活檢無炎性肌病的依據(jù)。6.抗核抗體和其他自身抗體及類風(fēng)濕因子一般為陰性。7.B超、磁共振成像(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)肩膝或髖關(guān)節(jié)滑膜炎，MRI顯示肩峰下，三角肌下滑膜炎是肩最常見的損傷。三、診斷要點PMR主要依據(jù)臨床經(jīng)驗排除性診斷，一般老年人有不明原因發(fā)熱，ESR和(或)CRP、血清IL-6升高和不能解釋的中度貧血，伴有肩背四肢疼痛，活動障礙，在排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、肌炎、腫瘤、感染等其他疾病后要考慮PMR診斷。B超和MRI檢查有助于PMR診斷。2012年EULAR/ACRA公布的最新PMR暫行分類標(biāo)準(zhǔn)：必要條件：年齡≥50歲，雙肩痛且不能用其他病解釋，CRP和/或ESR升高。同時滿足以上3項的前提下，對患者進行以下評分（表1）在不包括超聲檢查結(jié)果的情況下, 評分≥4分時可以診斷PMR， 納入超聲檢查結(jié)果后，評分≥5分可以考慮PMR的診斷。需要鑒別的疾病：巨細胞動脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、纖維肌痛綜合癥、病毒感染、惡性腫瘤等。四、治療方案及原則治療原則：早診斷，早治療，防止病情復(fù)發(fā)，適當(dāng)?shù)闹w運動，防止肌肉萎縮，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。治療藥物有哪些？1．糖皮質(zhì)激素：小劑量糖皮質(zhì)激素治療為首選用藥，推薦潑尼松12.5～25 mg/d 作為最小有效糖皮質(zhì)激素的起始劑量治療PMR。不鼓勵起始潑尼松劑量≤7.5 mg/d，并且不推薦起始劑量＞30 mg/d。治療過程中注意監(jiān)測患者疾病的活動情況、實驗室檢查和不良反應(yīng)，并據(jù)此制定個體化的激素減量方案。并在激素使用同時加用鈣劑和維生素D。起始減量方案：4～8周內(nèi)減量至口服潑尼松10mg/d或等效劑量的其他激素。復(fù)發(fā)治療方案：將口服潑尼松加量至復(fù)發(fā)前的劑量，在4～8 周內(nèi)逐漸減量至復(fù)發(fā)時的劑量。達到緩解后的減量方案（繼起始和復(fù)發(fā)治療后）：每4周口服潑尼松減量1mg/d（或減量1.25mg/d，如隔天口服潑尼松 10 mg/7.5 mg 交替）。隨著癥狀好轉(zhuǎn)，ESR接近正常，逐漸減量維持，維持量5-10mg/d，隨著病情穩(wěn)定時間的延長，部分患者的維持量可減為3-5mg/d，減量過早、過快或停藥過早會導(dǎo)致疾病反復(fù)，多數(shù)患者在2年內(nèi)可停用糖皮質(zhì)激素，國外報道PMR維持治療的平均時間為3年，少數(shù)仍需小劑量維持多年。但停藥后仍需隨訪觀察，一般5年不發(fā)可認為病情完全緩解。推薦PMR患者頓服糖皮質(zhì)激素，不推薦將每日劑量分開服用。需除外特殊情況，如潑尼松減量至5mg/d 以下后明顯夜間疼痛。2．非甾體抗炎藥不推薦選用NSAIDs 治療PMR，如果PMR患者并發(fā)其他情況相關(guān)的疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎），可短期應(yīng)用 NSAIDs 和（或）鎮(zhèn)痛藥。3．免疫抑制劑對使用糖皮質(zhì)激素有禁忌證，或糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳、復(fù)發(fā)、或減量困難、或不良反應(yīng)嚴重者，應(yīng)考慮甲氨蝶呤的聯(lián)合使用。在臨床試驗中，甲氨蝶呤口服劑量為7.5～10mg/周，或其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等。PMR如合并GCA時起始劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)較單純PMR大，可以聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療等，病情緩解后逐漸減量。4．生物制劑不推薦應(yīng)用腫瘤壞死因子-α拮抗劑治療PMR，對激素耐藥的難治性病例血清中IL-6水平很高，難治性病例可以嘗試應(yīng)用IL-6抑制劑，類似的還有針對白介素-12和白介素-23的優(yōu)特克單抗（Ustekinumab）。優(yōu)特克單抗在初步試驗里展現(xiàn)了良好療效，總之生物制劑治療PMR還有待更多的臨床研究。5．中藥不推薦應(yīng)用中藥陽和制劑和痹祺膠囊治療 PMR。五、預(yù)后及預(yù)防經(jīng)過適當(dāng)治療，病情可迅速控制、緩解或痊愈；也可遷延不愈或反復(fù)發(fā)作；疾病后期可出現(xiàn)廢用性肌萎縮等嚴重情況。PMR如不發(fā)展為GCA，大多預(yù)后良好。對于非對稱肌肉酸痛、外周關(guān)節(jié)腫痛、激素治療效果欠佳的PMR要當(dāng)心副腫瘤性風(fēng)濕性多肌痛。老年人身體素質(zhì)較差。免疫力下降。應(yīng)注意加強鍛煉。增強身體素質(zhì)。并勞逸結(jié)合、注意休息、防止過度勞累。其次，風(fēng)濕性疾病在潮濕、天氣轉(zhuǎn)涼時易發(fā)作或加重。所以，要防止受寒、淋雨。有研究表明，病毒感染為風(fēng)濕性多肌痛的重要觸發(fā)因素。要注意保暖，預(yù)防感冒。戒煙能使患者疼痛緩解，戒煙是一項重要的預(yù)防措施。2019年07月13日2923
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2015年10月11日14506
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陳科副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 骨科 在門診就診的患者中，有一大部分老年人來看病的主訴是持續(xù)性頸肩部不適，或者腰和臀部疼痛。在進行詳細的查體后未見到有明確的病理體征，查影像學(xué)的片子雖然也有相關(guān)的頸椎蛻變，腰椎蛻變，但是其影像學(xué)表現(xiàn)并不和癥狀相符，并不能解釋所有的病情。今天就告訴大家一個不太被大家所熟知的疾病——風(fēng)濕性多肌痛。 風(fēng)濕性多肌痛常見于老年人，是以持續(xù)性頸、肩胛帶、骨盆帶肌群疼痛僵硬感為臨床特征的癥候群。診斷：1、50歲以上老人；2、頸、肩、腰背或全身僵痛持續(xù)4周以上；3、血沉>40mm/h；4、對小劑量皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。臨床表現(xiàn)有低熱、乏力、倦怠、體重下降等全身癥狀。典型臨床表現(xiàn)為對稱性頸、肩胛帶或骨盆帶近端肌肉酸痛、僵硬不適。也可單側(cè)或局限于某組肌群。僵痛以晨間或休息之后再活動時明顯。急性發(fā)病者，每訴夜間上床時尚可，早上醒來全身酸痛僵硬難忍。風(fēng)濕性多肌痛的癥狀輕者晨僵及肌痛，于晨起后1～2小時逐漸消失，休息后僵硬明顯，對于嚴重者可上肢抬舉受限，梳頭或持物有一定的困難，下肢抬腿及上下樓困難，更有甚者翻身也感到困難，夜間疼痛常見，否則疾病發(fā)展到晚期可出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮，肩或髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮可引起關(guān)節(jié)攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)運動障礙，受累肌肉無紅腫熱現(xiàn)象。輔助檢查最突出的實驗異常是血沉增快（40～50mm/h）、C-反應(yīng)蛋白升高。類風(fēng)濕因子、抗核抗體、血清補體、血清肌酶活性均正常。肌電圖檢查無肌源性和神經(jīng)源性損害征象。治療措施對癥狀輕微或不伴血管炎的PMR尤其是顳動脈活檢陰性者，可先試用非甾體抗炎藥，如腸溶吲哚美辛25mg，2～3次/d，雙氯酚酸(扶他林)(25mg，2～3次/d)等，可控制肌痛和頭痛等癥狀。 非甾體抗炎藥雖可部分緩解癥狀，但無阻止血管炎并發(fā)癥的療效。因此，一般認為短效皮質(zhì)激素如潑尼松為本病首選。一般用潑尼松10～20mg/d，次日或數(shù)日內(nèi)癥狀明顯減輕，如1～2周仍無療效反應(yīng)，應(yīng)注意是否與GCA并存，或考慮其他診斷。對潑尼松治療有反應(yīng)者，一般維持2～4周即可開始減量，總療效根據(jù)撤藥反應(yīng)確定；少數(shù)病人須小劑量（7.5mg/d）維持治療1～2年。2013年08月27日4474
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王晉平主任醫(yī)師 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 中醫(yī)科 患者：年齡47歲，女，兩年前出現(xiàn)肩胛帶、四肢肌肉疼痛，全身乏力。血沉42 強的松治療一年 可不可以治愈，有無特效藥副作用小。 化驗、檢查結(jié)果： 最后一次就診的醫(yī)院：甘肅省人民醫(yī)院免疫風(fēng)濕科王晉平：1、反復(fù)發(fā)作時仍需檢查除外相關(guān)疾病，如肌炎、皮肌炎、慢性纖維肌痛綜合征等；2、風(fēng)濕性多肌痛現(xiàn)在仍無特效藥物治療；3、減少或杜絕復(fù)發(fā)，長期穩(wěn)定不復(fù)發(fā)，可使病情趨向于痊愈；因此，減少或杜絕誘發(fā)因素的刺激就顯得很重要，包括：避風(fēng)寒、足睡眠、調(diào)情致、勿勞累。2010年01月28日5296
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