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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 今天介紹一例由慢性胰腺炎導(dǎo)致的腹膜后纖維化的病例。談到胰腺，首先我們要了解到的是胰腺是我們?nèi)梭w的第二大腺體，位于我們的左上腹部，胰腺頭部靠近身體右側(cè)，胰腺體尾部向左后上方延伸，胰腺頭部被十二指腸包繞，體尾部位于腹膜后，位置很深，周圍毗鄰關(guān)系復(fù)雜，頭部的胰腺管和膽總管共同開口于十二指腸乳頭，便于胰酶及膽汁分泌進(jìn)入腸道，促進(jìn)脂肪及蛋白質(zhì)的消化吸收。那么當(dāng)出現(xiàn)各種病因誘因?qū)е乱认贀p傷，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺功能減退時(shí)，則可出現(xiàn)一系列五花八門的表現(xiàn)。近日，我們醫(yī)療小組收治了一位腹痛的病人，患者為一位老年女性，經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問，她的主訴是“腹痛2月，發(fā)現(xiàn)腹膜后占位1月余”，患者因?yàn)橐荒昵俺Ｒ?guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“卵巢占位”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后考慮為“卵巢惡性腫瘤（黏液性囊腺癌）”，于是做了子宮及雙附件切除術(shù)，后來(lái)規(guī)律體檢。就在2月前，患者再次行體檢時(shí)做了CT檢查，發(fā)現(xiàn)：1.胰腺體尾部形態(tài)稍萎縮，胰管稍顯增寬，胰腺后方及腸系膜上動(dòng)脈周圍低密度影，建議MRI檢查；于是患者又做了MRI，提示：1.胰腺異常改變，考慮慢性胰腺炎？不除外腫瘤性病變，建議復(fù)查！2.考慮腹膜后纖維化；同時(shí)患者查CA19989.5U/mL，但是因?yàn)闆]有任何癥狀體征，患者便沒在意，也沒有治療。1個(gè)月后再次復(fù)查時(shí)卻發(fā)現(xiàn)CA199已經(jīng)升高到了304U/mL，就在1天后，患者出現(xiàn)了上腹部持續(xù)性鈍痛，同時(shí)向后背部方射，改變體位（由臥位變坐位）后可緩解，這里可以看到，患者已經(jīng)有了胰腺炎的癥狀和體征，同時(shí)還有CA199這項(xiàng)胰腺相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的升高，這下患者不得不重視起來(lái)自己的病情。在患者已經(jīng)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善CT及MRI的基礎(chǔ)上，為了進(jìn)一步明確診斷，直接做了PET-CT，結(jié)果回示：胰頭體肥大伴后方不規(guī)則軟組織增厚影，邊界不清，包繞腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈，雙期顯像代謝輕中度不均勻增高，結(jié)合增強(qiáng)CT，首先傾向于腹膜后纖維化或增殖性炎性病變，建議密切觀察或穿刺活檢除外腫瘤性病變；考慮：1.腹膜后纖維化2.慢性胰腺炎？；就在最近一周，患者的腹痛癥狀加重，逐漸波及全腹，性質(zhì)同前，持續(xù)不能緩解，因疼痛導(dǎo)致夜間入睡困難，，于是來(lái)到我們小組尋求進(jìn)一步治療方案。這樣的一個(gè)病例，我們反復(fù)提到了一個(gè)名詞——腹膜后纖維化。那么，什么是腹膜后纖維化呢？腹膜后纖維化一般是指特發(fā)性腹膜后纖維化，特發(fā)性腹膜后纖維化是以腹膜后組織慢性非特異性炎癥伴腹膜后腔纖維硬化組織增生為特點(diǎn)的一組疾病，增生的纖維組織通常累及腎動(dòng)脈水平以遠(yuǎn)的腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈，進(jìn)行性影響周圍腹腔臟器功能，其中以包繞輸尿管引起腎盂積水最為常見。引起腹膜后纖維化的病因又有哪些呢？1.自身免疫缺陷：如：硬皮病、嗜伊紅細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎小球腎炎、Riedle甲狀腺炎、硬化性膽管炎、縱隔纖維化和眶后纖維假腫瘤等提示腹膜后纖維化可能是系統(tǒng)性硬化疾病的一種局部表現(xiàn)，也表明本病可能與免疫缺陷有關(guān)。2.藥物副作用：最典型的是甲基麥角酸丁醇酰胺，而心得安、利血平、阿斯匹林等藥物與腹膜后纖維化的因果關(guān)系還有待進(jìn)一步證實(shí)；3.感染與炎癥：結(jié)核、梅毒、放線菌、闌尾炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、血栓性靜脈炎、胰腺炎、等炎癥性疾病亦可導(dǎo)致腹膜后纖維化；4.惡性腫瘤：惡性腫瘤局部產(chǎn)生等的5-羥色胺及其代謝產(chǎn)物濃度增高也可導(dǎo)致結(jié)締組織反應(yīng)性增生和纖維化，而能引起上述反應(yīng)的有：卵巢癌、乳腺癌、子宮癌、肺癌、胃癌、甲狀腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌、前列腺癌等；5.主動(dòng)脈瘤：引起周圍纖維化發(fā)生率在5%-23%；6.損傷：如外傷、腹膜后血腫、放射性損傷；7、石棉。從上述原因中，我們一一進(jìn)行排查，患者三代以內(nèi)的直系親屬中，有一位親妹患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但患者未見自身免疫性相關(guān)疾病，為了進(jìn)一步排除患者是否有IgG4相關(guān)的自身免疫性胰腺炎可能，我們?yōu)榛颊邫z查了免疫全套和免疫球蛋白IgG4指標(biāo)，結(jié)果回示：免疫球蛋白M3.24g/L，而IgG4只有0.64g/L，可見，自身免疫性胰腺炎引起的腹膜后纖維化可能性不大?；颊呒韧o(wú)如甲基麥角酸丁醇酰胺的用藥史，也無(wú)長(zhǎng)期服用如阿斯匹林、利血平等藥物，所以藥物引起的腹膜后纖維化也幾乎可以排除了，患者既往無(wú)石棉接觸史，各項(xiàng)檢查更是排除了主動(dòng)脈瘤的可能性，接下來(lái)就是感染與炎癥、惡性腫瘤所引起的腹膜后纖維化可能性了，而患者恰恰在1年前剛剛因卵巢惡性腫瘤行子宮及雙附件切除術(shù)，而2個(gè)月前開始的腹痛已經(jīng)提示患者有慢性胰腺炎的體征了，可見，患者的腹膜后纖維化很可能是由于腫瘤及慢性炎癥刺激導(dǎo)致的，可僅僅是做了CT、MRI、PET-CT，就能斷定患者腹膜后腫物一定是腹膜后纖維化嗎？2022年10月22日
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