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梁明副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者男性，36歲，因發(fā)作性心悸1年入院。入科查體：血壓130/80 mmHg，心、肺、腹未見異常。血常規(guī)、生化及凝血指標(biāo)正常。心電圖示預(yù)激綜合征（B型），完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2010年6月28日行電生理檢查，常規(guī)穿刺頸內(nèi)靜脈和股靜脈，分別置入10極冠狀靜脈竇電極和4極希氏束電極。電生理檢查提示右后游離壁、左后間隔房室旁路（AP）。穿刺股動脈（穿刺較為困難，多次穿刺，部分穿刺點可能較高）置入7F動脈鞘，逆行主動脈途徑消融無效，后經(jīng)股靜脈途徑于心中靜脈處標(biāo)測和消融左后間隔AP成功；并于三尖瓣環(huán)7:30處消融右后游離壁AP成功。手術(shù)時間約3小時，患者術(shù)中略煩躁、出汗，但心影搏動、血壓、指脈血氧等正常，于15:30返回病房。16:00，患者出現(xiàn)右下腹痛，查體：右側(cè)腰腹部隆起、下腹部壓痛、反跳痛，測血壓86/60，心率95次/分。急查腹部彩超：右下腹可見混合回聲，上至肝下，下至盆腔，強(qiáng)弱不均，提示腹膜后血腫。立即腹帶加壓包扎腹部，建立深靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血，應(yīng)用血管活性藥物，維持血壓于90/60mmHg左右?；颊咴陝用黠@，給予適度鎮(zhèn)靜。血管外科會診后建議不行外科手術(shù)治療。在當(dāng)晚20:30至次日6:00，3次血壓測不出，每次均快速輸入濃縮紅細(xì)胞和生理鹽水500至1500ml，從6月28日16:00至次日9:00約17h共輸入新鮮血漿、生理鹽水、葡萄糖和RBC懸液約9000ml，排尿950ml，其中從6月29日凌晨3:00至9:00尿量僅120ml。血壓在升壓藥作用下波動在85-95/45-60mmHg，指脈氧波動于96%-99%，心率波動于140-164次/分，雙肺未聞及濕羅音。6月29日10:00查腹部CT提示：右后腹膜血腫，胸、腹腔內(nèi)積液，肝包膜積液、右腎包膜積液，CT圖像三位重建后估測血腫體積1300-1500ml；查血清總蛋白46g/L，白蛋白23.4g/L。隨即給予人血白蛋白20g及新鮮冰凍血漿350ml快速滴注。血壓逐漸平穩(wěn)，停用血管活性藥物，血壓波動在90-115/50-75mmHg，尿量逐漸增多至60ml/h以上，腹部緊張明顯減輕。但右下肢肌力Ⅰ-Ⅱ級，股前側(cè)感覺明顯減退，提示腰叢神經(jīng)損傷定位改變，骨科會診考慮腹膜后血腫壓迫腰叢導(dǎo)致股四頭肌及局部皮膚功能障作者單位：110016 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科通訊作者：王祖祿，E-mail：wangzl@medmail.com.cn礙，建議應(yīng)用維生素B12、B1，并予物理康復(fù)。搶救過程中共輸入紅細(xì)胞懸液2800ml，新鮮冰凍血漿550ml，7月1日病情平穩(wěn)后復(fù)查血色素69g/L，而術(shù)前為157g/L。術(shù)后10天出院，出院時查血壓125/70mmHg,血紅蛋白108g/L，紅細(xì)胞3.4X1012/L, 血清總蛋白73.7g/L，白蛋白44.9g/L。右下肢肌力Ⅲ-Ⅳ級。1年后隨訪，患者右下肢肌力Ⅳ-Ⅴ級，有輕度跛行，局部皮膚感覺障礙已不明顯。 腹膜后血腫CT掃描圖像及三維重建圖像（血腫體積1300ml-1500ml）A：臍平面CT掃描，可見球狀血腫影像；B：肝包膜下大量積液；C，D：三維重建顯示血腫上至肝下緣，下至恥骨聯(lián)合。討論文獻(xiàn)報道，介入診療操作導(dǎo)致腹膜后血腫，發(fā)生率為1.5‰-3%[1]，本中心射頻導(dǎo)管消融患者發(fā)生率1/7500。腹膜后血腫常發(fā)生在導(dǎo)管介入術(shù)后早期，多因為股動脈穿刺點過高、股動脈穿刺過深致前后壁同時穿透，使血液沿血管后壁破口滲出至腹膜后[2]。抗凝藥物過度應(yīng)用及介入器械對血管的損傷也是重要原因。本例患者可能同時存在股動脈穿刺部位過高及多次穿刺損傷動脈后壁兩種因素。術(shù)中因存在動脈鞘管，故出血較慢。拔出鞘管后，因穿刺點偏高，局部加壓包扎不能切實壓迫穿刺點，導(dǎo)致出血加速，最終形成巨大腹膜后血腫。腹膜后血腫如不能及時發(fā)現(xiàn)和處理，常會產(chǎn)生嚴(yán)重后果甚至危及患者生命。制定救治策略時應(yīng)將患者發(fā)病情況、體質(zhì)差異、圍術(shù)期用藥、介入術(shù)式等因素綜合考慮。其救治措施包括外科手術(shù)治療、內(nèi)科介入治療及內(nèi)科保守治療。目前多數(shù)專家認(rèn)為如介入術(shù)中懷疑腹膜后血腫，應(yīng)立即停止介入操作，局部造影明確出血部位，然后用球囊進(jìn)行封堵。內(nèi)科保守治療包括在動脈穿刺點處壓迫止血，腹帶加壓包扎、擴(kuò)容、輸血，停用抗凝藥等。外科治療目前多數(shù)專家持謹(jǐn)慎態(tài)度[1]，主要是由于腹膜后血腫確診時多數(shù)患者存在不同程度休克、酸中毒及低體溫，患者對手術(shù)耐受性差，長時間開腹手術(shù)會加重患者病情，且部分患者手術(shù)時出血可能已停止，或出血緩慢，不易找到出血點。腹膜后血腫發(fā)生后，能否在第一時間采取及時恰當(dāng)?shù)木戎未胧⒅苯佑绊懟颊叩念A(yù)后。我們體會：①如懷疑腹膜后血腫，應(yīng)立即給予腹帶加壓包扎，以增加腹內(nèi)壓，降低血管內(nèi)外壓力差，減少出血量。②盡早開通深靜脈通路，輸血、補(bǔ)液，行限制性液體復(fù)蘇。開通深靜脈通路可以保證快速輸血，補(bǔ)液，避免休克持續(xù)時間過長，本例患者3次血壓測不出，均經(jīng)深靜脈快速輸血、輸液盡早恢復(fù)血壓，以保證重要臟器供血；限制性液體復(fù)蘇既能維持心、腦、腎等重要臟器血供，又不至于血壓太高導(dǎo)致出血量增加。③補(bǔ)液時注意補(bǔ)充膠體。少數(shù)情況下部分腹膜后血腫患者雖經(jīng)大量輸液和輸血，血壓始終達(dá)不到正常，有報道認(rèn)為這種現(xiàn)象說明出血速度超過補(bǔ)液速度，必須立即手術(shù)以防病情進(jìn)一步惡化[3]。我們體會還應(yīng)考慮到另一種可能，即由于大量失血導(dǎo)致白蛋白等丟失，補(bǔ)液及RBC成分輸血時膠體補(bǔ)充不足，血漿膠體滲透壓下降明顯，大量體液外滲至第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，血壓難以維持。本例患者發(fā)病最初的17小時共輸入液體和RBC懸液約9000ml，血壓仍難以維持，而補(bǔ)充足量膠體后，血壓迅速得到控制，很可能為體液重新分布所致。④要全面評估患者，綜合救治。除輸血、補(bǔ)液外，還應(yīng)積極給予鎮(zhèn)靜/止痛、糾正酸中毒，保護(hù)胃粘膜，抗感染等，多種措施并舉，提高救治成功率，減少后遺癥?？傊?，救治腹膜后血腫時，臨床醫(yī)生應(yīng)該忙而不亂，權(quán)衡利弊，為患者選擇最佳治療方案，同時還要密切觀察病情變化，隨時調(diào)整治療。參考文獻(xiàn)1. Chan YC, Morales JP, Reidy JF, et al. management of spontaneous and iatrogenic retroperitoneal haemorrhage: conservative management, endovascular intervention or open surgery? Int J Clin Pract. 2008,62(10):1604-13. 2. 周衍菊,吳玉萍,李志芳.PCI術(shù)后巨大腹膜后血腫1例報告.山東醫(yī)藥,2006,46(24):50.3. 吳海江,崔寧,曹馳,等.介入治療中腹膜后血腫的診斷及處理.中國醫(yī)師雜志,2003,5(11):1508-9.2014年04月15日
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