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閆國(guó)軍主治醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 腹膜腫瘤與癌性腸梗阻外科 患者為一位71男性，2009年因腹膜后巨大脂肪肉瘤于北京某腫瘤醫(yī)院性腹膜后腫瘤切除術(shù)聯(lián)合右腎切除。術(shù)后病理提示為腹膜后脂肪肉瘤。為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，行局部放療。后患者定期復(fù)查。2019年1月，患者感腹部較前隆起變大，就診于北京某知名三甲醫(yī)院，行CT檢查提示：盆腔脂肪肉瘤，膀胱受侵，左腎、上段輸尿管輕度積水。完善相關(guān)檢查后行腹膜后腫瘤切除。術(shù)后病理為高分化脂肪肉瘤復(fù)發(fā)。2020年9月發(fā)現(xiàn)左肺下葉結(jié)節(jié)，行左肺下葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示為脂肪肉瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。2021年5月復(fù)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂腰肌前緣軟組織結(jié)節(jié)，考慮腫瘤復(fù)發(fā)可能。與外院行化療，但患者化療反應(yīng)較大，停止化療，改為口服帕博西利治療，無(wú)明顯療效。2023年復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤較前明顯增大，并且伴有左腎旁復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，壓迫左側(cè)輸尿管，同時(shí)伴有右側(cè)肩部、右側(cè)大腿及右側(cè)下頜部位轉(zhuǎn)移。患者就診于多家醫(yī)院，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，均均拒絕為其手術(shù)治療?；颊咦叩竭@一步似乎已經(jīng)“窮途末路”，沒(méi)有了更好的治療手段，放療、化療、靶向治療均無(wú)效。后患者就診于我處，充分與其溝通相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，決定性手術(shù)治療，手術(shù)完整切除了腹膜后腫瘤，并成功保留了左側(cè)且唯一的腎臟。后續(xù)又分期解決了皮膚轉(zhuǎn)移瘤，至此，患者迎來(lái)了“柳暗花明又一村”，繼續(xù)維持一個(gè)良好的生活質(zhì)量，而不是終末期的維持治療。生活中總有困難和驚喜，搏一搏也許就會(huì)有希望，不放棄，在不斷的尋求中尋找到最佳解決方案。2023年06月03日
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陳勇主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 一，腹膜后腫瘤術(shù)后需要靶向治療嗎???腹膜后腫瘤由于位置深在，通常情況下早期并無(wú)明顯的癥狀體征，因此很少能夠早期發(fā)現(xiàn)，而到了后期，患者表現(xiàn)出的臨床癥狀也不典型。治療方法也比較有限，對(duì)于全身治療，除淋巴瘤等少數(shù)腹膜后腫瘤對(duì)化療敏感，多數(shù)的腹膜后腫瘤尚無(wú)有顯著療效的化療藥物。多柔比星、達(dá)卡巴嗪、吉西他濱等雖表現(xiàn)出一定的應(yīng)用前景，但仍需要大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)。以舒尼替尼為代表的新一代靶向藥物在腹膜后腫瘤治療方面也取得了可喜的成果。但是由于價(jià)格昂貴，患者負(fù)擔(dān)較重。基于基因檢測(cè)的腫瘤分子分型，為復(fù)雜的腹膜后腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)醫(yī)療提供了理論基礎(chǔ)。通過(guò)組織或血液的基因檢測(cè)找到適合的靶向藥物，將使腫瘤治療的療效增加，減少不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二，腹膜后腫瘤靶向治療需要注意事項(xiàng)？??對(duì)于靶向治療需要密切關(guān)注藥物副作用，如高血壓、乏力、手足皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、甲狀腺功能異常、高血脂和蛋白尿等。做到：1.每日監(jiān)測(cè)血壓；2.若有皮膚反應(yīng)，皮膚科就診；3.胃腸道不適給予止酸護(hù)胃治療；4.肝功能異常保肝治療；5.甲狀腺功能異常需內(nèi)分泌科就診；6.高血脂需低脂飲食，必要時(shí)口服降脂藥物；7.蛋白尿，腎內(nèi)科就診。一般每1-2月至少需全面復(fù)查一次：血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、甲狀腺功能、血脂和尿常規(guī)等。出現(xiàn)重度不良反應(yīng)需停藥。三，腹膜后腫瘤靶向治療有哪些副作用？??靶向類藥物的使用中，比較常見(jiàn)的副作用是高血壓、乏力、手足皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、甲狀腺功能異常、高血脂和蛋白尿，這個(gè)藥物也可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血反應(yīng)，如出現(xiàn)鼻出血、下消化道出血、支氣管出血。一旦出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，必須密切關(guān)注，如果嚴(yán)重的不良反應(yīng)要根據(jù)情況停藥處理。2022年06月09日813
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羅成華主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹膜后腫瘤外科 一、腹膜后腫瘤患者圍手術(shù)期治療腹膜后腫瘤患者圍手術(shù)期治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)。1．強(qiáng)調(diào)全面的、準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查，如B超、CT、MR，根據(jù)須要做靜脈腎盂造影、選擇性動(dòng)脈造影（DSA），要求圖像清晰，能給手術(shù)醫(yī)師提供準(zhǔn)確、可靠的病情資料，如腫瘤大小，位置，與周圍臟器、血管的關(guān)系，有利制定合理的手術(shù)方案。2．備好充足的血源,對(duì)巨大、復(fù)發(fā)、復(fù)雜的腹膜后腫瘤，應(yīng)有3 000～5 000ml的儲(chǔ)備血。許多高難度的腹膜后腫瘤手術(shù)，由于術(shù)中血源不足、病情不穩(wěn)，只能半途而廢，放棄腫瘤徹底切除。3．充分準(zhǔn)備手術(shù)器械和設(shè)備，如血管器械、氬氣刀等。4．對(duì)輸尿管可能移位較重的病例，術(shù)前應(yīng)放置輸尿管導(dǎo)管以防術(shù)中損傷。5．盆腔腫瘤，女性病人應(yīng)行陰道清潔準(zhǔn)備，因術(shù)中可能傷及陰道，而須要切除和修補(bǔ)。6．常規(guī)胃腸道清潔準(zhǔn)備，以備術(shù)中做腸道切除，大多數(shù)巨大腹膜后腫瘤術(shù)中均涉及腸道，尤其是結(jié)腸。我院腸道準(zhǔn)備采用的是快速準(zhǔn)備法，即術(shù)前一日準(zhǔn)備法。包括口服腸道抗生素及清瀉劑，同時(shí)根據(jù)腸道準(zhǔn)備情況，可給予普通及清潔灌腸處理?？诜股匕ㄓ屑t霉素、慶大霉素和滅滴靈片，分別于術(shù)前一日的13點(diǎn)、15點(diǎn)、17點(diǎn)、19點(diǎn)口服。清瀉劑包括口服硫酸鎂和甘露醇，分別于12點(diǎn)、19點(diǎn)口服。如患者為高齡，可給予清潔灌腸處理。由于快速腸道準(zhǔn)備易丟失液體，有做者采用術(shù)前一日下午始，持續(xù)輸注平衡液4 000ml直至術(shù)日清晨，以補(bǔ)充細(xì)胞外液，值得提倡。7．建立大靜脈通道，備術(shù)中中心靜脈壓測(cè)定。根據(jù)須要進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。術(shù)后應(yīng)注意生命體征監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治觥⑸笜?biāo)應(yīng)根據(jù)須要隨時(shí)復(fù)查。二、腹膜后腫瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理（一）心理護(hù)理腹膜后腫瘤患者可因腫瘤壓迫消化道進(jìn)食受限，同時(shí)巨大腫瘤與機(jī)體爭(zhēng)奪營(yíng)養(yǎng)，故易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，加上病情復(fù)雜，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)大，此病罕見(jiàn)，病人難以從病友處獲得成功典范，故病人常有焦慮、恐懼、疑慮等心理?；颊咭环矫婵释缛帐中g(shù)，另一方面又擔(dān)心手術(shù)切不干凈，情緒波動(dòng)較大。在復(fù)發(fā)病人上述特點(diǎn)更突出。護(hù)士應(yīng)同情、理解病人，深入淺出地向病人介紹將要施行的手術(shù)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題以及將要采取的針對(duì)性措施，以減少病人的疑慮，使其獲得安全感和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴感，調(diào)整其不良心態(tài)，使其主動(dòng)配合治療。（二）術(shù)后護(hù)理1．生命體征監(jiān)測(cè) 腹膜后腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，失血多，對(duì)重要臟器功能及內(nèi)環(huán)境平衡沖擊大，故術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化。依據(jù)尿量、尿比重隨時(shí)調(diào)整輸液速度。每日應(yīng)常規(guī)檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血糖、紅細(xì)胞比積，根據(jù)生化檢查來(lái)調(diào)整治療措施。2．呼吸道管理 腹膜后腫瘤全麻大手術(shù)后，病人神志未清醒、肌松劑做用未消除，自主呼吸尚未完全恢復(fù)，術(shù)后應(yīng)帶氣管插管回麻醉恢復(fù)室，用呼吸機(jī)SIMV或PEEP輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治龌蜓躏柡投日{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。插管過(guò)程中隨時(shí)吸痰。吸痰前洗手、戴口罩并注意無(wú)菌操做，吸痰負(fù)壓適中，動(dòng)做輕柔、迅速，控制吸痰時(shí)間，同時(shí)觀察血氧飽和度變化。為避免吸痰所致血氧飽和度大幅度下降，可在吸痰后短時(shí)間內(nèi)給予純氧吸入，待血氧飽和度回升后再將氧流量調(diào)至吸痰前水平。痰液黏稠時(shí)，可向氣管插管內(nèi)交替滴入2.5% NaHCO3溶液和氯霉素滴眼液3～5滴/次·1～2h，以稀釋痰液。吸痰管用后清洗干凈，放入盛有0.5%洗必泰溶液的帶蓋方盤中浸泡，并每日更換洗必泰溶液。待拔除氣管插管后送監(jiān)護(hù)病房，停用呼吸機(jī)后取半臥位，每1～2h翻身拍背1次，同時(shí)觀察病人面色、呼吸等情況，防止發(fā)生呼吸道梗阻。指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人練習(xí)深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳痰，隨時(shí)行超聲霧化吸入，預(yù)防墜積性肺炎。3．動(dòng)脈留置針的護(hù)理 巨大腹膜后腫瘤術(shù)中穿刺橈動(dòng)脈置入動(dòng)脈留置針，以準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，如需要可帶回病房繼續(xù)使用。但要注意定時(shí)推注抗凝劑防止血液凝固，并妥善固定，避免針頭脫落引起出血。4．靜脈通道護(hù)理 患者術(shù)前即應(yīng)留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后每日換藥一次，定時(shí)推注抗凝劑，必要時(shí)兩條通路可同時(shí)開(kāi)放以加快輸液速度，為搶救生命贏得時(shí)間。術(shù)后大量補(bǔ)液時(shí)，為防止發(fā)生急性心衰、肺水腫，采用輸液泵勻速輸液為宜。2009年09月23日14724
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