今天進(jìn)行了一例特殊的腰疝患者。這是一位老年女性，61歲，幾年前因?yàn)檐嚨溚鈧谧髠?cè)的腰部手術(shù)治療，術(shù)中的具體情況已經(jīng)不是很記不清楚了，術(shù)后在切口的地方逐漸出現(xiàn)了一個(gè)包塊，并且越來(lái)越大，之前一直沒有什么不舒服的感覺，隨著包塊的增大，她逐漸出現(xiàn)了疼痛，尤其是在排便的時(shí)候會(huì)疼痛明顯。入院之后我們?yōu)樗才帕烁共康腃T檢查，證實(shí)她是一個(gè)創(chuàng)傷性的腰疝。之所以說(shuō)她特殊，是因?yàn)樗藙?chuàng)傷造成的巨大的腰疝，疝環(huán)大小約6*4cm,同時(shí)還合并了3個(gè)小的腰疝，疝囊的下界就是我們的髂骨，這給我們關(guān)閉疝環(huán)、固定補(bǔ)片增添了困難。我們采用開放發(fā)，分開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌進(jìn)入后腹腔-腹膜后間隙，接入二氧化碳?xì)怏w，充分游離、擴(kuò)大整個(gè)疏松的間隙，游離疝囊，找到肋間神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，并放置兩張足夠大的補(bǔ)片（15*15cm），覆蓋缺損的區(qū)域，并用釘槍在無(wú)血管、無(wú)神經(jīng)的區(qū)域進(jìn)行固定。由于疝環(huán)下界是骨性結(jié)構(gòu)，無(wú)法關(guān)閉疝環(huán)，我們?cè)谠锌谛虚_放手術(shù)，關(guān)閉疝環(huán)周圍的肌肉及筋膜組織，并在肌肉和筋膜外加用一張16*10cm的疝補(bǔ)片在局部予以加強(qiáng)。整個(gè)手術(shù)用時(shí)時(shí)間2小時(shí)，出血約10ml,整個(gè)過程比較滿意。接下來(lái)我簡(jiǎn)單介紹一下整個(gè)比較少見的腰疝。腰疝是一種罕見的疝，是指發(fā)生在腰部-第12肋至髂嵴之間的腹后外側(cè)壁的疝，總體發(fā)病率較少，僅占所有腹外疝的1.5%～2.0%。成人腰疝可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性腰疝主要是手術(shù)和創(chuàng)傷所致，約占所有腰疝的25%；原發(fā)性腰疝原因不明，可能與腹內(nèi)壓升高和老齡肌肉萎縮有關(guān)，約占所有腰疝的55%。原發(fā)性腰疝根據(jù)部位不同也可分為上腰三角疝（Grynfeltt-Lesshaft 疝）和下腰三角疝（Petit疝）。因上腰三角間隙較下腰三角間隙大，固上腰三角疝相對(duì)多見。腰疝分為先天性和后天性，其中先天性占20%，多見于兒童，為胚胎時(shí)期腰背肌或筋膜發(fā)育不良所致，后天性的又分為原發(fā)性和繼發(fā)性的，繼發(fā)性的病例常為高齡、肥胖、慢性咳嗽或重體力勞動(dòng)，繼發(fā)性病例中創(chuàng)傷、感染和手術(shù)是主要原因。表現(xiàn)啊為腰背部的可復(fù)性腫物，一般沒有明顯的疼，常常會(huì)被誤診為脂肪瘤。根據(jù)病史、細(xì)致的體檢、結(jié)合超聲或CT等影像學(xué)檢查一般即可確診。但有時(shí)需要與腎臟等側(cè)腹壁切口手術(shù)造成的側(cè)腹壁膨出相鑒別，腰疝有明顯的缺損，而腹壁膨出只見到局部肌層變薄膨出，并沒有顯著缺損環(huán)形成。兒童的腰疝如果沒有明顯的癥狀，可以暫時(shí)用疝帶局部加壓治療或用彈性繃帶，防止疝環(huán)進(jìn)一步增大。成人的腰疝不能自愈，手術(shù)仍是目前唯一的治愈方法。手術(shù)的方法分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法包括包括疝囊高位結(jié)扎、筋膜修補(bǔ)等，因?yàn)槭中g(shù)局部張力高，疼痛，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)已很少開展。采用人工合成材料進(jìn)行修補(bǔ)已經(jīng)成為主要的修補(bǔ)手術(shù)方式。其中Sublay是一種比較理想的修補(bǔ)方法。我們把補(bǔ)片置于腹膜和腹壁之間，根據(jù)Pascal流體靜力學(xué)原理，利用腹內(nèi)壓均勻的分布在整個(gè)補(bǔ)片上，使其固定在腹壁上，修補(bǔ)效果良好。Sublay可以通過開放的入路來(lái)完成，也可以通過腹腔鏡的入路來(lái)完成。腹腔鏡下腰疝修補(bǔ)術(shù)由于其創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，已經(jīng)越來(lái)越多的被臨床醫(yī)生和患者選擇。但也有報(bào)道認(rèn)為腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)技術(shù)難度相對(duì)較大，可能會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，需要有豐富的腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)開展。腹腔鏡腰疝修補(bǔ)手術(shù)可以通過腹腔或部分通過腹腔來(lái)完成（TAPPorTAPE），也可以通過后腹腔（R-TEP）來(lái)完成。目前認(rèn)為R-TEP應(yīng)是更為合理的術(shù)式，避免了過往術(shù)式的缺點(diǎn)。其優(yōu)點(diǎn)包括：（1）腹腔鏡三孔操作，微創(chuàng)、痛苦少，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也可以通過單孔操作，需要特殊的操作器械。（2）走行于自然解剖層面，風(fēng)險(xiǎn)少，不增加額外創(chuàng)傷。（3）只須使用普通聚丙烯平片，大大節(jié)約醫(yī)療成本。（4）無(wú)須防粘連補(bǔ)片及釘槍，減少日后腹腔內(nèi)異物的風(fēng)險(xiǎn)以及 有創(chuàng)固定帶來(lái)的術(shù)后疼痛問題。手術(shù)的關(guān)鍵地方在于以下幾個(gè)方面：1、創(chuàng)建足夠大的間隙，應(yīng)大于要放置的補(bǔ)片，以便補(bǔ)片能充分的展平，但又不宜過大，過大則補(bǔ)片容易異位。2、準(zhǔn)確的找到腹膜前間隙，可以采用鏡推法或簡(jiǎn)易氣囊法，找好間隙并能順利的置入操作器械，基本上可以說(shuō)手術(shù)已經(jīng)成功了一半。3、要熟悉局部的解剖，尤其是走形于其中的肋間神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)，其由腰大肌和腰方肌之間穿出并向外下方走形于腰方肌前方，一定要避免損傷神經(jīng)，以免引起術(shù)后的疼痛。4、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)要用腹帶加壓包扎3個(gè)月，避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)，避免便秘和慢性咳嗽、劇烈咳嗽，以免疝修補(bǔ)后早期復(fù)發(fā)。

小兒在發(fā)育過程中腹膜沒有完全閉鎖，就容易患上腹股溝斜疝。腹股溝直疝常見于老年人，這與來(lái)年人的腹壁肌肉退化有關(guān)，長(zhǎng)期吸煙、肥胖、便秘、妊娠、腹腔腫瘤、腹水都是誘發(fā)因素。最近，李英儒博士接診了一位因腹股溝嵌頓疝導(dǎo)致腸壞死的女性高齡患者?；颊咭?6歲高齡，兩天前突然出現(xiàn)肚子痛、惡心嘔吐、無(wú)法排便等癥狀而被家人送來(lái)緊急就醫(yī)。經(jīng)李英儒博士診斷，確診老太太是由于嵌頓疝導(dǎo)致的腸壞死。“老太太已經(jīng)有二十多年的腹股溝疝病史，大約鴿子蛋大小，但平時(shí)躺臥時(shí)就能回到腹腔內(nèi)，這次不知道怎么回事，鼓起的小包回不去了，還出現(xiàn)肚子脹痛！”老人家屬這么說(shuō)。在李英儒博士的主刀下，為老太太施行手術(shù)切除了一段壞死的小腸，再修補(bǔ)股疝，使老太太解除病痛。術(shù)后李英儒博士強(qiáng)調(diào)：如果不拖延，能盡早就醫(yī)，老太太是完全可以避免小腸切除手術(shù)的。不少老年人一提起“疝氣”都認(rèn)為是小毛病，治不治療問題不大。有些老人連家屬也不告訴，常常自己用手把鼓出的腸管推回到腹腔內(nèi)，“這其實(shí)是非常危險(xiǎn)的，反復(fù)出現(xiàn)疝氣最終可能導(dǎo)致其被卡在腹腔外，無(wú)法被推回去，這就是嵌頓疝，時(shí)間長(zhǎng)了就可導(dǎo)致腸梗阻、腸壞死等嚴(yán)重后果?！崩钣⑷宀┦刻嵝?，一旦發(fā)現(xiàn)患有股疝，還是第一時(shí)間就醫(yī)手術(shù)治療。如果疝氣沒有發(fā)生嵌頓，那手術(shù)其實(shí)很簡(jiǎn)單，微創(chuàng)給它補(bǔ)上就行了，放一個(gè)補(bǔ)片，就像地上有一個(gè)坑，塞一塊東西填上。創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，提高生活質(zhì)量。

微創(chuàng)腹腔鏡下疝氣手術(shù)和開放傳統(tǒng)的疝手術(shù)其復(fù)發(fā)率都在1%左右，手術(shù)的治療效果是相似的。 1 微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，切口更加美觀，但是腹腔鏡手術(shù)需要一套腔鏡設(shè)備，所以手術(shù)的費(fèi)用偏高，而且手術(shù)需要在全麻下進(jìn)行，并且需要在患者肚子里面充氣建立氣腹，因此對(duì)于老年患者尤其是心肺功能不佳的患者有一定限制。 2 開放手術(shù)而對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，麻醉是半身麻醉，對(duì)心肺功能的影響不大，甚至可以在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于高齡患者，身體條件不佳的患者無(wú)明顯的麻醉影響。并且傳統(tǒng)開放手術(shù)無(wú)須特殊腔鏡設(shè)備，價(jià)格相對(duì)便宜。 3 手術(shù)方式的選擇因此到底是選擇腔鏡微創(chuàng)手術(shù)還是傳統(tǒng)開放手術(shù)，根據(jù)患者自身?xiàng)l件選擇： a 年輕患者，身體條件較好，對(duì)手術(shù)的切口及美觀要求較高，并且經(jīng)濟(jì)條件較好的患者建議行腹腔鏡微創(chuàng)疝修補(bǔ)術(shù)。 b 對(duì)于老年患者，心肺功能不佳，對(duì)于手術(shù)切口要求不高的患者建議行傳統(tǒng)開放手術(shù)。

一 、飲食方面1. 手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)需禁食包括開水。 2. 6小時(shí)后若腸胃蠕動(dòng)正常，飲食米湯，白粥，藕粉等流質(zhì)食物，若無(wú)嘔吐或其它不適，則可進(jìn)食軟質(zhì)及易消化食物。 3. 為預(yù)防便秘及預(yù)防手術(shù)后可能的輕微發(fā)燒情況，請(qǐng)多喝開水、多吃蔬菜、水果等富含纖維的食物，如排便困難，可使用開塞露，或口服杜密克軟化大便。 二、活動(dòng)方面1. 原則上可以正常的活動(dòng)，但要避免腹部過度用力的動(dòng)作，如劇烈的咳嗽、打噴嚏、搬重物、蹲姿、用力解便等，如不可避免這些動(dòng)作，建議用手按住腹股溝區(qū)，減少腹內(nèi)壓對(duì)切口沖擊。 2. 為避免膀胱脹尿，切記請(qǐng)勿憋尿，若有前列腺增生小便困難患者，按時(shí)服用前列腺增生藥物，必要時(shí)泌尿外科就診治療前列腺增生。如術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)小便解不出超過6小時(shí)，出現(xiàn)尿潴留癥狀，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員予以導(dǎo)尿。 三、傷口方面1. 術(shù)后傷口不可以沾水，所以暫勿洗澡，可用擦澡方式清潔身體，術(shù)后一周建議來(lái)院復(fù)診，評(píng)估傷口愈合情況，再恢復(fù)正常洗澡。 2. 請(qǐng)隨時(shí)保持傷口清潔、干燥，并遵醫(yī)囑按時(shí)換藥。 3. 如果傷口出現(xiàn)出血、紅、腫、熱、痛、有滲出液、發(fā)高燒等情形時(shí)，可能出現(xiàn)傷口感染，請(qǐng)立即回醫(yī)院診治。 四、疼痛水腫方面1. 術(shù)后疼痛 一般術(shù)后1-3天患者活動(dòng)時(shí)會(huì)有腹股溝區(qū)疼痛，此乃正?，F(xiàn)象，可予以適量止痛片或止痛針減緩疼痛，3天后疼痛會(huì)明顯減退。部分患者術(shù)后1周后仍感覺活動(dòng)時(shí)腹股溝疝輕度疼痛或牽拉感、異物感，主要是由于補(bǔ)片在腹股溝區(qū)引起，無(wú)須特別處理，隨著時(shí)間推移，患者疼痛可慢慢減緩至消失。 2. 切口下方硬塊 患者術(shù)后1月左右，會(huì)觸及皮膚切口下方條形硬塊，此為術(shù)后切口下方補(bǔ)片及組織疤痕炎癥反應(yīng)增生，不需要緊張，隨著時(shí)間推移，硬塊會(huì)慢慢變小直至消失。 3. 陰囊水腫 部分患者尤其疝囊較大的患者，術(shù)后出現(xiàn)陰囊腫脹，患者認(rèn)為疝氣又復(fù)發(fā)，其實(shí)是疝囊內(nèi)積液，一般1-2周可以慢慢吸收消失，陰囊腫脹劇烈患者建議來(lái)院就診，必要時(shí)行穿刺抽取積液。

很多人都認(rèn)為疝氣不痛不癢，而且許多患者白天可以摸到包塊，平臥時(shí)包塊就消失了，因此認(rèn)為不需要治療，其實(shí)疝氣對(duì)人體有眾多危害，建議盡早前往醫(yī)院就診治療。 1疝氣患者會(huì)出現(xiàn)下腹部墜脹、腹脹氣、腹痛、便秘、營(yíng)養(yǎng)吸收功能差、易疲勞和體質(zhì)下降等癥狀。 2由于腹股溝部疝氣與泌尿生殖系統(tǒng)相鄰，所以老年患者易出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病。 3小孩則可因疝氣的擠壓而影響睪丸的正常發(fā)育；而中青年患者，疝囊對(duì)精索、輸精管的擠壓刺激，則易導(dǎo)致性功能障礙，影響生育功能。 4由于運(yùn)動(dòng)、站立等動(dòng)作會(huì)引起疝氣突出，因此很多患者為了避免疝氣突出，選擇減少站立、行走和運(yùn)動(dòng)，大大降低了患者的生活質(zhì)量。 5疝囊內(nèi)的腸管或網(wǎng)膜易受到擠壓或碰撞引起炎性腫脹，致使疝氣回納困難，可能導(dǎo)致疝氣嵌頓，引起腹痛、腸梗阻、腸壞死、感染性休克甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)。 6疝氣給患者工作生活造成不便以及別人的埋怨和不理解等因素會(huì)加大心理壓力大，容易使患者產(chǎn)生抑郁和自卑，并導(dǎo)致患者性格扭曲和分裂，危及生命健康。

1.腹壁強(qiáng)度降低。引起腹壁強(qiáng)度降低的潛在因素很多，最常見的因素有： ①某些組織穿過壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動(dòng)靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)等處； ②腹白線因發(fā)育不全也可成為腹壁的薄弱點(diǎn)；③手術(shù)切口愈合不良、腹壁外傷及感染，腹壁神經(jīng)傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮等也常是腹壁強(qiáng)度降低的原因。生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝患者人體內(nèi)腱膜中膠原代謝紊亂，其主要氨基酸成分之一的羥脯氨酸含量減少，腹直肌前鞘中的成纖維細(xì)胞增生異常，超微結(jié)構(gòu)中含有不規(guī)則的微纖維，因而影響腹壁的強(qiáng)度。另外發(fā)現(xiàn)，吸煙患者的直疝病人血漿中促?gòu)椥越M織離解活性顯著高于正常人。 2.腹內(nèi)壓力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難（如包莖、良性前列腺增生、膀胱結(jié)石）、搬運(yùn)重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見原因。 正常人雖時(shí)有腹內(nèi)壓增高情況，但如腹壁強(qiáng)度正常，則不致發(fā)生疝。