首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院普通外科中心副主任醫(yī)師趙曉飛首先，為什么肝癌切除手術之后需要治療？解答：肝癌切除手術是治療肝癌最徹底的方式之一，但即便如此，術后的復發(fā)率仍然很高，術后5年腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移率高達50%～70%，術后輔助治療是降低腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，改善患者生存的重要手段。第二，哪些病人朋友需要在手術之后繼續(xù)治療？解答：具有術后高危復發(fā)因素的朋友需要在術后繼續(xù)治療。高危復發(fā)因素包括：1.?腫瘤破裂；2.?腫瘤直徑＞5cm；3.?多發(fā)腫瘤≥3枚；4.?微血管侵犯、大血管侵犯、淋巴結轉(zhuǎn)移；5.?切緣陽性或窄切緣；6.?組織分化EdmondsonⅢ～Ⅳ級。第三，常用的治療手段有哪些可以選擇？解答：對于具有術后高危復發(fā)轉(zhuǎn)移風險的患者，目前尚無國際標準的輔助治療方案，臨床常用的手段包括：1、抗病毒；2、TACE或HAIC；3、靶向+（免疫檢查點抑制劑）ICIs；4、放射治療；5、中藥槐耳顆粒等輔助治療。參考文獻：[1]?《原發(fā)性肝癌診療指南(2024年版)》編寫專家委員會,周儉.原發(fā)性肝癌診療指南(2024年版)[J].中國臨床醫(yī)學,2024,31(2):277-334.[2]?中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會轉(zhuǎn)化治療協(xié)作組.原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)化及圍手術期治療中國專家共識（2024版）[J].中華消化外科雜志,2024,23(4):492-513.

TACE是指在DSA等影像設備的導向下精準使用抗癌藥物經(jīng)股動脈選擇性肝動脈插管化療栓塞術，將導管插入到為腫瘤供血的肝動脈后，以適當?shù)乃俣茸⑷胨ㄈ麆乖搫用}閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死以達到控制腫瘤目的。

治療前分享一例高齡肝癌患者接受兩程消融性放療后（再程放療）受控良好的案例。78歲外地男性患者，肝細胞性肝癌術后15年。2023年10月出現(xiàn)進行性黃疸，CT示肝左右葉交界處腫瘤復發(fā)。于外院行肝動脈化療栓塞術，術后行保肝退黃、護胃處理。2023年底，患者赴我處尋求放療。此時肝內(nèi)病灶GTV最大徑3.5cm，正常肝臟體積不足1000cc，仔細評估后，為患者處方SBRT放療42Gy/3次（處方BED10=101Gy，腫瘤內(nèi)平均BED10=123Gy）。2024年1月初，患者完成第一程放療。2024年6月底，復查CT提示肝內(nèi)病灶控制良好。新出現(xiàn)肝門淋巴結轉(zhuǎn)移，患者尋求再程放療。該患者在第一個療程的高劑量放療后，上腹部臟器（肝臟、胃腸道等）已接受輻射。此次新發(fā)肝門轉(zhuǎn)移淋巴結GTV病灶區(qū)域大小為5.33.35.0cm，患者肝硬化，正常肝臟本次大小僅883cc，且病灶靠近十二指腸和胃等消化道空腔臟器。在兩程肝部放療間隔時間僅6個多月的情況下，如何在該高齡患者可耐受的情況下再次給與消融性放療，是該患者放療成功的關鍵。備注：再程放療是指同一部位需要接受第二個療程或第N個療程的放療，這種情況下同樣的正常器官可能會接受多療程的高劑量輻射。不同部位的放療不屬于再程放療，例如胸部放療后，再接受腹部放療，就不屬于再程放療，此時也沒有累積毒性的問題。再程放療的疑難之處在于2個或多個放療療程照射同樣的正常臟器導致的正常臟器累積毒性問題，這是阻礙醫(yī)生開展再程放療的根本原因之一。治療中對這種疑難的肝再程放療，經(jīng)過謹慎的劑量學評估后，尤其是兩個療程的等效生物劑量EQD2劑量評估后，最終于2024年7月對新發(fā)肝門轉(zhuǎn)移淋巴結實施SBRT再程放療方案：50Gy/8次（處方BED10=81Gy，腫瘤內(nèi)平均BED10=104Gy）。2024年8月初該患者完成再程放療：SBRT放療50Gy/8次。治療后治療后90天2024年11月（初程肝內(nèi)病灶放療后11個月，再程肝門轉(zhuǎn)移淋巴結放療后3個月）的隨訪CT顯示：肝內(nèi)病灶活性消失；肝門轉(zhuǎn)移淋巴結明顯縮退?；颊逜FP降至正常，肝功能正常，生活質(zhì)量未受影響。即使是肝硬化、正常肝體積小、兩程放療間隔時間短，消融性放療也能為高齡肝癌患者實現(xiàn)無創(chuàng)、安全低毒的長期疾病控制。謹慎的劑量學評估，尤其是兩療程的等效生物劑量EQD2劑量評估，是再程患者實施消融性放療的關鍵。

患者男性，45歲，2022年1月，發(fā)現(xiàn)右肝巨大腫瘤并肝內(nèi)子灶，肝門部淋巴結可疑轉(zhuǎn)移，外科評估手術難度風險大，暫不建議外科手術，遂先行介入治療。下圖是術前CT。造影見腫瘤巨大但是染色并不明顯，考慮碘油難以滿意沉積，故選擇100-300um載藥微球栓塞治療，右圖是栓塞后再次造影未見腫瘤血管染色。術后CT腫瘤基本壞死，AFP從673下降到70，我們對子灶先做根治性消融治療，一月后對大腫瘤也做了一次微波消融治療，由于腫瘤和腸道粘連，未追求完全消融，患者同時聯(lián)合靶向及免疫治療，也同時采取中藥治療。消融后復查AFP37，腫瘤明顯縮小，外科再次評估，認為有手術指征，22年5月在寶安中心醫(yī)院肝膽外科行行肝癌切除術，術后病理提示肝細胞癌并肝十二指腸韌帶淋巴結轉(zhuǎn)移。這個案例我們沒有采取當時主流HAIC的方案，因為HAIC需要多次長時間灌注化療藥，對肝功能及全身的影響較大，而是采取1次微球栓塞、2次微波消融聯(lián)合靶免實現(xiàn)快速轉(zhuǎn)化，避免多次HAIC引起的肝功能及全身的損傷。術后患者密切隨診并行TACE治療，2022年11月發(fā)現(xiàn)右肝腫瘤復發(fā)，行TACE加微波消融術，術后病灶局部完全滅活。右肝復發(fā)腫瘤消融治療后完全滅活。2023年2月發(fā)現(xiàn)胸部轉(zhuǎn)移灶，緊貼升主動脈，考慮消融治療風險較大，行粒子植入治療，粒子植入術后多次復診，局部腫瘤完全滅活。主動脈弓旁腫瘤。粒子準確釋放在腫瘤內(nèi)，主動脈無損傷，多次隨訪局部腫瘤完全滅活。2023年8月肝內(nèi)腫瘤再次復發(fā)，行TACE治療，但無碘油沉積，遂行微波消融治療。術后病灶完全滅活。右肝膈頂部復發(fā)腫瘤消融后，多次隨診腫瘤無復發(fā)，術后無氣胸及胸腔積液。2023年10月發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結及肝門區(qū)腫瘤復發(fā)，行TACE治療，效果不理想。腹膜后及第一肝門處腫瘤復發(fā)，患者出現(xiàn)疼痛及納差消瘦。行介入治療但效果不滿意。2023年10月，2023年12月，2024年1月行粒子植入治療，兩個位置穿刺難度均非常大，小心翼翼，克服各種困難，終于把粒子釋放在滿意的位置。腹膜后腫瘤分別采取前入路及后入路兩次釋放粒子才達到滿意效果，肝門腫瘤緊靠小腸，采取側(cè)方入路進針釋放粒子，最后兩個部分粒子均比較準確釋放，沒有發(fā)生棘手并發(fā)癥。術后多次隨診，腫瘤均控制良好，但是患者身體逐漸衰弱，納差消瘦乏力。2024年6月開始患者出現(xiàn)胸腔反復積液，肺部感染，后來出現(xiàn)咯膽汁，右肝膿腫，多家醫(yī)院保守治療效果不佳，2024年8月行右肝膿腫置管引流?；颊叱霈F(xiàn)膽汁支氣管瘺行置管引流減輕癥狀。2024年9月行ERCP植入膽道支架減輕膽汁支氣管瘺。2024年11月，患者因全身衰竭去世。點評：患者2022年1月發(fā)病，2024年11月去世，總生存34個月，對于一個IIIB期肝癌患者而言，總體生存期算基本滿意。這個患者累計住院二十余次，雖然每次治療都采用相對便宜的器械，但是醫(yī)療總費用其實還是比較高昂。患者后面半年身體虛弱，且反復胸腔積液，肺部感染及支氣管膽汁瘺導致生活質(zhì)量較差，這是有點令人遺憾的地方。這個患者不但采取了手術治療，還做了多次介入治療，四次粒子植入，四次微波消融治療，也聯(lián)合了靶向和免疫治療，整個治療過程也有中醫(yī)治療保駕護航，是一個綜合了各種手段治療的案例。一個醫(yī)生即使技術手段達到極高的水平，就算每次手術都做到盡善盡美，依然無法讓每個癌癥患者都一直長期生存，總會面臨我們的技術無能為力的一天，作為患者更加要能接受這個結局，根據(jù)自己的實際情況選擇自己能接受的治療方案，盡量避免最后階段的無效醫(yī)療。

患者男性60歲，發(fā)現(xiàn)肝占位一個月，多家醫(yī)院求診決定放棄外科手術治療，從某市到深圳找我們治療。術前CT右肝膈頂強化結節(jié)考慮原發(fā)性肝癌?；颊吒喂δ蹵級，有外科手術指征，和患者反復溝通后患者拒絕外科手術治療，遂行TACE術。tace術后病灶區(qū)域可見碘油沉積。Tace術后在CT引導下行肝癌微波消融治療，可見微波消融針準確穿刺病灶，并進行消融治療。術后多次復查可見病灶完全滅活，繼續(xù)密切隨診。點評：此病灶常規(guī)一般可選擇外科手術治療，但是由于患者對手術風險有顧慮，拒絕外科手術治療。其實對于各種肝癌介入栓塞聯(lián)合消融也是很好的選擇。此病灶較大，且位于膈頂部，消融治療存在一定難度，需要選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)療單位治療，患者多方咨詢后決定找我們治療，我們每個步驟充分準備，細心操作，最后取得滿意療效。隨著更多醫(yī)生掌握疑難病灶的消融技術，可能未來會有更多患者選擇這個治療模式。

?一、在正常體重范圍內(nèi)，盡可能地瘦。前邊說過，肥胖易導致癌癥，瘦人往往也沒有高血脂、高血壓等心腦血管病問題。?二、每天至少從事30分鐘身體活動。人是高級動物，“高級動物”貴在一個“動”字，民諺不是說“人不活動要生銹”嗎??三、盡量避免含糖飲料，限制攝入高能量密度食物，尤其是高糖食品，或者低纖維、高脂肪的加工食品，如漢堡包、炸薯條等等。?四、多吃各種蔬菜、水果、全麥食品和豆類。?五、限制紅肉，包括豬、牛、羊肉的攝入，盡量少吃經(jīng)過高溫加工的肉制品，如紅腸、罐頭(還含有防腐劑)等等。?六、限制飲酒。男性飲酒每天不超過兩份，女性飲酒每天不超過一份。這里說的一份是指含酒精10～15克。?七、限制攝入鹽腌制食品以及用鹽加工的食品。?八、不用膳食補充劑預防癌癥。?九、母親對嬰兒最好進行6個月的完全母乳喂養(yǎng)，以后再添加其他液體和食物。?十、癌癥患者治療以后，生活及飲食應該遵循癌癥預防的建議。?報告特別強調(diào)，永遠記住：不要吸煙，拒絕煙草。對于中國這個吸煙人口眾多的國家尤其重要。這不僅需要政府的努力，更需要每一個人的配合。

肝癌合并門脈高壓的治療，相對單純的肝癌以及單純的門脈高壓癥來說，比較棘手！國內(nèi)大部分的門脈高壓癥患者都有較為嚴重的肝硬化，肝功基礎不好。門脈高壓癥導致白細胞、血小板顯著降低，患者凝血功能會受到一定影響，增加了有創(chuàng)治療的出血風險。同時門脈高壓合并食道胃底的靜脈曲張，讓患者時刻有嘔血或者黑便的風險。這個時候，如果肝臟再長了肝癌，對于肝癌的治療，其因為肝硬化、門脈高壓等所受到的限制，可想而知。如果肝硬化重，門脈高壓癥重，對于肝癌切除來說，圍手術其出血風險、肝功能不全風險大大增加。手術條件達不到時，為了保證安全，盡量不選擇手術切除。退而求其次的辦法有肝癌介入、熱消融或者靶向免疫治療，但是如果肝硬化重、門脈高壓癥嚴重，肝癌的介入、熱消融以及靶向免疫治療都會受到影響。對于肝癌合并門脈高壓癥的患者，既然手術、介入、熱消融以及靶向免疫都會受到影響，那么這種狀況下，什么樣的治療方式比較合適嗎？針對肝癌，我們的治療目標是滅活腫瘤或者控制腫瘤，前提是保證安全。對于門脈高壓癥，患者面臨的問題是食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、脾大脾功能亢進。我們需要降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、解決脾大脾功能亢進。前提也是保證安全。當肝癌合并門脈高壓癥的時候，合適的治療方式就是同時或者分階段達到肝癌以及門脈高壓癥的治療目標。當患者肝功能基礎可的時候，我們可以通過脾（部分）切除斷流術，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險，解決脾大脾功能亢進。術中可以通過手術切除或者消融滅活腫瘤。到底是切除還是消融，取決于術中的處置能保證術后不發(fā)生肝功能不全。同時處置的好處在于一個手術解決了兩個問題。而且因為術后患者食道胃底曲張靜脈破裂出血風險大大降低、白細胞血小板恢復正常，患者術后如果發(fā)生腫瘤的復發(fā)，患者有條件進一步做肝臟的介入/消融等局部治療，也有條件用靶向、免疫等系統(tǒng)治療。手術不僅治療了肝癌，而且還為肝癌的后續(xù)治療創(chuàng)造了條件。如果患者門脈高壓癥比較重，肝功基礎不能耐受同時處理肝癌和門脈高壓癥。我們可以采取分階段進行處置的方式。首先采用脾（部分）切除斷流術，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、解決脾大脾亢。術后患者肝功能會好轉(zhuǎn)，同時因為白細胞、血小板恢復正常了。二期我們可以再針對肝癌采取介入/消融/手術切除等治療。這種分階段的處置方式最后也是達到了滅活或者控制肝癌，同時降低了食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、解決了脾大脾功能亢進。下面是一個肝癌患者，同時有門脈高壓癥合并胃底曲張靜脈、胃腎分流、巨脾、脾功能亢進。針對肝癌采取了微波消融，針對門脈高壓癥，做了脾部分切除術、胃腎分流離斷術。術后三月復查，肝癌完全滅活，胃底曲張靜脈團消失，脾臟恢復正常，白細胞、血小板恢復正常。一次手術治療，一刀解決了所有問題。

飲食是腫瘤患者和家屬最關心的問題之一，其中“忌口”的話題總被反復提起。廚房中常備的蔥、姜、蒜、辣椒等聽起來有一定刺激性的調(diào)料，是否要禁食？調(diào)味品會刺激癌癥復發(fā)嗎？今天就來盤一盤廚房里的調(diào)料品。蔥姜蒜辣椒是“發(fā)物”嗎?要不要忌口不是發(fā)物。中醫(yī)認為的“發(fā)物”，是指能引起人體陰陽失衡，誘發(fā)疾病的食物。如寒性食物加重寒證，熱性食物加重熱證，都認為是發(fā)物，所以需要在專業(yè)的中醫(yī)指導下避開。適當使用蔥姜蒜辣椒等天然調(diào)味品來增加食物的味道，不僅可以提振腫瘤患者的食欲，還可以幫助減少人工添味劑以及烹調(diào)用油用鹽的量。生姜和辣椒也被多項研究證實含有抗癌成分，如果一口不吃，也是不科學的。但如果您在服用中藥，具體還需咨詢中醫(yī)大夫。對于存在放射性食管炎及口腔潰瘍、咽喉潰瘍的患者，則避免食用刺激性調(diào)味品，如：辣椒、咖喱、肉蔻、醋等。糖、鹽吃多了會“養(yǎng)肥”癌細胞嗎？腫瘤患者吃多少才合適糖要不要減量？糖類調(diào)味品主要包含以下幾種：蜂蜜：蜂蜜水并不養(yǎng)生，不推薦大量飲用。蜂蜜所謂的潤腸通便，或許是因為你本身存在果糖不耐受，引發(fā)了輕微的腹瀉反應。蜂蜜水中75％是糖（包括葡萄糖和果糖），20％左右是水，僅有0.5%左右的成分可能與促進健康有關。所以說靠蜂蜜養(yǎng)生、提高免疫力也并不靠譜。白砂糖和紅糖：白砂糖主要營養(yǎng)素為蔗糖，屬于精制糖。限制精制糖的攝入，不宜過量食用，這是腫瘤患者營養(yǎng)原則之一。紅糖的蔗糖含量低于白糖，含有少量微量元素，單純紅糖并沒有補血作用，同樣不宜過量食用。腫瘤患者怎么吃糖？世界衛(wèi)生組織和《中國居民膳食指南》建議健康成年人每天吃糖的量不超過50克，這個量包括了添加到食品里起到甜味作用的所有白糖、紅糖、冰糖、蜂蜜或麥芽糖等。腫瘤患者每天的建議攝入糖總量小于25克／天。50克是什么概念？一瓶500毫升的可樂約等于12塊方糖的含糖量，每一塊方糖4.5克，加起來就是54克糖。喝下一瓶可樂就已大大超過一天的標準量。如果再加上其他的食品，那就更多了。鹽要不要減量？有研究發(fā)現(xiàn)，吃鹽過量的人患胃癌風險高出2.42倍，結腸癌風險高出2倍。中國居民膳食寶塔規(guī)定鹽不超過6克／天，即每日鈉的攝入量不超過2200毫克。其中醬油、黃醬等全部算作烹調(diào)用鹽量，即10毫升醬油=10克黃醬=1.5克鹽，如果菜中需要醬油和醬類，應按照比例減少食鹽用量。腫瘤患者怎么吃鹽？腫瘤患者盡量少吃或不吃咸菜和醬菜等，煲湯中有鹽，也要少喝，味淡一點為上策。推薦用低鈉鹽替代普通鹽，可以減鹽不減咸，或者使用限鹽勺和控鹽瓶來協(xié)助限制鹽量的攝入。真正要忌口的食物有哪些？這些食物要趁早撤下桌目前的臨床研究來說，能增加腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險，需要絕對禁忌的包括：煙、酒、霉變食物、燒烤、腌制、煎炸食物等。01西柚類水果服用靶向藥時忌口。西柚類水果體內(nèi)存在呋喃香豆素，這種物質(zhì)會影響肝臟對靶向藥物的代謝，使其不能被及時排出體外。藥物長時間遺留在人體血液系統(tǒng)中，極易引起嚴重副作用。02酒酒精對胃黏膜的損傷比較明顯。含酒精飲料是口腔癌、喉癌、食管癌(鱗狀細胞癌)、肝癌、結直腸癌、乳腺癌的發(fā)病原因之一。03油炸、燒烤類食物食物在油炸、燒烤時，可形成丙二醇、苯并芘等有害物質(zhì)，這些物質(zhì)有致癌作用，可誘發(fā)胃癌、腸癌等消化道癌癥。04發(fā)霉的食物致癌物黃曲霉素潛藏在發(fā)霉的玉米、黃豆、花生等食物中，即使清洗或加熱，也不會消除。另外，水果即使只腐爛一點也不能吃，因為水果大多含水量豐富，霉菌可能隨著汁液在內(nèi)部蔓延。肉眼看不見發(fā)霉的部分，可能早已被霉菌占領了。最后，要提醒大家，不管是哪一類食物，都要適量，要根據(jù)個人身體情況來個性化決定攝入量，最重要的還是做到膳食均衡，而不是一味地忌口或瘋狂進補。

肝癌治療的理想目標是實現(xiàn)根治，因此，制定肝癌治療方案應以根治性治療為目標導向。依據(jù)《肝細胞癌全程管理中國專家共識（2023版）》，肝癌治療基本可分為以外科根治性治療和非外科根治性治療為目標導向的兩種基本治療方案，應對不同分期、不同治療階段的肝癌推薦最佳治療方案。制定以外科根治性治療為目標導向的綜合治療方案，應以提高外科根治性療效為目標導向，實施以手術治療為主聯(lián)合多學科的綜合治療，降低復發(fā)率并延長生存時間。外科治療包括手術切除和肝移植。制定以非外科根治性治療為目標導向的綜合治療方案，應以肝功能基礎為前提，首次治療應盡量選擇最大可能控制肝癌原發(fā)病灶的方法，聯(lián)合多學科綜合治療，延長生存時間、改善生命質(zhì)量。肝功能與肝癌患者預后和治療選擇密切相關。對于系統(tǒng)抗腫瘤治療而言，肝功能Child?PughA級或B級≤7分患者可考慮積極的系統(tǒng)治療；在相對較好的Child?PughB級患者中可考慮謹慎使用靶向藥物或以PD-1和PDL-1為代表的免疫檢查點抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICIs）單藥治療（證據(jù)等級Ⅱb，推薦B）；Child?PughC級患者推薦最佳支持治療，如肝功能好轉(zhuǎn)再評估系統(tǒng)抗腫瘤治療?，F(xiàn)在很少單獨應用局部非手術治療根治肝癌。張繼紅醫(yī)生在本公眾號“什么樣的肝癌能夠手術切除？”一文已闡述了可切除肝癌的手術治療。本文重點闡述一下不可切除肝癌的治療。一、什么是不可切除肝癌？要制定不可切除肝癌的治療方案，首先要明確什么是不可切除肝癌。從字面上講，不可切除肝癌就是不適合手術切除的肝癌。根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療指南（2024版）》（以下簡稱《指南》）和《原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)化及圍手術期治療中國專家共識（2024版）》（以下簡稱《共識》），肝癌手術切除的基本原則包括：（1）徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤。（2）安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術后肝功能代償，減少手術并發(fā)癥、降低病死率。符合手術切除徹底性和安全性原則的肝癌是可切除肝癌，不符合手術切除徹底性和安全性原則的肝癌就是不可切除性肝癌?！陡伟┺D(zhuǎn)化治療中國專家共識（2021）》將肝癌不可切除的原因可分為外科學原因和腫瘤學原因。外科學原因是指不能實施安全的手術切除，包括病人全身情況不能承受手術創(chuàng)傷、肝功能不能耐受、剩余肝臟體積（futureliverremnant，F(xiàn)LR）不足等（簡稱為外科學不可切除）；而腫瘤學原因是指切除后的療效未能超越其他治療方式。因此，肝癌不可切除包括外科學和腫瘤學兩個層次的意義。外科學不可切除原因是指不能實施安全的手術切除，包括病人全身情況不能承受手術創(chuàng)傷、肝功能不能耐受、剩余肝臟體積（futureliverremnant，F(xiàn)LR）不足等。腫瘤學（生物學）不可切除原因是指切除后的療效未能超越其他治療方式，即：技術可切除，但切除以后不能獲得比非手術治療更好的療效。前者幾乎沒有爭議，標準也基本固定；而后者是個動態(tài)的、較有爭議的標準。外科學不可切除和腫瘤學不可切除概念的提出有助于理解轉(zhuǎn)化治療的目的，但2024《共識》否定了將技術上可切除的CNLCⅡb-CNLCⅢa期肝癌定義為潛在可切除肝癌。。根據(jù)《指南》和《共識》，可切除肝癌應定義為外科學（技術）上可切除肝癌，因此，如今不可切除肝癌則定義為外科學不可切除肝癌?！豆沧R》將不可切除肝癌分為潛在可切除和潛在不可切除肝癌。轉(zhuǎn)化治療的主要目標就是消除影響外科學不可切除的因素。可以通過轉(zhuǎn)化治療消除外科學不可切除因素達到可切除條件的肝癌又稱之為潛在可切除肝癌；無法通過轉(zhuǎn)化治療消除外科學不可切除因素達到可切除條件的肝癌稱之為潛在不可切除肝癌。其實，二者的界限還是有些模糊，可以理解為二者在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。根據(jù)共識和中國肝癌分期，不可切除肝癌包括以下情況：（1）CNLCIV期肝癌，即全身情況極差（PS評分3-4分）或/肝功能差（Child-pughC級）的肝癌；（2）不能手術切除的CNLCIb-CNLCⅢb期肝癌，包括潛在可切除的和潛在不可切除的CNLCIb-CNLCⅢb期肝癌。二、不可切除肝癌的治療決策與抉擇?總結起來，不可切除肝癌有四大類治療方案可供選擇：（1）肝移植；（2）轉(zhuǎn)化治療；（3）抗腫瘤治療；（4）對癥、支持治療。有肝移植適應證者應首選肝移植。沒有肝移植適應證者，應以非外科根治性治療為目標導向制定肝癌綜合治療方案：對潛在可切除肝癌應首先考慮轉(zhuǎn)化治療，爭取手術切除；轉(zhuǎn)化治療不成功應根據(jù)具體情況進行后續(xù)抗腫瘤治療；對潛在不可切除肝癌則采取抗腫瘤治療；對不適合抗腫瘤治療的CNLCIV期的肝癌只能進行對癥、支持治療。（一）肝移植肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術切除及消融治療的小肝癌患者（證據(jù)等級2，推薦A）。合適的肝癌肝移植適應證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝資源得到公平合理應用、平衡有或無腫瘤患者預后差異的關鍵（證據(jù)等級3，推薦?B）根據(jù)《指南》關于肝移植適應證，國內(nèi)外標準眾多。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準，經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本指南推薦采用美國加州大學舊金山分校（Univer[1]sityof?California?at?San?Francisco，UCSF）標準，即：單個腫瘤直徑≤6.5cm；腫瘤數(shù)目≤3?個，其中最大腫瘤直徑≤4.5cm，且腫瘤直徑總和≤8.0cm；無大血管侵犯。（二）轉(zhuǎn)化治療依據(jù)相關指南和共識，轉(zhuǎn)化治療指不適合手術切除的肝癌患者，經(jīng)過干預后獲得適合手術切除機會，干預手段主要包括有功能的FLR轉(zhuǎn)化和腫瘤學轉(zhuǎn)化。對于潛在可切除肝癌患者進行轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化為可切除肝癌，再進行以手術切除為主的多學科治療，提高患者的術后生存。轉(zhuǎn)化治療的目標就是消除外科學不可切除因素，實現(xiàn)從不可切除肝癌向可切除肝癌的轉(zhuǎn)化。2024《共識》認為，轉(zhuǎn)化治療的適用人群主要是CNLCⅠb-Ⅲa期、不適合手術切除但具有潛在切除可能的肝癌患者。下圖是2024《共識》中肝癌轉(zhuǎn)化及圍手術期治療路線圖。?1、外科學轉(zhuǎn)化主要指有功能的剩余肝臟體積不足的轉(zhuǎn)化。有功能的剩余肝臟體積（futureliverremnant，F(xiàn)LR）轉(zhuǎn)化是指針對有功能的FLR不足的肝癌患者，短期內(nèi)增加有功能的FLR。其具體方式包括聯(lián)合肝臟離斷及門脈結扎的分步肝切除術（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）、門靜脈栓塞術（portalveinembolization，PVE），ALPPS較?PVE?具有較高的轉(zhuǎn)化效率（證據(jù)等級2，推薦A）2、腫瘤學轉(zhuǎn)化腫瘤學轉(zhuǎn)化實質(zhì)上就是抗腫瘤治療，與潛在不可切除肝癌的抗腫瘤治療概念沒有任何不同，只是不同情況應選擇不同治療方案。（1）強效的系統(tǒng)治療系統(tǒng)抗腫瘤治療在不可手術切除的中晚期肝癌中的適應證主要為：CNLCⅢa、Ⅲb期肝癌患者，不適合手術切除或TACE治療的CNLCⅡb期肝癌患者，TACE治療抵抗或TACE治療失敗的肝癌患者。①系統(tǒng)治療一線治療選擇一線治療選擇需考量患者一般體力狀態(tài)、肝功能狀態(tài)、腫瘤特征、治療風險和治療目標等。靶向聯(lián)合免疫治療是系統(tǒng)治療的優(yōu)選，對于ICIs治療禁忌或者不愿意使用的患者可考慮靶向單藥，對于高出血風險患者可選擇雙免疫聯(lián)合治療或免疫治療單藥。肝癌的一線系統(tǒng)治療包括阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物、索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗（證據(jù)等級Ⅰb，推薦A），或侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗（證據(jù)等級Ⅰb，推薦C）。如抗血管生成靶向治療存在禁忌證，建議考慮度伐利尤單抗聯(lián)合替西木單抗（證據(jù)等級Ⅰb，推薦A）、度伐利尤單抗、替雷麗珠單抗、納武利尤單抗（證據(jù)等級Ⅰb，推薦B）。不適合靶向和免疫治療患者可考慮FOLFOX方案化療（證據(jù)等級Ⅰb，推薦A）。不適合或拒絕接受標準治療、且既往未接受過系統(tǒng)性治療的患者可有條件考慮阿可拉定（證據(jù)等級Ⅰb，推薦B）。②系統(tǒng)治療二線治療選擇二線治療選擇需結合一線治療方案及腫瘤進展情況，酌情考慮一線治療不良反應。目前獲批二線治療適應證的靶向或免疫治療單藥均為索拉非尼或含奧沙利鉑化療后進展，而二線靶向免疫聯(lián)合或雙免疫聯(lián)合可能療效更好。除索拉非尼之外，其他一線治療方案進展后的二線治療選擇尚無Ⅲ期臨床研究支持，從治療策略上可以考慮序貫靶向治療或者從靶向治療轉(zhuǎn)換到免疫治療或者從免疫治療轉(zhuǎn)換到靶向治療，一線免疫聯(lián)合治療進展后免疫跨線治療可能在部分患者中仍有獲益。肝癌的二線系統(tǒng)治療方案為瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤單抗（AFP≥400ng/mL）、卡博替尼、帕博利珠單抗（證據(jù)等級Ⅰb，推薦A）、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗（證據(jù)等級Ⅱb，推薦A），或阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗（證據(jù)等級Ⅱb，推薦B）、納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗（證據(jù)等級Ⅱb，推薦B）。③系統(tǒng)治療的不良反應處理抗腫瘤系統(tǒng)治療前須完善病史、體格檢查、實驗室和影像學檢查，充分評估基本器官功能和腫瘤病情；治療后，需密切隨訪，通過癥狀體征和實驗室檢查等及時發(fā)現(xiàn)、評估、處理系統(tǒng)治療不良反應。根據(jù)不良反應的類型和級別，考慮靶向藥物減量、暫停或永久停藥，或ICIs藥物暫停和永久停用（證據(jù)等級Ⅰb，推薦A）。對免疫治療不良應嚴重的晚期肝癌患者，可以使用中藥制劑阿可拉定（淫羊藿素軟膠囊），具有一定的抗腫瘤作用而沒有免疫治療的副作用。（3）系統(tǒng)治療聯(lián)合局部抗腫瘤治療局部抗腫瘤治療包括介入治療、消融治療、放療等。介入治療包括肝動脈栓塞化療（transarterialchemoembolization，TACE）、肝動脈灌注化療（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）和肝動脈放射粒子植入等。①系統(tǒng)治療聯(lián)合TACE對于中晚期肝癌，靶向治療聯(lián)合TACE對患者生存有一定改善（證據(jù)等級Ⅰb，推薦B）；靶向治療+免疫治療聯(lián)合TACE具有較高的腫瘤應答和更好的轉(zhuǎn)化治療潛能（證據(jù)等級Ⅱb，推薦B），期待Ⅲ期臨床研究證實；TACE聯(lián)合免疫治療有待進一步探索。②系統(tǒng)治療聯(lián)合HAIC靶向治療基礎上聯(lián)合采用FOLFOX方案的HAIC治療可進一步改善晚期肝癌合并PVTT患者的生存情況（證據(jù)等級Ⅰb，推薦A）；靶向治療+免疫治療聯(lián)合HAIC對于中晚期肝癌初步顯示較高的腫瘤應答、更好生存和轉(zhuǎn)化治療潛能（證據(jù)等級Ⅱb，推薦B）。③系統(tǒng)治療聯(lián)合放療對于有癥狀的局部晚期和（或）轉(zhuǎn)移性肝癌，若條件允許推薦肝臟和（或）血管癌栓或肝外轉(zhuǎn)移灶姑息放射治療，作為單獨的治療或與系統(tǒng)治療的序貫治療（Ⅲ類證據(jù)，推薦B）。放療聯(lián)合系統(tǒng)治療及TACE治療具有潛在協(xié)同作用，但仍需前瞻性研究驗證。④系統(tǒng)治療聯(lián)合消融系統(tǒng)治療聯(lián)合消融仍有待進一步探索。對中晚期肝癌及合并有PVTT的患者，靶向治療聯(lián)合消融可能增強療效（證據(jù)等級Ⅱa，推薦B）；消融聯(lián)合免疫治療可能具有協(xié)同作用（證據(jù)等級Ⅱb，推薦B）。（三）抗腫瘤治療潛在不可切除肝癌需要抗腫瘤治療，轉(zhuǎn)化治療未成功轉(zhuǎn)化的肝癌需改變方案進行抗腫瘤治療。潛在不可切除肝癌，應該兼顧病人的生命質(zhì)量和生存期、治療費用等，選擇合適的抗腫瘤治療方式，包括系統(tǒng)抗腫瘤治療或/和局部抗腫瘤治療，或參加合適的臨床研究。未能成功轉(zhuǎn)化的肝癌后續(xù)治療需兼顧基礎肝病、前期治療方式、腫瘤進展特征和患者意愿等因素綜合決策。根據(jù)疾病進展的方式，及時更換為二線治療方案，也可選擇未曾使用過的一線治療藥物，或聯(lián)合其他治療模式（局部治療聯(lián)合系統(tǒng)治療聯(lián)合姑息治療），或參加合適的臨床研究（證據(jù)等級2，推薦A）。（四）支持、對癥治療1、抗乙肝病毒治療根據(jù)相關指南與共識，肝癌患者自確診即接受對癥支持治療，并納入肝癌全程管理。HBV相關肝癌患者抗病毒治療是延緩疾病進展、防止肝癌復發(fā)并延長總體生存的重要環(huán)節(jié)（證據(jù)等級Ⅰa，推薦A）。?2、局部抗腫瘤治療局部放療或消融治療，有時可用于全身情況或/和肝功能較差的肝癌患者的姑息性減負治療，可收到一定效果。3、對癥治療肝癌患者往往合并有肝硬化、脾臟腫大，并因抗腫瘤治療等導致一系或多系血細胞減少，可考慮給予藥物治療或血制品輸注。中性粒細胞減少患者可酌情給予粒細胞集落刺激因子（granulocytecolonystimulatingfactor，?G-CSF，包括?PEG-rhG-CSF?和?rhG-CSF）。血紅蛋白＜?80g/L的患者，可根據(jù)貧血的病因給予鐵劑、葉酸、維生素B12和促紅細胞生成素等治療。慢性肝病引起血小板減少的患者根據(jù)病情需要可以使用重組人血小板生成素或血小板生成素受體激動劑（如阿伐曲泊帕、蘆曲泊帕）等提升血小板計數(shù)。4、最佳支持治療對于終末期肝癌患者，應給予最佳支持治療，應積極進行多學科討論，及時啟動干預措施，包括積極鎮(zhèn)痛、糾正低白蛋白血癥、加強營養(yǎng)支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合征等并發(fā)癥。針對有癥狀的骨轉(zhuǎn)移患者，可以使用雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗。另外，適度的康復運動可以增強患者的免疫功能。同時，要重視患者的心理干預，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過舒緩療護讓其享有安全感、舒適感，而減少抑郁與焦慮。?本文對指南和共識的理解僅代表張繼紅醫(yī)生個人觀點。如有偏差，以指南和共識為準。?