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孟欣穎副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 消化科 會。本病是一種常染色體隱性遺傳病?？破找幌鲁Ｈ旧w隱性遺傳病。1.是指致病基因在常染色體上，不是性染色體，因此和性別沒關(guān)系，男女得病的機(jī)會一樣。2.基因性狀是隱性的，即只有純合子時才顯示病狀。也就是說，只有當(dāng)父母雙方都帶有這個致病基因時下一代才有可能得這個疾??；父母一方帶有致病基因，下一代不會得這個病?？偨Y(jié)這類疾病的特點如下：①患者是致病基因的純合體，其父母不一定發(fā)病，但都是致病基因的攜帶者（雜合體）。②患者的兄弟姐妹中，約有1/4的人患病，男女發(fā)病的機(jī)會均等。③家族中不出現(xiàn)連續(xù)幾代遺傳，患者的雙親、遠(yuǎn)祖及旁系親屬中一般無同樣的病人。④近親結(jié)婚時，子代的發(fā)病率明顯升高。2021年12月13日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床表現(xiàn)主要為肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)和精神表現(xiàn)，許多患者有多種癥狀?！翊蠖鄶?shù)肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咴?-35歲確診，但也有年齡更小的患者或70多歲的患者。●肝臟表現(xiàn)包括急性肝衰竭伴Coombs陰性溶血性貧血、急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、脂肪變性和無癥狀性肝生化檢查異常。無論主訴癥狀為何，在診斷肝豆?fàn)詈俗冃詴r患者通常都存在一定程度的肝病?！褚褕蟮赖母味?fàn)詈俗冃陨窠?jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多種多樣，也正因為此，診斷神經(jīng)性肝豆?fàn)詈俗冃钥赡茌^為困難。大多數(shù)神經(jīng)性肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叨加袠?gòu)音障礙和/或運(yùn)動障礙。起初，通常僅有一種癥狀(常為單側(cè))，但隨著病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀的復(fù)雜組合?！裆窠?jīng)系統(tǒng)受累患者比肝臟受累患者更常出現(xiàn)行為和精神癥狀。最常見的行為和精神癥狀包括抑郁(見于20%-30%的肝豆?fàn)詈俗冃曰颊?、人格改變、行為不恰當(dāng)和易激惹?！窀味?fàn)詈俗冃缘钠渌R床表現(xiàn)包括Coombs陰性溶血性貧血和Kayser-Fleischer環(huán)?！裨谟信R床特征提示肝豆?fàn)詈俗冃缘幕颊撸覀兪紫冗M(jìn)行肝生化檢查、全血細(xì)胞計數(shù)、血清銅藍(lán)蛋白和血清銅水平檢測、眼部裂隙燈檢查以及24小時尿銅排泄量測定。根據(jù)這些檢查的結(jié)果確定是否需要進(jìn)一步檢查?！袢绻恢委煟味?fàn)詈俗冃酝ǔＶ旅?。銅在肝臟內(nèi)蓄積最終會導(dǎo)致肝硬化；在神經(jīng)性肝豆?fàn)詈俗冃曰颊?，神?jīng)系統(tǒng)病變可能進(jìn)展至嚴(yán)重肌張力障礙、運(yùn)動不能及緘默。大部分患者死于肝病(肝硬化或急性肝衰竭)，而其他患者則死于進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)病變的并發(fā)癥?！窠邮懿⒁缽闹委煹母味?fàn)詈俗冃曰颊哳A(yù)后很好，即使是一些已發(fā)生晚期肝病的患者亦如此。未發(fā)生晚期肝病的患者的期望壽命正常，不過治療可能導(dǎo)致一部分患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。需要肝移植的患者在移植后生存狀況很好。2021年09月22日931
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張東鋒主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration，HLD；OMIM 277 900）又稱Wilson?。╓ilson′s disease），是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，其致病基因ATP7B編碼一種銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型ATP酶，該基因的致病變異導(dǎo)致ATP酶的功能缺陷或喪失，造成膽道排銅障礙，大量銅蓄積于肝、腦、腎、骨關(guān)節(jié)、角膜等組織和臟器，患者出現(xiàn)肝臟損害、神經(jīng)精神表現(xiàn)、腎臟損害、骨關(guān)節(jié)病及角膜色素環(huán)（KayserFleischer ring，KF環(huán)）等表現(xiàn)。本病在世界范圍的患病率為1/2 600~1/30 000，攜帶者頻率約為1/90［12］。部分學(xué)者認(rèn)為該數(shù)據(jù)僅來源于確診患者，而臨床上Wilson病患者極易被誤診或漏診，因此該患病率可能較真實情況偏低［3］。2008年，由梁秀齡教授等執(zhí)筆，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組和神經(jīng)遺傳病學(xué)組共同討論編寫了我國Wilson病診斷和治療指南［4］，在我國Wilson病患者的規(guī)范診治中發(fā)揮了重要作用。隨著時間推移，國內(nèi)外對Wilson病診治的認(rèn)識逐漸深入尤其是美國肝病研究協(xié)會（American Association for the Study of the Liver Diseases）和歐洲肝病研究協(xié)會（European Association for the Study of the Liver）分別于2008年和2012年發(fā)布了新版·指南·Wilson病臨床實踐指南［56］。為了更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生診治Wilson病患者，本指南在2008年版指南［4］的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善和修訂，并對推薦等級和證據(jù)級別進(jìn)行了細(xì)化（表1）。一、臨床表現(xiàn)Wilson病患者可以在任何年齡起病，但多見于5~35歲［6］，也有3歲起病的肝硬化患者［7］或80歲才出現(xiàn)癥狀的患者［8］。約有3%~4%的患者發(fā)病年齡晚于40歲［6，910］。（一）神經(jīng)精神表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀多見于10~30歲起病的患者［1011］，主要表現(xiàn)為：（1）肌張力障礙；（2）震顫；（3）肢體僵硬和運(yùn)動遲緩；（4）精神行為異常；（5）其他少見的神經(jīng)癥狀。多個神經(jīng)精神癥狀常同時出現(xiàn)，各個癥狀的輕重可能不同。神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生經(jīng)常遲于肝臟癥狀，因此易被誤診為肝性腦病。1.肌張力障礙：肌張力障礙早期可以是局灶、節(jié)段性的，逐漸發(fā)展為全身性，呈扭轉(zhuǎn)痙攣狀態(tài)，晚期常并發(fā)肢體嚴(yán)重攣縮?？诿婕埩φ系K較為常見，表現(xiàn)為構(gòu)音困難、吞咽困難和流涎等。2.震顫：多為姿勢性或動作性震顫，最常見的是粗大不規(guī)則的震顫，也可見振幅較小的細(xì)顫，靜止性搓丸樣震顫較為少見。嚴(yán)重的姿勢性震顫呈“撲翼樣震顫”，易聯(lián)想到肝性腦病、肺性腦病等代謝性腦病。3.肢體僵硬和運(yùn)動遲緩：部分患者可出現(xiàn)肢體僵硬、運(yùn)動遲緩或減少、書寫困難、寫字過小、行走緩慢，易被誤診為帕金森病。4.精神行為異常：精神行為異常在Wilson病患者中并不少見，甚至可早于肝臟損害和神經(jīng)癥狀之前發(fā)生，卻常被忽略。在青少年患者中，精神行為異常可表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力下降、人格改變、情緒波動、易激惹甚至性沖動等［1213］。在年長患者中，類偏執(zhí)妄想、精神分裂癥樣表現(xiàn)、抑郁狀態(tài)甚至自殺更為常見。盡管有研究報道Wilson病患者認(rèn)知功能下降，但總體上不會發(fā)生明顯的認(rèn)知功能減退［14］。5.其他少見的神經(jīng)癥狀：少數(shù)患者可出現(xiàn)舞蹈樣動作、手足徐動癥、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)癥狀。Wilson病患者發(fā)生癲癇并不罕見，可發(fā)生在疾病早期，更易發(fā)生在排銅治療過程中［1516］。（二）肝臟損害肝臟損害多見于嬰幼兒及兒童患者，大部分患者在10~13歲起病［17］，出現(xiàn)以下肝臟損害表現(xiàn)，如急性肝炎、暴發(fā)性肝衰竭、慢性肝病或肝硬化（代償或失代償）等（表2）［5］。1.急性肝炎：患者可出現(xiàn)不明原因的黃疸、食欲差、惡心、乏力等急性肝炎癥狀，經(jīng)護(hù)肝降酶等治療可好轉(zhuǎn)。2.暴發(fā)性肝衰竭：少數(shù)患者可能突發(fā)急性肝衰竭即暴發(fā)性肝衰竭，其中部分患者伴有溶血性貧血，若不治療，致死率高達(dá)95%［6］。即便經(jīng)過排銅和護(hù)肝治療，患者的肝功能仍可能急劇惡化。有文獻(xiàn)報道，在因急性肝衰竭行急診肝移植的患者中，Wilson病患者占6%~12%［1819］。3.慢性肝病或肝硬化（代償或失代償）：肝臟損害若未及時干預(yù)常常進(jìn)展為慢性肝病或肝硬化。慢性肝病的臨床癥狀缺乏特異性，常表現(xiàn)為黃疸、萎靡、腹脹、全身浮腫等。肝硬化可為代償性或失代償性，門脈高壓性肝硬化亦可缺乏明顯的臨床癥狀而僅表現(xiàn)為脾腫大或血細(xì)胞減少。（三）其他系統(tǒng)損害銅離子蓄積在其他系統(tǒng)亦表現(xiàn)出相應(yīng)的功能異常或損害，如腎臟損害［20］、骨關(guān)節(jié)病［2122］、心肌損害［23］、肌病［24］等。青年女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕和反復(fù)流產(chǎn)等。（四）癥狀前個體癥狀前個體一般指以下3種情況：常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度增高但無癥狀且行ATP7B基因篩查確診；意外發(fā)現(xiàn)角膜KF環(huán)但無癥狀且行ATP7B基因篩查確診；Wilson病先證者的無癥狀同胞行ATP7B基因篩查確診。二、輔助檢查1.角膜KF環(huán)：KF環(huán)為角膜邊緣的黃綠色或黃灰色色素環(huán)，一般在手電筒側(cè)光照射下肉眼可見（圖1），如未見到，需采用眼科裂隙燈檢查明確角膜KF環(huán)。7歲以下患者一般無法檢出角膜KF環(huán)。圖1肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩慕悄ど丨h(huán)。在手電筒側(cè)光照射下，肉眼可見患者角膜邊緣的黃綠色或黃灰色色素環(huán)（箭頭）Figure 1 KayserFleischer rings in patients with Wilson′sdisease. Under the side light of the flashlight, the yellow green oryellow gray pigment ring on the edge of the cornea can be seen bynaked eyes（arrows）2.銅代謝相關(guān)生化檢查：（1）血清銅藍(lán)蛋白：檢測方法主要為免疫學(xué)和酶學(xué)方法，因酶學(xué)方法復(fù)雜且費(fèi)用昂貴，目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用免疫比濁法。銅藍(lán)蛋白正常為200~500 mg/L［25］，患者一般小于200 mg/L。Wilson病患者在妊娠期和接受雌激素治療時，銅藍(lán)蛋白可能大于200 mg/L。出生后至2歲的嬰幼兒，20%以上的ATP7B基因雜合致病變異攜帶者，以及慢性肝病、重癥肝炎、慢性嚴(yán)重消耗性疾病患者的銅藍(lán)蛋白亦可低于200 mg/L［56］，在臨床上需進(jìn)行鑒別。銅藍(lán)蛋白<80 mg/L是診斷Wilson病的強(qiáng)烈證據(jù)［26］，若銅藍(lán)蛋白<120 mg/L應(yīng)引起高度重視，需進(jìn)行ATP7B基因檢測明確診斷［10］。（2）24 h尿銅：目前多采用電感耦合等離子體發(fā)射光譜法或石墨爐原子吸收光譜法檢測尿銅含量。在規(guī)范的24 h尿液收集及正常肌酐清除率的前提下，正常人24 h尿銅<100μg，Wilson病患者24 h尿銅≥100μg。不明原因肝酶增高的兒童24 h尿銅≥40μg應(yīng)引起高度重視［6，10］，需進(jìn)行ATP7B基因檢測明確診斷［10］。（3）血清銅：因目前尚無檢測血清游離銅的精準(zhǔn)方法，故在診斷中未推薦檢測此項指標(biāo)。（4）肝銅量：正常值<40~55μg/g（肝臟干重），Wilson病患者>250μg/g（肝臟干重）。隨著ATP7B基因檢測的普及，肝銅量檢測的重要性已降低，且肝穿刺是有創(chuàng)檢查，故不再推薦該項檢查。3.血尿常規(guī)：肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時，血常規(guī)可出現(xiàn)血小板、白細(xì)胞和（或）紅細(xì)胞減少；尿常規(guī)可見鏡下血尿、微量蛋白尿等。4.肝脾檢查：（1）肝功能：血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高和（或）白蛋白降低。（2）肝脾B超：常顯示肝實質(zhì)光點增粗、回聲增強(qiáng)甚至結(jié)節(jié)狀改變；部分患者脾臟腫大。（3）肝臟MRI：常顯示肝脂質(zhì)沉積、不規(guī)則結(jié)節(jié)及肝葉萎縮等。（4）肝穿刺活組織檢查：早期表現(xiàn)為脂肪增生和炎癥，后期為肝硬化改變。由于肝穿刺是有創(chuàng)檢查，而ATP7B基因檢測目前在國內(nèi)已普及且確診價值大，肝穿刺檢查的重要性已降低，因此國內(nèi)專家不再推薦肝穿刺檢查。5.顱腦MRI檢查：如圖2所示，Wilson病患者的表2肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吒髌鞴傧到y(tǒng)表現(xiàn)Table 2 Manifestations of organs and systems in patientswith Wilson′s disease顱腦MRI病灶主要表現(xiàn)為殼核、尾狀核頭部、丘腦、中腦、腦橋及小腦T 1低信號、T 2高信號，少數(shù)情況下可出現(xiàn)T 1高信號或T 1、T 2均低信號。T 2加權(quán)像時，殼核和丘腦容易出現(xiàn)混雜信號，蒼白球容易出現(xiàn)低信號，尾狀核等其他部位多為高信號。此外，可有不同程度的腦溝增寬、腦室擴(kuò)大及額葉皮質(zhì)軟化灶等。T 2加權(quán)成像上的高信號和低信號可反映Wilson病患者腦部的病理改變過程。MRI病灶可隨著治療逐漸變淺、變小。6.基因篩查：對于臨床證據(jù)不足但又高度懷疑Wilson病的患者，篩查ATP7B基因致病變異對診斷具有指導(dǎo)意義。盡管目前已報道的ATP7B基因致病變異多達(dá)900余種，但我國Wilson病患者主要有3個高頻致病變異，即p.R778L、p.P992L和p.T935M，占所有致病變異的50%~60%［2730］，而10種常見致病變異包括R778L、p.P992L、p.T935M、p.A874V、p.I1148T、p.Q511X、p.N1270S、p.G943D、p.R919G和p.R778Q，可占所有致病變異的67%［27］。因此，臨床上高度懷疑Wilson病的患者可先篩查上述致病變異，未檢出者應(yīng)篩查ATP7B基因全長編碼區(qū)及其側(cè)翼序列。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)對于原因不明的肝病表現(xiàn)、神經(jīng)癥狀（尤其是錐體外系癥狀）或精神癥狀患者均應(yīng)考慮Wilson病的可能性。發(fā)病年齡不能作為診斷或排除Wilson病的依據(jù)［6］。診斷要點推薦如下。1.神經(jīng)和（或）精神癥狀。2.原因不明的肝臟損害。3.血清銅藍(lán)蛋白降低和（或）24 h尿銅升高（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。4.角膜KF環(huán)陽性（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。5.經(jīng)家系共分離及基因變異致病性分析確定患者的2條染色體均攜帶ATP7B基因致病變異（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。符合（1或2）+（3和4）或（1或2）+5時均可確診Wilson病；符合3+4或5但無明顯臨床癥狀時則診斷為Wilson病癥狀前個體；符合前3條中的任何2條，診斷為“可能Wilson病”，需進(jìn)一步追蹤觀察，建議進(jìn)行ATP7B基因檢測，以明確診斷。四、鑒別診斷系統(tǒng)并首診于不同科室，臨床上應(yīng)與相關(guān)的其他疾病進(jìn)行鑒別，如暴發(fā)性肝炎、慢性肝病和肝硬化、帕金森病或帕金森綜合征、各種原因的肌張力障礙、舞蹈癥、原發(fā)性震顫、其他原因引起的精神異常、癲癇、腎炎或腎病綜合征、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病等。五、治療（一）治療原則1.早期治療，終身治療，終身監(jiān)測。2.根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)選擇合適的治療方案（圖3），神經(jīng)精神癥狀明顯的Wilson病患者在治療前應(yīng)先做癥狀評估和顱腦MRI檢查（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。3.癥狀前個體的治療以及治療有效患者的維持治療，可單用鋅劑或者聯(lián)合應(yīng)用小劑量絡(luò)合劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。4.藥物治療的監(jiān)測：開始藥物治療后應(yīng)定期檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、24 h尿銅，前3個月每月復(fù)查1次，病情穩(wěn)定后每6個月復(fù)查1次。肝脾B超可用來評估病情進(jìn)展和監(jiān)測藥物的治療效果，建議3~6個月檢查1次，如多次檢查正常，1年復(fù)查1次即可。盡管顱腦MRI表現(xiàn)不能準(zhǔn)確反映疾病的嚴(yán)重程度，但可用來監(jiān)測治療效果，建議根據(jù)具體情況進(jìn)行復(fù)查。對所有患者必須同時密切觀察藥物的不良反應(yīng)。（二）低銅飲食一旦懷疑罹患Wilson病，應(yīng)立即開始低銅飲食（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。國內(nèi)外多項研究［3134］表明，低銅飲食聯(lián)合鋅劑單藥治療Wilson病癥狀前個體可以有效控制銅蓄積對靶器官的損害（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。低銅飲食應(yīng)遵循如下原則。1.避免進(jìn)食下列含銅量高的食物：如各種動物內(nèi)臟和血；貝殼類（蛤蜊、蟶子、淡菜、河蚌、牡蠣）；軟體動物（烏賊、魷魚）；螺類；蝦蟹類；堅果類（花生、核桃、蓮子、板栗、芝麻）；各種豆類及其制品；蕈類（香菇及其他菇菌類）；臘肉、鴨肉、鵝肉；燕麥、蕎麥、小米；紫菜、蒜、芋頭、山藥、百合；獼猴桃；巧克力；可可、咖啡、茶葉；龍骨、蜈蚣、全蝎等中藥。2.盡量少食下列含銅量較高的食物：牛羊肉；馬鈴薯、糙米、黑米；海帶、竹筍、蘆薈、菠菜、茄子；香蕉、檸檬、荔枝、桂圓等。3.適宜飲食的含銅量較低的食物：橄欖油、魚類、雞肉、瘦豬肉、精白米面、顏色淺的蔬菜、蘋果、桃子、梨、銀耳、蔥等。4.建議高氨基酸或高蛋白飲食：如牛奶等。5.勿用銅制的食具及用具。（三）排銅或阻止銅吸收的藥物Wilson病藥物治療策略的核心是促進(jìn)銅的排出和減少銅的吸收。肝豆?fàn)詈俗冃曰颊呱窠?jīng)精神表現(xiàn)肝臟損害其他系統(tǒng)損害早期輕度肌張力障礙震顫及肢體僵硬舞蹈癥狀及手足徐動精神障礙口面肌張力障礙嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)痙攣變形急性或慢性肝病肝硬化代償期伴門脈高壓和（或）巨脾（周圍血細(xì)胞1~2項明顯降低、上消化道出血）暴發(fā)性肝功能衰竭（伴或不伴溶血性貧血）及肝硬化失代償期圖3肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩闹委煵呗粤鞒虉DFigure 3 Flowchart of treatment strategy in patients with Wilson′s disease1.D青霉胺（Dpenicillamine）：D青霉胺是最常用的排銅藥物（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。它是一種帶有巰基的強(qiáng)效金屬絡(luò)合劑，其藥理作用是通過絡(luò)合細(xì)胞內(nèi)的銅，使之進(jìn)入血循環(huán)，隨尿液排出體外，從而減少銅在體內(nèi)多個臟器的沉積，減輕對臟器的損害。它對不同類型Wilson病患者的療效和不良反應(yīng)差異很大，因此需要個體化給藥，即根據(jù)患者起病年齡、臨床表型、病程及用藥后24 h尿排銅量等因素確定藥物的服用劑量及持續(xù)時間。用法：青霉素皮試陰性才可服用。應(yīng)從小劑量（62.5~125.0 mg/d）開始，逐漸緩慢加量（如每周加量125~250 mg），并且每1~2周評估患者的神經(jīng)癥狀，一旦出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，立即停用。監(jiān)測24 h尿銅含量，較用藥前明顯增高或D青霉胺總量達(dá)到1 500 mg/d時停止增加劑量，分2~4次服用。兒童劑量為每日20 mg/kg［6］。維持量成人為750~1 000 mg/d，兒童為250 mg/d。應(yīng)空腹吃藥，避免進(jìn)食影響D青霉胺的吸收，最好在餐前1 h服用，勿與鋅劑或其他藥物混服。由于D青霉胺可能會影響體內(nèi)吡哆醇（維生素B 6）的作用，因此服用D青霉胺期間應(yīng)注意補(bǔ)充維生素B 6，以25~50 mg/d為宜［35］。療效監(jiān)測：剛開始口服D青霉胺時，建議每2~4周測24 h尿銅作為調(diào)整藥量的指標(biāo)（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。起始時Wilson病患者24 h尿銅可高達(dá)1 000μg或更高，如多次檢測24 h尿銅量均波動于200~500 μg［25］，可能是D青霉胺藥效衰減或者患者體內(nèi)銅含量較低，此時應(yīng)首先增加D青霉胺劑量，若24 h尿銅仍然沒有增高，提示患者體內(nèi)銅含量較低，可以將D青霉胺改為維持劑量［36］。維持治療也可采用間歇療法，藥量不變，但改為服用2周，停用2周。不良反應(yīng)：D青霉胺不良反應(yīng)較多，主要有以下幾方面：（1）10%~50%的患者用藥早期發(fā)生短暫的神經(jīng)癥狀加重［6］，其中約半數(shù)患者加重的神經(jīng)癥狀不可逆。因此對具有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀和（或）某些類型神經(jīng)癥狀患者，應(yīng)慎用D青霉胺，尤其是嚴(yán)重肢體扭轉(zhuǎn)痙攣變形或口面肌張力障礙患者盡量不用D青霉胺。（2）服藥早期有惡心、納差、嘔吐、皮疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、蛋白尿等；長期服藥可誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎等自身免疫性疾病，以及粒細(xì)胞缺乏和再生障礙性貧血等。據(jù)統(tǒng)計，10%~30%的患者因上述毒副反應(yīng)需停用D青霉胺。（3）最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)，多在用藥后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)高熱、皮疹，應(yīng)立即停藥，偶而皮疹會進(jìn)展為剝脫性皮炎，應(yīng)緊急處理。癥狀較輕者可采用脫敏治療，過敏癥狀消失后再從小劑量開始（如31.25~62.50 mg/d），同時或半小時前口服小劑量潑尼松15~30 mg，采用這種脫敏治療處理后，大多數(shù)患者可繼續(xù)使用D青霉胺。D青霉胺的不良反應(yīng)雖然較多、較重，但其排銅療效確切，對Wilson病的某些類型療效好，且藥源充足、價廉、使用方便，目前在我國仍作為治療Wilson病的主要藥物。2.二巰丙磺酸鈉（sodium dimercaptosulphonate，DMPS）：本藥含有2個巰基（SH），可將已經(jīng)與細(xì)胞酶結(jié)合的金屬離子奪出，結(jié)合成一種穩(wěn)定無毒的環(huán)狀絡(luò)合物，從尿液排出，解除金屬離子對細(xì)胞酶系統(tǒng)的抑制作用，臨床療效顯著。推薦用于神經(jīng)精神癥狀和輕中度肝臟損害的Wilson病患者，以及不能耐受D青霉胺或使用D青霉胺出現(xiàn)癥狀加重的Wilson病患者（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。用法：我們推薦的方案是：兒童劑量為20 mg·kg -1·d -1。成人從小劑量開始加量，直至每次5 mg/kg，靜脈推注，每日4~6次；或者1~1.5 g，溶于5%葡萄糖溶液250~500 ml中緩慢靜脈點滴，每日1次。靜脈推注方式更有助于尿銅排出。6 d為1個療程，至少持續(xù)6~10個療程［37］。增加療程，神經(jīng)癥狀可持續(xù)改善。經(jīng)過2~3個療程的排銅治療，患者24 h尿銅增高，平均較治療前增高3~4倍以上，繼續(xù)治療后，24 h尿銅又會下降。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)較少。部分患者早期可出現(xiàn)食欲減退及輕度惡心、嘔吐；少數(shù)患者有頭暈、頭痛、乏力、全身酸痛、面色蒼白、心悸等。部分病例發(fā)生皮疹、發(fā)熱、結(jié)膜充血、牙齦和鼻黏膜出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、偶見剝脫性皮炎、過敏性休克等過敏反應(yīng)。少數(shù)患者可發(fā)生外周血白細(xì)胞減少、凝血功能異常。約10.5%的患者于治療早期可發(fā)生短暫的神經(jīng)癥狀加重，吞咽困難、步態(tài)異常等癥狀容易出現(xiàn)加重，加重癥狀可在停藥后1周左右逐漸恢復(fù)［37］。神經(jīng)癥狀加重時，可將DMPS減量或者停藥。采取DMPS小劑量逐漸加量的治療方案，可減少神經(jīng)癥狀加重的出現(xiàn)。3.二巰丁二酸膠囊（dimercaptosuccinic acid，DMSA）：本藥亦含有2個巰基，在體內(nèi)能與游離銅結(jié)合成毒性較小的硫醇化合物，從尿排泄。推薦用于有輕中度肝臟損害和神經(jīng)精神癥狀的Wilson病患者，尤其當(dāng)患者對D青霉胺過敏或不耐受時，DMSA可替代D青霉胺長期口服維持治療；或與D青霉胺交替服用，減輕長期服用D青霉胺的不良反應(yīng)及長期用藥后的藥效衰減作用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。用法：成人每日0.75~1.00 g，分2次口服；兒童35 mg·kg -1·d -1，分2次口服，可長期維持治療［38］。不良反應(yīng)：約60%的患者治療期間出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，主要包括：（1）約20%的患者用藥期間出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肌張力增高、精神癥狀出現(xiàn)或加重等［3839］。（2）胃腸道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退、口臭等。（3）過敏反應(yīng)：發(fā)熱、藥疹等。（4）齒齦、皮膚黏膜出血：主要為藥物導(dǎo)致血小板減少所致。4.曲恩汀和四硫代鉬酸銨：曲恩?。╰rientine）又名三乙撐四胺。本藥對銅的絡(luò)合作用較D青霉胺弱，不良反應(yīng)亦較D青霉胺輕。1982年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）指定為對不能耐受D青霉胺Wilson病患者的用藥。推薦用于有輕、中、重度肝臟損害和神經(jīng)精神癥狀的Wilson病患者以及不能耐受D青霉胺的Wilson病患者。用法：初始治療劑量為900~2 700 mg/d，維持劑量為900~1 500 mg/d，分2~3次服用。兒童應(yīng)用劑量缺乏足夠的研究支持，目前認(rèn)為每日20 mg/kg，但一般不超過250 mg/d，分2~3次服用［6］。本藥價格昂貴，藥源困難，迄今在國內(nèi)未見銷售。四硫代鉬酸銨（ammonium tetrathiomolybdate，TM）是一種強(qiáng)效排銅藥，可以阻止腸道中銅的吸收，并阻斷細(xì)胞對銅的攝?。?0］。目前TM尚處于試驗階段，臨床試驗數(shù)據(jù)表明TM對逆轉(zhuǎn)Wilson病神經(jīng)癥狀效果要優(yōu)于D青霉胺和曲恩汀，且安全性較好，相關(guān)不良反應(yīng)主要為可逆性的骨髓抑制、轉(zhuǎn)氨酶升高、急性肝炎等。盡管臨床Ⅲ期多中心研究已基本完成［4142］，但目前藥物仍未正式應(yīng)用于臨床。5.阻止銅吸收的藥物：主要是鋅制劑（zinc preparation），臨床上常用葡萄糖酸鋅（zincgluconate）和硫酸鋅（zinc sulfate）。鋅劑對Wilson病的療效確切，不良反應(yīng)少，藥源廣且價廉，已成為治療Wilson病的首選藥物之一，首選用于Wilson病癥狀前個體及治療有效患者的維持治療（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。其缺點是起效較慢（4~6個月起效），嚴(yán)重病例不宜作為首選。鋅制劑治療Wilson病的作用機(jī)制主要有：（1）促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞內(nèi)金屬硫蛋白（metallothionein，MT）的合成，MT對銅的親和力大于鋅，銅與MT結(jié)合后滯留在腸黏膜細(xì)胞內(nèi)，隨細(xì)胞脫落經(jīng)腸道排出體外；（2）競爭性抑制銅在腸道的吸收，使糞銅排出增加；（3）鋅劑可以阻止脂質(zhì)過氧化而增加體內(nèi)的谷胱甘肽，逆轉(zhuǎn)Wilson病患者體內(nèi)氧化型與還原型谷胱甘肽的失衡。鋅劑主要用于治療癥狀前個體、兒童肝病表現(xiàn)或不典型Wilson病、妊娠Wilson病、不能耐受D青霉胺治療者以及各型Wilson病的維持治療。用法：成人推薦劑量為150 mg/d（以鋅元素計），分3次服用；5歲以下50 mg/d，分2次服用；5~15歲75 mg/d，分3次服用。葡萄糖酸鋅每片70 mg相當(dāng)于鋅元素10 mg，硫酸鋅50 mg含鋅元素11.4 mg。為避免食物影響鋅的吸收，最好在餐后1 h服藥，盡量少食富含粗纖維及植物酸的食物，因其可干擾鋅的吸收。另外，鋅制劑與排銅藥的服藥時間需間隔2 h。不良反應(yīng)：鋅劑不良反應(yīng)較小，主要有：胃腸道刺激反應(yīng)，如惡心、嘔吐、上腹痛、腹瀉；口唇及四肢麻木感；免疫功能降低；血清膽固醇及低密度脂蛋白增高等。硫酸鋅口服偶有發(fā)生黑便，血紅蛋白及白細(xì)胞降低、前列腺增生等。鋅劑對妊娠的影響較小，美國FDA對妊娠婦女使用醋酸鋅的規(guī)定為A級，即已證實無風(fēng)險。（四）對癥治療1.肌張力障礙和肢體僵硬：輕者可單用金剛烷胺或苯海索，肢體僵硬和運(yùn)動遲緩者可用復(fù)方多巴類制劑，從小劑量起，漸加至有效量。也可單用或合用多巴胺受體激動劑，如吡貝地爾50 mg/次，每日1~2次。以扭轉(zhuǎn)痙攣或痙攣性斜頸為主者，除上述藥物外，還可選用巴氯芬5 mg/次，每日2次開始，可逐漸加至10~20 mg/次，每日3次；或鹽酸乙哌立松50 mg/次，每日3次，兒童酌減；必要時還可選用氯硝西泮等。經(jīng)上述治療無效的局限性肌張力障礙并造成肢體變形者可試用局部注射A型肉毒毒素。2.震顫：靜止性且幅度較小的震顫，首選苯海索1 mg/次，每日2次開始，漸加至2 mg/次，每日3次，如癥狀緩解不明顯，可加用復(fù)方多巴類制劑。以意向性或姿勢性震顫為主，尤其是粗大震顫者，首選氯硝西泮0.5 mg/次，每日1次或2次，逐漸加量，每日用量不超過6 mg。3.舞蹈樣動作和手足徐動癥：可選用氯硝西泮，對無明顯肌張力增高者也可用小劑量氟哌啶醇，逐漸加量。4.精神癥狀：對興奮躁狂者可選用喹硫平、奧氮平、利培酮和氯氮平等藥物。對淡漠、抑郁的患者可用抗抑郁藥物，如舍曲林、西酞普蘭和氟西汀，兒童患者建議選用舍曲林。錐體外系癥狀嚴(yán)重者慎用利培酮和奧氮平，建議選用喹硫平，也可選用氯氮平，但需監(jiān)測外周血白細(xì)胞。5.肝臟損害：對于持續(xù)肝功能損害或肝硬化患者，需長期護(hù)肝治療；但對于肝功能及肝臟B超均無明顯異常的患者，無需護(hù)肝治療?；颊叱霈F(xiàn)急性肝功能衰竭或失代償性肝硬化，應(yīng)及時行肝移植手術(shù)。6.白細(xì)胞和血小板減少：給予升白細(xì)胞和血小板藥物治療；若仍不能糾正，應(yīng)減量或停用D青霉胺，改用其他排銅藥物；如仍無效，應(yīng)行脾切除術(shù)。7.暴發(fā)性肝功能衰竭：采用血液透析或新鮮冰凍血漿進(jìn)行血漿置換迅速清除體內(nèi)沉積的銅，并盡快給予肝臟移植手術(shù)。（五）肝移植治療肝移植治療的適應(yīng)證為：（1）暴發(fā)性肝功能衰竭；（2）對絡(luò)合劑無效的嚴(yán)重肝病者（肝硬化失代償期）［43］（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)），常采用原位肝移植（orthotopic liver transplantation）或親屬活體肝移植（livingrelated liver transplantation）。值得注意的是，嚴(yán)重神經(jīng)或精神癥狀并不是進(jìn)行肝移植手術(shù)的指征，因患者的神經(jīng)損害不可逆，肝移植不能改善其癥狀，甚至可能在術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀惡化，因此該類患者不宜進(jìn)行肝移植手術(shù)［4445］（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。Wilson病患者肝移植術(shù)后仍應(yīng)堅持低銅飲食并建議口服小劑量鋅制劑［45］（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（六）康復(fù)及心理治療經(jīng)治療后，多數(shù)Wilson病患者癥狀減輕，病情穩(wěn)定，可正常上學(xué)或就業(yè)。部分患者因肢體活動不夠靈活、行走步態(tài)異常、語言障礙或情緒障礙等各種原因?qū)е律鐣顒幽芰ο陆?，?yīng)由神經(jīng)、精神、康復(fù)和心理醫(yī)生組成的多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行管理和治療。此外，應(yīng)做好照料者的心理和專病教育，鼓勵和幫助患者以樂觀積極的態(tài)度主動參加各種活動和輕至中度的體力勞動，學(xué)齡期兒童和青少年應(yīng)正常上學(xué)，從而幫助患者恢復(fù)或部分恢復(fù)正常的社會功能。（七）遺傳咨詢Wilson病患者經(jīng)過治療癥狀穩(wěn)定后可正常結(jié)婚和生育［4647］，但應(yīng)告知患者其配偶應(yīng)進(jìn)行ATP7B基因致病變異篩查以除外攜帶者可能性。若配偶為攜帶者，則需進(jìn)行產(chǎn)前基因診斷檢測。生育了Wilson病患者的夫婦再次生育時，建議行產(chǎn)前基因診斷，以免再次生育Wilson病患兒。女性Wilson病患者在懷孕前應(yīng)盡量將體內(nèi)殘余的銅排出體外并達(dá)到理想狀態(tài)，懷孕期間可繼續(xù)服用鋅制劑，但最好停用D青霉胺。美國FDA對妊娠婦女使用D青霉胺的規(guī)定為D級，即有證據(jù)表明D青霉胺對胎兒存在致畸作用。盡管有少數(shù)報道服用D青霉胺的女性Wilson病患者對嬰兒哺乳是安全的［48］，但仍不推薦服用D青霉胺的婦女哺乳。治療要點推薦如下：（1）患者一旦確診，需終身低銅飲食（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（2）D青霉胺是最常用的排銅藥物，但需注意其不良反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重構(gòu)音障礙、肢體痙攣僵硬或變形的患者盡量不用D青霉胺（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（3）對于不能耐受D青霉胺治療的患者，可考慮靜脈點滴二巰丙磺酸鈉或口服二巰丁二酸膠囊（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（4）癥狀前個體推薦單用鋅劑治療，輔以低銅飲食，定期隨訪檢查（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（5）肝移植術(shù)后患者仍需堅持低銅飲食，嚴(yán)重神經(jīng)或精神癥狀患者不推薦肝移植（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（6）患者經(jīng)過治療癥狀穩(wěn)定后可正?；橛?，但懷孕及哺乳期間不推薦使用排銅藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。六、預(yù)后Wilson病未經(jīng)治療通常是致殘或致命的，患者病死率在5.0%~6.1%左右［11］，主要死于嚴(yán)重的肝臟疾病或嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，少數(shù)患者因疾病負(fù)擔(dān)或抑郁自殺。然而，Wilson病作為少數(shù)可治的神經(jīng)遺傳病之一，經(jīng)過長期規(guī)范的排銅治療或肝移植治療，Wilson病患者的壽命可大幅延長［6，44］。尤其是在疾病早期，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)之前進(jìn)行干預(yù)，大部分患者可回歸正常的工作和生活。2021年05月17日5043
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方微園副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 肝病科 不久前，答應(yīng)了1位肝豆父親，答應(yīng)予以交流肝豆治療的國際新進(jìn)展。肝豆?fàn)詈俗冃允敲鞔_ATP7B基因變異所導(dǎo)致的疾病，因此基因治療是目前其治療的研究熱點。目前基因治療的研究大多數(shù)還是在研究試驗階段，應(yīng)用到臨床還需要更長的時間。2021年 4月，法國的Vivet Therapeutics公司開始在歐洲和美國進(jìn)行VTX-801在肝豆?fàn)詈俗冃缘腎/I期臨床試驗。以下是藥物臨床試驗注冊的鏈接：https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04537377VTX-801 is an adeno-associated virus (AAV) containing a gene coding for a functional mini-ATP7B copper transporter, that is intended to restore copper metabolism through liver cell targeting.VTX-801: 是一種包含編碼有功能的mini-ATP7B銅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的腺相關(guān)病毒（AAV），靶向肝細(xì)胞，旨在恢復(fù)銅代謝，從而治療肝豆。總結(jié)就是，目前該藥物還在前期臨床試驗（中國不在試驗范圍），其效果和副作用目前均尚未知曉，大家可拭目以待。2021年04月20日3750
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 Wilson 病又稱為肝豆?fàn)詈俗冃裕?912年由Samuel Alexander Kinnier Wilson首先描述，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，其病變基礎(chǔ)為編碼銅跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的基因ATP7B發(fā)生突變，導(dǎo)致銅在肝臟、大腦和其他組織器官中過度沉積，引起各種臨床表現(xiàn)，其中最常見的是進(jìn)行性肝病和神經(jīng)精神障礙。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，Wilson病的發(fā)病機(jī)制是由于基因突變,使患者體內(nèi)銅從膽道排泄及與銅藍(lán)蛋白結(jié)合的過程發(fā)生障礙，銅在肝臟內(nèi)蓄積，損傷肝細(xì)胞。當(dāng)肝臟儲存銅的能力飽和時，銅以游離銅的形式被運(yùn)送到周圍器官，沉積在腦、心臟、肌肉、腎、骨骼等器官組織，產(chǎn)生肝外銅毒性，引起各種臨床癥狀?；颊咦畛Ｒ姷陌l(fā)病年齡為10～20歲，可以出現(xiàn)在5歲以前，也可以發(fā)生在70歲以后。通常，年齡小于10歲的患者一般以肝臟疾病為首發(fā)癥狀，青春期和成年發(fā)病患者多以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)癥狀。中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科劉繼喜臨床上可以分為4型：(1)肝型：表現(xiàn)為持續(xù)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高，急性或慢性肝炎，肝硬化或急性肝功能衰竭。 (2)腦型：包括帕金森綜合征；扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動、舞蹈癥狀、步態(tài)異常、共濟(jì)失調(diào)等；精神癥狀如抑郁、焦慮、失眠等，有兩項病例回顧分析顯示，有精神癥狀的病人超過50%。(3)其他類型：以腎損害、骨關(guān)節(jié)肌肉損害或溶血性貧血為主。(4)混合型。Wilson病是可治療性遺傳病之一，若能早期診斷，早期啟動低銅飲食和排銅治療，患者可不發(fā)病(癥狀前診斷者)或?qū)崿F(xiàn)疾病緩解，并可獲得與正常人近似的生活質(zhì)量和生存期。Wilson病患者的臨床表現(xiàn)差異很大，單純依靠臨床表現(xiàn)及常規(guī)檢查來早期診斷比較困難。2001年,德國萊比錫國際會議上制訂了Wilson病的評分系統(tǒng)，該評分納入了臨床表現(xiàn)、生化檢驗和遺傳分子學(xué)檢測結(jié)果，包括：Kayser-Fleischer（KF）環(huán)的有無、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的有無或嚴(yán)重程度、血清銅藍(lán)蛋白水平、Coombs實驗陰性的溶血性貧血有無、肝銅定量及肝組織羅丹寧染色結(jié)果、24小時尿銅水平、ATP7B基因檢測結(jié)果，每項按照有無或程度不同設(shè)1～4分不等；每項內(nèi)容的分?jǐn)?shù)相加，當(dāng)總分4分時，即可以考慮診斷此病。治療藥物主要分為兩類：一類為金屬螯合劑，促進(jìn)銅的排出，如青霉胺、曲恩汀、二巰丙磺酸鈉（DMPS）等；另一類藥物，如鋅劑、四硫代鉬酸銨等，阻止消化道銅的吸收。對于無癥狀或臨床前患者，推薦單獨使用鋅制劑，建議50mg 每天3次，空腹服用。青霉胺即青霉素型水解生成物，其分子內(nèi)包含巰基，能夠同組織內(nèi)沉淀的銅離子構(gòu)成Cu-PCA型混合體從尿液內(nèi)排出。于1956年開始用于Wilson病的治療，該藥療效肯定，藥源充足，價格低廉。用法：青霉素皮試陰性才可服用。劑量為750mg～1000mg/天，最大可達(dá)2000mg/天，應(yīng)從小劑量250mg/天開始，每天2～4次，每3～4天遞增250 mg，至尿銅量較用藥前明顯增加或總量達(dá)1000～2000 mg/天為止。小兒劑量為每日20～30mg/kg，維持量成人為750～1000mg/天，兒童為600～800 mg/天。 應(yīng)空腹服藥，最好在餐前半小時或1小時、餐后2小時或睡前服用。由于該藥不良反應(yīng)較多，應(yīng)注意觀察，過敏癥狀較輕者經(jīng)脫敏治療、癥狀消失后再從小劑量開始，逐漸加量，同時口服小劑量潑尼松。對一些神經(jīng)癥狀顯著的患者，使用青霉胺期間有可能發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，有專家指出，對于腦型Wilson病，治療期間不推薦使用。曲恩汀又名三乙撐四胺（triene），本藥對銅的絡(luò)合作用較青霉胺弱，不良反應(yīng)則較青霉胺輕。1982年美國食品藥品管理局指定為對不能耐受青霉胺的Wilson患者的用藥。用量與用法跟青霉胺類似，推薦治療量為1000mg/天。清除患者體內(nèi)的銅離子是一個需要長期維持的過程，需要根據(jù)患者的臨床分型、病程、年齡及對不同藥物的反應(yīng)情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮＝K身治療并非每天都需服藥，癥狀穩(wěn)定者可間歇小劑量服用螯合劑或服用鋅劑，以維持治療。當(dāng)患者使用藥物治療效果不佳或出現(xiàn)失代償性肝硬化、急性肝衰竭時，建議及時進(jìn)行肝移植治療。無論何種臨床表現(xiàn)類型，患者都需要長期低銅飲食，每天銅攝入低于1mg/天，通過控制攝入高含銅食物基本可以達(dá)到要求。含銅食物包括：動物內(nèi)臟和血；蕈類；堅果類；殼類海河水產(chǎn)品；巧克力。純凈水一般不會含銅。避免使用銅器。（附記：2008年-2010年在澳門仁伯爵醫(yī)院治療隨訪的一位Wilson病的男性病人，長期服用青霉胺，出現(xiàn)肝衰竭后家屬捐獻(xiàn)部分肝葉，于香港瑪麗醫(yī)院做肝移植,目前Dr.Ng隨訪中，病情穩(wěn)定，目前準(zhǔn)備辦理退休。）參考文獻(xiàn)：1.Wilson disease,an overview and approach to management. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2020.01.005.2.梁晨,白麗,鄭素軍. Wilson病基因型-表型關(guān)系、診斷、治療及篩查研究進(jìn)展. 臨床肝膽病雜志,2019,35(9):2116-2119.3. 溫博，王炳元. Wilsons?。阂粋€潛在的可治療的遺傳性疾病. 實用肝臟病雜志,2020,23(2):156-159.4.方峰.兒童肝豆?fàn)詈俗冃缘拈L期治療與隨訪管理.臨床肝膽病雜志,2017,33(10):1936-1938.2020年08月25日5058
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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1. 出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)？消化系統(tǒng)癥狀：腹痛，腹脹，皮膚發(fā)黃，嘔血；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：說話音調(diào)變得奇怪，不停眨眼，胳膊、腿或者頭不受控制地運(yùn)動，行動變慢；情緒不穩(wěn)定、容易沖動，對家人和朋友冷漠，計劃能力變差，注意力不集中，出現(xiàn)幻覺；眼睛顏色變化，白內(nèi)障等等。2. 什么是肝豆?fàn)詈俗冃?？肝豆?fàn)詈俗冃?，又名威爾遜病是一種由于ATP7基因異常導(dǎo)致銅排泄障礙的常染色體隱性遺傳病，患病率約為1/30,000。銅在體內(nèi)器官蓄積，最主要受影響的器官是肝臟、腦和角膜。3. 怎樣確診？主要的輔助檢查包括眼科在裂隙燈下觀察角膜的KF環(huán)，檢查血清銅蘭蛋白和尿銅含量，基因檢測，出現(xiàn)心臟、腎臟、眼部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害還需要進(jìn)行相關(guān)檢查。4. 怎么治療？一旦發(fā)現(xiàn)，患者就要終生接受治療，通過藥物來清除體內(nèi)已經(jīng)沉積的銅，并阻止銅的吸收。同時，患者應(yīng)該避免吃富含銅的食物，比如貝類、堅果、巧克力、蘑菇和動物內(nèi)臟。除了出現(xiàn)進(jìn)展迅速的肝臟衰竭、溶血和合并其他晚期疾病的患者以外，其他患者的預(yù)后都非常好，上述癥狀可以隨著治療逐漸得到改善。5. 找誰看??？可以到兒科和神經(jīng)內(nèi)科找專家看病，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科專家是楊艷玲，神經(jīng)內(nèi)科的專家是張巍、王朝霞、孟令超、俞萌。通過以下方式預(yù)約：① “北京大學(xué)第一醫(yī)院服務(wù)號” 微信公眾號；②支付寶生活號關(guān)注“北京大學(xué)第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡(luò)預(yù)約請登錄北京市預(yù)約掛號統(tǒng)一平臺www.114yygh.com，實名注冊后預(yù)約；④電話預(yù)約：(010)114。2020年01月28日2123
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 作者 GanDanXiangZhao 肝膽相照平臺 張繚云 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院感染病科主任、主任醫(yī)師、教授，山西省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，山西省優(yōu)秀專家，山西省高校131領(lǐng)軍人才，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會遺傳代謝學(xué)組委員，全國疑難及重癥肝病協(xié)作組成員，中國醫(yī)師協(xié)會感染病專業(yè)委員會常委，山西醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會主任委員，山西醫(yī)師協(xié)會感染病分會會長，山西醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會主任委員，山西省肝病診療中心主任，山西省感染病醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任，山西醫(yī)學(xué)會感染病分會副主任委員，山西醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會副主任委員。 No.1 概述 常染色體隱性遺傳?。喝祟愑?3對染色體，其中1-22號是常染色體。由常染色體上隱性致病基因純合所引起的疾病稱為常染色體隱性遺傳病。肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄍ栠d氏病，Wilson's）就屬于此類疾病。通?；颊吒改笖y帶有雜合的致病基因，但不發(fā)病。 Wilson病（WD）是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病，其基因定位于13q14.3，編碼1個P型ATP酶，此酶參與銅跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的代謝過程。 目前研究多認(rèn)為由于WD基因突變使其功能降低或喪失而導(dǎo)致銅代謝異常，肝合成銅藍(lán)蛋白障礙，膽汁排銅明顯減少，銅沉積于肝、腦、腎、角膜、血細(xì)胞和關(guān)節(jié)等組織中，引起了相應(yīng)臟器損害的臨床癥狀。 銅蓄積可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、肝纖維化；從壞死的肝細(xì)胞釋放的大量銅可導(dǎo)致溶血，并逐漸沉積在腦、腎、角膜、骨關(guān)節(jié)部位，引起多器官受累。 不同程度的肝細(xì)胞損害，腦退行性病變和角膜邊緣有銅鹽沉著（K-F 環(huán)）為其臨床特征。 Kinnier Wilson在1912年首次描述，常染色體隱性遺傳，突變基因為ATP7B，多在10到40歲發(fā)病，在中國較多見。好發(fā)于青少年，男稍多于女，WD也是至今少數(shù)幾種可治的遺傳病之一，2018年被國家納入第一批罕見病目錄。 關(guān)于本病，關(guān)鍵是早診斷、早治療，晚期內(nèi)科治療基本無效，只有肝移植。 常見表現(xiàn)： 肝臟：表現(xiàn)多樣，可僅有肝功能的異常，或以明顯肝硬化及其所有并發(fā)癥就診，也有急性肝衰竭。 眼：K-F環(huán) 裂隙燈下觀察，鞏膜與角膜交界處，呈綠褐色或暗棕色，寬約1.3mm，是銅在后彈力膜沉積而成；有神經(jīng)癥狀患者95%可以出現(xiàn)，沒有神經(jīng)癥狀患者約50%陽性；還見于長期膽汁淤積患者。 腦：通常出現(xiàn)較晚，以錐體外系損害為突出表現(xiàn)。神經(jīng)、行為或精神異常，可有智力及記憶力減退，類似精神分裂、癔病、躁狂；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可輕微，可間隙好多年，也可急驟發(fā)生并迅速進(jìn)展。與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。 體征：最常見的是震顫、共濟(jì)失調(diào)和肌張力障礙。臨床分型：帕金森神經(jīng)功能障礙型；假硬化型（主要表現(xiàn)為震顫）；共濟(jì)失調(diào)型；張力障礙型。 頭顱MRI：啄木鳥樣改變，展翅蝴蝶樣改變，額葉斑片狀高信號，腦干斑點狀高信號。 CT：雙側(cè)基底節(jié)、丘腦低密度改變。 溶血：Coombs陰性溶貧可能是Wilson’s 最初唯一癥狀。嚴(yán)重溶血常見嚴(yán)重肝?。焊渭?xì)胞壞死釋放銅加重溶血，溶血可單次急性發(fā)作，多次發(fā)生，也可輕度慢性。 主要檢測指標(biāo)： 銅藍(lán)蛋白（Ceruloplasmin，CER） 肝銅定量 肝臟病理改變 基因突變檢測：Wilson病是常染色體隱性遺傳性疾病，已發(fā)現(xiàn)500個突變，380個證實與致病有關(guān)。懷疑Wilson病，應(yīng)行ATP7B基因診斷，純合子診斷意義最大，但多數(shù)患者為復(fù)合雜合子。 No.2 診斷與治療 診斷： WD診斷依據(jù)：Ferenci評分≥4分可確診。 治療： 1.食療：免進(jìn)含銅高的食物。 2.以驅(qū)銅藥物為主，驅(qū)銅及阻止銅吸收的藥物主要有兩大類藥物，一是絡(luò)合劑，能強(qiáng)力促進(jìn)體內(nèi)銅離子排出，如青霉胺、二巰丙磺酸鈉、三乙烯-羥化四甲胺、二巰丁二酸等；二是阻止腸道對外源性銅的吸收，如鋅劑、四硫鉬酸鹽。 3.手術(shù)治療：脾切除、終末期肝移植。 No.3 典型病例 病例一：單位點純合突變 病例二：復(fù)合雜合突變--肝豆?fàn)詈俗冃约易逍圆±治? 1、先癥者：01號 楊姓，男性，46歲。 1988年在市兒童醫(yī)院診斷為肝豆?fàn)詈俗冃?，口服D-青霉胺至1994 年，后停藥至今。2019年初診治為肝硬化，引起重視。 家族史：其他兄弟3人1988年發(fā)病，先后病故。 查：銅藍(lán)蛋白 0.20g/L（略低），尿酮23.5，血清銅11.8（正常） ，K-F環(huán)（-） ，肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶輕度異常。 肝組織學(xué)檢查：小葉結(jié)構(gòu)紊亂，匯管區(qū)顯著增生，寬大疏松的纖維間隔分隔，肝實質(zhì)呈結(jié)節(jié)樣纖維間隔及匯管區(qū)多量單個核細(xì)胞浸潤、密集，細(xì)膽管輕度反應(yīng)增生，輕度界面炎；肝實質(zhì)點灶狀壞死。未見脂肪變性肝細(xì)胞。銅染色（羅丹寧、timm)：陰性。 基因檢測結(jié)果回報：c.2267 C＞G (p.A756G)(Ex.8)、c.3009G＞A(p. A1003T) (Ex.13)（患者父親基因檢測結(jié)果見后）。 診斷：患者已有確診肝硬化，銅藍(lán)蛋白0.20g/L，復(fù)合雜合基因突變，F(xiàn)erenci評分系統(tǒng)評分總分為≥4分，確診肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?，給予青霉胺（0.125g，tid）驅(qū)銅再續(xù)治療。 2、兄弟（已故）情況： 大哥：首發(fā)，肝炎伴腿痛、嗜睡，治療多年未好轉(zhuǎn)，病重時30多歲，抖動、流口水、蛋白尿。 第二個發(fā)病三弟：肝腹水、脾腫大、腿無力，K-F環(huán)陽性，銅藍(lán)蛋白結(jié)果值最低（具體不詳），蛋白尿，發(fā)病到去世不到一年。 第三個發(fā)病四弟：十幾歲發(fā)病，三弟發(fā)病后全家檢查就知道他有，發(fā)病到去世也是一年左右，語言含糊不清，四肢僵硬，行動不能自理，蛋白尿，K-F環(huán)陽性。 3、家系基因篩查 病例三：終末期肝豆?fàn)詈俗冃浴我浦? 患者李姓，女，1974年8月生，自由職業(yè)，否認(rèn)肝炎病人接觸史及家族史，否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。 1979年（5歲）體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常(轉(zhuǎn)氨酶升高，具體不詳)。 1981年（8歲）在北京醫(yī)院查血漿銅藍(lán)蛋白降低，尿銅量増加(具體數(shù)值不詳)，眼K-F環(huán)陽性，診斷為“肝豆?fàn)詈俗冃浴?，患者無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、厭油等癥，口服硫酸鋅，后續(xù)青霉胺并斷續(xù)服用，此后定期查，肝功間斷異常。 1994年（20歲）四肢震顫，活動受限，MRI豆?fàn)詈瞬∽兠鞔_。 2010年后患者出現(xiàn)腹脹，并進(jìn)行性加重，多次因肝硬化、脾大、大量腹水、食管胃底靜脈曲張、膽結(jié)石、膽囊炎住院。 2011年9月1日（37歲）于302醫(yī)院行原位肝移植術(shù)，術(shù)后病理回報:肝硬化，活動期，考慮肝豆?fàn)詈俗冃运?。術(shù)后定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，半年左右血銅、銅藍(lán)蛋白指標(biāo)正常，2年左右K-F消失。 目前他克莫司等抗排異藥物治療。 小結(jié) WD臨床表現(xiàn)多樣，可以肝病、腦病多系統(tǒng)病癥表現(xiàn)； 基因檢測為WD準(zhǔn)確診斷和提前診斷提供依據(jù)，為早發(fā)現(xiàn)、早治療提供可能； 基因-表型的相關(guān)性分析； 治療手段：早期驅(qū)銅，持續(xù)進(jìn)行，定期監(jiān)測，保證治療依從性； 肝移植為終末期WD提供治療手段。2019年11月18日5326
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張力主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 神經(jīng)內(nèi)科 嗯，肝豆?fàn)詈俗冃阅?，是一個單基因的遺傳病。 那么它的臨床表現(xiàn)呢，主要有這個肌張力障礙有這個小腦性的攻擊失調(diào)。 你有這個錐體外系的表現(xiàn)。 那么還可以出現(xiàn)除了這些神經(jīng)系統(tǒng)的病變以外，還會出現(xiàn)肝功能的異常，那么肝硬化。 在眼部呢，還會出現(xiàn)一個KF環(huán)。 那么血液學(xué)檢查里面呢，可以看見那個血清銅藍(lán)蛋白的下降。 因為他是一個單基因的遺傳病啊，那么，所以現(xiàn)在呢，要確診。 肝豆?fàn)詈俗冃阅?，要做基因檢測。 通過基因檢測呢，明確相應(yīng)位點啊。 有這個APP7b的，這個突變，那么就可以確診。 肝豆?fàn)詈俗冃浴?/a>2019年09月25日1572
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邵玉鳳主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 肝豆?fàn)詈俗冃?，主要是因為銅離子代謝障礙，導(dǎo)致了呢，銅在人體內(nèi)沉積引起的一種神經(jīng)系統(tǒng)，還有肝臟的損害的一種疾病，那么銅離子沉積在肝臟呢，就會造成一個肝功能的異常嚴(yán)重的呢，會出現(xiàn)肝衰竭的表現(xiàn)。 那么銅沉積在神經(jīng)系統(tǒng)呢，會造成神經(jīng)系統(tǒng)的一些癥狀，可以表現(xiàn)為言語不清。 流口水肌張力增高，震顫舞蹈樣的運(yùn)動。 嗯，走路呢，呈一個痙攣步態(tài)。 因此呢，如果說出現(xiàn)這種癥狀的時候呢，就要及時的就診確診以后呢，及時治療。2019年09月24日1446
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