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申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 Wilson?。╓D）也稱(chēng)肝豆?fàn)詈俗冃?，有?zhuān)家指出，WD可能不是少見(jiàn)病[1]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也常有50例以上的病例分析。WD是為數(shù)不多可治療的遺傳性疾病，適當(dāng)及時(shí)的治療生存期與正常人無(wú)異。WD多樣化、無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，加之少見(jiàn)和認(rèn)識(shí)不足，極易誤診和漏診。篩選WD無(wú)臨床癥狀一級(jí)親屬可發(fā)現(xiàn)肝和其他臟器已有銅積累造成的損害，如不治療，將進(jìn)展為有癥狀患者，因此，WD早期發(fā)現(xiàn)和治療具有重要的意義[2]。??1?發(fā)病機(jī)制??銅是人體必需的微量元素，是許多金屬蛋白的輔助因子。日常飲食每天攝入銅約2-5mg，主要由十二指腸和近端小腸腸上皮細(xì)胞吸收入肝，肝細(xì)胞利用銅進(jìn)行代謝，并吸收銅形成新生的銅藍(lán)蛋白，將過(guò)多的銅經(jīng)膽汁排出。當(dāng)銅膽汁排泄途徑受損，就會(huì)引起肝內(nèi)銅積聚。??1912年KinnierWilson首次描述了此病后，明確了銅在WD發(fā)病機(jī)制中的作用和常染色體隱性遺傳模式。13號(hào)染色體上有編碼金屬轉(zhuǎn)運(yùn)P型腺苷三磷酸酶（ATP酶）基因，其中銅離子轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶β肽（ATP7B）基因主要在肝細(xì)胞表達(dá)，負(fù)責(zé)銅在肝細(xì)胞內(nèi)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，缺如或受損將影響銅藍(lán)蛋白的形成，造成銅膽汁排泄障礙和肝細(xì)胞內(nèi)積聚，導(dǎo)致肝細(xì)胞的損傷，過(guò)多的銅還可溢入血液到其他器官如腦、腎和眼角膜等。??ATP7B是WD的致病基因，WD是該基因的缺陷突變導(dǎo)致銅代謝障礙的常染色體隱性遺傳病。??2?臨床表現(xiàn)??不足18歲患者大多僅見(jiàn)肝臟病變，而成年人則或伴有神經(jīng)精神病變。??WD主要見(jiàn)于3-55歲。5歲以下患兒越來(lái)越多見(jiàn)，3歲幼兒肝硬化、5歲幼兒急性肝衰竭的病例也有報(bào)道。也有70歲、80歲高齡患者經(jīng)分子基因方法診斷。因此，年齡不是除外診斷的可靠依據(jù)。??2.1?肝臟癥狀??呈現(xiàn)多樣化。可表現(xiàn)為無(wú)癥狀的生化異常，或重癥的急性肝衰竭。也可類(lèi)似急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等疾病。肝活檢、影像學(xué)可疑似脂肪肝。初診時(shí)或已呈現(xiàn)晚期肝病如慢性肝炎或肝硬化。極少表現(xiàn)為無(wú)肝硬化門(mén)脈高壓的孤立性脾腫大。無(wú)癥狀患兒常因肝腫大、血清轉(zhuǎn)氨酶異常偶爾發(fā)現(xiàn)。??2.2?神經(jīng)系統(tǒng)癥狀??主要為錐體外系受損癥狀，如不自主運(yùn)動(dòng)、震顫、痙笑面容。聲帶、發(fā)音肌肉或吞咽肌肉的局灶性肌張力障礙可出現(xiàn)發(fā)音困難、構(gòu)音障礙或吞咽困難和流涎。構(gòu)音障礙最常見(jiàn)。???2.3?精神行為異常??比較常見(jiàn)。約2/3患者在疾病初期就出現(xiàn)精神癥狀，可以伴或不伴肝臟或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。若為首發(fā)癥狀，就容易誤診，有報(bào)道出現(xiàn)精神癥狀到WD診斷平均延誤時(shí)間為2.4年。20%WD確診前曾精神科就醫(yī)。成年人主要表現(xiàn)情感障礙（抑郁或雙相情感障礙），精神障礙、睡眠障礙以及不易發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙。青少年患者精神行為異?？杀憩F(xiàn)為學(xué)習(xí)能力下降、情緒波動(dòng)等，容易與青春期生理性情緒變化和性格改變混淆。老年患者可表現(xiàn)為類(lèi)偏執(zhí)妄想、精神分裂癥樣、抑郁狀態(tài)甚至自殺等精神行為異常。??2.4?眼部表現(xiàn)??Kayser–Fleischer環(huán)（K-F環(huán)）是銅沉著于角膜后彈力層形成的綠褐色或暗棕色環(huán)，是WD典型特征之一，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)眼科醫(yī)師裂隙燈下檢查。僅44%-62%肝臟病變?yōu)橹鞯腤D可見(jiàn)到K-F環(huán)。???葵花樣白內(nèi)障是WD的另一個(gè)眼部表現(xiàn)，為銅沉積于晶狀體所致，但不會(huì)妨礙視力，也需裂隙燈下檢查。K-F環(huán)和葵花樣白內(nèi)障經(jīng)驅(qū)銅治療后，均可逐漸消散。???2.5?血液學(xué)表現(xiàn)??銅離子對(duì)紅細(xì)胞膜的損傷，可誘發(fā)嚴(yán)重的非免疫性血管內(nèi)溶血。??2.6?其他臟器表現(xiàn)主要累及心臟、腎臟、骨骼及內(nèi)分泌系統(tǒng)等，直接或間接與銅毒性作用有關(guān)。??3?實(shí)驗(yàn)室檢查??3.1肝功能檢查??常見(jiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶異常，幼小嬰幼兒可能會(huì)正常。??3.2?血清銅藍(lán)蛋白??銅藍(lán)蛋白是肝細(xì)胞合成和分泌入血循環(huán)的132-kDa糖蛋白，作為一種金屬蛋白，每分子銅藍(lán)蛋白（全銅藍(lán)蛋白）含有6個(gè)銅原子，是血液中銅的主要載體。肝細(xì)胞還分泌入血少許無(wú)銅蛋白（前銅藍(lán)蛋白）。免疫法檢測(cè)血清銅藍(lán)蛋白是全銅藍(lán)蛋白和前銅藍(lán)蛋白的總和，所以會(huì)高估血清銅藍(lán)蛋白水平。??大多WD血清銅藍(lán)蛋白降低，但正常血清銅藍(lán)蛋白不能除外WD。正常人血清銅藍(lán)蛋白是30–50mg/dl，低于20mg/dl時(shí)WD的可能性較大，若有K-F環(huán)則可診斷WD。血清銅藍(lán)蛋白作為WD篩選和診斷指標(biāo)有較大的局限性，兒童尤其需要注意。新近研究發(fā)現(xiàn)，分子基因?qū)W確診的WD，血清銅藍(lán)蛋白濃度低于20、14和10mg/dl的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為48.3%、100%和100%，陰性預(yù)測(cè)值分別為98.7%、97.1%和91.9%，結(jié)果表明血清銅藍(lán)蛋白水平越低，WD診斷準(zhǔn)確性越高。??3.3尿酸??由于腎小管損傷，尿酸鹽重吸收異常，肝臟或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者血清尿酸可能會(huì)降低。??3.4血清銅和非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅??WD患者血清總銅（90%是銅藍(lán)蛋白中不可交換銅）通常是低于正常水平，與血清銅藍(lán)蛋白下降成比例。血清銅藍(lán)蛋白下降，而血銅水平正常或升高，說(shuō)明升高的銅濃度不是與銅藍(lán)蛋白的結(jié)合銅（非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅），也就是說(shuō)，增加的銅是具有生物活性的可交換銅，可見(jiàn)于肝損傷的WD患者。??3.524小時(shí)尿銅排泄??24小時(shí)尿銅升高非常有助于WD診斷，它反映了血清非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅水平。急性肝衰竭時(shí)，隨機(jī)尿測(cè)得極高銅含量也提示W(wǎng)D，通常情況下隨機(jī)尿標(biāo)本意義不大。有癥狀患者，常規(guī)臨界診斷值＞100μg/24h，但約16%-23%患者會(huì)漏診，因此，臨界值為40μg/24h?更為合適，這也是兒童最佳臨界值。??24小時(shí)尿銅測(cè)定可作為WD一級(jí)親屬的篩查方法，但不是唯一的無(wú)癥狀個(gè)體篩查方法。??3.6?肝活檢??肝活檢可以定量肝細(xì)胞內(nèi)銅含量和肝損傷分期，也有助于排除其他肝病。肝組織銅含量尚不能常規(guī)檢測(cè)。??3.7?腦核磁共振檢查??腦核磁共振檢查異常信號(hào)部位通常與WD病變一致，主要在基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦橋以及白質(zhì)。一般來(lái)說(shuō)，反復(fù)的磁共振檢查無(wú)助于確定預(yù)后或監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)病變進(jìn)展。??腦CT的WD診斷作用有限，常不推薦應(yīng)用。??3.8?基因檢測(cè)??致病基因ATP7B長(zhǎng)約80kb，編碼區(qū)4.3kb，包括21個(gè)外顯子。最常見(jiàn)的基因突變是錯(cuò)義突變、缺失或插入。高度疑似患者可先行ATP7B基因熱點(diǎn)突變檢測(cè)，無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者應(yīng)篩選ATP7B基因全長(zhǎng)編碼區(qū)及其側(cè)翼序列。?4?鑒別診斷?4.1自身免疫性肝炎?臨床特征和肝活檢組織學(xué)檢查，尤其是年輕患者，很難與自身免疫性肝炎鑒別。激素治療反應(yīng)不良的疑似自身免疫性肝炎患兒，需考慮WD可能性。極少或兩者并存。?4.2?非酒精性脂肪肝?WD可有嚴(yán)重的肝脂肪變性，而類(lèi)似非酒精性脂肪肝病。無(wú)論是非酒精性脂肪肝病或WD，患兒均可見(jiàn)明顯的脂肪變性而炎癥輕微。WD可呈現(xiàn)Mallory–Denk小體的非酒精性脂肪肝炎組織學(xué)特征。但非酒精性脂肪肝病24小時(shí)尿銅是低的，血清銅藍(lán)蛋白雖也趨于正常下限，但很少會(huì)是異常低值或達(dá)到WD診斷水平。目前肥胖患者增多，WD并發(fā)可能性更高了。??5診斷??任何原因不明的肝病、神經(jīng)精神癥狀患者均應(yīng)考慮WD可能性。臨床診斷常比較復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外指南多數(shù)推薦萊比錫計(jì)分法和診斷流程二者兼用，以相互補(bǔ)充。??5.1?萊比錫計(jì)分[6]??K-F環(huán)：(+)2，（-）0；神經(jīng)精神癥狀（腦MRI）：(+)2，（-）0；Coombs（-）溶貧：(+)1，（-）0；24h尿銅：正常0，升高2倍以?xún)?nèi)1，＞2倍2;肝銅:正常-1,升高5倍以?xún)?nèi)1,＞5倍2;羅丹寧陽(yáng)性肝細(xì)胞:無(wú)0,有1；血清銅藍(lán)蛋白：正常0，10-20mg/dl1，＜10mg/dl2;染色體突變:二條4,一條1,無(wú)0。???WD診斷：總分≥4高度可能，2-3分可能，需進(jìn)一步檢查，0-1不太可能。?5.2診斷流程[3,4]?5.2.1肝病癥狀和K-F環(huán)陽(yáng)性或陰性分別見(jiàn)圖1和圖2。?????????5.2.2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和K-F環(huán)陽(yáng)性或陰性分別見(jiàn)圖3和圖4。??????6?藥物治療?6.1D-青霉胺?首個(gè)口服治療藥物，通過(guò)巰基螯合銅，促進(jìn)銅從尿液排泄。初始用藥后，24小時(shí)尿銅排泄量?？桑?000μg/天，隨著體內(nèi)總銅量減少尿銅排泄量減少。?青霉胺用法：遞增給藥可提高D‐青霉胺的耐受性，從250–500mg/天開(kāi)始，然后每4-7天增加250mg，達(dá)約1000–1500mg/天。通常劑量15–20mg/kg/天，最大量2000mg/天，分2-4次給藥。一些專(zhuān)家強(qiáng)烈建議“低起點(diǎn)逐步增量”的這種方法，可避免神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化，但缺少對(duì)照研究結(jié)果。成人維護(hù)劑量為10–15mg/kg/天（約750–1000mg/天），分兩次給藥。兒童以小劑量開(kāi)始逐步增加，給藥量為20mg/kg/天，約每天250mg，分2次或3次給藥。兒童維持劑量為10–15mg/kg。餐前一小時(shí)或餐后2小時(shí)服藥，避免食物影響D-青霉胺的吸收。維生素B6可常規(guī)口服，每天25-50mg，其實(shí)停用D、L消旋青霉胺后，對(duì)維生素B6的代謝影響已經(jīng)很少發(fā)生。?治療初始，尿銅排泄量可迅速達(dá)到極值，24h尿銅可超1000-2000μg。維持治療階段，24h尿銅應(yīng)該在200–500μg(3–8μmol)。有效的治療，血清非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅可變正常。原先24h尿銅200-500μg患者，給藥后＞500μg提示依從性不良或藥量疏忽減少以及銅攝入過(guò)多或藥物吸收障礙。過(guò)度治療使過(guò)多銅驅(qū)除，24h尿銅可<100μg。血清銅和可交換銅水平可估計(jì)非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅水平，過(guò)度治療時(shí)后者非常低下（通常＜5μg/dl），而依從性不良時(shí)，血清銅和可交換銅水平升高，非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅升高（＞25μg/dl）。?治療期間，血清銅藍(lán)蛋白可能下降或仍保持低水平，維持治療階段則可能升高，可能與嚴(yán)重肝功能受損后肝臟合成功能恢復(fù)有關(guān)。相反，維持治療期間血清銅藍(lán)蛋白下降可能提示過(guò)度治療。?青霉胺副作用很多，30%患者因嚴(yán)重副作用需要停藥。早期過(guò)敏反應(yīng)多出現(xiàn)在服藥開(kāi)始后1-3周，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、中性粒細(xì)胞減少或血小板減少、蛋白尿等，應(yīng)立即停藥。晚期腎毒性常見(jiàn)，表現(xiàn)為蛋白尿和/或血尿，需立即停藥。另外，可見(jiàn)骨髓毒性等多種副作用。?6.2?曲恩汀（Trientine）?作為金屬螯合劑，替代D-青霉胺于1969年用于臨床，可促進(jìn)腎臟銅排泄。用藥初始24h尿銅排泄常＞1000μg，隨著體內(nèi)總銅量減少而尿銅排泄減少。與D-青霉胺一樣，曲恩汀增加尿鋅和鐵排泄。?尚不清楚一定比D-青霉胺作用弱，但是，調(diào)整劑量可以改變其作用強(qiáng)度。?曲恩汀能有效治療WD，尤其適用于不能耐受D青霉胺患者，也適合于脾腫大引起的嚴(yán)重血小板減少癥、中性粒細(xì)胞減少癥患者。曲恩汀是WD甚至是失代償期肝病可首選的有效治療藥物。現(xiàn)有資料表明對(duì)WD患兒也是安全有效的。?曲恩汀副作用很少（fewsideeffects）。但有國(guó)內(nèi)指南指出[5]:“最初認(rèn)為曲恩汀不良反應(yīng)少見(jiàn)，隨著廣泛應(yīng)用后，發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)以及發(fā)生率和D-青霉胺并無(wú)區(qū)別。潛在不良反應(yīng)包括全血細(xì)胞減少、出血性胃炎、味覺(jué)喪失、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和神經(jīng)系統(tǒng)惡化等，約26%WD患者在初始治療期間出現(xiàn)相應(yīng)癥狀?！?初始治療15-20mg/kg/天，每天最大劑量為2000mg，2-3次服用。與D-青霉胺那樣，初始數(shù)周（2-3周）應(yīng)逐步增加，維持劑量為10-15mg/kg/天，分2-3次口服。兒童初始劑量20mg/kg/天，大約250mg，分2-3次口服，并逐漸增加。＞20mg/kg/天可能會(huì)增加副作用。維持劑量10-15mg/kg/天。曲恩汀應(yīng)當(dāng)在餐前一小時(shí)或餐后2小時(shí)服用。二鹽酸鹽曲恩汀制劑為避免氧化降解，需冷藏儲(chǔ)存。新型四鹽酸鹽曲恩汀則可常溫下保持穩(wěn)定。?6.3?鋅制劑鋅制劑可以誘導(dǎo)腸粘膜細(xì)胞產(chǎn)生金屬硫蛋白，后者與腸粘膜細(xì)胞內(nèi)的銅結(jié)合，并隨脫落的腸粘膜細(xì)胞進(jìn)入腸道通過(guò)糞便排出，從而減少銅的腸道吸收。鋅制劑起效作用緩慢，副作用少。鋅制劑目前作為維持治療的一線藥物，但多數(shù)用于無(wú)癥狀患者。D-青霉胺或曲恩汀加上鋅制劑的聯(lián)合用藥可用于嚴(yán)重患者治療，務(wù)必注意二者的用藥時(shí)間，需要長(zhǎng)的間隔時(shí)間分別服用，決不能同時(shí)服用。鋅劑量是以元素鋅（mg）來(lái)計(jì)算的。大齡兒童和成人150mg/天，分三次口服，起碼是一天二次。?6.4四硫代鉬酸銨（TTM）?作為螯合劑，通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮作用。能與血液中銅結(jié)合；促進(jìn)銅的膽汁排泄；促進(jìn)銅與金屬硫蛋白結(jié)合；與食物服用時(shí)能干擾腸道銅的吸收。早期劑型穩(wěn)定性差、易氧化。良好的新型劑型正在臨床試驗(yàn)中。?綜上所述，肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病)臨床上不少見(jiàn)，也是為數(shù)不多的可治性遺傳性疾病，因此，及早發(fā)現(xiàn)非常重要。本文簡(jiǎn)述了WD的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及診斷和藥物治療，希望與大家一起分享最新的臨床進(jìn)展和知識(shí)。?參考文獻(xiàn)[1][2][3][4][5][6]2023年05月13日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 一文讀懂肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃裕╤epatolenticulardegeneration，HLD）又稱(chēng)Wilson病，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，其致病基因ATP7B編碼一種銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型ATP酶，該基因的致病變異導(dǎo)致ATP酶的功能缺陷或喪失，造成膽道排銅障礙。大量銅蓄積于肝、腦、腎、骨關(guān)節(jié)、角膜等組織和臟器，患者出現(xiàn)肝臟損害、神經(jīng)精神表現(xiàn)、腎臟損害、骨關(guān)節(jié)病及角膜色素環(huán)（Kayser-Fleischerring，K-F環(huán)）等表現(xiàn)。一、臨床表現(xiàn)Wilson病的臨床癥狀包括神經(jīng)損害、精神異常、肝臟損害、腎臟損害、骨關(guān)節(jié)病、心肌損害、肌病等。女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等（具體臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1）。表1.wilson病患者各器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)二、輔助檢查角膜K-F環(huán)：K-F環(huán)為角膜邊緣的黃綠色或黃灰色色素環(huán)，一般在手電筒側(cè)光照射下肉眼可見(jiàn)，如未見(jiàn)到，需要采用眼科裂隙燈檢查明確角膜K-F環(huán)。銅代謝相關(guān)生化檢查：血清銅藍(lán)蛋白：Wilson患者一般＜200mg/L（正常值200～500mg/L）24h尿銅：Wilson患者24h尿銅≥100ug（正常人小于100ug）顱腦MRI：殼核、尾狀核頭部、丘腦、中腦、腦橋及小腦T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，少數(shù)情況下可出現(xiàn)T1高信號(hào)或T1、T2均低信號(hào)。T2加權(quán)像時(shí)，殼核和丘腦容易出現(xiàn)混雜信號(hào)，蒼白球容易出現(xiàn)低信號(hào)，尾狀核等其他部位多為高信號(hào)。此外，可有不同程度的腦溝增寬、腦室擴(kuò)大及額葉皮質(zhì)軟化灶等。MRI病灶可隨著治療逐漸變淺變小。血尿常規(guī)：肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，血常規(guī)可出現(xiàn)血小板、白細(xì)胞和（或）紅細(xì)胞減少；尿常規(guī)可見(jiàn)鏡下血尿、微量蛋白尿等。肝脾檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高和（或）白蛋白降低；肝脾B超示肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗、回聲增強(qiáng)甚至結(jié)節(jié)狀改變；部分患者脾腫大。肝臟MRI常示肝脂質(zhì)沉積、不規(guī)則結(jié)節(jié)及肝葉萎縮等。基因篩查：對(duì)于臨床證據(jù)不足但又高度懷疑Wilson病的患者，篩查ATP7B基因致病變異對(duì)診斷具有指導(dǎo)意義。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于原因不明的肝病表現(xiàn)、神經(jīng)癥狀（尤其是錐體外系癥狀）或精神癥狀患者均應(yīng)考慮Wilson病的可能性。診斷要點(diǎn)推薦如下：（1）神經(jīng)和（或）精神癥狀；（2）原因不明的肝臟損害；（3）血清銅藍(lán)蛋白降低和（或）24h尿銅升高；（4）角膜K-F環(huán)陽(yáng)性；（5）經(jīng)家系共分離及基因致病性分析確定患者的2條染色體均攜帶ATP7B基因致病變異。符合（1或2）+（3或4）或（1或2）+5時(shí)均可確診Wilson?。环?+4或5但無(wú)明顯臨床癥狀時(shí)則診斷為Wilson病癥狀前個(gè)體；符合前3條中的任何2條，診斷為「可能Wilson病」，需進(jìn)一步追蹤觀察，建議進(jìn)行APT7B基因檢測(cè)，以明確診斷。四、治療Wilson病的治療應(yīng)遵循「早期治療，終身治療，終身監(jiān)測(cè)」原則，治療上主要包括以下幾方面：（1）個(gè)體化應(yīng)用排銅或阻止銅吸收的藥物和鋅制劑（表2）；（2）個(gè)體化對(duì)癥治療；（3）手術(shù)治療；（4）終身低銅飲食（表3），即使是肝移植后也應(yīng)堅(jiān)持；（5）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療效果和藥物不良反應(yīng)。對(duì)癥治療主要是針對(duì)患者的神經(jīng)癥狀、精神異常、肝功能異常等給予相應(yīng)的藥物、康復(fù)、心理、血液透析或血漿置換等一系列對(duì)癥措施。手術(shù)治療主要是針對(duì)暴發(fā)性肝功能衰竭及肝硬化失代償期患者行肝移植，以及對(duì)伴門(mén)脈高壓和（或）巨脾患者行脾切除和（或）分流術(shù)。表2.臨床常用排銅和阻止銅吸收的藥物及鋅制劑介紹表3.低銅飲食原則五、預(yù)后Wilson病主要死于嚴(yán)重的肝臟疾病或嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，少數(shù)患者因疾病負(fù)擔(dān)或抑郁自殺。然而，Wilson病作為少數(shù)可治的神經(jīng)遺傳病之一，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期規(guī)范的排銅治療或肝移植治療，Wilson病患者的壽命可大幅延長(zhǎng)。尤其是在疾病早期，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)之前進(jìn)行干預(yù)，大部分患者可回歸正常的工作和生活。2023年03月01日5384
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楊志副主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 感染科 ???肝豆?fàn)詈俗冃?，又稱(chēng)Wilson?。╓ilson’sdisease，WD），是第13對(duì)染色體上的編碼銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型ATP酶B的基因突變引起的常染色體隱性遺傳疾病。導(dǎo)致銅在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和經(jīng)膽汁排泄障礙，過(guò)量的銅沉積在肝臟和腦、角膜、腎臟以及骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚等組織。???根據(jù)美國(guó)國(guó)家糖尿病、消化和腎臟疾病研究所（NIDDK）估計(jì)，全球約1/30000的人患有該疾病。我國(guó)目前尚缺乏大樣本多中心的WD發(fā)病率調(diào)查，但有文獻(xiàn)分析，該病發(fā)病率在中國(guó)比西方國(guó)家更高。本文對(duì)WD的臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法進(jìn)行了詳細(xì)總結(jié)。????WD的臨床表現(xiàn)????在體內(nèi)銅儲(chǔ)積到過(guò)高的水平之前，患者可能不會(huì)表現(xiàn)出明顯的癥狀。WD的癥狀可能廣泛存在，影響肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)、大腦、眼部或其他器官。1.肝臟癥狀???患者可能出現(xiàn)以下肝臟疾病伴隨癥狀：黃疸、肝區(qū)疼痛、尿色深、白便、疲勞、惡心、嘔吐。部分患者只有在發(fā)生慢性肝病和肝硬化并發(fā)癥時(shí)才可能出現(xiàn)癥狀，包括：虛弱和疲乏、不明原因的體重減輕、腹水或由于液體積聚導(dǎo)致的腹脹、下肢腫脹、黃疸、皮膚瘙癢。2.神經(jīng)系統(tǒng)和精神健康癥狀????患者也可能因?yàn)轶w內(nèi)銅水平過(guò)高而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。這些癥狀多見(jiàn)于成年人，但也可影響到兒童。在大約40%-50%的WD患者中，首發(fā)癥狀可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，包括：震顫、肌肉僵硬、身體協(xié)調(diào)、言語(yǔ)和吞咽困難。此外，患者還可出現(xiàn)焦慮、精神病、抑郁、行為和人格改變等表現(xiàn)。3.眼部癥狀???銅沉積在眼睛中會(huì)導(dǎo)致角膜周?chē)霈F(xiàn)K-F環(huán)，顏色可能為綠色、金色或棕色。威爾遜氏病協(xié)會(huì)指出，K-F環(huán)將影響大約95%出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者和65%出現(xiàn)肝臟癥狀的患者。兒童年齡越小，K-F環(huán)的陽(yáng)性率越低，小于10歲的無(wú)癥狀WD患兒中陽(yáng)性率僅為5%～12.5%。????WD的診斷????醫(yī)生可以根據(jù)患者的病史和檢查結(jié)果診斷WD。如果得知患者存在WD家族史，可能有助于醫(yī)生更快地做出診斷。基因檢測(cè)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。檢查包括以下幾項(xiàng)：眼部檢查：檢查K-F環(huán)。體格檢查：檢查皮膚變化、肝臟腫大、腹部和下肢腫脹以及黃疸。24小時(shí)尿液檢查：檢查尿液中的銅含量。肝活檢：如果血液和尿液檢查的結(jié)果不明確，醫(yī)生可對(duì)患者進(jìn)行肝活檢，以檢查患者肝損傷的程度，并確定組織中的銅含量。影像學(xué)檢查：如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，醫(yī)生可采用MRI和CT檢查。血液檢查：檢查銅藍(lán)蛋白水平、血清銅、肝酶（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、紅細(xì)胞（檢查貧血）。????WD的治療?????WD是少數(shù)可治療性遺傳疾病之一，治療手段主要包括飲食控制、藥物治療和肝臟移植等。若能早期診斷，早期啟動(dòng)低銅飲食和排銅治療，患者可實(shí)現(xiàn)疾病緩解，并可獲得良好的生活質(zhì)量和與正常人近似的生存期，無(wú)須肝移植。????飲食控制????WD一經(jīng)診斷，則需終身治療，因?yàn)橥Ｖ怪委熞馕吨~將再次積聚。在初始治療期間，患者應(yīng)避免攝入富含銅的食物，包括：巧克力、肝臟、蘑菇、堅(jiān)果、貝類(lèi)、干豆、干果、含全麥的食物等。此外，患者還應(yīng)檢查家中供水是否通過(guò)銅管，以防影響到自身的飲水。當(dāng)患者體內(nèi)的銅含量處于安全水平時(shí)，應(yīng)咨詢(xún)醫(yī)生，以明確是否可以開(kāi)始攝入富含銅的食物?；颊咴诜萌魏窝a(bǔ)充劑之前也應(yīng)該咨詢(xún)醫(yī)生，因?yàn)檫@些補(bǔ)充劑中可能含有銅。英國(guó)肝臟信托基金會(huì)指出，WD患者應(yīng)避免飲酒，以免加重病情。???藥物治療???目前用于治療WD的藥物包括青霉胺、曲恩汀、四硫鉬酸銨及鋅劑等。在西方國(guó)家，曲恩汀已經(jīng)有取代青霉胺首選藥物地位的趨勢(shì)，但該藥在我國(guó)尚未應(yīng)用。目前在我國(guó)，青霉胺、鋅劑仍然是最常用的排銅藥物。青霉胺是第一個(gè)用于治療WD的藥物，經(jīng)大量研究證實(shí)療效確切。通過(guò)促進(jìn)尿銅排泄起到治療WD的作用，兒童常用劑量為15～20mg/kg/d，分2-4次給藥。飯前0.5-1h服用。肝病為主要表現(xiàn)的患者多在用藥后2-6個(gè)月肝功能改善明顯，維持治療1年以上，病情趨于穩(wěn)定，病情穩(wěn)定時(shí)可減量或間歇用藥。鋅劑可干擾腸道攝取銅。較大兒童推薦劑量為鋅元素150mg/d。體重<50kg的兒童給藥劑量為鋅元素75mg/d，3次/天，3歲以下兒童首選鋅劑，鋅劑和食物同服降低療效，餐后2-3h給藥。與其他螯合劑聯(lián)合應(yīng)用是否能提高療效尚不清楚，但為避免抵消鋅劑作用，螯合劑應(yīng)在不同時(shí)間給藥。????肝臟移植????WD導(dǎo)致的急性肝衰竭或失代償期肝硬化多需要進(jìn)行肝移植。由于生物化學(xué)異常主要存在于肝臟，因此原位肝移植能夠解決根本問(wèn)題。原位肝移植后中位生存時(shí)間為2.5年，最長(zhǎng)生存時(shí)間為20年。但肝移植不能完全替代驅(qū)銅治療，很多患者在肝移植后仍需要低銅飲食以及驅(qū)銅治療。2022年08月29日450
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陳東主任醫(yī)師 中山一院 肝膽胰外科 近期收治一女性病人，肝豆?fàn)詈俗冃?6年，三系減少2年，曾經(jīng)發(fā)生過(guò)上消化道出血，當(dāng)時(shí)腹水較多。入院體查脾三度腫大，TB 50 mmol/L，ALB 32g/L，本擬行脾切除，斷流術(shù)。復(fù)查黃疸上升至90 mmol/L，間膽為主，考慮存在溶血，也可能與青霉胺等驅(qū)銅藥物停藥一周有關(guān)。肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑵⒖?，上消化道出血發(fā)病率較低。我對(duì)此發(fā)生了興趣，查閱了一些文獻(xiàn)以及了解此病外科臨床上的一些關(guān)注點(diǎn)。列舉如下：42例肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床分析，中華肝臟病，2006年又稱(chēng)，Wilson病，常染色體隱形遺傳的銅代謝缺陷病，銅藍(lán)蛋白合成減少，膽道哌酮障礙，銅在體內(nèi)蓄積引起多器官多系統(tǒng)不可逆損害。1，發(fā)病平均年齡較小，可能有家族史；2，角膜K-F環(huán)，血清銅藍(lán)蛋白和24h尿銅測(cè)定，肝臟超聲，頭顱CT或MRI可見(jiàn)（不是肝豆?fàn)詈俗冃蕴赜斜憩F(xiàn)）：豆?fàn)詈瞬≡?，腦萎縮，尾狀核縮??；3，分為：肝型，神經(jīng)型，肝神經(jīng)型。肝臟：肝功能異?；蚋斡不憩F(xiàn)，如食欲下降，惡心，黃疸，浮腫，腹水，神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)，如雙上肢抖動(dòng)，言語(yǔ)不清，語(yǔ)言減少，表情淡漠，行動(dòng)笨拙，其他如牙齦出血等；4，應(yīng)用青霉胺（體內(nèi)結(jié)合銅，從尿中排出）和硫酸鋅（阻止腸道對(duì)銅吸收和促進(jìn)排銅，毒性低，副作用少，起效慢，常用于癥狀前患者或慢性患者的維持治療）驅(qū)銅治療，二巰基丙磺酸鈉也可驅(qū)銅治療，驅(qū)銅藥物可引起白細(xì)胞和血小板減少的副作用（青霉胺發(fā)生率為5-10%，為繼續(xù)驅(qū)銅治療可選擇切脾）；5，K-F環(huán)是HLD的重要體征，由于銅沉積在角膜后彈力層所致，呈綠褐色或金褐色，可出現(xiàn)在所有以錐體外系癥狀為主要表現(xiàn)患者，但患者以肝損害為主無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)檢出率為50-60%；肝豆?fàn)詈俗冃曰颊呦莱鲅闹委?。中華胃腸外科雜志，2001年，李曉曦6，治療開(kāi)始越早越好，必須終身治療，治療后尿銅和血清游離銅濃度逐漸減少是臨床預(yù)后良好的指標(biāo)，治療后出現(xiàn)暴發(fā)性肝炎、無(wú)緩解的漸進(jìn)性肝硬化和肝功能不全、肝功能失代償、反復(fù)發(fā)作消化道出血等情況時(shí)，應(yīng)考慮行原位肝移植；7，斷流及脾切除術(shù)僅為驅(qū)銅治療的輔助措施，創(chuàng)傷本身可加重神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，有患者因切除體表脂肪瘤后，出現(xiàn)嚴(yán)重的震顫和舞蹈樣動(dòng)作；肝豆?fàn)詈俗冃耘R床若干問(wèn)題，梁秀齡，2005年8，銅藍(lán)蛋白明顯降低是診斷WD的金標(biāo)準(zhǔn)，<80 mg/L有診斷價(jià)值外科輔助治療肝豆?fàn)詈俗冃?31例臨床分析9，爭(zhēng)議：1）外科手術(shù)治療安全性與合理性，會(huì)否加重神經(jīng)系統(tǒng)惡化；2）針對(duì)上消化道出血患者，合理手術(shù)方式的選擇。肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑵⒐δ芸哼M(jìn)的治療方法探討，黃帆，2000，中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志10，脾切除前的圍術(shù)期處理：1）要經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)力驅(qū)銅治療，口服大劑量的青霉胺和鋅劑，2）積極改善病人全身情況；3）由于血小板減少，術(shù)前可提高血小板和糾正出血，有報(bào)道術(shù)前3d每天輸血小板8u，新鮮冰凍血漿200-400ml，冷沉淀，4）手術(shù)前后避免肝毒性藥物。11，肝豆?fàn)詈俗冃钥珊喜⑷苎?，機(jī)制：大量銅從肝細(xì)胞快速釋放，并通過(guò)它的氧化作用改變紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性引起急性溶血。2021年05月27日913
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方微園副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 肝病科 不久前，答應(yīng)了1位肝豆父親，答應(yīng)予以交流肝豆治療的國(guó)際新進(jìn)展。肝豆?fàn)詈俗冃允敲鞔_ATP7B基因變異所導(dǎo)致的疾病，因此基因治療是目前其治療的研究熱點(diǎn)。目前基因治療的研究大多數(shù)還是在研究試驗(yàn)階段，應(yīng)用到臨床還需要更長(zhǎng)的時(shí)間。2021年 4月，法國(guó)的Vivet Therapeutics公司開(kāi)始在歐洲和美國(guó)進(jìn)行VTX-801在肝豆?fàn)詈俗冃缘腎/I期臨床試驗(yàn)。以下是藥物臨床試驗(yàn)注冊(cè)的鏈接：https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04537377VTX-801 is an adeno-associated virus (AAV) containing a gene coding for a functional mini-ATP7B copper transporter, that is intended to restore copper metabolism through liver cell targeting.VTX-801: 是一種包含編碼有功能的mini-ATP7B銅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的腺相關(guān)病毒（AAV），靶向肝細(xì)胞，旨在恢復(fù)銅代謝，從而治療肝豆?？偨Y(jié)就是，目前該藥物還在前期臨床試驗(yàn)（中國(guó)不在試驗(yàn)范圍），其效果和副作用目前均尚未知曉，大家可拭目以待。2021年04月20日3707
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張東鋒主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration，HLD）又稱(chēng)Wilson?。╳ilson's disease，WD），屬常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，是目前對(duì)癥治療有效的遺傳病之一。因患者ATP7B 基因突變，導(dǎo)致銅在體內(nèi)過(guò)度蓄積而引起一系列臨床癥狀，尤以腦基底節(jié)神經(jīng)核、肝臟、腎臟及角膜等組織蓄積為重，發(fā)病率約為1-3/10萬(wàn)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀多樣，極易誤診。此病病情發(fā)展緩慢，治療以驅(qū)銅、阻止銅的吸收為主，其療效與開(kāi)始治療的時(shí)間、飲食控制、是否堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律治療密切相關(guān)。如能獲得早期診斷、早期有效的排銅治療，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量、降低病死率均有重要意義，故加強(qiáng)對(duì)HLD的護(hù)理尤為重要?；颊咴谖以航?jīng)積極治療與護(hù)理后，95%的患者能好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將我院的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1.基礎(chǔ)護(hù)護(hù)理住院期間保持病區(qū)清潔、舒適。定期做好病房空氣消毒，保持室內(nèi)合適的溫度，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，盡量少去人多的公共場(chǎng)所。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的的生命體征的監(jiān)護(hù),定期測(cè)量體溫、血壓、脈搏、呼吸,對(duì)并發(fā)腦病的患者密切觀察呼吸及神經(jīng)、精神癥狀。2.用藥指導(dǎo)服用PCA前應(yīng)做青霉素皮試，皮試陽(yáng)性者禁用。因青霉氨有抗維生素B6作用，可引起維生素B6 缺乏的神經(jīng)炎,因而應(yīng)同時(shí)口服補(bǔ)充維生素B6。服用DMSA，應(yīng)適量服用碳酸氫鈉，防止酸堿失衡；以上藥物最宜餐前2 h服用，以避免食物干擾，影響吸收。抑制Cu吸收的Zn制劑，最好和青霉胺不同時(shí)服用，間隔2 h。3.觀察用藥后反應(yīng)在驅(qū)銅治療時(shí),密切注意觀察患者的各種反應(yīng),在連續(xù)大劑量驅(qū)銅時(shí),患者極易出現(xiàn)：（1）低鈣引起的抽搐癥狀。（2）低鉀出現(xiàn)的疲倦、神情淡漠、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、心律失常、心功能下降等癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力,甚至呼吸困難、昏迷、心臟收縮期停搏而死亡。（3）過(guò)敏反應(yīng)：患者在實(shí)用驅(qū)銅藥后1-2天便可出現(xiàn)，少數(shù)在2-4周出現(xiàn)。過(guò)敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹或多形性紅斑，常伴食欲減退、淋巴結(jié)腫大等。（4）消化道反應(yīng)：少數(shù)患者早期即出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。（5）血液系統(tǒng)損害如白細(xì)胞減少，血小板下降，粒細(xì)胞缺乏，再生障礙性貧血等。（6）免疫性疾病：如紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征、重癥肌無(wú)力等。（7）皮膚、粘膜出血：?？砂l(fā)現(xiàn)鼻出血，牙齦出血及皮下紫癜等癥狀。（8）其他如輕度頭暈、無(wú)力、關(guān)節(jié)酸痛、維生素B6缺乏癥、鋅缺乏癥、巨乳癥等。嚴(yán)重者出現(xiàn)視神經(jīng)炎或誘發(fā)癲癇。另外，各種對(duì)癥治療如改善肌張力的藥物宜出現(xiàn)口干、視力模糊、便秘、惡心、尿潴留、出汗障礙、心動(dòng)過(guò)緩、小便潴留、視物模糊等副反應(yīng)，抗精神藥宜出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，如：震顫、僵直、流涎、運(yùn)動(dòng)遲緩、靜坐不能、急性肌張力障礙、乏力、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、便秘、出汗等。密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合醫(yī)生相應(yīng)處理，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情,記錄24 h出入量、心電圖改變等,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,并積極配合檢測(cè)血生化檢查。4.飲食護(hù)理肝豆?fàn)詈俗冃允巧贁?shù)對(duì)癥治療有效的遺傳病之一，是遺傳性銅代謝障礙導(dǎo)致的正銅平衡，使大量銅在器官組織中尤其是肝、腦、腎和角膜中沉積，其治療的關(guān)鍵除了排銅和保護(hù)受損臟器的功能外，必須減少銅的攝入，也就是低銅飲食。飲食治療的目的就是通過(guò)利用食物因素，大大減少銅的攝入、促進(jìn)銅的排出，保護(hù)肝功能，減輕癥狀，防止病情發(fā)展，維持和鞏固已獲得的療效。飲食治療是治療本病的一項(xiàng)基本的、必要的有效措施，是一項(xiàng)長(zhǎng)期、細(xì)致的工作，而飲食護(hù)理是重要的一環(huán)。必須讓患者知道飲食治療的重要性, 把飲食治療建立在患者自覺(jué)自愿的基礎(chǔ)之上, 同時(shí)做好必要的飲食指導(dǎo)，我們給予病人每天飲食中銅的含量不超過(guò)1～l.5mg。(1)低銅飲食，避免食用含銅量高的食物。聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織(WHO)建議，銅的日攝入量以0.05 mg /Kg體重為宜。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)未制定銅的供給量標(biāo)準(zhǔn)，但認(rèn)為每日膳食中的安全和適宜攝入量青少年及成年人為1.2～2.0 mg，低銅膳食中銅的含量尚無(wú)明確規(guī)定，一般認(rèn)為不應(yīng)超過(guò)每日260mg ，兒童患者0.1mg /Kg體重以下。對(duì)于肝豆?fàn)詈俗冃曰颊?，一般干燥食物含銅量＜0.3mg/100g的可食、0.3～0.5mg/100g的少食、＞0.13mg/100g的禁食。(2) 嚴(yán)格限制銅攝入的同時(shí)，應(yīng)給予高蛋白飲食。①?lài)?yán)格限制飲食中的銅鹽比較困難，但應(yīng)盡量避免含銅高的食物。如肝、血、豬肉、蛤貝類(lèi) (蛤蜊、牡蠣、田螺)、魚(yú)類(lèi)、烏賊、魷魚(yú)、堅(jiān)果類(lèi)(如花生、核桃)、干豆類(lèi)(豌豆、蠶豆、黃豆、黑豆、小豆、扁豆、綠豆)、芝麻、可可、巧克力、明膠、櫻桃和一些含銅高的蔬菜(蘑菇、薺菜、菠菜、油菜、芥菜、茴香、芋頭、龍須菜等)，也應(yīng)少用或不用。②高熱量飲食:2000 Kcal/d,以克服患者伴有肝硬化等肝臟損害。③高蛋白飲食:大于80 g/d,其中優(yōu)質(zhì)蛋白最好在50%以上。④高碳水化合物:熱比大于60%,谷類(lèi)不足用食糖補(bǔ)充,以上均利于保肝。(3)選用精細(xì)米、面作為主食，不用銅制器皿烹調(diào)食物。(4)補(bǔ)充含鈣和維生素豐富的食物。肝豆?fàn)詈俗冃缘膬和?，常因鈣磷代謝障礙，發(fā)生骨質(zhì)疏松及佝僂病，除用藥物外，飲食中應(yīng)供給富于鈣及維生素D的食物。但因許多含鈣豐富的食品含銅量也高。所以，應(yīng)供給奶類(lèi)食品，奶也易被人體吸收和利用。魚(yú)肝油含有大量維生素D，也是維持身體鈣和磷吸收的主要因素，故每日應(yīng)在膳食內(nèi)供應(yīng)或補(bǔ)充。(5)供給充足的維生素C、維生素B1和維生素B6的食物。充足的維生素C，可以防止肝功能衰竭和感染，應(yīng)用大量維生素C的食品，每日宜攝入維生素C500mg。為了保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)，肌緊張不全和震顫可多用含維生素B1、維生素B6豐富的食物。維生素B6還可以避免因用促進(jìn)銅鹽排瀉的藥物(D-青霉胺)而引起的維生素B6缺乏。（6）此外，我們要求患者：①每餐還應(yīng)攝食含鉀鹽、增加Zn、Mn含量豐富的食物，可減少胃腸道對(duì)銅的吸收；②肝硬化門(mén)脈高壓及吞咽困難的患者，讓他們禁食饅頭、包子、燒餅等油炸、有渣、帶刺或生硬的塊狀食物,以防止患者誘發(fā)上消化道出血、誤咽食物阻塞氣管引致窒息,應(yīng)盡量讓患者服用軟食或半流質(zhì)飲食。③對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃阅X病患者應(yīng)注意忌服興奮神經(jīng)系統(tǒng)的食物,如濃茶、咖啡、肉湯、雞湯等食物,以免加重腦損害。④對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃砸鸶斡不案喂δ艽鷥斊诘牟∏閲?yán)重合并有腹水的患者,一般給予低鹽高蛋白飲食,多食黑魚(yú)湯、冬瓜湯有利尿消腫功效。⑤對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃曰颊哂屑?qiáng)直或嚴(yán)重震顫、不自主運(yùn)行等癥狀者,因其體力消耗過(guò)多,故囑患者注意適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。多選用蛋清、牛奶及奶制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。這類(lèi)食物中不僅低銅,而且長(zhǎng)期服用有排銅效果,還有保護(hù)肝臟的作用。⑥對(duì)低鈣患者要求患者多食用去油骨頭湯、蛋黃等含鈣豐富的食物,必要時(shí)口服或靜脈補(bǔ)充鈣劑。⑦對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃猿霈F(xiàn)溶血性貧血的患者,囑其多補(bǔ)充含鐵和VitC多的食物,對(duì)改善癥狀是十分有利的。⑧對(duì)有精神癥狀而拒食的患者,我們耐心勸喂,必要時(shí)采用鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)供給,以保證營(yíng)養(yǎng)需要。另一方面還需注意維持水、電解質(zhì)平衡。5.并發(fā)癥的護(hù)理（1）長(zhǎng)期臥床的患者 宜出現(xiàn)壓瘡，我們采用具體措施包括： 1）體位變換：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，體位變換可防患者同一部位受到長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)壓力，又是治療壓瘡的先決條件。我們采用各種翻身床、氣墊床或砂床的應(yīng)用已取的較好的效果，護(hù)理人員或家屬給患者翻身，一般交替地利用仰臥位、俯臥位，體位變換的間隔時(shí)間小于2小時(shí)。①在床頭設(shè)明顯標(biāo)志，并貼好體位變時(shí)間表，表中記錄翻身時(shí)間，體位等。②翻身前后要對(duì)壓瘡好發(fā)部位的皮膚認(rèn)真檢查并記錄結(jié)果。③翻身時(shí)間要嚴(yán)格按時(shí)間表進(jìn)行，不得隨意更改。④翻身動(dòng)作輕柔，不可拖曳。⑤翻身前后要注意整理床面，使之平整無(wú)雜物。⑥對(duì)排泄物污染的褥單，要及時(shí)更換清洗，保持皮膚清潔干燥。⑦在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過(guò)于集中。2）減輕骨突出部位的壓迫：用軟枕、泡沫塑料、海棉等物品駕空骨突部位。3）觀察皮膚：每天最少一次檢查全身皮膚，特別是壓瘡好發(fā)部位，急性期患者可由醫(yī)生、護(hù)士、家屬進(jìn)行。慢性期患者可自己用手鏡檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮膚有異常時(shí)應(yīng)立即采取減輕措施，防止病情發(fā)展。4)支撐訓(xùn)練：長(zhǎng)期依靠輪椅生活的患者，為了減輕臀部的壓力，應(yīng)練習(xí)雙手支撐床面、椅子扶手等將臀部抬起。如雙手無(wú)力，可先向一側(cè)傾斜上身，讓對(duì)側(cè)臀 部離開(kāi)椅面，再向另一側(cè)斜。5）避免外傷缺乏神經(jīng)支配或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)即使是很輕的皮膚損傷，也會(huì)發(fā)生感染，演變成與壓瘡相似的創(chuàng)面，因此要特別注意清除床面，座椅上的異物。訓(xùn)練中也要防止外傷。6）皮膚護(hù)理工 受壓部位的皮膚常因出汗、分泌物、尿液等污染，尤其是大小便失禁的患者，床單下常鋪有防濕用的通氣性差的塑料墊，這些都易引起皮膚浸潤(rùn)和感染。因此，要注意每天早晚各擦洗次受壓部位，保持皮膚的清潔和干燥。7）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，因皮膚對(duì)壓力損傷的耐受力下降，容易發(fā)生壓瘡，而且愈合困難。所以要注意增加蛋白，高熱量飲食，防止患者出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。（2）終末期或吞咽困難的患者宜出現(xiàn)口腔感染，我們采用具體措施包括：1）．患者頭側(cè)向操作者，取治療巾圍頸下，置彎盤(pán)于口角旁。2）．觀察口腔粘膜有無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍、真菌感染及青苔性質(zhì)，有活動(dòng)性假牙，取下妥善保管。3）．將漱口液倒入藥碗，以彎止血鉗夾棉球，小鑷子助絞干棉球。由內(nèi)至外輕柔的擦凈牙齒各面及頰部、舌面、軟愕。擦洗完畢，給予漱口，擦干面頰部。4）．酌情處理口腔疾患，口唇干裂者，可涂潤(rùn)唇劑。6.心理護(hù)理肝豆?fàn)詈俗冃詾槌Ｈ旧w隱性遺傳性疾病,患者對(duì)自己疾病的愈后持悲觀態(tài)度,在做好患者基礎(chǔ)護(hù)理的前提下,我們著重做好患者的心理護(hù)理。①對(duì)新入院的患者熱情接待,詳細(xì)介紹入院須知,讓患者盡快熟悉環(huán)境,以積極的心態(tài)適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換。幫助患者建立良好的人際關(guān)系,包括醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系、患者與患者之間的關(guān)系等。② 對(duì)焦慮、煩躁的患者我們對(duì)患者的焦慮和恐懼表示同情、理解，給予關(guān)心、鼓勵(lì)和安慰等心理支持，我們主動(dòng)與他們交朋友,促膝談心,從工作、家庭、生活等方面入手聊天,加強(qiáng)護(hù)患溝通，做好家屬工作，共同配合，以緩解患者焦慮情緒，樹(shù)立信心。當(dāng)對(duì)自己病情提出疑問(wèn)的患者,做好科學(xué)的解釋工作, 緩解他們的身心壓力。③肝豆?fàn)詈俗冃詫儆谶z傳性疾病,患者對(duì)自身病情易產(chǎn)生悲觀情緒,要在協(xié)助醫(yī)生做好治療的前提下,一方面加強(qiáng)與患者的心理溝通,以嚴(yán)謹(jǐn)、熱情的工作態(tài)度,耐心細(xì)致的工作作風(fēng)最大限度地取得患者的信任,使他們視護(hù)士為親人,有什么心里話愿意對(duì)護(hù)士說(shuō);另一方面我們積極與患者的單位、家屬、朋友取得聯(lián)系,讓他們時(shí)常探望、細(xì)心照顧患者,給予患者更多的關(guān)愛(ài),讓患者有歸屬感, 以利于患者病情的穩(wěn)定與恢復(fù)。④對(duì)于出現(xiàn)躁狂等精神癥狀的患者,密切觀察,一旦有初期表現(xiàn)立刻報(bào)告醫(yī)師,及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,所有患者均未出現(xiàn)因?yàn)榫癜Y狀而致傷害或影響治療的情況發(fā)生。7.出院指導(dǎo) 囑患者出院后定期復(fù)查相關(guān)檢查，規(guī)律服藥，保持良好的精神狀態(tài)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理飲食，預(yù)防感染。2011年01月12日7007
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