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朱峰主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 肝膽胰外科 ?什么是腹水，簡單地說就是腹腔里的水多了。腹水的產(chǎn)生的原因是多方面的。最常見的是腹腔的炎癥引起來的，比如闌尾穿孔了引起的腹膜炎，消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎；還有營養(yǎng)不良引起來的，過渡的消耗或者食物攝入量不足可以引起，比如上世紀(jì)60年代末，三年自然災(zāi)害的時候，很多的餓肚子，引起來的全身水腫、大肚子??；晚期肝硬化的人患者也會由于門靜脈的壓力升高而引起；晚期癌癥患者由于腹腔里面廣泛的癌細(xì)胞在腹膜上面種植也會引起。醫(yī)生在面對腹水的時候總是需要仔細(xì)的鑒別診斷。今天說的事情是劉先生的事。劉先生是我一個親戚的朋友，二年前的7月他在我這里做的手術(shù)，前幾天他打電話咨詢我，問我可不可以喝點酒，我才又想起他來。2022年5月的時候他忽然發(fā)現(xiàn)他的小便很黃，像濃茶水一樣，而且眼睛黃了、身上的皮膚也黃了，還很癢，不停地?fù)?，皮膚都抓破了，身上許多皮疹。他去當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院檢查，化驗了一個肝功能，膽紅素300多了，轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶都很高，腫瘤指標(biāo)CA19-9也很高，還有乙肝陽性。查了一個上腹部的CT和磁共振，發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)外的膽管都很擴張，膽總管的下端到進(jìn)入十二指腸的那一段閉塞了，診斷考慮是膽總管下端癌。同時還有肝硬化、腹腔里有大量的腹水。那現(xiàn)在問題來了，診斷基本明確了，該怎么治療呢？一般來說，膽總管下端癌是要做胰十二指腸切除的，和胰腺頭部癌一樣的手術(shù)方式，創(chuàng)傷是比較大的?？墒撬懈顾t(yī)生就不能下決定手術(shù)了。他從老家來到南京的一家醫(yī)院，因為他的膽總管堵塞是癌造成的，故而醫(yī)生考慮他的腹水可能是癌癥腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移引起來的，一般都是這樣的，這樣的情況是沒有手術(shù)的價值的。所以醫(yī)生沒有建議他做大手術(shù)，而是讓他做個經(jīng)十二指鏡放置膽道支架，解決黃疸的問題。這個思路是合理的思路，可是他的膽管已經(jīng)完全堵死了，放的時候沒有成功，還引起了胰腺炎。還好，胰腺不算重，經(jīng)過治療緩解了?？墒窍旅嬉徊皆趺崔k呢？沒有法進(jìn)行進(jìn)一步的治療了。沒有辦法的時候，他托我的親戚找到了我，他知道我是看肝膽胰這方面疾病的醫(yī)生，于是咨詢我的看法?？紤]到膽管癌因為堵塞膽管引起黃疸的緣故，大多發(fā)現(xiàn)比較早，出現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的概率比較小，而且他還有肝硬化，血里的白蛋白水平比較低，因此，我告訴他：“你的腹水可能不一定的癌廣泛轉(zhuǎn)移引起的，可能與你肝硬化、營養(yǎng)不良有關(guān)，可以先查腹水里的癌細(xì)胞，明確是否是癌轉(zhuǎn)移所致，同時進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，如果營養(yǎng)改善了以后腹水能夠全部吸收掉，就可能說明腹水是營養(yǎng)不良引起來的，那還有手術(shù)切除的機會?！彼图依锶寺犖疫@么說，全家都升起了一線希望，就轉(zhuǎn)到了我所在的醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院。他想試試我說的治療方案。接手了以后，我發(fā)現(xiàn)他腹脹很厲害，腹腔里大量的腹水。于是我先給他的腹腔穿刺放了一根管子，每天排500-1000ml腹水，既減輕他的腹脹，又能取腹水化驗找其中可能存在的脫落的癌細(xì)胞?？紤]到他剛發(fā)過胰腺炎，還不能大量經(jīng)口進(jìn)食，我又給他放了一個鼻腸營養(yǎng)管，從鼻子一直放到小腸里，避免經(jīng)口進(jìn)食對胰腺的刺激，每天給他泵腸內(nèi)營養(yǎng)液，同時靜脈里補充白蛋白和腸外的靜脈營養(yǎng)。查了腹水里的3次脫落細(xì)胞，均沒有找到癌細(xì)胞。就這樣耐心地治療了二周，他的營養(yǎng)狀況改善了，腹水也消失了。拔除了腹腔穿刺引流管，不放腹水了也沒有再有腹水產(chǎn)生，這也從另一方面證實他的腹水是營養(yǎng)不良所引起的，排除了癌細(xì)胞腹腔種植轉(zhuǎn)移的可能性。經(jīng)過他和家里人的慎重考慮和我們的仔細(xì)評估，他決定行手術(shù)治療切除腫瘤，做胰十二指腸切除術(shù)。7月底的時候他接受了手術(shù)治療。因為有肝硬化，也發(fā)過胰腺炎，手術(shù)比較難做，也做得比較辛苦，組織很脆，一碰就出血。因為腫瘤在膽管的下端，故而胃沒有切，做了保留幽門的胰十二指腸切除手術(shù)。艱難的手術(shù)做了6個多小時，還算順利，沒有什么大的波折，術(shù)后回到普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后的恢復(fù)不是很順暢，出現(xiàn)了胰瘺，好在放置的引流管的位置挺好，引流很通暢，腹腔里沒有聚積液體。于是一邊抗感染治療、一邊腸內(nèi)腸外的營養(yǎng)支持，差不多2個月才完全恢復(fù)出院。回家后我讓他好好吃東西，同時補充胰酶幫助消化吸收，他的體重也逐漸增加，出院后2個月來看我的時候已經(jīng)是面色紅潤了。由于腫瘤還算是比較早的，淋巴結(jié)也沒有轉(zhuǎn)移，因此也沒有建議他做化療放療，現(xiàn)在他家里每天的生活也不錯，比較愜意?；仡^再看看他的診療過程，其實糾結(jié)的點在他的腹水上，一般慣性思維多考慮是癌性腹水的可能。這樣的情況下，癌性腹水是屬于癌癥晚期的表現(xiàn)，一般是不做手術(shù)切除的。我們也是仔細(xì)分析、小心地求證才排除癌性腹水的可能，最終安排手術(shù)。他的肝硬化、胰腺炎的病史導(dǎo)致了他的愈合能力比別人差了一些，并發(fā)癥的發(fā)生率也高上一些，好在處理都比較到位，他也得以順利的康復(fù)。最后，我要說的是，癌癥患者的腹水也不一定都是癌性腹水，要跳開慣性思維來看問題，辯證性地分析，有時候也可以給患者一片藍(lán)天。2024年12月07日
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝病患者有時體檢或檢查報告會診斷“少量腹水”，一般沒有腹脹、尿少等癥狀。那么，這種情況需要治療嗎？答案是要根據(jù)具體情況來分析。首先，要看具體肝病病情。若是肝硬化失代償期或血清白蛋白水平低下明顯等情況，腹水量會進(jìn)一步增加，需要治療，如利尿、輸注人血白蛋白等消腹水；若是肝癌，需要考慮存在肝癌破裂出血風(fēng)險，進(jìn)一步確定后行外科手術(shù)止血、肝動脈栓塞止血或內(nèi)科保守止血等治療；其次，動態(tài)觀察腹水量變化。腹膜回吸收腹水能力比較強，一般少量腹水很快就能吸收，不需要治療。但若腹水量增加，尤其出現(xiàn)腹脹、尿少等中重度腹水癥狀，則需要積極治療；另外，對于小于50ml的極少量腹水，在腹膜或肝包膜與肝臟等臟器之間起著一定的“潤滑劑”的作用，不需要治療；具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2024年04月30日231
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李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 放射治療科 下一個問題是輪閥導(dǎo)致尿蛋白三個加號，腹水十厘米，治療腹水時用頭孢奧頭孢奧美拉唑，輪伐艾瑞卡停了腹水消了以后能用拔免嗎？啊，腹水消了之后是可以繼續(xù)使用拔免的啊，這沒有問題，但是呢，這個蛋白三個加號的情況下，呃，輪滑替尼的劑量不一定能夠用的很高啊，呃，我的建議是您要在用倫發(fā)替尼之前，先查一下尿蛋白，如果是兩個加號或者兩個加號以下的情況下，按照原劑量使用倫發(fā)替尼，如果是三個加號的話，不要用到原以前的輪發(fā)替尼的劑量啊，需要降一個劑量級別，比如說以前用到八毫克要降到先降到四毫克，以前用到12毫克先降到八毫克，怎么使用，要密切監(jiān)測這個尿蛋白的一個情況啊，好，這個問題就回答到這兒。 下一個問題，肝部的惡性腫瘤用輪。2022年08月09日162
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張偉克主治醫(yī)師 濟南市第八人民醫(yī)院 腫瘤科 現(xiàn)在的人們平時應(yīng)酬多幾乎不在家吃飯，不少人都患有肝腹水疾病，并為此感到恐懼認(rèn)為這就是肝癌了，自己的生命已經(jīng)進(jìn)入了倒計時，其實，這種認(rèn)知是錯誤的，我們請專家為我們講解下吧。在生活中，每個人都或多或少會患有疾病?；疾〔豢膳拢膳碌氖亲约翰恢?，讓病情越來越嚴(yán)重，直至演變成晚期。有些人生活不注意導(dǎo)致患了肝癌，這種疾病到了晚期會出現(xiàn)肝腹水的現(xiàn)象，這樣給患者的生活帶來了極大的影響。肝腹水和肝癌的沒有直接的關(guān)系。但是放任不治療容易引起其他病變。另外在腹水的時候，有可能會發(fā)生因為大量水的排出可能會出現(xiàn)的電解質(zhì)混亂，需要醫(yī)生的調(diào)整治療。一般肝出現(xiàn)腹水會轉(zhuǎn)變癌癥嗎?對于肝病患者出現(xiàn)腹水問題，不一定是癌癥，更常見的是肝出現(xiàn)硬化問題，這是肝病導(dǎo)致腹水形成的最常見疾病類型，但是肝出現(xiàn)硬化又往往會發(fā)展為肝癌，所以肝出現(xiàn)腹水雖然未必是癌癥，但卻有這樣的可能性。肝癌晚期肝腹水有救嗎1、一般肝癌如果到了晚期，也可能會出現(xiàn)其他并發(fā)癥的產(chǎn)生，也可能會出現(xiàn)癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和擴散，這種情況下生存的時間是比較短的，大約在六個月左右的時間，所以可以通過中藥進(jìn)行換屆，并且提高人體的免疫力。2、肝癌這個疾病到了晚期，如果出現(xiàn)了肝腹水的現(xiàn)象，死亡的危害是比較大的，有的人可能會導(dǎo)致肝臟方面的其它的病變也可能會引起肝死亡的現(xiàn)象，如果患者能夠選擇一種好的治療方法，可以延長患者生存期。3、肝癌的患者如果及早發(fā)現(xiàn)及早治療的情況下，生存期至少要五年以上，平時應(yīng)該有效地提高自身的免疫力，可以通過適當(dāng)?shù)倪\動的方式來緩解病情，提高患者的生活質(zhì)量，這樣可以有效的緩解病癥?；几胃顾淖⒁馐马?、重視休息，如果是患有肝腹水的朋友，切勿在恢復(fù)期間還要不重視休息，如果長時間睡眠不夠，是可能導(dǎo)致肝腹水的惡化。另外肝腹水病人的影響，有可能是由于肝臟破壞，從而導(dǎo)致抗利尿素的功能減弱，所以說患者的尿量減少，會導(dǎo)致鹽潴留在體內(nèi)，這些也是影響肝腹水的重要因素。2、肝腹水病人應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽的攝入量，這對患者的恢復(fù)意義也很大，建議肝腹水患者每日吃鹽小于5克。3、患者還要注意忌食辛辣食物，這類食物對身體的影響十分大，特別是肝腹水患者，可能會導(dǎo)致食道下端，或者是出現(xiàn)胃底和肛門靜脈擴張。當(dāng)然，如果肝癌晚期患者伴有肝腹水，家人請不要過度擔(dān)心與害怕，免得影響患者情緒。而且家人應(yīng)該時刻注意患者，避免病情加重；要適當(dāng)舒緩患者情緒，讓患者報以希望接受治療。隨著科技的發(fā)達(dá)，相信治好肝腹水很容易的。綜上所述肝腹水和肝癌是有區(qū)別的，肝腹水疾病如果不治療，或沒有及時發(fā)現(xiàn)有可能導(dǎo)致肝癌，所以大家有病要及時的去醫(yī)院，這樣才能避免病情惡化。2022年05月18日1393
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陳京龍主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 大約50%的肝硬化患者在肝硬化診斷的十年內(nèi)發(fā)生腹水。 腹水對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響，大量的腹水積聚在腹腔，會對膀胱，胃，肝臟等周圍器官施加壓力，形成多器官癥狀：胃部壓力可導(dǎo)致食欲不振和胃灼熱，腹部壓力太大會導(dǎo)致肚臍周圍或腹股溝處的疝氣發(fā)展。最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良、疲勞、呼吸短促和一些疼痛，以及腹腔感染，腹膜炎和腎臟問題等其他高風(fēng)險并發(fā)癥。 腹水的治療原則是低鈉飲食和利尿劑治療，必要時靜脈輸用人血白蛋白，嚴(yán)重的行腹腔穿刺術(shù)，在幾小時內(nèi)排出體液。對于頑固型的腹水，反復(fù)輸白蛋白，行動不便等會降低生活質(zhì)量，帶來很多不便。 早期發(fā)現(xiàn)肝硬化需要結(jié)合肝臟彈性及腹部超聲，驗血查肝纖維化四項等指標(biāo)判斷，如發(fā)現(xiàn)異常，需要戒酒，避免重體力勞動，針對不同的肝硬化原因，開始保肝，抗病毒，抗纖維化治療，肝硬化中期以后需要降低門靜脈壓力，治療脾功能亢進(jìn)及上述排腹水治療。經(jīng)過上述治療，全力阻斷形成晚期肝硬化的局面。2021年10月28日2823
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 腹水是腹腔內(nèi)液體的病理性積聚，液體聚集超過300mL稱為腹水。肝硬化門脈高壓癥是腹水形成的主要病因之一，肝硬化患者腹水的出現(xiàn)是其從代償期進(jìn)展到失代償期的標(biāo)志。 除此之外，腹水成因還涉及多系統(tǒng)和多種疾病，包括惡性腫瘤、心力衰竭、結(jié)核、胰腺炎或其他少見的病因。 腹水者會有不同程度的腹脹，少尿，嚴(yán)重者可能會有呼吸困難，活動受限等癥狀。大量腹水可并發(fā)各種疝，也可并發(fā)胸腔積液，特別是右側(cè)胸腔積液和自發(fā)性腹膜炎。 腹水可通過癥狀和體檢檢查發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查和腹腔穿刺可證實腹水的存在，超聲檢查是最經(jīng)濟、實用的無創(chuàng)診斷方法，可檢出最少100mL的腹水。 腹腔穿刺是明確腹水病因的最快速且有效的方法，應(yīng)在所有新發(fā)生和短期內(nèi)腹水明顯增加的患者中進(jìn)行。通過腹穿可早期診斷和治療亞臨床型腹水感染，降低死亡率和致殘率。 腹水分析可獲得腹水白蛋白定量，同時檢查血清白蛋白以計算血清腹水白蛋白梯度，有助于識別病因和指導(dǎo)治療。 總之，腹水為臨床上很多疾病的表現(xiàn)或并發(fā)癥，預(yù)后常依賴于原發(fā)疾病的轉(zhuǎn)歸。最常見的病因分別是肝硬化、惡性腫瘤和結(jié)核性腹膜炎，其他原因如結(jié)締組織病、心源性疾病、腎源性疾病等，滲出性腸病、甲狀腺功能減退癥等罕見原因也可導(dǎo)致腹水的發(fā)生。臨床上，腹水的病因診斷對于進(jìn)行有效的治療具有重要的意義。2021年07月07日2733
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范興良副主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 肝病科 大家好，我是范醫(yī)生，今天我們來講什么是肝腹水啊，肝腹水的是慢性肝病后期的一個臨床表現(xiàn)，慢性肝病啊，發(fā)展到比較嚴(yán)重的時候，它會引起人脈高壓，低白蛋白血癥等等，這個時候呢，血管里面的水啊，就會跑到血管的外面啊，然后這些水呢，流到了腹腔里面啊，我們就這個時候呢，我們就叫腹水，因為是由肝病引起的腹水，所以我們把把它呢叫做肝腹水啊。大部分的肝腹水病人呢，都是在肝硬化的基礎(chǔ)上呢發(fā)展而來的，所以啊，有時候我們也叫他肝硬化腹水啊。 肝腹水呢，它是肝硬化失代長期的一個重要的標(biāo)志，也是肝病嚴(yán)重的分界線，就是說如果出現(xiàn)了腹水，說明肝病非常嚴(yán)重，這點大家要重視，需要特別指出的是啊，人的啊，腹腔里面，正常人的腹腔里面呢，是有少量的腹水呢，它是發(fā)揮著滋潤的作用的啊。 是啊，潤滑的作用，就是說如果沒有它呢，我們的腸蠕動呢，就不能正常的進(jìn)行了，如果這個水啊，超過了一定量，就是腹水了。好，我們總結(jié)一下，肝腹水呢，它是由由牙肝病引起的，在腹腔里面有水啊，它不是啊，肝臟里面啊，出水了啊，也不是肝臟里面往外冒水啊，這點大家需要知道，一旦出現(xiàn)肝腹水，說明病情比較嚴(yán)重，大家一定要重視。 好，今天就講到這里，下次課見。2020年08月12日1294
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