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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 乙肝肝硬化最常見的并發(fā)癥就是腹水。那么什么是腹水呢？任何狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時，稱為腹水。腹水就是腹腔中的水異常增多。正常情況下腹腔中會有少量的水，在腹腔中起一定的潤滑作用。這些水不斷和血液中的水分進行交換，維持一個動態(tài)的平衡，正常情況下腹部的叩診及彩超、CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不了腹腔內(nèi)正常的水分，如果腹水時則會有相應(yīng)的異常表現(xiàn)。當腹腔中的水超過一定的量并不斷增加時，就形成了腹水。腹水又稱腹腔積液。根據(jù)腹水引起的原因可以分為肝源性、癌性、心源性、血管源性（靜脈阻塞或狹窄）、腎源性、營養(yǎng)不良性、感染性（包括一般細菌感染及結(jié)核感染等）等。乳糜管梗阻及破裂也可以出現(xiàn)腹水，該腹水表現(xiàn)為乳糜性腹水。肝硬化是引起腹水最常見和最主要的原因。約有85%的腹水由肝硬化引起。我國肝硬化的主要原因為乙肝病毒所致。乙肝病毒引起的肝硬化約占60%。乙肝肝硬化為什么會形成腹水呢？首要原因便是門靜脈高壓。肝硬化發(fā)展到一定階段必然會出現(xiàn)門靜脈高壓，當門靜脈高壓出現(xiàn)時，毛細血管靜脈端靜水壓增高，水分會漏入腹腔，形成腹水，通常稱為漏出液。肝硬化門靜脈高壓時，引起脾臟和全身循環(huán)改變，致使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性增強，導(dǎo)致鈉水潴留；直立及運動時也會激活RAAS及交感神經(jīng)系統(tǒng)引起腎小球濾過減少和鈉潴留。肝硬化時，其他血管活性物質(zhì)如心房肽、前列腺素和血管活性肽分泌增多及活性增強，使脾臟小動脈廣泛擴張，促使靜脈流入量增加，同時引起小腸毛細血管壓力增大和淋巴流量增加，可產(chǎn)生鈉潴留效應(yīng)。鈉水潴留是引起肝硬化腹水的最基礎(chǔ)的原因。肝硬化時，白蛋白合成功能明顯降低，導(dǎo)致低白蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，促使血液中的液體成分從血漿中漏入腹腔形成腹水。因此，低白蛋白血癥也是引起肝硬化腹水常見的和主要的原因之一。此外，肝硬化時肝內(nèi)血管阻塞，肝淋巴液生成增多，當回流的淋巴液超過胸導(dǎo)管的引流能力時，也可引起腹水。如有乳糜管梗阻及破裂，可形成乳糜性腹水。根據(jù)腹水的量，將腹水分為1級（少量）、2級（中量）、3級（大量）。1級（少量）：只有通過超聲等影像學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水?；颊咭话銢]有腹脹表現(xiàn)，查體移動性濁音陰性；超聲下腹水位于各個間隙，深度＜3cm，伴肝硬化其他并發(fā)癥少，對利尿藥治療敏感。2級（中量）：患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，查體移動性濁音可以是陽性也可以是陰性。超聲下腹水淹沒腸管但尚未跨過中腹，深度3cm~10cm。大多數(shù)患者有癥狀，常伴肝硬化及其他并發(fā)癥。3級（大量）：患者腹脹明顯，可有腹部膨隆甚至臍疝形成，查體移動性濁音陽性。超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞10cm。根據(jù)腹水量、對利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)、腎功能及伴隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分為普通型肝硬化腹水和頑固（難治）型肝硬化腹水。肝硬化頑固型腹水特點為：①較大劑量利尿藥物，螺內(nèi)酯每天160mg，呋塞米每天80mg，治療至少1周，腹水無明顯減少；②間斷治療性放腹水，每次4000-5000ml，聯(lián)合白蛋白，每天20-40g，治療2周，腹水無明顯減少；③出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，如急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳房腫大脹痛等。一旦出現(xiàn)腹水，如果沒有得到有效的治療和控制，可引起腹脹和下肢水腫，除了給患者帶來身體不適外，還帶來生活上的困難。腹水也容易并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）、臍疝及破裂，進一步可發(fā)展為肝腎綜合征（HRS）。乙肝肝硬化腹水1年病死率約為15%，5年病死率可達44%~85%。乙肝肝硬化腹水的早期發(fā)現(xiàn)和早期規(guī)范治療對于降低病死率，提高和改善生存質(zhì)量有著至關(guān)重要的作用。乙肝肝硬化的腹水如何早期發(fā)現(xiàn)呢？乙肝肝硬化患者如有下述表現(xiàn)時，應(yīng)警惕腹水的發(fā)生：①乏力、食欲減退或原有癥狀加重；②新近出現(xiàn)腹脹且進行性加重；③短期內(nèi)體重明顯增加；④短期內(nèi)腰圍明顯增大；⑤雙下肢水腫；⑥少尿；⑦腹壁靜脈曲張及腹部膨隆。一旦懷疑有腹水，應(yīng)及時就診。檢查腹水除了醫(yī)生腹部叩診外，常用的輔助檢查為腹部超聲。腹部超聲檢查便捷、無創(chuàng)、便宜。超聲可以確定有無腹水及腹水量，可初步判斷腹水來源、位置（腸間隙、下腹部等）以及為腹水穿刺定位。為了了解腹水的性質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)潛在的感染，應(yīng)行腹腔穿刺。乙肝肝硬化腹水的預(yù)后與腹水發(fā)現(xiàn)的早晚以及治療是否規(guī)范相關(guān)。治療的主要目標是使腹水基本消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。乙肝肝硬化腹水的治療分為三類：一、一線治療1.抗病毒治療：乙肝肝硬化患者必須長期應(yīng)用口服抗病毒藥物治療，不能停藥。首選的口服抗病毒藥物為恩替卡韋（ETV）和替諾福韋酯（TDF）。2.合理限鹽及應(yīng)用利尿藥物：限鹽有利于消退腹水，可使10%~20%的初發(fā)型腹水患者的鈉水潴留明顯改善，也可以減少腹水復(fù)發(fā)的風(fēng)險。腹水患者一天鈉鹽攝入量不宜超過2g。限鹽是雙刃劍，一方面有利于腹水的緩解與改善，但是長期忌鹽及長期的嚴格的限鹽有可能導(dǎo)致低鈉血癥。低鈉血癥可導(dǎo)致血漿RAAS活性增強，尿鈉排泄減少，不利于腹水的消退，甚至有可能加重腹水，也有可能形成難以糾正的頑固性腹水。因此，限鹽尤其是限鹽的時間和程度一直是肝硬化腹水治療中有爭論的問題。總體來講腹水時應(yīng)適當限鹽，但是不宜長時間的忌鹽。腹水患者應(yīng)定期監(jiān)測血清電解質(zhì)，一旦出現(xiàn)低鈉血癥時應(yīng)及時予以糾正。除了限鹽之外，可應(yīng)用利尿類藥物治療肝硬化腹水。常用的利尿類藥物有三類：醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯、依普利酮等；該類藥物為醛固酮的競爭性抑制劑。作用于遠曲小管和集合管，阻斷Na+-K+和Na+-H+交換，導(dǎo)致Na+、Cl-和水排泄增多，K+、Mg2+和H+排泄減少，對Ca2+的作用不定。由于本類藥物僅作用于遠曲小管和集合管，對腎小管其他各段無作用，故利尿作用較弱。袢利尿劑：呋塞米、托拉塞米等；袢利尿劑抑制腎小管髓袢厚壁段對氯化鈉的主動重吸收，導(dǎo)致管腔液鈉離子、氯離子濃度升高，而髓質(zhì)間液鈉離子，氯離子濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低、腎小管濃縮功能下降，從而導(dǎo)致水，鈉離子，氯離子的排泄增多。高度選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑：托伐普坦、利伐普坦。該類藥物是選擇性的血管加壓素V2受體拮抗劑，與血管加壓素V2受體的親和力是天然精氨酸血管加壓素（AVP，又稱抗利尿激素ADH）的1.8倍。當口服給藥時，15~60mg劑量的托伐普坦能夠拮抗AVP的作用，提高自由水的清除和尿液排泄。臨床上常根據(jù)腹水量的不同，選擇不同的利尿類藥物，其劑量也有所不同。1級腹水或初發(fā)腹水，可單獨給予螺內(nèi)酯，不推薦使用托伐普坦。推薦起始劑量每日40~80mg，每日1~2次口服。若療效不佳時，可逐漸增加劑量或聯(lián)合呋塞米。螺內(nèi)酯最大劑量為每天400mg。呋塞米推薦起始劑量每天20~40mg，每日1次口服或靜脈注射。若療效不佳時，可逐漸增加劑量。呋塞米最大劑量為每天160mg。2級腹水及3級腹水或復(fù)發(fā)性腹水時，螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米療效要優(yōu)于螺內(nèi)酯序貫或劑量遞增治療，且高鉀血癥發(fā)生率顯著降低。因此，推薦螺內(nèi)酯與呋塞米起始聯(lián)合使用，螺內(nèi)酯與呋塞米按100:40應(yīng)用，即螺內(nèi)酯每天100mg，呋塞米每天40mg，3~5天可遞增螺內(nèi)酯與呋塞米的劑量，直至最大劑量。應(yīng)根據(jù)患者的尿量情況調(diào)整利尿劑的用量。治療應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦。應(yīng)用利尿藥物時應(yīng)注意利尿藥的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。利尿藥物常見的不良反應(yīng)有：螺內(nèi)酯：高鉀血癥、行走不協(xié)調(diào)、男性乳房發(fā)育脹痛、女性月經(jīng)失調(diào)。呋塞米：體位性低血壓、低鉀、低鈉、心律失常。托伐普坦和利伐普坦：口渴、高鈉血癥、腎功能衰竭等。這些并發(fā)癥常出現(xiàn)在治療開始的1周內(nèi)，因此在用藥3天內(nèi)監(jiān)測血肌酐（SCr）、血鈉、血鉀濃度。監(jiān)測隨機尿鈉與尿鉀比（Na/K），可以評估藥物是否有應(yīng)答，若尿鈉與尿鉀比（Na/K）＞1或尿鈉排泄＞50mEq/d，說明利尿藥物有應(yīng)答反應(yīng)。3、避免應(yīng)用腎毒性藥物：肝硬化腹水患者慎用的藥物包括：氨基糖甙類抗菌藥物單用或與氨芐西林、美洛西林、頭孢類等抗菌藥物聯(lián)用均可增加腎毒性；造影劑有可能加重腎功能異?；颊吣I臟損傷的風(fēng)險。二、二線治療1、合理應(yīng)用收縮血管活性藥物和其他利尿藥物收縮血管活性藥物有：特利加壓素、鹽酸米多君。①特利加壓素特利加壓素通過激活血管平滑肌V1受體，增加腸系膜血管及周圍血管阻力，平均動脈壓增加，心輸出血量減少，從而導(dǎo)致門靜脈血流減少，壓力下降。在大量腹腔放液后給予特利加壓素（每天6~12mg）聯(lián)合人血白蛋白（每天每公斤體重1g）可以有效預(yù)防大量放腹水后循環(huán)功能障礙及肝腎綜合征。特利加壓素的禁忌證為孕婦及未控制的高血壓，相對禁忌癥為缺血性心血管疾病等。不良反應(yīng)為腹部絞痛、大便次數(shù)增多、頭痛和動脈壓增高等，其不良反應(yīng)與劑量及靜脈點滴速度有關(guān)。其用法為每次1~2mg，每12小時一次靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈點滴，有治療應(yīng)答反應(yīng)則持續(xù)應(yīng)用5~7天。如無反應(yīng)，每次1~2mg，每6小時一次靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈點滴，有治療應(yīng)答反應(yīng)則持續(xù)應(yīng)用5~7天。停藥后病情反復(fù)，可再重復(fù)同樣劑量。如無反應(yīng)可增加劑量，最大劑量每天不超過12mg。②鹽酸米多君鹽酸米多君為α1受體激動劑，經(jīng)酶促水解，代謝為藥理學(xué)上有活性物質(zhì)脫甘氨酸米多君，脫甘氨酸米多君導(dǎo)致心輸出量和腎血流量的輕度減少?？稍黾痈斡不B固性腹水患者24小時尿量和鈉排泄，對非氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者有較好的效果。用法為每次12.5mg，每天3次口服。其他類利尿藥物有兩類，分別是噻嗪類利尿藥和保鉀利尿藥。噻嗪類利尿藥主要有氫氯噻嗪，保鉀利尿藥主要有鹽酸阿米洛利和氨苯喋啶。①氫氯噻嗪通過抑制近曲小管、腎小管髓袢升支對鈉、氯離子重新吸收，促進鈉、氯、鉀離子的排泄。用量為每次25~50mg，每日1~2次。氫氯噻嗪可引起糖代謝紊亂與胰島素抵抗，可誘發(fā)或加重糖尿病的發(fā)生。因此不建議肝硬化腹水患者長期使用。不良反應(yīng)與呋塞米相似。②鹽酸阿米洛利和氨苯喋啶鹽酸阿米洛利為較強的保鉀利尿藥，其作用部位為遠曲小管和皮質(zhì)的集合管，降低該部位氫、鉀分泌和鈉、鉀的交換，因而保鉀利尿。常和氫氯噻嗪、呋塞米合用，因不經(jīng)肝代謝，肝功能損害者仍可應(yīng)用。與噻嗪類或袢利尿劑合用有協(xié)同作用，如果螺內(nèi)酯不能耐受可用鹽酸阿米洛利替代治療，但是效果不如螺內(nèi)酯。用量為每天10~40mg。鹽酸阿米洛利的副作用有惡心、口干、腹脹、頭昏、胸悶等，一般不需停藥，長期應(yīng)用本品，應(yīng)定期查血清鉀水平。氨苯喋啶不良反應(yīng)為偶發(fā)頭痛、口干、低血壓、皮疹及胃腸道反應(yīng)。長期服用可致高血鉀、糖尿病。高血鉀患者及肝、腎功能不全、孕婦禁用。2、大量放腹水及補充人血白蛋白腹腔穿刺放腹水是頑固性腹水的有效治療方法，也是快捷、有效緩解患者腹脹的方法。大量腹腔穿刺放液可使部分患者出現(xiàn)低血容量、腎損傷及循環(huán)功能障礙等不良反應(yīng)。研究表明，連續(xù)大量放腹水（每天4~6升）同時補充人血白蛋白，較單用利尿劑更有效，并發(fā)癥更少，一般每放1000毫升腹水補充人血白蛋白6-8g。3、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）TIPS是治療頑固性腹水的有效方法之一，可以作為需要頻繁進行腹穿放腹水或頻繁住院患者（每月住院≥3次）或肝移植患者的過渡治療。研究顯示，TIPS不僅可以緩解門靜脈高壓，緩解腹水，還能改善尿鈉排泄和腎臟功能，但是TIPS后肝性腦病的發(fā)生率略高，約為25%~50%，60歲以上患者風(fēng)險更高。TIPS的絕對禁忌證包括：肝性腦病、心肺疾病、肝功能衰竭（膽紅素5.8mg/dl以上）、膿毒血癥和70歲以上的高齡。4、停用非甾體類抗炎藥及擴血管活性藥物①非甾體類抗炎藥，如布洛芬、阿司匹林等，會導(dǎo)致急性腎衰竭和低鈉血癥；②擴血管活性藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（如依那普利等）和血管緊張素受體拮抗劑（如纈沙坦等）會引起血壓降低和腎功能損傷；三、三線治療1.肝移植對Child C級肝硬化合并頑固性腹水患者優(yōu)先考慮肝移植。肝移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染，在等待肝移植的患者中，對血管活性藥物治療有反應(yīng)者，有可能延緩進行肝移植時間。2、腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸可提高藥物治療無反應(yīng)的失代償期肝硬化頑固性腹水患者的生活質(zhì)量，改善部分患者的癥狀，對腎功能無明顯的影響，也可作為一種有效的姑息性治療方法。但大部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱。綜上所述，乙肝肝硬化腹水重在預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，以及規(guī)范的治療。在乙型肝炎階段及時啟動抗病毒治療，是預(yù)防肝硬化及預(yù)防肝硬化失代償腹水等并發(fā)癥的最有效手段，這已被大量的研究所證實。沒有肝硬化，就基本不會出現(xiàn)門靜脈高壓，也就基本不會出現(xiàn)門靜脈高壓引起的腹水。只有乙肝病毒得到有效的控制，肝纖維化才有可能停止甚至逆轉(zhuǎn)，肝硬化也有可能停止進展甚至部分的逆轉(zhuǎn)。只有抗病毒才有可能防止乙肝肝硬化。只有抗病毒才有可能阻止乙肝肝硬化的進展。只有抗病毒才有可能避免乙肝肝硬化失代償腹水。只有抗病毒才有可能最大限度的改善乙肝肝硬化腹水患者的生存質(zhì)量和延長生存期。因此乙肝肝硬化腹水的患者必須抗病毒治療，必須長期的抗病毒治療，必須終生的抗病毒治療，切記不能停藥。除了抗病毒治療和限鹽利尿治療之外，乙肝肝硬化患者日常生活中也應(yīng)注意避免勞累和過度運動，以防止誘發(fā)腹水。勞累和過度運動往往是乙肝肝硬化出現(xiàn)腹水的常見誘因。例如，80年代中期曾接診過一位肝硬化腹水患者，她以前沒有出現(xiàn)過腹水，退休一年，每月都要乘公交車去單位領(lǐng)退休金。這次發(fā)病前去單位領(lǐng)退休金，只拿了單程的錢，想著領(lǐng)完退休金就有回來的路費了。然而她到單位之后發(fā)現(xiàn)會計到外地開會，當天退休金領(lǐng)不到了，她也不想找之前的同事借錢，想著從單位到家也不遠，就七八站路，便決定走路回家。從單位到家走了一個半小時，到家之后感覺有些疲勞、腹脹，腿也腫了起來，也不想吃飯，第二天去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)了腹水。這個事例說明勞累和運動可以引起肝硬化失代償腹水。肝硬化患者在日常生活中應(yīng)盡量避免勞累和運動。日常生活中過多的鈉鹽攝入也是肝硬化失代償腹水的誘發(fā)因素之一。鈉鹽攝入量過多會出現(xiàn)鈉水潴留，誘發(fā)腹水。因此，肝硬化患者在日常飲食中應(yīng)控制鈉鹽的攝入量。一般沒有腹水情況下，每天鈉鹽攝入量以3～5g為宜，有腹水時鈉鹽攝入量每天不超過2g。同時，在肝硬化合并有其他疾病時也應(yīng)避免服用對腎臟有損害的藥物。乙肝肝硬化腹水重在預(yù)防，預(yù)防最有效的手段就是及時、規(guī)范、持續(xù)的抗病毒治療。乙肝肝硬化患者在抗病毒藥物的基礎(chǔ)上，控制勞動及活動量，也就是說避免勞累和避免超量的運動，控制鈉鹽攝入，在一定程度上會防止誘發(fā)腹水的出現(xiàn)，也會減輕腹水的程度以及有利于腹水的消除。乙肝肝硬化患者一旦出現(xiàn)乏力、腹脹，尤其是進行性加重的乏力、腹脹、下肢水腫、短時間內(nèi)體重和腰圍明顯增加，應(yīng)警惕和考慮是否有腹水發(fā)生。如有上述情況應(yīng)及時就診，可行腹部物理檢查及超聲檢查，以判斷是否有腹水。一旦有腹水應(yīng)及時規(guī)范治療，必要時住院。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請注明出處。本文系安敬軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月16日
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馬曉軍主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 肝病?？?/a> 一、什么是腹水？很多患者在患上肝硬化之后，不懂是為何會出現(xiàn)腹水。好好的，怎么突然就腹脹，腹水，下肢浮腫了呢？下面為大家做一個簡單的介紹!人體腹腔內(nèi)正常情況下，有少量液體(一般少于200ml)，對腸道蠕動起潤滑作用。腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時，稱為腹水，是一種疾病狀態(tài)，需要治療的。腹水的原因很多，可能由肝臟病、心臟病、腎臟病引起，也可能是營養(yǎng)不良低蛋白、腹腔有炎癥、惡性腫瘤等疾病引起。肝硬化引起的腹水比較常見。二、肝硬化腹水的水從哪里來的？肝臟是人體的最大的“化工廠”，合成白蛋白、凝血因子等人體必需的物質(zhì)。肝硬化發(fā)展到一定階段后，就容易出現(xiàn)腹水。主要原因與肝臟合成白蛋白不足導(dǎo)致血漿外滲；肝臟的門脈壓力增高、靜脈回流受阻導(dǎo)致組織液增多以及激素分泌紊亂導(dǎo)致。為了更容易理解，“馬博士比方”還是要出動的正常血液在血管中運行，血液如果跑出血管，就是不正常的出血現(xiàn)象了。血管里的水分跑出血管，就會形成水腫，腹水，胸水等。我們將血液中的水在血管中運行，比方為自然界山川河流的水，在河道里（或者溪流中）流動。如果水溢出河道岸堤，就可能引起災(zāi)害，是不正常的，類似于腹水形成了。為什么血管里的水會跑到血管外變成腹水呢？1.)短期內(nèi)降雨太多。洪災(zāi)，大水漫過堤壩。肝硬化時，全身血液總量是增加。到一定程度，血管內(nèi)的水分向腹腔、組織外滲，形成腹水，腳腫等現(xiàn)象；原因：激素分泌紊亂，出現(xiàn)繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多致水鈉的重吸收增加，2.)河道不通，水流受阻。肝臟內(nèi)肝硬化結(jié)節(jié)大量形成，阻礙靜脈系統(tǒng)血液進入肝臟。肝靜脈回流受阻，淋巴液生成過多，超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。進而導(dǎo)致肝硬化腹水的產(chǎn)生。3.)河堤不穩(wěn)固，有漏洞，是“豆腐渣工程”。血管內(nèi)的白蛋白，可以吸附水分確保水在血管中。肝硬化時白蛋白合成減少，濃度降低；相當于河堤有缺口，形成暗涌，水分自然會向外滲透。4.)局部水流沖擊壓力太大。河道內(nèi)不平靜，大浪滔天，這股壓力容易水水流沖破堤壩，外溢。腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少，水分漏入腹腔。由上可知，肝硬化的腹水不是從天上來的，而是從血管中漏出來的。形成機制是多方面的，但都與肝硬化疾病有關(guān)。所以腹水是肝硬化時肝臟功能已經(jīng)失代償?shù)谋憩F(xiàn)。3.肝硬化腹水的危害肝硬化腹水會給患者帶來痛苦及生活不便。長期的腹水，低蛋白使人虛弱；腳腫使人行動不便。長期的腹水，使內(nèi)臟器官肝臟、大小腸、胃等等，長期泡在水中，誘發(fā)功能異常。如消化不良，腹脹等等。腹水里面含有多種營養(yǎng)物質(zhì)，有利于細菌的生長。腹水長期不能消退，更容易引起繼發(fā)性感染，引起腹膜炎等疾病，嚴重者誘發(fā)重癥感染，甚至危及生命。4怎么樣做肝腹水才會消失？河水溢出來了，怎么辦？疏通河道，加固大堤，抽掉積澇。腹水已經(jīng)漏出來了，如何盡快減少腹水，改善腹脹，乏力等不適？1.)減少腹水產(chǎn)生。通過臥床休息，在飲食方面要限制飲水以及食鹽的攝入，減少水分在體內(nèi)的潴留。比較輕微的肝腹水患者，可以很快恢復(fù)。2.)排澇。積水多了，超過下水道排水速度，就是澇了?？梢酝ㄟ^使用利尿藥物，促進腹水的排出。中度腹水的病人，尿量比較少的（低于1000ml/天），需要使用利尿劑，如速尿，安體舒通等。更嚴重的腹水，可以通過抽放腹水、腹水過濾回輸?shù)确绞?，直接減少腹腔積液。3.)加固大堤。靜脈輸注補充白蛋白，可以有效的減少腹水。上述方法是最常用的治療腹水的方法，但是，根本上防止腹水的產(chǎn)生和復(fù)發(fā)，需要肝硬化病情的全面改善。這需要醫(yī)生病友雙方的密切配合才可能。本文系馬曉軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年06月27日14495
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于靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 出現(xiàn)腹水的早期，患者僅有輕微的腹脹，很容易誤認為是消化不好，肝腹水傳染嗎?會不會傳染給和他在一起生活的人,這是很多人關(guān)心的問題。專家表明，肝腹水并不存在著什么傳播途徑，它主要是肝功能減退所引起的，是功能性疾病，所以肝腹水一般不會傳染。大多數(shù)患者對腹水并不了解其實，腹水是門脈堵塞引起的肝淋巴、肝靜脈、腹膜靜脈、壓力過高，血漿蛋白減少，血管滲透壓降低，使血漿的部分滲到腹腔，而成為腹水。肝硬化腹水是肝硬化患者發(fā)展到一定階段出現(xiàn)的現(xiàn)象，腹水的出現(xiàn)也標志著肝硬化已經(jīng)進入了中晚期，病情比較嚴重，一定要及時治療，如若耽誤治療，極有可以導(dǎo)致患者死亡。肝腹水傳染嗎？這個問題，其實，我們不必過于驚慌。因為像乙肝、丙肝等疾病，一般生活中的普通接觸是不會被傳染的，所以不用刻意避開肝腹水本身不會傳染，主要看肝腹水病因。引起門脈堵塞的因素常見乙型病毒性肝炎所致肝硬化、血吸蟲性肝硬化、肝癌性、酒精性、及營養(yǎng)不良性肝硬化，其中肝炎、血吸蟲性、肝癌性的會有一定的傳染性，因此，肝炎后肝硬化病例一般都有一定傳染性，但只要我們做好預(yù)防措施，一般就不會被感染。肝腹水不會傳染，也不代表肝腹水沒有傳染性，最為關(guān)鍵的是要了解引起肝腹水的誘因，其實重型肝炎、酒精肝、肝硬化、肝癌等都可能引起肝腹水。而慢性乙肝和慢性丙肝是引起肝硬化的主要病因之一，是具有一定的傳染性，兩者引起肝硬化后，若不及時治療，待發(fā)展至肝功能失代償期多可出現(xiàn)肝腹水。我國肝硬化患者大多是肝炎后肝硬化，由慢性乙肝及慢性丙肝引起，肝炎后肝硬化病例一般都有一定傳染性，可見我們應(yīng)該警惕肝炎肝腹水和肝炎后肝硬化引起的肝腹水。如果需要接觸或照顧肝腹水患者，應(yīng)先詢問引起肝腹水的誘因，了解肝腹水否會傳染，以便采取一定的防疫措施，避免感染肝炎等疾病。2010年10月31日29676
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李杰主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 肝病科 腹水是肝硬化最突出的癥狀之一，肝病患者肝硬化后，一旦出現(xiàn)腹水則為肝硬化晚期，或稱為肝硬化失代償期。腫癥肝炎也以腹水作為診斷依據(jù)之一。急性肝炎也有極少數(shù)可出現(xiàn)一過性腹水。從病情上來看，腹水的出現(xiàn)，反映病變較重但多數(shù)病人經(jīng)過治療腹水是可以消退的。腹水出現(xiàn)的原因，有：1． 肝細胞損害。2． 肝內(nèi)血管阻塞。3． 內(nèi)分泌，神經(jīng)體液因素作用。4． 感染因素作用。祖國醫(yī)學(xué)認為，肝硬化腹水屬于"鼓脹""水鼓"范疇，產(chǎn)生原因有以下幾個方面：1． 飲食不節(jié)。2． 情志所傷。3． 黃疸，積聚等病，遷延日久，導(dǎo)致肝、脾、腎功能失調(diào)，氣血運行不暢，三焦氣化不利，水濕不化聚而成水。2010年04月30日10206
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高廣甫主任醫(yī)師 鄭大五附院 消化內(nèi)科 過年后，肝硬化腹水病人逐漸增多，原因是多方面的，但大部分與過年勞累、飲酒、飲食不當?shù)扔嘘P(guān)。現(xiàn)將肝硬化腹水的有關(guān)問題總結(jié)一下，希望對大家有所幫助：一、肝硬化是怎么形成的？有那些表現(xiàn)？繼續(xù)發(fā)展會有哪些嚴重并發(fā)癥？各種原因（慢性乙肝丙肝、自免肝、代謝性肝病、先天性肝病等）所致的慢性肝損害進展的最終結(jié)局都是肝硬化。如同我們所見的皮膚發(fā)炎（各種原因）后不及時處理，長時間拖延導(dǎo)致疤痕形成一樣，肝組織的慢性炎癥變化也會在肝臟中形成永久的疤痕（肝纖維化），炎癥越重、持續(xù)時間越長，肝纖維化就越大越多，肝細胞越來越少，肝功能越來越差，最終質(zhì)變?yōu)楦斡不４藭r肝纖維化的收縮牽拉、肝硬化結(jié)節(jié)的形成使肝臟變形，肝臟內(nèi)管道系統(tǒng)（肝動脈系、肝靜脈系、門靜脈系、膽管系等）走形紊亂、扭曲、交叉等，致使肝臟供血供氧不足，膽汁排泄不暢、門脈回流受阻，從而表現(xiàn)出面色發(fā)灰（解毒功能減退）、發(fā)黃（肝臟發(fā)炎和黃疸排泄障礙）、浮腫和腹水（白蛋白合成減少和水鹽處理能力下降）、腹腔感染、脾大（脾功能亢進）、嘔血便血（門脈回流受阻致門脈高壓使食管胃底靜脈曲張破裂、門脈高壓胃病和凝血障礙）、神志和意識改變（解毒、代謝等綜合功能減退及側(cè)枝循環(huán)）、肝癌等并發(fā)癥。二、肝硬化腹水是怎么回事？如何治療和預(yù)防？肝硬化腹水形成的機理較為復(fù)雜，主要有以下原因：1肝硬化時肝細胞總數(shù)減小，且功能低下，維持血液總量的血清白蛋白合成不足（正常人血清白蛋白90%有肝細胞合成），使血液中的水分進入腹腔。2肝功能的低下使機體激素代謝和解毒功能障礙，導(dǎo)致水鈉儲留體內(nèi)，包括腹水。3肝硬化的門脈高壓和肝臟淋巴回流阻滯使水分逐漸漏如腹腔。肝硬化腹水的形成，預(yù)示著肝功能已不能滿足正常身體活動的需要，處于肝功能失代償期。必須及時住院治療,減輕肝臟負擔(dān)，穩(wěn)定肝功能。出現(xiàn)腹水使會有以下表現(xiàn)：腹?jié)q、雙下肢面部浮腫、食欲不振、乏力、尿少、體重增加等，常有黃疸。體檢有腹部膨隆、腹部扣診腹水征陽性、雙下肢指凹性水腫等。肝功能提示血清白蛋白低、轉(zhuǎn)氨酶輕中度異常。膽堿酯酶明顯降低等。首次出現(xiàn)腹水，且發(fā)現(xiàn)早、腹水量較少者，大部分病人通過限鹽限水2-5天內(nèi)腹水可自行消退。如不能消退或腹水量大，需用利尿劑協(xié)助排尿利水。對于持續(xù)量大用利尿劑不能有效消退的頑固性腹水，必須住院通過綜合內(nèi)科、腹水排放回輸、介入及外科手術(shù)診治肝移植等手段治療。肝硬化腹水形成機理復(fù)雜，治療同樣需兼顧各方面異常表現(xiàn)，持續(xù)不斷統(tǒng)籌調(diào)整治療方案，尤其頑固性腹水，更應(yīng)在醫(yī)生護士精心細致觀察下，謹慎用藥調(diào)理，方可有效控制病情。那么肝硬化病人平時怎么做可以預(yù)防腹水的發(fā)生？1積極治療原發(fā)病，如乙肝和丙肝的抗病毒護肝治療、酒精性肝硬化戒酒等，阻滯病情進展。2生活規(guī)律，避免過于勞累和熬夜，減輕肝臟負擔(dān)。3高蛋白高維生素低鹽飲食，提高肝臟白蛋白合成，控制水鹽攝入。4如患其他疾病，注意及時復(fù)查肝功能，必要時用護肝藥保護肝臟。5定期復(fù)查肝功能、B超等，及時了解病情。2010年03月07日17883
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劉菲主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)科 腹腔內(nèi)有大量積液稱腹水。少量積液一般無臨床癥狀，大量積液可引起腹脹、厭食、惡心、早飽、呼吸困難等。Ⅰ 病因超過90%的腹水是由于肝硬化、腫塊、心力衰竭和結(jié)核引起的。腹膜疾病 感染（細菌、結(jié)核、真菌、寄生蟲），腫塊，結(jié)締組織病，其它（Wipple病，家族性地中海熱，子宮內(nèi)膜異位癥等）腹膜以外的疾病 肝硬化，心力衰竭，Budd-Chiari綜合征，肝靜脈疾病，低蛋白血癥（腎病綜合征，蛋白丟失性腸病，營養(yǎng)不良—），其它（粘液性水腫，卵巢疾病，胰腺疾病，乳糜性腹水）Ⅲ 評估體格檢查 臨床可見側(cè)腹膨出，液體震顫，移動性濁音，“水坑征”。同時可能伴有陰莖或陰囊水腫，臍疝或腹股溝疝，胸腔積液。超聲/CT診斷性穿刺 常規(guī)項目包括：總蛋白、白蛋白、葡萄糖、細胞計數(shù)及分類、培養(yǎng)、脫落細胞學(xué)檢查?？蛇x項目包括：淀粉酶、乳酸脫氫酶、甘油三酯、結(jié)核培養(yǎng)。2010年02月26日4804
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