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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 檢查出有腹水，除了考慮肝硬化腹水外，還要考慮有無其他疾病引起腹水的可能性。那么，腹水可見于哪些疾病呢？1、肝源性腹水，如肝硬化、肝癌等；2、心源性腹水，如心力衰竭、縮窄性心包炎等；3、腎源性腹水，如腎病綜合征、腎功能衰竭、尿毒癥等；4、營養(yǎng)不良性腹水，如低白蛋白血癥；5、循環(huán)障礙性腹水，如門脈系統(tǒng)栓塞、布加綜合征、淋巴管阻塞等；6、感染性腹水，如腹腔感染、結(jié)核性腹膜炎等；7、癌性腹水，如肝癌破裂出血、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移等；8、其他，如結(jié)締組織病等。具體需要進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生、門診就診或住院治療。2024年05月13日
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蔣衛(wèi)民主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 腹水是一種常見的癥狀，很多患者受到腹水的困擾。而腹水本身的診斷卻也非常困難。因此，搞清楚腹水的原因?qū)Ω顾颊邅碚f會有很大的幫助。一、什么是腹水？腹腔內(nèi)液體積聚超過300毫升就稱為腹水。二、引起腹水的原因有哪些？腹水的病因多種多樣。肝硬化門靜脈高壓是腹水形成的最主要的原因，大約占所有腹水成因的85%，而肝硬化患者腹水的出現(xiàn)是其從代償期進(jìn)展到失代償期的標(biāo)志。引起腹水的病因還包括其他肝臟疾病如急性肝衰竭、門靜脈血栓形成、布-加綜合征、縮窄性心包炎、肝臟廣泛轉(zhuǎn)移性癌，或非肝病病因如惡性腫瘤（腹膜轉(zhuǎn)移癌）、腹膜結(jié)核、心功能不全、胰腺炎、腎病綜合征，以及少見原因如淋巴管瘺、POMES綜合征等。5%的患者具有混合性的因素，如腹膜結(jié)核合并肝硬化、或肝硬化合并心功能不全。根據(jù)腹水的病因大體可以分為以下幾類：1.肝源性腹水：硬化性肝病；非硬化性肝病（肝癌、布-加綜合征、暴發(fā)性肝衰竭、門靜脈血栓形成）2.心源性腹水：充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、原發(fā)性限制性心肌病、黏液水腫3.腎源性腹水：腎病綜合征、尿毒癥4.膽、胰源性腹水：重癥胰腺炎、膽道或上消化道穿孔5.感染性腹水：胃腸道穿孔、結(jié)核、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎6.腫瘤性腹水：腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤（胃、結(jié)腸、胰腺）、原發(fā)性肝癌、卵巢腫瘤、腹膜間皮瘤、惡性淋巴瘤7.結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡8.營養(yǎng)不良性腹水：各種原因引起的嚴(yán)重營養(yǎng)障礙三、通過腹水性質(zhì)分析病因罹患了腹水以后，通常會進(jìn)行腹腔積液的穿刺，穿刺后做腹水化驗，進(jìn)行腹水常規(guī)和生化檢查，包括腹水細(xì)胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白和白蛋白。如果只獲取極少量腹水應(yīng)先送檢細(xì)胞計數(shù)和分類。腹水腫瘤標(biāo)記物檢查，如果甲胎蛋白高有助于肝癌的診斷，癌胚抗原測定有助于胰腺和腸道腫瘤的診斷。血清和腹水CA125對腹水的鑒別診斷沒有價值。腹水ADA陽性提示結(jié)核性腹膜炎可能大。腹水細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性測定，如果腹水中的白細(xì)胞計數(shù)超過250時提示感染性腹水，在抗生素使用前使用需氧和厭氧菌血培養(yǎng)瓶床旁無菌采集20毫升腹水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，部分標(biāo)本可能會培養(yǎng)出細(xì)菌。如果有多種細(xì)菌陽性提示消化道穿孔可能。腹水病理細(xì)胞陽性提示是腫瘤。乳糜性腹水和血性腹水是兩種具有特殊外觀和成分的腹水。乳糜性腹水呈乳白色，不透明，甘油三酯含量高。主要見于腹腔內(nèi)腫瘤、腹腔內(nèi)炎癥（包括結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)炎等）、腹膜后腫瘤、胸導(dǎo)管阻塞（炎癥、絲蟲病、梅毒）、外傷或手術(shù)。還有一種假性乳糜性腹水，也是呈現(xiàn)乳糜樣外觀，見于慢性腹腔化膿性感染，膿細(xì)胞脂肪變性破壞，其化學(xué)成分主要是卵磷脂、膽固醇與小量蛋白質(zhì)和脂肪顆粒，乙醚試驗陰性。血性腹水呈粉紅色或血水樣，含大量紅細(xì)胞，蛋白含量高，主要見于肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝外傷性破裂、急性門靜脈血栓形成以及肝外疾病如異位妊娠、黃體破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、急性出血性壞死性胰腺炎、腹腔內(nèi)腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、卵巢纖維瘤（Megis綜合征）等。四、如何對腹水患者進(jìn)行診斷？主要是通過病史和局部體檢發(fā)現(xiàn)線索。影像學(xué)檢查和診斷性腹腔穿刺可證實腹水的存在，超聲檢查是最經(jīng)濟(jì)、常用和首選的無創(chuàng)診斷方法，可檢查出最少100毫升的腹水。腹腔穿刺是明確腹水病因的最快速有效的方法，應(yīng)在所有新發(fā)生和在短期內(nèi)腹水明顯增加的患者中進(jìn)行。通過腹腔穿刺可早期診斷和治療亞臨床型腹水感染，降低死亡率和致殘率。腹腔穿刺極少會發(fā)生并發(fā)癥，如腹壁血腫、血腹（主要見于血小板缺乏癥以及凝血功能異常的患者）和腹穿引起的腸穿孔。影像學(xué)檢查如鋇餐造影、CT與MRI、血管造影以及內(nèi)鏡檢查等可幫助進(jìn)行病因診斷。腹腔鏡可對腹膜和腹內(nèi)腫瘤進(jìn)行活檢，如果有原因不明的腹水、腹痛和急腹癥以及原因不明的腹塊等，應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡檢查?？傊顾脑蚍浅?fù)雜，腹水的診斷也相當(dāng)困難。一旦出現(xiàn)腹水，應(yīng)當(dāng)住院查明原因，并根據(jù)病因進(jìn)行治療。2024年03月05日177
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 這個朋友問他說腹水一直反復(fù)需要注意什么，首先是你腹水反復(fù)的話，那首先肯定是考慮是不是蛋白太低了，所以說定期的話要輸?shù)鞍?，蛋白可能會比較好一些，輸人血白蛋白，再就是說營養(yǎng)呀，你要如果每天他不吃，吃不上營養(yǎng)的話，它蛋白低，自己造不出來蛋白的話，它也會反復(fù)，所以一定要首先從白蛋白的角度出發(fā)。再就是說利尿藥，有的我知道好多人的話，看病的時候就知道你給他開點利尿藥，他回家吃一吃，然后呢，尿一多肚子不脹了，就不吃藥了，然后呢，等他腹水再嚴(yán)重的再吃，所以我的觀點我經(jīng)常會講，大夫我給你開好利水藥的話，我一般會兩周三周讓您復(fù)查的，如果沒有見到我的那個做B超沒有說有檢查結(jié)果證明你沒有腹水的話，利尿藥不要隨便的去檢啊，這是一個非常錯誤的觀點，大家經(jīng)常是說我我肚子脹的時候，我就吃的尿藥，不脹我就不吃，這種做法是不對的，所以說這種朋友的，這個朋友的話就是腹水要注意啥，首先是我剛。 剛才提到的標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)蛋白，再就是利尿規(guī)范的吃，再就是說那個如果是長期利尿的過程中的話，一定要查一下電解質(zhì)，如果你一般來說的話，我們是螺內(nèi)酯和呋塞米配合著吃，螺內(nèi)酯是保鉀的，呋塞米是排鉀的，如果你排鉀的吃多了，鉀低的話，人就沒有勁，會2023年02月06日81
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 腹水（ascites）是指腹腔內(nèi)液體的病理性積聚，是一種體征而非疾病。當(dāng)積液量少時，患者可無癥狀，隨著積液量的增加，可表現(xiàn)為腹脹和腹部不適、惡心、嘔吐、早飽、燒心和呼吸困難。 在臨床上，經(jīng)常會遇到腹水患者，多由肝硬化導(dǎo)致。但其實除了肝硬化，腹水病因多樣且復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)和多種疾病。本文將介紹腹水的常見病因，以及腹水病因的診斷思路。 腹水的常見病因1. 肝臟及門脈系統(tǒng)疾病 1.1 肝硬化性腹水 慢性肝病如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等，均可進(jìn)展為肝硬化，而腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥之一。 目前認(rèn)為，肝硬化腹水形成的原因有：門靜脈高壓、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性增強(qiáng)、其他血管活性物質(zhì)分泌增多或活性增強(qiáng)、低白蛋白血癥、淋巴回流受阻（表1）。 1.2 非肝硬化性腹水 除了肝硬化，其他病因也可導(dǎo)致門脈高壓，進(jìn)一步引發(fā)腹水。常見病因為： 竇前性所致的門脈高壓：最常見的是門靜脈系統(tǒng)血栓形成，其他原因包括血吸蟲病、先天性肝纖維化和特發(fā)性門脈高壓癥等。 竇后性所致的門脈高壓：常見的原因為布加綜合征。 2. 惡性腫瘤 各種惡性腫瘤引起的惡性腹水（MA）是第二大常見的腹水原因。MA常見于卵巢癌、結(jié)腸癌、直腸癌、胰腺癌、子宮癌、胃癌和原發(fā)性腹膜癌，以及淋巴瘤、肺癌和乳腺癌等腹部外腫瘤。同時，高達(dá)20%的MA病例原發(fā)腫瘤不明確。 胃癌和卵巢癌患者在首次診斷時更有可能出現(xiàn)MA，而乳腺癌患者往往在首次診斷和治療后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)MA。 MA的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，可能是血管通透性改變和淋巴引流障礙同時作用的結(jié)果。原發(fā)腫瘤表達(dá)的血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）可促進(jìn)腫瘤新生血管形成和毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)而促進(jìn)腹水積聚。此外，MA與腹膜壁層新生血管的增加有關(guān)。腹腔內(nèi)的腫瘤細(xì)胞也直接阻斷淋巴通道，導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體聚集。 3. 心血管系統(tǒng)疾病 如充血性心衰、心包炎、肝靜脈以上的下腔靜脈梗阻等心血管系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致靜脈回流受阻，使腔靜脈及其屬支壓力升高，肝臟淤血，門靜脈回流受阻，從而促使腹水的產(chǎn)生。 4. 腎臟疾病 如腎小球腎炎、腎小管病變、晚期腎衰等腎臟疾病，尿蛋白增加，血清蛋白丟失嚴(yán)重，導(dǎo)致水腫，腹水是全身性水腫的一部分。 5. 膽管和胰腺炎癥或損傷 由于膽管和胰腺的炎癥和/或被破壞而發(fā)生的腹水，多見于外傷、急慢性胰腺炎，也可見于胰腺假性囊腫破裂。 6. 感染 可引起腹水的感染因素包括：細(xì)菌性、結(jié)核性、真菌性和寄生蟲性。其中，90%的結(jié)核性腹膜炎可發(fā)生腹水，而非結(jié)核性感染性腹水多見于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。其他病原體包括寄生蟲，如絲蟲病和蛔蟲病，絲蟲病可致乳糜樣腹水；衣原體通過性傳播感染，導(dǎo)致盆腔感染和腹水的形成。 7. 結(jié)締組織病 結(jié)締組織病是腹水不可忽視的原因，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡是最常見的病因。 8. 其他病因 致腹水的其他病因包括： 低白蛋白血癥：白蛋白丟失性腸病、營養(yǎng)不良； 乳糜樣腹水：原發(fā)性乳糜樣腹水較罕見，常見于淋巴管發(fā)育不良。繼發(fā)性乳糜樣腹水的原因多樣，包括肝硬化、惡性腫瘤、肺結(jié)核、絲蟲病等。創(chuàng)傷性乳糜樣腹水通常是醫(yī)源性的，由腹腔淋巴管或腹膜后淋巴結(jié)清掃手術(shù)所致。 其他一些腹膜疾病：Whipple病、家族性地中海熱、子宮內(nèi)膜異位癥、腹膜淀粉樣變等。 通過SAAG對腹水進(jìn)行分類檢測血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient, SAAG）有助于判斷腹水的病因，對于既往無肝病史，初次就診的腹水患者的病因診斷有所幫助。SAAG即血清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹水白蛋白間的差值[SAAG = 血清白蛋白(g/L)﹣腹水白蛋白(g/L)]（“同日檢測”是關(guān)鍵?。?。SAAG≥11 g/L有97%的概率為門靜脈高壓性腹水。SAAG＜11 g/L的腹水多為非門靜脈高壓性。 鑒別思路如下圖：2022年02月22日2814
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王東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 肝腹水患者如何治療？肝腹水患者大多數(shù)是由于肝臟功能失代，長白蛋白水平低下、水鈉潴留、血管通透性升高以及門靜脈高壓癥而引起的。我們需要根據(jù)導(dǎo)致肝病的病因來進(jìn)行保肝、抗病毒以及針對低蛋白血癥、營養(yǎng)不良采取營養(yǎng)支持補(bǔ)充白蛋白的知識治療。對于較多的腹水，可以通過利尿藥物增加尿量，促進(jìn)水分的過多排出，同時限制每天過多鹽分和水的攝入。而對于合并感染的腹水，還需要采取抗生素治療。頑固性腹水或者是合并有食道、胃底靜脈曲張破裂出血的患者。 還可以采取內(nèi)鏡下以及介入治療的方法。2021年11月12日1593
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 腹水是腹腔內(nèi)液體的病理性積聚，液體聚集超過300mL稱為腹水。肝硬化門脈高壓癥是腹水形成的主要病因之一，肝硬化患者腹水的出現(xiàn)是其從代償期進(jìn)展到失代償期的標(biāo)志。 除此之外，腹水成因還涉及多系統(tǒng)和多種疾病，包括惡性腫瘤、心力衰竭、結(jié)核、胰腺炎或其他少見的病因。 腹水者會有不同程度的腹脹，少尿，嚴(yán)重者可能會有呼吸困難，活動受限等癥狀。大量腹水可并發(fā)各種疝，也可并發(fā)胸腔積液，特別是右側(cè)胸腔積液和自發(fā)性腹膜炎。 腹水可通過癥狀和體檢檢查發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查和腹腔穿刺可證實腹水的存在，超聲檢查是最經(jīng)濟(jì)、實用的無創(chuàng)診斷方法，可檢出最少100mL的腹水。 腹腔穿刺是明確腹水病因的最快速且有效的方法，應(yīng)在所有新發(fā)生和短期內(nèi)腹水明顯增加的患者中進(jìn)行。通過腹穿可早期診斷和治療亞臨床型腹水感染，降低死亡率和致殘率。 腹水分析可獲得腹水白蛋白定量，同時檢查血清白蛋白以計算血清腹水白蛋白梯度，有助于識別病因和指導(dǎo)治療。 總之，腹水為臨床上很多疾病的表現(xiàn)或并發(fā)癥，預(yù)后常依賴于原發(fā)疾病的轉(zhuǎn)歸。最常見的病因分別是肝硬化、惡性腫瘤和結(jié)核性腹膜炎，其他原因如結(jié)締組織病、心源性疾病、腎源性疾病等，滲出性腸病、甲狀腺功能減退癥等罕見原因也可導(dǎo)致腹水的發(fā)生。臨床上，腹水的病因診斷對于進(jìn)行有效的治療具有重要的意義。2021年07月07日2746
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顧筱莉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 綜合治療科 腹水是指腹腔內(nèi)的病理性積液。15-50%的惡性腫瘤患者會在疾病的中晚期出現(xiàn)腹水，大量腹水的出現(xiàn)往往是惡性病變或腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的提示，也時常標(biāo)志著疾病終末期。腹水的病因?qū)τ趷盒阅[瘤患者而言，腹水的形成是一個復(fù)雜而多因素的過程。往往存在多種因素共同作用的情況。一．腫瘤本身因素：腫瘤直接壓迫，腫大淋巴結(jié)壓迫以及癌栓形成引起的門靜脈，肝靜脈及下腔靜脈的回流受阻均可造成組織液回流減少而漏入腹腔。二．全身因素：腫瘤患者伴有的營養(yǎng)不良，肝功能受損，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂等均可造成及加重腹水的形成。腹水的臨床表現(xiàn)少量腹水或起病初期，患者無自覺癥狀或可能被原發(fā)癌表現(xiàn)所掩蓋。當(dāng)腹水量增加到一定程度時，可能會出現(xiàn)腹脹及輕微腹痛。當(dāng)腹水量逐漸增加，體檢時可能會出現(xiàn)移動性濁音或波動感。當(dāng)大量腹水引起膈肌上抬時，可造成呼吸困難。腹水壓迫胃腸道可引起一系列胃腸道癥狀，如惡心，嘔吐，食欲下降等。同樣，全身狀態(tài)可能表現(xiàn)為，小便量少，下肢水腫等。當(dāng)然，出現(xiàn)以上癥狀時，也并不一定就是存在腹水。仍需要向?qū)I(yè)醫(yī)師咨詢就診。腹水的診斷腹水患者的初步評估，包括病史，體格檢查，腹部超聲，肝功能，腎功能，血尿電解質(zhì)及腹水分析等。建議患者一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀時，及時就診咨詢專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評估。腹水的治療患者一旦出現(xiàn)腹水，醫(yī)師會向患者及家屬解釋腹水的形成和目前疾病的預(yù)后情況。患者及家屬需要了解，對于疾病而言，腹水的出現(xiàn)往往提示著疾病的進(jìn)展及全身情況的衰退，需要調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，控制癥狀，降低預(yù)期。一．全身情況：根據(jù)患者腹水程度，醫(yī)師會調(diào)整補(bǔ)液攝入，同時根據(jù)電解質(zhì)情況，酌情控制水分及鈉鹽攝入等。二．藥物治療：根據(jù)不同的腹水程度及全身狀態(tài)，醫(yī)師會酌情使用利尿藥物以控制腹水發(fā)展，減輕癥狀。同時，根據(jù)血液學(xué)檢查指標(biāo)，醫(yī)師會酌情予以人血白蛋白等藥物，以控制腹水增長。具體用藥建議咨詢專業(yè)醫(yī)師。三．局部治療：根據(jù)患者腹水情況及全身情況，預(yù)期生存期等情況，醫(yī)師會酌情考慮使用腹腔穿刺術(shù)對腹水進(jìn)行引流。腹水引流前，患者及家屬需要了解腹水引流的目的為控制癥狀，同時需要明確腹水引流可能造成的對患者的不良影響和可能對預(yù)期生存期的影響。四．抗腫瘤治療：對于某些全身情況良好的患者，可能有機(jī)會繼續(xù)進(jìn)行全身抗腫瘤治療，以期控制疾病進(jìn)展從而控制住腹水。但往往效果欠佳。同樣，對于某些腫瘤如卵巢癌腹水，通過局部腹腔化療等，以期控制病情控制腹水。以上，針對晚期惡性腫瘤腹水做了簡單介紹。對于腫瘤患者及家屬而言，需要及時關(guān)注相關(guān)癥狀的出現(xiàn)。無論是消化道惡心嘔吐感，腹部脹滿不適感，排便困難，小便減少，下肢水腫等癥狀出現(xiàn)時，建議及時咨詢專業(yè)醫(yī)師，對病情進(jìn)行全面評估，及時干預(yù)，減輕疾病及癥狀負(fù)擔(dān)。2021年02月03日3897
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范興良副主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 肝病科 大家好，我是范醫(yī)生，今天我們來講引起肝腹水的原因有哪些？ 肝腹水啊，絕大多數(shù)是由于各種原因引起的肝硬化之后病情進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致液體落到腹腔里面來修整的，所以說引起肝硬化的原因，也就是肝風(fēng)水最常見的原因，比如說有慢性乙肝，慢性丙肝，酒精性肝病，自身免疫性肝病，藥物性肝病，代謝性肝病，遺傳性肝病等等，以上這些原因是最常見的。 另外呀，除了肝臟的原因外，還有其他一些原因呢，它也會引起腹水，比如說結(jié)核性的腹膜炎，腹腔的腫瘤，婦科的腫瘤，嚴(yán)重的腎病，嚴(yán)重的心臟病，嚴(yán)重的低白蛋白血癥等等，所以說出現(xiàn)了腹水呀，那且明確一些病因啊，再針對病因進(jìn)行治療，這樣效果才會好。我們總結(jié)一下，就是腹水分為肝腹水和其他原因引起的腹水，其中啊，肝腹水是占絕大多，絕大多數(shù)的肝腹水啊，是慢性肝病發(fā)展到一定階段后引起的液體在腹腔內(nèi)潴留的一個綜合癥，是肝病嚴(yán)重的分界線。 今天就講到這里，我們下次課見。2020年08月17日1365
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魏學(xué)武主治醫(yī)師 吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室 腹水相關(guān)疾?。? 乙肝,腸道蛔蟲,肝硬化,暴發(fā)性肝功能衰竭,限制型心臟病,胰腺囊腫,網(wǎng)膜原發(fā)性節(jié)段性梗死,良性陣發(fā)性腹膜炎綜合征,腹膜間皮瘤,布卡綜合癥 腹水相關(guān)檢查： 孕尿雌三醇測定（E3）,血清醛固酮(ALD,ALS),總蛋白(TP),白蛋白(A,Alb),蛋白電泳,血清球蛋白(G,GL0),總膽紅素（TBIL,STB）,非結(jié)合膽紅素(SIB,IBIL）,堿性磷酸酶(ALP,AKP),人絨毛膜促性腺激素（HCG） 腹水概述： 腹水系指腹腔內(nèi)游離液體的過量積聚 在正常狀態(tài)下腹腔內(nèi)約有50ml液 對腸道起潤滑作用 在任何病理情況下導(dǎo)致的腹腔內(nèi)液量增加超過200ml即稱為腹水 腹水是許多疾病的一種臨床表現(xiàn) 產(chǎn)生腹水的原因很多 較為常見的有心臟疾病 肝臟疾病 腎臟疾病 腹膜疾病 營養(yǎng)障 惡性腫瘤 結(jié)締組織病等 以往診斷腹水主要依靠腹部叩診 出現(xiàn)移動性濁音即可診斷為腹水 小量腹水（500ml以內(nèi)）只能在肘膝位時叩診臍部才能出現(xiàn)濁音 診斷較為困難 中等量腹水可有明顯的移動性濁音 大量的腹水有腹型的改變及波動感 一般診斷不難 目前對小量腹水的診斷可借助B型超聲等輔助檢查來確診 腹水的診斷很少有漏診者 對腹水性質(zhì)的診斷除根據(jù)腹水的外觀來判斷外 主要依靠化驗室檢查 腹水病因： 病因分類 （一）心血管疾病 1 慢性充血性右心衰竭 2 心包炎：如滲出性心包炎 慢性縮窄性心包炎 3 瘦型克山病 （二）肝臟疾病 1 病毒性肝炎 2 肝硬化 3 肝臟腫瘤 4 肝臟血管疾病 （1）肝靜脈阻塞綜合征 （2）門靜脈血栓形成 （3）下腔靜脈阻塞綜合征 （三）腹膜疾病 1 腹膜炎如滲出性結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腹膜炎 肺吸蟲性腹膜炎 播散性紅斑狼瘡性腹炎 膽固醇性腹膜炎 肉芽腫性腹炎 糖衣肝 急性胰腺炎 2 腹膜腫瘤 腹膜的轉(zhuǎn)移瘤 腹膜間皮瘤 （四）腎臟疾病 1 慢性腎炎腎病型 2 腎病綜合征 （五）營養(yǎng)障礙性腹水 低蛋白血癥 （六）其他原因 1 乳糜性腹水 2 甲狀腺功能減退 3 梅格斯（Meigs）綜合征 機(jī) 理 一 細(xì)胞外液量增多導(dǎo)致組織間液增多細(xì)胞外液量增多是由于鋼水滯留所致 鈉水潴留的基本機(jī)理是球一管失平衡而導(dǎo)致的腎排鈉和排水減少 這種鈉水潴留有原發(fā)和繼發(fā)兩大類 （一）原發(fā)性腎臟排鈉 排水量減少 腎臟原發(fā)疾病使腎小球濾過量下降 而腎小管的重吸收不減少 使腎排鈉 排水減少 導(dǎo)致鈉水儲留 （二）繼發(fā)性腎臟排鈉 排水量減少 1 腎小球濾過鈉水減少：任何原因使有效循環(huán)血量減少時可使腎血流量減少 腎小球濾過率下降 2 腎小管重吸收銷增多：①近曲小管重吸收鈉水增多 當(dāng)有效循環(huán)血量減少時利鈉素的分泌減少；腎內(nèi)物理因素的作用 即腎小球濾過分?jǐn)?shù)估(filtration fraction FF）的增加 濾過分?jǐn)?shù)=腎小球濾過率／腎血漿流量 當(dāng)循環(huán)血量減少時 腎小球的濾過率不如腎血漿流量下降明顯 因此腎小球的濾過分?jǐn)?shù)增加 此時由于無蛋白濾液相對增多 流人腎小管周圍毛細(xì)血管的血液中 血漿蛋白的濃度也就相對增高 而管周毛細(xì)血管的流體靜壓則下降 這兩個因素都促進(jìn)近曲小管對鈉水的重吸收 ②遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收銷水增加 由于有效血循環(huán)量下降 引起醛固酮的增加 抗利尿素增加致鈉水潴留 二 血管內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致組織間液增多 組織間液生成和回收的平衡 受血管內(nèi)外諸因素的調(diào)控 這些因素之一的失?；騼蓚€以上同時或先后失常 就可使血管內(nèi)外液體交換失衡 引起組織間液生成過多或回收過少 或兩者兼有 其結(jié)果都可導(dǎo)致組織間液過多的積聚而形成腹水 這些調(diào)控因素有： ( 一)毛細(xì)血管有效流體靜壓增高 （二）有效膠體滲透壓下降 有效膠體滲透壓下降的原因有：①血漿蛋白濃度下降 ②微血管壁的通透性增加 血漿蛋白外滲 ③組織間液中蛋白積聚 （三）淋巴液回流受阻以及以上諸多因素使多出的液體積聚于組織間隙便形成水腫 這些液體游離至腹腔便形成腹水 不同的疾病腹水形成的基本因素相同 在發(fā)生機(jī)理上可略有不同 1 心腎性腹水的形成機(jī)理 參見第二章 2 肝硬化腹水 形成的機(jī)理較為復(fù)雜 腹水形成的主要因素有門靜脈高壓引起的循環(huán)動力學(xué)改變 淋巴循環(huán)障礙 低蛋白血癥 繼發(fā)性的腎功能障礙以及醛固酮和抗利尿激素的增加 目前有三種學(xué)說可用來解釋腹水發(fā)生機(jī)理 即充盈不足學(xué)說 泛溢學(xué)說及周圍動脈擴(kuò)張學(xué)說 （1 ）充盈不足學(xué)說：認(rèn)為肝血液流出道受阻 門脈及肝竇壓增高 導(dǎo)致的門脈系及其引流的臟器血管床淤血 液體靜壓增加 加上低蛋白血癥所致的膠體滲透壓降低 維系門脈系 肝內(nèi)毛細(xì)血管液體交換平衡的Starillg力嚴(yán)重失衡 液體從肝竇漏人Disse間隙形成淋巴液 肝淋巴液從肝表面淋巴管及腸漿膜面漏出即形成腹水 腹水形成以后有效血容量減少 醛固酮增加 抗利尿素增加 致鈉水儲留 腹水形成在先 門脈高壓 低蛋白血癥 淋巴回流量增加為腹水形成的始動因素 水 鈉儲留在后 是維持腹水持續(xù)發(fā)展的因素 （2）泛溢學(xué)說：1969年Lieberman等發(fā)現(xiàn) 不論有無腹水 肝硬化患者血容量都高于非肝硬化者 該學(xué)說認(rèn)為肝硬化腹水形成之前就已有鈉 水儲留 血容量擴(kuò)張 淋巴液流量增加 “泛溢”于腹腔內(nèi) 鈉水儲留是腹水形成的始動因素 導(dǎo)致鈉水儲留的始動因素為肝腎反射 隨肝硬化形成 肝內(nèi)壓升高 肝內(nèi)低壓力感受器激活腎交感傳出神經(jīng)后 通過直接促進(jìn)腎小管對銷的重吸收 增加腎素活性以及降低腎血流量 腎小球濾過率等途徑使腎對銷排泄障礙 結(jié)果導(dǎo)致銷攤留 （3）周圍動脈擴(kuò)張學(xué)說：1988年 Shrier等首先提出這一學(xué)說 認(rèn)為肝硬化腹水形成前 首先有周圍動脈擴(kuò)張 有效循環(huán)血量相對減少 激活縮血管物質(zhì) 鈉水儲留系統(tǒng)和交感神經(jīng) RAAS 血管加壓素（AVP） 使腎血管收縮 水鈉滿留 最終形成腹水 周圍動脈擴(kuò)張是肝硬化鈉水儲留的始動因素 引起周圍動脈擴(kuò)張的因素在肝硬化腹水的形成中起中心作用 導(dǎo)致動脈擴(kuò)張的因素有：①擴(kuò)血管物質(zhì)（一氧化氮 胰高血糖素 前列腺素r一氨基酪酸（GABA）血管活性肽 膽酸 內(nèi)毒素及組胺等）增加 ②血管對內(nèi)源性縮血管物質(zhì)（去甲腎上腺素 血管緊張素11等）的敏感性減低 3 腹膜疾病引起的腹水 是由于腹膜的炎性滲出及惡性腫瘤的浸潤所致 乳糜性腹水是由于胸導(dǎo)管阻塞所致 多見于絲蟲病 腹水診斷： 一 病 史 不同病因引起的腹水都具有各原發(fā)病的病史 如由心臟病引起的腹水 往往有勞力性呼吸困難 心摩活動后下肢水腫夜間睡眠常取高枕位或半坐位 以往的就醫(yī)史常能幫助診斷 由肝臟病引起的腹水 多有肝炎或慢性肝病史 二 體格檢查 對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有原發(fā)病的體征 由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發(fā)組 周圍水腫 頸靜脈怒張心臟擴(kuò)大J心前區(qū)震顫 肝脾腫大心瓣膜雜音等體征 肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃元光澤 皮膚鞏膜黃染 面部 頸部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌 腹壁靜脈曲張 肝脾腫大等體征 腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白 周圍水腫等體征 面色潮紅 發(fā)熱腹部壓痛 腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性患者有消瘦惡病質(zhì) 淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤 腹膜炎 心律失常J 三 實驗室檢查 實驗室檢查常為發(fā)現(xiàn)病因的重要手段 肝功能受損 低蛋白血癥可提示有肝硬化大量蛋白尿素氮及肌配升高提示腎功能受損 免疫學(xué)檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義 通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質(zhì)和鑒別腹水的原因 血尿 （一）一般性檢查 1 外觀 漏出液多為淡黃色 稀薄透明 滲出液可呈不同顏色或混濁 不同病因的腹水可呈現(xiàn)不同的外觀 如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性；綠膿桿菌感染腹水呈綠色；黃疽時呈黃色；血性腹水見于急性結(jié)核性腹膜炎惡性腫瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝 因為屬非炎性產(chǎn)物故仍屬漏出液 2 相對密度 漏出液相對密度多在1.018以下；滲出液相對密度多在1.018以上 3 凝塊形成 滲出液內(nèi)含有纖維蛋白原及組織 細(xì)胞破壞釋放的凝血活素 故易凝結(jié)成塊或絮狀物 （二）生化檢查 1 .部蛋白定性出valta）試驗漏出液為陰性；滲出液為陽性 定量 漏出液小于0．25 g／L；滲出液大于 0．25 g／L 2 胰性腹水淀粉酶升高 3 細(xì)菌學(xué)及組織細(xì)胞學(xué)檢查 腹水離心后涂片染色可查到細(xì)菌 抗酸染色可查到結(jié)核桿菌 必要時可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或動物接種 可在腹水中查瘤細(xì)胞 對腹腔腫瘤的診斷非常必要 其敏感度和特異性可達(dá)90％ 四 器械檢查 1 超聲及口檢查 不僅可顯示少量的腹水 還可顯示肝臟的大小 肝臟包膜的光滑度 肝內(nèi)占位性病變 心臟的大小 結(jié)構(gòu)J心臟流人道及流出道的情況 血流情況 腎臟的大小 形態(tài) 結(jié)構(gòu)等 2. 心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律的變化 心臟供血情況 腹水鑒別診斷： 一 肝臟疾病 （一）暴發(fā)性肝衰竭 暴發(fā)性肝衰竭（falminant hepatic failure；FHF） 系由多種原因引起的急性 大量肝細(xì)胞壞死 或肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器功能障礙 在短時期內(nèi)進(jìn)展為肝性腦病的一種綜合征 最初曾稱為急性肝萎縮或急性肝壞死 目前較為普遍地應(yīng)用暴發(fā)性肝衰竭一詞 由病毒性肝炎引起者稱為暴發(fā)性肝炎或急性重癥肝炎 臨床上分為：急性型 在起病 10 d內(nèi)出現(xiàn)肝性腦??；亞急性型 起病 10 d或 14 d至8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦??；慢性型 亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死 是在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性肝壞死 暴發(fā)脅衰竭常見的病因有感染性肝炎 藥物 毒物 代謝障礙等 對于暴發(fā)性肝炎的診斷 我國于1990年制定了暴發(fā)性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)可供參考：①急性黃疽型肝炎 起病 10 d內(nèi)迅速出現(xiàn)神經(jīng) 精神癥狀（肝性腦病11度以上癥狀）而排除其他原因者 患者肝濁音界進(jìn)行性縮小 黃疽迅速加深 肝功能異常（特別是凝血酶原時間延長 凝血酶原活性低于0.40；②應(yīng)重視昏迷前驅(qū)癥狀（行為反常 性格改變 意識障礙精神異常）以便做出早期診斷 如果急性黃值型肝炎患者有嚴(yán)重消化道癥狀（如食欲缺乏 頻繁嘔吐 腹脹或呢逆）極度乏力 同時出現(xiàn)昏迷前驅(qū)癥狀 即應(yīng)考慮本病 即或黃疽很輕 或無黃疽 但肝功能明顯異常 又具有上述癥狀亦應(yīng)考慮本病 （二）肝硬化 肝硬化是指各種原因作用于肝臟 引起肝 臟的彌慢性損害 使肝細(xì)胞變性 壞死 殘存的肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)網(wǎng)狀蛋白支撐結(jié)構(gòu)蹋陷 結(jié)締組織增生形成纖維隔 最終導(dǎo)致原有的肝小葉結(jié)構(gòu)破壞 形成假小葉 臨床有肝功能損傷 門脈高壓形成等表現(xiàn) 引起肝硬化的病因很多 但關(guān)于肝硬化腹水的形成機(jī)理 臨床表現(xiàn)及腹水的性質(zhì)基本相似 肝硬化的鑒別將在其他章節(jié)詳述 這里僅就肝硬化腹水的性質(zhì)診斷及有關(guān)腹水的鑒別診斷加以介紹 1 肝硬化腹水的檢測 肝硬化腹水是肝功能失代償?shù)闹匾憩F(xiàn) 元并發(fā)癥的腹水為漏出液 一般為黃色或黃綠色 大多清亮透明 約4~1輕度混濁 平均相對密度1.014以下 蛋白含量20－25g/L 白細(xì)胞數(shù)為(0.02－0.l）X10/L 主要為上皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞＜0.25 葡萄糖200ug/L；典型的原發(fā)性肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)；無黃疽而y－GI ALP明顯升高；其他器官有明確的轉(zhuǎn)移病灶 或有血性腹水或在腹水中找到癌細(xì)胞；明顯的乙型病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)記陽性的肝硬化 二 肝血管疾病 (一）肝靜脈阻塞綜合征（Budthohari Syn-drome;BCS）肝靜脈 肝段下腔靜脈血栓或瘤栓 膜性狹窄或閉塞 出肝血流受阻 致竇后性門脈高壓 最終形成腹水 1 臨床表現(xiàn) 肝靜脈阻塞綜合征的臨床表現(xiàn)與阻塞的部位有關(guān) 肝靜脈阻塞主要表現(xiàn)為腹痛肝臟腫大 壓痛及腹水 下腔靜脈阻塞者在肝靜脈阻塞臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上 常伴有下肢水腫下肢潰瘍色素沉甚至下肢靜脈曲張等對肝靜脈阻塞綜合征的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查 急性肝靜脈阻塞綜合征大多數(shù)有腹痛 肝腫大壓痛和腹水三聯(lián)征 慢性患者有肝腫大＊體側(cè)支循環(huán)形成和腹水三聯(lián)征 上腹部靜脈曲張極為多見 尤其是側(cè)腹壁 腹壁以外的前胸壁和腰背部淺靜脈曲張更具有診斷意義 可以通過以下檢查進(jìn)行診斷 2 超聲檢查 腹部超聲是肝靜脈阻塞綜合征的重要非創(chuàng)傷性檢查 ①實時超聲：腹部B超可以對多數(shù)患者作出正確診斷 診斷符合率可達(dá)94．4％ 肝靜脈阻塞時 可呈現(xiàn)狹窄 擴(kuò)張 扭曲 走行異常 靜脈壁增厚等；②多普勒超聲：多普勒超聲對肝靜脈阻塞綜合征有極其重要的診斷價值 可準(zhǔn)確的判斷有無血流信號和血流方向 Bolon等研究證實多普勒超聲診斷肝靜脈阻塞綜合征的敏感性為 87．5％ 3 肝靜脈和下腔靜脈造影 是明確肝靜脈阻塞綜合征病變部位的最重要方法 可經(jīng)股靜脈下腔靜脈插管 或經(jīng)肝靜脈插管 也可通過腹腔動脈和腸系膜上動脈造影來明確診斷 4 CT掃描檢查 最具特征性的表現(xiàn)為肝靜脈不顯影（見于75％的患者人少部分患者為肝靜脈擴(kuò)張或充盈缺損 5 Wb顯像 肝靜脈阻塞綜合征時MRI可顯示肝內(nèi)淤血 更重要的是可清晰的顯示肝靜脈和下腔靜脈的開放狀態(tài) 甚至可以將血管內(nèi)新鮮血栓 極化血栓和瘤栓區(qū)別開來 6 肝活檢 通過腹腔鏡或肝穿活組織檢查可以發(fā)現(xiàn)肝組織 有肝竇淤血 出血 壞死等特征性改變 只要排除了心源性因素 一般都可做出明顯診斷 （二）肝小靜脈閉塞?。╒eno－occlusive disc-se of the liver；VOD） 肝小靜脈閉塞病是由某種原因?qū)е碌母蝺?nèi)中央靜脈和小葉下靜脈的內(nèi)皮腫脹或纖維化 從而引起管腔狹窄甚至閉塞 臨床上患者急劇出現(xiàn)肝區(qū)疼痛 肝臟腫大壓痛和腹水 少數(shù)患者發(fā)展為肝硬化門脈高壓 本病主要病因為毗咯雙烷生物堿（pyrroliz－idine elklids）,即野百合堿中毒 某些植物如狗舌草或西門肺草 草茶含有野百合堿 其次為藥物中毒 如尿烷 硫鳥著 長春新堿 阿糖胞昔6一流基瞟吟 硫哇瞟吟等 肝小靜脈閉塞病的臨床表現(xiàn)非常近似肝靜脈阻塞綜合征 臨床經(jīng)過有急性期 亞急性期和慢性期 主要表現(xiàn)有靜脈流出道梗阻 而出現(xiàn)肝臟腫大 腹水和水腫 急性型可突然起病 上腹劇痛 腹脹 迅速出現(xiàn)腹水 肝臟腫大壓痛 亞急性期可有持久性肝腫大 反復(fù)出現(xiàn)腹水 慢性期的表現(xiàn)同其他類型的肝硬化 肝小靜脈閉塞病的診斷比較困難 如果臨床癥狀典型 應(yīng)仔細(xì)尋找有關(guān)的病因 如服用相關(guān)的草藥史 惡性腫瘤化療史等 肝靜脈和（或）下腔靜脈造影對本病的診斷價值有限 肝小靜脈閉塞病的診斷主要依賴肝活檢 腹腔鏡直視下活檢最具有診斷意義 （三）門靜脈血栓形成 門靜脈血栓是導(dǎo)致肝外門靜脈高壓的主要疾病 門靜脈血栓形成多繼發(fā)于慢性肝病及腹腔的惡性腫瘤 臨床上根據(jù)發(fā)病急緩可分為急性型和慢性型 急性型可有腹痛 腹脹 等一癥狀 慢性型與門靜脈高壓癥狀相似 最常見病因為慢性肝?。栏斡不?原發(fā)性肝癌人腹腔的惡性腫瘤 傷及手術(shù)后（脾切除術(shù)后／靜脈手術(shù)后L周圍器官的炎癥 脾靜脈或腸系膜靜脈血栓形成的蔓延 真性增多癥 原發(fā)性小靜脈硬化等 紅細(xì)胞 本病的診斷依據(jù)為門靜脈造影 MCV多普勒超聲對診斷也有幫助 部分患者經(jīng)手術(shù)探查方能確診 應(yīng)與肝靜脈阻塞及其他原因引起的上脾臟增大及脾功能亢進(jìn)相鑒別 消化道出血 （四）下腔靜脈阻塞綜合征 下腔靜脈阻塞所導(dǎo)致的靜脈血液回流受阻而出現(xiàn)的一系列的臨床表現(xiàn)稱為下腔靜脈阻塞綜合征 常見的病因有：①血栓形成 多由股靜脈和骼靜脈內(nèi)血栓蔓延而來 常繼發(fā)于腹腔感染 產(chǎn)后 手術(shù)產(chǎn)傷等疾病；②腫瘤 腫瘤壓迫或瘤栓；③下肢靜脈先天性畸形 即靜脈內(nèi)隔膜形成 本病的診斷可依據(jù)：①患者有腹腔感染 腫瘤或手術(shù)史；②典型的臨床癥狀和體征 下腹壁靜脈曲張 血流由下向上；③下肢靜脈壓比上肢靜脈壓顯著升高；④下腔靜脈造影和大隱靜脈造影 對診斷困難的病例有重要幫助 考慮本病時須除外心力衰竭肝硬化及肝癌等 縮窄性心包炎 慢性腎炎 三 腹膜疾病 腹膜疾病可致腹水的病因 主要由腹膜的炎癥和腹膜的腫瘤 （一）腹膜的炎癥 1 滲出性結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性 彌漫性腹膜感染 有報道l／3以上的結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腹水 稱為滲出性結(jié)核性腹膜炎或腹水型結(jié)核性腹膜炎 多見于青少年或青壯年 女性多于男性 主要臨床表現(xiàn)為發(fā)燒 盜汗 食欲缺乏 腹痛腹脹 有腹壁柔韌感或有腫塊 滲出性結(jié)核性腹膜炎的診斷主要是依靠臨床表現(xiàn)和腹水檢查 腹水檢查：腹水為草黃色滲出液 靜置后自然凝固 少數(shù)呈淡血性 偶見乳糜性 相對密度一般超過1. 016 蛋白含量在30g／L以上 白細(xì)胞計數(shù)在 0．5 XI0／L以上 以單核細(xì)胞為主 因低蛋白血癥或在合并肝硬化時 腹水的性質(zhì)可接近漏出液 須結(jié)合臨床全面分析 腹水的葡萄糖＜3．4llUnWL 毗＜7．35 腺昔脫氨酶（ADA）明顯增高 腹水涂片 結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率都很低 腹水動物接種陽性率可達(dá)50％以上 PCR檢測可獲得陽性結(jié)果 結(jié)核性腹膜炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：①青少年或青壯年患者尤其是女性 過去有結(jié)核病史 伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；②不明原因的發(fā)熱達(dá)2周以上 伴倦怠 盜汗 腹脹 腹痛 腹瀉等癥狀；③腹部檢查有壓痛 腹壁柔韌 腹水或腹塊；④白細(xì)胞計數(shù)與分類在正常范圍內(nèi)或輕度增高 腹水力滲出性；⑤腹部B超發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)粘連 腹水 不規(guī)則的液平或炎性包塊；⑤腹平片及胃腸道鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)散在鈣斑 腸梗阻及腸粘連 腸結(jié)核腹水 腸腔包塊或小腸結(jié)腸瘦；①腹水動物接種可得陽性結(jié)果 腹水培養(yǎng)陽性率低；③腹腔鏡檢查可見滲出 粘連 粟粒狀結(jié)節(jié)或其他結(jié)核病變 腹膜活檢可證實診斷；②足量的抗結(jié)核藥物治療2－4周 療效明顯 具備上述l－6項中之4項 如能除外腹腔內(nèi)腫瘤或腹膜轉(zhuǎn)移癌可診斷 具備7~9項中之一即可確診 以腹水為主要表現(xiàn)者應(yīng)與肝硬化 慢性腎炎 尤其應(yīng)與肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎相鑒別 腹水比較頑固者須與縮窄性心包炎 肝靜脈阻塞綜合征及慢性胰源性腹水鑒別 如為血性應(yīng)與腹膜惡性腫瘤相鑒別 2 胰源性腹水 在胰腺疾病時下列情況可發(fā)生腹水 急性胰腺炎尤其是出血壞死性胰腺炎 常伴有少量腹水 系化學(xué)性炎癥所致；慢性胰腺炎；胰腺癌；胰腺疾病伴有肝硬化 急性胰腺炎并發(fā)腹水常有急性胰腺炎的癥狀 腹水為自限性 隨著胰腺炎的消退消失 本節(jié)所指的胰源性腹水系指慢性胰腺疾病時 由于胰管破裂而導(dǎo)致的腹水 腹水量大富含淀粉酶 (1)發(fā)病機(jī)理：胰源性腹水主要見于酒精所致的慢性胰腺炎 有人報道2／3的患者與酒精有關(guān) 其次為創(chuàng)傷 胰源性腹水的形成是由于胰管破裂 胰液漏人小網(wǎng)膜囊或游離于腹腔的后果 胰源性腹水通常澄清 呈淡黃色 偶呈乳糜狀或血性 腹水中淀粉酶幾乎全部升高 一般可達(dá)數(shù)千單位 腹水中清蛋白濃度大于30 g／L 營養(yǎng)不良者腹水清蛋白可不高 常伴低蛋白血癥 (2)診斷：血清淀粉酶增高 腹水淀粉酶增高和腹水蛋白含量增加為本病的三聯(lián)征 是診斷本病的重要依據(jù) 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）可顯示胰液從胰管漏人腹腔 既是診斷的重要手段 也為手術(shù)提供正確定位 本病主要與肝硬化 腹膜癌 胰腺癌等病相鑒另 3 肺吸蟲病性腹膜炎 肺吸蟲幼蟲可侵人腹膜而引起滲出性腹膜炎 臨床上可有腹痛 腹水等癥狀 應(yīng)注意與結(jié)核性腹膜炎相鑒別 鑒別要點有：①腹膜肺吸蟲病患者均有相應(yīng)的流行病學(xué)史；②肺吸蟲病 痰多呈鐵銹色 痰內(nèi)可發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵；③肺X線檢查可發(fā)現(xiàn)由多個圓形或橢圓形小空泡組成的囊狀陰影；④腹膜炎癥較急 常在數(shù)日內(nèi)自愈 4 播散性系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腹膜炎播散性系統(tǒng)性紅斑狼瘡）并發(fā)腹膜炎時可產(chǎn)生腹水 腹水呈漿液性滲出液 量一般不多 uLE 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系一全身性疾病 有典型的皮膚改變 關(guān)節(jié)炎 腎臟損害 以及特異的免疫學(xué)檢查帕抗核抗體抗dsDNA 抗Sin抗體陽性） 可幫助鑒別 5 膽固醇性腹膜炎 膽固醇性腹膜炎為一少見疾病 病因可能與結(jié)核有關(guān) 患者多數(shù)有較長的病史 積液長期積聚于腹腔未被吸收 以致大量膽固醇結(jié)晶出現(xiàn) 與其他疾病的鑒別要點有：①腹水呈黃色 淡黃色或褐色混濁 可見浮游發(fā)亮的結(jié)晶；②相對密度高多在1．020－2．30之間；③部蛋白定性試驗（Rala試驗）陽性；④鏡下可見大量扁平 長方形或棱形的膽固醇結(jié)晶體；⑤白細(xì)胞多在 0．l－2．3 X109／L之間；③普通細(xì)菌培養(yǎng)與結(jié)核菌培養(yǎng)均陰性；①血清膽固醇顯著增高 6 肉芽腫性腹膜炎 本病主要由滑石粉和玉米 淀粉污染腹膜引起 其他的病因有結(jié)節(jié)病克羅恩病 寄生蟲霉菌等 但均少見 滑石粉或淀粉用于潤滑外科醫(yī)生的雙手便于戴手套 如不慎未洗凈 手術(shù)時可污染腹膜 以后發(fā)生異物反應(yīng)形成肉芽腫性腹膜炎 腹膜充滿小結(jié)節(jié) 粘連和腹水 常在術(shù)后2－9周發(fā)病 發(fā)生率約為0．15％ 表現(xiàn)為腹脹 腹痛 腹部觸痛 發(fā)熱 惡心和嘔吐有少量腹水 約有 25％的患者發(fā)生腸梗阻 診斷主要依據(jù)有手術(shù)史．腹腔穿刺 尋找含滑石粉或淀粉顆粒的吞噬細(xì)胞 7 糖衣肝 本病很少見 病因尚不十分清楚 一般認(rèn)為是由毒力較弱的細(xì)菌引起的慢性漿膜結(jié)締組織的慢性增生 本病的特點是由于嚴(yán)重的慢性肝周圍炎 肝臟表面覆蓋一層厚而發(fā)亮的堅韌的纖維膜 類似糖凍 本病多見于中年 早期可無癥狀 晚期出現(xiàn)重度腹水及類似肝硬化腹水期的體征 形成腹水的機(jī)理較復(fù)雜 可能與腹膜的慢性炎癥 腹腔淋巴循環(huán)障礙／靜脈高壓及低蛋白血癥有關(guān) 本病腹水頑固但一般無惡病質(zhì) 黃疽及上消化道出血 腹水一般為漏出液 診斷較困難 臨床上有頑固性腹水 一般情況好 除外其他疾病的可能性可考慮本病 確診需腹腔鏡檢查或手術(shù)探查 8 嗜酸性粒細(xì)胞性腹膜炎 本病少見 病因尚不十分清楚 可能為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的病變侵及漿膜所致 嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的病變主要為激膜層及部膜下層 有的可侵及漿膜下 形成腹膜炎而出現(xiàn)腹水 病理表現(xiàn)為漿膜增厚 水腫 嗜酸性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤 Iff床表現(xiàn)除腹水外 癥狀及體征不明顯 有自發(fā)性緩解與周期性發(fā)作的傾向 診斷：①腹水力滲出性 腹水中有大量的嗜酸性粒細(xì)胞；②血中嗜酸性粒細(xì)胞增多；③本病為自限性疾病 用腎上腺皮質(zhì)激素治療病情可很快緩解 但易復(fù)發(fā) （二）腹膜腫瘤 1 腹膜轉(zhuǎn)移癌 腹膜轉(zhuǎn)移癌常為腹腔臟器癌的晚期表現(xiàn) 可見于胃 肝 胰 卵巢等臟器的癌瘤 主要臨床表現(xiàn)為原發(fā)癌的局部癥狀 腹水 彌漫性腹痛 惡病質(zhì)與體重減輕 診斷要點：①腹水生長迅速 多為血性 可為漏出液或滲出液 或稱中間型腹水；②腹水中可找到癌細(xì)胞；③腹水的M活性較血清中的LDH活性為高 2 腹膜間皮細(xì)胞瘤 原發(fā)性間皮細(xì)胞瘤起源于間皮的上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞 本病少見 約 65％累及胸膜 25％累及腹膜 本病原因與長期接觸石棉有關(guān) 診斷要點：①有長期接觸石棉的歷史；②多見于50歲以上的男性；③臨床上有腹痛 腹脹 腹部包塊等癥狀；④50％的患者有石棉肺；⑤CT檢查示斑塊狀腫塊的腹水；⑥腹水為血樣 腹水中透明質(zhì)酸水平＞120mg/L；①確診有賴于腹腔鏡和活檢 腹腔鏡可見腹膜充滿散在的結(jié)節(jié)和斑塊 3 腹膜假勵液瘤 是一種少見病 也稱假鼓液瘤性炎或假性積水 特點為腹膜被大量的效蛋白所充填 形成假性腹水 是一種相對良性疾病 分類歸人又勝還是惡性尚未肯定 病因不十分清楚 主要來源于卵巢的新液性囊腺瘤或囊腺癌 或闌尾新液囊腫卵巢的新液性囊腺病叨％－95％為良性 其次是來源于卵巢畸胎瘤 卵巢纖維瘤 子宮癌 腸蕩液腺瘤 臍尿管囊腫的腺癌 臍的新液樣臍腸系膜囊腫以及膽總管癌 診斷要點：①病程長 腹部逐漸脹大 但一般健康情況良好 與大量腹水不相稱；②抽出液為膠凍樣 用組織化學(xué)方法檢查為或蛋白；③腹腔鏡檢查或剖腹探查 腹腔內(nèi)充滿透明的膠凍樣均勻一致的描液 或是大量鼓液囊 像成簇的葡萄附著在腹膜上 四 腎臟病 慢性腎炎腎病型及腎病綜合征可出現(xiàn)大量的腹水 腹水為漏出液 臨床上有高度水腫 大量蛋白尿低蛋白血癥及高膽固醇血癥等 一般診斷不難 腎病綜合征（nephrotic syndrome NS）不是一個獨立的疾病 而是多原因多因素包括下列表現(xiàn)的臨床綜合征：①大量蛋白尿（成人24小時尿蛋白定量＞3．5 g 兒童＞50 mgd） ②低蛋白血癥（血清清蛋白＜30 g／L 兒童＜25g／L.③高脂血癥已總膽固醇 游離膽固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 極低密度脂蛋白 磷脂等人可一項增高或全部增高 ④水腫可輕可重 一般較重 甚至漿膜腔積液尿 尿中出現(xiàn)游離脂肪呈橢圓形脂肪小體 脂肪管型 ①和②兩項是必備條件 其余為參考條件 臨床上號稱三高一低 ⑤脂肪 五 營養(yǎng)障礙性疾病 各種原因引起的營養(yǎng)障礙可出現(xiàn)低蛋白血癥及維生素B；缺乏癥 由此可產(chǎn)生腹水 目前由于營養(yǎng)攝人不足引起的低蛋白血癥已不多見 多因胃腸道疾病5！起的吸收不良或由于蛋白丟失性腸病等引起 腹水一般為漏出液 低蛋白癥被糾正以后腹水消失 診斷并不困難 主要是應(yīng)找出原發(fā)病 六 其他原因引起的腹水 （一）乳糜腹水 乳糜在腹腔積聚稱乳糜腹水 乳糜腹水的原因服核病 尤其是腹腔結(jié)核 腫大的淋巴結(jié)群壓迫或阻塞了胸導(dǎo)管及乳糜池所致 腹腔腹膜后腫瘤普糜癌等壓迫 腹部外傷損傷淋巴管 肝硬化 真性細(xì)胞增多癥等導(dǎo)致的門脈血姚成 小腸梗阻引起的淋巴管壞死 胰腺疾病 絲蟲病及其他肉芽腫性疾病以及先天性淋巴管的異常 急性乳糜性腹膜炎少見 臨床表現(xiàn)呈典型的急腹癥表現(xiàn) 多數(shù)為慢性 一般無腹痛 主要表現(xiàn)為腹部逐漸增大及下腹不適 晚期可伴有皮膚損害（黃色瘤L淋巴性水腫 陰囊滲出綜合征等 乳糜腹水有特殊外觀診斷不難 對乳糜腹水的診斷主要是鑒別乳糜腹水的鑒別及真假性乳糜液 乳糜腹水的鑒別診斷如下 梅毒 乳糜腹水的診斷：①外觀呈乳白色；②相對密度＊刀12叫．021 呈堿性靜置后分三層 上層呈乳狀 中間如水樣 下層為白色沉淀；③乙醚試驗陽性 蘇丹皿脂肪染色呈陽性反應(yīng)；④脂蛋白電泳可見寬而厚的乳糜微粒帶；⑤紅細(xì)胞及白細(xì)胞含量高；⑤腹水中甘油三酯增加可形成乳糜腹水 腹水中甘油三酯＞2.2mmol/L(200mg/dL).有人認(rèn)為此為真性乳糜腹水的可靠標(biāo)準(zhǔn) 假性乳糜腹水的診斷：①外觀混濁或呈云霧狀 相對密度＜1．012；②靜置后不分層；③乙醚試驗陰性；④蛋白質(zhì)含量＞3OlllllolxL；⑤蘇丹皿染色無脂肪球 （二）腹膜臟器惡性淋巴瘤 腹膜臟器的惡性淋巴瘤若壓迫門靜脈及其分支可出現(xiàn)腹水 腹水為漏出液；腫瘤累及或壓迫腸系膜靜脈及淋巴道而產(chǎn)生腹水 下肢水腫及腹水可為乳糜性腹水 本病的平均發(fā)病年齡較腹膜癌約早10年 多有不同程度的發(fā)熱 呈不規(guī)則型或弛張型熱 消瘦表淺淋巴結(jié)腫大及腹腔腫塊 臨床診斷困難 誤診率很高 常被誤診為結(jié)核性腹膜炎 本病的確診常需在腹水中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞或病理組織學(xué)檢查 (三）甲狀腺功能減退 各種原因引起的甲狀腺功能減退癥 由于部多糖的沉積可產(chǎn)生新液性水腫及漿膜腔積液而出現(xiàn)腹水 臨床上可有表情淡漠 面色蒼白 毛發(fā)脫落 皮膚干燥等癥狀 本病的診斷要點有：①上述臨床表現(xiàn)；②T3 T4水平降低；③甲狀腺ISll升高 下丘腦或垂體性nH減低或正常 須做促甲狀腺素釋放激素（1？fill）試驗 陽性為下丘腦性 陰性為垂體性 腹水常誤診為結(jié)核性腹膜炎 周圍水腫明顯應(yīng)與腎病綜合征鑒別 一般說診斷與鑒別診斷不難 （四）梅格斯（meigs）綜合征 本病具有盆腔腫瘤（絕大多數(shù)為卵巢纖維瘤）腹水與胸水三大特征 腹水常為滲出液 可誤診為結(jié)核性腹膜炎 腹膜癌等病 確診為本病后 手術(shù)治療效果良好 因此具有重要鑒別診斷意義 腹水 胸水患者做婦科檢查S超 CT等發(fā)現(xiàn)盆腔有腫瘤可考慮為本病 腹水預(yù)防：臥床休息和低鹽飲食 配合利尿劑使用 后者使腎從尿中排出更多的水分 如腹水導(dǎo)致呼吸和進(jìn)食困難 可經(jīng)腹壁穿刺放腹水（治療性腹穿） 無任何原因可繼發(fā)腹水感染 特別是酒精性肝硬化病人 這種感染叫做特發(fā)性細(xì)菌腹膜炎需用抗生素治療2010年06月13日25517
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