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陳京龍主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 大約50%的肝硬化患者在肝硬化診斷的十年內(nèi)發(fā)生腹水。 腹水對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響，大量的腹水積聚在腹腔，會對膀胱，胃，肝臟等周圍器官施加壓力，形成多器官癥狀：胃部壓力可導(dǎo)致食欲不振和胃灼熱，腹部壓力太大會導(dǎo)致肚臍周圍或腹股溝處的疝氣發(fā)展。最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良、疲勞、呼吸短促和一些疼痛，以及腹腔感染，腹膜炎和腎臟問題等其他高風(fēng)險并發(fā)癥。 腹水的治療原則是低鈉飲食和利尿劑治療，必要時靜脈輸用人血白蛋白，嚴(yán)重的行腹腔穿刺術(shù)，在幾小時內(nèi)排出體液。對于頑固型的腹水，反復(fù)輸白蛋白，行動不便等會降低生活質(zhì)量，帶來很多不便。 早期發(fā)現(xiàn)肝硬化需要結(jié)合肝臟彈性及腹部超聲，驗血查肝纖維化四項等指標(biāo)判斷，如發(fā)現(xiàn)異常，需要戒酒，避免重體力勞動，針對不同的肝硬化原因，開始保肝，抗病毒，抗纖維化治療，肝硬化中期以后需要降低門靜脈壓力，治療脾功能亢進及上述排腹水治療。經(jīng)過上述治療，全力阻斷形成晚期肝硬化的局面。2021年10月28日2824
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李鵬主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 嗯，大家好啊，我是消化科李大夫，今天呢，跟大家來聊一聊呢，肝硬化腹水方面的問題。 那么大家都知道呢，這個腹水啊，是肝硬化的一個常見的比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。 那么很多患者呢，啊，出現(xiàn)腹水啊，肚子里一大肚子水啊，有明顯的這種腹脹，尿少，腿腫啊等等這些癥狀啊，非常的這個難受。 那么而且患者呢，因為這個肚子里全是水啊。 呃，也不敢再喝水了啊，生怕這個喝進去的水啊，都流到肚子里去了，出不去啊，導(dǎo)致腹脹進一步加重。 其實呢，我們這個一定要這個正確面對啊，大可不必這么緊張，那么對于肝硬化腹水的患者，我們首先一定要明確這個出現(xiàn)腹水的原因啊，到底是因為體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)蛋白水平低了啊，還是因為這個啊。 腹腔內(nèi)的出現(xiàn)了細(xì)菌的感染啊，還是因為肝硬化，血管壓力增高而導(dǎo)致的??？ 那么針對這個不同的病因呢，給予相對的這個對應(yīng)的治療，來緩解這個腹水的發(fā)生。 那么出現(xiàn)腹水之后喝水呢，我們基本上呢，啊，在這個初始階段啊，要這個量為初，基本上就是說我們啊，這個根據(jù)尿量的情況來這個進行這個飲水量的一個控制。 那么基本上達(dá)到一個這個出入量的平衡啊，舉個例子，比如說我們這個24小時啊，雞的尿量大概是2021年03月02日1206
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顧筱莉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 綜合治療科 腹水是指腹腔內(nèi)的病理性積液。15-50%的惡性腫瘤患者會在疾病的中晚期出現(xiàn)腹水，大量腹水的出現(xiàn)往往是惡性病變或腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的提示，也時常標(biāo)志著疾病終末期。腹水的病因?qū)τ趷盒阅[瘤患者而言，腹水的形成是一個復(fù)雜而多因素的過程。往往存在多種因素共同作用的情況。一．腫瘤本身因素：腫瘤直接壓迫，腫大淋巴結(jié)壓迫以及癌栓形成引起的門靜脈，肝靜脈及下腔靜脈的回流受阻均可造成組織液回流減少而漏入腹腔。二．全身因素：腫瘤患者伴有的營養(yǎng)不良，肝功能受損，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂等均可造成及加重腹水的形成。腹水的臨床表現(xiàn)少量腹水或起病初期，患者無自覺癥狀或可能被原發(fā)癌表現(xiàn)所掩蓋。當(dāng)腹水量增加到一定程度時，可能會出現(xiàn)腹脹及輕微腹痛。當(dāng)腹水量逐漸增加，體檢時可能會出現(xiàn)移動性濁音或波動感。當(dāng)大量腹水引起膈肌上抬時，可造成呼吸困難。腹水壓迫胃腸道可引起一系列胃腸道癥狀，如惡心，嘔吐，食欲下降等。同樣，全身狀態(tài)可能表現(xiàn)為，小便量少，下肢水腫等。當(dāng)然，出現(xiàn)以上癥狀時，也并不一定就是存在腹水。仍需要向?qū)I(yè)醫(yī)師咨詢就診。腹水的診斷腹水患者的初步評估，包括病史，體格檢查，腹部超聲，肝功能，腎功能，血尿電解質(zhì)及腹水分析等。建議患者一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀時，及時就診咨詢專業(yè)醫(yī)師進行評估。腹水的治療患者一旦出現(xiàn)腹水，醫(yī)師會向患者及家屬解釋腹水的形成和目前疾病的預(yù)后情況。患者及家屬需要了解，對于疾病而言，腹水的出現(xiàn)往往提示著疾病的進展及全身情況的衰退，需要調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，控制癥狀，降低預(yù)期。一．全身情況：根據(jù)患者腹水程度，醫(yī)師會調(diào)整補液攝入，同時根據(jù)電解質(zhì)情況，酌情控制水分及鈉鹽攝入等。二．藥物治療：根據(jù)不同的腹水程度及全身狀態(tài)，醫(yī)師會酌情使用利尿藥物以控制腹水發(fā)展，減輕癥狀。同時，根據(jù)血液學(xué)檢查指標(biāo)，醫(yī)師會酌情予以人血白蛋白等藥物，以控制腹水增長。具體用藥建議咨詢專業(yè)醫(yī)師。三．局部治療：根據(jù)患者腹水情況及全身情況，預(yù)期生存期等情況，醫(yī)師會酌情考慮使用腹腔穿刺術(shù)對腹水進行引流。腹水引流前，患者及家屬需要了解腹水引流的目的為控制癥狀，同時需要明確腹水引流可能造成的對患者的不良影響和可能對預(yù)期生存期的影響。四．抗腫瘤治療：對于某些全身情況良好的患者，可能有機會繼續(xù)進行全身抗腫瘤治療，以期控制疾病進展從而控制住腹水。但往往效果欠佳。同樣，對于某些腫瘤如卵巢癌腹水，通過局部腹腔化療等，以期控制病情控制腹水。以上，針對晚期惡性腫瘤腹水做了簡單介紹。對于腫瘤患者及家屬而言，需要及時關(guān)注相關(guān)癥狀的出現(xiàn)。無論是消化道惡心嘔吐感，腹部脹滿不適感，排便困難，小便減少，下肢水腫等癥狀出現(xiàn)時，建議及時咨詢專業(yè)醫(yī)師，對病情進行全面評估，及時干預(yù)，減輕疾病及癥狀負(fù)擔(dān)。2021年02月03日3857
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 在臨床上很多癌癥患者并不是死于癌癥本身，而是死于癌癥并發(fā)癥，如腹水癥狀。人體腹腔內(nèi)一種少量液體對腸道蠕動起潤滑作用。腹腔內(nèi)液體超過200ml時稱為“腹水”，而且當(dāng)病情惡化控制不住時，腹水也如洪水般“腹水難收” 惡性腹水所產(chǎn)生的高腹壓和內(nèi)環(huán)境紊亂通常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、消化道梗阻、納差、乏力等癥狀，晚期患者可出現(xiàn)尿少、血壓降低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 腹水產(chǎn)生的原因 正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體(一般少于200ml)，對腸道蠕動起潤滑作用任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時，稱為腹水(ascites)。腹水僅是一種病征，產(chǎn)生腹水的病因很多，比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營養(yǎng)障礙病、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、卵巢腫瘤、結(jié)締組織疾病等。 腹水多少的判定 ● 少量腹水〔300～500ml〕時——超聲; ● 中等量腹水(500～3000mL)時，自覺腹脹，呈膨隆的腹部外形，腹水達(dá)500ml時，可用肘膝位叩診法證實;1000ml以上——移動性濁音; ● 大量腹水(在3000mL以上)時，兩側(cè)脅腹膨出如蛙腹，檢查可有液波震顫，可表現(xiàn)為呼吸困難及下肢浮腫。及不同的伴隨癥狀。如發(fā)熱、黃疸、貧血、肝脾臟腫大、心力衰竭等癥狀和體征。 哪些腫瘤會引發(fā)腹水 ● 腹腔內(nèi)原發(fā)腫瘤（發(fā)生率依次為卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、肝癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌）； ● 繼發(fā)性的腹腔腫瘤或者腫瘤并發(fā)有廣泛性的腹膜種植、轉(zhuǎn)移、和播散的病例； ● 腹腔外腫瘤如乳腺癌、惡性淋巴瘤及白血病腹腔轉(zhuǎn)移或腹膜浸潤等也很多見； ● 原發(fā)于腹膜的惡性腫瘤臨床上較為少見； ● 惡性腫瘤間接導(dǎo)致的營養(yǎng)不良或原發(fā)性腹膜炎等也是引發(fā)惡性腹水的原因。 惡性腹水處理措施 一般性治療 支持療法：出現(xiàn)腹水表明腫瘤多為晚期，需行最佳支持治療改善患者生活質(zhì)量，除保證各種營養(yǎng)能量供給外，適當(dāng)給予血白蛋白糾正低蛋白血癥或輸注新鮮血漿。 利尿療法：中等量以上的腹水患者，可給予螺內(nèi)酯治療為主，輔以呋塞米或氫氯噻嗪等進行利尿治療。 排放腹水：對于利尿藥及營養(yǎng)支持治療無效者通常行腹腔穿刺置管引流術(shù)，90%患者可迅速緩解癥狀。 抗腫瘤治療 腹腔內(nèi)化療+熱療：一般給予1至2次后即可顯效。熱療可對腫瘤細(xì)胞直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，并與化療具有協(xié)同作用，多項臨床研究已證實熱療聯(lián)合腹腔灌注化療提高惡性腹水治療療效。 全身化療：對于淋巴瘤、卵巢癌、乳腺癌等化療較敏感腫瘤，全身治療可能收到良好效果，方案主要參考系統(tǒng)化療的指南。 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：常用如IL-2、TNF、OK-432等廣泛應(yīng)用于惡性腹水治療，療效報道差異較大。 分子靶向藥物：VEGF參與腹水產(chǎn)生，血管抑制劑如抗VEGF抗體、抗VEFG-R抗體、血管內(nèi)皮抑素都已嘗試應(yīng)用于惡性腹水的治療。 放射療法：對淋巴管、淋巴干或血管受腫瘤壓迫產(chǎn)生腹水，可考慮使用。 特殊腹水--肝癌結(jié)節(jié)破裂出血的處理 情況允許者首選手術(shù)控制出血，失去手術(shù)機會者可考慮介入栓塞療法，同時加強積極擴容、酌情輸血、使用止血藥等支持療法。 日常起居 體位：平臥、半臥位 飲食：三高一軟。限水限鈉。 避免腹內(nèi)壓驟增 利尿速度：以每天體重減輕不超過0.5kg為宜，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 放腹水護理：出入量、感染。 觀察病情：正確測量腹圍。準(zhǔn)確記錄出入量，測量腹圍、體重，監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。 心理護理：對于腹水目前沒有特效藥，多關(guān)心安慰病人。2020年11月14日4462
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新作者簡介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技進步獎三等獎、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎等 。惡性腹水是腫瘤的終末期表現(xiàn)，緩解腹水引起的癥狀、提高患者的生活質(zhì)量及延長壽命仍然是治療目的。腹水成因復(fù)雜不明，腫瘤性約占10%，惡性腹水是晚期腫瘤的常見臨床表現(xiàn)，臨床治療方案主要為利尿劑反復(fù)穿刺抽液。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為淋巴管被腫瘤細(xì)胞阻塞是惡性腹水形成的原因，新近研究表明血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）及細(xì)胞因子等也在腹水形成的病理生理機制中起重要作用。惡性腹水的診斷進展目前臨床惡性腹水的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍然是腹水涂片找腫瘤細(xì)胞，但其敏感性只有40-60%，且顯微鏡下癌細(xì)胞與間皮細(xì)胞或炎癥細(xì)胞差別細(xì)微，雖然目前在腹腔鏡下腹膜活檢等新方法提高診斷的準(zhǔn)確性，但因其侵入性而限制了在臨床上的廣泛開展。傳統(tǒng)的用于診斷惡性腹水的血清指標(biāo)有腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）,血清白蛋白比值及血清腹水白蛋白梯度等，但敏感性及特異性均不高，因此，尋找診斷惡性腹水的良好指標(biāo)是我們亟需解決的難題。惡性腹水治療進展常規(guī)治療：惡性腹水具有頑固、反復(fù)、量大的特點，給患者帶來巨大的痛苦，目前臨床上治療惡性腹水的傳統(tǒng)方法主要是腹腔穿刺抽液、腹腔分流術(shù)、補充白蛋白、利尿等，但效果均不理想，且并發(fā)癥多。單純腹腔穿刺放液能立即緩解約90%惡性腹水患者的臨床癥狀，但易加重低蛋白血癥且常需要重復(fù)穿刺；腹腔置管引流能避免短時間內(nèi)重復(fù)穿刺，然而導(dǎo)管阻塞及感染是它難以避免的并發(fā)癥。對于肝臟轉(zhuǎn)移致門脈高壓的惡性腹水患者傾向于行利尿治療，有研究顯示利尿治療惡性腹水的總體有效率僅為44%，且易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。腹腔分流術(shù)在緩解腹水患者癥狀的同時可防止腹腔液的體外大量流失，但它常合并上消化道出血、敗血癥、DIC等致命并發(fā)癥，且易導(dǎo)致癌種隨循環(huán)廣泛轉(zhuǎn)移。治療惡性腹水的新途徑1、VEGF抑制劑在Gotlieb等開展的一項隨機對照雙盲臨床實驗中，55例已行四療程化療的晚期卵巢癌患者隨機分為2組：26例患者接受VEGF抑制劑治療，29例患者接受安慰劑，結(jié)果顯示實驗組重復(fù)穿刺術(shù)的平均間隔時間明顯長于對照組，且實驗組有2例在6個月的雙盲治療中，無需重復(fù)穿刺，但實驗組腸穿孔的風(fēng)險明顯高于對照組。2、MMPs抑制劑MMPs抑制劑可分為內(nèi)源性與外源性兩類，內(nèi)源性泛指所有的基因金屬蛋白酶組織抑制因子，外源性主要指市場上常見的巴馬司他BB-94。有大量研究證實MMPs抑制劑可抑制腫瘤細(xì)胞的浸潤及轉(zhuǎn)移，I期臨床試驗研究結(jié)果顯示，BB-94注入23例確診為惡性腹水患者腹腔內(nèi)，5例患者腹水完全消失且未再復(fù)發(fā)，生存期達(dá)112天，7例死亡，但腹水消退，雖然這個試驗尚不能證明其臨床有效性，但結(jié)果表明MMPs抑制劑有望成為用于治療惡性腹水的新途徑。3、生物治療已有大量研究證實，上皮細(xì)胞粘附分子在腫瘤細(xì)胞的遷徙及轉(zhuǎn)移中發(fā)揮多重作用?？ㄍ姿鲉慰故且环N抗CD3和EPCAM的小鼠雙特異性抗體，一項前瞻性隨機臨床II/III期試驗，該研究納入了258例化療耐藥并大量腹水的卵巢癌患者，隨機平分為兩組：實驗組予腹腔穿刺后注入卡妥索單抗，對照組單純行腹腔穿刺；實驗組重復(fù)穿刺的間隔時間為77天，明顯長于對照組13天，且實驗組病情無進展中位生存期（46天）明顯長于對照組（11天），該實驗結(jié)果提示生物治療有可能成為治療惡性腹水安全、有效的新措施。然而，卡妥索單抗主要用于EPCAM表達(dá)陽性的腫瘤細(xì)胞殺傷作用較強，價格昂貴也限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。4、腹腔熱灌注化療（HIPEC）HIPEC是結(jié)合化療，熱療等綜合治療措施，熱療主要通過加熱抑制腫瘤細(xì)胞的生長、增殖，HIPEC能有效清除腹腔癌細(xì)胞。Valle等開展了一項多機構(gòu)回顧性分析HIPEC治療難治性腹水額研究，該研究共納入52例難治性惡性腹水患者，49例患者腹水得以完全消退，有2例復(fù)發(fā)但超聲顯示液性暗區(qū)直徑少于2cm且未引起明顯的臨床癥狀，1例復(fù)發(fā)患者予重復(fù)HIPEC術(shù)后腹水也完全消退未再復(fù)發(fā)，所有患者的中位生存期為94天。綜上所述，惡性腹水是腫瘤的終末期表現(xiàn)，緩解腹水引起的癥狀、提高患者的生活質(zhì)量及延長壽命仍然是治療的主要目的，傳統(tǒng)診斷、治療方法多樣，但總體效果有限。隨著目前腹水形成機制的研究不斷進展，相應(yīng)的生化指標(biāo)為良惡性腹水的鑒別診斷提供了新的線索，相應(yīng)的靶向治療為臨床治療提供了新的選擇，并已初見成效，因此有望在惡性腹水診療上取得進展，有效改善惡性腹水患者的生存治療，延長生存期。更多文章點擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼2020年05月18日4284
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侯國瑜主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 介入治療科 一、為什么要穿刺引流？因為各種原因引起的體內(nèi)積液，比如腹腔包裹積液、癌性胸腹水、肝膿腫等疾病，患者存在感染乃至發(fā)熱等癥狀。需要將感染的積液引出。二、引流的風(fēng)險？穿刺造成周圍臟器及血管損傷，引起腹腔出血、腹膜炎、腸管及膀胱破裂等，重者危及生命。穿刺造成氣胸、血胸、胸膜炎，重者危及生命。穿刺引流過程中，病灶破裂至腹腔其他部位，造成彌漫性腹腔感染，需要外科手術(shù)處理。病灶與膽道、胰管系統(tǒng)或消化系統(tǒng)相交通，導(dǎo)致膿腔不愈合。術(shù)后引流管脫落，造成腹腔器官、血管損傷，引流不徹底等情況，可能需要再次介入治療。膿液或腹水沿引流道滲漏。盡管引流成功，感染仍不能得到有效控制。受病灶數(shù)量、位置及液化程度等復(fù)雜因素影響，無法進行介入手術(shù)治療或手術(shù)不成功，但仍需要支付手術(shù)費及已經(jīng)使用器材的費用。無論術(shù)前有無發(fā)熱，均可因感染膿汁入血，發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，嚴(yán)重者發(fā)生感染性休克。三、引流的費用？一般放置一根引流管大約4000-6000元不等，醫(yī)保乙類，部分報銷。四、其他問題引流手術(shù)局部麻醉進行，需要患者良好的配合。引流管敷料保持干爽，定期更換皮膚敷料及引流袋。2020年05月06日2749
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 腹水是失代償期肝硬化患者常見的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約為15%，5年病死率約為44%。而頑固性腹水（RA）患者預(yù)后更差，1年病死率高達(dá)60%。 一、肝硬化RA的定義 2012年歐洲肝病學(xué)會（AASLD）推薦的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）限鹽（4～6 g/d）及強化利尿藥物（螺內(nèi)酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治療至少1周或治療性放腹水（每次＞ 5000 ml），腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)（4天內(nèi)體重平均下降＜0.8 kg/d，尿鈉排泄少于50 mEq/d；或已經(jīng)控制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級）。（2）出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)：如急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳房腫大脹痛等。臨床上僅以對利尿藥物的治療反應(yīng)作為頑固型腹水的定義一直存在爭論。 我國2017年《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》給出的參考標(biāo)準(zhǔn)是：（1）較大劑量利尿藥物（螺內(nèi)酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治療至少l周或間斷治療性放腹水（4000-5000 ml/次）2周無治療應(yīng)答反應(yīng)。（2）因利尿藥物相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥而限制利尿藥物劑量遞增。 二、顧固性腹水的治療 頑固性腹水的管理手段包括合理限鹽補鈉，使用利尿藥物、白蛋白和縮血管活性藥物，大量放腹水（LVP），以及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和肝移植。 1. 合理限鹽補鈉 補鈉和限鹽一直是肝硬化腹水治療中爭論的問題。限鹽是指將每日鈉攝入量限制在80-120 mmol或4-6g，若更大程度限制鈉的攝入，雖然有利于消退腹水，且10%-20%初發(fā)型腹水患者的鈉水潴留明顯改善，減少腹水復(fù)發(fā)風(fēng)險，但長期限鈉會導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營養(yǎng)不良。因此，肝硬化腹水需要合理限鹽。 2.藥物治療 頑固性腹水推薦三聯(lián)治療：利尿藥物、白蛋白和縮血管活性藥物。不推薦使用多巴胺等擴血管藥物。 （1）縮血管活性藥物：肝硬化患者內(nèi)臟及外周血管擴張、過度激活RAAS及血管加壓素水平顯著增加，導(dǎo)致肝硬化患者水鈉代謝異常，在肝硬化RA的形成機制中具有更重要的作用。因此，肝硬化RA患者藥物治療的重要靶點是控制內(nèi)臟血管擴張，抑制RAAS及血管加壓素的活性。收縮血管的活性藥物包括特利加壓素、鹽酸米多君及腎上腺素。 （2）高度選擇性血管加壓素2型受體（V2）拮抗劑：血管加壓素V2主要介導(dǎo)血管加壓素激活集合管水通道蛋白（aquaporin-2），導(dǎo)致水重吸收增加。V2受體拮抗劑可以競爭性結(jié)合位于腎臟集合管主細(xì)胞上的V2受體，減少集合管對水的重吸收，從而改善肝硬化腹水、稀釋性低鈉血癥及周圍組織水腫，且該藥幾乎不影響心臟、腎臟功能。V2拮抗劑可能成為治療肝硬化腹水特別是伴低鈉血癥者的新方法。這類藥物包括托伐普坦（tolvaptan）和利伐普坦（lixivaptan）等。托伐普坦對肝硬化腹水和（或）伴低鈉血癥患者、終末期肝病患者合并腹水或頑固型腹水均有較好的療效及安全性。 （3）白蛋白：人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水，特別是頑固型腹水、HRS患者的治療中，補充人血白蛋白對于改善肝硬化患者預(yù)后及提高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果都十分重要。國外指南建議，每放1000 ml腹水，補充6-8 g白蛋白，可防治大量放腹水后循環(huán)功能障礙，提高生存率。 3. 大量放腹水（LVP） 腹腔穿刺放腹水仍然是頑固型腹水的有效治療方法，也是快速、有效緩解患者腹脹的方法。大量腹腔穿刺放液后的常見并發(fā)癥是低血容量、腎損傷及大量放腹水后循環(huán)功能障礙。 研究證實，連續(xù)大量放腹水（4-6 L/d）同時補充人血白蛋白（8 g/1000 ml腹水）較單用利尿劑更有效，并發(fā)癥更少。對于伴大量或張力性腹水患者，大量放腹水聯(lián)合人血白蛋白治療，可明顯緩解患者的臨床癥狀。 4. TIPS 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質(zhì)內(nèi)建立分流道，以微創(chuàng)的方式，從結(jié)構(gòu)上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關(guān)鍵措施之一。 TIPS可以作為需要頻繁進行腹穿放腹水或頻繁住院患者（≥３ 次／月）或肝移植的過渡治療。研究顯示，TIPS不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，而且能改善尿鈉排泄和腎臟功能。 需要注意的是，TIPS術(shù)后有肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險，且可增加心臟前負(fù)荷，既往有心臟病的患者容易誘發(fā)心衰。2020年04月23日3008
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