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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 乳糜液指腸道的淋巴液，是由腸道吸收營養(yǎng)物質(zhì)后產(chǎn)生的大分子脂肪、蛋白質(zhì)（包括白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原）、糖類、電解質(zhì)以及淋巴細(xì)胞等構(gòu)成，外觀呈乳糜樣。乳糜液由腸淋巴管吸收后經(jīng)集合淋巴管匯合成腸干，經(jīng)乳糜池、胸導(dǎo)管，匯入左側(cè)的頸靜脈角，進(jìn)入靜脈回流。術(shù)后乳糜漏（Postoperative Chyloys Fistula）指手術(shù)患者因術(shù)中胸導(dǎo)管或淋巴管主要分支破壞，導(dǎo)致乳糜液外漏（損傷型），或因淋巴回流阻斷，乳糜液自末梢漏出（梗阻型）。乳糜漏的產(chǎn)生必須具備2個條件：①正常淋巴循環(huán)途徑破壞②損傷部位淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓。其中，繼發(fā)于腹腔大手術(shù)，形成腹內(nèi)的淋巴漏又稱為乳糜性腹水（Chylous ascites），乳糜性腹水最常見于腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后，因其腰干、腸干匯合形成乳糜池前，淋巴管常在腹主動脈周圍淋巴結(jié)形成迂回通路。因此，在清掃腹主動脈周圍淋巴結(jié)時，第7、8、9、10、11、14、16組淋巴結(jié)時應(yīng)盡量采取結(jié)扎代替電刀。 乳糜性腹水的治療主要以非手術(shù)治療為主，保守治療2周無效或每日引流量超過1000ml/d時，可考慮采取手術(shù)治療（包括漏口縫扎、淋巴管栓塞術(shù)）。非手術(shù)治療方法主要包括：持續(xù)低壓腹腔引流、生長抑素及其類似物的使用、全腸外營養(yǎng)及飲食管理。 乳糜性腹水患者的飲食管理：對于每日腹腔引流量較大的乳糜漏患者，仍應(yīng)首先考慮禁食與全腸外營養(yǎng)；對于輕度乳糜漏患者可嘗試進(jìn)行飲食療法。①因腸道吸收的脂肪中80~90%是通過小腸絨毛的淋巴管吸收，故攝入脂肪（尤其是長鏈脂肪酸）會顯著增加乳糜液的產(chǎn)生量。而中鏈脂肪酸通可過小腸細(xì)胞可以直接被攝取, 并且在體內(nèi)以游離脂肪酸和甘油三酯的形式由門靜脈系統(tǒng)運(yùn)送至肝臟。故在低脂/無脂飲食的基礎(chǔ)上，推薦補(bǔ)充中鏈脂肪酸以補(bǔ)充能量。②由于乳糜漏患者每日通過漏出的乳糜液丟失大量糖類、蛋白質(zhì)，而進(jìn)食糖類、蛋白質(zhì)對乳糜液的產(chǎn)生影響相對較小，故應(yīng)給予高碳水化合物、高蛋白飲食以補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)物質(zhì)；另有報道稱高蛋白飲食聯(lián)合利尿劑使用能進(jìn)一步減輕術(shù)后乳糜漏。③淋巴液的生成也取決于組織液和毛細(xì)淋巴管內(nèi)淋巴液的壓力差，而鈉離子攝入過多會增加毛細(xì)血管及組織液壓力，因此，乳糜漏患者也應(yīng)給予低鈉飲食。綜上，對于非全腸外營養(yǎng)的乳糜漏患者的飲食管理，因遵循低脂/無脂、中鏈脂肪酸、高蛋白、高碳水化合物、低鈉飲食的策略，若飲食療法控制不佳，應(yīng)改為全腸外營養(yǎng)治療。2020年04月07日
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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤醫(yī)院 放療科 少量腹水禁飲酒，避免非甾體抗炎藥，鈉攝入量每天不超過2g。中度腹水利尿治療是聯(lián)合使用螺內(nèi)酯和速尿。起始劑量為每日口服螺內(nèi)酯100毫克和速尿40毫克。如果體重下降和排鈉不充分，3-5天后，兩種藥物可以同時增加到200毫克和80毫克，為了維持正常的電解質(zhì)平衡，一般推薦使用100：40毫克的螺內(nèi)酯和速尿。螺內(nèi)酯和速尿的最大可接受劑量分別為每天400毫克和160毫克。服用利尿劑的患者應(yīng)該每天稱量體重；在沒有水腫的情況下，體重下降的速度不應(yīng)該超過0.5公斤/天，當(dāng)有水腫的時候，體重下降的速度不應(yīng)該超過1公斤/天。大量腹水腹腔穿刺術(shù)是有效方法。術(shù)后是否應(yīng)用白蛋白一個有爭議的問題。目前指南指出，對大于5L的腹水給予白蛋白是合理的，劑量：每升腹水補(bǔ)5至10g的蛋白。頑固性腹水治療方案包括腹腔穿刺術(shù);白蛋白輸注；TIPS;肝移植。http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hepatology/complications-of-cirrhosis-ascites/2020年03月29日1607
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呂尚東主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 肝膽胰外科 呃，大家好，今天說一下肝硬化肝腹水的治療，那么很多人不幸患上了肝硬化肝腹水，那就非?？鄲?，到處求醫(yī)問藥啊，這樣子很容易上當(dāng)受騙，那么肝硬化肝腹水的治療，其實藥物非常有限啊，一個是利尿藥物啊，呃，比如說呋，塞米螺內(nèi)脂啊，氫氯噻嗪啊之類的尿藥是有效的啊，第二個呢就是呃白蛋白啊蛋白低了之后你補(bǔ)充白蛋白呢啊，確實確實效果也挺好啊，第三呢，就是說如果啊復(fù)雜很厲害啊，可以考慮做啊，腹腔穿刺引流啊，這樣子可以緩解一些癥狀啊，舒服能舒服一點(diǎn)啊，另外一個就是說你這個對于肝硬化治療這個抗病毒藥物需要長期的服用啊，還有一個就是飲食方面，多吃一些高蛋白的食物，還有就是補(bǔ)充一些啊，蛋白粉之類的啊。2020年03月22日1402
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 肝硬化腹水，中醫(yī)怎么治療中醫(yī)怎么治療，今天講一下肝硬化浮水啊，浮水的話是肝硬化的一個并發(fā)癥，咱們說肝硬化的話，一旦有浮水咱們就說就進(jìn)入失代償期的情況就比較嚴(yán)重了，呃，那么肝硬化腹水，我們中醫(yī)是怎么認(rèn)為呢，我們中醫(yī)的話認(rèn)為浮水的話就是，呃，氣血水互結(jié)于腹中啊，就是說我們這個并未一般歸在于中醫(yī)的肝，脾腎三臟的一個失調(diào)，呃，這些因素里面就包括水濕內(nèi)停啊，保證包括淤血啊，還有包括濕熱在里邊兒，另外久病的話，有一些陽虛肝腎的陰虛和脾腎陽虛，如果到了呃，陰虛陽虛的階段的話，病情就比較重了，那我們治療怎么治療呢，我們中醫(yī)的話，首先肝硬化的話，咱們指的是說肝硬化是一個正虛血瘀的情況，所以我們要扶正加上化瘀加上活血化瘀以外的話，我們用一些淡滲利濕的水，那個藥物誕生利濕的藥物的話，咱們常用的，比如說冬瓜皮。 冬瓜子豬苓茯苓，還有一些車前子車前草這一類的藥物都是比較好的另外的話，適當(dāng)?shù)目赡芤右恍┗钛龅乃帲热缯f水紅花子呀，或者是說加一些配藍(lán)呀，澤蘭呀，這些藥物它都是能起到一個健脾利水活血的作用，臨床上的話，中醫(yī)藥治療腹水的效果還是非常好的，這也是呃有文獻(xiàn)證據(jù)的，就是說有一些循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)也提示了另2020年01月07日1783
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)： GanDanXiangZhao 肝膽相照平臺 2019年7月11日 首先，在臨床上出現(xiàn)肝硬化腹水伴低鈉血癥非常常見，而且在臨床上我們特別容易把它忽視。盡管在臨床上，常規(guī)我們對于這樣的患者也監(jiān)測血清的鈉，但是我們很容易忽視不再復(fù)查了。 肝硬化腹水出現(xiàn)低鈉血癥，（在肝硬化腹水）輕的時候，是沒有表現(xiàn)的；（在肝硬化腹水）重的時候，也可能出現(xiàn)低鈉血癥等等相關(guān)的癥狀，（包括）低鈉血癥相關(guān)的肝性腦病。 臨床上出現(xiàn)低鈉血癥會有很多臨床表現(xiàn)，比如說低鈉性腦病，而且我們特別容易忽視。我們認(rèn)為出現(xiàn)的肝硬化腦病，都是肝性腦病，可能都和血氨有關(guān)，實際也不完全一樣。 那在臨床上，肝硬化腹水出現(xiàn)了低鈉血癥如何處理呢？ 我們要根據(jù)血鈉的水平，舉個例子，比如說血鈉明顯降低，鈉低于110mmol/L的時候，我們臨床上就應(yīng)該處理了，處理我們就會給高滲的鹽水。 當(dāng)然了，在臨床上這樣的患者，輕度的我們就不要限制鈉了。那么可能還有一個，就是使用利尿劑，如果它是排鈉的利尿劑那我們也要慎用。所以，這樣的患者一般情況下血鈉已經(jīng)偏低了，我們不限制口服的鈉，同時我們可以選擇一些不是排鈉的利尿劑，比如說托伐普坦等等，它可能對血鈉的提升還有好處。 但是如果是重度低鈉血癥，我們就應(yīng)該靜脈補(bǔ)充高滲的鹽，比如說3%~5%的鹽水，我們會用靜脈輸注來緩解患者的癥狀，特別是出現(xiàn)低鈉腦病的患者。 小結(jié) 肝硬化腹水患者如有重度的低鈉血癥（血鈉2019年09月22日2074
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 肝膽相照平臺 2018-12-22 首先我們要明確什么樣的腹水才是頑固型腹水。在這個問題上，國內(nèi)學(xué)者和國外學(xué)者的推薦意見是不同的。 2012年美國AASLD指南里推薦的頑固型腹水（診斷）意見是兩條： 第一條，在限鹽4-6g/d的基礎(chǔ)上大劑量地應(yīng)用利尿劑，螺內(nèi)酯400mg/d、呋塞米160mg/d或者間斷放腹水>5000ml/次治療，沒有利尿效果的； 第二點(diǎn)是出現(xiàn)了無法控制的利尿劑的副作用，比方說腎功能損傷、離子的嚴(yán)重紊亂、以及內(nèi)分泌的紊亂等等。 2017年中國學(xué)者制定的《診療指南》里的推薦意見主要是三條： 第一條是大劑量應(yīng)用利尿藥物，在這里螺內(nèi)酯劑量要比國外小很多，是160mg/d，呋塞米是80mg/d，持續(xù)治療1周或者是間斷放腹水4000-5000ml/次，持續(xù)2周無效果的時候； 第二點(diǎn)是排除惡性腹水； 第三點(diǎn)是出現(xiàn)無法控制的利尿劑副作用，包括第一個腎功能損傷、第二個嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、第三個利尿劑產(chǎn)生的內(nèi)分泌功能紊亂。 對這些利尿劑無效的（頑固型腹水），那么我們可以采用縮血管藥物，比如特利加壓素、垂體后葉素、鹽酸米多君，還可以用生長抑素及其類似物。 在這里需要說明的是，特利加壓素聯(lián)合白蛋白要比單用特利加壓素效果要好，同樣其它的血管活性藥物聯(lián)合白蛋白也比單用某一種縮血管藥物效果要好。 還可以用腹水回輸技術(shù)，還可以用TIPS，對肝臟的原發(fā)疾病我們還可以進(jìn)行肝移植。 小結(jié) 對于利尿劑無效的頑固型腹水，可以采用縮血管藥物（如特利加壓素等）、TIPS、腹水超濾濃縮回輸及腎臟替代治療、肝移植； 縮血管藥物聯(lián)合人血白蛋白，比單用縮血管藥物更有效； 大量放腹水（4000～5000ml·次-1·d-1）聯(lián)合人血白蛋白（1000ml 腹水4g）是治療頑固型腹水有效的方法（B,1）。 腹水患者不能用擴(kuò)張血管的藥物，現(xiàn)在應(yīng)該用“縮”血管的藥物。 在以前，我們對腹水患者用利尿劑療效不佳的時候，常用擴(kuò)血管藥物，目的是為了使腎血管擴(kuò)張、使血容量增加，間接達(dá)到了幫助利尿的效果。 這幾年的研究發(fā)現(xiàn)以前擴(kuò)血管藥物對腎血管擴(kuò)張得不明顯，反而明顯地擴(kuò)張了內(nèi)臟血管，這樣使血液大量的聚集在內(nèi)臟中，而體循環(huán)的血容量明顯減少，腎血管的血容量沒有增加，起不到間接的輔助利尿的效果。 這幾年通過研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該是縮血管而不是擴(kuò)血管。對于縮血管，常用的藥物是特利加壓素。 特利加壓素是V1受體的激動劑。那么在我們的血管當(dāng)中，有V1受體主要分布在內(nèi)臟，那么腎臟主要是V2受體。特利加壓素主要作用于V1受體，它使內(nèi)臟血管收縮，使內(nèi)臟的血容量重新分布到體循環(huán)當(dāng)中去，使體循環(huán)的血容量增加。體循環(huán)的血容量增加以后使腎血管反應(yīng)性地擴(kuò)張，從而達(dá)到間接的利尿效果。所以在目前我們不建議再應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，而是應(yīng)用縮血管藥物。 縮血管藥物，如特利加壓素，配合白蛋白臨床效果更好。當(dāng)然還有其它的縮血管藥物，包括垂體后葉素、鹽酸米多君、生長抑素及其類似物。 小結(jié) 肝硬化腹水應(yīng)使用縮血管藥物，常用藥物為特利加壓素； 縮血管藥物聯(lián)合人血白蛋白，比單用縮血管藥物的臨床效果更好。 關(guān)于腹水患者到底是使用口服利尿藥物還是靜脈利尿藥物。 腹水分為少量腹水、中等量腹水和大量腹水。少量腹水也就是我們常說的1級腹水，它是在B超下探到（深度）3cm以下、查體移動性濁音是陰性；中等量的腹水也就是2級腹水，2級腹水B超下（腹水深度）3-10cm，移動性濁音陽性；大量腹水，（腹水深度）是B超下>10cm。 關(guān)于少量的腹水和部分中等量的腹水，我們可以在門診進(jìn)行治療，我們可以應(yīng)用口服利尿藥物，常用的是螺內(nèi)酯和呋塞米。 螺內(nèi)酯起始劑量一般為40mg/d，如果效果不佳的時候，可以3-5天遞增一個臺階，每次增加40mg，日常上限100mg/d，最大劑量不超過400mg/d。 呋塞米有口服但是也有靜脈劑型，呋塞米起始劑量20-40mg/d，如果效果不理想的時候，可以3-5天遞增一個臺階，那么每次增加劑量20-40mg，常規(guī)用量上限80mg/d，最大劑量不超過160mg/d。 重癥病人比方說大量腹水、住院的患者，我們可以靜脈用藥，呋塞米既有口服的也有靜脈的。 其它的口服用藥還有托拉塞米、武都力(復(fù)方鹽酸阿米洛利)等等。 那么對于這種利尿劑療效不太好的，還可以用收縮血管的藥物，在應(yīng)用利尿劑的時候加用白蛋白比單用利尿劑的效果更理想。 小結(jié) 少量腹水和部分中等腹水，可口服利尿劑治療；重癥患者（如大量腹水）可以靜脈利尿劑治療； 利尿劑聯(lián)合人血白蛋白，比單用利尿劑的效果更理想。2019年09月22日2485
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曾昭吝主治醫(yī)師 中山三院 介入科 肝硬化患者，隨著時間的進(jìn)展，50-80%會出現(xiàn)腹水，其中20%的患者會出現(xiàn)大量腹水，腹脹難忍，抽水后仍反復(fù)發(fā)作、復(fù)發(fā)，怎么辦？ 一、口服利尿劑的治療，是最基礎(chǔ)的治療。 二、大量文獻(xiàn)研究顯示，放腹水+輸白蛋白是標(biāo)準(zhǔn)、有效的治療方法。 三、對于頑固性的腹水、一年發(fā)生3次以上的張力性腹水的患者，可以選擇行經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)(Tips術(shù))。多個隨機(jī)對照研究及meta分析顯示: TIPS組 對比 放腹水+輸白蛋白組，1、在短期及長期腹水控制率方面: Tips組明顯優(yōu)于放腹水+輸白蛋白組；2、遠(yuǎn)期生存率的情況: Tips組也是優(yōu)于放腹水+輸白蛋白組。 但是TIPS并不是適合所有患者，肝功能太差的患者要謹(jǐn)慎行TIPS。有以下情況要謹(jǐn)慎行TIPS: 1、年齡大于75歲。2、肝功能MELD評分>18分。3、膽紅素＞3mg/ml(或者51.3umol/L)。4、血鈉＜120mmol/L等 下面介紹一個肝硬化伴難治性腹水患者的病例。 患者，70歲，男性，肝硬化難治性腹水(半年內(nèi)發(fā)生超過3次張力性腹水)，放腹水+輸白蛋白后好轉(zhuǎn)，但是很快復(fù)發(fā)，病人及家屬不勝其煩，從各種渠道了解到可以行Tips術(shù)后，找到我們科住院，并成功行Tips術(shù)。 一、術(shù)前CT提示中大量腹水 二、成功行Tips的圖片 三、Tips術(shù)后1個月復(fù)查CT，顯示腹水完全消退 如有問題，請咨詢我們2019年06月21日4760
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