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2019年02月19日
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2019年01月08日3721
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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 乙肝肝硬化最常見的并發(fā)癥就是腹水。那么什么是腹水呢？任何狀態(tài)下導致腹腔內液體量增加超過200ml時，稱為腹水。腹水就是腹腔中的水異常增多。正常情況下腹腔中會有少量的水，在腹腔中起一定的潤滑作用。這些水不斷和血液中的水分進行交換，維持一個動態(tài)的平衡，正常情況下腹部的叩診及彩超、CT、MRI等影像學檢查發(fā)現(xiàn)不了腹腔內正常的水分，如果腹水時則會有相應的異常表現(xiàn)。當腹腔中的水超過一定的量并不斷增加時，就形成了腹水。腹水又稱腹腔積液。根據(jù)腹水引起的原因可以分為肝源性、癌性、心源性、血管源性（靜脈阻塞或狹窄）、腎源性、營養(yǎng)不良性、感染性（包括一般細菌感染及結核感染等）等。乳糜管梗阻及破裂也可以出現(xiàn)腹水，該腹水表現(xiàn)為乳糜性腹水。肝硬化是引起腹水最常見和最主要的原因。約有85%的腹水由肝硬化引起。我國肝硬化的主要原因為乙肝病毒所致。乙肝病毒引起的肝硬化約占60%。乙肝肝硬化為什么會形成腹水呢？首要原因便是門靜脈高壓。肝硬化發(fā)展到一定階段必然會出現(xiàn)門靜脈高壓，當門靜脈高壓出現(xiàn)時，毛細血管靜脈端靜水壓增高，水分會漏入腹腔，形成腹水，通常稱為漏出液。肝硬化門靜脈高壓時，引起脾臟和全身循環(huán)改變，致使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性增強，導致鈉水潴留；直立及運動時也會激活RAAS及交感神經(jīng)系統(tǒng)引起腎小球濾過減少和鈉潴留。肝硬化時，其他血管活性物質如心房肽、前列腺素和血管活性肽分泌增多及活性增強，使脾臟小動脈廣泛擴張，促使靜脈流入量增加，同時引起小腸毛細血管壓力增大和淋巴流量增加，可產(chǎn)生鈉潴留效應。鈉水潴留是引起肝硬化腹水的最基礎的原因。肝硬化時，白蛋白合成功能明顯降低，導致低白蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，促使血液中的液體成分從血漿中漏入腹腔形成腹水。因此，低白蛋白血癥也是引起肝硬化腹水常見的和主要的原因之一。此外，肝硬化時肝內血管阻塞，肝淋巴液生成增多，當回流的淋巴液超過胸導管的引流能力時，也可引起腹水。如有乳糜管梗阻及破裂，可形成乳糜性腹水。根據(jù)腹水的量，將腹水分為1級（少量）、2級（中量）、3級（大量）。1級（少量）：只有通過超聲等影像學檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水?；颊咭话銢]有腹脹表現(xiàn)，查體移動性濁音陰性；超聲下腹水位于各個間隙，深度＜3cm，伴肝硬化其他并發(fā)癥少，對利尿藥治療敏感。2級（中量）：患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，查體移動性濁音可以是陽性也可以是陰性。超聲下腹水淹沒腸管但尚未跨過中腹，深度3cm~10cm。大多數(shù)患者有癥狀，常伴肝硬化及其他并發(fā)癥。3級（大量）：患者腹脹明顯，可有腹部膨隆甚至臍疝形成，查體移動性濁音陽性。超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞10cm。根據(jù)腹水量、對利尿藥物治療應答反應、腎功能及伴隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分為普通型肝硬化腹水和頑固（難治）型肝硬化腹水。肝硬化頑固型腹水特點為：①較大劑量利尿藥物，螺內酯每天160mg，呋塞米每天80mg，治療至少1周，腹水無明顯減少；②間斷治療性放腹水，每次4000-5000ml，聯(lián)合白蛋白，每天20-40g，治療2周，腹水無明顯減少；③出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關并發(fā)癥或不良反應，如急慢性腎損傷、難控制的電解質紊亂、男性乳房腫大脹痛等。一旦出現(xiàn)腹水，如果沒有得到有效的治療和控制，可引起腹脹和下肢水腫，除了給患者帶來身體不適外，還帶來生活上的困難。腹水也容易并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）、臍疝及破裂，進一步可發(fā)展為肝腎綜合征（HRS）。乙肝肝硬化腹水1年病死率約為15%，5年病死率可達44%~85%。乙肝肝硬化腹水的早期發(fā)現(xiàn)和早期規(guī)范治療對于降低病死率，提高和改善生存質量有著至關重要的作用。乙肝肝硬化的腹水如何早期發(fā)現(xiàn)呢？乙肝肝硬化患者如有下述表現(xiàn)時，應警惕腹水的發(fā)生：①乏力、食欲減退或原有癥狀加重；②新近出現(xiàn)腹脹且進行性加重；③短期內體重明顯增加；④短期內腰圍明顯增大；⑤雙下肢水腫；⑥少尿；⑦腹壁靜脈曲張及腹部膨隆。一旦懷疑有腹水，應及時就診。檢查腹水除了醫(yī)生腹部叩診外，常用的輔助檢查為腹部超聲。腹部超聲檢查便捷、無創(chuàng)、便宜。超聲可以確定有無腹水及腹水量，可初步判斷腹水來源、位置（腸間隙、下腹部等）以及為腹水穿刺定位。為了了解腹水的性質，早期發(fā)現(xiàn)潛在的感染，應行腹腔穿刺。乙肝肝硬化腹水的預后與腹水發(fā)現(xiàn)的早晚以及治療是否規(guī)范相關。治療的主要目標是使腹水基本消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質量，延長生存時間。乙肝肝硬化腹水的治療分為三類：一、一線治療1.抗病毒治療：乙肝肝硬化患者必須長期應用口服抗病毒藥物治療，不能停藥。首選的口服抗病毒藥物為恩替卡韋（ETV）和替諾福韋酯（TDF）。2.合理限鹽及應用利尿藥物：限鹽有利于消退腹水，可使10%~20%的初發(fā)型腹水患者的鈉水潴留明顯改善，也可以減少腹水復發(fā)的風險。腹水患者一天鈉鹽攝入量不宜超過2g。限鹽是雙刃劍，一方面有利于腹水的緩解與改善，但是長期忌鹽及長期的嚴格的限鹽有可能導致低鈉血癥。低鈉血癥可導致血漿RAAS活性增強，尿鈉排泄減少，不利于腹水的消退，甚至有可能加重腹水，也有可能形成難以糾正的頑固性腹水。因此，限鹽尤其是限鹽的時間和程度一直是肝硬化腹水治療中有爭論的問題。總體來講腹水時應適當限鹽，但是不宜長時間的忌鹽。腹水患者應定期監(jiān)測血清電解質，一旦出現(xiàn)低鈉血癥時應及時予以糾正。除了限鹽之外，可應用利尿類藥物治療肝硬化腹水。常用的利尿類藥物有三類：醛固酮拮抗劑：螺內酯、依普利酮等；該類藥物為醛固酮的競爭性抑制劑。作用于遠曲小管和集合管，阻斷Na+-K+和Na+-H+交換，導致Na+、Cl-和水排泄增多，K+、Mg2+和H+排泄減少，對Ca2+的作用不定。由于本類藥物僅作用于遠曲小管和集合管，對腎小管其他各段無作用，故利尿作用較弱。袢利尿劑：呋塞米、托拉塞米等；袢利尿劑抑制腎小管髓袢厚壁段對氯化鈉的主動重吸收，導致管腔液鈉離子、氯離子濃度升高，而髓質間液鈉離子，氯離子濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低、腎小管濃縮功能下降，從而導致水，鈉離子，氯離子的排泄增多。高度選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑：托伐普坦、利伐普坦。該類藥物是選擇性的血管加壓素V2受體拮抗劑，與血管加壓素V2受體的親和力是天然精氨酸血管加壓素（AVP，又稱抗利尿激素ADH）的1.8倍。當口服給藥時，15~60mg劑量的托伐普坦能夠拮抗AVP的作用，提高自由水的清除和尿液排泄。臨床上常根據(jù)腹水量的不同，選擇不同的利尿類藥物，其劑量也有所不同。1級腹水或初發(fā)腹水，可單獨給予螺內酯，不推薦使用托伐普坦。推薦起始劑量每日40~80mg，每日1~2次口服。若療效不佳時，可逐漸增加劑量或聯(lián)合呋塞米。螺內酯最大劑量為每天400mg。呋塞米推薦起始劑量每天20~40mg，每日1次口服或靜脈注射。若療效不佳時，可逐漸增加劑量。呋塞米最大劑量為每天160mg。2級腹水及3級腹水或復發(fā)性腹水時，螺內酯聯(lián)合呋塞米療效要優(yōu)于螺內酯序貫或劑量遞增治療，且高鉀血癥發(fā)生率顯著降低。因此，推薦螺內酯與呋塞米起始聯(lián)合使用，螺內酯與呋塞米按100:40應用，即螺內酯每天100mg，呋塞米每天40mg，3~5天可遞增螺內酯與呋塞米的劑量，直至最大劑量。應根據(jù)患者的尿量情況調整利尿劑的用量。治療應答差者，可應用托伐普坦。應用利尿藥物時應注意利尿藥的不良反應及并發(fā)癥。利尿藥物常見的不良反應有：螺內酯：高鉀血癥、行走不協(xié)調、男性乳房發(fā)育脹痛、女性月經(jīng)失調。呋塞米：體位性低血壓、低鉀、低鈉、心律失常。托伐普坦和利伐普坦：口渴、高鈉血癥、腎功能衰竭等。這些并發(fā)癥常出現(xiàn)在治療開始的1周內，因此在用藥3天內監(jiān)測血肌酐（SCr）、血鈉、血鉀濃度。監(jiān)測隨機尿鈉與尿鉀比（Na/K），可以評估藥物是否有應答，若尿鈉與尿鉀比（Na/K）＞1或尿鈉排泄＞50mEq/d，說明利尿藥物有應答反應。3、避免應用腎毒性藥物：肝硬化腹水患者慎用的藥物包括：氨基糖甙類抗菌藥物單用或與氨芐西林、美洛西林、頭孢類等抗菌藥物聯(lián)用均可增加腎毒性；造影劑有可能加重腎功能異常患者腎臟損傷的風險。二、二線治療1、合理應用收縮血管活性藥物和其他利尿藥物收縮血管活性藥物有：特利加壓素、鹽酸米多君。①特利加壓素特利加壓素通過激活血管平滑肌V1受體，增加腸系膜血管及周圍血管阻力，平均動脈壓增加，心輸出血量減少，從而導致門靜脈血流減少，壓力下降。在大量腹腔放液后給予特利加壓素（每天6~12mg）聯(lián)合人血白蛋白（每天每公斤體重1g）可以有效預防大量放腹水后循環(huán)功能障礙及肝腎綜合征。特利加壓素的禁忌證為孕婦及未控制的高血壓，相對禁忌癥為缺血性心血管疾病等。不良反應為腹部絞痛、大便次數(shù)增多、頭痛和動脈壓增高等，其不良反應與劑量及靜脈點滴速度有關。其用法為每次1~2mg，每12小時一次靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈點滴，有治療應答反應則持續(xù)應用5~7天。如無反應，每次1~2mg，每6小時一次靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈點滴，有治療應答反應則持續(xù)應用5~7天。停藥后病情反復，可再重復同樣劑量。如無反應可增加劑量，最大劑量每天不超過12mg。②鹽酸米多君鹽酸米多君為α1受體激動劑，經(jīng)酶促水解，代謝為藥理學上有活性物質脫甘氨酸米多君，脫甘氨酸米多君導致心輸出量和腎血流量的輕度減少?？稍黾痈斡不B固性腹水患者24小時尿量和鈉排泄，對非氮質血癥肝硬化腹水患者有較好的效果。用法為每次12.5mg，每天3次口服。其他類利尿藥物有兩類，分別是噻嗪類利尿藥和保鉀利尿藥。噻嗪類利尿藥主要有氫氯噻嗪，保鉀利尿藥主要有鹽酸阿米洛利和氨苯喋啶。①氫氯噻嗪通過抑制近曲小管、腎小管髓袢升支對鈉、氯離子重新吸收，促進鈉、氯、鉀離子的排泄。用量為每次25~50mg，每日1~2次。氫氯噻嗪可引起糖代謝紊亂與胰島素抵抗，可誘發(fā)或加重糖尿病的發(fā)生。因此不建議肝硬化腹水患者長期使用。不良反應與呋塞米相似。②鹽酸阿米洛利和氨苯喋啶鹽酸阿米洛利為較強的保鉀利尿藥，其作用部位為遠曲小管和皮質的集合管，降低該部位氫、鉀分泌和鈉、鉀的交換，因而保鉀利尿。常和氫氯噻嗪、呋塞米合用，因不經(jīng)肝代謝，肝功能損害者仍可應用。與噻嗪類或袢利尿劑合用有協(xié)同作用，如果螺內酯不能耐受可用鹽酸阿米洛利替代治療，但是效果不如螺內酯。用量為每天10~40mg。鹽酸阿米洛利的副作用有惡心、口干、腹脹、頭昏、胸悶等，一般不需停藥，長期應用本品，應定期查血清鉀水平。氨苯喋啶不良反應為偶發(fā)頭痛、口干、低血壓、皮疹及胃腸道反應。長期服用可致高血鉀、糖尿病。高血鉀患者及肝、腎功能不全、孕婦禁用。2、大量放腹水及補充人血白蛋白腹腔穿刺放腹水是頑固性腹水的有效治療方法，也是快捷、有效緩解患者腹脹的方法。大量腹腔穿刺放液可使部分患者出現(xiàn)低血容量、腎損傷及循環(huán)功能障礙等不良反應。研究表明，連續(xù)大量放腹水（每天4~6升）同時補充人血白蛋白，較單用利尿劑更有效，并發(fā)癥更少，一般每放1000毫升腹水補充人血白蛋白6-8g。3、經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）TIPS是治療頑固性腹水的有效方法之一，可以作為需要頻繁進行腹穿放腹水或頻繁住院患者（每月住院≥3次）或肝移植患者的過渡治療。研究顯示，TIPS不僅可以緩解門靜脈高壓，緩解腹水，還能改善尿鈉排泄和腎臟功能，但是TIPS后肝性腦病的發(fā)生率略高，約為25%~50%，60歲以上患者風險更高。TIPS的絕對禁忌證包括：肝性腦病、心肺疾病、肝功能衰竭（膽紅素5.8mg/dl以上）、膿毒血癥和70歲以上的高齡。4、停用非甾體類抗炎藥及擴血管活性藥物①非甾體類抗炎藥，如布洛芬、阿司匹林等，會導致急性腎衰竭和低鈉血癥；②擴血管活性藥物，如血管緊張素轉化酶抑制劑（如依那普利等）和血管緊張素受體拮抗劑（如纈沙坦等）會引起血壓降低和腎功能損傷；三、三線治療1.肝移植對Child C級肝硬化合并頑固性腹水患者優(yōu)先考慮肝移植。肝移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染，在等待肝移植的患者中，對血管活性藥物治療有反應者，有可能延緩進行肝移植時間。2、腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸可提高藥物治療無反應的失代償期肝硬化頑固性腹水患者的生活質量，改善部分患者的癥狀，對腎功能無明顯的影響，也可作為一種有效的姑息性治療方法。但大部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱。綜上所述，乙肝肝硬化腹水重在預防和早期發(fā)現(xiàn)，以及規(guī)范的治療。在乙型肝炎階段及時啟動抗病毒治療，是預防肝硬化及預防肝硬化失代償腹水等并發(fā)癥的最有效手段，這已被大量的研究所證實。沒有肝硬化，就基本不會出現(xiàn)門靜脈高壓，也就基本不會出現(xiàn)門靜脈高壓引起的腹水。只有乙肝病毒得到有效的控制，肝纖維化才有可能停止甚至逆轉，肝硬化也有可能停止進展甚至部分的逆轉。只有抗病毒才有可能防止乙肝肝硬化。只有抗病毒才有可能阻止乙肝肝硬化的進展。只有抗病毒才有可能避免乙肝肝硬化失代償腹水。只有抗病毒才有可能最大限度的改善乙肝肝硬化腹水患者的生存質量和延長生存期。因此乙肝肝硬化腹水的患者必須抗病毒治療，必須長期的抗病毒治療，必須終生的抗病毒治療，切記不能停藥。除了抗病毒治療和限鹽利尿治療之外，乙肝肝硬化患者日常生活中也應注意避免勞累和過度運動，以防止誘發(fā)腹水。勞累和過度運動往往是乙肝肝硬化出現(xiàn)腹水的常見誘因。例如，80年代中期曾接診過一位肝硬化腹水患者，她以前沒有出現(xiàn)過腹水，退休一年，每月都要乘公交車去單位領退休金。這次發(fā)病前去單位領退休金，只拿了單程的錢，想著領完退休金就有回來的路費了。然而她到單位之后發(fā)現(xiàn)會計到外地開會，當天退休金領不到了，她也不想找之前的同事借錢，想著從單位到家也不遠，就七八站路，便決定走路回家。從單位到家走了一個半小時，到家之后感覺有些疲勞、腹脹，腿也腫了起來，也不想吃飯，第二天去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)了腹水。這個事例說明勞累和運動可以引起肝硬化失代償腹水。肝硬化患者在日常生活中應盡量避免勞累和運動。日常生活中過多的鈉鹽攝入也是肝硬化失代償腹水的誘發(fā)因素之一。鈉鹽攝入量過多會出現(xiàn)鈉水潴留，誘發(fā)腹水。因此，肝硬化患者在日常飲食中應控制鈉鹽的攝入量。一般沒有腹水情況下，每天鈉鹽攝入量以3～5g為宜，有腹水時鈉鹽攝入量每天不超過2g。同時，在肝硬化合并有其他疾病時也應避免服用對腎臟有損害的藥物。乙肝肝硬化腹水重在預防，預防最有效的手段就是及時、規(guī)范、持續(xù)的抗病毒治療。乙肝肝硬化患者在抗病毒藥物的基礎上，控制勞動及活動量，也就是說避免勞累和避免超量的運動，控制鈉鹽攝入，在一定程度上會防止誘發(fā)腹水的出現(xiàn)，也會減輕腹水的程度以及有利于腹水的消除。乙肝肝硬化患者一旦出現(xiàn)乏力、腹脹，尤其是進行性加重的乏力、腹脹、下肢水腫、短時間內體重和腰圍明顯增加，應警惕和考慮是否有腹水發(fā)生。如有上述情況應及時就診，可行腹部物理檢查及超聲檢查，以判斷是否有腹水。一旦有腹水應及時規(guī)范治療，必要時住院。本文著作權歸作者所有。商業(yè)轉載請聯(lián)系作者獲得授權，非商業(yè)轉載請注明出處。本文系安敬軍醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年08月16日6415
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2018年05月12日9379
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馬曉軍主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 肝病?？?/a> 一、什么是腹水？很多患者在患上肝硬化之后，不懂是為何會出現(xiàn)腹水。好好的，怎么突然就腹脹，腹水，下肢浮腫了呢？下面為大家做一個簡單的介紹!人體腹腔內正常情況下，有少量液體(一般少于200ml)，對腸道蠕動起潤滑作用。腹腔內液體量增加超過200ml時，稱為腹水，是一種疾病狀態(tài)，需要治療的。腹水的原因很多，可能由肝臟病、心臟病、腎臟病引起，也可能是營養(yǎng)不良低蛋白、腹腔有炎癥、惡性腫瘤等疾病引起。肝硬化引起的腹水比較常見。二、肝硬化腹水的水從哪里來的？肝臟是人體的最大的“化工廠”，合成白蛋白、凝血因子等人體必需的物質。肝硬化發(fā)展到一定階段后，就容易出現(xiàn)腹水。主要原因與肝臟合成白蛋白不足導致血漿外滲；肝臟的門脈壓力增高、靜脈回流受阻導致組織液增多以及激素分泌紊亂導致。為了更容易理解，“馬博士比方”還是要出動的正常血液在血管中運行，血液如果跑出血管，就是不正常的出血現(xiàn)象了。血管里的水分跑出血管，就會形成水腫，腹水，胸水等。我們將血液中的水在血管中運行，比方為自然界山川河流的水，在河道里（或者溪流中）流動。如果水溢出河道岸堤，就可能引起災害，是不正常的，類似于腹水形成了。為什么血管里的水會跑到血管外變成腹水呢？1.)短期內降雨太多。洪災，大水漫過堤壩。肝硬化時，全身血液總量是增加。到一定程度，血管內的水分向腹腔、組織外滲，形成腹水，腳腫等現(xiàn)象；原因：激素分泌紊亂，出現(xiàn)繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多致水鈉的重吸收增加，2.)河道不通，水流受阻。肝臟內肝硬化結節(jié)大量形成，阻礙靜脈系統(tǒng)血液進入肝臟。肝靜脈回流受阻，淋巴液生成過多，超過胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。進而導致肝硬化腹水的產(chǎn)生。3.)河堤不穩(wěn)固，有漏洞，是“豆腐渣工程”。血管內的白蛋白，可以吸附水分確保水在血管中。肝硬化時白蛋白合成減少，濃度降低；相當于河堤有缺口，形成暗涌，水分自然會向外滲透。4.)局部水流沖擊壓力太大。河道內不平靜，大浪滔天，這股壓力容易水水流沖破堤壩，外溢。腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少，水分漏入腹腔。由上可知，肝硬化的腹水不是從天上來的，而是從血管中漏出來的。形成機制是多方面的，但都與肝硬化疾病有關。所以腹水是肝硬化時肝臟功能已經(jīng)失代償?shù)谋憩F(xiàn)。3.肝硬化腹水的危害肝硬化腹水會給患者帶來痛苦及生活不便。長期的腹水，低蛋白使人虛弱；腳腫使人行動不便。長期的腹水，使內臟器官肝臟、大小腸、胃等等，長期泡在水中，誘發(fā)功能異常。如消化不良，腹脹等等。腹水里面含有多種營養(yǎng)物質，有利于細菌的生長。腹水長期不能消退，更容易引起繼發(fā)性感染，引起腹膜炎等疾病，嚴重者誘發(fā)重癥感染，甚至危及生命。4怎么樣做肝腹水才會消失？河水溢出來了，怎么辦？疏通河道，加固大堤，抽掉積澇。腹水已經(jīng)漏出來了，如何盡快減少腹水，改善腹脹，乏力等不適？1.)減少腹水產(chǎn)生。通過臥床休息，在飲食方面要限制飲水以及食鹽的攝入，減少水分在體內的潴留。比較輕微的肝腹水患者，可以很快恢復。2.)排澇。積水多了，超過下水道排水速度，就是澇了?？梢酝ㄟ^使用利尿藥物，促進腹水的排出。中度腹水的病人，尿量比較少的（低于1000ml/天），需要使用利尿劑，如速尿，安體舒通等。更嚴重的腹水，可以通過抽放腹水、腹水過濾回輸?shù)确绞剑苯訙p少腹腔積液。3.)加固大堤。靜脈輸注補充白蛋白，可以有效的減少腹水。上述方法是最常用的治療腹水的方法，但是，根本上防止腹水的產(chǎn)生和復發(fā)，需要肝硬化病情的全面改善。這需要醫(yī)生病友雙方的密切配合才可能。本文系馬曉軍醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年06月27日14496
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王艷主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 感染疾病科 在說了兩期酒精代謝和酒精戒斷之后，今兒再回到肝硬化失代償期并發(fā)癥主題。并發(fā)癥之三（之前講過上消化道出血和肝性腦?。?腹水（真任性，想講什么就講什么！走位就是這么飄忽） 腹水，又稱為“腹腔積液”，腹部超聲報告里會描述成“腹腔液性暗區(qū)，最大深度Xcm…”液性暗區(qū)—不是暗黑，勝似暗黑。因為，一旦肝硬化患者出現(xiàn)腹水，意味著暗黑破壞神可能悄悄來臨（意味著肝硬化失代償期，即晚期），必須要糾集患界、醫(yī)界多方勢力，一舉毀滅，并攻入暴雪總部，消滅惡魔?。ㄆ鋵嵕褪窍胝f：必須找到原因，同時對癥、對因治療） 腹水往往是肝硬化失代償期最早出現(xiàn)的并發(fā)癥?；颊卟恢挥X、悄無聲息的在某一天以迅雷不及掩耳盜鈴之鈴兒響叮當之勢，發(fā)現(xiàn)肚子變大了（追問患者會回答近期尿量減少，吃不下，腹脹，腹圍增大），有些人還有雙下肢（小腿）皮下可凹性水腫（手指按壓小腿“迎面骨”或者腳踝處-“腳脖子”，出現(xiàn)凹陷坑）。稱體重，有驚喜！短期內突然增長！如果不是孕育生命，那就是事有蹊蹺?。〕暀z查證實有肝硬化，有液性暗區(qū)，那就開始關注學習本文內容吧 一部分患者不知道自己肝臟疾病，發(fā)現(xiàn)腹水，才來就診。另有一部分患者知道有慢性肝病，但沒有積極治療，或者沒有找到真正的病因，無法阻止疾病的進展。不管是哪一種，木有時間后悔，木有時間遲疑，木有時間沉浸在悲傷里…立刻與醫(yī)生討論治療方案吧！ 方案分兩部分：1，尋找病因，積極治療；2，檢查腹水，對癥處理。 一，肝硬化追根溯源：肝硬化的原因是肝臟內纖維組織增生，把肝臟實質細胞來了個“五花大綁”，限制了肝細胞功能；而纖維組織增生的原因是肝臟實質細胞炎癥損傷，肝細胞自我修復的時候，順道兒纖維組織也增生了。所以找到肝細胞炎癥反應的真正元兇是正道兒！常見的導致炎癥的原因包括乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、肥胖或脂質代謝異常導致、藥物誘導、自身免疫功能紊亂、全身感染等等。還有梗阻、感染、免疫介導的膽管損傷，也會造成繼發(fā)肝細胞損傷修復。找到原因就能做到：兵來將擋，水來土掩！控制感染、抗病毒治療、免疫抑制、停止可疑藥物、改善脂肪代謝等等…至少讓纖維化不再有繼續(xù)進展的理由！ 二，針對腹水對癥處理。親你造腹水形成的原理嗎？ 門脈高壓漏出、低蛋白血癥（這在前面章節(jié)說過哦）、水鈉儲留、淋巴液回流障礙、循環(huán)液量不足導致的腎前性腎性因素都參與其中。要做的： 1，每日監(jiān)測體重和出入量； 2，根據(jù)前一天的出入量調整利尿劑的用量（原則上不限制水鹽攝入，因為肝硬化的患者水鈉儲留都在組織間隙，循環(huán)血量其實是不夠的，所以患者總是覺得口干口渴；另外，肝硬化后細胞內Na泵出減少，容易出現(xiàn)低Na血癥，所以不要為難自己）； 3，檢測離子，根據(jù)K，Na水平調整利尿劑種類（K低要用螺內酯，K高要用氫氯噻嗪、呋塞米、拖拉塞米等，Na低要用托伐普坦）； 4，蛋白低的一定要補充白蛋白； 5，檢測PCT、血象、腹水化驗，如無感染征象，以補蛋白利尿為主；如有感染征象（啥是感染征象??？有發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛，血象升高，PCT和CRP升高，腹水不清亮，腹水化驗細胞數(shù)增高，多核細胞為主，蛋白高，…夠不夠？暈菜了吧？確實綜合分析才能診斷）盡量放腹水，補充足量蛋白，敏感抗生素治療。 6，預防其他并發(fā)癥，抑酸預防上消化道出血；根據(jù)心率和血壓的情況，加用心得安降低門脈壓力；根據(jù)血氨水平和蛋白耐受能力，調整蛋白攝入量，并通便、酸化腸道，必要時予支鏈氨基酸糾正氨基酸失衡；保證入量，避免腎前性腎功能不全誘導肝腎綜合征。 （其實還有好多好多需要關注的問題……當醫(yī)生太累了……當治療肝硬化并發(fā)癥的感染科醫(yī)生更累……）喘口氣先…要知道難治性腹水，就是要在未來的艱難歲月里可能發(fā)展為1型或2型肝腎綜合征的節(jié)奏啊……所以，治療腹水，必須全力以赴！ 本文系王艷醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年07月30日6960
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余祖江主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 有很多肝硬化腹水患者住院后，經(jīng)過一段時間的治療，絕大多數(shù)都好轉出院了，但也有不少的患者出現(xiàn)反復的住院，給患者家庭和本人都造成巨大的壓力，尤其經(jīng)濟壓力（主要由于白蛋白太貴了），有不少患者最后放棄治療，十分可惜，其實對于肝硬化腹水的患者，住院治療期間是十分短暫的，但是出院后的治療卻遠遠比住院過程中關鍵的多，很多患者認為通過住院10天或者20天的治療能夠把肝硬化腹水治療，這里面有巨大的認識誤差，其實住院期間只能改善癥狀，而居家治療時間才是肝硬化患者最需注意的。這里我就把肝硬化腹水患者平時注意的問題這里說明一下，希望廣大患友能有所幫助，減少住院次數(shù)。一、治療方案 1、 目前抗病毒治療是預防肝硬化進展的最關鍵的治療方案，遠遠要比其他治療方案（包括抗肝纖維化治療，降門脈壓治療等）重要得多，這屬于治療中的“治本”治療。當然很多治療肝硬化的治療網(wǎng)上流傳很多，包括肝細胞移植，細胞免疫療法，三氧療法等目前都還屬于騙錢的療法，基本不可信。2、抗纖維化治療 是對抗病毒治療的有益補充，但不能代替抗病毒治療，最好在肝臟疾病進入穩(wěn)定期后服用效果會更好。目前藥物有很多，包括一些中成藥或者西藥，如復方鱉甲軟肝片，安絡化纖丸，扶正化瘀片，丹參片等，但這些藥物一定易簡不易繁，選取一種即可。同時注意不易過長，6-9個月為一療程，不必常年服用，增加肝臟負擔；當然需要肝纖維化逆轉，需要更長的時間，最短也需要2-3年以上，一旦形成肝硬化，逆轉較為困難，治療以控制為最基本的目的。3、對癥治療 包括支持治療，免疫調節(jié)，預防出血等治療1）支持治療 出院后肝硬化腹水的患者保證白蛋白的定期輸入，非常關鍵，只有保證了有效血漿滲透壓，才能保證腹水不出來，具體輸注時間的長短，應該依據(jù)前白蛋白上升速度和白蛋白的半衰期決定，這個需要你的主管醫(yī)生來決定。2）免疫調節(jié)治療 對于肝硬化腹水的患者應該常規(guī)注射甲肝疫苗，流感疫苗等其他疫苗，避免感染后腹水出現(xiàn)，因此體育鍛煉也應該必要。至于免疫調節(jié)劑胸腺肽之類，根據(jù)經(jīng)濟條件，可以試用，只有少部分人有預防感冒，提高體質作用，我個人認為還不如體育鍛煉效果好。有人說用蛋白粉之類營養(yǎng)品東西，其實與雞蛋成分差不多，補蛋白和調節(jié)免疫都一般。3）利尿消腫治療 利尿劑應用估計需要較長時間，具體時間需要依據(jù)體內白蛋白決定，注意需要逐漸減量，一般需要2-3月之久。利尿過程中，一定根據(jù)電解質多少，是否決定低鹽飲食，切不可盲目限鹽，但限水還是必要的。4）預防出血 要每半年做一次胃鏡最好，預防出血主要還是通過飲食控制：酸辣，生冷等刺激性食物少用，不易消化食物少用；含油較大的食物不用；較硬的食物不用，總而言之需要干凈，易消化為標準。當然如果有門脈高壓的患者，還要服用降門脈壓的藥物，如心得安等。4、抗感染治療1）、抗生素的應用在肝硬化腹水應用越來越受到人們的重視:如小劑量的環(huán)丙沙星（1周2-3次口服），腸道菌群制劑（雙歧桿菌等）長時間應用，對與自發(fā)性腹膜炎還是有幫助的。2）、長時間的肝硬化后，由于門脈分流導致不同程度的肝昏迷也非常常見。這時候抗感染治療也比較重要，多用不能口服吸收的抗生素，如利福昔明，200mg TID,po.同時聯(lián)合菌群制劑，也對I度或者II度的肝昏迷的預防也是有效的。二、日常調理 1）、對于肝硬化腹水患者，日常調理有時比用藥更關鍵，包括飲食調理，包括我剛才講道的那些，保證充足睡眠，調整心里狀態(tài)等，因為肝病患者屬于三分治療七分養(yǎng)。2）、 飲食調理對于肝硬化患者也十分重要，一般有2個誤區(qū)：一是依靠食補增加體質，認為人參，西洋參，甲魚，蛋白粉，保健品等對肝臟回復有幫助。另外有一種誤區(qū)，肝病禁忌比較多，包括公雞，羊肉等“陽性”食物。其實這里面很大的認識誤差。對于肝硬化患者來說，其實營養(yǎng)均衡，容易消化為最基本的原則，一般酸辣刺激比較大的食物盡量少用，不易消化的食物少用，多補充維生素和蛋白質非常關鍵。最近也有研究認為，國外進口針對肝臟營養(yǎng)的“紐娃”這種營養(yǎng)品，效果還不錯，就是有點貴，經(jīng)濟條件較好患者，倒是可以試一試。3）、平時體育鍛煉也很重要，當然要避免過重的體力勞動，尤其農村或者打工的人員，看著農忙或者經(jīng)濟壓力大，總想做一點力所能及的活，其實這里賺得遠沒有住院賠得多。但也不能總呆在房間里，建議根據(jù)實際情況，病情穩(wěn)定后散散步，打打太極拳，跳跳廣場舞等都是可行的。三、定期檢查 肝硬化腹水患者一定注意定期復查（3個月），出院后一個月應該來醫(yī)院檢查一次，包括病毒，B超，AFP，血常規(guī)等。這樣有利于檢測疾病的進展，及時調整治療方案，十分必要；同時也有利于強調患者出院后注意事項，加深對肝硬化的認識。以后6個月-1年做一次胃鏡都十分必要，做到疾病心中有數(shù)，同時也有利于監(jiān)測疾病進展和可能出現(xiàn)肝病轉化（肝癌發(fā)生）。早期發(fā)現(xiàn)1個月肝癌與晚發(fā)現(xiàn)1個月，有天壤之別。2013年06月16日34627
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陶森副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 肝膽科 腹水是失代償期肝硬化最常見并發(fā)癥之一，嚴重者會出現(xiàn)胸水，腹股溝斜疝、臍疝，嚴重影響患者生活質量。形成原因：門靜脈高壓、低蛋白血癥、淋巴回流受阻、抗利尿激素增多（醛固酮）、肝腎綜合征等。感染常為誘因。臨床表現(xiàn)：腹脹，出現(xiàn)胸水（多為右側）時憋氣。少量胸腹水時可無自覺癥狀，隨著腹水量增加，腹脹會逐漸加重，尤其進食后明顯。治療：1.拮抗醛固酮，常用螺內酯，同時是保鉀利尿劑，缺點長期使用會出現(xiàn)男性乳腺發(fā)育，停藥后可緩解，也可和氨苯蝶啶交替使用。2.利尿劑使用：呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪。利尿效果好，但都排鉀，一般與螺內酯聯(lián)合使用，尿量明顯增多時需補鉀，并注意監(jiān)測血壓，需在醫(yī)生指導下使用。3.糾正低蛋白血癥，補充白蛋白，這里是指靜脈輸入。4.降低門靜脈壓力 常用的有普萘洛爾（價格過低，不好買到）；奧曲肽 短效制劑限于住院期間使用，長效制劑價格過高，一般患者很難支付起。5.存在感染的 抗感染治療，胸水感染的同時充分引流。6.腹水回輸，治療頑固性大量腹水效果良好。7.保護腎功能。8.介入治療 TIPS（門體靜脈分流術）。9.中醫(yī)中藥。2013年02月16日6838
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安永輝主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 腫瘤治療中心 肝腹水是肝癌最常見的病癥之一，是局限性水腫的一種，正常情況下，腹腔內有少量液體，約200ml，起潤滑作用，當液體量超過200ml時即可稱為腹水。那么，肝癌晚期出現(xiàn)腹水怎么辦呢？肝腹水是肝癌晚期的典型癥狀之一，醫(yī)學理論認為“如果血清蛋白減少，血漿膠體滲透壓大幅降低，嚴重時組織液回流入血受阻而潴留在組織中，患者就會出現(xiàn)全身水腫、腹水”。因此，肝癌晚期患者在出現(xiàn)腹水的時候，首先要判斷白蛋白值是否正常，通常來說，如若白蛋白低于正常值，則需要在最短的時間內補充白蛋白，惟其如此，方能在一定程度上對肝腹水進行控制；如若白蛋白值高于正常值，則不要為了治療肝腹水而補充白蛋白，以免損傷肝功能，導致患者身體出現(xiàn)不適應的癥狀。那么，肝癌晚期出現(xiàn)腹水究竟該怎么辦好呢？肝腹水是肝癌晚期患者最常見的病癥之一，要想擺脫肝腹水的束縛，則應盡早從根本上入手，對肝癌進行積極規(guī)范的治療，唯有擺脫了肝癌疾病的束縛，才有可能趕走肝腹水的困擾，進而達到“帶病生存”的最終目的。在肝癌治療方法多樣化的今天，治療肝癌建議選擇中西醫(yī)結合療法，中西醫(yī)結合療法避免了單純中醫(yī)、單純西醫(yī)治療肝癌的局限性，汲取中醫(yī)和西醫(yī)治療之所長，全方位立體化的對疾病進行治療，從而達到改善生活質量，延長生存期的目的。與傳統(tǒng)分葉或部分肝切除相比，氬氦刀冷凍手術是一種精確靶向摧毀的過程。不會導致大量肝實質被切除，因而一些不可由標準手術方法切除的病人，可用冷凍手術治療：－病人肝癌病灶多，且分布多葉。－病人肝癌病灶接近主要脈管系統(tǒng)。－肝功能有限，無法忍受切除大量肝組織的病人。有關“肝癌晚期出現(xiàn)腹水怎么辦”的問題，就介紹到這里，希望上文介紹對您有所幫助，您的健康，我們的心愿！2012年11月19日20516
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于靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 消化內科 治療肝硬化腹水的方法有哪些呢？肝硬化一旦出現(xiàn)腹水便意味著肝功能已經(jīng)處于失代償期，即肝硬化的中晚期階段，肝臟已經(jīng)嚴重受損，機體已經(jīng)不能滿足最基本的需求了，因此肝硬化腹水患者需積極進行有效的治療，否則病情會變得更加嚴重，會危及生命。以下是關于治療肝硬化腹水的方法的簡單介紹。 肝硬化腹水簡稱肝腹水，肝腹水是肝臟損傷到一定程度產(chǎn)生的，腹水最常見的病因是肝硬化，特別是酒精性肝硬化、肝炎導致的肝硬化等。那么，治療肝硬化腹水的方法有哪些呢？請看如下內容。 1、基礎治療 基礎治療包括臥床休息和飲食治療。臥床休息對心、肝、腎功能的恢復都極為重要，有利于腹水的消退。臥床休息一方面可增加肝血流量，降低肝代謝負荷，促進腹水經(jīng)隔膜的淋巴間隙重吸收；另一方面，能使腎血流量增加，改善腎灌注，消除水鈉潴留。 對于肝腹水，應有足夠熱卡，逐日保證熱量在2000Kcal以上，以補充碳水化合物為主，蛋白質天天1～1.2g/kg，肝性腦病時蛋白應限制在逐日0.5g/kg左右。應補充適量脂肪。為了減少分解代謝，肝硬化病人應提倡兩餐之間再進食。 2、藥物治療 通過休息、限鹽等措施療效不明顯者，應考慮使用利尿劑，促使水鈉排出，減少腹水。常用的肝硬化肝腹水的治療用藥有保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶。由于腹水的發(fā)生與血漿中醛固酮水平有關，而安體舒通能夠競爭性抑制醛固酮對水鈉的潴留作用，增加腎臟對鈉的排出而起利尿作用，所以常把安體舒通作為治療肝硬化腹水首選藥物。 排鉀利尿藥有速尿、丁脲胺、利尿酸等，可抑制腎臟對鈉、氯的吸收，同時排出鉀，利尿作用強大，服用30分鐘即產(chǎn)生作用。噻嗪類利尿藥如雙氫克尿塞，為中等強度利尿藥，同時促進鉀排出。利尿劑的應用先小量再逐步加量，先單一用藥再聯(lián)適用藥。 3、排放腹水療法 通過腹腔穿刺，將腹水放出。為防止并發(fā)癥發(fā)生，以往多采用小量放液，近年研究表明，大量放腹水加靜脈輸注適當劑量白蛋白，治療頑固性腹水療效顯著。 以上是治療肝硬化腹水的三種方法的詳細介紹。肝硬化腹水患者在積極治療的同時，還應應根據(jù)自身的病情制定適宜的飲食規(guī)劃，注意休息，避免勞累。肝硬化治療是有比較困難的，需要患者的長期堅持。2012年02月27日78804
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