近日我科收治了一例Paget病，又名濕疹樣癌，是一種罕見的疾病。仔細詢問了病史，患者2019年下半年就開始出現肛門部瘙癢，自覺癥狀較輕，自行用了一些外用消炎藥涂擦，但效果欠佳，自己也沒有在意，3個月后患者肛門部開始出現疼痛、分泌物溢出，瘙癢更加嚴重，肛門部開始瘺管樣改變，當地醫(yī)院考慮濕疹及肛瘺，4月8日至我科就診，活檢病理提示粘膜組織表皮見異形粘液細胞，間質浸潤，考慮惡性上皮性腫瘤（Paget病）。肛周佩吉特病很少見，文獻報道的病例少于200例。最常見的臨床癥狀為頑固性的瘙癢，局部潰瘍、分泌物，偶有出血和疼痛。局部皮損表現為邊界清楚的局限性紅色或灰白色隆起斑塊，表面結痂或脫屑，呈濕疹樣改變，1/3的患者可侵犯全部肛管上皮。主要與鮑文病、尖銳濕疣、肛周濕疹，以及鱗狀細胞癌等通過病理來鑒別。文獻報道的復發(fā)率37%-100%。多數患者復發(fā)再次性廣泛擴大切除能取得較好的結果，部分慢性復發(fā)者，可以通過口服維甲酸或阿維A酯控制。治療方面：依據病變侵犯的深度治療Ⅰ期. 沒有浸潤癌的肛周病變:局部擴大切除；ⅡA期. 具有潛在惡性的肛周病變：局部擴大切除；ⅡA期.局部病變+相關的肛管直腸浸潤癌：腹會陰聯合切除術；Ⅲ期. 癌腫局部淋巴結轉移：腹會陰聯合切除術+放化療，需要的局部淋巴結清掃術Ⅳ期. 遠處轉移：標準的減瘤手術。該患者結合磁共振、直腸三維超聲等檢查，沒有浸潤癌，因此行局部擴大切除+S型皮瓣轉移術+VSD負壓引流術，術后抗感染，腸外營養(yǎng)支持，控制大便，目前恢復良好。以下是我們手術的幾張圖片，僅供參考。局部切除需注意以下幾點：①由于此病可以通過皮膚進行擴散，因此在進行局部切除時一定要保證至少2cm切緣，而且在術中應送快速病理檢查，通常在病變外周1cm取4個方向的組織進行病理活檢，以確保沒有殘留。另外在切除時應切除一定的皮下組織，但是在肛管部位進行切除時應盡量保留內括約肌，以防術后發(fā)生肛門失禁。②術前一定要充分考慮患者年齡、肥胖、肛周皮膚松弛度等情況，從而決定皮瓣的直徑，一般是切除病灶的1.5倍。皮瓣的前方應略薄于后方。如果在進行轉移時皮瓣張力過高，可以在皮瓣的后側作一減壓切口。術后皮瓣下可放置一引流管作引流以減少積液的發(fā)生，如果發(fā)生積液可在皮瓣中間作切口引流。③應盡量修復肛管處皮膚，減少張力以減少術后黏膜外翻和肛門失禁。局部擴大切除后的患者常合并肛門狹窄，在術后對患者應進行隨訪，如果發(fā)現肛門狹窄需要進行擴肛治療。對于醫(yī)生來講，該病罕見，可能一輩子也遇不到這樣的病例，沒有把握的時候，千萬不要妄加診斷，病理學檢查是診斷的惟一標準。同樣對于患者而言，出現癥狀一定要及時就醫(yī)，不可胡亂用藥。再次重申“肛門濕疹要警惕濕疹樣癌！?。　?/p>

當出現便血、肛門疼痛、肛門墜脹、肛門瘙癢、肛門潮濕、肛內塊物脫出、便秘等癥狀時，應及時到肛腸科就診。楓涇醫(yī)院痔科值得您信賴（上海市金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科），每天都有門診。彭軍良主任醫(yī)師專家門診時間:每周星期天全天（上午、下午）門診，無需預約，不限號。

廣義上的肛門癌包括肛門直腸癌、肛管癌和肛門邊緣癌，本文所指的肛門癌是指后兩者。據美國癌癥協會估計，美國每年約有5300人被診斷為肛門癌。雖然肛門癌在一般人群中并不十分常見，但其發(fā)病率呈逐漸增加的趨勢。雖然肛門癌的發(fā)生率還相對較低，但本病在男性和女性中的發(fā)生率以每年約2%的速度逐年遞增。 肛門癌的發(fā)病機制尚未明了，致病原因可能有多種：一是受到細菌刺激引起炎癥、痔瘡。二是隨著年齡增長自然發(fā)病，和其他腫瘤的生成相似，肛門部位發(fā)生基因突變。肛門癌的發(fā)生率是1/10萬，而在有肛門性交的男性病人中發(fā)病率是35/10萬。 國外研究顯示，90%左右的肛門癌都與HPV感染相關。有研究發(fā)現，宮頸和肛門部位HPV感染的型別高度一致，這意味著肛門部位與宮頸具有共同的感染來源。來自臺灣的研究顯示，肛門癌的致病機制可能是多方面的，它和HPV、沙眼衣原體、抽煙、慢性肛門刺激、染色體異常等有關。此外，腎移植患者罹患肛門癌增加。 在美國，男女發(fā)生肛門癌的比例差不多。研究指出，同性戀及檢測陽性者，患肛門上皮內瘤變及肛門癌的風險較高。國外研究指出，年齡在45歲以上的HPV16亞型感染者發(fā)生肛門癌的可能性最高;而宮頸HPV陽性者，肛門部位感染HPV的風險高出3倍以上。 肛門癌屬于下消化道腫瘤，發(fā)病率較低，在我國不是流行病，但隨著性接觸感染HPV引發(fā)肛門癌在全球范圍內的增長，疾病全球化已不是聳人聽聞的事情，公眾乃至醫(yī)務人員需要引起關注。 肛門部位HPV感染主要來源于性接觸，因此，發(fā)生肛門性交和其他性接觸時，需要注意衛(wèi)生和安全，特別是加強青少年的宣傳教育。用帶有HPV病毒的手搔抓肛門，或使用已受污染的毛巾、床單等，也會引發(fā)HPV感染。肛門有出血、腫塊、痛癢等癥狀時，需及時到正規(guī)醫(yī)院就診。 由于肛門潮濕、分泌物多，皮膚黏膜薄嫩易受破損，容易造成真菌細菌等感染，有利于HPV生長。日常保持肛門清潔、注意肛門性交和其他性接觸衛(wèi)生，能預防HPV感染引發(fā)的肛門癌，宮頸癌疫苗對肛門癌也有一定的預防作用。

血的教訓歷歷在目直腸癌---大便帶血，大便習慣性改變，包括形狀改變、排便規(guī)律改變、便質改變肛管癌--大便帶血，肛周腫物疼痛直腸惡性黑色素瘤--大便帶血，黑色瘤并不都是黑色肛裂：先痛后血，滴血、手紙帶血等，往往伴有大便干結。直腸腺瘤或兒童直腸息肉：無痛性下血，量時多時少，色鮮紅（低位）或暗紅（高位）。潰瘍性結直腸炎: 粘液血便，白多紅少，或白少紅多，伴有大便次數增多，或肛內下墜、腹痛等。便血無小事，自行用藥不緩解，及時找專業(yè)醫(yī)師就診。

如果有一天你突然發(fā)現肛門附近多了樣東西，或者出現變硬的包塊，你不要大意，不要認為就是痔瘡，有時候這里的包塊也會要人命。肛門周圍的包塊就像蛇一樣，有些是無毒的，有些是小毒，有些則是劇毒。無毒的包塊先看看無毒的包塊有哪些？痔瘡最常見，人過20歲，恐怕很少還有人能保持肛周光滑平整。日積月累肛周軟軟的肉就是痔。 混合痔但也有痔瘡是突然發(fā)作，包塊發(fā)硬，但慢慢會逐漸消退，這是血栓痔或痔水腫。 左圖，痔水腫 右圖，血栓痔直腸脫垂，桶裝巨大紅色物，行走和排便時出現。 直腸脫垂肛乳頭瘤，像葡萄，有時單個，有時成串，也是排便后出現。 肛乳頭瘤表皮囊腫，半球形隆起的腫物，生長緩慢，正常皮色，質硬，有彈性，可移動。切開后可見角化細胞和鱗屑。皮脂腺囊腫，又稱粉瘤，腫物呈球形，中等硬度，有彈性，高出皮面，與皮膚有粘連，不易推動，表面光滑，其中心部位有針頭大臍孔，擠壓或切開可見豆腐渣或面泥樣內容物，常有腐臭味。小毒的包塊肛周膿腫，發(fā)病急疼痛重，初期硬，后期變軟，感染擴散有可能會造成感染性休克。 肛周膿腫尖銳濕疣，肛周皮膚的疣狀增生，性接觸獲得，后期有癌變風險。肛周尖銳濕疣直腸息肉，從肛門內脫出，質脆易出血，絨毛狀癌變率高。直腸息肉間質瘤，肛周的腫塊，質地稍硬，活動度差，超過2cm有癌變風險。最終診斷要靠病理。肛門間質瘤巨毒的包塊派杰氏病，又稱濕疹樣癌，邊界清楚的紅色斑塊，表面伴滲出、結痂或脫屑，逐漸向周圍擴大，可發(fā)生潰瘍，多伴局部瘙癢。肛門癌，有鱗癌和腺癌，包塊堅硬，后期伴疼痛，表面出現潰瘍。肛門癌惡性黑色素瘤，黑色或紫色的痣，如果有衛(wèi)星痣，確診可能性會更大?？偨Y：良性包塊：發(fā)病緩慢，質地柔軟，邊界清晰，可活動的包塊，或突然發(fā)作，疼痛明顯的包塊。惡性包塊：發(fā)病緩慢，質地堅硬，邊界不清，不易活動，或出現艷麗的色彩。

肛管癌是指起源于肛管或主要位于肛管的惡性腫瘤，肛管和肛管周圍腫瘤在臨床上較為少見，在結、直腸腫瘤中所占的比例不足2%。 肛管癌好發(fā)于中老年，發(fā)病率女性略高于男性；臨床癥狀以便血和疼痛為主。局部可累及陰道、直腸、前列腺、尿道和周圍軟組織；淋巴轉移為肛管癌的重要轉移方式，一般最先發(fā)生于腹股溝淋巴結。 早期診斷主要依靠肛管、直腸指檢及活檢。肛管內超聲、MRI有助于術前分期、指導治療方案的選擇以及評估預后。治療：1） 手術治療：a.經腹會陰聯合切除術（Miles術）：隨著近年來放療、化療對肛管癌治療的效果獲得肯定，擴大的Miles術不再被作為首選治療方式，特別是早期肛管癌，手術治療作為輔助治療施行。但對于臨床分期為T3、T4期肛管癌，NCCN指南仍推薦以Miles術為主，術前或術后加以放化療。b.腹股溝淋巴結清除術：肛管癌向下方的淋巴轉移第一站到達腹股溝淋巴結，轉移率為8.2%～40.5%。近年認識已趨一致，預防性腹股溝淋巴結清除術并不能提高5年生存率和降低復發(fā)率，Miles術后隨訪中發(fā)現腹股溝淋巴結轉移時再行腹股溝淋巴結清除術亦可獲得滿意效果。所以現NCCN指南推薦肛管癌根治術后定期密切復查和隨訪，術后5年內每3-6個月進行一次腹股溝淋巴結觸診以及影像學檢查，若證實有淋巴結轉移，應及時作腹股溝淋巴結清除術。c.局部切除術：局部切除術可以是根治性的，也可以是姑息性的。NCCN指南中，對于原發(fā)瘤≤2cm，位置表淺未向深部侵襲、無任何轉移跡象、病理證實細胞分化良好的Ⅰ期鱗狀細胞癌，推薦采用局部切除術，切除范圍至少應切除邊緣外2.5cm的皮膚和部分肌肉，保留括約肌功能。姑息性局部切除還可適用于全身情況不能耐受經腹會陰聯合切除術的病人，以及放化療后有殘留病灶者，有時也用于局部復發(fā)的病人。姑息性局部切除術目的以切除肉眼所見的病灶為主，術后常需加用放化療。2）放療和化療：隨著設備、技術的發(fā)展，理論研究的深入，觀念的改變，在肛管癌的治療措施中，放療逐漸受到重視，并已取代傳統手術治療的首選地位。有學者主張加用化療可以增敏，較少放療劑量，且有全身治療作用，消滅微小病灶。NCCN指南推薦的放化療方案為：對于未發(fā)生轉移的肛管癌，采用5-fu/卡培他濱+絲裂霉素，并配合放療，放療總量為45Gy/5周，照射范圍包括腹股溝區(qū)，休息6周后再用外照射，增強劑量15Gy/6次或用放射核素192Ir進行組織間照射，總量25Gy；對于已發(fā)生轉移的肛管癌，化療方案采用順鉑+5-fu，。放療總量為54-59Gy/6-7.5周。3）綜合治療：早期病人可以作局部切除加術后放化療；T3、T4病人則可以手術為主，術前或術后加放化療;不宜手術者則只行放化療。4）肛管腺癌的治療：肛管腺癌是起源肛腺的惡性腫瘤，發(fā)病率非常低，男性發(fā)病率高于女性，局部復發(fā)率及轉移率要高于肛管鱗狀細胞癌。治療采用Miles手術聯合術后放療以及5-FU為基礎的化療，5年生存率大概為35%。預后：影響肛管癌預后的因素主要是腫瘤的分期，尤其是腫瘤浸潤的深度對5年生存率有極大影響。T1、T2者5年生存率可達70%～100%，而T3、T4者只有10%～40%，腫瘤若侵犯肌肉或括約肌外軟組織，術后復發(fā)率高達60%以上。區(qū)域淋巴結轉移更是預后的不良因素，特別是腹股溝淋巴結與原發(fā)瘤同時發(fā)現，預后不良。腫瘤的分化程度與預后有關，分化好的無區(qū)域淋巴結轉移者，5年生存率達75%;分化差又有區(qū)域淋巴結轉移者僅為24%。組織學類型與預后亦明顯相關，肛管癌大多是鱗狀細胞癌，預后比腺癌、黑色素瘤好。綜合治療比單一治療者預后好，國外聯合放化療為主的綜合治療后病人5年生存率提高到65%～80%，而單純手術治療僅45%～70%，綜合治療局部復發(fā)率比單純手術治療低20%左右。本文系王志剛醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

一位準備做肛門切除手術的年輕患者新年假還沒結束，就有一位外地患者電話預約床位，還要希望盡快來做手術，因為發(fā)現直腸很低位置處長了一個腫瘤。電話里，家屬已經做好不能保肛的思想準備，病人還很年輕，只要長遠效果好就行。今天一上班，查看了他帶來的病歷資料，發(fā)現他的腫瘤確實很低，位于肛管內口處，腫塊還不小。當時就在想如何安慰他，因為這個位置，這樣大小的腫瘤，保肛已不可能了。謹慎起見，做直腸肛管腫瘤前，我們常規(guī)必須有明確的病理學診斷依據。因為沒有看到病理報告，我們要求家屬把當地醫(yī)院取得病理檢查切片借來會診。病理報告結果是肛管鱗狀細胞癌。 那么，需要改道在腹壁排便的大手術，不需要做了。因為，肛管鱗癌，一般放化療的效果不比手術差，但肛門可以保留的。本文系蔡開琳醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

肛管癌指直腸齒狀線以下到肛門開口部的腫瘤。直腸癌指直腸齒狀線以上到直腸與乙狀結腸交界部的癌腫，在結直腸癌中發(fā)病率約占60-70％。1.便血：占88％，病灶位置低，主要表現為便血和大便習慣改變。便血可為鮮血或暗紅色血液，與大便不混。常出現黏液血便，便意頻繁，排便不盡等里急后重感，易與菌痢相混淆。2.大便習慣改變：癌灶刺激腸道而至腸功能紊亂，大便次數增多。大便形狀改變。3.癌灶侵犯周圍臟器出現的表現：腫瘤侵及骶叢神經時可引起劇痛；侵犯膀胱可出現尿急、尿痛、排尿不暢、血尿等癥狀；女性侵犯陰道，出現陰道直腸瘺時，陰道內出現血性分泌物、糞便等4.晚期結直腸癌可出現乏力、體重減輕、腹水、癌性發(fā)熱等當病理類型為類癌時，也可出現類癌綜合征。表現為皮膚潮紅、腹瀉、哮喘、指間關節(jié)痛、精神失常等，主要由于類癌細胞產生五羥色胺、緩激肽、組織胺、兒茶酚胺等引起。本文系申淑景醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

一、疼痛：1. 手術后傷口會相當疼痛，約一周后才會漸漸減輕。2. 若疼痛無法忍受，按醫(yī)囑口服或注射止痛藥，不必強忍，以免影響休息。3. 可采側臥或俯臥以減輕肛門傷口受壓迫。4. 不要穿緊身內褲。不要久坐。二、飲食：勿食刺激食物，多喝水，以利大便通暢，養(yǎng)成每天排便習慣。三、排便：可應用大便軟化劑，保持大便次數且質軟，減少對傷口刺激。四、傷口的護理：1. 肛門手術通常不縫合或采用不完全縫合，以便使?jié)B出物容易流出，故手術后幾天會有滲血及分泌物，不必在意，建議用衛(wèi)生巾敷墊。2. 肛門傷口易被糞便或細菌污染，因此手術后第二天開始施行溫水坐浴。3.傷口的愈合需要時間，肛瘺等創(chuàng)面一般完全愈合可能需要6-8周，請勿擔憂。坐浴目的： (1) 增加肛門周圍血液循環(huán)。 (2) 緩解傷口疼痛。排便后坐浴，促進傷口愈合。方法：（1） 準備一個較大的臉盆，注入八分滿的溫水。（2） 坐浴時盡量將雙腿張開，使傷口完全浸泡于水中約15~20分鐘。（3） 坐浴后用衛(wèi)生紙拭干后墊上棉墊（可用衛(wèi)生棉代替）。（4） 早晚各一次及排便后施行直至傷口愈合為止。（5） 每次坐浴約8-10分鐘，每天坐浴3-4次，解完便后一定要坐浴，坐浴的水溫以不燙手為原則。（和洗澡時的水溫相同）3、如出院需用藥膏，以每日2-3次為原則；解便后坐浴完抹藥膏，有栓劑者納入肛門，每日1-2次，手術后第二日開始應用。4．避免坐或站立過久，勿騎摩托車及長途坐車。五、注意事項：1、手術后一周請至門診復查2、大便少量帶血屬正?，F象，如出現大量出血，請至我院急診處理。

肛管癌是一種較少見的惡性腫瘤，2007年美國有4 650例新發(fā)的肛管癌患者，約占消化道腫瘤的1.7%，其中690例患者死于本病[1]，國內統計資料不詳。肛管癌與結腸癌、直腸癌等高發(fā)病率的消化道惡性腫瘤相比，前者往往不被臨床醫(yī)生重視。在過去，臨床醫(yī)生施行根治性手術來治療肛管癌患者，主要是腹會陰聯合切除術（abdominoperineal resection, APR）。然而在近30年里，肛管癌治療方式的選擇被重新評估，聯合放化療已經毫無疑問地成為肛管癌治療的首選方法，外科手術通常作為常規(guī)綜合治療無效或疾病復發(fā)的解救手術[2]。一、肛管癌的病因學肛管癌曾一直被認為與痔、肛瘺、肛裂等良性疾病有關，近10年的研究表明，盡管上述疾病與肛管癌有著潛在的聯系，但與肛管癌的發(fā)病并沒有直接關系，肛管癌的發(fā)生與其他多種因素有關 。1. 人乳頭瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染:流行病學和分子生物學研究顯示，HPV感染是肛管癌最重要的致病因素。Frisch等[3]調查了386例肛管癌患者，發(fā)現女性患者（浸潤癌）HPV陽性率高達90%，男性患者（浸潤癌）陽性率為63%。Daling等[4]檢測了262例肛管癌組織，其中87.9%的癌組織中可以檢測出HPV的DNA，男、女比例并無明顯差異。在HPV的80多種亞型中，HPV–16與肛管癌的關系最密切。HPV感染過渡到腫瘤發(fā)生的確切機制還不清楚，但 HPV感染和輕/重度肛管鱗狀上皮內病變有關。2.免疫抑制患者在器官移植后長期應用免疫抑制藥物，全身多部位都面臨著患鱗狀細胞癌的危險，這種免疫抑制狀態(tài)和持續(xù)性HIV感染相似。有研究顯示腎移植后肛管癌的發(fā)病率升高了100倍,使用皮質類固醇藥物的人群肛管癌的發(fā)病率升高，在有肛門性交史的男性人群中尤其顯著[5]。3.性行為一些流行病學調查已經揭示了性行為與肛管癌發(fā)病率之間的關系。Daling等[6]在早期（1978～1985）的一項調查中以結腸癌作為對照，女性肛管癌患者伴有生殖器疣或者HPV感染或者沙眼衣原體感染更加常見，男性肛管癌患者多數為持續(xù)未婚者或者有肛門性交史者。丹麥癌癥登記局的統計資料顯示既往有宮頸癌或者宮頸上皮內瘤變病史的患者以后患肛管癌的幾率是患有胃癌或結腸癌的3～5倍[7]。4.HIV感染HIV感染通常同時伴有多種HPV亞型感染，而且多數患者有HPV相關的鱗狀上皮內病變。不考慮性活動的影響，HIV陽性患者感染HPV的風險是正常人的2～6倍。盡管HIV感染會增加HPV的感染幾率，但目前仍不清楚HIV感染是否會直接導致肛管癌的發(fā)生。二、肛管癌的臨床表現及分期1.臨床表現大約有一半的患者有出血的癥狀，并且伴有疼痛，但常被認為是痔而延誤診斷。較大的腫瘤會影響肛門括約肌的功能，表現為肛門失禁。臨床檢查幾乎都可以發(fā)現腫物，最常見的是基底凹陷、邊緣隆起的潰瘍型腫物。影像學檢查對于了解腫瘤的侵犯情況、區(qū)域淋巴結轉移及遠處轉移的情況有很大幫助，最常用的是腹部和盆腔的CT檢查， PET-CT掃描能夠更加敏感地發(fā)現淋巴結轉移，早期發(fā)現淋巴結轉移對于分期及放療劑量的選擇有著重要意義。前瞻性研究顯示，FDG-PET是早期預測肛管癌治療效果及預后的敏感方法[8]。2.臨床分期美國癌癥分期聯合委員會（American Joint Committee on Cancer Staging, AJCC）和國際防癌聯盟（International Union against Cancer, UICC）關于肛管癌的最新TNM分期系統和腸道其他腫瘤的TNM分期不同，肛管癌分期中T采用的是腫瘤的大小而不是腫瘤浸潤的深度，因為肛管癌腫瘤組織的大小是決定預后的重要因素。直徑＜2cm的患者（T1～2）5年生存率為80%，而直徑＞5cm的患者（T3～4）5年生存率低于20%[9]。三、肛管癌的治療1.放化療聯合治療Moertel等[10]在1969年首先提出了CRT療法的概念，并用于治療無法手術切除的胃腸道惡性腫瘤。1974年美國Wayne州立大學的Nigro等[11]率先報道了CRT療法治療肛管癌的研究，該研究小組在手術前對3例肛管癌患者進行輔助治療，包括持續(xù)輸注5-氟尿嘧啶（5-FU）和絲裂霉素C（mitomycin-C，MMC），同時聯合中等放射劑量（30Gy）外照射治療（external beam therapy），術后病理檢查發(fā)現腫瘤已達到病理完全緩解。這個令人鼓舞的研究結果使得CRT成為肛管癌術前的輔助治療方法，但在隨后的研究中發(fā)現CRT治療后，許多的肛管癌術后病理組織中并沒有找到腫瘤細胞，那么CRT治療后有沒有必要常規(guī)進行根治性手術？針對這個問題，歐洲癌癥治療研究組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）和英國癌癥研究調查委員會（United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research，UKCCCR）進行了兩項大型的三期隨機對照試驗，對CRT進行了科學的評估，從而確立了CRT為治療肛管癌的首選方法?，F在，被大多數學者廣泛接受的CRT標準方案是連續(xù)放療（45Gy）同時聯合2個周期的5-FU（W1，W5）和MMC（D1，D29）持續(xù)輸注。對于T3～4期患者，建議追加照射（5.4Gy～9.0Gy）[12]。2008年發(fā)布的美國國家癌癥綜合網（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肛管癌治療指南中，對于潛在微觀病變（microscopic disease）的區(qū)域，如腹股溝及盆腔淋巴結，推薦放療劑量為36Gy～40Gy。對于分期為T1～2、N0的患者，推薦放療劑量為45Gy～59Gy。分期達到T3～4、N0或者T任何但有淋巴結轉移的患者，推薦放療劑量為55Gy～59Gy。在第1周和第5周至少進行2個循環(huán)的化療（5-FU和MMC）。2.外科手術治療在80年代中期之前，外科手術曾被認為是治療肛管癌的標準方法，術式主要是腹會陰聯合切除術（APR），伴或不伴腹股溝淋巴結清掃。APR術后5年生存率在40%～70%之間，手術死亡率大致為2.5%～5%，對于較大的腫瘤和淋巴結存在轉移的患者效果較差[13]。外科手術現已不是肛管癌的首選治療措施，但其在肛管癌的診療工作中仍擔負著重要的角色。3.肛管腺癌的治療肛管腺癌是起源肛腺的惡性腫瘤，發(fā)病率非常低，男性發(fā)病率高于女性，局部復發(fā)率及轉移率要高于肛管鱗狀細胞癌。從生物學行為看肛管腺癌更加接近直腸癌，分期系統也和直腸癌相同。治療采用APR手術聯合術后放療以及5-FU為基礎的化療，5年生存率大概為35%。4.肛管癌遠處轉移的治療在CRT治療后肛管癌的遠處轉移率在10%～17%之間，最常見的轉移器官為肺臟，發(fā)生遠處轉移后5年生存率約18%。關于治療肛管癌遠處轉移的藥物研究較少，通常應用的藥物包括5-FU和卡鉑，還可以應用如阿霉素、司莫司汀等治療其他惡性腫瘤的藥物。四、肛管癌治療新進展（1）三維適形放療（three-dimensional conformal radiation therapy ，3D-CRT）3D-CRT最大的優(yōu)勢是放射治療的高劑量區(qū)分布形狀在三維方向上與病變（靶區(qū)）的形狀一致，使得放療更加精確，而且放療劑量可以更好地集中在腫瘤上，正常組織受量顯著減少。Vuong等[14]對比了接受常規(guī)放療和3D-CRT治療的兩組患者，3D-CRT組的局部控制率、不再復發(fā)率以及總體生存率明顯優(yōu)于常規(guī)放療組，并且毒性反應發(fā)生率較低。（2）調強放療（Intensity modulated radiation therapy，IMRT）IMRT作為本世紀初放療技術的主流，放療的適形性和對正常器官和組織的保護比3D-CRT更好。這樣能夠在不增加正常組織受量，不增加放療并發(fā)癥的情況下，實施劑量遞增，從而得到更高的腫瘤局部控制率。肛管周圍有著眾多重要的正常組織，如貯存著大量骨髓的腰椎，放療還會加重化療引起的骨髓抑制，因此IMRT非常適合于肛管癌的治療。Menkarios等[15]比較了IMRT和3D-CRT 在肛管癌患者中的治療情況，IMRT能夠更好地保護髂骨骨髓等重要組織。近期公布的一項多中心研究的初步結果也顯示出IMRT聯合化療在肛管癌治療方面的優(yōu)勢，目前正在進行的一項二期臨床試驗（RTOG 0529）將評估IMRT聯合5-FU、MMC化療治療肛管癌。（3）新型化療方案的研究目前英美兩國正分別進行三項二期臨床試驗，其中英國（national research cancer network）和倫敦大學合作進行2項研究：ACTⅡ和EXTRA。ACTⅡ始于2001年，是現在規(guī)模最大的肛管癌臨床試驗，目的是評估CRT治療后維持化療（輔助化療）的作用，原計劃納入600例患者，目前已將樣本量擴大至950例，預計2008年秋季結束。EXTRA是比較希羅達（Xeloda）聯合MMC化療與常規(guī)化療的CR率及毒性反應，初期結果較樂觀。另外一個備受關注的抗腫瘤藥物是奧沙利鉑（Eloxatin），該藥被用于治療轉移性直腸和結腸癌患者，美國M.D Anderson癌癥中心進行的臨床試驗應用希羅達加奧沙利鉑化療聯合放療治療肛管癌患者（分期Ⅱ～ⅢB），觀察患者的毒性反應、完全緩解率、局部控制率以及整體生存率等指標。五、結語為了達到最佳的療效和最小的毒性作用，臨床隨機對照試驗在不斷的開展，新型抗腫瘤藥物也相繼被應用于肛管癌的治療?，F代分子生物學為肛管癌的治療提供了新的思路，在肛管癌組織中已觀察到表皮生長因子受體的強表達，分子靶向藥物在肛管癌治療中的作用還需要臨床試驗的驗證[15]。參考文獻1.Jemal A, Siegel R, Ward E,et al. Cancer statistics, 2007[J]. CA Cancer J Clin，2007，57(1):43-66.2.范楨,吳永嘉,范鴻雁.直腸肛管癌的放射治療[J].腫瘤研究與臨床, 2006, 18(7:)501-503.3.Frisch M, Fenger C, van den Brule AJ, et al. Variants of squamous cell carcinoma of the anal canal and perianal skin and their relation to human papillomaviruses[J]. Cancer Res，1999，59(3):753-757.4.Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG, et al. Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer[J]. Cancer，2004，101(2):270-280.5.Clark MA, Hartley A, Geh JI. Cancer of the anal canal [J]. Lancet Oncol，2004，5(3):149-157.6.Daling JR, Weiss NS, Hislop TG, et al. Sexual practices, sexually transmitted diseases, and the incidence of anal cancer[J]. N Engl J Med，1987，317(16):973-977.7.Melbye M, Sprgel P. Aetiological parallel between anal cancer and cervical cancer [J]. Lancet，1991，338(8768):657-659.8.Schwarz JK, Siegel BA, Dehdashti F, et al. Tumor Response and Survival Predicted by Post-Therapy FDG-PET/CT in Anal Cancer [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，71(1):180-186.9.Goldman S, Auer G, Erhardt K, et al. Prognostic significance of clinical stage, histologic grade, and nuclear DNA content in squamous-cell carcinoma of the anus[J]. Dis Colon Rectum，1987，30(6):444-448.10.Moertel CG, Childs DS Jr, Reitemeier RJ,et al. Combined 5-fluorouracil and supervoltage radiation therapy of locally unresectable gastrointestinal cancer[J]. Lancet，1969，2(7626):865-867.11. Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B Jr. Combined therapy for cancer of the anal canal: a preliminary report[J]. Dis Colon Rectum，1974，17(3):354-356.12. Eng C, Abbruzzese J, Minsky BD. Chemotherapy and radiation of anal canal cancer: the first approach. Surg Oncol Clin N Am，2004，13(2):309-320.13. Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ.Carcinoma of the anal canal [J]. N Engl J Med，2000，342(11):792-800.14.Vuong T, Kopek N, Ducruet T, et al. Conformal therapy improves the therapeutic index of patients with anal canal cancer treated with combined chemotherapy and external beam radiotherapy [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，67(5):1394-1400.15. Menkarios C, Azria D, Laliberté B, et al. Optimal organ-sparing intensity-modulated radiation therapy (IMRT) regimen for the treatment of locally advanced anal canal carcinoma: a comparison of conventional and IMRT plans [J]. Radiat Oncol，2007，2:41.16. Capdevila J, Ramos FJ, Macarulla T,et al. Development of new drug strategies in infrequent digestive tumors: esophageal, biliary tract, and anal cancers[J]. Curr Opin Oncol,2009, 21(4):374-380.