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2023年03月20日
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李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 放射治療科 肛門(mén)膽管癌，卡培他賓，加吉西他賓三個(gè)療程，白子加順鉑加吉西他賓用了四次，呃，停用該換什么方案，為什么要停用，是不是又有進(jìn)展了，是不是又有進(jìn)展了，呃，您這種情況下的話，有沒(méi)有做過(guò)基因檢測(cè)，是不是能找到一些基因，呃，一些驅(qū)動(dòng)基因的突變，可不可以做一些免疫治療和那種靶向治療，這些都是要考慮的問(wèn)題。 實(shí)在不行的話，再做一下局部的放療，來(lái)把一些孝的病灶給他控制控制，再使用其他的靶向藥的方法，也可以加入一些溫發(fā)替尼這種多靶點(diǎn)的靶向藥，聯(lián)合免疫治療，這些都是方案啊，具體問(wèn)題具體分析好，這個(gè)問(wèn)題回答到這，TP53突變化療有用嗎？TP53突變它是個(gè)抑癌基因。2022年09月27日91
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2022年09月27日70
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麻勇主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟微創(chuàng)外科 近日，哈醫(yī)大一院肝臟微創(chuàng)外科順利完成肝膽外科天花板級(jí)別手術(shù)——“機(jī)器人泰姬陵手術(shù)”，成功救治了一名肝門(mén)膽管癌晚期患者。年近60歲的張先生近日食欲減退、皮膚和眼睛的顏色逐漸變黃。到醫(yī)院就診后發(fā)現(xiàn)張先生很可能患有肝門(mén)膽管癌，這一消息可讓張先生一家人犯起了愁。肝門(mén)膽管癌惡性程度極高且手術(shù)治療難度非常大，經(jīng)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后，張先生一家來(lái)到哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝臟微創(chuàng)外科尋求麻勇主任的幫助。?接診過(guò)程中麻勇主任根據(jù)張先生的臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)結(jié)果以及影像學(xué)資料進(jìn)行了仔細(xì)的病情分析。麻勇主任指出目前患者病情不容樂(lè)觀，腫瘤已侵犯到左右肝管的二級(jí)分支，屬于BismuthIV型肝門(mén)膽管癌（圖1,2），需盡早進(jìn)行手術(shù)治療。BismuthIV型肝門(mén)膽管癌腫瘤與肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈關(guān)系極為密切，術(shù)中稍有不慎就可能造成大出血，并且膽管系統(tǒng)及消化道重建都使得手術(shù)治療伴隨著極高的風(fēng)險(xiǎn)。張先生經(jīng)術(shù)前三維可視化技術(shù)以及肝功能儲(chǔ)備評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，其肝臟儲(chǔ)備功能極差，目前無(wú)法耐受手術(shù)治療。本著“對(duì)患者最有利、對(duì)疾病最有效”的原則，術(shù)前麻勇主任團(tuán)隊(duì)通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）實(shí)現(xiàn)了給患者“減黃”的目的，進(jìn)而改善患者術(shù)前肝功能，進(jìn)一步增加了手術(shù)安全性。另一方面，該患者體型肥胖，BMI值為32.2，如行開(kāi)腹手術(shù)難以充分暴露術(shù)野并且術(shù)后易發(fā)生切口脂肪液化、疝等并發(fā)癥。借助達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)、精準(zhǔn)、穩(wěn)定、放大視野的優(yōu)勢(shì)則可很好地克服這些問(wèn)題。經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及精密的手術(shù)規(guī)劃，麻勇主任為患者進(jìn)行下一步的治療方案，即實(shí)施“機(jī)器人肝門(mén)膽管癌根治術(shù)”中難度最大的“機(jī)器人泰姬陵手術(shù)”，該術(shù)式能在根治性切除肝門(mén)部膽管腫瘤的同時(shí)，最大限度地保留正常肝實(shí)質(zhì)，從而提高患者圍手術(shù)期的安全，系張先生最佳的治療方案。??“機(jī)器人泰姬陵手術(shù)”因其術(shù)區(qū)形似印度建筑泰姬陵屋頂而得名，技術(shù)難度極大，術(shù)中需進(jìn)行肝門(mén)部膽管、動(dòng)脈及門(mén)靜脈骨骼化、肝門(mén)淋巴結(jié)清掃、肝尾狀葉切除、膽管成型重建以及雙側(cè)膽腸吻合等多種高難度操作，每一步操作都伴隨著極大的風(fēng)險(xiǎn)，處處考驗(yàn)術(shù)者的手術(shù)技藝水平，因此被稱(chēng)為肝膽外科手術(shù)中的天花板級(jí)別術(shù)式（圖3）。該手術(shù)方式對(duì)術(shù)者要求極高，主刀醫(yī)生需有高超的手術(shù)技巧、靈活的術(shù)中應(yīng)變能力以及對(duì)肝膽系統(tǒng)解剖極為深刻的理解才有可能完成此手術(shù)。最終，麻勇主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)耐心細(xì)致的手術(shù)操作，實(shí)現(xiàn)了腫瘤的R0根治性切除以及精細(xì)確切的雙側(cè)膽腸吻合，最大限度保留了功能性肝體積，成功將患者從病魔手中救回。麻勇主任帶領(lǐng)肝臟微創(chuàng)外科團(tuán)隊(duì)完成這一極高難度手術(shù)，代表著哈醫(yī)大一院肝臟微創(chuàng)外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)水平上升至新的高度。以往國(guó)內(nèi)報(bào)道該術(shù)式多為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方式完成，機(jī)器人或腹腔鏡下完成該手術(shù)操作難度極高，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，本例機(jī)器人泰姬陵手術(shù)的成功完成系東北三省首次報(bào)道。????肝門(mén)膽管癌惡性程度極高，手術(shù)治療是根治肝門(mén)膽管癌的有效治療手段。如出現(xiàn)不明原因黃疸、消瘦等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕此疾病的發(fā)生。隨著醫(yī)療科技水平的不斷發(fā)展，通過(guò)機(jī)器人或腹腔鏡手術(shù)方式可實(shí)現(xiàn)對(duì)肝門(mén)膽管癌的微創(chuàng)治療，一方面可利用機(jī)器人或腹腔鏡放大效應(yīng)的優(yōu)勢(shì)對(duì)肝門(mén)部解剖操作更為精細(xì)、準(zhǔn)確；另一方面機(jī)器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更有利于患者圍術(shù)期快速恢復(fù)。此外，通過(guò)術(shù)前三位可視化技術(shù)進(jìn)行精細(xì)的個(gè)體化手術(shù)方案、選擇合理手術(shù)路徑對(duì)于手術(shù)治療的成功也極為重要。哈醫(yī)大一院肝臟微創(chuàng)外科系黑龍江省肝臟微創(chuàng)外科聯(lián)盟組長(zhǎng)單位，東北腹腔鏡肝切除聯(lián)盟副組長(zhǎng)單位、北方肝癌診治聯(lián)盟核心成員單位，主要致力于腹腔鏡及機(jī)器人下肝、膽、脾良惡性疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療，可在腹腔鏡或機(jī)器人下完成精準(zhǔn)肝段切除、半肝切除、肝三葉切除、肝尾狀葉切除、肝癌復(fù)發(fā)再切除、聯(lián)合臟器切除術(shù)、膽總管囊腫切除、肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)、大腸癌肝轉(zhuǎn)移同期切除術(shù)、各類(lèi)保脾手術(shù)、復(fù)雜膽囊及膽道等中高難度手術(shù)，其中達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)已達(dá)百余例，處于國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。同時(shí)，科室還常規(guī)開(kāi)展普外科各類(lèi)開(kāi)放手術(shù)、超聲引導(dǎo)下肝臟病灶射頻消融、無(wú)水乙醇注射等局部治療技術(shù)以及經(jīng)動(dòng)脈栓塞化療等介入治療手段?？剖覍⑹冀K秉承“醫(yī)術(shù)有高度，服務(wù)有溫度，管理有尺度”的建科理念，以最專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為民眾的生命健康保駕護(hù)航。2022年07月18日376
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2022年06月27日320
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2022年06月22日231
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麻勇主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟微創(chuàng)外科 ????近日，哈醫(yī)大一院肝臟微創(chuàng)外科團(tuán)隊(duì)在主任麻勇教授的帶領(lǐng)下，成功完成1例合并膽道變異的高難度復(fù)雜肝門(mén)膽管癌根治切除手術(shù)，通過(guò)腹壁五個(gè)8毫米的小孔，完整切除了位于第一肝門(mén)部的膽管腫瘤，在徹底解決患者病痛的同時(shí)，利用機(jī)器人輔助操作的優(yōu)勢(shì)，完成了復(fù)雜膽道系統(tǒng)的重建?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后1周即康復(fù)出院。該類(lèi)手術(shù)的多次成功開(kāi)展，標(biāo)志著哈醫(yī)大一院達(dá)芬奇機(jī)器人肝膽外科手術(shù)已經(jīng)達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平?；颊邽?3歲女患，既往并無(wú)乙肝或其他相關(guān)肝病病史，半月前忽然出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染并于當(dāng)?shù)鼐驮\，發(fā)現(xiàn)肝門(mén)部有一腫瘤，經(jīng)朋友推薦，慕名前來(lái)我院肝臟微創(chuàng)外科就診。入院后，麻勇教授帶領(lǐng)肝臟微創(chuàng)外科團(tuán)隊(duì)，結(jié)合患者病史，查體及相關(guān)輔助檢查，術(shù)前診斷為肝門(mén)部膽管癌，病灶大小約28mm×21mm，導(dǎo)致膽道完全梗阻?；颊哂跋駥W(xué)病例資料????進(jìn)一步通過(guò)三維可視化評(píng)估技術(shù)，確定瘤體主要位于肝門(mén)膽道（見(jiàn)圖），其與肝門(mén)部的重要脈管系統(tǒng)，尤其是肝動(dòng)脈關(guān)系極為密切。此外，該患者存在膽道變異，在肝門(mén)部可見(jiàn)異常粗大的副右肝管，使得手術(shù)難度進(jìn)一步提高。張女士身體羸弱，黃疸嚴(yán)重，如采取傳統(tǒng)的開(kāi)刀手術(shù)，單是腹部近30cm的切口就是個(gè)巨大打擊，同時(shí)，張女士肝臟儲(chǔ)備功能較差，無(wú)法接受傳統(tǒng)大范圍的肝切除。在這種情況下，麻勇教授團(tuán)隊(duì)制定了應(yīng)用本院最先進(jìn)的第四代達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)切除的方案，同時(shí)運(yùn)用了當(dāng)前更為精準(zhǔn)的圍肝門(mén)切除技術(shù)理念，術(shù)中精細(xì)解剖了肝門(mén)部所有脈管，保住了肝右動(dòng)脈，最終進(jìn)行了圍肝門(mén)切除、膽道切除整型重建、兩處膽腸吻合、腸腸吻合、膽囊切除術(shù)、肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃等精細(xì)操作。手術(shù)時(shí)間約5個(gè)小時(shí)，出血僅50ml。????麻勇教授介紹，肝門(mén)膽管癌雖然瘤體體積并不大，但其身處第一肝門(mén)核心位置，與肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈系統(tǒng)的解剖關(guān)系極為密切，大大增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生需要根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT影像及三維可視化技術(shù)，對(duì)患者肝臟整體脈管結(jié)構(gòu)分布及可能變異有所了解，這樣才能夠在手術(shù)過(guò)程中精準(zhǔn)操作，避免損傷需要保留的脈管；同時(shí)，對(duì)于此類(lèi)特殊部位的腫瘤，術(shù)中給予醫(yī)生操作的空間往往十分有限，術(shù)中需要保證膽管切緣的絕對(duì)陰性及肝門(mén)部淋巴結(jié)的確切清掃方能實(shí)現(xiàn)腫瘤的根治性切除，而這一點(diǎn)正是達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)操作的優(yōu)勢(shì)所在，術(shù)中可以借助機(jī)器人的四個(gè)機(jī)械臂多角度地靈活轉(zhuǎn)換，在避免損傷其他脈管系統(tǒng)的前提下，實(shí)現(xiàn)膽道系統(tǒng)的重建及肝門(mén)部淋巴結(jié)的清掃。此外，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)還將術(shù)中超聲技術(shù)和ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行了整合應(yīng)用，對(duì)于腫瘤邊界、切緣的實(shí)時(shí)判定和精準(zhǔn)把控具有重要意義?；颊叱鲈簳r(shí)與肝臟微創(chuàng)外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合影????哈醫(yī)大一院普外科主任孫備教授介紹，隨著近年來(lái)肝膽解剖學(xué)的深入研究以及微創(chuàng)技術(shù)的提高，越來(lái)越多曾經(jīng)被認(rèn)為是微創(chuàng)手術(shù)“禁忌證”的疾病，也漸漸成為了微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證。哈醫(yī)大一院引進(jìn)的第四代“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)器械的重大突破。機(jī)器人的仿真機(jī)械手腕可以提供7個(gè)自由度的靈活調(diào)節(jié)，完全重現(xiàn)并超越人手的活動(dòng)范圍，讓手術(shù)器械能夠在狹小空間進(jìn)行精細(xì)靈活的操作，同時(shí)還可以過(guò)濾人手的震顫，保障動(dòng)作的安全穩(wěn)健。同時(shí)，機(jī)器人可以為術(shù)者提供放大10-15倍的裸眼3D視野，能夠讓術(shù)者的視野更加精準(zhǔn)和真切。這例復(fù)雜肝門(mén)膽管癌手術(shù)的成功完成就是充分利用了機(jī)器人操作精準(zhǔn)、穩(wěn)健、靈巧等特點(diǎn)，避免術(shù)中誤傷重要血管和周?chē)K器，最終實(shí)現(xiàn)了手術(shù)收益最大化。????哈醫(yī)大一院肝臟微創(chuàng)外科秉承以微創(chuàng)技術(shù)理念診治肝膽疾病為宗旨和特色，主要致力于腹腔鏡及機(jī)器人下肝、膽、脾臟良惡性疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療?？剖铱稍诟骨荤R或機(jī)器人下完成精準(zhǔn)肝段切除、半肝切除、肝三葉切除、膽總管囊腫切除、肝癌復(fù)發(fā)再切除、聯(lián)合臟器切除術(shù)、肝門(mén)膽管癌根治術(shù)、各類(lèi)脾保留手術(shù)、復(fù)雜膽囊及膽道等中高難度手術(shù)，其中達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)例數(shù)已達(dá)百余例，處在全國(guó)先進(jìn)水平，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全最大化及手術(shù)損傷最小化的有機(jī)結(jié)合，服務(wù)廣大龍江患者。2022年05月20日1096
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 晚期肝門(mén)部膽管癌患者，全身化療是主要治療手段，以獲得更長(zhǎng)的生存時(shí)間。ABC-02Ⅲ期的臨床試驗(yàn)，證實(shí)了吉西他濱聯(lián)合順鉑方案在進(jìn)展期膽道腫瘤中的優(yōu)勢(shì)，使之成為膽道腫瘤標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案，并在亞組分析中，發(fā)現(xiàn)該方案在肝門(mén)部膽管癌治療中，比膽囊癌有更明顯的生存獲益。日本的一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，也證實(shí)吉西他濱聯(lián)合替吉奧在生存期上不劣于吉西他濱聯(lián)合順鉑方案，且無(wú)需水化，是一項(xiàng)更加方便的治療選擇。此外，吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑或聯(lián)合卡培他濱取得類(lèi)似療效，均屬于一線膽道腫瘤的化療方案。這些化療方案不僅用于晚期膽管癌的治療，對(duì)于膽管癌術(shù)后的輔助化療，也有潛在的生存獲益，尤其是對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性以及R1切除的高危型患者。但是，對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)性肝門(mén)部膽管癌，一線化療方案的療效無(wú)法令人滿(mǎn)意，即使根據(jù)ABC-02研究結(jié)果，中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）也僅8個(gè)月，中位總生存期（OS）11.7個(gè)月。至于肝門(mén)部膽管癌的二線化療方案少見(jiàn)，2019年美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）公布ABC?06研究結(jié)果顯示：奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶（mFOLFOX）方案有望成為治療膽管癌的二線化療方案。由于面臨治療手段不足和預(yù)后不佳等問(wèn)題，所以迫切需要找到新的治療方式來(lái)突破肝門(mén)部膽管癌治療的瓶頸。隨著對(duì)肝門(mén)膽管癌基因表達(dá)譜研究的深入和二代基因測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些潛在的治療靶點(diǎn)，如成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2（fibroblastgrowthfactorreceptor2,FGFR2）。美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的首款用于治療晚期膽管癌患者的分子靶向FGFR2抑制劑培米替尼（Pemigatinib），開(kāi)啟了膽管癌靶向治療的新時(shí)代。該藥于2020年5月底在美國(guó)正式上市，另外針對(duì)異檸檬酸脫氫酶1（isocitratedehydrogenase1，IDH1）靶向藥依維替尼（Ivosidenib）也取得了令人可喜的療效。但針對(duì)其他靶點(diǎn)，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascularendotllelialgrowthfactor，VEGF）、抗人表皮生長(zhǎng)因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2）等的抑制劑，目前大多是個(gè)案報(bào)道，或局限于I、II期臨床試驗(yàn)，需要大樣本多中心的臨床數(shù)據(jù)加以證實(shí)。近年來(lái)隨著免疫檢查點(diǎn)的發(fā)現(xiàn),特別是針對(duì)PD-1/PD-L1抗體相繼問(wèn)世,腫瘤免疫治療進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代。KEYNOTE028是一項(xiàng)關(guān)于帕博利珠單克隆抗體的Ib期臨床試驗(yàn)，招募腫瘤PD?L1表達(dá)陽(yáng)性病人，該研究結(jié)果顯示：23例膽管癌病人中，客觀緩解率為17%（4/23），提示ICIs在膽管癌中的初步活性。KEYNOTE158在2020年1月公布進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，帕博利珠單克隆抗體在高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性和（或）錯(cuò)配修復(fù)缺乏特征的病人中，可能具有療效（客觀緩解率為41%，中位生存時(shí)間為24.3個(gè)月），具有較好的應(yīng)用前景。從目前已有的研究結(jié)果來(lái)看，化療聯(lián)合靶向、免疫治療在肝門(mén)部膽管癌中顯示出良好的前景，但總體療效尚不確切，需在體外和動(dòng)物模型中進(jìn)行針對(duì)性的臨床前研究。根據(jù)臨床前的研究效果，逐步開(kāi)展多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。2022年03月07日1257
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 肝門(mén)部膽管癌在膽總管旁淋巴結(jié)（NO.12b）轉(zhuǎn)移的發(fā)生率最高（27.1%~42.7%），其次為門(mén)靜脈周?chē)馨徒Y(jié)（NO.12p）（30.9%~35.7%）、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（NO.8）（27.3%~31.3%）和胰十二指腸后淋巴結(jié)（NO.13）（14.5%~50.0%），腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（NO.16）轉(zhuǎn)移率約17.3%，而腹腔干周?chē)∟O.9）和腸系膜上血管（NO.14）周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低。肝門(mén)部膽管癌侵犯各組淋巴結(jié)的過(guò)程中，通常最先侵犯NO.12b淋巴結(jié)，之后再累及NO.12p、NO.13和NO.8淋巴結(jié)，最后蔓延至NO.16淋巴結(jié)淋巴結(jié)。因此，對(duì)于肝門(mén)部膽管癌，除極少數(shù)早期病例（BismuthⅠ型、乳頭型、高分化等且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)叢侵犯）理論上講行單純肝外膽管切除可以獲得R0切除外，大多數(shù)病例需要行區(qū)域淋巴清掃。日本肝膽胰外科協(xié)會(huì)（2015年）和AJCC（2017年）發(fā)布的肝門(mén)部膽管癌TNM分期中，將區(qū)域淋巴結(jié)的定義為分布于肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動(dòng)脈周?chē)鸵阮^十二指腸后上方的淋巴結(jié)（即NO.12、8和13a）。若在該區(qū)域之外發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)，則歸為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。區(qū)域淋巴結(jié)清掃是肝門(mén)部膽管癌手術(shù)的重要組成部分，意義主要包括診斷和治療兩個(gè)方面。其診斷的意義在于可以為腫瘤分期提供確切的診斷信息，有助于判斷預(yù)后并且為后續(xù)進(jìn)一步輔助治療提供病理學(xué)依據(jù)。肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被證實(shí)為影響肝門(mén)部膽管癌預(yù)后的重要因素。Bagante等報(bào)道，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者1、3和5年生存率分別為62.9%、25.4%和15.4%，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者上述生存率分別為80.2%、44.8%和22.4%。日本名古屋大學(xué)Igami等對(duì)428例肝門(mén)部膽管癌進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在接受了根治性切除的無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率達(dá)60%以上，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為21%，提示無(wú)論切緣情況如何，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其獨(dú)立預(yù)后因素。那么，超出區(qū)域淋巴結(jié)的擴(kuò)大清掃，是否給患者帶來(lái)益處呢？擴(kuò)大淋巴清掃范圍，能獲得更多的淋巴結(jié)數(shù)，有助于更精確的分期和判斷預(yù)后。北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科總結(jié)了10年肝門(mén)部膽管癌患者的臨床資料，對(duì)于術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移進(jìn)行有針對(duì)性擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)其生存時(shí)間優(yōu)于區(qū)域淋巴結(jié)清掃的患者，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。然而，更多的學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大淋巴清掃無(wú)意義，尤其是涉及腹主動(dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié)時(shí)，由于解剖關(guān)系較復(fù)雜，手術(shù)難度增大，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥率的風(fēng)險(xiǎn)也明顯上升。Kitagawa等在對(duì)110例肝門(mén)部膽管癌患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肉眼可見(jiàn)的NO.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者，即使完成了擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后平均生存時(shí)間也僅為7.6個(gè)月，5年生存率為0，且總并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)63%。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍能否在保證安全性的前提下改善預(yù)后,還是僅僅能提高分期的準(zhǔn)確性,有待開(kāi)展高質(zhì)量前瞻性的臨床研究。參考文獻(xiàn)1.??????BaganteF,TranT,SpolveratoG,etal.Perihilarcholangio-carcinoma:numberofnodesexaminedandoptimallymphnodeprognosticscheme.JAmCollSurg,2016,222(5):750-759.2.??????IgamiT,NishioH,EbataT,etal.Surgicaltreatmentofhilarcholangiocarcinomainthe“newera”:theNagoyaUniversityexperience.JHepatobiliaryPancreatSci,2010,17(4):449-454.3.??????KitagawaY,NaginoM,KamiyaJ,etal.Lymphnodemetastasisfromhilarcholangiocarcinoma:auditof110patientswhounderwentregionalandparaaorticnodedissection[J].AnnSurg,2001,233(3):385?392.2022年03月01日1032
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 由于術(shù)前、術(shù)中很難判斷肝門(mén)膽管腫瘤鏡下浸潤(rùn)的確切長(zhǎng)度和寬度；同時(shí)，術(shù)中膽管切緣冰凍切片檢查的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性分別為56.5%、75.0%和46.7%，膽管切緣難以保證陰性。因此，歐美和日本學(xué)者多提倡大范圍肝切除，改善患者預(yù)后。大范圍肝切除可以整塊切除癌細(xì)胞直接浸潤(rùn)的肝組織、相應(yīng)的血管神經(jīng)組織和肝內(nèi)膽管轉(zhuǎn)移癌，提高了肝門(mén)部膽管癌的R0切除率，降低復(fù)發(fā)率。同時(shí)，半肝切除后，有助顯露肝門(mén)，有利于受侵肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈的處理，有利于提高膽腸吻合的精準(zhǔn)度，提高了手術(shù)安全性。對(duì)于BismuthI型和lI型的患者，聯(lián)合肝切除也對(duì)提高生存期有益。IkeyamaT等總結(jié)54例I型和II型肝門(mén)膽管癌病例，認(rèn)為病理類(lèi)型不同，手術(shù)切除范圍也相應(yīng)不同。結(jié)節(jié)型或浸潤(rùn)型I、II型肝門(mén)膽管癌，行半肝聯(lián)合尾狀葉切除（18例）能確保R0根治性切除（100%），而小范圍或無(wú)肝切除R0根治切除率僅為53.8%；乳頭型的I、II型肝門(mén)膽管癌，只要確保切緣陰性即可，不必加行肝切除。由于大范圍肝切除需犧牲大量無(wú)辜的肝實(shí)質(zhì)，術(shù)后膽漏、肝功能衰竭等并發(fā)癥率明顯升高，同時(shí)肝門(mén)膽管癌具有局部浸潤(rùn)生長(zhǎng)范圍一般小于10mm的生物學(xué)特性，在兼顧腫瘤根治性切除和臟器功能保護(hù)之間平衡的基礎(chǔ)上，部分學(xué)者提出了小范圍肝切除的理念。在一些嚴(yán)格選擇的肝門(mén)部膽管癌病例，采用小范圍肝切除，可取得良好的療效，總生存時(shí)間和復(fù)發(fā)時(shí)間與聯(lián)合肝切除相當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥卻顯著降低。然而，由于存在膽管粘膜和/或膽管環(huán)周切除長(zhǎng)度不夠以及R0根治切除率下降的疑問(wèn)，同時(shí)由于肝門(mén)顯露困難，手術(shù)難度明顯提高，膽道重建也困難。因此，開(kāi)展小范圍肝切除的單位較少，存在缺乏大樣本病例的隨訪、療效有待觀察和有嚴(yán)格限制范圍的適應(yīng)證等弊端。???大小范圍肝切除之爭(zhēng)，實(shí)質(zhì)上是如何確保肝門(mén)部膽管癌手術(shù)的膽管軸向和側(cè)方切緣均陰性，達(dá)到R0根治性切除，這需在肝臟切除體積與圍手術(shù)期根治性切除率和安全性、生活質(zhì)量之間達(dá)到平衡，此外還要考慮技術(shù)推廣的容易性。要達(dá)到該目的，近期可依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查和評(píng)估設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)方案，以及術(shù)中的再評(píng)估和決策，遠(yuǎn)期則要靠大樣本、前瞻性和隨機(jī)對(duì)照研究。參考文獻(xiàn)IkeyamaT,NaginoM,OdaK,etal.SurgicalapproachtobismuthTypeIandIIhilarcholangiocarcinomas:auditof54consecutivecases.?AnnSurg，2007，246(6):1052-1057.2022年03月01日650
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