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2023年03月20日
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李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 放射治療科 肛門膽管癌，卡培他賓，加吉西他賓三個療程，白子加順鉑加吉西他賓用了四次，呃，停用該換什么方案，為什么要停用，是不是又有進展了，是不是又有進展了，呃，您這種情況下的話，有沒有做過基因檢測，是不是能找到一些基因，呃，一些驅動基因的突變，可不可以做一些免疫治療和那種靶向治療，這些都是要考慮的問題。 實在不行的話，再做一下局部的放療，來把一些孝的病灶給他控制控制，再使用其他的靶向藥的方法，也可以加入一些溫發(fā)替尼這種多靶點的靶向藥，聯合免疫治療，這些都是方案啊，具體問題具體分析好，這個問題回答到這，TP53突變化療有用嗎？TP53突變它是個抑癌基因。2022年09月27日91
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麻勇主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟微創(chuàng)外科 近日，哈醫(yī)大一院肝臟微創(chuàng)外科順利完成肝膽外科天花板級別手術——“機器人泰姬陵手術”，成功救治了一名肝門膽管癌晚期患者。年近60歲的張先生近日食欲減退、皮膚和眼睛的顏色逐漸變黃。到醫(yī)院就診后發(fā)現張先生很可能患有肝門膽管癌，這一消息可讓張先生一家人犯起了愁。肝門膽管癌惡性程度極高且手術治療難度非常大，經輾轉多家醫(yī)院后，張先生一家來到哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝臟微創(chuàng)外科尋求麻勇主任的幫助。?接診過程中麻勇主任根據張先生的臨床表現、化驗結果以及影像學資料進行了仔細的病情分析。麻勇主任指出目前患者病情不容樂觀，腫瘤已侵犯到左右肝管的二級分支，屬于BismuthIV型肝門膽管癌（圖1,2），需盡早進行手術治療。BismuthIV型肝門膽管癌腫瘤與肝動脈、門靜脈關系極為密切，術中稍有不慎就可能造成大出血，并且膽管系統(tǒng)及消化道重建都使得手術治療伴隨著極高的風險。張先生經術前三維可視化技術以及肝功能儲備評估后發(fā)現，其肝臟儲備功能極差，目前無法耐受手術治療。本著“對患者最有利、對疾病最有效”的原則，術前麻勇主任團隊通過經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）實現了給患者“減黃”的目的，進而改善患者術前肝功能，進一步增加了手術安全性。另一方面，該患者體型肥胖，BMI值為32.2，如行開腹手術難以充分暴露術野并且術后易發(fā)生切口脂肪液化、疝等并發(fā)癥。借助達芬奇機器人微創(chuàng)、精準、穩(wěn)定、放大視野的優(yōu)勢則可很好地克服這些問題。經過充分的術前準備以及精密的手術規(guī)劃，麻勇主任為患者進行下一步的治療方案，即實施“機器人肝門膽管癌根治術”中難度最大的“機器人泰姬陵手術”，該術式能在根治性切除肝門部膽管腫瘤的同時，最大限度地保留正常肝實質，從而提高患者圍手術期的安全，系張先生最佳的治療方案。??“機器人泰姬陵手術”因其術區(qū)形似印度建筑泰姬陵屋頂而得名，技術難度極大，術中需進行肝門部膽管、動脈及門靜脈骨骼化、肝門淋巴結清掃、肝尾狀葉切除、膽管成型重建以及雙側膽腸吻合等多種高難度操作，每一步操作都伴隨著極大的風險，處處考驗術者的手術技藝水平，因此被稱為肝膽外科手術中的天花板級別術式（圖3）。該手術方式對術者要求極高，主刀醫(yī)生需有高超的手術技巧、靈活的術中應變能力以及對肝膽系統(tǒng)解剖極為深刻的理解才有可能完成此手術。最終，麻勇主任帶領團隊經過耐心細致的手術操作，實現了腫瘤的R0根治性切除以及精細確切的雙側膽腸吻合，最大限度保留了功能性肝體積，成功將患者從病魔手中救回。麻勇主任帶領肝臟微創(chuàng)外科團隊完成這一極高難度手術，代表著哈醫(yī)大一院肝臟微創(chuàng)外科微創(chuàng)手術技術水平上升至新的高度。以往國內報道該術式多為傳統(tǒng)開腹手術方式完成，機器人或腹腔鏡下完成該手術操作難度極高，國內報道較少，本例機器人泰姬陵手術的成功完成系東北三省首次報道。????肝門膽管癌惡性程度極高，手術治療是根治肝門膽管癌的有效治療手段。如出現不明原因黃疸、消瘦等癥狀時，應警惕此疾病的發(fā)生。隨著醫(yī)療科技水平的不斷發(fā)展，通過機器人或腹腔鏡手術方式可實現對肝門膽管癌的微創(chuàng)治療，一方面可利用機器人或腹腔鏡放大效應的優(yōu)勢對肝門部解剖操作更為精細、準確；另一方面機器人手術和腹腔鏡手術微創(chuàng)優(yōu)勢更有利于患者圍術期快速恢復。此外，通過術前三位可視化技術進行精細的個體化手術方案、選擇合理手術路徑對于手術治療的成功也極為重要。哈醫(yī)大一院肝臟微創(chuàng)外科系黑龍江省肝臟微創(chuàng)外科聯盟組長單位，東北腹腔鏡肝切除聯盟副組長單位、北方肝癌診治聯盟核心成員單位，主要致力于腹腔鏡及機器人下肝、膽、脾良惡性疾病的微創(chuàng)手術治療，可在腹腔鏡或機器人下完成精準肝段切除、半肝切除、肝三葉切除、肝尾狀葉切除、肝癌復發(fā)再切除、聯合臟器切除術、膽總管囊腫切除、肝門部膽管癌根治術、大腸癌肝轉移同期切除術、各類保脾手術、復雜膽囊及膽道等中高難度手術，其中達芬奇機器人手術已達百余例，處于國內先進水平。同時，科室還常規(guī)開展普外科各類開放手術、超聲引導下肝臟病灶射頻消融、無水乙醇注射等局部治療技術以及經動脈栓塞化療等介入治療手段?？剖覍⑹冀K秉承“醫(yī)術有高度，服務有溫度，管理有尺度”的建科理念，以最專業(yè)的醫(yī)療團隊為民眾的生命健康保駕護航。2022年07月18日369
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2022年06月22日228
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麻勇主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟微創(chuàng)外科 ????近日，哈醫(yī)大一院肝臟微創(chuàng)外科團隊在主任麻勇教授的帶領下，成功完成1例合并膽道變異的高難度復雜肝門膽管癌根治切除手術，通過腹壁五個8毫米的小孔，完整切除了位于第一肝門部的膽管腫瘤，在徹底解決患者病痛的同時，利用機器人輔助操作的優(yōu)勢，完成了復雜膽道系統(tǒng)的重建?；颊咝g后恢復順利，無并發(fā)癥，術后1周即康復出院。該類手術的多次成功開展，標志著哈醫(yī)大一院達芬奇機器人肝膽外科手術已經達到國內先進水平?；颊邽?3歲女患，既往并無乙肝或其他相關肝病病史，半月前忽然出現皮膚鞏膜黃染并于當地就診，發(fā)現肝門部有一腫瘤，經朋友推薦，慕名前來我院肝臟微創(chuàng)外科就診。入院后，麻勇教授帶領肝臟微創(chuàng)外科團隊，結合患者病史，查體及相關輔助檢查，術前診斷為肝門部膽管癌，病灶大小約28mm×21mm，導致膽道完全梗阻。患者影像學病例資料????進一步通過三維可視化評估技術，確定瘤體主要位于肝門膽道（見圖），其與肝門部的重要脈管系統(tǒng)，尤其是肝動脈關系極為密切。此外，該患者存在膽道變異，在肝門部可見異常粗大的副右肝管，使得手術難度進一步提高。張女士身體羸弱，黃疸嚴重，如采取傳統(tǒng)的開刀手術，單是腹部近30cm的切口就是個巨大打擊，同時，張女士肝臟儲備功能較差，無法接受傳統(tǒng)大范圍的肝切除。在這種情況下，麻勇教授團隊制定了應用本院最先進的第四代達芬奇機器人進行微創(chuàng)手術切除的方案，同時運用了當前更為精準的圍肝門切除技術理念，術中精細解剖了肝門部所有脈管，保住了肝右動脈，最終進行了圍肝門切除、膽道切除整型重建、兩處膽腸吻合、腸腸吻合、膽囊切除術、肝門部淋巴結清掃等精細操作。手術時間約5個小時，出血僅50ml。????麻勇教授介紹，肝門膽管癌雖然瘤體體積并不大，但其身處第一肝門核心位置，與肝動脈、門靜脈系統(tǒng)的解剖關系極為密切，大大增加了手術的難度和風險。醫(yī)生需要根據術前增強CT影像及三維可視化技術，對患者肝臟整體脈管結構分布及可能變異有所了解，這樣才能夠在手術過程中精準操作，避免損傷需要保留的脈管；同時，對于此類特殊部位的腫瘤，術中給予醫(yī)生操作的空間往往十分有限，術中需要保證膽管切緣的絕對陰性及肝門部淋巴結的確切清掃方能實現腫瘤的根治性切除，而這一點正是達芬奇手術機器人手術操作的優(yōu)勢所在，術中可以借助機器人的四個機械臂多角度地靈活轉換，在避免損傷其他脈管系統(tǒng)的前提下，實現膽道系統(tǒng)的重建及肝門部淋巴結的清掃。此外，達芬奇機器人手術系統(tǒng)還將術中超聲技術和ICG熒光導航技術進行了整合應用，對于腫瘤邊界、切緣的實時判定和精準把控具有重要意義?；颊叱鲈簳r與肝臟微創(chuàng)外科醫(yī)療團隊合影????哈醫(yī)大一院普外科主任孫備教授介紹，隨著近年來肝膽解剖學的深入研究以及微創(chuàng)技術的提高，越來越多曾經被認為是微創(chuàng)手術“禁忌證”的疾病，也漸漸成為了微創(chuàng)手術的適應證。哈醫(yī)大一院引進的第四代“達芬奇”機器人手術系統(tǒng)是對傳統(tǒng)腹腔鏡微創(chuàng)手術器械的重大突破。機器人的仿真機械手腕可以提供7個自由度的靈活調節(jié)，完全重現并超越人手的活動范圍，讓手術器械能夠在狹小空間進行精細靈活的操作，同時還可以過濾人手的震顫，保障動作的安全穩(wěn)健。同時，機器人可以為術者提供放大10-15倍的裸眼3D視野，能夠讓術者的視野更加精準和真切。這例復雜肝門膽管癌手術的成功完成就是充分利用了機器人操作精準、穩(wěn)健、靈巧等特點，避免術中誤傷重要血管和周圍臟器，最終實現了手術收益最大化。????哈醫(yī)大一院肝臟微創(chuàng)外科秉承以微創(chuàng)技術理念診治肝膽疾病為宗旨和特色，主要致力于腹腔鏡及機器人下肝、膽、脾臟良惡性疾病的微創(chuàng)手術治療?？剖铱稍诟骨荤R或機器人下完成精準肝段切除、半肝切除、肝三葉切除、膽總管囊腫切除、肝癌復發(fā)再切除、聯合臟器切除術、肝門膽管癌根治術、各類脾保留手術、復雜膽囊及膽道等中高難度手術，其中達芬奇機器人手術例數已達百余例，處在全國先進水平，力爭實現醫(yī)療安全最大化及手術損傷最小化的有機結合，服務廣大龍江患者。2022年05月20日1090
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 晚期肝門部膽管癌患者，全身化療是主要治療手段，以獲得更長的生存時間。ABC-02Ⅲ期的臨床試驗，證實了吉西他濱聯合順鉑方案在進展期膽道腫瘤中的優(yōu)勢，使之成為膽道腫瘤標準一線化療方案，并在亞組分析中，發(fā)現該方案在肝門部膽管癌治療中，比膽囊癌有更明顯的生存獲益。日本的一項Ⅲ期臨床試驗，也證實吉西他濱聯合替吉奧在生存期上不劣于吉西他濱聯合順鉑方案，且無需水化，是一項更加方便的治療選擇。此外，吉西他濱聯合奧沙利鉑或聯合卡培他濱取得類似療效，均屬于一線膽道腫瘤的化療方案。這些化療方案不僅用于晚期膽管癌的治療，對于膽管癌術后的輔助化療，也有潛在的生存獲益，尤其是對于淋巴結陽性以及R1切除的高危型患者。但是，對于晚期或復發(fā)性肝門部膽管癌，一線化療方案的療效無法令人滿意，即使根據ABC-02研究結果，中位疾病無進展生存期（PFS）也僅8個月，中位總生存期（OS）11.7個月。至于肝門部膽管癌的二線化療方案少見，2019年美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）公布ABC?06研究結果顯示：奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶（mFOLFOX）方案有望成為治療膽管癌的二線化療方案。由于面臨治療手段不足和預后不佳等問題，所以迫切需要找到新的治療方式來突破肝門部膽管癌治療的瓶頸。隨著對肝門膽管癌基因表達譜研究的深入和二代基因測序技術的發(fā)展，已經發(fā)現了一些潛在的治療靶點，如成纖維細胞生長因子受體2（fibroblastgrowthfactorreceptor2,FGFR2）。美國食品藥品管理局（FDA）批準的首款用于治療晚期膽管癌患者的分子靶向FGFR2抑制劑培米替尼（Pemigatinib），開啟了膽管癌靶向治療的新時代。該藥于2020年5月底在美國正式上市，另外針對異檸檬酸脫氫酶1（isocitratedehydrogenase1，IDH1）靶向藥依維替尼（Ivosidenib）也取得了令人可喜的療效。但針對其他靶點，如血管內皮生長因子（Vascularendotllelialgrowthfactor，VEGF）、抗人表皮生長因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2）等的抑制劑，目前大多是個案報道，或局限于I、II期臨床試驗，需要大樣本多中心的臨床數據加以證實。近年來隨著免疫檢查點的發(fā)現,特別是針對PD-1/PD-L1抗體相繼問世,腫瘤免疫治療進入了一個新的時代。KEYNOTE028是一項關于帕博利珠單克隆抗體的Ib期臨床試驗，招募腫瘤PD?L1表達陽性病人，該研究結果顯示：23例膽管癌病人中，客觀緩解率為17%（4/23），提示ICIs在膽管癌中的初步活性。KEYNOTE158在2020年1月公布進一步研究結果顯示，帕博利珠單克隆抗體在高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性和（或）錯配修復缺乏特征的病人中，可能具有療效（客觀緩解率為41%，中位生存時間為24.3個月），具有較好的應用前景。從目前已有的研究結果來看，化療聯合靶向、免疫治療在肝門部膽管癌中顯示出良好的前景，但總體療效尚不確切，需在體外和動物模型中進行針對性的臨床前研究。根據臨床前的研究效果，逐步開展多中心、大樣本、隨機對照臨床試驗加以證實。2022年03月07日1245
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 肝門部膽管癌在膽總管旁淋巴結（NO.12b）轉移的發(fā)生率最高（27.1%~42.7%），其次為門靜脈周圍淋巴結（NO.12p）（30.9%~35.7%）、肝總動脈旁淋巴結（NO.8）（27.3%~31.3%）和胰十二指腸后淋巴結（NO.13）（14.5%~50.0%），腹主動脈旁淋巴結（NO.16）轉移率約17.3%，而腹腔干周圍（NO.9）和腸系膜上血管（NO.14）周圍淋巴結轉移發(fā)生率低。肝門部膽管癌侵犯各組淋巴結的過程中，通常最先侵犯NO.12b淋巴結，之后再累及NO.12p、NO.13和NO.8淋巴結，最后蔓延至NO.16淋巴結淋巴結。因此，對于肝門部膽管癌，除極少數早期病例（BismuthⅠ型、乳頭型、高分化等且無淋巴結轉移和神經叢侵犯）理論上講行單純肝外膽管切除可以獲得R0切除外，大多數病例需要行區(qū)域淋巴清掃。日本肝膽胰外科協(xié)會（2015年）和AJCC（2017年）發(fā)布的肝門部膽管癌TNM分期中，將區(qū)域淋巴結的定義為分布于肝十二指腸韌帶內、肝總動脈周圍和胰頭十二指腸后上方的淋巴結（即NO.12、8和13a）。若在該區(qū)域之外發(fā)現陽性淋巴結，則歸為遠處轉移。區(qū)域淋巴結清掃是肝門部膽管癌手術的重要組成部分，意義主要包括診斷和治療兩個方面。其診斷的意義在于可以為腫瘤分期提供確切的診斷信息，有助于判斷預后并且為后續(xù)進一步輔助治療提供病理學依據。肝門部淋巴結轉移已被證實為影響肝門部膽管癌預后的重要因素。Bagante等報道，淋巴結轉移陽性者1、3和5年生存率分別為62.9%、25.4%和15.4%，而淋巴結轉移陰性者上述生存率分別為80.2%、44.8%和22.4%。日本名古屋大學Igami等對428例肝門部膽管癌進行回顧性研究發(fā)現，在接受了根治性切除的無淋巴結轉移患者的5年生存率達60%以上，而有淋巴結轉移者僅為21%，提示無論切緣情況如何，淋巴結轉移是其獨立預后因素。那么，超出區(qū)域淋巴結的擴大清掃，是否給患者帶來益處呢？擴大淋巴清掃范圍，能獲得更多的淋巴結數，有助于更精確的分期和判斷預后。北京大學人民醫(yī)院肝膽外科總結了10年肝門部膽管癌患者的臨床資料，對于術前影像學資料及術中探查發(fā)現遠處淋巴結可疑轉移進行有針對性擴大淋巴結清掃，發(fā)現其生存時間優(yōu)于區(qū)域淋巴結清掃的患者，且并未增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。然而，更多的學者認為擴大淋巴清掃無意義，尤其是涉及腹主動脈周圍的淋巴結時，由于解剖關系較復雜，手術難度增大，術中和術后并發(fā)癥率的風險也明顯上升。Kitagawa等在對110例肝門部膽管癌患者的回顧性研究中發(fā)現，對于肉眼可見的NO.16淋巴結轉移陽性者，即使完成了擴大淋巴結清掃術，術后平均生存時間也僅為7.6個月，5年生存率為0，且總并發(fā)癥發(fā)生率高達63%。擴大淋巴結清掃范圍能否在保證安全性的前提下改善預后,還是僅僅能提高分期的準確性,有待開展高質量前瞻性的臨床研究。參考文獻1.??????BaganteF,TranT,SpolveratoG,etal.Perihilarcholangio-carcinoma:numberofnodesexaminedandoptimallymphnodeprognosticscheme.JAmCollSurg,2016,222(5):750-759.2.??????IgamiT,NishioH,EbataT,etal.Surgicaltreatmentofhilarcholangiocarcinomainthe“newera”:theNagoyaUniversityexperience.JHepatobiliaryPancreatSci,2010,17(4):449-454.3.??????KitagawaY,NaginoM,KamiyaJ,etal.Lymphnodemetastasisfromhilarcholangiocarcinoma:auditof110patientswhounderwentregionalandparaaorticnodedissection[J].AnnSurg,2001,233(3):385?392.2022年03月01日1007
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 由于術前、術中很難判斷肝門膽管腫瘤鏡下浸潤的確切長度和寬度；同時，術中膽管切緣冰凍切片檢查的準確性、敏感性、特異性分別為56.5%、75.0%和46.7%，膽管切緣難以保證陰性。因此，歐美和日本學者多提倡大范圍肝切除，改善患者預后。大范圍肝切除可以整塊切除癌細胞直接浸潤的肝組織、相應的血管神經組織和肝內膽管轉移癌，提高了肝門部膽管癌的R0切除率，降低復發(fā)率。同時，半肝切除后，有助顯露肝門，有利于受侵肝動脈與門靜脈的處理，有利于提高膽腸吻合的精準度，提高了手術安全性。對于BismuthI型和lI型的患者，聯合肝切除也對提高生存期有益。IkeyamaT等總結54例I型和II型肝門膽管癌病例，認為病理類型不同，手術切除范圍也相應不同。結節(jié)型或浸潤型I、II型肝門膽管癌，行半肝聯合尾狀葉切除（18例）能確保R0根治性切除（100%），而小范圍或無肝切除R0根治切除率僅為53.8%；乳頭型的I、II型肝門膽管癌，只要確保切緣陰性即可，不必加行肝切除。由于大范圍肝切除需犧牲大量無辜的肝實質，術后膽漏、肝功能衰竭等并發(fā)癥率明顯升高，同時肝門膽管癌具有局部浸潤生長范圍一般小于10mm的生物學特性，在兼顧腫瘤根治性切除和臟器功能保護之間平衡的基礎上，部分學者提出了小范圍肝切除的理念。在一些嚴格選擇的肝門部膽管癌病例，采用小范圍肝切除，可取得良好的療效，總生存時間和復發(fā)時間與聯合肝切除相當，術后并發(fā)癥卻顯著降低。然而，由于存在膽管粘膜和/或膽管環(huán)周切除長度不夠以及R0根治切除率下降的疑問，同時由于肝門顯露困難，手術難度明顯提高，膽道重建也困難。因此，開展小范圍肝切除的單位較少，存在缺乏大樣本病例的隨訪、療效有待觀察和有嚴格限制范圍的適應證等弊端。???大小范圍肝切除之爭，實質上是如何確保肝門部膽管癌手術的膽管軸向和側方切緣均陰性，達到R0根治性切除，這需在肝臟切除體積與圍手術期根治性切除率和安全性、生活質量之間達到平衡，此外還要考慮技術推廣的容易性。要達到該目的，近期可依據術前影像學檢查和評估設計個體化手術方案，以及術中的再評估和決策，遠期則要靠大樣本、前瞻性和隨機對照研究。參考文獻IkeyamaT,NaginoM,OdaK,etal.SurgicalapproachtobismuthTypeIandIIhilarcholangiocarcinomas:auditof54consecutivecases.?AnnSurg，2007，246(6):1052-1057.2022年03月01日640
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