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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術（AssociatingLiverPartitionAndPortalVeinLigationForStagedHepatectomy，ALPPS）與門靜脈栓塞術（portalveinembolization，PVE）在肝門膽管癌中的應用，哪個更好？肝門部膽管癌手術常需聯(lián)合大范圍肝切除，剩余肝體積和功能若不能維持機體正常生理功能，則易發(fā)生肝功能不全甚至衰竭。如果剩余肝臟無病變，其體積需大于等于全肝體積的30%；若肝臟存在病變(如梗阻性黃疸、脂肪肝、肝纖維化、肝硬化等)，剩余肝體積需大于等于40％才能顯著降低肝切除術后肝衰竭的發(fā)生率。若剩余肝體積達不到上述標準，可通過ALPPS或PVE兩種方法來增加保留側肝臟的體積。ALPPS既可以把供應腫瘤的入肝血流全部阻斷，同時也把左右半肝之間的可能側支循環(huán)全部阻斷，結果能有效刺激預留肝臟進一步肥大，為第二次手術創(chuàng)造條件。其優(yōu)勢在于一期手術后剩余肝體積的迅速增生，擴大了肝臟的可切除范圍。目前，ALPPS增加預留肝臟體積的分子機制尚無一致的意見，可能與一些炎癥因子、生長因子與肝細胞增殖等有關。由于ALPPS術后較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，該方法爭論較大，但仍有不少專家持不同意見。肝門部膽管癌患者術后高發(fā)的并發(fā)癥與其他類型腫瘤的并發(fā)癥類型基本相同，多為出血、膽漏、腹腔感染、肝功能不全或衰竭等。結合現(xiàn)階段ALPPS技術的發(fā)展和改進，通過采用繞肝止血帶法、部分離斷肝實質(zhì)法、射頻（微波）消融斷肝法等方式，降低了手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率?？偟膩碚f，現(xiàn)在ALPPS的改進趨勢是，從兩步開腹手術向第一步微創(chuàng)，第二步開腹，甚至兩步微創(chuàng)轉變。PVE通過阻斷栓塞側門靜脈分支，減少栓塞側門脈血流供應，促進栓塞側肝葉萎縮和對側增大，從而使不能直接手術切除的患者獲得手術切除的機會。HiguchiR等通過對836例肝門部膽管癌患者的回顧分析中發(fā)現(xiàn)，采用剩余肝體積小于40%作為實施PVE的標準，實施后患者的剩余肝體積可以提高33%。78%的患者完成了二期手術,不能施行二期切除的患者主要原因為遠處轉移和局部進展,二期術后死亡率為3.7%。NaginoM等對150例術后可能剩余肝體積不足的膽管癌患者術前行PVE，使得132例成功實施根治性切除。美國肝膽胰協(xié)會一項專家共識認為，術前PVE可以提高肝門部膽管癌患者術后殘肝體積，是一種安全有效的方式。然而，PVE也存在不少缺點。如PVE術后出血、肝膿腫等，術后等待肝增生的時間長，增生效果不滿意，有30%以上的失敗率等。部分病例在等待二期切除期間，生長因子釋放可能促進腫瘤進展。肝門部膽管癌通過ALPPS或PVE來增加肝臟體積，孰優(yōu)孰劣，目前還有爭議。ALPPS容許在第一次術中才決定切除哪側肝，這與PVE要求在術前決定栓塞哪側肝不同。而PVE增生速度雖慢，但一部分惡性程度高的腫瘤可能展現(xiàn)出其轉移潛能，從而避免一部分不必要的手術。然而不管采取何種方式，最重要的都需要考慮安全性和有效性兩個方面。SchaddeE等總結了83例PVE和48例ALPPS后肝切除的臨床資料，認為在安全性方面，ALPPS聯(lián)合肝切除術的總體并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率都高PVE聯(lián)合肝切除；有效性方面，ALPPS高于PVE。所以，究竟采用哪種增肝體積方法，術前對于肝門部膽管癌患者整體情況的篩選以及本中心的能力和經(jīng)驗極為重要。參考文獻HiguchiR,YamamotoM.Indicationsforportalveinembolizationinperihilarcholangiocarcinoma[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2014,21(8):542-549.NaginoM,KamiyaJ,NishioH,etal.Twohundredfortyconsecutiveportalveinembolizationsbeforeextendedhepatectomyforbiliarycancer:surgicaloutcomeandlong-termfollow-up.?AnnSurg，2006，243（3）：364-372.SchaddeE,ArdilesV,SlankamenacK,etal.ALPPSoffersabetterchanceofcompleteresectioninpatientswithprimarilyunresectablelivertumorscomparedwithconventional-stagedhepatectomies:resultsofamulticenteranalysis[J].WorldJSurg，2014，38(6):1510-1519.?2022年02月15日
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 梗阻性黃疸是肝門部膽管癌的主要臨床表現(xiàn)，其所致的高膽紅素血癥對肝功能、心肌細胞、腎小管上皮細胞等均可造成嚴重的損害。因此，對于合并嚴重梗阻性黃疸患者，多數(shù)學者認為應在術前膽道引流，減輕黃疸，提高預留肝臟的儲備功能。 肝門部膽管癌術前膽道引流的方式不外乎三種：經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術（PTCD）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）和內(nèi)鏡逆行膽管支架引流（ERBD）。三種膽道引流方式各有利弊，對于選擇何種膽道引流方式，目前很大程度取決于各國學者對各種引流方式經(jīng)驗積累，仍缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。??? 關于術前膽道引流方式與腫瘤轉移之間的關系，頗有爭議。Komaya K等總結了320例術前膽道引流的肝門膽管癌患者，其中168例行PTCD，152例行內(nèi)鏡下引流，5年生存率PTCD組（37%）明顯低于內(nèi)鏡下引流組（44.3%），多因素分析提示PTCD是生存期短和腫瘤播散轉移的獨立危險因素,故推薦肝門部膽管癌術前采用ERBD方法行膽道引流。另一篇文獻的研究結果類似，術前ENBD引流的患者，術后2年和5年生存率均顯著高于PTCD患者，多變量分析提示PTCD 是術后腫瘤擴散的獨立危險因素。 然而，這些研究都是回顧性的、非隨機對照，而且這些文章常存在較大的選擇偏倚，這些偏倚并不能通過單因素或多因素分析等單純的數(shù)據(jù)分析方法來消除，因此得出結論的可靠性也降低。 要探討不同的術前膽道引流方法在患者生存率、并發(fā)癥率以及引流成功率上的區(qū)別，還需要多樣本的隨機對照研究來實現(xiàn)。但是，膽道引流的技術上有困難，而且不同醫(yī)院的引流技術水平和策略也不一樣，很難達到均一性。Coelen 等報道了荷蘭開展的迄今唯一一項有關肝門部膽管癌術前膽道引流前瞻性、多中心、隨機對照試驗，但由于過高的全因（all-cause）病死率和膽管炎發(fā)病率，該研究不得不提前終止，并未得出具有指導意義的結論。 術前膽道引流如果持續(xù)時間過短，則無法實現(xiàn)減黃的目標；如果持續(xù)時間過長，腫瘤可能進一步發(fā)展，不僅延誤手術時機，還會增加引流相關并發(fā)癥的發(fā)生。引流持續(xù)時間的界定實際上就是黃疸降到什么程度可以采取手術。國內(nèi)外推薦術前減黃至少持續(xù)2周以上，有文獻認為梗阻性黃疸膽道引流至少4~6周，肝功能方可較為全面的恢復，但事實上缺乏高級別證據(jù)支持。也有文獻認為待血清總膽紅素降至85μmol/L以下時即可手術，不必降至正常。田伏洲等以引流后血清膽紅素下降速度作為肝臟儲備功能的判斷指標并據(jù)此建立引流時間標準：膽紅素平均每周遞減30%以上，可能反映出患者具有良好的肝臟儲備能力。因此，只要減黃后連續(xù)2周膽紅素遞減30%以上，即可對患者實施手術治療。如果每周膽紅素遞減率小于 30%者，手術應推遲至3周以后。如果減黃后膽紅素仍舊上升，在除外引流管梗阻等因素后應取消手術，因為即使行內(nèi)引流術也無法達到減黃的目的。 因此，術前減黃對于高危肝門部膽管癌患者仍是必需的，有助于提高手術安全性。PTCD和內(nèi)鏡下膽道引流均為術前減黃安全有效的方法，不同中心根據(jù)自身經(jīng)驗選擇最合適的方法。黃疸患者的肝臟儲備能力，可根據(jù)引流后膽紅素下降速率來判斷。 參考文獻 Komaya K, Ebata T, Yokoyama Y, et al. Verification of the oncologic inferiority of percutaneous biliary drainage to endoscopic drainage: A propensity score matching analysis of resectable perihilar cholangiocarcinoma. Surgery，2017，161(2):394-404. Higuchi R, Yazawa T, Uemura S, et al. ENBD is associated with decreased tumor dissemination compared to PTBD in perihilar cholangiocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg, 2017, 21(9): 1506-1514. Coelen RJS, Roos E, Wiggers JK, et al. Endoscopic versus percutaneous biliary drainage in patients with resectable perihilar cholangiocarcinoma: a multicentre, randomised controlled trial.?Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3(10):681-690. ewnath ME, Karsten TM, Prins MH, et al. A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice.?Ann Surg， 2002，236(1):17-27 田伏洲,石力,湯禮軍,等. 對惡性梗阻性黃疸術前減黃指標的再認識(附28例臨床分析)[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展,2010,13(1):1-4.2022年02月13日709
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王煒煜主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 肝膽疾病研究院/武漢大學移植醫(yī)學中心 就肝門部膽管癌患者的生存率和生活質(zhì)量而言，手術根治切除仍然優(yōu)于其它治療手段。目前，聯(lián)合半肝切除、尾狀葉切除已成為規(guī)范的根治術式（Bismuth II型以上），為達到多個切緣陰性，部分患者往往需要聯(lián)合血管切除重建和/或更大范圍的肝切除。肝切除的體積越大，患者由于殘余肝體積不夠而發(fā)展成術后肝衰竭的風險越大。門靜脈栓塞（Portal vein embolization, PVE）作為克服這一問題的手段，自1984年Makuuchi等報告首次應用于肝門膽管癌以來，在日本和歐美已被應用于轉移性肝癌、肝細胞癌和膽道腫瘤。大量的回顧性臨床研究證明：PVE能夠誘導非栓塞肝葉術前增大，通過增加肝臟功能儲備，有助于保護病人術后免除肝功能衰竭。 近年來，PVE選擇指征、門靜脈入路、栓塞材料類型、并發(fā)癥、未來殘余肝（Future liver remnant, FLR）功能評價方法等方面爭議和進展并存，仍缺乏PVE的多中心的隨機對照研究。肝門部膽管癌作為PVE的特殊適應癥，其選擇指征和程序不應該完全等同于肝癌或結直腸癌肝轉移，因為大部分肝門膽管癌患者存在膽道梗阻，一些并發(fā)膽管炎，少數(shù)還合并肝硬化、糖尿病等疾病。而在亞洲PVE的主要適應癥是膽道腫瘤，其中又以肝門膽管癌居多，特別是在日本。國內(nèi)肝門膽管癌術前PVE的研究正在積極開展。本文結合筆者（單位：上海東方肝膽外科醫(yī)院膽道一科）截止到2010年底的40例肝門膽管癌的PVE經(jīng)驗進行探討。 PVE后肝體積變化的影響因素 CT肝體積測定方法 CT是最常用的、最可靠的評價PVE前后體積變化的方法。通常掃描間隔2-10mm，通過靜脈注入對比劑增強掃描，足夠評價每個肝段體積。目前多采用多排CT，應用3-D最大強度投影技術，為每一肝段提供更準確的體積分析。研究肝葉體積變化的指標多表示為：PVE后體積增生/萎縮的絕對值（cm3）、非栓塞肝葉（或FLR）增生率（%），非栓塞肝葉占全肝的比例（%）等。盡管3D-CT體積測定看起來比傳統(tǒng)的2D-CT更準確，但它仍可能產(chǎn)生約10％錯誤率。對于未來殘余肝（25％-35％全肝體積）較小的邊緣候選患者，這個錯誤可能是巨大的。筆者體會，CT體積測定無論是采用直接面積測量法還是通過軟件計算，都是建立在肝臟分葉分段的解剖基礎之上，要求實施測量的操作者對正常及變異門靜脈、肝靜脈走行比較熟悉，對于復雜血管走行的病例應該在放射科和外科醫(yī)生的共同研究下確定。 CT肝體積測定時機 歐美中心肝體積復測時間多在PVE 4周以后、大部分患者為結腸癌肝轉移（FLR增生時間長、無急慢性肝功能損害）。Jaeck等報告了145例PVE，在PVE后4~8周，F(xiàn)LR由472±20cm3增加了197±12cm3，F(xiàn)LR增生率48±32（4~150）%。其PVE至肝切除術間隔時間更長（2.2±0.1月）。日本報告的PVE肝體積復測時間多在PVE后3周以內(nèi)，病例多數(shù)為膽道腫瘤（肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌、膽囊癌等），F(xiàn)LR 增生率低于歐美報告，但PVE至手術間隔時間較短。Nagino等報告的240例PVE（PVE前膽道梗阻采用全肝膽道引流），在PVE后平均2周，非栓塞肝葉由361±119cm3增加了約99cm3，增生率33±24（0~122）%。一般CT體積復測時間在PVE 2周或以后，選擇復測的時機需要根據(jù)患者FLR體積和功能代償增生的情況、腫瘤進展的速度等因素決定。 肝門膽管癌患者的膽道梗阻與膽管炎 來自日本的報告，一般認為肝門膽管癌患者非栓塞肝葉增生率約20%。一般來說，PVE能在14天內(nèi)誘導非栓塞葉代償性增生，并且無嚴重的并發(fā)癥。然而，在梗阻性黃疸或膽管炎患者，增生的程度受到嚴重的影響，一個肝段的膽道梗阻不僅損害梗阻肝葉的細胞功能，而且損害非梗阻肝葉。為了誘導FLR體積增生到足夠大，可能需要更長的栓塞與手術時間間隔。此外，患者合并肝內(nèi)膽管炎，其大部肝切除術后（切除3個或以上肝段）并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比不合并膽管炎的患者更糟糕。目前，對合并膽管炎，PVE前積極引流炎癥膽管已成為共識。對于無膽管炎的肝門膽管癌患者，全肝膽道引流（Total biliary drainage, TBD）還是僅引流FLR的選擇性膽道引流（Selective biliary drainage, SBD）仍然存在爭議。待患者血清TB降至2-5mg/dl（34-86?mol/L）以下，PVE才能被執(zhí)行。Makuuchi等首先報告了15例SBD后的PVE，僅引流非栓塞肝葉比雙側引流增生率更高。這一現(xiàn)象的機制需要進一步研究。根據(jù)筆者目前的40例經(jīng)驗，在PVE前32例采用了SBD，達到了非栓塞肝葉有效的體積增大。當單側引流血清膽紅素水平仍然很高單時，TBD可能是PVE前唯一的選擇。 一些研究報告顯示：膽道內(nèi)引流比外引流能提供更好的肝再生環(huán)境，內(nèi)引流也有助于維持腸道完整性，后者可能保持正常的腸道免疫功能、使病人更好地耐受擴大肝切除的嚴重影響。如果進行外引流，引流出的膽汁應該盡可能地回輸。 影響肝再生能力的其它因素 在能夠耐受的范圍，肝臟再生的程度與它承受的損害程度成正比。顯然相同范圍的肝切除術比PVE更能誘導肝臟再生。同樣是右半肝切除術前的右側PVE，對邊緣FLR體積比的患者可能比非邊緣患者產(chǎn)生的增生效果更強烈。筆者前期的16例PVE研究（SBD基礎上）顯示，PVE后2周復測CT，非栓塞肝葉體積由PVE前892±278cm3增加了66±36cm3（P＜0.01），肝增生速度5.1±2.7cm3/d。增生結果比國外報告略低，主要原因可能是非栓塞肝葉的體積比較大（48.5±12.6%）。另外，肝炎肝硬化、糖尿病、慢性酒精中毒、嚴重脂肪肝和營養(yǎng)不良、高齡、男性也被認為是限制肝臟增生的因素。 未來殘余肝體積的PVE選擇指征 迄今仍沒有未來殘肝體積明確的PVE指征。 Ladurner、Hemming等對估計殘肝體積≤25％總肝體積患者施行PVE。他們只將PVE限用于預期小殘余肝的患者，其通常被認為是無法耐受切除。其他研究組PVE指征為估計未來殘肝的比率＜30％或＜40％。由于PVE明顯改善術后的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率，我們是否應該將PVE僅限用于邊緣患者？假如PVE的施行帶來零死亡率和最低的并發(fā)癥發(fā)病率，我們能將適應癥擴大到那些準備接受擴大肝切除的患者。實際上，一些中心已經(jīng)將右半肝切除作為PVE的指征，可能其FLR體積比＞40％。Elias等提出，如果病人經(jīng)歷了多個療程的化療，PVE的選擇指征--體積比下限應該提高。甚至有學者提出肝纖維化患者的大部肝切除術前均應該施行PVE。盡管肝門膽管癌患者的肝臟基礎通常比較正常，膽道梗阻如果得到適當?shù)囊鞫鄶?shù)肝功能損害是可逆的。但是應該看到，梗阻性黃疸造成的FLR功能損害程度可以相差很大，長期膽道梗阻合并膽道感染導致的黃疸往往是混合性的，通常都存在不同程度的消化功能障礙、營養(yǎng)不良。特別是高齡、合并肝硬化、糖尿病的患者，嚴格的體積比指征可能將被拒絕行PVE的臨界患者置于術后肝衰竭的危險境地。根據(jù)我們的經(jīng)驗，肝門膽管癌術前PVE選擇標準：無肝硬化且黃疸/膽管擴張至PVE時間＜8周、未來殘肝/全肝＜50%；有肝硬化或發(fā)現(xiàn)黃疸/膽管擴張≥8周、未來殘肝/全肝＜60%。當然另一方面，PVE前對肝門膽管癌患者進行有無急慢性肝功能損害、其它限制肝再生因素的評估尤為重要。 既然PVE的目的是為了使患者盡量免除大部肝切除術后肝衰竭的風險，那么對于FLR急性或慢性肝功能損害的患者就沒有必要設定＜40％限制，應該適當放寬。PVE的FLR體積比選擇指征應該改變，至少不應該單純地以體積百分比劃線。術前PVE的選擇最終的發(fā)展趨勢必然是：合理的PVE及肝切除策略、精確的FLR功能狀態(tài)評估、個體化的FLR增生潛能評估、與其它促進FLR再生方法的組和應用，還有應該為術中或術后FLR被二次打擊的可能留有余地。 栓塞材料 明膠海綿、纖維蛋白膠、碘化油、氰基丙烯酸酯和無水乙醇，伴或不伴栓塞鋼圈，已被用作經(jīng)典的栓塞材料。迄今沒有隨機對照研究比較這些栓塞材料的效率。一個比較明膠海綿和無水乙醇的報告表明，由于門靜脈分支再通的高發(fā)生率，明膠海綿對非栓塞葉的再生無效。Nagino報告的240例PVE中，栓塞材料初期使用的纖維蛋白膠，隨后改為乙醇和栓塞鋼圈相結合。盡管纖維蛋白膠的再通率稍高于乙醇加線圈（8.3% vs 5.1%），但二者的非栓塞葉增生率和栓塞葉萎縮比率沒有顯著差異。更改栓塞材料的原因是醫(yī)保系統(tǒng)認為纖維蛋白膠的費用太高。無水乙醇容易灌注到竇狀間隙水平并損傷竇間隙的內(nèi)皮細胞，其注灌注后肝臟組織損傷的程度比其他栓塞材料更嚴重。乙醇能夠引流到終末支肝靜脈，隨后進入體循環(huán)。闡明乙醇灌注副作用的進一步研究是必要的，以便確定使用乙醇的合適劑量。 近年來已發(fā)展出一些新的栓塞材料，如：N-丁基氰基丙烯酸酯（NBCA）與碘化油的混合液，聚乙烯乙醇（PVA）顆粒（非球形顆粒，355~1000微米）。臨床證明是有用的。最近，小球形栓塞顆粒（三丙烯基微球，100~700微米）已成為可購商品。一份報告表明，小球栓塞顆粒栓塞增生的程度比大的非球形粒子（PVA）明顯提高。這些微球的好處在于：根據(jù)準備栓塞門靜脈分支尺寸選擇的顆粒的大小范圍比較寬。可以使用較小顆粒堵塞遠側分支，而用較大顆粒端分支堵塞近側分支。組織學結果顯示，在切除肝中，三丙烯基微球比聚乙烯乙醇能造成更多的遠側栓塞。小微球不僅可以堵塞門靜脈血流，也可以通過阻斷肝臟微循環(huán)中的動靜脈交通支，減少動脈血流。 我們的PVE目前采用了門靜脈1~2級分支單純鋼圈栓塞的方法，屬于近側永久性栓塞，無明顯并發(fā)癥，患者耐受性非常好，明顯發(fā)熱（＞38.5℃）都不多見。栓塞完成后門靜脈造影確認栓塞支達到完全栓塞，CT體積測定證實能夠有效誘導非栓塞肝葉體積增大，術中能觀察到明確的增生萎縮邊界。 歸根到底，栓塞材料的選擇服務于希望達到的栓塞目的——高效誘導非栓塞肝葉增生、更好地被患者耐受。PVE最初的臨床實施是受到了以下啟發(fā)：腫瘤患者一側門靜脈支受侵后的肝葉增生萎縮現(xiàn)象，動物試驗門靜脈支結扎模擬缺血誘導的促進肝再生的結果。目前仍時有臨床的研究報告門靜脈支結扎有效誘導肝再生；PVE動物試驗研究中，門靜脈結扎也常規(guī)作為一種標準的對照方法。事實上，門靜脈栓塞與門靜脈結扎哪個更有效仍然存在爭議。栓塞的理想模式之爭在所難免。一般認為：永久栓塞優(yōu)于一過性栓塞，門靜脈支遠側栓塞優(yōu)于近側栓塞。但Lainas等報告的采用的明膠海綿的一過性（可逆性）栓塞同樣能誘導有效的肝再生；Furrer等研究認為遠側栓塞材料造成的異物反應通過截留巨噬細胞而損害了肝再生能力。 是否有必要栓塞門靜脈IV段支？ 肝門膽管癌經(jīng)常出現(xiàn)肝內(nèi)膽管的侵犯，有時，廣泛的肝切除（如右三葉切除）是需要的。門靜脈栓塞顯然是必要的，因為這些患者的預計未來殘肝體積是極小的。右三葉切除時是否栓塞左內(nèi)葉（IV段）分支的爭議仍然存在。由于門靜脈的II、III、IV段分支通常起源于門靜脈臍部，單獨栓塞右支后，并不希望的IV段增生必然出現(xiàn)，II、III段的充分增生難免受到影響。從操作角度來講，IV段支栓塞相對困難。在一些能夠進行熟練進行IV支栓塞的中心，多主張栓塞該分支。Nimura等報告的右三葉PVE采用同側路徑方法，認為對準備右三葉切除而言，右三葉門靜脈栓塞比標準的右支栓塞更有用，并能夠增加肝門膽管癌患者手術安全性。Madoff、Vauthey等也報告了IV段栓塞。與這些報告相反，Capussotti等報告說，擴大到IV段的栓塞不應該被常規(guī)使用，因為相近的II、III段體積增長可以通過右側PVE簡單實現(xiàn)。答案目前還不清楚，因為這些研究包含的樣本很少，同樣缺乏隨機對照的研究。 PVE后FLR增生不充分怎么辦？ PVE后患者最終無法手術的常見原因就是FLR增生不充分和腫瘤進展。PVE后非栓塞葉充分的體積增長并不是總能實現(xiàn)。如果增加的數(shù)量太小，肝切除應該被放棄，即使在這些患者并不存在提示肝臟再生能力已受損害因素。肝再生受損的這類病人對PVE的反應機制尚不清楚。為這些患者我們應該選擇什么樣的策略作為下一步的處理？由于肝動脈緩沖反應，栓塞葉肝動脈血流顯著增加，而增加得血流有助于栓塞葉保持其體積。因此，對栓塞肝葉的動脈栓塞可能是進一步提高PVE效果的方法。對PVE后體積增長不充分的患者，一些學者報告了進行續(xù)慣性同側門靜脈加肝動脈栓塞是有用的。然而，這基本上意味著栓塞葉的“原位肝切除”，并具有發(fā)展為肝膿腫的高風險。因此，這種侵入性的雙栓塞指征應嚴格選擇，而且應該隨時準備通過介入的辦法處理隨后的肝膿腫。 選擇性肝內(nèi)膽管無水乙醇消融可誘導注入葉萎縮和非注入葉增生。一個大鼠實驗研究表明，被選擇性無水乙醇注入的70％總肝臟重量肝葉，處理14天后重量減輕至不到50％總肝臟重量。相比之下，非注入葉重量上升到原來的1.6倍。注入的乙醇通過Glisson鞘浸泡并破壞肝細胞而并不損害的門靜脈和肝動脈。如果栓塞葉膽管被腫瘤與其它膽管分支完全分離，也就沒有損害FLR膽管的風險，這一方法（如選擇性肝內(nèi)膽管無水乙醇消融）可能是實現(xiàn)進一步體積增大的另一種選擇。這反過來提示我們，對于肝門膽管癌的患者，既然PVE后FLR增生不充分可以通過膽管消融來補救，為什么PVE前不采用SBD讓栓塞肝葉始終處于淤疸狀態(tài)？ 肝外造血干細胞已被知曉參與肝切除后肝增殖，CD133+干細胞已被用于支持心肌組織和器官再生的治療。Am Esch等最近報告了在PVE同時，自體CD133+骨髓細胞通過門靜脈輸注到肝臟。在PVE完成后，CD133+細胞選擇性地應用于非栓塞肝臟門靜脈支。盡管這一初步研究涉及的患者較少，所提供的數(shù)據(jù)可能大有前途。在PVE后＋骨髓干細胞應用組，非栓塞葉日平均體積漲幅高于單純PVE組。對于單純PVE體積增加不充分的患者，這一方法可能成為將來的一個對策。 未來殘余肝功能的評估 肝門部膽管由于腫瘤原發(fā)部位特殊，決定了大部分腫瘤需要聯(lián)合半肝/更大范圍肝切除才能達到根治；由于通常腫瘤體積不大，導致了切除的肝葉大部分是具有功能的肝實質(zhì)；由于術前多數(shù)合并梗阻性黃疸，造成了FLR功能不同程度的損害。不但如此，F(xiàn)LR功能術中仍可能遭受聯(lián)合肝門血管切除重建的缺血性損害，術后有可能受到肝膿腫、肝創(chuàng)面感染等并發(fā)癥的二次打擊，如果術前還具有肝硬化、糖尿病等影響肝再生的疾病基礎，那么殘留肝葉功能可能很難甚至無法代償，出現(xiàn)肝功能不全甚至衰竭的機會將大大增加。因此，在肝門部膽管癌計劃施行大部肝切除的圍手術期（尤其術前），PVE前后充分、準確地評估FLR功能非常重要。 盡管CT體積測定是衡量FLR體積代償?shù)目煽恐笜?，應該明白：PVE和大部肝切除術一樣，肝再生的順序都是功能代償優(yōu)先于體積代償，而且前者更加靈敏。由于肝臟功能、儲備功能評估的方法繁多，在不同的臨床中心采用的方法不盡相同。經(jīng)典實用的指標包括：TB、轉氨酶、PT、Pre-Alb等。大部分血清學指標都是反映全肝功能，不便估計FLR功能。當然，對于肝門膽管癌患者，雙側膽道梗阻施行包括FLR的SBD，TB即可反應膽道引流肝葉的功能。目前一些PVE前FLR功能的估算是通過藥物肝代謝試驗（尤其是清除率）指標，乘以FLR占全肝的體積比例來實現(xiàn)的。 吲哚花青綠(靛氰綠)清除率（Indocyanine green clearance rate, ICGK） PVE后肝切除的指征，不應該簡單地用未來殘肝的體積來確定。一般認為，65％的肝切除對肝功能正常患者是安全的。對于慢性肝病患者，肝切除應限定于小于50-60％。靛氰綠15分鐘潴留率（ICGR15）或清除率（ICGK）可能是評估未來殘肝功能、確定肝切除范圍最有用的方法。Kubota等提出，PVE應該用于ICGR15在10％~20％的患者。另一份報告顯示， PVE后ICGR15小于16％，是大部肝切除術后并發(fā)癥的一個有益的預后因素。Nimura等的研究結果顯示FLR的ICGK＜0.05的患者術后死亡率比＞0.05者明顯升高。這可能是評估FLR功能的一個簡單、可靠的方法。 半乳糖人血清白蛋白閃爍顯像 99 mTc二乙烯三胺五乙酸半乳糖人血清白蛋白（99mTc-GSA）肝動力單光子發(fā)射斷層掃描，用以肝切除術前評估剩余肝功能是另一個有用的方法。99mTc-GSA閃爍顯像可造成與不同肝細胞的特定結合，并作為一項肝功能指標。非栓塞葉不僅體積增加，而且PVE后第1周99mTc-GSA攝取也顯示增加。術后肝衰竭更多地發(fā)生在99mTc-GSA明顯攝取較少的患者。Kubo等報告患者非栓塞葉平均增長約30％，盡管平均體積增長不到全肝的10 ％。相反，患者栓塞葉平均減幅約20％。Nishiguchi等報告的膽管癌患者類似的結果（非栓塞葉增長37％；栓塞葉減少23％）。這些結果表明，F(xiàn)LR的功能代償早于體積增大。有趣的是，Uesaka等通過使用兩側分離的PTBD導管，比較栓塞葉和非栓塞葉膽道ICG排泄，觀察到了類似的結果。PVE后，非栓塞葉的膽道ICG排泄占全肝排泄的百分數(shù)平均增加了20.1％ ，而同時非栓塞葉體積占全肝體積的百分數(shù)只增加了8.3％。因此，F(xiàn)LR功能不應該簡單地通過其體積來評估。 PVE改善大部肝切除術后結果的貢獻 是否PVE有助于改善術后結果？如上所述，沒有PVE有效性的隨機對照臨床研究，這個問題仍然具有爭議。然而，許多報告顯示了PVE對大部肝切除術后結果的好處。在Nimura等報告實施PVE后，大部肝切除術后肝衰竭發(fā)生率從33.3％下降至23.8％。與此同時，膽道腫瘤（包括膽囊癌和膽管癌）大部肝切除術后死亡率從21.9％下降至9.5％。在2001年以后，死亡率只有1.6％。 在我們前期施行的16例肝門膽管癌術前PVE研究中，在PVE后2周，TB由PVE前的83.7±40.7μmol/L下降至53.5±31.2μmol/L（P＜0.01），提示肝功能明顯代償。本組鋼圈PVE后，13位患者最終接受了右半肝或超半肝切除術，同期非PVE肝切除組（n=33）手術類型中，右半肝或超半肝切除術近占33.3%（11/33）。盡管兩組的手術死亡率（0 vs 9.1%, P＞0.05）、并發(fā)癥發(fā)生率（69.2％ vs 63.6%, P＞0.05）均無統(tǒng)計學差異，但PVE組全部接受了更大范圍肝切除術，而且并不增加術后肝功能不全或術后并發(fā)癥的風險。 由于PVE的好處是明確的，并且剩余過小的未來殘肝可能具有毀滅性的風險，因而進行PVE是否有效的隨機對照研究是違反倫理的，但PVE不同的栓塞模式和材料的RCT研究是可行的。從回顧性臨床研究證據(jù)來看，沒有圍手術期死亡率，接受和不接受PVE組之間的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率也沒有統(tǒng)計學差異。這些結果表明，至少PVE不是一種有害的方法。應該認識到：不經(jīng)過PVE準備，一些肝切除的邊緣候選患者將被排除在手術治療之外，可能手術是達到根治的唯一機會。盡管如此，我們不應該忽視PVE的副作用，這也可能減少準備手術的候選患者。 PVE的風險 一般來說，PVE被認為是一個安全的方法。輕微副作用是存在的，如輕度腹痛、低熱、惡心和嘔吐。AST、ALT和TB水平在PVE后也可能會升高，但升高的程度是溫和的，通常酶學升高不超過PVE前基線的三倍，數(shù)值1周內(nèi)回落到操作前水平。有報告PVE后一過性肝功能不全，de Baere的報告中，3.2%（6/188）出現(xiàn)一過性肝功能衰竭，多發(fā)生在肝硬化患者（5/6），患者恢復良好、Child分級未受影響。尚未見PVE后急性肝衰死亡的報告。我們的鋼圈PVE（n=16）前和其后3d患者TB、酶學指標和PT無統(tǒng)計學差異，提示此方法對全肝功能影響不大。血小板計數(shù)在PVE后3d比栓塞前低（P＜0.01），提示血小板消耗，可能與鋼圈周圍血栓形成有關。雖然報告顯示PVE嚴重副作用并不多見，我們必須意識到PVE方法的相關風險。 PVE造成的并發(fā)癥（需要特殊處理或?qū)е伦≡簳r間延長）發(fā)生率不盡相同。de Baere等回顧性評估了188位患者PVE后的不良事件，病例包括膽管癌、肝細胞癌和結直腸癌肝轉移。使用NBCA混合碘化油作為主要栓塞劑，并發(fā)癥發(fā)生率12.8％（24/188）。并發(fā)癥包括未來殘肝灌流門靜脈支血栓形成、栓塞物遷移，腹腔出血，膽道出血，包膜下血腫和肝衰竭。此外，約10％的患者，肝切除因腫瘤進展、非栓塞肝增生不充分、完全的門靜脈血栓形成而取消。Kodama等也分析了PVE后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率14.9％（7/47），包括氣胸、包膜下血腫，動脈損傷、假性動脈瘤、膽道出血，和非栓塞門靜脈支血栓形成，盡管沒有病人死亡。Nimura等報告的并發(fā)癥包括一例擴展的PVE后門靜脈和腸系膜靜脈栓塞，該患者合并S蛋白缺乏癥。該患者一個主要血管的急性栓塞可能已經(jīng)引發(fā)了凝血級聯(lián)效應。盡管常規(guī)的高凝狀態(tài)評估是不實用的，但在這些高危組患者中，至少應該這樣做。他們認為，為了盡量減少非栓塞肝葉損傷，門靜脈栓塞的路徑應該盡可能從同側進行。 我們的前期16例PVE并發(fā)癥發(fā)生率18.7％（3/16），為穿刺點膽漏、少量鋼圈移位。出現(xiàn)PVE膽漏的患者順利接受了經(jīng)皮穿刺腹腔引流；PVE鋼圈移位2例，1例1枚鋼圈移位至S4主支，術前S4主支血流未受影響，CT證實于PVE后1.2月（肝切除術后0.5月）出現(xiàn)S4主支栓塞，但同時伴有其他小支代償增粗，隨訪至PVE后14.3月未發(fā)現(xiàn)其他分支的擴展栓塞。另1例2枚鋼圈移位至S3支，隨訪至PVE后12.5月（肝切除術后11.7月）S3支仍然通暢。此兩位患者手術后恢復。全部16例PVE均未出現(xiàn)栓塞靶靜脈的再通，未出現(xiàn)肝臟局部壞死液化。 PVE反應性的循環(huán)生長因子釋放可能會加速腫瘤的進展。在高度進展期腫瘤的患者，這可能會加速腫瘤臨床分期的進展，致使患者無法手術。當然PVE前的腫瘤分期和可切除性的充分評估應該被充分重視。PVE的濫用可能明顯延長了術前準備時間，提供了腫瘤分期擴展的機會，同樣達不到根治切除的目的。 對于肝門膽管癌患者，如何實現(xiàn)安全可靠、高效快捷的PVE方法尚待同道們共同努力。2021年11月29日584
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2021年02月23日2041
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馬湘主任醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 肝門部膽管癌，是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。好發(fā)于50~70歲的中老年人。肝門膽管癌由于位置特殊，在膽管未被腫瘤完全阻塞前常無特異臨床表現(xiàn)，不易引起重視。早期癥狀多為食欲下降、厭油膩、消化不良等非特異癥狀。隨著病變的進展，可出現(xiàn)全身皮膚黃染、皮膚瘙癢、尿呈濃茶水樣的癥狀和體征。 肝門膽管癌最好的治療方法就是手術切除。這是唯一可以達到根治的治療方法。放化療和藥物治療一般效果不好。一半以上病人因為腫瘤進展而喪失手術機會。因其發(fā)生部位特殊、鄰近肝門部主要血管等特點，手術切除多合并大范圍肝切除，有時還要進行血管的切除重建。這樣會給手術造成極大的困難。長期以來，肝門部膽管癌手術被認為是肝膽胰外科最有挑戰(zhàn)性、難度最大的手術。因為黃疸造成肝損傷、大范圍肝臟切除，決定了手術前的準備要縝密。一般要進行減黃處理，肝功能評估，殘余肝體積計算。只有做好充分術前準備，才能將手術風險降到最低。 肝門膽管癌的預后與腫瘤早晚有關。早期腫瘤，經(jīng)手術切除后5年生存率可達到60-80%。因此，根治性切除應當作為肝門膽管癌的首選治療方案 ！2021年02月04日2815
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2021年01月15日1088
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王堅主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 發(fā)表于中華普外科手術學雜志(電子版)作者：王堅 何敏【摘要】 肝門部膽管癌(HCCA)淋巴結清掃范圍不統(tǒng)一，No.8、12和13組淋巴結是目前臨床上比較公認的區(qū)域淋巴結清掃范圍。但對于HCCA是否需行擴大淋巴結清掃、擴大淋巴結清掃的具體范圍、擴大淋巴結清掃的臨床意義和安全性仍存在很大爭議，是HCCA治療中的焦點和熱點問題，有待通過將來開展更多的相關臨床研究予以證實。 【關鍵詞】膽管腫瘤；淋巴結切除術；手術后并發(fā)癥；預后肝門膽管癌(HCCA)是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，約占肝外膽管癌的60 % -70%,手術是目前 HCCA的首選治療手段，但其早期診斷困難，根治性切除率低，預后差。影響HCCA預后的因素包括腫瘤分期、分化、淋巴結轉移等，其中淋巴結轉移是導致HCCA預后不佳的重要因素。文獻報道HCCA 淋巴結轉移率達到20% -50%,伴有淋巴結轉移的患者5年生存率不足5%[1-3]。淋巴結清掃是HCCA 根治術的重要環(huán)節(jié)，淋巴結清掃的范圍、擴大淋巴結清掃的意義和安全性等仍是HCCA治療的熱點與焦點問題，規(guī)范淋巴結清掃的范圍有助于對HCCA 進行準確分期，指導術后治療及判斷預后。 一、肝門部膽管癌生物學特性與淋巴轉移途徑 黃志強院士等[4]的研究結果發(fā)現(xiàn)50%的HCCA患者手術時已發(fā)生轉移，且淋巴結轉移是HCCA最常見的轉移途徑。除此之外，HCCA還有神經(jīng)浸潤和轉移的特性，而血行轉移和腹腔種植轉移的發(fā)生率相對較少。明確HCCA淋巴結轉移途徑有助于規(guī)范淋巴結清掃的范圍。1982年Caplen等[5]通過對肝外膽管系統(tǒng)淋巴回流的深入研究將淋巴回流分為上方路徑和下方路徑。上方路徑沿著膽囊管、肝動脈、門靜脈的前內(nèi)側和腹腔干走行的淋巴管及淋巴結，即12a-8-9-16；下方路徑則是沿著膽囊管、門靜脈前外、胰腺后方、主動脈與腔靜脈之間、主動脈左側左腎靜脈下方分布的淋巴結，即12b-13a-16,兩條路徑最終均回流至胸導管。1996年Kurosaki 等[6]對不同部位膽管癌的淋巴結轉移特點做了分析，結果發(fā)現(xiàn)近端膽管癌易沿著肝總動脈向胰腺后方發(fā)生淋巴結轉移，中段膽管癌易沿著肝十二指腸韌帶向腸系膜上動脈及腹主動脈方向發(fā)生淋巴結轉移，而遠端膽管癌易沿著肝十二指腸韌帶向胰頭周圍發(fā)生淋巴結轉移，這也為不同部位的膽管癌的淋巴結清掃范圍提供理論依據(jù)。2001年Kitagawa 等[1]分析了 110例HCCA的淋巴結轉移特點，淋巴結清掃范圍包括No.8、9、12、13、14和16組淋巴結， 結果發(fā)現(xiàn)膽總管旁淋巴結最常受累，占到42. 7% , 其次為門靜脈周圍淋巴結、肝總管淋巴結和胰十二指腸后淋巴結，分別為30. 9% ,27. 3%和14. 5%, 而腹腔動脈和腸系膜上動脈旁淋巴結受累罕見。這些研究結果對于明確HCCA淋巴清掃范圍具有一定的指導意義，但目前確切的淋巴結清掃范圍仍未統(tǒng)一。二、肝門膽管癌淋巴結清掃術前影像學評估 CT和MRI是評估HCCA淋巴結轉移最常用的檢查手段,評估時主要依據(jù)淋巴結大小、密度以及信號的改變等來判定其有無轉移。轉移性淋巴結一般表現(xiàn)為淋巴結明顯增大、融合成團、中心壞死以及環(huán)形強化等,CT及MRI對此類淋巴結的敏感性較高，但對于直徑≤lcm、密度或信號均勻的淋巴結常難以判斷是否為轉移。PET-CT主要以FDG攝取值作為判斷是否轉移的標準，對于SUV值≥2. 5視為轉移，文獻報道其判斷淋巴結轉移的敏感性和準確性分別可達93.7%和86. 9% [7]，要優(yōu)于CT和MRI，但一些炎性壞死的淋巴結有時也可有SUV值異常升高，從而影響PET-CT檢查的準確性。 肝門部膽管癌淋巴清掃前，對肝動脈變異的評估十分重要，可防止術中誤傷肝動脈。肝動脈依照 Michels分型[8]常見的有10種，對于肝右動脈走行于膽管前方的患者，在肝門板降低時容易損傷；肝右動脈起源于腸系膜上動脈并走行于膽管后方的患者，術前若未準確評估，在橫斷膽管時易被誤傷，導致術后肝功能不全以及肝膿腫等嚴重并發(fā)癥。術前應根據(jù)螺旋CT結果明確肝動脈的走向， 有條件的單位可行三維可視化重建，以便更加直觀地判斷肝動脈的走向與變異，降低術中肝動脈損傷的風險。三、肝門部膽管癌淋巴結清掃技術細節(jié)與流程 肝門部膽管癌淋巴結清掃要遵循淋巴組織的 en-bloc切除和腫瘤切除的no-touch原則。常規(guī)的 區(qū)域淋巴結清掃范圍一般為No. 8、12、13組淋巴結。首先行大Kocher切口向右翻起胰頭和十二指腸,顯露下腔靜脈、腹主動脈，探查No. 16組淋巴結并行快速冷凍切片明確是否存在轉移。然后打開小網(wǎng)膜囊，從肝總動脈根部循肝總動脈走行切開動脈前鞘,逐段骨骼化肝總動脈、肝左、肝中、肝右動脈前面的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織，清掃No. 8a、12a、12h組淋巴結，并懸吊肝總動脈與肝左、肝中和肝右動脈。將肝動脈右側與膽管前方的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織從膽管表面分離至膽管右側，游離并切斷膽管，清掃膽管后方No. 12b組和胰頭后方組No. 13a淋巴結。懸吊門靜脈，離斷胰十二指腸上后小靜脈，游離懸空整條門靜脈，必要時結扎胃冠狀靜脈。將肝動脈右側、膽管前方、膽管后方和門靜脈后方的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織整塊送至門靜脈左側，離斷肝動脈、肝固有動脈左側和后方的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織,整塊切除清掃No. 12b、12c、12p、13a和8p組淋巴結。將整塊清掃的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織按淋巴站數(shù)分組，分別送病理檢查。肝門膽管癌淋巴結清掃過程中胃十二指腸動脈 （GDA）的離斷有助于門靜脈的顯露以及Nol2a組淋巴結的清掃，但須謹慎做出決斷，特別是伴有肝動脈侵犯需要利用GDA架接行動脈吻合重建的患者。 胃冠狀靜脈的結扎有利于清掃No. 12p左側與 No.8p的淋巴結。胰十二指腸上靜脈的結扎有利于清掃No. 13a和12p右側淋巴結，防止門靜脈小分支撕裂出血。在淋巴清掃過程中，對于較粗的淋巴管應予以結扎離斷,可以避免術后大量淋巴漏的發(fā)生。對于Bismuth III、IV型的肝門膽管癌,腫瘤侵犯導致肝門部的組織攣縮、糾結，此時采用順逆結合肝中裂劈開的方法敞開肝門[9-13]，術中再評估腫瘤侵犯血管的情況及決定切除哪側肝臟后，此時只需清掃保留側肝臟的肝動脈與門靜脈周圍淋巴組織，而將切除側肝動脈與門靜脈周圍的淋巴組織與腫瘤一并切除。四、肝門膽管癌淋巴結清掃范圍與療效1. 肝門膽管癌淋巴結清掃范圍：HCCA淋巴結清掃主要依據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）系統(tǒng)[14]和日本膽道外科學會（JSBS）分期系統(tǒng)[15] , JSBS分期系統(tǒng)與AJCC分期系統(tǒng)相比對肝十二指腸韌帶區(qū)域的淋巴結劃分更加細致，有利于細化不同部位淋巴結的轉移情況和淋巴結轉移的常見部位，對于明確淋巴結轉移途徑，從而確定HCCA淋巴結清掃的合理范圍具有重要意義，在行HCCA淋巴結清掃時推薦 JSBS分期系統(tǒng)作為淋巴結分組的依據(jù)。HCCA淋巴結清掃確切范圍目前仍存在很大爭議，國內(nèi)外各肝膽外科中心報道的淋巴結清掃范圍并不統(tǒng)一。中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制定的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013版）》推薦清掃范圍應包括肝門區(qū)、肝十二指腸韌帶、肝總動脈周圍以及胰頭后的淋巴結和神經(jīng)叢組織[16]，即No. 8、12和13a 組淋巴結。日本學者Kitagawa等[1]報道了110例 HCCA清掃范圍為No.8、9、12、13、14、16組淋巴結。 另一日本學者Aoba等[3]將淋巴清掃范圍分為 No.8、12、13組和No.8、12、13及16組，結果顯示擴大至No. 16組淋巴結的清掃并不改善預后，因此 2005年后放棄了 No. 16組淋巴結的清掃。意大利學者Giuliante等[17]的研究納入8個中心的共175 例肝門膽管癌患者，其清掃范圍為No.8、9、12、13 組淋巴結，與上述兩位學者報道的清掃范圍也不一致。瑞士學者Kambakamba等[18]的一項納入20篇文獻的系統(tǒng)回顧結果顯示，No. 12組淋巴結的清掃各中心意見比較統(tǒng)一，但對于其它區(qū)域的淋巴結清掃爭議頗大,有待進一步的臨床研究予以規(guī)范。 2. 肝門膽管癌淋巴結清掃的療效與安全性: HCCA淋巴結清掃范圍與療效之間的關系目前仍存在爭議，擴大淋巴結清掃是否能改善預后還不得而知，目前僅有一些回顧性的研究結果，尚缺少高質(zhì)量的前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)。日本學者Kitagaw等[1]的研究結果提示擴大淋巴結清掃并不能改善患者的預后，且會帶來更高的并發(fā)癥率，而Hakeem等[19]的研究結果發(fā)現(xiàn)清掃＞20枚淋巴結的患者預后 較＜20枚的更差，也不支持HCCA行擴大淋巴結清掃。但有些中心的研究結果顯示擴大淋巴結清掃對于改善預后有一定的幫助[3-20]，深入研究這幾篇文獻筆者發(fā)現(xiàn),預后好可能與淋巴結轉移率低有關，而不是與清掃范圍有關。擴大淋巴結清掃導致的高并發(fā)癥率一直是肝膽外科醫(yī)生的一大顧慮，日本學者 Kitagawa等[1]的研究結果顯示行區(qū)域加腹主動脈旁淋巴結清掃的患者總的并發(fā)癥率為63%，高于其他一些學者報道的僅行區(qū)域淋巴結清掃患者的并發(fā)癥率[21-23]，但其常見和高發(fā)的并發(fā)癥為胸水及輕度的傷口感染，而非與擴大淋巴結清掃相關的并發(fā)癥如淋巴漏、出血、肝功能衰竭等，且均為Clavein分級 I ~ II級的輕度并發(fā)癥，其圍手術期死亡率與其他文獻報道相比也并未增加 [24-25]。Hakeem等[19]的研究結果與之相仿，擴大淋巴結清掃并不增加嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。鑒于此，中華醫(yī)學會外科分會膽道外科學組于2018年牽頭開展了 HCCA淋巴結清掃的前瞻性多中心臨床研究，希望通過前瞻性隨機對照研究進一步規(guī)范淋巴結清掃的范圍。 五、肝門膽管癌擴大淋巴結清掃的理論意義 1. 改善預后：最近，兩篇最新的基礎研究對腫瘤淋巴結轉移提出了新的理念[26-27],傳統(tǒng)的觀念認為淋巴結陽性患者預后差是因為腫瘤可沿淋巴系統(tǒng)發(fā)生轉移，而最新的研究發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結中的腫瘤細胞能通過血管而不是淋巴管發(fā)生轉移，有完整健全淋巴結的小鼠比淋巴結缺失的小鼠，有更多的循環(huán)腫瘤細胞和轉移，此項研究結果提示淋巴結可能會沿血管發(fā)生跳躍轉移，而擴大范圍的淋巴結清掃可能會降低腫瘤細胞遠處轉移的發(fā)生率，這也給腫瘤淋巴結清掃賦予了新的意義。目前雖無關于HCCA是否存在淋巴結跳躍轉移的報道，但中華醫(yī)學會外科分會膽道外科學組的多中心回顧性研究初步結果提示存在淋巴結跳躍轉移的情況,這也從側面印證了擴大淋巴結清掃的必要性。 2. 精確分期與判斷預后:AJCC第八版將淋巴結的分期依據(jù)從原來的區(qū)域分站改為陽性淋巴結數(shù)量,這也對淋巴結清掃范圍提出了更高的要求，同時也提示了擴大淋巴結清掃的必要性和意義。擴大淋巴結清掃能獲得足夠的淋巴結清掃數(shù).而足夠的淋巴結清掃數(shù)是準確判斷肝門膽管癌分期的關鍵，也是精確判斷預后的重要因素，但目前對于清掃多少淋巴結才是足夠的淋巴結清掃數(shù)爭議頗大，不管是 AJCC分期還是日本膽道外科協(xié)會的分期均未對最低淋巴結清掃數(shù)予以明確界定，AJCC第6版要求檢岀LN≥3,而AJCC第七版則要求檢出LN≥15。美國學者Roderich等[28]的研究結果顯示對于淋巴結陰性的HCCA,淋巴結清掃數(shù)大于8個及以上的患者生存期顯著高于清掃數(shù)低于8個的患者,提示準確判斷預后的最少淋巴結清掃數(shù)為8個，低于8個的No可能為假陰性。國內(nèi)學者Mao等[29]的研究結果發(fā)現(xiàn)對于淋巴結陽性的HCCA,淋巴結清掃的個數(shù)與預后無關，對于淋巴結陰性的患者，清掃總數(shù) ≥13的患者預后顯著優(yōu)于清掃總數(shù)在3 ~12及＜3 的患者，提示淋巴結清掃的最低數(shù)目不應少于13個。日本學者Ito等[30]的研究結果提示清掃至少11個淋巴結有助于腫瘤的準確分期及判斷預后，另一位日本學者Aoba等[3]的研究結果為5個淋巴結。 綜上，擴大淋巴結清掃范圍理論上能獲得更多數(shù)量的淋巴結數(shù),有利于更精準的分期，指導后續(xù)的輔助治療及預后判斷。 HCCA淋巴結清掃應遵循En-bloc切除和腫瘤 no-touch原則，術前精確地評估動脈變異狀況、遵循規(guī)范的淋巴結清掃順序是保證清掃安全性與徹底性的前提。擴大淋巴結清掃范圍能否在保證安全性的 前提下改善預后,還是僅僅能提高分期的準確性,有待開展高質(zhì)量前瞻性的臨床研究。參考文獻略2020年11月08日3320
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熊先澤主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 膽道外科 肝門膽管癌是臨床中最常見的膽道惡性腫瘤，易向膽管壁浸潤和侵犯周圍肝組織，常伴有不同程度的肝實質(zhì)、門靜脈及肝動脈侵犯，加之其對放化療敏感性不高，所以患者總體預后較差。近年來隨著影像學及圍術期處理的進步、手術方式的改進以及新輔助放化療的應用，肝門膽管癌患者預后有了明顯改善。根治性切除是肝門部膽管癌的主要治療手段，下面就肝門膽管癌治療相關常見問題進行解答。 1，術前是否需要減黃，減黃時間多久合適呢，減黃方式如何選擇？ 肝門膽管癌患者常以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)，而黃疸的持續(xù)存在不僅會抑制肝臟再生，同時可以誘發(fā)凝血功能障礙，增加了出血和肝功能衰竭的風險。目前認為，黃疸時間大于四周、膽管炎、重度黃疸（總膽紅素≥200 μmol/L）、重度營養(yǎng)不良、術前需要行門靜脈栓塞、預計術中需行大范圍肝切除而預留肝體積小于40%、術前均行新輔助治療均應術前減黃至少4周后再行手術。在引流方式的選擇上，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術（PTCD）和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術（ENBD）作為目前最常用的減黃手段。最新研究顯示：PTCD仍是減黃較好的選擇，相較于ENBD減黃效率高，缺點是有腫瘤經(jīng)導管播散種植，穿刺出血、膽漏等可能。 2. 如果要行大范圍肝切除，剩余肝臟體積不夠怎么辦？ 肝門膽管癌根治性手術往往需要聯(lián)合肝葉切除，對于III、IV型往往需要聯(lián)合大面積的肝切除，術后若殘肝體積過小會導致肝功能儲備不夠，導致肝功能不全甚至衰竭。文獻報道，如果預留肝體積不足30%～40%，應考慮先行門靜脈栓塞。 3. 肝門膽管癌根治術為什么要聯(lián)合肝臟切除？ 大部分情況下肝門部膽管癌需要聯(lián)合肝臟切除才能達到足夠的切緣，通常情況下保留腫瘤侵犯距離較短的一側肝臟，當然前提是剩余肝臟體積足夠。 4. 肝門膽管癌根治術必須要切除尾葉嗎？ 尾葉膽管很容易被腫瘤侵及，國內(nèi)外的大多數(shù)學者都認為 Ⅱ型及以上的肝門部膽管癌根治手術時應該聯(lián)合全尾葉切除，以保證陰性切緣，提高根治率。 5. 肝門膽管癌侵犯血管是手術禁忌嗎？ 血管侵犯的肝門部膽管癌患者預后較差，但是并非手術禁忌。相比于姑息性切除，無淋巴結及遠處轉移的患者聯(lián)合門靜脈切除重建可明顯提高5年生存率，而病死率與并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)根治術相比無統(tǒng)計學差異。門靜脈大部分情況下可以端端吻合，重建難度較小，少數(shù)情況下需要進行人造血管置換，目前門靜脈切除重建已在國內(nèi)一些較大的肝膽外科中心常規(guī)進行。肝動脈切除重建是否有益目前仍無統(tǒng)一意見。多中心研究結果表明，聯(lián)合肝動脈切除重建并未在生存時間上獲益。 6. 肝門膽管癌術后輔助治療有無意義？ 肝門膽管癌手術后輔助治療包括化療、放療、靶向及免疫治療等。目前研究表明，術后輔助治療能使部分患者獲益，如合并淋巴結轉移、血管侵犯及切緣陽性等高危復發(fā)患者。相信隨著精準醫(yī)療時代的到來以及對膽管癌病理的深入認識，放化療獲益人群的篩選，合理化療藥物的選擇，最大程度地延長患者的生存期將成為可能。 小結：近年來，我們團隊嚴格按照中華醫(yī)學會膽道外科學組制訂的最新指南，高質(zhì)量、規(guī)范地開展了大量的包括左/右半肝切除、左/右三肝切除、中肝切除、圍肝門切除在內(nèi)的肝門膽管癌根治術及肝膽胰聯(lián)合切除的擴大根治術，切除率達到了70%，超過國際上文獻報道的50%的切除率?；颊咝g后并發(fā)癥少，總體生存率達到了國際標準。而且，對于不可切除或交界性可切除的肝門膽管癌中晚期的患者，我們根據(jù)國際最新指南，采取多學科診療模式，通過術前新輔助治療、手術及術后輔助治療等綜合治療明顯改善了部分患者的預后。 IIIB型肝門膽管癌，行左半肝+全尾葉切除的肝門膽管癌2020年06月12日4607
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 中年男性，因無痛性黃疸來院，查黃疸指標明顯升高，而且進展迅速，短短4天就升高了30%。做腹部CT提示肝門部膽管癌，肝內(nèi)膽管擴張。 對于肝門膽管癌，重度黃疸患者，處理方式非常棘手。即使能夠行根治手術，手術前也需要先退黃處理。方式有兩種：1、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術（PTCD），優(yōu)點是不會引起胰腺炎，缺點是肚子上有根管子，生活護理不便，也容易無意中拔除，很多人無法耐受。而且，膽汁外引流之后，大量丟失會造成電解質(zhì)紊亂等。2、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），然后放置支架行膽管內(nèi)引流，缺點是有一定風險，特別是胰腺炎風險。優(yōu)點是膽汁內(nèi)引流，排入腸道后不會引起膽汁的額外丟失，引起內(nèi)環(huán)境紊亂，而且肚子上沒有管子，生活等幾乎沒有影響。 所以，兩種方式達到的目的是相同的，一般來說都采用內(nèi)引流的方式。減少對患者的影響，提高患者的生存質(zhì)量。2020年05月04日4614
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 今天用了五個小時完成了一例肝門膽管癌患者的手術，完全切除了左半肝及全尾狀葉，規(guī)范清掃了相關淋巴結脂肪組織，并行右前右后膽管整形膽腸吻合術。手術做的很辛苦，患者之前因為疫情的原因在某醫(yī)院腫瘤科放了雙支架并穿刺了兩側膽管引流，然后行化療，結果患者發(fā)生膽道感染及化療骨髓抑郁，血小板一度降至正常的百分之五，消化道鼻腔出血，差點丟了性命。后來轉到我這經(jīng)過抗感染，營養(yǎng)支持，升血小板，輸紅細胞等處理，總算控制住了，我叫患者回去又調(diào)整一個月，回來復查CT，又接合原來的cT判斷應該可以手術根治，只是這手術做的辛苦，兩個支架撐的膽管快裂了，里面還有兩個減壓管，肝門的血管等結構一團糟，費勁仔細分離。在這給大家提醒普及一下，目前大部分腫瘤科是內(nèi)科，不做手術，主要以化療等治為主，像膽管癌這類患者因為黃疸就診一定先找肝膽外科，不要去消化科，腫瘤科，如有機首選手術，其他的治療是輔助，這樣您可能會少走彎路。2020年04月16日1693
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肝門膽管癌相關科普號
王英超醫(yī)生的科普號
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吉林大學第一醫(yī)院
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西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）
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