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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 聯(lián)合肝臟分割和門(mén)靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)（AssociatingLiverPartitionAndPortalVeinLigationForStagedHepatectomy，ALPPS）與門(mén)靜脈栓塞術(shù)（portalveinembolization，PVE）在肝門(mén)膽管癌中的應(yīng)用，哪個(gè)更好？肝門(mén)部膽管癌手術(shù)常需聯(lián)合大范圍肝切除，剩余肝體積和功能若不能維持機(jī)體正常生理功能，則易發(fā)生肝功能不全甚至衰竭。如果剩余肝臟無(wú)病變，其體積需大于等于全肝體積的30%；若肝臟存在病變(如梗阻性黃疸、脂肪肝、肝纖維化、肝硬化等)，剩余肝體積需大于等于40％才能顯著降低肝切除術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率。若剩余肝體積達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，可通過(guò)ALPPS或PVE兩種方法來(lái)增加保留側(cè)肝臟的體積。ALPPS既可以把供應(yīng)腫瘤的入肝血流全部阻斷，同時(shí)也把左右半肝之間的可能側(cè)支循環(huán)全部阻斷，結(jié)果能有效刺激預(yù)留肝臟進(jìn)一步肥大，為第二次手術(shù)創(chuàng)造條件。其優(yōu)勢(shì)在于一期手術(shù)后剩余肝體積的迅速增生，擴(kuò)大了肝臟的可切除范圍。目前，ALPPS增加預(yù)留肝臟體積的分子機(jī)制尚無(wú)一致的意見(jiàn)，可能與一些炎癥因子、生長(zhǎng)因子與肝細(xì)胞增殖等有關(guān)。由于ALPPS術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，該方法爭(zhēng)論較大，但仍有不少專(zhuān)家持不同意見(jiàn)。肝門(mén)部膽管癌患者術(shù)后高發(fā)的并發(fā)癥與其他類(lèi)型腫瘤的并發(fā)癥類(lèi)型基本相同，多為出血、膽漏、腹腔感染、肝功能不全或衰竭等。結(jié)合現(xiàn)階段ALPPS技術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)，通過(guò)采用繞肝止血帶法、部分離斷肝實(shí)質(zhì)法、射頻（微波）消融斷肝法等方式，降低了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率?？偟膩?lái)說(shuō)，現(xiàn)在ALPPS的改進(jìn)趨勢(shì)是，從兩步開(kāi)腹手術(shù)向第一步微創(chuàng)，第二步開(kāi)腹，甚至兩步微創(chuàng)轉(zhuǎn)變。PVE通過(guò)阻斷栓塞側(cè)門(mén)靜脈分支，減少栓塞側(cè)門(mén)脈血流供應(yīng)，促進(jìn)栓塞側(cè)肝葉萎縮和對(duì)側(cè)增大，從而使不能直接手術(shù)切除的患者獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。HiguchiR等通過(guò)對(duì)836例肝門(mén)部膽管癌患者的回顧分析中發(fā)現(xiàn)，采用剩余肝體積小于40%作為實(shí)施PVE的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施后患者的剩余肝體積可以提高33%。78%的患者完成了二期手術(shù),不能施行二期切除的患者主要原因?yàn)檫h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部進(jìn)展,二期術(shù)后死亡率為3.7%。NaginoM等對(duì)150例術(shù)后可能剩余肝體積不足的膽管癌患者術(shù)前行PVE，使得132例成功實(shí)施根治性切除。美國(guó)肝膽胰協(xié)會(huì)一項(xiàng)專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為，術(shù)前PVE可以提高肝門(mén)部膽管癌患者術(shù)后殘肝體積，是一種安全有效的方式。然而，PVE也存在不少缺點(diǎn)。如PVE術(shù)后出血、肝膿腫等，術(shù)后等待肝增生的時(shí)間長(zhǎng)，增生效果不滿意，有30%以上的失敗率等。部分病例在等待二期切除期間，生長(zhǎng)因子釋放可能促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。肝門(mén)部膽管癌通過(guò)ALPPS或PVE來(lái)增加肝臟體積，孰優(yōu)孰劣，目前還有爭(zhēng)議。ALPPS容許在第一次術(shù)中才決定切除哪側(cè)肝，這與PVE要求在術(shù)前決定栓塞哪側(cè)肝不同。而PVE增生速度雖慢，但一部分惡性程度高的腫瘤可能展現(xiàn)出其轉(zhuǎn)移潛能，從而避免一部分不必要的手術(shù)。然而不管采取何種方式，最重要的都需要考慮安全性和有效性?xún)蓚€(gè)方面。SchaddeE等總結(jié)了83例PVE和48例ALPPS后肝切除的臨床資料，認(rèn)為在安全性方面，ALPPS聯(lián)合肝切除術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率都高PVE聯(lián)合肝切除；有效性方面，ALPPS高于PVE。所以，究竟采用哪種增肝體積方法，術(shù)前對(duì)于肝門(mén)部膽管癌患者整體情況的篩選以及本中心的能力和經(jīng)驗(yàn)極為重要。參考文獻(xiàn)HiguchiR,YamamotoM.Indicationsforportalveinembolizationinperihilarcholangiocarcinoma[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2014,21(8):542-549.NaginoM,KamiyaJ,NishioH,etal.Twohundredfortyconsecutiveportalveinembolizationsbeforeextendedhepatectomyforbiliarycancer:surgicaloutcomeandlong-termfollow-up.?AnnSurg，2006，243（3）：364-372.SchaddeE,ArdilesV,SlankamenacK,etal.ALPPSoffersabetterchanceofcompleteresectioninpatientswithprimarilyunresectablelivertumorscomparedwithconventional-stagedhepatectomies:resultsofamulticenteranalysis[J].WorldJSurg，2014，38(6):1510-1519.?2022年02月15日
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 梗阻性黃疸是肝門(mén)部膽管癌的主要臨床表現(xiàn)，其所致的高膽紅素血癥對(duì)肝功能、心肌細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等均可造成嚴(yán)重的損害。因此，對(duì)于合并嚴(yán)重梗阻性黃疸患者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在術(shù)前膽道引流，減輕黃疸，提高預(yù)留肝臟的儲(chǔ)備功能。 肝門(mén)部膽管癌術(shù)前膽道引流的方式不外乎三種：經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）和內(nèi)鏡逆行膽管支架引流（ERBD）。三種膽道引流方式各有利弊，對(duì)于選擇何種膽道引流方式，目前很大程度取決于各國(guó)學(xué)者對(duì)各種引流方式經(jīng)驗(yàn)積累，仍缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。??? 關(guān)于術(shù)前膽道引流方式與腫瘤轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系，頗有爭(zhēng)議。Komaya K等總結(jié)了320例術(shù)前膽道引流的肝門(mén)膽管癌患者，其中168例行PTCD，152例行內(nèi)鏡下引流，5年生存率PTCD組（37%）明顯低于內(nèi)鏡下引流組（44.3%），多因素分析提示PTCD是生存期短和腫瘤播散轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故推薦肝門(mén)部膽管癌術(shù)前采用ERBD方法行膽道引流。另一篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果類(lèi)似，術(shù)前ENBD引流的患者，術(shù)后2年和5年生存率均顯著高于PTCD患者，多變量分析提示PTCD 是術(shù)后腫瘤擴(kuò)散的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 然而，這些研究都是回顧性的、非隨機(jī)對(duì)照，而且這些文章常存在較大的選擇偏倚，這些偏倚并不能通過(guò)單因素或多因素分析等單純的數(shù)據(jù)分析方法來(lái)消除，因此得出結(jié)論的可靠性也降低。 要探討不同的術(shù)前膽道引流方法在患者生存率、并發(fā)癥率以及引流成功率上的區(qū)別，還需要多樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)實(shí)現(xiàn)。但是，膽道引流的技術(shù)上有困難，而且不同醫(yī)院的引流技術(shù)水平和策略也不一樣，很難達(dá)到均一性。Coelen 等報(bào)道了荷蘭開(kāi)展的迄今唯一一項(xiàng)有關(guān)肝門(mén)部膽管癌術(shù)前膽道引流前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但由于過(guò)高的全因（all-cause）病死率和膽管炎發(fā)病率，該研究不得不提前終止，并未得出具有指導(dǎo)意義的結(jié)論。 術(shù)前膽道引流如果持續(xù)時(shí)間過(guò)短，則無(wú)法實(shí)現(xiàn)減黃的目標(biāo)；如果持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腫瘤可能進(jìn)一步發(fā)展，不僅延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，還會(huì)增加引流相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。引流持續(xù)時(shí)間的界定實(shí)際上就是黃疸降到什么程度可以采取手術(shù)。國(guó)內(nèi)外推薦術(shù)前減黃至少持續(xù)2周以上，有文獻(xiàn)認(rèn)為梗阻性黃疸膽道引流至少4~6周，肝功能方可較為全面的恢復(fù)，但事實(shí)上缺乏高級(jí)別證據(jù)支持。也有文獻(xiàn)認(rèn)為待血清總膽紅素降至85μmol/L以下時(shí)即可手術(shù)，不必降至正常。田伏洲等以引流后血清膽紅素下降速度作為肝臟儲(chǔ)備功能的判斷指標(biāo)并據(jù)此建立引流時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：膽紅素平均每周遞減30%以上，可能反映出患者具有良好的肝臟儲(chǔ)備能力。因此，只要減黃后連續(xù)2周膽紅素遞減30%以上，即可對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療。如果每周膽紅素遞減率小于 30%者，手術(shù)應(yīng)推遲至3周以后。如果減黃后膽紅素仍舊上升，在除外引流管梗阻等因素后應(yīng)取消手術(shù)，因?yàn)榧词剐袃?nèi)引流術(shù)也無(wú)法達(dá)到減黃的目的。 因此，術(shù)前減黃對(duì)于高危肝門(mén)部膽管癌患者仍是必需的，有助于提高手術(shù)安全性。PTCD和內(nèi)鏡下膽道引流均為術(shù)前減黃安全有效的方法，不同中心根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)選擇最合適的方法。黃疸患者的肝臟儲(chǔ)備能力，可根據(jù)引流后膽紅素下降速率來(lái)判斷。 參考文獻(xiàn) Komaya K, Ebata T, Yokoyama Y, et al. Verification of the oncologic inferiority of percutaneous biliary drainage to endoscopic drainage: A propensity score matching analysis of resectable perihilar cholangiocarcinoma. Surgery，2017，161(2):394-404. Higuchi R, Yazawa T, Uemura S, et al. ENBD is associated with decreased tumor dissemination compared to PTBD in perihilar cholangiocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg, 2017, 21(9): 1506-1514. Coelen RJS, Roos E, Wiggers JK, et al. Endoscopic versus percutaneous biliary drainage in patients with resectable perihilar cholangiocarcinoma: a multicentre, randomised controlled trial.?Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3(10):681-690. ewnath ME, Karsten TM, Prins MH, et al. A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice.?Ann Surg， 2002，236(1):17-27 田伏洲,石力,湯禮軍,等. 對(duì)惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃指標(biāo)的再認(rèn)識(shí)(附28例臨床分析)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(1):1-4.2022年02月13日715
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王煒煜主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 肝膽疾病研究院/武漢大學(xué)移植醫(yī)學(xué)中心 就肝門(mén)部膽管癌患者的生存率和生活質(zhì)量而言，手術(shù)根治切除仍然優(yōu)于其它治療手段。目前，聯(lián)合半肝切除、尾狀葉切除已成為規(guī)范的根治術(shù)式（Bismuth II型以上），為達(dá)到多個(gè)切緣陰性，部分患者往往需要聯(lián)合血管切除重建和/或更大范圍的肝切除。肝切除的體積越大，患者由于殘余肝體積不夠而發(fā)展成術(shù)后肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)越大。門(mén)靜脈栓塞（Portal vein embolization, PVE）作為克服這一問(wèn)題的手段，自1984年Makuuchi等報(bào)告首次應(yīng)用于肝門(mén)膽管癌以來(lái)，在日本和歐美已被應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性肝癌、肝細(xì)胞癌和膽道腫瘤。大量的回顧性臨床研究證明：PVE能夠誘導(dǎo)非栓塞肝葉術(shù)前增大，通過(guò)增加肝臟功能儲(chǔ)備，有助于保護(hù)病人術(shù)后免除肝功能衰竭。 近年來(lái)，PVE選擇指征、門(mén)靜脈入路、栓塞材料類(lèi)型、并發(fā)癥、未來(lái)殘余肝（Future liver remnant, FLR）功能評(píng)價(jià)方法等方面爭(zhēng)議和進(jìn)展并存，仍缺乏PVE的多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。肝門(mén)部膽管癌作為PVE的特殊適應(yīng)癥，其選擇指征和程序不應(yīng)該完全等同于肝癌或結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，因?yàn)榇蟛糠指伍T(mén)膽管癌患者存在膽道梗阻，一些并發(fā)膽管炎，少數(shù)還合并肝硬化、糖尿病等疾病。而在亞洲PVE的主要適應(yīng)癥是膽道腫瘤，其中又以肝門(mén)膽管癌居多，特別是在日本。國(guó)內(nèi)肝門(mén)膽管癌術(shù)前PVE的研究正在積極開(kāi)展。本文結(jié)合筆者（單位：上海東方肝膽外科醫(yī)院膽道一科）截止到2010年底的40例肝門(mén)膽管癌的PVE經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討。 PVE后肝體積變化的影響因素 CT肝體積測(cè)定方法 CT是最常用的、最可靠的評(píng)價(jià)PVE前后體積變化的方法。通常掃描間隔2-10mm，通過(guò)靜脈注入對(duì)比劑增強(qiáng)掃描，足夠評(píng)價(jià)每個(gè)肝段體積。目前多采用多排CT，應(yīng)用3-D最大強(qiáng)度投影技術(shù)，為每一肝段提供更準(zhǔn)確的體積分析。研究肝葉體積變化的指標(biāo)多表示為：PVE后體積增生/萎縮的絕對(duì)值（cm3）、非栓塞肝葉（或FLR）增生率（%），非栓塞肝葉占全肝的比例（%）等。盡管3D-CT體積測(cè)定看起來(lái)比傳統(tǒng)的2D-CT更準(zhǔn)確，但它仍可能產(chǎn)生約10％錯(cuò)誤率。對(duì)于未來(lái)殘余肝（25％-35％全肝體積）較小的邊緣候選患者，這個(gè)錯(cuò)誤可能是巨大的。筆者體會(huì)，CT體積測(cè)定無(wú)論是采用直接面積測(cè)量法還是通過(guò)軟件計(jì)算，都是建立在肝臟分葉分段的解剖基礎(chǔ)之上，要求實(shí)施測(cè)量的操作者對(duì)正常及變異門(mén)靜脈、肝靜脈走行比較熟悉，對(duì)于復(fù)雜血管走行的病例應(yīng)該在放射科和外科醫(yī)生的共同研究下確定。 CT肝體積測(cè)定時(shí)機(jī) 歐美中心肝體積復(fù)測(cè)時(shí)間多在PVE 4周以后、大部分患者為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移（FLR增生時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)急慢性肝功能損害）。Jaeck等報(bào)告了145例PVE，在PVE后4~8周，F(xiàn)LR由472±20cm3增加了197±12cm3，F(xiàn)LR增生率48±32（4~150）%。其PVE至肝切除術(shù)間隔時(shí)間更長(zhǎng)（2.2±0.1月）。日本報(bào)告的PVE肝體積復(fù)測(cè)時(shí)間多在PVE后3周以?xún)?nèi)，病例多數(shù)為膽道腫瘤（肝內(nèi)膽管癌、肝門(mén)膽管癌、膽囊癌等），F(xiàn)LR 增生率低于歐美報(bào)告，但PVE至手術(shù)間隔時(shí)間較短。Nagino等報(bào)告的240例PVE（PVE前膽道梗阻采用全肝膽道引流），在PVE后平均2周，非栓塞肝葉由361±119cm3增加了約99cm3，增生率33±24（0~122）%。一般CT體積復(fù)測(cè)時(shí)間在PVE 2周或以后，選擇復(fù)測(cè)的時(shí)機(jī)需要根據(jù)患者FLR體積和功能代償增生的情況、腫瘤進(jìn)展的速度等因素決定。 肝門(mén)膽管癌患者的膽道梗阻與膽管炎 來(lái)自日本的報(bào)告，一般認(rèn)為肝門(mén)膽管癌患者非栓塞肝葉增生率約20%。一般來(lái)說(shuō)，PVE能在14天內(nèi)誘導(dǎo)非栓塞葉代償性增生，并且無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥。然而，在梗阻性黃疸或膽管炎患者，增生的程度受到嚴(yán)重的影響，一個(gè)肝段的膽道梗阻不僅損害梗阻肝葉的細(xì)胞功能，而且損害非梗阻肝葉。為了誘導(dǎo)FLR體積增生到足夠大，可能需要更長(zhǎng)的栓塞與手術(shù)時(shí)間間隔。此外，患者合并肝內(nèi)膽管炎，其大部肝切除術(shù)后（切除3個(gè)或以上肝段）并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比不合并膽管炎的患者更糟糕。目前，對(duì)合并膽管炎，PVE前積極引流炎癥膽管已成為共識(shí)。對(duì)于無(wú)膽管炎的肝門(mén)膽管癌患者，全肝膽道引流（Total biliary drainage, TBD）還是僅引流FLR的選擇性膽道引流（Selective biliary drainage, SBD）仍然存在爭(zhēng)議。待患者血清TB降至2-5mg/dl（34-86?mol/L）以下，PVE才能被執(zhí)行。Makuuchi等首先報(bào)告了15例SBD后的PVE，僅引流非栓塞肝葉比雙側(cè)引流增生率更高。這一現(xiàn)象的機(jī)制需要進(jìn)一步研究。根據(jù)筆者目前的40例經(jīng)驗(yàn)，在PVE前32例采用了SBD，達(dá)到了非栓塞肝葉有效的體積增大。當(dāng)單側(cè)引流血清膽紅素水平仍然很高單時(shí)，TBD可能是PVE前唯一的選擇。 一些研究報(bào)告顯示：膽道內(nèi)引流比外引流能提供更好的肝再生環(huán)境，內(nèi)引流也有助于維持腸道完整性，后者可能保持正常的腸道免疫功能、使病人更好地耐受擴(kuò)大肝切除的嚴(yán)重影響。如果進(jìn)行外引流，引流出的膽汁應(yīng)該盡可能地回輸。 影響肝再生能力的其它因素 在能夠耐受的范圍，肝臟再生的程度與它承受的損害程度成正比。顯然相同范圍的肝切除術(shù)比PVE更能誘導(dǎo)肝臟再生。同樣是右半肝切除術(shù)前的右側(cè)PVE，對(duì)邊緣FLR體積比的患者可能比非邊緣患者產(chǎn)生的增生效果更強(qiáng)烈。筆者前期的16例PVE研究（SBD基礎(chǔ)上）顯示，PVE后2周復(fù)測(cè)CT，非栓塞肝葉體積由PVE前892±278cm3增加了66±36cm3（P＜0.01），肝增生速度5.1±2.7cm3/d。增生結(jié)果比國(guó)外報(bào)告略低，主要原因可能是非栓塞肝葉的體積比較大（48.5±12.6%）。另外，肝炎肝硬化、糖尿病、慢性酒精中毒、嚴(yán)重脂肪肝和營(yíng)養(yǎng)不良、高齡、男性也被認(rèn)為是限制肝臟增生的因素。 未來(lái)殘余肝體積的PVE選擇指征 迄今仍沒(méi)有未來(lái)殘肝體積明確的PVE指征。 Ladurner、Hemming等對(duì)估計(jì)殘肝體積≤25％總肝體積患者施行PVE。他們只將PVE限用于預(yù)期小殘余肝的患者，其通常被認(rèn)為是無(wú)法耐受切除。其他研究組PVE指征為估計(jì)未來(lái)殘肝的比率＜30％或＜40％。由于PVE明顯改善術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率，我們是否應(yīng)該將PVE僅限用于邊緣患者？假如PVE的施行帶來(lái)零死亡率和最低的并發(fā)癥發(fā)病率，我們能將適應(yīng)癥擴(kuò)大到那些準(zhǔn)備接受擴(kuò)大肝切除的患者。實(shí)際上，一些中心已經(jīng)將右半肝切除作為PVE的指征，可能其FLR體積比＞40％。Elias等提出，如果病人經(jīng)歷了多個(gè)療程的化療，PVE的選擇指征--體積比下限應(yīng)該提高。甚至有學(xué)者提出肝纖維化患者的大部肝切除術(shù)前均應(yīng)該施行PVE。盡管肝門(mén)膽管癌患者的肝臟基礎(chǔ)通常比較正常，膽道梗阻如果得到適當(dāng)?shù)囊鞫鄶?shù)肝功能損害是可逆的。但是應(yīng)該看到，梗阻性黃疸造成的FLR功能損害程度可以相差很大，長(zhǎng)期膽道梗阻合并膽道感染導(dǎo)致的黃疸往往是混合性的，通常都存在不同程度的消化功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良。特別是高齡、合并肝硬化、糖尿病的患者，嚴(yán)格的體積比指征可能將被拒絕行PVE的臨界患者置于術(shù)后肝衰竭的危險(xiǎn)境地。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，肝門(mén)膽管癌術(shù)前PVE選擇標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)肝硬化且黃疸/膽管擴(kuò)張至PVE時(shí)間＜8周、未來(lái)殘肝/全肝＜50%；有肝硬化或發(fā)現(xiàn)黃疸/膽管擴(kuò)張≥8周、未來(lái)殘肝/全肝＜60%。當(dāng)然另一方面，PVE前對(duì)肝門(mén)膽管癌患者進(jìn)行有無(wú)急慢性肝功能損害、其它限制肝再生因素的評(píng)估尤為重要。 既然PVE的目的是為了使患者盡量免除大部肝切除術(shù)后肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，那么對(duì)于FLR急性或慢性肝功能損害的患者就沒(méi)有必要設(shè)定＜40％限制，應(yīng)該適當(dāng)放寬。PVE的FLR體積比選擇指征應(yīng)該改變，至少不應(yīng)該單純地以體積百分比劃線。術(shù)前PVE的選擇最終的發(fā)展趨勢(shì)必然是：合理的PVE及肝切除策略、精確的FLR功能狀態(tài)評(píng)估、個(gè)體化的FLR增生潛能評(píng)估、與其它促進(jìn)FLR再生方法的組和應(yīng)用，還有應(yīng)該為術(shù)中或術(shù)后FLR被二次打擊的可能留有余地。 栓塞材料 明膠海綿、纖維蛋白膠、碘化油、氰基丙烯酸酯和無(wú)水乙醇，伴或不伴栓塞鋼圈，已被用作經(jīng)典的栓塞材料。迄今沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究比較這些栓塞材料的效率。一個(gè)比較明膠海綿和無(wú)水乙醇的報(bào)告表明，由于門(mén)靜脈分支再通的高發(fā)生率，明膠海綿對(duì)非栓塞葉的再生無(wú)效。Nagino報(bào)告的240例PVE中，栓塞材料初期使用的纖維蛋白膠，隨后改為乙醇和栓塞鋼圈相結(jié)合。盡管纖維蛋白膠的再通率稍高于乙醇加線圈（8.3% vs 5.1%），但二者的非栓塞葉增生率和栓塞葉萎縮比率沒(méi)有顯著差異。更改栓塞材料的原因是醫(yī)保系統(tǒng)認(rèn)為纖維蛋白膠的費(fèi)用太高。無(wú)水乙醇容易灌注到竇狀間隙水平并損傷竇間隙的內(nèi)皮細(xì)胞，其注灌注后肝臟組織損傷的程度比其他栓塞材料更嚴(yán)重。乙醇能夠引流到終末支肝靜脈，隨后進(jìn)入體循環(huán)。闡明乙醇灌注副作用的進(jìn)一步研究是必要的，以便確定使用乙醇的合適劑量。 近年來(lái)已發(fā)展出一些新的栓塞材料，如：N-丁基氰基丙烯酸酯（NBCA）與碘化油的混合液，聚乙烯乙醇（PVA）顆粒（非球形顆粒，355~1000微米）。臨床證明是有用的。最近，小球形栓塞顆粒（三丙烯基微球，100~700微米）已成為可購(gòu)商品。一份報(bào)告表明，小球栓塞顆粒栓塞增生的程度比大的非球形粒子（PVA）明顯提高。這些微球的好處在于：根據(jù)準(zhǔn)備栓塞門(mén)靜脈分支尺寸選擇的顆粒的大小范圍比較寬?？梢允褂幂^小顆粒堵塞遠(yuǎn)側(cè)分支，而用較大顆粒端分支堵塞近側(cè)分支。組織學(xué)結(jié)果顯示，在切除肝中，三丙烯基微球比聚乙烯乙醇能造成更多的遠(yuǎn)側(cè)栓塞。小微球不僅可以堵塞門(mén)靜脈血流，也可以通過(guò)阻斷肝臟微循環(huán)中的動(dòng)靜脈交通支，減少動(dòng)脈血流。 我們的PVE目前采用了門(mén)靜脈1~2級(jí)分支單純鋼圈栓塞的方法，屬于近側(cè)永久性栓塞，無(wú)明顯并發(fā)癥，患者耐受性非常好，明顯發(fā)熱（＞38.5℃）都不多見(jiàn)。栓塞完成后門(mén)靜脈造影確認(rèn)栓塞支達(dá)到完全栓塞，CT體積測(cè)定證實(shí)能夠有效誘導(dǎo)非栓塞肝葉體積增大，術(shù)中能觀察到明確的增生萎縮邊界。 歸根到底，栓塞材料的選擇服務(wù)于希望達(dá)到的栓塞目的——高效誘導(dǎo)非栓塞肝葉增生、更好地被患者耐受。PVE最初的臨床實(shí)施是受到了以下啟發(fā)：腫瘤患者一側(cè)門(mén)靜脈支受侵后的肝葉增生萎縮現(xiàn)象，動(dòng)物試驗(yàn)門(mén)靜脈支結(jié)扎模擬缺血誘導(dǎo)的促進(jìn)肝再生的結(jié)果。目前仍時(shí)有臨床的研究報(bào)告門(mén)靜脈支結(jié)扎有效誘導(dǎo)肝再生；PVE動(dòng)物試驗(yàn)研究中，門(mén)靜脈結(jié)扎也常規(guī)作為一種標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照方法。事實(shí)上，門(mén)靜脈栓塞與門(mén)靜脈結(jié)扎哪個(gè)更有效仍然存在爭(zhēng)議。栓塞的理想模式之爭(zhēng)在所難免。一般認(rèn)為：永久栓塞優(yōu)于一過(guò)性栓塞，門(mén)靜脈支遠(yuǎn)側(cè)栓塞優(yōu)于近側(cè)栓塞。但Lainas等報(bào)告的采用的明膠海綿的一過(guò)性（可逆性）栓塞同樣能誘導(dǎo)有效的肝再生；Furrer等研究認(rèn)為遠(yuǎn)側(cè)栓塞材料造成的異物反應(yīng)通過(guò)截留巨噬細(xì)胞而損害了肝再生能力。 是否有必要栓塞門(mén)靜脈IV段支？ 肝門(mén)膽管癌經(jīng)常出現(xiàn)肝內(nèi)膽管的侵犯，有時(shí)，廣泛的肝切除（如右三葉切除）是需要的。門(mén)靜脈栓塞顯然是必要的，因?yàn)檫@些患者的預(yù)計(jì)未來(lái)殘肝體積是極小的。右三葉切除時(shí)是否栓塞左內(nèi)葉（IV段）分支的爭(zhēng)議仍然存在。由于門(mén)靜脈的II、III、IV段分支通常起源于門(mén)靜脈臍部，單獨(dú)栓塞右支后，并不希望的IV段增生必然出現(xiàn)，II、III段的充分增生難免受到影響。從操作角度來(lái)講，IV段支栓塞相對(duì)困難。在一些能夠進(jìn)行熟練進(jìn)行IV支栓塞的中心，多主張栓塞該分支。Nimura等報(bào)告的右三葉PVE采用同側(cè)路徑方法，認(rèn)為對(duì)準(zhǔn)備右三葉切除而言，右三葉門(mén)靜脈栓塞比標(biāo)準(zhǔn)的右支栓塞更有用，并能夠增加肝門(mén)膽管癌患者手術(shù)安全性。Madoff、Vauthey等也報(bào)告了IV段栓塞。與這些報(bào)告相反，Capussotti等報(bào)告說(shuō)，擴(kuò)大到IV段的栓塞不應(yīng)該被常規(guī)使用，因?yàn)橄嘟腎I、III段體積增長(zhǎng)可以通過(guò)右側(cè)PVE簡(jiǎn)單實(shí)現(xiàn)。答案目前還不清楚，因?yàn)檫@些研究包含的樣本很少，同樣缺乏隨機(jī)對(duì)照的研究。 PVE后FLR增生不充分怎么辦？ PVE后患者最終無(wú)法手術(shù)的常見(jiàn)原因就是FLR增生不充分和腫瘤進(jìn)展。PVE后非栓塞葉充分的體積增長(zhǎng)并不是總能實(shí)現(xiàn)。如果增加的數(shù)量太小，肝切除應(yīng)該被放棄，即使在這些患者并不存在提示肝臟再生能力已受損害因素。肝再生受損的這類(lèi)病人對(duì)PVE的反應(yīng)機(jī)制尚不清楚。為這些患者我們應(yīng)該選擇什么樣的策略作為下一步的處理？由于肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)，栓塞葉肝動(dòng)脈血流顯著增加，而增加得血流有助于栓塞葉保持其體積。因此，對(duì)栓塞肝葉的動(dòng)脈栓塞可能是進(jìn)一步提高PVE效果的方法。對(duì)PVE后體積增長(zhǎng)不充分的患者，一些學(xué)者報(bào)告了進(jìn)行續(xù)慣性同側(cè)門(mén)靜脈加肝動(dòng)脈栓塞是有用的。然而，這基本上意味著栓塞葉的“原位肝切除”，并具有發(fā)展為肝膿腫的高風(fēng)險(xiǎn)。因此，這種侵入性的雙栓塞指征應(yīng)嚴(yán)格選擇，而且應(yīng)該隨時(shí)準(zhǔn)備通過(guò)介入的辦法處理隨后的肝膿腫。 選擇性肝內(nèi)膽管無(wú)水乙醇消融可誘導(dǎo)注入葉萎縮和非注入葉增生。一個(gè)大鼠實(shí)驗(yàn)研究表明，被選擇性無(wú)水乙醇注入的70％總肝臟重量肝葉，處理14天后重量減輕至不到50％總肝臟重量。相比之下，非注入葉重量上升到原來(lái)的1.6倍。注入的乙醇通過(guò)Glisson鞘浸泡并破壞肝細(xì)胞而并不損害的門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈。如果栓塞葉膽管被腫瘤與其它膽管分支完全分離，也就沒(méi)有損害FLR膽管的風(fēng)險(xiǎn)，這一方法（如選擇性肝內(nèi)膽管無(wú)水乙醇消融）可能是實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步體積增大的另一種選擇。這反過(guò)來(lái)提示我們，對(duì)于肝門(mén)膽管癌的患者，既然PVE后FLR增生不充分可以通過(guò)膽管消融來(lái)補(bǔ)救，為什么PVE前不采用SBD讓栓塞肝葉始終處于淤疸狀態(tài)？ 肝外造血干細(xì)胞已被知曉參與肝切除后肝增殖，CD133+干細(xì)胞已被用于支持心肌組織和器官再生的治療。Am Esch等最近報(bào)告了在PVE同時(shí)，自體CD133+骨髓細(xì)胞通過(guò)門(mén)靜脈輸注到肝臟。在PVE完成后，CD133+細(xì)胞選擇性地應(yīng)用于非栓塞肝臟門(mén)靜脈支。盡管這一初步研究涉及的患者較少，所提供的數(shù)據(jù)可能大有前途。在PVE后＋骨髓干細(xì)胞應(yīng)用組，非栓塞葉日平均體積漲幅高于單純PVE組。對(duì)于單純PVE體積增加不充分的患者，這一方法可能成為將來(lái)的一個(gè)對(duì)策。 未來(lái)殘余肝功能的評(píng)估 肝門(mén)部膽管由于腫瘤原發(fā)部位特殊，決定了大部分腫瘤需要聯(lián)合半肝/更大范圍肝切除才能達(dá)到根治；由于通常腫瘤體積不大，導(dǎo)致了切除的肝葉大部分是具有功能的肝實(shí)質(zhì)；由于術(shù)前多數(shù)合并梗阻性黃疸，造成了FLR功能不同程度的損害。不但如此，F(xiàn)LR功能術(shù)中仍可能遭受聯(lián)合肝門(mén)血管切除重建的缺血性損害，術(shù)后有可能受到肝膿腫、肝創(chuàng)面感染等并發(fā)癥的二次打擊，如果術(shù)前還具有肝硬化、糖尿病等影響肝再生的疾病基礎(chǔ)，那么殘留肝葉功能可能很難甚至無(wú)法代償，出現(xiàn)肝功能不全甚至衰竭的機(jī)會(huì)將大大增加。因此，在肝門(mén)部膽管癌計(jì)劃施行大部肝切除的圍手術(shù)期（尤其術(shù)前），PVE前后充分、準(zhǔn)確地評(píng)估FLR功能非常重要。 盡管CT體積測(cè)定是衡量FLR體積代償?shù)目煽恐笜?biāo)，應(yīng)該明白：PVE和大部肝切除術(shù)一樣，肝再生的順序都是功能代償優(yōu)先于體積代償，而且前者更加靈敏。由于肝臟功能、儲(chǔ)備功能評(píng)估的方法繁多，在不同的臨床中心采用的方法不盡相同。經(jīng)典實(shí)用的指標(biāo)包括：TB、轉(zhuǎn)氨酶、PT、Pre-Alb等。大部分血清學(xué)指標(biāo)都是反映全肝功能，不便估計(jì)FLR功能。當(dāng)然，對(duì)于肝門(mén)膽管癌患者，雙側(cè)膽道梗阻施行包括FLR的SBD，TB即可反應(yīng)膽道引流肝葉的功能。目前一些PVE前FLR功能的估算是通過(guò)藥物肝代謝試驗(yàn)（尤其是清除率）指標(biāo)，乘以FLR占全肝的體積比例來(lái)實(shí)現(xiàn)的。 吲哚花青綠(靛氰綠)清除率（Indocyanine green clearance rate, ICGK） PVE后肝切除的指征，不應(yīng)該簡(jiǎn)單地用未來(lái)殘肝的體積來(lái)確定。一般認(rèn)為，65％的肝切除對(duì)肝功能正?；颊呤前踩?。對(duì)于慢性肝病患者，肝切除應(yīng)限定于小于50-60％。靛氰綠15分鐘潴留率（ICGR15）或清除率（ICGK）可能是評(píng)估未來(lái)殘肝功能、確定肝切除范圍最有用的方法。Kubota等提出，PVE應(yīng)該用于ICGR15在10％~20％的患者。另一份報(bào)告顯示， PVE后ICGR15小于16％，是大部肝切除術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)有益的預(yù)后因素。Nimura等的研究結(jié)果顯示FLR的ICGK＜0.05的患者術(shù)后死亡率比＞0.05者明顯升高。這可能是評(píng)估FLR功能的一個(gè)簡(jiǎn)單、可靠的方法。 半乳糖人血清白蛋白閃爍顯像 99 mTc二乙烯三胺五乙酸半乳糖人血清白蛋白（99mTc-GSA）肝動(dòng)力單光子發(fā)射斷層掃描，用以肝切除術(shù)前評(píng)估剩余肝功能是另一個(gè)有用的方法。99mTc-GSA閃爍顯像可造成與不同肝細(xì)胞的特定結(jié)合，并作為一項(xiàng)肝功能指標(biāo)。非栓塞葉不僅體積增加，而且PVE后第1周99mTc-GSA攝取也顯示增加。術(shù)后肝衰竭更多地發(fā)生在99mTc-GSA明顯攝取較少的患者。Kubo等報(bào)告患者非栓塞葉平均增長(zhǎng)約30％，盡管平均體積增長(zhǎng)不到全肝的10 ％。相反，患者栓塞葉平均減幅約20％。Nishiguchi等報(bào)告的膽管癌患者類(lèi)似的結(jié)果（非栓塞葉增長(zhǎng)37％；栓塞葉減少23％）。這些結(jié)果表明，F(xiàn)LR的功能代償早于體積增大。有趣的是，Uesaka等通過(guò)使用兩側(cè)分離的PTBD導(dǎo)管，比較栓塞葉和非栓塞葉膽道ICG排泄，觀察到了類(lèi)似的結(jié)果。PVE后，非栓塞葉的膽道ICG排泄占全肝排泄的百分?jǐn)?shù)平均增加了20.1％ ，而同時(shí)非栓塞葉體積占全肝體積的百分?jǐn)?shù)只增加了8.3％。因此，F(xiàn)LR功能不應(yīng)該簡(jiǎn)單地通過(guò)其體積來(lái)評(píng)估。 PVE改善大部肝切除術(shù)后結(jié)果的貢獻(xiàn) 是否PVE有助于改善術(shù)后結(jié)果？如上所述，沒(méi)有PVE有效性的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，這個(gè)問(wèn)題仍然具有爭(zhēng)議。然而，許多報(bào)告顯示了PVE對(duì)大部肝切除術(shù)后結(jié)果的好處。在Nimura等報(bào)告實(shí)施PVE后，大部肝切除術(shù)后肝衰竭發(fā)生率從33.3％下降至23.8％。與此同時(shí)，膽道腫瘤（包括膽囊癌和膽管癌）大部肝切除術(shù)后死亡率從21.9％下降至9.5％。在2001年以后，死亡率只有1.6％。 在我們前期施行的16例肝門(mén)膽管癌術(shù)前PVE研究中，在PVE后2周，TB由PVE前的83.7±40.7μmol/L下降至53.5±31.2μmol/L（P＜0.01），提示肝功能明顯代償。本組鋼圈PVE后，13位患者最終接受了右半肝或超半肝切除術(shù)，同期非PVE肝切除組（n=33）手術(shù)類(lèi)型中，右半肝或超半肝切除術(shù)近占33.3%（11/33）。盡管兩組的手術(shù)死亡率（0 vs 9.1%, P＞0.05）、并發(fā)癥發(fā)生率（69.2％ vs 63.6%, P＞0.05）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但PVE組全部接受了更大范圍肝切除術(shù)，而且并不增加術(shù)后肝功能不全或術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 由于PVE的好處是明確的，并且剩余過(guò)小的未來(lái)殘肝可能具有毀滅性的風(fēng)險(xiǎn)，因而進(jìn)行PVE是否有效的隨機(jī)對(duì)照研究是違反倫理的，但PVE不同的栓塞模式和材料的RCT研究是可行的。從回顧性臨床研究證據(jù)來(lái)看，沒(méi)有圍手術(shù)期死亡率，接受和不接受PVE組之間的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這些結(jié)果表明，至少PVE不是一種有害的方法。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：不經(jīng)過(guò)PVE準(zhǔn)備，一些肝切除的邊緣候選患者將被排除在手術(shù)治療之外，可能手術(shù)是達(dá)到根治的唯一機(jī)會(huì)。盡管如此，我們不應(yīng)該忽視PVE的副作用，這也可能減少準(zhǔn)備手術(shù)的候選患者。 PVE的風(fēng)險(xiǎn) 一般來(lái)說(shuō)，PVE被認(rèn)為是一個(gè)安全的方法。輕微副作用是存在的，如輕度腹痛、低熱、惡心和嘔吐。AST、ALT和TB水平在PVE后也可能會(huì)升高，但升高的程度是溫和的，通常酶學(xué)升高不超過(guò)PVE前基線的三倍，數(shù)值1周內(nèi)回落到操作前水平。有報(bào)告PVE后一過(guò)性肝功能不全，de Baere的報(bào)告中，3.2%（6/188）出現(xiàn)一過(guò)性肝功能衰竭，多發(fā)生在肝硬化患者（5/6），患者恢復(fù)良好、Child分級(jí)未受影響。尚未見(jiàn)PVE后急性肝衰死亡的報(bào)告。我們的鋼圈PVE（n=16）前和其后3d患者TB、酶學(xué)指標(biāo)和PT無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示此方法對(duì)全肝功能影響不大。血小板計(jì)數(shù)在PVE后3d比栓塞前低（P＜0.01），提示血小板消耗，可能與鋼圈周?chē)ㄐ纬捎嘘P(guān)。雖然報(bào)告顯示PVE嚴(yán)重副作用并不多見(jiàn)，我們必須意識(shí)到PVE方法的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。 PVE造成的并發(fā)癥（需要特殊處理或?qū)е伦≡簳r(shí)間延長(zhǎng)）發(fā)生率不盡相同。de Baere等回顧性評(píng)估了188位患者PVE后的不良事件，病例包括膽管癌、肝細(xì)胞癌和結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。使用NBCA混合碘化油作為主要栓塞劑，并發(fā)癥發(fā)生率12.8％（24/188）。并發(fā)癥包括未來(lái)殘肝灌流門(mén)靜脈支血栓形成、栓塞物遷移，腹腔出血，膽道出血，包膜下血腫和肝衰竭。此外，約10％的患者，肝切除因腫瘤進(jìn)展、非栓塞肝增生不充分、完全的門(mén)靜脈血栓形成而取消。Kodama等也分析了PVE后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率14.9％（7/47），包括氣胸、包膜下血腫，動(dòng)脈損傷、假性動(dòng)脈瘤、膽道出血，和非栓塞門(mén)靜脈支血栓形成，盡管沒(méi)有病人死亡。Nimura等報(bào)告的并發(fā)癥包括一例擴(kuò)展的PVE后門(mén)靜脈和腸系膜靜脈栓塞，該患者合并S蛋白缺乏癥。該患者一個(gè)主要血管的急性栓塞可能已經(jīng)引發(fā)了凝血級(jí)聯(lián)效應(yīng)。盡管常規(guī)的高凝狀態(tài)評(píng)估是不實(shí)用的，但在這些高危組患者中，至少應(yīng)該這樣做。他們認(rèn)為，為了盡量減少非栓塞肝葉損傷，門(mén)靜脈栓塞的路徑應(yīng)該盡可能從同側(cè)進(jìn)行。 我們的前期16例PVE并發(fā)癥發(fā)生率18.7％（3/16），為穿刺點(diǎn)膽漏、少量鋼圈移位。出現(xiàn)PVE膽漏的患者順利接受了經(jīng)皮穿刺腹腔引流；PVE鋼圈移位2例，1例1枚鋼圈移位至S4主支，術(shù)前S4主支血流未受影響，CT證實(shí)于PVE后1.2月（肝切除術(shù)后0.5月）出現(xiàn)S4主支栓塞，但同時(shí)伴有其他小支代償增粗，隨訪至PVE后14.3月未發(fā)現(xiàn)其他分支的擴(kuò)展栓塞。另1例2枚鋼圈移位至S3支，隨訪至PVE后12.5月（肝切除術(shù)后11.7月）S3支仍然通暢。此兩位患者手術(shù)后恢復(fù)。全部16例PVE均未出現(xiàn)栓塞靶靜脈的再通，未出現(xiàn)肝臟局部壞死液化。 PVE反應(yīng)性的循環(huán)生長(zhǎng)因子釋放可能會(huì)加速腫瘤的進(jìn)展。在高度進(jìn)展期腫瘤的患者，這可能會(huì)加速腫瘤臨床分期的進(jìn)展，致使患者無(wú)法手術(shù)。當(dāng)然PVE前的腫瘤分期和可切除性的充分評(píng)估應(yīng)該被充分重視。PVE的濫用可能明顯延長(zhǎng)了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，提供了腫瘤分期擴(kuò)展的機(jī)會(huì)，同樣達(dá)不到根治切除的目的。 對(duì)于肝門(mén)膽管癌患者，如何實(shí)現(xiàn)安全可靠、高效快捷的PVE方法尚待同道們共同努力。2021年11月29日593
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2021年02月23日2048
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馬湘主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 肝門(mén)部膽管癌，是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤。好發(fā)于50~70歲的中老年人。肝門(mén)膽管癌由于位置特殊，在膽管未被腫瘤完全阻塞前常無(wú)特異臨床表現(xiàn)，不易引起重視。早期癥狀多為食欲下降、厭油膩、消化不良等非特異癥狀。隨著病變的進(jìn)展，可出現(xiàn)全身皮膚黃染、皮膚瘙癢、尿呈濃茶水樣的癥狀和體征。 肝門(mén)膽管癌最好的治療方法就是手術(shù)切除。這是唯一可以達(dá)到根治的治療方法。放化療和藥物治療一般效果不好。一半以上病人因?yàn)槟[瘤進(jìn)展而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。因其發(fā)生部位特殊、鄰近肝門(mén)部主要血管等特點(diǎn)，手術(shù)切除多合并大范圍肝切除，有時(shí)還要進(jìn)行血管的切除重建。這樣會(huì)給手術(shù)造成極大的困難。長(zhǎng)期以來(lái)，肝門(mén)部膽管癌手術(shù)被認(rèn)為是肝膽胰外科最有挑戰(zhàn)性、難度最大的手術(shù)。因?yàn)辄S疸造成肝損傷、大范圍肝臟切除，決定了手術(shù)前的準(zhǔn)備要縝密。一般要進(jìn)行減黃處理，肝功能評(píng)估，殘余肝體積計(jì)算。只有做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，才能將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。 肝門(mén)膽管癌的預(yù)后與腫瘤早晚有關(guān)。早期腫瘤，經(jīng)手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)到60-80%。因此，根治性切除應(yīng)當(dāng)作為肝門(mén)膽管癌的首選治療方案 ！2021年02月04日2843
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王堅(jiān)主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 發(fā)表于中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)作者：王堅(jiān) 何敏【摘要】 肝門(mén)部膽管癌(HCCA)淋巴結(jié)清掃范圍不統(tǒng)一，No.8、12和13組淋巴結(jié)是目前臨床上比較公認(rèn)的區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍。但對(duì)于HCCA是否需行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的具體范圍、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的臨床意義和安全性仍存在很大爭(zhēng)議，是HCCA治療中的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題，有待通過(guò)將來(lái)開(kāi)展更多的相關(guān)臨床研究予以證實(shí)。 【關(guān)鍵詞】膽管腫瘤；淋巴結(jié)切除術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；預(yù)后肝門(mén)膽管癌(HCCA)是膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占肝外膽管癌的60 % -70%,手術(shù)是目前 HCCA的首選治療手段，但其早期診斷困難，根治性切除率低，預(yù)后差。影響HCCA預(yù)后的因素包括腫瘤分期、分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致HCCA預(yù)后不佳的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道HCCA 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)到20% -50%,伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率不足5%[1-3]。淋巴結(jié)清掃是HCCA 根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)，淋巴結(jié)清掃的范圍、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的意義和安全性等仍是HCCA治療的熱點(diǎn)與焦點(diǎn)問(wèn)題，規(guī)范淋巴結(jié)清掃的范圍有助于對(duì)HCCA 進(jìn)行準(zhǔn)確分期，指導(dǎo)術(shù)后治療及判斷預(yù)后。 一、肝門(mén)部膽管癌生物學(xué)特性與淋巴轉(zhuǎn)移途徑 黃志強(qiáng)院士等[4]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)50%的HCCA患者手術(shù)時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是HCCA最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑。除此之外，HCCA還有神經(jīng)浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的特性，而血行轉(zhuǎn)移和腹腔種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相對(duì)較少。明確HCCA淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑有助于規(guī)范淋巴結(jié)清掃的范圍。1982年Caplen等[5]通過(guò)對(duì)肝外膽管系統(tǒng)淋巴回流的深入研究將淋巴回流分為上方路徑和下方路徑。上方路徑沿著膽囊管、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈的前內(nèi)側(cè)和腹腔干走行的淋巴管及淋巴結(jié)，即12a-8-9-16；下方路徑則是沿著膽囊管、門(mén)靜脈前外、胰腺后方、主動(dòng)脈與腔靜脈之間、主動(dòng)脈左側(cè)左腎靜脈下方分布的淋巴結(jié)，即12b-13a-16,兩條路徑最終均回流至胸導(dǎo)管。1996年Kurosaki 等[6]對(duì)不同部位膽管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)做了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近端膽管癌易沿著肝總動(dòng)脈向胰腺后方發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中段膽管癌易沿著肝十二指腸韌帶向腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈方向發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而遠(yuǎn)端膽管癌易沿著肝十二指腸韌帶向胰頭周?chē)l(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這也為不同部位的膽管癌的淋巴結(jié)清掃范圍提供理論依據(jù)。2001年Kitagawa 等[1]分析了 110例HCCA的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，淋巴結(jié)清掃范圍包括No.8、9、12、13、14和16組淋巴結(jié)， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽總管旁淋巴結(jié)最常受累，占到42. 7% , 其次為門(mén)靜脈周?chē)馨徒Y(jié)、肝總管淋巴結(jié)和胰十二指腸后淋巴結(jié)，分別為30. 9% ,27. 3%和14. 5%, 而腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累罕見(jiàn)。這些研究結(jié)果對(duì)于明確HCCA淋巴清掃范圍具有一定的指導(dǎo)意義，但目前確切的淋巴結(jié)清掃范圍仍未統(tǒng)一。二、肝門(mén)膽管癌淋巴結(jié)清掃術(shù)前影像學(xué)評(píng)估 CT和MRI是評(píng)估HCCA淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常用的檢查手段,評(píng)估時(shí)主要依據(jù)淋巴結(jié)大小、密度以及信號(hào)的改變等來(lái)判定其有無(wú)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般表現(xiàn)為淋巴結(jié)明顯增大、融合成團(tuán)、中心壞死以及環(huán)形強(qiáng)化等,CT及MRI對(duì)此類(lèi)淋巴結(jié)的敏感性較高，但對(duì)于直徑≤lcm、密度或信號(hào)均勻的淋巴結(jié)常難以判斷是否為轉(zhuǎn)移。PET-CT主要以FDG攝取值作為判斷是否轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于SUV值≥2. 5視為轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道其判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準(zhǔn)確性分別可達(dá)93.7%和86. 9% [7]，要優(yōu)于CT和MRI，但一些炎性壞死的淋巴結(jié)有時(shí)也可有SUV值異常升高，從而影響PET-CT檢查的準(zhǔn)確性。 肝門(mén)部膽管癌淋巴清掃前，對(duì)肝動(dòng)脈變異的評(píng)估十分重要，可防止術(shù)中誤傷肝動(dòng)脈。肝動(dòng)脈依照 Michels分型[8]常見(jiàn)的有10種，對(duì)于肝右動(dòng)脈走行于膽管前方的患者，在肝門(mén)板降低時(shí)容易損傷；肝右動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈并走行于膽管后方的患者，術(shù)前若未準(zhǔn)確評(píng)估，在橫斷膽管時(shí)易被誤傷，導(dǎo)致術(shù)后肝功能不全以及肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)根據(jù)螺旋CT結(jié)果明確肝動(dòng)脈的走向， 有條件的單位可行三維可視化重建，以便更加直觀地判斷肝動(dòng)脈的走向與變異，降低術(shù)中肝動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。三、肝門(mén)部膽管癌淋巴結(jié)清掃技術(shù)細(xì)節(jié)與流程 肝門(mén)部膽管癌淋巴結(jié)清掃要遵循淋巴組織的 en-bloc切除和腫瘤切除的no-touch原則。常規(guī)的 區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍一般為No. 8、12、13組淋巴結(jié)。首先行大Kocher切口向右翻起胰頭和十二指腸,顯露下腔靜脈、腹主動(dòng)脈，探查No. 16組淋巴結(jié)并行快速冷凍切片明確是否存在轉(zhuǎn)移。然后打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，從肝總動(dòng)脈根部循肝總動(dòng)脈走行切開(kāi)動(dòng)脈前鞘,逐段骨骼化肝總動(dòng)脈、肝左、肝中、肝右動(dòng)脈前面的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織，清掃No. 8a、12a、12h組淋巴結(jié)，并懸吊肝總動(dòng)脈與肝左、肝中和肝右動(dòng)脈。將肝動(dòng)脈右側(cè)與膽管前方的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織從膽管表面分離至膽管右側(cè)，游離并切斷膽管，清掃膽管后方No. 12b組和胰頭后方組No. 13a淋巴結(jié)。懸吊門(mén)靜脈，離斷胰十二指腸上后小靜脈，游離懸空整條門(mén)靜脈，必要時(shí)結(jié)扎胃冠狀靜脈。將肝動(dòng)脈右側(cè)、膽管前方、膽管后方和門(mén)靜脈后方的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織整塊送至門(mén)靜脈左側(cè)，離斷肝動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈左側(cè)和后方的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織,整塊切除清掃No. 12b、12c、12p、13a和8p組淋巴結(jié)。將整塊清掃的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織按淋巴站數(shù)分組，分別送病理檢查。肝門(mén)膽管癌淋巴結(jié)清掃過(guò)程中胃十二指腸動(dòng)脈 （GDA）的離斷有助于門(mén)靜脈的顯露以及Nol2a組淋巴結(jié)的清掃，但須謹(jǐn)慎做出決斷，特別是伴有肝動(dòng)脈侵犯需要利用GDA架接行動(dòng)脈吻合重建的患者。 胃冠狀靜脈的結(jié)扎有利于清掃No. 12p左側(cè)與 No.8p的淋巴結(jié)。胰十二指腸上靜脈的結(jié)扎有利于清掃No. 13a和12p右側(cè)淋巴結(jié)，防止門(mén)靜脈小分支撕裂出血。在淋巴清掃過(guò)程中，對(duì)于較粗的淋巴管應(yīng)予以結(jié)扎離斷,可以避免術(shù)后大量淋巴漏的發(fā)生。對(duì)于Bismuth III、IV型的肝門(mén)膽管癌,腫瘤侵犯導(dǎo)致肝門(mén)部的組織攣縮、糾結(jié)，此時(shí)采用順逆結(jié)合肝中裂劈開(kāi)的方法敞開(kāi)肝門(mén)[9-13]，術(shù)中再評(píng)估腫瘤侵犯血管的情況及決定切除哪側(cè)肝臟后，此時(shí)只需清掃保留側(cè)肝臟的肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈周?chē)馨徒M織，而將切除側(cè)肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈周?chē)牧馨徒M織與腫瘤一并切除。四、肝門(mén)膽管癌淋巴結(jié)清掃范圍與療效1. 肝門(mén)膽管癌淋巴結(jié)清掃范圍：HCCA淋巴結(jié)清掃主要依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）系統(tǒng)[14]和日本膽道外科學(xué)會(huì)（JSBS）分期系統(tǒng)[15] , JSBS分期系統(tǒng)與AJCC分期系統(tǒng)相比對(duì)肝十二指腸韌帶區(qū)域的淋巴結(jié)劃分更加細(xì)致，有利于細(xì)化不同部位淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，對(duì)于明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，從而確定HCCA淋巴結(jié)清掃的合理范圍具有重要意義，在行HCCA淋巴結(jié)清掃時(shí)推薦 JSBS分期系統(tǒng)作為淋巴結(jié)分組的依據(jù)。HCCA淋巴結(jié)清掃確切范圍目前仍存在很大爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外各肝膽外科中心報(bào)道的淋巴結(jié)清掃范圍并不統(tǒng)一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的《肝門(mén)部膽管癌診斷和治療指南（2013版）》推薦清掃范圍應(yīng)包括肝門(mén)區(qū)、肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈周?chē)约耙阮^后的淋巴結(jié)和神經(jīng)叢組織[16]，即No. 8、12和13a 組淋巴結(jié)。日本學(xué)者Kitagawa等[1]報(bào)道了110例 HCCA清掃范圍為No.8、9、12、13、14、16組淋巴結(jié)。 另一日本學(xué)者Aoba等[3]將淋巴清掃范圍分為 No.8、12、13組和No.8、12、13及16組，結(jié)果顯示擴(kuò)大至No. 16組淋巴結(jié)的清掃并不改善預(yù)后，因此 2005年后放棄了 No. 16組淋巴結(jié)的清掃。意大利學(xué)者Giuliante等[17]的研究納入8個(gè)中心的共175 例肝門(mén)膽管癌患者，其清掃范圍為No.8、9、12、13 組淋巴結(jié)，與上述兩位學(xué)者報(bào)道的清掃范圍也不一致。瑞士學(xué)者Kambakamba等[18]的一項(xiàng)納入20篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示，No. 12組淋巴結(jié)的清掃各中心意見(jiàn)比較統(tǒng)一，但對(duì)于其它區(qū)域的淋巴結(jié)清掃爭(zhēng)議頗大,有待進(jìn)一步的臨床研究予以規(guī)范。 2. 肝門(mén)膽管癌淋巴結(jié)清掃的療效與安全性: HCCA淋巴結(jié)清掃范圍與療效之間的關(guān)系目前仍存在爭(zhēng)議，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是否能改善預(yù)后還不得而知，目前僅有一些回顧性的研究結(jié)果，尚缺少高質(zhì)量的前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)。日本學(xué)者Kitagaw等[1]的研究結(jié)果提示擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并不能改善患者的預(yù)后，且會(huì)帶來(lái)更高的并發(fā)癥率，而Hakeem等[19]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)清掃＞20枚淋巴結(jié)的患者預(yù)后 較＜20枚的更差，也不支持HCCA行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。但有些中心的研究結(jié)果顯示擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對(duì)于改善預(yù)后有一定的幫助[3-20]，深入研究這幾篇文獻(xiàn)筆者發(fā)現(xiàn),預(yù)后好可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低有關(guān)，而不是與清掃范圍有關(guān)。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致的高并發(fā)癥率一直是肝膽外科醫(yī)生的一大顧慮，日本學(xué)者 Kitagawa等[1]的研究結(jié)果顯示行區(qū)域加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的患者總的并發(fā)癥率為63%，高于其他一些學(xué)者報(bào)道的僅行區(qū)域淋巴結(jié)清掃患者的并發(fā)癥率[21-23]，但其常見(jiàn)和高發(fā)的并發(fā)癥為胸水及輕度的傷口感染，而非與擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃相關(guān)的并發(fā)癥如淋巴漏、出血、肝功能衰竭等，且均為Clavein分級(jí) I ~ II級(jí)的輕度并發(fā)癥，其圍手術(shù)期死亡率與其他文獻(xiàn)報(bào)道相比也并未增加 [24-25]。Hakeem等[19]的研究結(jié)果與之相仿，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并不增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組于2018年?duì)款^開(kāi)展了 HCCA淋巴結(jié)清掃的前瞻性多中心臨床研究，希望通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步規(guī)范淋巴結(jié)清掃的范圍。 五、肝門(mén)膽管癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的理論意義 1. 改善預(yù)后：最近，兩篇最新的基礎(chǔ)研究對(duì)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提出了新的理念[26-27],傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為淋巴結(jié)陽(yáng)性患者預(yù)后差是因?yàn)槟[瘤可沿淋巴系統(tǒng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，而最新的研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)中的腫瘤細(xì)胞能通過(guò)血管而不是淋巴管發(fā)生轉(zhuǎn)移，有完整健全淋巴結(jié)的小鼠比淋巴結(jié)缺失的小鼠，有更多的循環(huán)腫瘤細(xì)胞和轉(zhuǎn)移，此項(xiàng)研究結(jié)果提示淋巴結(jié)可能會(huì)沿血管發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移，而擴(kuò)大范圍的淋巴結(jié)清掃可能會(huì)降低腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，這也給腫瘤淋巴結(jié)清掃賦予了新的意義。目前雖無(wú)關(guān)于HCCA是否存在淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移的報(bào)道，但中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組的多中心回顧性研究初步結(jié)果提示存在淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移的情況,這也從側(cè)面印證了擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的必要性。 2. 精確分期與判斷預(yù)后:AJCC第八版將淋巴結(jié)的分期依據(jù)從原來(lái)的區(qū)域分站改為陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量,這也對(duì)淋巴結(jié)清掃范圍提出了更高的要求，同時(shí)也提示了擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的必要性和意義。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃能獲得足夠的淋巴結(jié)清掃數(shù).而足夠的淋巴結(jié)清掃數(shù)是準(zhǔn)確判斷肝門(mén)膽管癌分期的關(guān)鍵，也是精確判斷預(yù)后的重要因素，但目前對(duì)于清掃多少淋巴結(jié)才是足夠的淋巴結(jié)清掃數(shù)爭(zhēng)議頗大，不管是 AJCC分期還是日本膽道外科協(xié)會(huì)的分期均未對(duì)最低淋巴結(jié)清掃數(shù)予以明確界定，AJCC第6版要求檢岀LN≥3,而AJCC第七版則要求檢出LN≥15。美國(guó)學(xué)者Roderich等[28]的研究結(jié)果顯示對(duì)于淋巴結(jié)陰性的HCCA,淋巴結(jié)清掃數(shù)大于8個(gè)及以上的患者生存期顯著高于清掃數(shù)低于8個(gè)的患者,提示準(zhǔn)確判斷預(yù)后的最少淋巴結(jié)清掃數(shù)為8個(gè)，低于8個(gè)的No可能為假陰性。國(guó)內(nèi)學(xué)者M(jìn)ao等[29]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性的HCCA,淋巴結(jié)清掃的個(gè)數(shù)與預(yù)后無(wú)關(guān)，對(duì)于淋巴結(jié)陰性的患者，清掃總數(shù) ≥13的患者預(yù)后顯著優(yōu)于清掃總數(shù)在3 ~12及＜3 的患者，提示淋巴結(jié)清掃的最低數(shù)目不應(yīng)少于13個(gè)。日本學(xué)者Ito等[30]的研究結(jié)果提示清掃至少11個(gè)淋巴結(jié)有助于腫瘤的準(zhǔn)確分期及判斷預(yù)后，另一位日本學(xué)者Aoba等[3]的研究結(jié)果為5個(gè)淋巴結(jié)。 綜上，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍理論上能獲得更多數(shù)量的淋巴結(jié)數(shù),有利于更精準(zhǔn)的分期，指導(dǎo)后續(xù)的輔助治療及預(yù)后判斷。 HCCA淋巴結(jié)清掃應(yīng)遵循En-bloc切除和腫瘤 no-touch原則，術(shù)前精確地評(píng)估動(dòng)脈變異狀況、遵循規(guī)范的淋巴結(jié)清掃順序是保證清掃安全性與徹底性的前提。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍能否在保證安全性的 前提下改善預(yù)后,還是僅僅能提高分期的準(zhǔn)確性,有待開(kāi)展高質(zhì)量前瞻性的臨床研究。參考文獻(xiàn)略2020年11月08日3335
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熊先澤主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 膽道外科 肝門(mén)膽管癌是臨床中最常見(jiàn)的膽道惡性腫瘤，易向膽管壁浸潤(rùn)和侵犯周?chē)谓M織，常伴有不同程度的肝實(shí)質(zhì)、門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈侵犯，加之其對(duì)放化療敏感性不高，所以患者總體預(yù)后較差。近年來(lái)隨著影像學(xué)及圍術(shù)期處理的進(jìn)步、手術(shù)方式的改進(jìn)以及新輔助放化療的應(yīng)用，肝門(mén)膽管癌患者預(yù)后有了明顯改善。根治性切除是肝門(mén)部膽管癌的主要治療手段，下面就肝門(mén)膽管癌治療相關(guān)常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行解答。 1，術(shù)前是否需要減黃，減黃時(shí)間多久合適呢，減黃方式如何選擇？ 肝門(mén)膽管癌患者常以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)，而黃疸的持續(xù)存在不僅會(huì)抑制肝臟再生，同時(shí)可以誘發(fā)凝血功能障礙，增加了出血和肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為，黃疸時(shí)間大于四周、膽管炎、重度黃疸（總膽紅素≥200 μmol/L）、重度營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前需要行門(mén)靜脈栓塞、預(yù)計(jì)術(shù)中需行大范圍肝切除而預(yù)留肝體積小于40%、術(shù)前均行新輔助治療均應(yīng)術(shù)前減黃至少4周后再行手術(shù)。在引流方式的選擇上，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）作為目前最常用的減黃手段。最新研究顯示：PTCD仍是減黃較好的選擇，相較于ENBD減黃效率高，缺點(diǎn)是有腫瘤經(jīng)導(dǎo)管播散種植，穿刺出血、膽漏等可能。 2. 如果要行大范圍肝切除，剩余肝臟體積不夠怎么辦？ 肝門(mén)膽管癌根治性手術(shù)往往需要聯(lián)合肝葉切除，對(duì)于III、IV型往往需要聯(lián)合大面積的肝切除，術(shù)后若殘肝體積過(guò)小會(huì)導(dǎo)致肝功能儲(chǔ)備不夠，導(dǎo)致肝功能不全甚至衰竭。文獻(xiàn)報(bào)道，如果預(yù)留肝體積不足30%～40%，應(yīng)考慮先行門(mén)靜脈栓塞。 3. 肝門(mén)膽管癌根治術(shù)為什么要聯(lián)合肝臟切除？ 大部分情況下肝門(mén)部膽管癌需要聯(lián)合肝臟切除才能達(dá)到足夠的切緣，通常情況下保留腫瘤侵犯距離較短的一側(cè)肝臟，當(dāng)然前提是剩余肝臟體積足夠。 4. 肝門(mén)膽管癌根治術(shù)必須要切除尾葉嗎？ 尾葉膽管很容易被腫瘤侵及，國(guó)內(nèi)外的大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為 Ⅱ型及以上的肝門(mén)部膽管癌根治手術(shù)時(shí)應(yīng)該聯(lián)合全尾葉切除，以保證陰性切緣，提高根治率。 5. 肝門(mén)膽管癌侵犯血管是手術(shù)禁忌嗎？ 血管侵犯的肝門(mén)部膽管癌患者預(yù)后較差，但是并非手術(shù)禁忌。相比于姑息性切除，無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者聯(lián)合門(mén)靜脈切除重建可明顯提高5年生存率，而病死率與并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)根治術(shù)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。門(mén)靜脈大部分情況下可以端端吻合，重建難度較小，少數(shù)情況下需要進(jìn)行人造血管置換，目前門(mén)靜脈切除重建已在國(guó)內(nèi)一些較大的肝膽外科中心常規(guī)進(jìn)行。肝動(dòng)脈切除重建是否有益目前仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。多中心研究結(jié)果表明，聯(lián)合肝動(dòng)脈切除重建并未在生存時(shí)間上獲益。 6. 肝門(mén)膽管癌術(shù)后輔助治療有無(wú)意義？ 肝門(mén)膽管癌手術(shù)后輔助治療包括化療、放療、靶向及免疫治療等。目前研究表明，術(shù)后輔助治療能使部分患者獲益，如合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯及切緣陽(yáng)性等高危復(fù)發(fā)患者。相信隨著精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來(lái)以及對(duì)膽管癌病理的深入認(rèn)識(shí)，放化療獲益人群的篩選，合理化療藥物的選擇，最大程度地延長(zhǎng)患者的生存期將成為可能。 小結(jié)：近年來(lái)，我們團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組制訂的最新指南，高質(zhì)量、規(guī)范地開(kāi)展了大量的包括左/右半肝切除、左/右三肝切除、中肝切除、圍肝門(mén)切除在內(nèi)的肝門(mén)膽管癌根治術(shù)及肝膽胰聯(lián)合切除的擴(kuò)大根治術(shù)，切除率達(dá)到了70%，超過(guò)國(guó)際上文獻(xiàn)報(bào)道的50%的切除率。患者術(shù)后并發(fā)癥少，總體生存率達(dá)到了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。而且，對(duì)于不可切除或交界性可切除的肝門(mén)膽管癌中晚期的患者，我們根據(jù)國(guó)際最新指南，采取多學(xué)科診療模式，通過(guò)術(shù)前新輔助治療、手術(shù)及術(shù)后輔助治療等綜合治療明顯改善了部分患者的預(yù)后。 IIIB型肝門(mén)膽管癌，行左半肝+全尾葉切除的肝門(mén)膽管癌2020年06月12日4636
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 中年男性，因無(wú)痛性黃疸來(lái)院，查黃疸指標(biāo)明顯升高，而且進(jìn)展迅速，短短4天就升高了30%。做腹部CT提示肝門(mén)部膽管癌，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。 對(duì)于肝門(mén)膽管癌，重度黃疸患者，處理方式非常棘手。即使能夠行根治手術(shù)，手術(shù)前也需要先退黃處理。方式有兩種：1、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)（PTCD），優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)引起胰腺炎，缺點(diǎn)是肚子上有根管子，生活護(hù)理不便，也容易無(wú)意中拔除，很多人無(wú)法耐受。而且，膽汁外引流之后，大量丟失會(huì)造成電解質(zhì)紊亂等。2、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），然后放置支架行膽管內(nèi)引流，缺點(diǎn)是有一定風(fēng)險(xiǎn)，特別是胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)是膽汁內(nèi)引流，排入腸道后不會(huì)引起膽汁的額外丟失，引起內(nèi)環(huán)境紊亂，而且肚子上沒(méi)有管子，生活等幾乎沒(méi)有影響。 所以，兩種方式達(dá)到的目的是相同的，一般來(lái)說(shuō)都采用內(nèi)引流的方式。減少對(duì)患者的影響，提高患者的生存質(zhì)量。2020年05月04日4621
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 今天用了五個(gè)小時(shí)完成了一例肝門(mén)膽管癌患者的手術(shù)，完全切除了左半肝及全尾狀葉，規(guī)范清掃了相關(guān)淋巴結(jié)脂肪組織，并行右前右后膽管整形膽腸吻合術(shù)。手術(shù)做的很辛苦，患者之前因?yàn)橐咔榈脑蛟谀翅t(yī)院腫瘤科放了雙支架并穿刺了兩側(cè)膽管引流，然后行化療，結(jié)果患者發(fā)生膽道感染及化療骨髓抑郁，血小板一度降至正常的百分之五，消化道鼻腔出血，差點(diǎn)丟了性命。后來(lái)轉(zhuǎn)到我這經(jīng)過(guò)抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，升血小板，輸紅細(xì)胞等處理，總算控制住了，我叫患者回去又調(diào)整一個(gè)月，回來(lái)復(fù)查CT，又接合原來(lái)的cT判斷應(yīng)該可以手術(shù)根治，只是這手術(shù)做的辛苦，兩個(gè)支架撐的膽管快裂了，里面還有兩個(gè)減壓管，肝門(mén)的血管等結(jié)構(gòu)一團(tuán)糟，費(fèi)勁仔細(xì)分離。在這給大家提醒普及一下，目前大部分腫瘤科是內(nèi)科，不做手術(shù)，主要以化療等治為主，像膽管癌這類(lèi)患者因?yàn)辄S疸就診一定先找肝膽外科，不要去消化科，腫瘤科，如有機(jī)首選手術(shù)，其他的治療是輔助，這樣您可能會(huì)少走彎路。2020年04月16日1698
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肝門(mén)膽管癌相關(guān)科普號(hào)
程慶保醫(yī)生的科普號(hào)
程慶保 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
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胡志秋醫(yī)生的科普號(hào)
胡志秋 主任醫(yī)師
上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院
普外科
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徐協(xié)群醫(yī)生的科普號(hào)
徐協(xié)群 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
基本外科
6177粉絲7.1萬(wàn)閱讀