-
程慶保主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 肝門部膽管癌占所有膽道腫瘤的50-70%，是最常見的膽道腫瘤，如能獲得R0切除，5年生存率為17%[1]。1965年美國學(xué)者Klatskin[2]首次對肝門部膽管癌進(jìn)行了闡述，發(fā)現(xiàn)這種腫瘤預(yù)后差，通常死于肝功能衰竭或嚴(yán)重感染。如果腫瘤不能切除，姑息治療的主要目的是減黃，以延長患者的帶瘤生存時(shí)間，改善其生存質(zhì)量。近50年來，雖然關(guān)于肝門部膽管癌的自然病程、病理生理和生物學(xué)特性的理解都已經(jīng)更加深入。由于其治療方面的研究多數(shù)是觀察性研究，不是多中心的隨機(jī)對照研究，導(dǎo)致許多問題都還存在爭論，本文結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，對近十年來的診療理念變化情況進(jìn)行初步分析。1.肝門部膽管癌的臨床表現(xiàn)和分型1.1臨床表現(xiàn)肝門部膽管癌典型的臨床表現(xiàn)包括無痛性黃疸、瘙癢、大便發(fā)白和醬油尿。大部分患者沒有畏寒、高熱等膽道感染的表現(xiàn)，診斷多從實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查得出。值得注意的是，在合并阻黃的情況下，血清CA19-9水平升高并不能作為腫瘤相關(guān)性診斷依據(jù)，其在膽道減壓后才具備診斷價(jià)值，有10%左右的肝門部膽管癌患者血清CA19-9水平并不升高。1.2分型2010年出版的第七版AJCC TNM分期[3]將圍肝門區(qū)腫瘤，包括膽囊管癌侵犯肝門，中央型肝內(nèi)膽管癌和肝門部膽管癌作為一個(gè)整體進(jìn)行分期，由于該區(qū)域腫瘤的手術(shù)方式基本相同，因而新的TNM分期的這一劃分比較符合臨床實(shí)際，但是TNM分期只能對獲得切除的患者進(jìn)行評估分期。Bismuth-Corlette分型[4]實(shí)際是一種放射學(xué)分型，可應(yīng)用性較強(qiáng)，是基于腫瘤部位及其在膽管內(nèi)浸潤的范圍而劃分。Ⅰ型，指原發(fā)于左右肝管匯合部以下肝總管的腫瘤；Ⅱ型，指原發(fā)于肝總管侵及左右肝管匯合部的腫瘤；Ⅲa型，指侵及肝總管、左右肝管匯合部和右肝管的腫瘤；Ⅲb型，指侵及肝總管、左右肝管匯合部和左肝管的腫瘤；Ⅳ型，為廣泛浸潤型，侵及肝總管和左右肝管。AJCC TNM分期和Bismuth-Corlette分型是臨床最常用的分期和分型方法，不過這兩種分型方法仍然都不能直觀反映腫瘤向肝臟和周圍血管垂直浸潤的情況。腫瘤在膽道內(nèi)的浸潤范圍、血管侵犯、肝葉萎縮和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這4個(gè)因素可以預(yù)估肝門部膽管癌的根治切除率和預(yù)后，同側(cè)肝葉萎縮常提示其供血門靜脈已被侵犯，根治切除需聯(lián)合同側(cè)半肝或以上切除，如果腫瘤對側(cè)肝葉萎縮，則提示腫瘤廣泛浸潤，多是不可切除的征象?；谏鲜鲆蛩?，Jarnagin等[5]提出了肝門部膽管癌T分期系統(tǒng)，該分期是一種精確地解剖學(xué)分期，根據(jù)腫瘤對周圍組織的浸潤程度進(jìn)行分期。T1期指單側(cè)侵犯至二級膽管分支；T2期在T1期基礎(chǔ)上合并同側(cè)門靜脈侵犯或同側(cè)肝臟萎縮；T3期腫瘤浸潤范圍廣泛，左右都侵犯到二級膽管分支，或單側(cè)侵犯至二級膽管分支合并對側(cè)門靜脈侵犯，或合并對側(cè)肝臟萎縮，或雙側(cè)門靜脈侵犯。T1和T2期腫瘤有根治切除機(jī)會(huì)，T3期腫瘤多不可切除。該分期與腫瘤的可切除性高度相關(guān)，但僅能應(yīng)用于肝門部膽管癌患者的術(shù)前評估，對影像學(xué)閱片和病情判斷水平有較高要求，目前普及程度不如AJCC TNM分期和Bismuth-Corlette分型。2.肝門部膽管癌的術(shù)前處理肝門部膽管癌術(shù)前要進(jìn)行系統(tǒng)的評估和準(zhǔn)備，首先是排除由膽管良性狹窄引起的膽道梗阻，進(jìn)一步排除一般情況差，腫瘤局部浸潤范圍過于廣泛和/或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌，避免不必要的剖腹探查。對于可切除的患者，術(shù)前應(yīng)力爭增加可切除患者的根治切除率，以改善預(yù)后，常用手段包括影像學(xué)讀片、腹腔鏡探查、門靜脈栓塞、膽道引流和新輔助放化療等手段，處理流程目前尚無確切指南可供參考，需要根據(jù)每例患者的具體情況綜合運(yùn)用，實(shí)施有計(jì)劃的根治切除。對于無法接受外科治療的晚期患者，建議行膽道介入減黃，待一般情況改善后再給予輔助治療。2.1影像學(xué)閱片影像學(xué)檢查的目的是評估腫瘤垂直浸潤深度和水平擴(kuò)展的廣度，有無肝臟侵犯，血管侵犯，肝臟萎縮或增生和淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。多采用三期增強(qiáng)CT聯(lián)合磁共振胰膽管造影(MRCP)，檢查應(yīng)在減黃前實(shí)施，減黃后判斷腫瘤水平方向進(jìn)展困難。近期出現(xiàn)的三維可視化立體模型CT，可以更為直觀地了解腫瘤局部情況，判斷根治切除機(jī)會(huì)。然而影像學(xué)檢查對于腹腔轉(zhuǎn)移和盆腔轉(zhuǎn)移的判斷存在缺陷，腹腔鏡探查在這方面有其優(yōu)勢。2.2腹腔鏡探查有國外研究顯示，可有多達(dá)50%的患者在手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不可切除[6]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)前評估的準(zhǔn)確性和根治切除率也越來越高，但是還是不可避免會(huì)有部分患者開腹探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不可切除，腹腔鏡探查分期可避免不必要的剖腹探查，可在14-45%的患者發(fā)現(xiàn)肝臟或腹膜轉(zhuǎn)移，診斷準(zhǔn)確性為32-72%，可作為常規(guī)項(xiàng)目在根治切除前實(shí)施[7,8]。2.3門靜脈栓塞肝門部膽管癌患者常合并阻塞性黃疸及肝腎功能損害，大塊肝切除風(fēng)險(xiǎn)大。20世紀(jì)20年代，美國學(xué)者Rous等[9]在結(jié)扎兔子肝臟的一側(cè)門靜脈之后，發(fā)現(xiàn)對側(cè)肝臟增生，這是最早關(guān)于門靜脈血流重新分布可誘導(dǎo)肝臟“增生萎縮綜合征”的報(bào)道。日本學(xué)者M(jìn)akuuchi等[10]在20世紀(jì)90年代最早將門靜脈栓塞應(yīng)用于臨床，作為肝門部膽管癌患者的術(shù)前處理。目前行大塊肝切除術(shù)前，在國外大的中心已將門靜脈栓塞作為常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備手段，但對于門靜脈栓塞的適應(yīng)證東西方學(xué)者尚存在爭論，歐美學(xué)者多主張肝功能Child A級，預(yù)保留肝葉占全肝體積的25%-40%者需行門靜脈栓塞，我們的經(jīng)驗(yàn)是，預(yù)保留肝葉體積小于40%（肝功能損害及肝硬化患者小于50%）就有行門靜脈栓塞的指征；日本學(xué)者觀點(diǎn)同我們的經(jīng)驗(yàn)相類似，可能與東西方人種體質(zhì)差異相關(guān)[11]。門靜脈栓塞目前可通過兩種手段實(shí)現(xiàn)，放射介入學(xué)方法和開腹或腹腔鏡門靜脈結(jié)扎，我院主要通過放射介入學(xué)手段，少數(shù)病例通過腹腔鏡門靜脈結(jié)扎實(shí)施。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大部分患者門靜脈栓塞后都可獲得滿意的預(yù)保留肝葉增生，門靜脈栓塞不會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，可提高根治切除率，改善預(yù)后[1]。在認(rèn)識到門靜脈栓塞是是計(jì)劃性肝切除的重要手段和組成部分的前提下，也要對其理論上存在的局限性有充分考慮，選擇時(shí)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，雖然目前尚無文獻(xiàn)對其進(jìn)行詳細(xì)描述。根據(jù)我們的體會(huì)，主要有如下幾點(diǎn)，首先門靜脈栓塞已經(jīng)預(yù)先設(shè)定了要切除的一側(cè)肝臟，如果術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)情況與術(shù)前估計(jì)存在出入，則沒有回旋余地，使患者喪失了手術(shù)切除機(jī)會(huì)；其次是如果術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無法根治切除，則患者存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在栓塞側(cè)動(dòng)脈也被腫瘤侵犯的情況下，膽道也未引流，發(fā)生肝臟壞死和膽汁瘤，并發(fā)嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)大；另外如果門靜脈栓塞后肝臟增生不全，多提示肝功能不能耐受肝切除，患者也不可行根治切除；最后就圍肝門區(qū)腫瘤而言，膽囊癌和肝內(nèi)膽管癌進(jìn)展較肝門部膽管癌要快，腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致無法切除的概率較高，所以膽囊癌和肝內(nèi)膽管癌患者行門靜脈栓塞要慎重。行計(jì)劃性肝切除對外科醫(yī)生的閱片水平提出了很高的要求，同時(shí)應(yīng)綜合一切可以采取的手段來進(jìn)行術(shù)前評估，對于評估出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移的患者，進(jìn)行腹腔鏡探查評估，趨利避害，使患者能從聯(lián)合有計(jì)劃的精準(zhǔn)肝切除中真正獲益。2.4膽道引流術(shù)前膽道引流在大多數(shù)中心已成為常規(guī)，但其在肝門部膽管癌中的應(yīng)用主要來自臨床經(jīng)驗(yàn)，并沒有學(xué)者專門開展隨機(jī)對照研究對其進(jìn)行證實(shí)，導(dǎo)致就其作用存在爭論，支持者認(rèn)為術(shù)前減黃可以改善肝功能和一般情況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，反對者認(rèn)為引流可能引起膽道感染，腫瘤針道轉(zhuǎn)移，以及延長術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，主張只要是一般情況允許，沒有膽道感染的表現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)。一般認(rèn)為如果合并膽道感染，或術(shù)前需接受新輔助治療，或一般情況欠佳，或重要臟器功能，如肝腎功能不全，以及需行門靜脈栓塞的患者，需行膽道引流。我們的經(jīng)驗(yàn)是只要預(yù)保留肝葉膽管擴(kuò)張，就有行經(jīng)皮肝穿刺膽道穿刺置管引流（PTCD）減黃的指征[1]，穿刺后可觀察膽汁引流的量和性狀，患者黃疸消退的速度，一般情況的改善，及其耐受應(yīng)激的能力水平，判斷其能否耐受大塊肝切除。待膽汁形狀基本恢復(fù)正常后，可口服膽汁，恢復(fù)膽汁酸鹽的腸肝循環(huán)，促進(jìn)肝臟再生。對于行門靜脈栓塞的患者，則必須行預(yù)保留肝葉的膽道引流，否則肝臟增生不全。有國外學(xué)者報(bào)道術(shù)前膽道引流誘發(fā)膽道感染和針道轉(zhuǎn)移[11]，我們的經(jīng)驗(yàn)是這種情況相當(dāng)少見，近十年我科每年年均行PTCD減黃在300例以上，膽道感染非常少見，針道轉(zhuǎn)移發(fā)生一例。在減黃的手段選擇上，上一篇文章已經(jīng)詳細(xì)描述，我們強(qiáng)烈建議采用PTCD，而不是ERCP[4]。2.5新輔助治療目前尚沒有新輔助放化療可以降期或使患者獲益的證據(jù)，我們也沒有常規(guī)開展。有研究報(bào)道了PTCD前行低劑量放療預(yù)防針道轉(zhuǎn)移，以及肝移植前行放化療預(yù)防復(fù)發(fā)，目前尚未形成指南性意見[12]。3.肝門部膽管癌的手術(shù)策略外科治療首選手術(shù)切除，為了提高根治切除率和延長生存期，目前比較常用的手術(shù)策略主要包括聯(lián)合大塊肝切除和血管切除。對于不可切除的患者，可以考慮新輔助放化療聯(lián)合肝移植。3.1聯(lián)合肝切除肝門部膽管癌外科手術(shù)的目的是使患者獲得根治切除，同時(shí)恢復(fù)膽道系統(tǒng)的連續(xù)性，提高患者生活質(zhì)量和改善預(yù)后。同單純肝外膽道系統(tǒng)的切除相比，聯(lián)合大塊肝切除顯然更能提高根治切除率，改善預(yù)后。尾狀葉由于其解剖部位特殊，在第一肝門下方，其膽管匯入肝門部膽管，易被腫瘤侵及，因此BismuthⅡ型以上肝門部膽管癌患者應(yīng)切除全尾狀葉，提高R0切除率，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[1]。近年來，計(jì)劃性肝切除理念在肝門部膽管癌的外科治療中得到運(yùn)用和認(rèn)可，該理念是“個(gè)體化治療”的充分體現(xiàn)和運(yùn)用。在切除那側(cè)肝臟的問題上，如果腫瘤不是明顯左側(cè)起源，左側(cè)侵犯為主的，我們傾向于切除右肝，因?yàn)樽蟾伍T比右肝門長度要長，易于獲得切緣陰性，如合并血管切除，也易于吻合重建，肝臟創(chuàng)面也左肝切除小，易于處理。有報(bào)道提示如果患者右后葉膽管為南繞型，則行左三葉切除可提高R0切除率[13]。3.2血管切除德國學(xué)者Neuhaus等[14]主張采用“不接觸”技術(shù)切除，肝切除前首先行門靜脈部分切除重建，這樣避免了游離腫瘤附近的肝門和接觸腫瘤，降低了腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)。為提高R0切除率，現(xiàn)在大多數(shù)外科醫(yī)生都沒有將血管侵犯列為手術(shù)禁忌證，因此以根治切除為目的的手術(shù)探查的例數(shù)也大大增加。有很多學(xué)者對“不接觸”技術(shù)比比較推崇[11]，但是我們應(yīng)該清楚的是，“不接觸”技術(shù)也需要術(shù)前明確切除側(cè)肝臟，對術(shù)前評估的要求比較高，另外目前尚無確切證據(jù)表明“不接觸”技術(shù)在提高根治切除率和遠(yuǎn)期預(yù)后方面的優(yōu)勢?？傊?，如果肝門部膽管癌出現(xiàn)血管侵犯，分期都是比較晚期，應(yīng)爭取到?？浦行母吻谐?，但不建議將“不接觸”技術(shù)作為常規(guī)手段治療肝門部膽管癌，是否切除門靜脈還需術(shù)中分離探查明確門靜脈是否被侵及而決定。3.3肝移植就肝門部膽管癌而言，肝移植療效不佳，早期開展的肝移植治療肝門部膽管癌的效果很差，患者多早期復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率也很高[15]。但對那些由于腫瘤局部進(jìn)展無法切除的患者，只要無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝移植是唯一可能治愈的手段，尤其是對于合并原發(fā)性硬化性膽管炎的患者，R0切除率高。近幾年，隨著梅奧診所所發(fā)表的令人振奮的研究結(jié)果，再次點(diǎn)燃了應(yīng)用肝移植治療肝門部膽管癌的熱情。其治療流程包括所謂“三聯(lián)”的新輔助放化療措施和肝移植，治療不可切除的肝門部膽管癌患者，在肝移植前給予放療，結(jié)合術(shù)中腔內(nèi)放療和全身化療，5年生存率可達(dá)82%[16]，在近期的一篇報(bào)道5年生存率為76%[17]。梅奧診所行肝移植的指征相當(dāng)嚴(yán)格：原發(fā)腫瘤位于膽囊管以上，無手術(shù)史；直徑≤3厘米；或者是在原發(fā)性硬化性膽管炎基礎(chǔ)上的肝門部膽管癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；還需要病理學(xué)結(jié)果，通過細(xì)胞刷檢或活檢確診或高度可疑，CA199>100mg/ml和/或影像學(xué)檢查提示肝門部惡性表型狹窄或腫塊；考慮腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)，因此移植前并不一定需要組織病理學(xué)結(jié)果確認(rèn)。梅奧診所的標(biāo)準(zhǔn)已被UNOS委員會(huì)采納應(yīng)用，在多個(gè)大的肝膽外科中心得到采納運(yùn)用。我們近期也開展肝移植治療不可手術(shù)切除的肝門部膽管癌，結(jié)合術(shù)前新輔助化療，其療效有待觀察。4.輔助治療肝門部膽管癌根治切除術(shù)后最常見的復(fù)發(fā)方式是局部復(fù)發(fā)，對于R1切除和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后放化療可以降低局部復(fù)發(fā)的概率，延長生存期[18]。由于根治切除后膽道重建需行膽腸吻合，因此放療需要慎重選擇照射劑量。術(shù)后輔助化療，我們采用氟脲類（替吉奧）和/或鉑類化療方案，取得了不錯(cuò)的效果。對于不能切除并沒有行肝移植適應(yīng)癥的患者，減黃后一般情況改善可行放化療以及光動(dòng)力治療延長生存期。5.預(yù)后肝門部膽管癌預(yù)后仍不佳，目前報(bào)道的5年生存率在13-40%，根治切除，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1,4,13,14,19-23]，R1切除也可改善預(yù)后。6.小結(jié)肝門部膽管癌的外科治療仍然充滿挑戰(zhàn)，需要多學(xué)科協(xié)作，共同診治，確定最為合理的個(gè)體化治療方案，聯(lián)合有計(jì)劃的精準(zhǔn)肝切除是對上述精神的實(shí)踐。影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和腹腔鏡探查分期可避免不必要的手術(shù)探查。術(shù)前膽道引流及門靜脈栓塞的實(shí)施可提高根治切除率，改善預(yù)后，給部分邊緣患者帶來長期生存機(jī)會(huì)。常規(guī)行血管切除的“非接觸”技術(shù)并不推薦。對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者，尤其是合并原發(fā)性硬化性膽管炎的患者，在?？浦行男懈我浦灿胁诲e(cuò)療效。多中心、大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對照研究需要進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論，相信隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對肝門部膽管癌生物學(xué)特性的認(rèn)識的進(jìn)一步加深，臨床轉(zhuǎn)化的不斷完善，肝門部膽管癌在不遠(yuǎn)的將來必將被徹底治愈。2018年04月02日
7389
10
19
-
程慶保主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 肝門部膽管癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。近年來，隨著影像學(xué)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，肝門部膽管癌的診治均取得了很大進(jìn)步，手術(shù)切除率逐步提高，聯(lián)合大塊肝切除治療Bismuth Ⅲ型以上的肝門部膽管癌可提高根治切除率，但是對于如何實(shí)現(xiàn)更為精確的外科治療，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，既保證安全又確保根治，這些依然是擺在外科醫(yī)生面前的難題。如果預(yù)保留肝臟有足夠的體積和功能，手術(shù)安全性則有了保障，聯(lián)合大塊肝切除治療肝門部膽管癌就無后顧之憂。近十余年來，我們科室開展的計(jì)劃性肝切除就踐行了上述治療理念，現(xiàn)就其治療肝門部膽管癌談?wù)勎覀兊慕?jīng)驗(yàn)及體會(huì)。1 肝門部膽管癌診療理念的進(jìn)步肝門部膽管癌的自然病程為6個(gè)月左右，多死于肝功能衰竭或膽管感染，迄今根治切除仍然是唯一可能治愈該病的治療措施。肝門部膽管癌常呈浸潤性生長，侵犯肝臟和肝門血管，約30%的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于肝門部膽管癌具有黏膜下浸潤的生物學(xué)特性，可向近端膽管浸潤達(dá)2 cm，術(shù)前影像學(xué)評估及術(shù)中觸診常常低估腫瘤的浸潤范圍[2]，為了達(dá)到切緣陰性，聯(lián)合大塊肝切除已成為國際共識。對于突破肝門板向上侵犯的肝門部膽管癌，特別是貼近中肝靜脈遠(yuǎn)端的腫瘤若采用傳統(tǒng)的聯(lián)合半肝切除，不易達(dá)到切緣陰性，尤其是肝正中裂切緣。國外有研究[3]報(bào)道，若正常肝臟預(yù)保留肝葉少于全肝體積的25%、慢性肝病患者預(yù)保留肝葉少于40%，則術(shù)后死亡率和肝功能不全發(fā)生率明顯上升。我們的經(jīng)驗(yàn)是肝切除量超過全肝體積50%，并發(fā)癥和死亡率則明顯上升。計(jì)劃性肝切除外科治療理念逐漸被全球各國學(xué)者接受和認(rèn)可[4]，其核心是，能保證手術(shù)安全的前提下，有計(jì)劃的擴(kuò)大肝切除范圍，力爭達(dá)到包括膽管切緣在內(nèi)的多切緣陰性，提高根治切除率。由于計(jì)劃性肝切除在治療Bismuth Ⅲ型以上的肝門部膽管癌時(shí)常需要聯(lián)合包括全尾狀葉的大塊肝切除，因而促使我們對門短靜脈的解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了深入研究，在研究中我們認(rèn)識到，該部位的解剖在圍肝門外科中具有重要的指導(dǎo)意義，在原三個(gè)肝門的基礎(chǔ)上，提出了第四肝門的概念[5]，解剖第一到第四肝門是計(jì)劃性肝切除的必要步驟。Bismuth-Corlette分型是應(yīng)用最為廣泛的肝門部膽管癌的分型方法。隨著上述治療理念的更新，在實(shí)踐中我們認(rèn)識到，有必要對原Bismuth-Corlette Ⅳ型腫瘤進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)分，可分為Ⅳa、Ⅳb和Ⅳc三型，Ⅳa型是指在原Ⅲa型的基礎(chǔ)上，左肝管腫瘤浸潤尚未達(dá)到二級膽管分支以上；Ⅳb型是指在原Ⅲb型的基礎(chǔ)上，右肝管腫瘤浸潤尚未達(dá)到二級膽管分支以上；Ⅳc型是指腫瘤兩側(cè)膽管浸潤都超過二級膽管分支以上。通過聯(lián)合擴(kuò)大的半肝切除，Ⅳa和Ⅳb型有根治切除機(jī)會(huì)，Ⅳc型肝門部膽管癌切除完畢無法完成膽道重建，通常不可切除，需考慮能否行肝移植進(jìn)行根治。2 聯(lián)合計(jì)劃性肝切除治療肝門部膽管癌的策略計(jì)劃性肝切除的首要步驟是系統(tǒng)的術(shù)前評估，包括對患者全身情況和腫瘤進(jìn)展的評估。隨著影像學(xué)技術(shù)手段的不斷進(jìn)步以及對肝門部膽管癌生物學(xué)特性了解的不斷深入，使我們可以在患者入院時(shí)通過CT閱片完成對腫瘤沿膽管水平和向周圍肝臟，血管的垂直浸潤、肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移和肝臟各段的體積進(jìn)行精確評估。CT閱片時(shí)應(yīng)注意有無“萎縮-增生綜合征”，若存在肝葉萎縮，則提示該部分肝組織已有長時(shí)間的膽道梗阻或腫瘤侵犯其供血血管，同時(shí)要觀察對側(cè)肝臟有無代償增生；了解有無門靜脈、肝動(dòng)脈、中肝靜脈侵犯以及中肝靜脈的分支情況。需要特別注意的是，對于腫瘤以左側(cè)侵犯為主的患者，應(yīng)特別注意肝右動(dòng)脈有無受侵，若已受侵，則術(shù)中需行肝右動(dòng)脈重建。根據(jù)評估情況選擇手術(shù)方式，由于膽管癌黏膜下進(jìn)展的特點(diǎn)，術(shù)中判斷腫瘤進(jìn)展程度往往比術(shù)前更為困難，因而術(shù)前擬定的手術(shù)方案可部分替代手術(shù)探查步驟，這對外科醫(yī)生的閱片水平要求甚高。近年來，3D可視化CT的出現(xiàn)有望進(jìn)一步提高術(shù)前評估的全面和準(zhǔn)確性。肝門部膽管癌的可切除性主要取決于兩個(gè)方面：一是膽管能否重建，切除后能否恢復(fù)膽管系統(tǒng)的連續(xù)性；二是切除后是否有足夠體積和功能的肝組織。把握以上原則，以下情況即使無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍然不可切除：①雙側(cè)膽管浸潤到二級膽管分支以上；②一側(cè)肝臟萎縮，伴對側(cè)膽管浸潤和(或)血管侵犯；③一側(cè)膽管浸潤伴對側(cè)肝門血管侵犯。目前，單純的肝門血管侵犯已不是手術(shù)的禁忌證，但還是要考慮能否切除并進(jìn)行重建以及由此引起的肝功能損害等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這種情況多需至?？浦行氖中g(shù)，目前并不能將血管切除作為常規(guī)，需根據(jù)術(shù)中探查情況決定。隨著計(jì)劃性肝切除理念的確立以及臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)積累，我們認(rèn)為：①在肝門部膽管癌右側(cè)侵犯為主或左右肝都無明顯萎縮的狀況下，我們逐漸傾向于聯(lián)合右肝切除。首先，因?yàn)橛腋吻谐?lián)合全尾狀葉切除較為容易；其次，右半肝或擴(kuò)大右半肝或右三葉切除的肝創(chuàng)面處理較為簡單；再者，若門靜脈受侵，血管重建難度較左側(cè)低，因?yàn)殚T靜脈左支相對較長，且由于左肝動(dòng)脈發(fā)出位置低、受腫瘤侵犯幾率低且更易完整保留，切除右肝也更易達(dá)到R0切除，符合腫瘤外科治療原則。②對于肝門部膽管癌左側(cè)侵犯為主并血管侵犯時(shí)，切除左肝及門靜脈主干與右支的重建是僅有的選擇；如果右肝動(dòng)脈也受侵犯，最好也進(jìn)行右肝動(dòng)脈的切除重建；③此外，如果未來殘余肝有變異肝動(dòng)脈存在，則可能無需進(jìn)行動(dòng)脈重建，這可降低手術(shù)難度，常見為右肝動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈，左肝動(dòng)脈起源于胃左動(dòng)脈或腹腔干，即無需再進(jìn)行動(dòng)脈重建，但這要求術(shù)前仔細(xì)閱片，對動(dòng)脈的解剖變異有充分的了解，否則在淋巴結(jié)廓清過程容易損傷變異動(dòng)脈。肝門血管的切除與重建設(shè)計(jì)是從患者入院評估以后就要開始的，是計(jì)劃性肝切除內(nèi)容的一部分。對于Bismuth-Corlette Ⅱ型以上的肝門部膽管癌患者，根治切除在切除受侵及的膽道系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，還常需聯(lián)合肝臟全尾狀葉在內(nèi)的肝切除。由于尾狀葉膽管開口于肝門部膽管及尾葉肝臟位于第一肝門上后方易受肝門部膽管癌的直接浸潤，因而聯(lián)合尾狀葉的大塊肝切除可確保整塊連續(xù)切除腫瘤，提高根治切除率，并延長生存時(shí)間，已獲得多個(gè)研究證實(shí)[6-7]。本研究小組自2005年以后，我們對Bismuth-Corlette Ⅲ型及其以上的肝門部膽管癌患者常規(guī)采用了聯(lián)合全尾狀葉的大塊肝切除切除進(jìn)行根治切除，包括切除尾狀葉、腔靜脈旁部及尾狀突。隨著擴(kuò)大肝切除術(shù)(切除≥5個(gè)肝段)理念的引入，全尾狀葉切除更易施行。我們體會(huì)，全尾狀葉切除的要點(diǎn)是解剖第一到第四肝門，離斷腔靜脈韌帶和靜脈韌帶，充分游離肝臟，直至全尾狀葉自第一肝門和腔靜脈完全游離，最后在肝切除時(shí)將患側(cè)肝臟連同全尾狀葉整塊切除。3 聯(lián)合計(jì)劃性肝切除治療肝門部膽管癌的內(nèi)涵肝細(xì)胞具有強(qiáng)大的代償增生能力，基于成熟的肝臟血管與膽道介入技術(shù)以及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，我們提出了計(jì)劃性肝切除治療肝門部膽管癌的理念，開展了聯(lián)合計(jì)劃性肝切除治療肝門部膽管癌。該理念的內(nèi)涵主要有以下幾個(gè)方面：①有計(jì)劃地排除有手術(shù)禁忌的患者，主要包括腫瘤進(jìn)展而導(dǎo)致的手術(shù)禁忌，如腫瘤膽管內(nèi)范圍過大、肝外轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移等情況，主要采用多層螺旋CT、MRI/正電子體層CT掃描等來明確；還包括一般情況差、重要臟器功能不全、肝儲(chǔ)備功能減退等無法耐受手術(shù)的患者。②有計(jì)劃地降低腫瘤分期，控制腫瘤進(jìn)展、擴(kuò)散，可通過新輔助放療、化療、靶向治療、生物治療等方法有計(jì)劃地控制腫瘤生長，減少肝臟、穿刺竇道及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，尤其適用于在擴(kuò)大肝切除術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間可能偏長的患者。③有計(jì)劃地提高根治切除率，達(dá)到肝門部膽管癌多切緣(膽管、血管、肝切緣、創(chuàng)面切緣等)陰性，可通過聯(lián)合半肝或擴(kuò)大半肝或三葉+尾狀葉切除，甚至肝移植等手段來力爭實(shí)現(xiàn)。④有計(jì)劃地降低并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前通過增加預(yù)保留肝葉的體積和功能，降低或避免肝切除術(shù)后肝功能衰竭，可通過選擇性膽管引流+膽汁口服、門靜脈栓塞+腸內(nèi)營養(yǎng)等方法。近年來，我們還通過腹腔鏡門靜脈結(jié)扎的方法誘導(dǎo)肝臟萎縮-增生綜合征，也取得了不錯(cuò)的效果。術(shù)中精細(xì)切肝，控制出血量，盡量爭取不輸血也是降低并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，大量出血和輸血也是增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的危險(xiǎn)因素，本研究小組肝門部膽管癌根治切除基本無需輸血。4 聯(lián)合計(jì)劃性肝切除治療肝門部膽管癌的實(shí)施4.1 術(shù)前膽道引流肝門部膽管癌患者多出現(xiàn)梗阻性黃疸，計(jì)劃性肝切除首先是解除預(yù)保留肝葉的膽道梗阻。若預(yù)保留肝葉膽管擴(kuò)張，則有膽道引流的指征。選擇性膽道引流是大部肝切除術(shù)前的首選膽道引流模式，即僅引流準(zhǔn)備保留肝葉的膽管，或預(yù)保留肝葉半肝一側(cè)的膽管，使預(yù)保留肝葉膽管充分確切引流，通常首選經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(PTCD)，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)膽管引流不作為首選方法，是由于ERCP后易出現(xiàn)胰腺炎、膽管感染等可引起肝十二指腸韌帶及胰腺周圍組織的水腫，導(dǎo)致該區(qū)域腫瘤切除及淋巴結(jié)廓清異常困難，甚至使部分患者失去根治切除機(jī)會(huì)。但當(dāng)準(zhǔn)備切除肝葉的未引流膽道出現(xiàn)膽道感染且抗生素治療失效時(shí)，可考慮行預(yù)切除肝葉的膽管引流，即全肝膽道引流[8]。膽道引流能促進(jìn)預(yù)保留肝葉功能代償，只有預(yù)保留肝葉的膽道得到充分而確切的引流后，門靜脈栓塞后肝臟才能充分增生，在體積和功能上達(dá)到擴(kuò)大肝切除的標(biāo)準(zhǔn)。Ishizawa等[9]報(bào)道，選擇性膽道引流能促進(jìn)門靜脈栓塞后的非栓塞肝葉的增生，我們在臨床實(shí)踐中也有相似體會(huì)。另外，如需行門靜脈栓塞，PTCD可避免由于門靜脈穿刺引起的膽汁漏的風(fēng)險(xiǎn)。我們建議，外引流的膽汁盡可能回輸，待其性狀恢復(fù)正常后建議餐后口服，盡可能地恢復(fù)腸肝循環(huán)，促進(jìn)肝再生。通過肝門部膽管癌術(shù)前PTCD后膽汁回輸?shù)膶φ昭芯堪l(fā)現(xiàn)[10]，膽汁回輸組和不回輸組PTCD減黃前的血清總膽紅素(TB)水平相似，減黃1周后TB水平和膽汁日引流量比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；減黃1周后開始膽汁回輸，回輸1周后，膽汁回輸組TB水平明顯低于不回輸組、膽汁日引流量明顯高于不回輸組，結(jié)果提示，膽汁回輸組肝功能恢復(fù)情況好于不回輸組，膽汁回輸能促進(jìn)肝門部膽管癌患者肝功能的恢復(fù)和代償。4.2 門靜脈栓塞門靜脈供血量占整個(gè)肝臟供血量的80%，肝動(dòng)脈占20%。門靜脈栓塞的目的是誘導(dǎo)計(jì)劃切除側(cè)的肝臟萎縮和對側(cè)肝臟代償性的增生，切除側(cè)進(jìn)行門靜脈栓塞后，血流全部供應(yīng)預(yù)保留肝葉，能誘導(dǎo)其增生，從而達(dá)到降低肝切除術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，以提高安全性。尤其對于預(yù)保留肝葉較小的邊緣患者以及因?yàn)轭A(yù)保留肝葉體積或功能不足而被排除在根治切除之外的患者，門靜脈栓塞可能為其提供根治切除的機(jī)會(huì)。理論上，門靜脈的阻塞可通過門靜脈栓塞和門靜脈結(jié)扎兩種途徑實(shí)現(xiàn)，鑒于門靜脈結(jié)扎需開腹或腹腔鏡手術(shù)實(shí)現(xiàn)，我們僅探討通過放射介入方式可實(shí)現(xiàn)的門靜脈栓塞。自Makuuchi等[11]日本學(xué)者首先將門靜脈栓塞應(yīng)用于肝門部膽管癌患者的術(shù)前處理以來，其在日本和歐美國家已被廣泛應(yīng)用于肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌和膽管惡性腫瘤的治療前準(zhǔn)備，其適應(yīng)證已擴(kuò)展到需行擴(kuò)大肝切除而預(yù)保留肝葉體積或功能不足的所有患者。合并嚴(yán)重門靜脈高壓的患者是PVE的禁忌癥，另外有無肝臟其他病變（肝硬化、脂肪肝以及急慢性肝臟功能損害），病人的體重，手術(shù)的復(fù)雜程度，其他合并癥如糖尿病和病人的年齡都是需要考慮的因素。PVE的多采用經(jīng)皮穿刺的方法，第一步是進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，分為同側(cè)和對側(cè)入路。入路的選擇是基于操作習(xí)慣、計(jì)劃性肝切除的類型、預(yù)栓塞的范圍和所用栓塞材料的種類。對側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)管進(jìn)入角度更為直接，技術(shù)上更為簡便，其缺點(diǎn)是通過預(yù)保留肝葉（FLR）穿刺，有可能損傷其肝實(shí)質(zhì)和門靜脈。同側(cè)入路通過切除側(cè)門靜脈分支進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn)是保留側(cè)肝組織未收到創(chuàng)傷，如行門靜脈右支栓塞，從右側(cè)置入導(dǎo)管行Ⅳ段分支栓塞進(jìn)入角度成角小，操作相對容易；缺點(diǎn)是行門靜脈右支栓塞時(shí)由于各分支間成角角度大，操作難度大，常需要特殊導(dǎo)管，另外栓塞材料移位幾率較大。這兩種入路的栓塞方式并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯差別，我們中心開展初期采用同側(cè)入路，目前多采用對側(cè)入路的方式。其他入路包括經(jīng)脾穿刺入路、經(jīng)頸靜脈入路和經(jīng)回結(jié)腸靜脈入路等方式。PVE與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥包括肝臟包膜下血腫、門靜脈動(dòng)脈瘺和氣胸，栓塞相關(guān)的并發(fā)癥包括栓塞材料移位、栓塞后門靜脈再通和門靜脈血栓廣泛形成。PVE可以聯(lián)合其他介入治療手段，比如經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓賽（TACE），尤其是對于合并肝硬化的肝細(xì)胞癌患者。在這部分病人群體，PVE前行TACE可以延緩肝細(xì)胞癌的進(jìn)展，避免由于動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致PVE效果欠佳，還可以刺激保留側(cè)肝臟的肝細(xì)胞的再生。2009年易濱等[12]報(bào)道了肝門部膽管癌行門靜脈栓塞的研究，主要采用經(jīng)皮經(jīng)肝的對側(cè)路徑方法，選擇鋼圈作為栓塞材料，對目標(biāo)門靜脈的肝段分支進(jìn)行栓塞；對未來殘余肝/全肝體積之比<50%的患者實(shí)施門靜脈栓塞，黃疸患者在血清TB水平需降至150 μmol/L以下，合并慢性肝病或肝硬化的患者需降至100 μmol/L以下才可行門靜脈栓塞，栓塞2周后，行CT體積測定確認(rèn)預(yù)保留肝葉充分增生，TB<85 μmol/L后可行大塊肝切除術(shù)，如果未來殘余肝體積增生不全，則意味肝臟增生代償功能差，不可聯(lián)合大塊肝切除。我們的一組16例門靜脈栓塞的研究[13]結(jié)果顯示，3例(18.8%)患者出現(xiàn)了門靜脈栓塞并發(fā)癥，包括膽瘺1例、鋼圈移位2例，均未影響根治切除術(shù)；門靜脈栓塞后2周，非栓塞肝葉體積較門靜脈栓塞前明顯增加(t=7.359，P<0.001)，肝增生的速度為(5.1±2.7) cm3/d，非栓塞肝葉/全肝體積比較門靜脈栓塞也明顯增加(t=5.095，P<0.001)， p="">0.05)。2013年，周儉等[14]報(bào)道應(yīng)用聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(ALPPPS)，治療了一例傳統(tǒng)手術(shù)不能切除的巨大肝癌患者；最近，彭淑牖等[15]應(yīng)用末梢門靜脈栓塞技術(shù)，治療了4例肝細(xì)胞癌病例，取得了不錯(cuò)的療效；張遠(yuǎn)標(biāo)等[16]報(bào)道了經(jīng)皮微波或射頻消融肝實(shí)質(zhì)分隔聯(lián)合門靜脈栓塞，治療預(yù)保留肝組織不足的原發(fā)性肝癌安全且有效，以上幾組報(bào)道均是對計(jì)劃性肝切除理念的拓展和豐富。4.3 ALPPSALPPS該術(shù)式2007年德國學(xué)者Schlit偶然發(fā)現(xiàn)的，全稱是“聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)”。最初Schlit發(fā)現(xiàn)的是，沿著鐮狀韌帶離斷肝臟，同時(shí)結(jié)扎門靜脈右支，能在短期內(nèi)促使左外葉顯著增生，后面他又有計(jì)劃的實(shí)施了兩例，2011年Baumgart在第九屆歐非肝膽胰會(huì)議上用海報(bào)的形式首次報(bào)道了3例，2012年由Santibanes和Clavien正式提出并命名為ALPPS。最初偶然發(fā)現(xiàn)是在治療肝門部膽管癌的病例，后期多用于結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病人的治療。早期報(bào)道圍手術(shù)期死亡率很高，但同時(shí)又給予原本無任何手術(shù)機(jī)會(huì)的患者提供了新的希望，圍繞ALPPS的爭議目前仍然很大。近幾年國內(nèi)外學(xué)者圍繞著病例選擇，二次手術(shù)時(shí)間和外科操作技術(shù)開展了許多研究和探討，在病例選擇方面，有研究顯示對于老年患者和膽道腫瘤患者，行ALPPS需謹(jǐn)慎[The ALPPS risk score: avoiding futile use of ALPPS]。意大利的ALPPS注冊機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)提示膽管癌病人行ALPPS效果差，膽漏和腹腔感染相關(guān)并發(fā)癥和死亡發(fā)生率較高，建議應(yīng)暫停膽管癌病人行ALPPS[ALPPS Italian Registry Group. Importance of primary indication and liver function between stages: results of a multicenter Italian audit of ALPPS 2012-2014]，這個(gè)觀點(diǎn)也獲得了ALPPS國際注冊機(jī)構(gòu)的支持，他們的數(shù)據(jù)顯示在?？浦行母伍T部膽管癌患者ALPPS合并高達(dá)48%的死亡率[Outcomes of ALPPS for perihilar cholangiocarcinoma: case-control analysis including the first series from the international ALPPS registry]，多死于腹腔感染和肝功能衰竭。我們持相似的觀點(diǎn)，ALPPS術(shù)式起源于偶然和不得已，在肝膽外科中有一定的應(yīng)用和存在價(jià)值，尤其是對于轉(zhuǎn)移性肝癌患者。但就肝門部膽管癌的外科治療而言，由于其起源于肝門，常侵犯該側(cè)血管和周圍神經(jīng)淋巴組織，切除側(cè)肝臟的肝蒂多需連同膽管腫瘤整塊切除，如果提前從該側(cè)肝蒂分離門靜脈分支結(jié)扎，有悖于腫瘤外科的連續(xù)、不切割、整塊切除的外科原則，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，PVE術(shù)后2周多數(shù)病人預(yù)保留肝葉均顯著增生，且安全有效。因此，我們認(rèn)為目前的條件下，聯(lián)合PTCD和PVE相比ALPPS這種計(jì)劃性肝切除更加適用于肝門部膽管癌。來自梅奧診所的數(shù)據(jù)顯示ALPPS在促進(jìn)肝再生速度方面同PVE相比并無明顯優(yōu)勢， 還帶來兩次手術(shù)打擊， [Is the liver kinetic growth rate in ALPPS unprecedented when compared with PVE and living donor liver transplant? A multicenter analysis]。相信隨著病例適應(yīng)癥選擇的不斷優(yōu)化，外科技術(shù)和理念的不斷更新發(fā)展，以及肝功能標(biāo)準(zhǔn)定量評估手段的進(jìn)步，ALPPS將成為肝膽外科一個(gè)重要的治療手段，但還有很長的路要走。4.4 計(jì)劃性肝切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃肝門部膽管癌有沿淋巴、神經(jīng)纖維轉(zhuǎn)移的傾向。從1999年開始，我們采用了肝十二指腸韌帶骨骼化的技術(shù)，手術(shù)中首先解剖出肝動(dòng)脈、門靜脈，在胰腺上緣水平離斷膽總管，清除肝動(dòng)脈和門靜脈周圍所有淋巴結(jié)締組織，肝動(dòng)脈解剖到肝總動(dòng)脈的根部，常規(guī)清掃該動(dòng)脈周圍淋巴組織，也常規(guī)切除胰頭后上淋巴結(jié)。近年來，我們對部分患者的腹膜后淋巴結(jié)包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)也進(jìn)行了廓清，發(fā)現(xiàn)有少數(shù)患者病理報(bào)告提示轉(zhuǎn)移陽性。我們的體會(huì)是，在患者一般情況允許的條件下，擴(kuò)大淋巴結(jié)的廓清范圍，有助于保證創(chuàng)面切緣的陰性。5 計(jì)劃性肝切除術(shù)后的手術(shù)并發(fā)癥、死亡率和預(yù)后肝門部膽管癌切除手術(shù)后仍然有較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，尤其在聯(lián)合大塊肝切除、胰十二指腸切除和肝移植手術(shù)時(shí)。我們一組314例的肝門部膽管癌手術(shù)患者資料顯示[17]，有91例患者出現(xiàn)術(shù)后各類并發(fā)癥，其中18例出現(xiàn)1種以上并發(fā)癥，包括胸腔積液24例，腹腔感染29例，一過性肝功能不全9例，膽漏13例，肝創(chuàng)面壞死感染18例，胃排空障礙13例，門靜脈血栓2例，肺炎22例，切口感染8例。2000年至2004年共47例（35.9%，47/131）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，實(shí)施計(jì)劃性肝切除后，2005年至2009年共44例（24.0%，44/183）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（p<0.05）。10例患者死于術(shù)后并發(fā)癥，其中肝功能衰竭7例，膽漏繼發(fā)腹腔感染及 MODS2例，腹腔出血1例。2000至2004年死亡6例（4.6%，6/131），2005至2009年死亡4例（2.2%，4/183）。改組病例術(shù)后總體1、3、5年生存率分別為71.7%、32.6%和10.9%，根治切除后1、3、5年生存率分別為76.9%、48.6%和32.7%，中位生存時(shí)間為35個(gè)月。由此可見，聯(lián)合計(jì)劃性肝切除可以降低手術(shù)死亡率，提高安全性。近年來并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較前又有明顯降低。自2005年至今，我科采用計(jì)劃性肝切除治療肝門部膽管癌患者已累計(jì)近1 000例，尤其是近5年以來，我們切肝采用規(guī)則性精細(xì)化切肝技術(shù)，肝臟分離創(chuàng)面每次分離均不超過5毫米，仔細(xì)結(jié)扎創(chuàng)面細(xì)小管道，已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)不輸血，術(shù)后90天死亡率在2%以內(nèi)，相關(guān)數(shù)據(jù)正在隨訪統(tǒng)計(jì)中。6 小結(jié)自我們將聯(lián)合計(jì)劃性肝切除理念用于治療Bismuth Ⅱ型以上的肝門部膽管癌以來，通過有計(jì)劃地增加預(yù)保留肝葉的體積和功能、有計(jì)劃地提高根治切除率、有計(jì)劃地排除無法接受大塊肝切除的病例以及有計(jì)劃地控制腫瘤的進(jìn)展及擴(kuò)散，其在保證安全性的前提下，降低了肝切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率，提高了根治切除率，改善了患者的預(yù)后，為此仍需和同道們一起進(jìn)一步深入研究，不懈努力。參考文獻(xiàn)1 Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012. CACancerJ Clin, 2015, 65(2): 87-108.2 Shimada H, Niimoto S, Matsuba A, et al. The infiltration of bile duct carcinoma along the bile duct wall. Int Surg, 1988, 73(2): 87-90. 3 Nagino M, Kamiya J, Nishio H, et al. Two hundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up. Ann Surg, 2006, 243(3): 364-372.4 Bhardwaj N, Garcea G, Dennison AR, et al. The surgical management of Klatskin tumours: has anything changed in the last decade? World J Surg, 2015, 39(11): 2748-2756.5 Qiu ZQ, Tan WF, Yan PN, et al. Early control of short hepatic portal veins in isolated or combined hepatic caudate lobectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2012, 11(4): 377-382.6 Kow AW, Wook CD, Song SC, et al. Role of caudate lobectomy in type ⅢA and ⅢB hilar cholangiocarcinoma: a 15-year experience in a tertiary institution. World J Surg, 2012, 36(5): 1112-1121.7 Cheng QB, Yi B, Wang JH, et al. Resection with total caudate lobectomy confers survival benefit in hilar cholangiocarcinoma of Bismuth type Ⅲ and Ⅳ. Eur J Surg Oncol, 2012, 38(12): 1197-1203.8. 姜小清，程慶保. 肝門部膽管癌的分型及外科治療. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2014,03: 260-264.9 Ishizawa T, Hasegawa K, Sano K, et al. Selective versus total biliary drainage for obstructive jaundice caused by a hepatobiliary malignancy. Am J Surg, 2007, 193(2): 149-154.10. 張蜀豫，徐玉兵，丁衛(wèi)萍，等. 肝門部膽管癌患者術(shù)前口服膽汁的療效研究及護(hù)理. 腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志, 2015,02: 48-51.11. Makuuchi M, Takayasu K, Takuma T, et al. Preoperative transcatheter embolization of the portal venous branch for patients receiving extended lobectomy due to bile duct carcinoma (in Japanese). Nihon Rinshogeke Gakkai Zasshi (J Jpn Soc Clin Surg), 1984, 45: 14-20.12 易濱，徐愛民，于勇，等. 肝門部膽管癌術(shù)前鋼圈門靜脈栓塞的安全有效性評價(jià). 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2009, (02): 132-137.13 易濱, 徐愛民, 曲增強(qiáng), 等. 肝門部膽管癌術(shù)前行門靜脈栓塞16例分析. 中國實(shí)用外科雜志, 2010, 30(6): 477-479.14 周儉，王征，孫健，等. 聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù). 中華消化外科雜志,2013,12(7):485-489.14 彭淑牖，黃從云，李江濤，等. 末梢門靜脈栓塞術(shù)在計(jì)劃性肝切除術(shù)中的應(yīng)用初探. 《中華外科雜志》,2016,54(9). doi： 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.004.15 張遠(yuǎn)標(biāo)，洪德飛，黃東勝，等. 經(jīng)皮微波或射頻消融肝實(shí)質(zhì)分隔聯(lián)合門靜脈栓塞計(jì)劃性肝切除術(shù)治療肝硬化肝癌. 《中華消化外科雜志》,2016(5):510-514.16 姜小清，易濱，羅祥基，等. 肝門部膽管癌10年外科治療經(jīng)驗(yàn). 中華消化外科雜志, 2010, 9(3): 180-182.2018年04月02日3012
1
8
-
王堅(jiān)主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 肝門膽管癌是左右肝管下，膽囊管之上，即肝門部膽管發(fā)生的腫瘤，也稱Klatskin瘤，是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。肝門位置特殊，如此狹小的空間內(nèi)容納了三條重要的“管道”，直通肝臟，包括膽管，及掩藏于膽管身后的門靜脈和肝動(dòng)脈。如果膽管發(fā)生腫瘤，很快就會(huì)侵犯周圍組織，如果侵犯門靜脈或肝動(dòng)脈常無法切除。在膽管周圍有一些肉眼無法分辨的淋巴管、神經(jīng)管，也極易受到腫瘤侵犯。癌細(xì)胞會(huì)順著這些管道蔓延、轉(zhuǎn)移導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。肝門膽管癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，無痛性黃疸是肝門膽管癌最早也是最重要的癥狀，呈進(jìn)行性加重，伴有惡心、嘔吐、消瘦，患者尿色深黃、大便色淺甚至呈陶土色、渾身瘙癢等，常產(chǎn)生梗阻性膽管炎的表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴肝功能損害。肝門膽管癌只有根治性切除，才有徹底治愈的機(jī)會(huì)。根治性切除包括三個(gè)步驟，第一是指完整切除腫瘤侵犯的膽管組織，確保膽管切端陰性。第二，對淋巴轉(zhuǎn)移范圍內(nèi)的淋巴、脂肪、神經(jīng)組織要廓清，如肝十二指腸淋巴結(jié)骨骼化清掃。第三，重建膽道通路，如膽腸R-Y吻合。那么，當(dāng)有醫(yī)生建議放置膽管支架時(shí)，要選擇放置支架么？放支架的目的有兩種，一是術(shù)前減黃，為徹底手術(shù)做準(zhǔn)備。但術(shù)前放置塑料支架大部患者，不但引流效果不佳，不能達(dá)到多枝肝內(nèi)膽管引流的目的，并且還會(huì)造成肝十二指腸韌帶水腫，增加手術(shù)難度。對于此類患者，我們建議行PTCD多枝肝內(nèi)膽管引流。第二種情況是無法行手術(shù)根治術(shù)，放支架姑息性減黃，一旦膽管放了金屬支架，就徹底失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，我們建議在放支架前，一定要多跑幾家擅長治療肝門膽管癌的，經(jīng)多位該領(lǐng)域?qū)＜視?huì)診確認(rèn)無手術(shù)指征后，再考慮放置金屬支架。王堅(jiān)教授曾遇多位外院診斷無法手術(shù)而放置金屬支架減黃患者，本院診斷能進(jìn)行手術(shù)，過于草率置金屬支架而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。若是膽道良性疾病，絕對不能放支架金屬支架。例如，王堅(jiān)教授曾接診過一名在15年前因被誤診為肝門膽管癌局部晚期的患者，被某三甲醫(yī)院行ERCP金屬支架植入術(shù)，近十年來反復(fù)出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，我院ERCP示肝內(nèi)膽管狹窄，經(jīng)過十幾個(gè)小時(shí)的奮戰(zhàn)，王堅(jiān)教授應(yīng)用精準(zhǔn)圍肝門外科技術(shù)，行肝正中裂劈開+特殊肝段切除+肝門膽管整形術(shù)，終于將支架完整取出，術(shù)后病理示良性，術(shù)后患者兩周順利康復(fù)出院，至今再無發(fā)熱等不適。近年來，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科在科主任王堅(jiān)教授的帶領(lǐng)下，秉承“精準(zhǔn)外科”的治療理念，倡導(dǎo)“精益求精、至善至美”的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，通過“精確的術(shù)前評估、精細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備、精密的手術(shù)規(guī)劃、精準(zhǔn)的手術(shù)操作和精良的術(shù)后管理”，力爭使每一位膽道腫瘤患者達(dá)到最佳的手術(shù)療效。仁濟(jì)膽胰外科針對每一位膽道腫瘤的患者，根據(jù)病人的具體病況、技術(shù)條件，結(jié)合治療指南精心分析，利用先進(jìn)的肝膽影像數(shù)字模擬解讀分析系統(tǒng)（肝臟三維重建技術(shù)），提高術(shù)前評估的準(zhǔn)確性，為病人制定最優(yōu)化的個(gè)體化的手術(shù)方案，努力提高腫瘤的根治性切除率。對于可切除性判斷，應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合放射科、病理科等的多學(xué)科討論，切忌盲目置入金屬支架，導(dǎo)致患者喪失根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。在手術(shù)中運(yùn)用先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備和精準(zhǔn)的操作技術(shù)，避免出現(xiàn)大出血、吻合口漏、術(shù)后膽道狹窄等手術(shù)并發(fā)癥。王堅(jiān)教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)在不斷突破手術(shù)禁區(qū)、提高手術(shù)切除率的同時(shí)，大大減少了術(shù)中出血量。尤其是王堅(jiān)教授最近一直致力于圍肝門精準(zhǔn)外科技術(shù)的臨床研究，使得一大批原先無法切除的圍肝門腫瘤得到根治性切除，如膽囊癌侵犯肝門、肝內(nèi)膽管癌侵犯肝門、肝門膽管癌侵犯肝門血管。隨著CUSA刀精準(zhǔn)肝切技術(shù)的熟練應(yīng)用，王堅(jiān)教授最近率領(lǐng)其團(tuán)隊(duì)以最少的出血成功完成了多例高難度的IV型肝門膽管癌根治，以及血管受侵犯的圍肝門腫瘤的切除，突破了以往被認(rèn)為侵犯雙側(cè)二級肝管的肝門膽管癌不可切除的手術(shù)禁區(qū)。 王堅(jiān)教授認(rèn)為“手術(shù)即藝術(shù)”，對每一例手術(shù)應(yīng)力求完美，不斷提高手術(shù)安全性。只有這樣，才能達(dá)到肝膽胰疾病外科治療方案最佳化、效果最優(yōu)化、費(fèi)用最低化、創(chuàng)傷最小化和康復(fù)最快化的目標(biāo)。王堅(jiān)教授專家門診：仁濟(jì)醫(yī)院東院 每周二上午特需專家門診：仁濟(jì)醫(yī)院東院9號樓3樓 每周二下午2016年03月29日9056
2
2
-
徐協(xié)群主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 肝內(nèi)膽管癌手術(shù)徹底切除是長期生存的唯一途徑。R0切除預(yù)后稍好。淋巴結(jié)：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示預(yù)后不良。一些地方常規(guī)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)廓清，但有少量證據(jù)認(rèn)為淋巴結(jié)廓清會(huì)影響患者的生存率所以一些地方只清可疑淋巴結(jié)。肝移植：原位肝移植的復(fù)發(fā)率高，且和切除病灶比并不能提高生存率。如果臨床特點(diǎn)有多發(fā)病灶、神經(jīng)周圍或血管、淋巴受侵犯或有原發(fā)性硬化性膽管炎的病史，提示病人更可能從原位肝移植中獲益。輔助治療：系統(tǒng)性的化療可以作為輔助治療或腫瘤不可切除病人的輔助療法。以前，只有5氟尿嘧啶可用，而且效果不好。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用順鉑-二氟脫氧胞嘧啶核苷的系統(tǒng)性化療可以提高腫瘤不可切除患者的總體生存率，比單用二氟脫氧胞嘧啶核苷好。還沒有關(guān)于ICC輔助化療效果的隨機(jī)對照研究，只有回顧性的研究表明輔助或新輔助治療都不能提升生存率。單用二氟脫氧胞嘧啶核苷或和順鉑、奧沙利鉑一起進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞（TACE）也是不可切除ICC患者的治療方法。平均進(jìn)行3.5個(gè)TACE后，單用二氟脫氧胞嘧啶核苷的平均生存期是6.3個(gè)月，而聯(lián)用二氟脫氧胞嘧啶核苷和順鉑是9.1個(gè)月。肝門部膽管細(xì)胞癌唯一可能治愈的方式是徹底切除，大約有30%-40%的病人可以。切掉受侵犯的肝外膽管，如果腫瘤侵犯肝臟，切掉侵犯更重的半肝，還有淋巴廓清術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。切多少肝取決于腫瘤的位置（右下那個(gè)圖是個(gè)小示意）。切除尾狀葉可以提高R0切除率。肝腸循環(huán)可以通過Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)重新建立。要考慮患者的營養(yǎng)不良、黃疸等情況。如果用了支架，最好先解決黃疸再行手術(shù)切除。保留的肝臟至少是30%-35%的有正常功能的肝臟?？梢酝ㄟ^栓塞要切掉半肝的門靜脈來促進(jìn)剩余肝的增生手術(shù)的禁忌證：病人：①無嚴(yán)重合并癥，如心肺疾病、肝硬化 ②優(yōu)化營養(yǎng)狀態(tài)和凝血功能 ③合適的年齡和身體狀態(tài) ④膽紅素小于等于10mg/dl腫瘤：①未包繞或阻塞門靜脈、肝動(dòng)脈 ②未侵及雙側(cè)的二級膽管也不能有一側(cè)侵及膽管、另一側(cè)侵及血管 ③無一側(cè)肝萎縮伴對側(cè)二級膽管或門靜脈受侵犯 ④沒有超過局部淋巴結(jié)以外的轉(zhuǎn)移移植：經(jīng)過嚴(yán)格挑選的不能手術(shù)切除腫瘤的病人或者本身肝臟有PSC之類問題的病人經(jīng)過術(shù)前放化療和腹腔鏡分期后行肝移植的病人，等移植時(shí)要是病情沒進(jìn)展，5年生存率可高達(dá)70%，有約20-44%的患者會(huì)有腫瘤復(fù)發(fā)輔助治療：雖然腫瘤復(fù)發(fā)經(jīng)常是局部復(fù)發(fā)，提示輔助放療可能有用。但是數(shù)據(jù)上并沒看出生存率的差異。所以由于數(shù)據(jù)的缺乏，無論輔助放療還是化療都未被證明有效，不適于常規(guī)使用。姑息治療：一般進(jìn)行聯(lián)用二氟脫氧胞嘧啶核苷和順鉑的化療，伴或不伴放療。TACE也可以，單用二氟脫氧胞嘧啶核苷或聯(lián)用順鉑都可以。如果有膽道梗阻，在有膽管炎、頑固的瘙癢和需要將膽紅素降至正常水平以進(jìn)行化療是干預(yù)的指征。雖然有時(shí)要放2-3個(gè)支架，但經(jīng)皮引流還是比較好的。有50%之前覺得可以做的病人在腹腔鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移切不了，那這時(shí)可以做一個(gè)膽腸旁路，一般是III段肝和空腸在肝緣靜脈裂的吻合。本文系徐協(xié)群醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年09月07日20278
5
8
-
王堅(jiān)主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 本期好大夫網(wǎng)站專訪了仁濟(jì)醫(yī)院王堅(jiān)教授，探討了肝門膽管癌的診斷與治療方面的問題。肝門膽管癌常見問題疾病介紹好大夫在線：什么是肝門膽管癌？王堅(jiān)大夫：肝臟就像一顆樹，里面有許多枝蔓，也就是膽管。多支細(xì)小的膽管最后匯總成右肝管和左肝管兩條。左右肝管集成一束后，叫肝總管。肝總管和膽囊管匯合后，形成膽總管。膽總管可以分為四段，最后與十二指腸乳頭相連。肝門膽管癌就是左右肝管往下，在膽囊管之上，即肝門部膽管發(fā)生的腫瘤（見文末圖示），也稱Klatskin瘤，是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。好大夫在線：肝門膽管癌的治療難度如何？王堅(jiān)大夫：肝門位置特殊，如此狹小的空間內(nèi)容納了三條重要的“管道”，直通肝臟，包括膽管，及掩藏于膽管身后的門靜脈和肝動(dòng)脈。肝臟就像一個(gè)化工廠，它在人的代謝﹑膽汁生成﹑解毒﹑凝血﹑免疫﹑熱量產(chǎn)生，以及水與電解質(zhì)的調(diào)節(jié)中，都發(fā)揮著重要作用。如果膽管發(fā)生腫瘤，很快就會(huì)侵犯周圍組織，如侵犯門靜脈或肝動(dòng)脈常導(dǎo)致無法切除。在膽管周圍有一些肉眼無法分辨的淋巴管、神經(jīng)管，也極易受到腫瘤侵犯。癌細(xì)胞會(huì)順著這些管道蔓延、轉(zhuǎn)移導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。肝門膽管癌還有一個(gè)特點(diǎn)，即早期沒有特異性癥狀，不容易發(fā)現(xiàn)。一旦發(fā)生癥狀，已經(jīng)是中晚期，主要表現(xiàn)為無痛性黃疸，患者肝臟功能受損嚴(yán)重，對于手術(shù)的耐受性差，長期阻塞性黃疸還易造成膽汁性肝硬化。由于根治性切除率低、對放、化療不敏感、療效差、五年生存率低，長期以來，肝門部膽管癌被認(rèn)為是肝膽外科中最具挑戰(zhàn)的手術(shù)。好大夫在線：黃疸為什么會(huì)影響手術(shù)效果？王堅(jiān)大夫：第一，黃疸后，患者的凝血功能受影響，極易出血。第二，黃疸會(huì)造成肝功能受損，轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低，麻醉需要較好的肝臟功能儲(chǔ)備，這樣麻醉藥才能在肝臟中代謝、排泄。第三，大部分肝門膽管癌患者需要行半肝切除，黃疸很重的病人行半肝切除，極易導(dǎo)致術(shù)后殘余肝臟功能衰竭，因此嚴(yán)重黃疸病人術(shù)前應(yīng)行PTCD減黃。好大夫在線：肝門膽管癌的發(fā)生率和治療有效率是多少？王堅(jiān)大夫：我國缺少肝門膽管癌的流行病學(xué)調(diào)查。從美國的數(shù)據(jù)看，肝門膽管癌的發(fā)生率為2/10萬，占到膽道腫瘤總數(shù)的60%—70%。且肝門膽管癌的5年生存率僅為9%—18%，可稱做“癌中王中之王”。近年來，我國的肝門膽管癌發(fā)生率在上升，這和檢出率的增加也有關(guān)。好大夫在線：膽結(jié)石、膽管囊腫等會(huì)增加肝門膽管癌的發(fā)病幾率嗎？王堅(jiān)大夫：結(jié)石的存在，會(huì)造成膽管的慢性炎癥刺激。而長期的炎癥刺激，屬于癌前病變，可能導(dǎo)致腫瘤。肝內(nèi)膽管結(jié)石會(huì)增加肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率。膽囊結(jié)石會(huì)增加膽囊癌的發(fā)病率。膽管囊腫也會(huì)增加膽管癌的發(fā)生率。因?yàn)檎Ｇ闆r下，胰液不會(huì)進(jìn)入膽管。發(fā)生膽管囊腫后膽胰反流，導(dǎo)致反復(fù)膽道感染。因此，膽管囊腫是癌前病變，需要手術(shù)治療。診斷方法好大夫在線：這一疾病有什么癥狀？王堅(jiān)大夫：肝門膽管癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，無痛性黃疸是肝門膽管癌最早也是最重要的癥狀，呈進(jìn)行性加重，伴有惡心、嘔吐、消瘦，患者尿色深黃、大便色淺甚至呈陶土色、渾身瘙癢等，常產(chǎn)生梗阻性膽管炎的表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴肝功能損害。一般出現(xiàn)黃疸，已是疾病中晚期。好大夫在線：如何盡早發(fā)現(xiàn)？王堅(jiān)大夫：有高危因素的患者需要定期體檢，重點(diǎn)監(jiān)測肝膽胰等重要臟器的情況。如硬化性膽管炎患者，長期膽道結(jié)石患者，膽管囊腫患者，曾經(jīng)感染寄生蟲病者，都屬于高危人群。也有研究認(rèn)為，肝門膽管癌和乙肝、丙肝病毒感染有關(guān)。目前還沒有確認(rèn)。腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199明顯升高，對于肝門膽管癌有提示作用。好大夫在線：如何預(yù)防肝門膽管癌？王堅(jiān)大夫：目前，肝門膽管癌的原因還不清楚，所以也沒有特定的預(yù)防方法。有上述高危因素者要注重體檢，關(guān)注自身的健康狀況。好大夫在線：肝門膽管癌的診斷包括哪些方法？如何選擇？王堅(jiān)大夫：一般，膽道里面出現(xiàn)腫塊，除了結(jié)石外，很少有良性疾病，大多都是惡性腫瘤。因此，一旦發(fā)現(xiàn)肝門部有腫塊，近端膽管擴(kuò)張，血清腫瘤標(biāo)志物如CEA、CA199等明顯升高，就要高度懷疑是肝門膽管癌。肝門膽管癌的診斷主要通過影像學(xué)檢查，包括超聲、CT、磁共振（MRI）、磁共振膽胰管造影（MRCP）、經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）、PET-CT。其中，超聲簡便，無創(chuàng)，是主要的篩查方法。CT、MRI和MRCP，是最主要的檢查方法。CT不但可以診斷肝門部膽管癌，還可以判斷腫瘤的局部侵犯范圍、血管侵犯情況與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。MRI和MRCP可以得到高質(zhì)量的膽道圖像，清楚顯示整個(gè)膽管的情況，對臨床分型更有指導(dǎo)意義。CT和MRCP的聯(lián)合應(yīng)用，則可以顯示腫瘤與周圍血管之間的關(guān)系。MRI和MRCP具有無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可以對膽道梗阻部位的近端和遠(yuǎn)端一次成像。PET-CT具有定位和定性雙重作用，針對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定判斷，但對原發(fā)腫瘤的靈敏度較低。且這一方法價(jià)格昂貴，不建議作為常規(guī)診斷手段。最后，PTC和ERCP可用于判斷肝門膽管癌的范圍。PTC可以看到梗阻部位以上的膽管情況，ERCP能顯示梗阻以下部位的膽道。兩者都可置管，行膽汁引流減黃。但兩者都有創(chuàng)，ERCP還可能誘發(fā)急性胰腺炎。目前，PTC和ERCP在肝門膽管癌診斷方面用得少，逐步被MRCP取代。肝門膽管癌最后確診需要術(shù)后的病理檢查。手術(shù)原則好大夫在線：肝門膽管癌應(yīng)如何治療？王堅(jiān)大夫：肝門膽管癌只有根治性切除，才有徹底治愈的機(jī)會(huì)。我院每年要做100多臺膽道腫瘤的手術(shù)切除。目前公認(rèn)的不可切除的肝門膽管癌包括：腫瘤侵犯雙側(cè)二級及以上膽管分支；門靜脈主干廣泛浸潤、閉塞、包裹和癌栓形成；一側(cè)腫瘤侵犯二級及以上膽管合并對側(cè)門靜脈或肝動(dòng)脈浸潤或包裹；一側(cè)肝葉萎縮合并對側(cè)門靜脈或肝動(dòng)脈浸潤或包裹；超出肝十二指腸韌帶范圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除以上情況，其他肝門膽管癌都可以嘗試根治性手術(shù)。在術(shù)前，首先要進(jìn)行分型。目前運(yùn)用較多的是Bismuth-Corlette分型。具體說來，Ⅰ型指腫瘤位于左右肝管匯合處以下；Ⅱ型指腫瘤累及匯合部；Ⅲ型是指腫瘤延伸至一側(cè)的次級膽管；Ⅳ型是腫瘤累及兩側(cè)次級膽管。Ⅰ型—Ⅲ型的肝門膽管癌都需要手術(shù)，不同在于切除范圍。Ⅳ型肝門膽管癌原則上難以手術(shù)切除，條件允許可嘗試肝移植。Bismuth-Corlette分型對原發(fā)腫瘤的定位明確，但沒有考慮到腫瘤侵犯門靜脈、肝動(dòng)脈及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移因素，沒有反應(yīng)肝門膽管癌與血管的關(guān)系，因此對術(shù)前可切除行評估的意義不大，無法對患者預(yù)后提供判斷依據(jù)。因此，我們在術(shù)前對患者進(jìn)行分期時(shí)，還會(huì)參考國際膽管癌組織分期。這一方法包括腫瘤侵犯膽管范圍（與Bismuth-Corlette分型相同）、腫瘤大小、病理類型、腫瘤侵犯肝動(dòng)脈與門靜脈程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、原有的肝臟基礎(chǔ)疾病、假定手術(shù)切除后剩余的肝臟體積。這是目前最全面的肝門部膽管癌的評估方法。不但能全面進(jìn)行肝門膽管癌的可切除性評估，還可以通過腫瘤的病理類型和術(shù)后剩余肝臟體積，來預(yù)測患者的預(yù)后。好大夫在線：什么是根治性切除？王堅(jiān)大夫：所有的肝門膽管癌都需要做根治性手術(shù)。根治性切除手術(shù)第一是指完整切除腫瘤侵犯的膽管組織，術(shù)后病理檢查膽管手術(shù)切端是陰性的。第二，對淋巴轉(zhuǎn)移范圍內(nèi)的淋巴、脂肪、神經(jīng)組織要廓清，如肝十二指腸淋巴結(jié)骨骼化清掃。第三，重建膽道通路，如膽腸R-Y吻合。Ⅰ型沒有累及匯合部以上膽管，只要切除肝門受侵犯的膽管即可。Ⅱ型以上的肝門膽管癌在切除腫塊的同時(shí)，還要切除尾狀葉。Ⅲ型可以分為Ⅲa型（侵犯右肝管）和Ⅲb型（侵犯左肝管），Ⅲa型要在切除尾狀葉的基礎(chǔ)上，再切除右半肝；Ⅲb型就要切除左半肝；Ⅳ型做肝移植術(shù)或姑息性減黃手術(shù)。好大夫在線：術(shù)前黃疸較重的患者，怎么辦？王堅(jiān)大夫：有的病人腫瘤能夠切除，但手術(shù)需要切除的肝臟范圍較大，由于黃疸很重，肝功能損害嚴(yán)重，患者難以耐受手術(shù)。針對這類患者，術(shù)前我們先要做經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），將膽汁引流到體外，達(dá)到減輕黃疸的目的，等肝臟功能基本恢復(fù)后，再行手術(shù)。此外，我們對估計(jì)殘肝體積不夠的患者進(jìn)行術(shù)前門靜脈栓塞（PVE）。實(shí)施這一介入治療后，栓塞側(cè)的肝葉會(huì)出現(xiàn)萎縮，未栓塞側(cè)肝葉會(huì)代償性增大。那肥大、增生的殘存肝葉就可以在大部分肝臟切除后，提供足夠的肝功儲(chǔ)備。而且PVE還可以防止腫瘤沿門靜脈播散，防止門靜脈瘤栓形成。好大夫在線：哪些患者可以做姑息性手術(shù)？有什么意義？王堅(jiān)大夫：姑息性手術(shù)分三種，一是膽腸吻合，二是膽道外引流，三是胃腸吻合。前兩種的手術(shù)目的就是減黃。因?yàn)辄S疸較重，會(huì)很快導(dǎo)致患者死亡。胃腸吻合主要是解除消化道梗阻，改善患者的生活質(zhì)量。好大夫在線：如果根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)，怎么辦？王堅(jiān)大夫：少部分患者可以再次手術(shù)，但手術(shù)難度非常大。多數(shù)情況下，復(fù)發(fā)時(shí)患者需要采用放化療。手術(shù)并發(fā)癥好大夫在線：術(shù)后常見哪些并發(fā)癥？王堅(jiān)大夫：肝膽胰手術(shù)常見的并發(fā)癥很多。第一是膽瘺，一般發(fā)生在術(shù)后5-7天，多和患者個(gè)人體質(zhì)、營養(yǎng)狀況、機(jī)體自我修復(fù)能力下降有關(guān)。第二是出血，包括吻合口出血和腹腔出血。第三是肝功能衰竭，即術(shù)后剩下的肝臟無法代償。若黃疸很深，切除肝臟體積較大，則發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)就高。第四是胃癱，術(shù)后出現(xiàn)胃動(dòng)力差，進(jìn)食嘔吐，不能進(jìn)食。第五是腹腔感染，大都和膽瘺和腹腔出血有關(guān)。好大夫在線：如何避免上述并發(fā)癥？王堅(jiān)大夫：要完全避免并發(fā)癥，難度比較大。像膽瘺和出血，醫(yī)生盡可能術(shù)中精細(xì)化手術(shù)，有一定的預(yù)防效果。要避免肝功能衰竭，則需要在術(shù)前評估患者剩余肝的功能。上海仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科有一套設(shè)備，專門用于手術(shù)前后的肝功能評估，包括預(yù)估術(shù)后殘余肝臟體積、患者維持正常生理需求所需的肝臟體積等。如果術(shù)后剩余肝體積不夠，那很容易發(fā)生肝功能衰竭，應(yīng)術(shù)前充分減黃并做PVE。好大夫在線：做過膽結(jié)石或膽管囊腫手術(shù)的患者，再行肝門膽總管癌手術(shù)，會(huì)增加手術(shù)難度。是這樣嗎？王堅(jiān)大夫：任何腹腔內(nèi)進(jìn)行過手術(shù)的患者，其正常腹腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，多少會(huì)有黏連。再次手術(shù)時(shí)，手術(shù)難度都會(huì)增加。因此，術(shù)前評估要更加準(zhǔn)確，準(zhǔn)備要更充分。新型手術(shù)工具好大夫在線：什么是cusa刀？它和常規(guī)手術(shù)刀有什么區(qū)別？王堅(jiān)大夫：Cusa刀即全頻超聲乳化吸引刀，簡稱超吸刀，是一套主要用于肝臟切除的設(shè)備。Cusa刀最大的優(yōu)勢在于能清晰、安全地暴露肝門板的解剖結(jié)構(gòu)，即肝門膽管癌中腫瘤可能侵犯的部位。同時(shí)，在肝膽腫瘤手術(shù)過程中，cusa刀能利用低頻超聲，選擇性地粉碎肝細(xì)胞，但不損傷血管和膽管。如此一來，它可以幫助外科醫(yī)生安全地分離出血管和膽管，提高手術(shù)的安全性和根治的徹底性，并大大降低對組織的損傷程度，明顯減少出血，保持手術(shù)切緣的陰性。好大夫在線：這一方法適合什么樣的患者？王堅(jiān)大夫：在我們醫(yī)院，有了cusa刀后，許多原本無法手術(shù)的Ⅳ型肝門膽管癌患者也得到根治，同時(shí)開展了圍肝門切除術(shù)和特殊肝段切除術(shù)，大大減少術(shù)后肝功能衰竭和各種并發(fā)癥的發(fā)生。ERCP和PTCD的選擇好大夫在線：ERCP或PTCD也可以作為治療方法嗎？王堅(jiān)大夫：姑息性治療可以采用PTCD和ERCP。PTCD是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道，迅速顯影肝內(nèi)外膽管，同時(shí)通過造影管，進(jìn)行膽道引流。作為一種治療方法，它首先運(yùn)用于術(shù)前減黃，盡可能提升或保護(hù)肝功能。其次就是姑息性治療，作為長期外引流的通道。需要注意的是，PTCD在姑息性治療時(shí)，需要穿刺梗阻部位以上的多支膽管，引流后，患者需要長期外置一個(gè)引流袋。ERCP是一種“內(nèi)引流”方法。它采用的內(nèi)鏡為十二指腸鏡，經(jīng)口腔、食道、胃，到達(dá)十二指腸，找到膽胰管開口，即十二指腸乳頭，然后再進(jìn)入膽管或胰管，注入造影劑，在透視下明確病變部位和具體情況，如是膽管結(jié)石還是膽胰腫瘤等。然后，ERCP可以采取相應(yīng)的治療方法。比如穿刺到梗阻端上方，置入一個(gè)支架，使得淤積的膽汁流通。對于肝門膽管癌來說，ERCP治療有難度。它需要從梗阻部位下面穿過梗阻端，導(dǎo)絲經(jīng)常通不過梗阻的腫瘤，自然也就無法置入支架，經(jīng)常難以一次性成功。好大夫在線：選擇支架時(shí)，金屬和塑料的有沒有區(qū)別？王堅(jiān)大夫：首先要說明的是，置入支架是一個(gè)“沒有選擇的選擇”。置入后，梗阻端還會(huì)再次堵住，只是時(shí)間早晚的問題。所以，一定要謹(jǐn)慎選擇。其次，金屬支架比塑料支架更粗一些，置入后的流通率略高。再次，塑料支架可以取出和替換，但金屬支架是永久性置入。若是膽道良性疾病，絕對不能放支架金屬支架。一旦放了，就徹底失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。我們醫(yī)院接診過很多在其他醫(yī)院誤放過金屬支架而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，非常可惜。我建議，患者在做支架前，一定要多跑幾家醫(yī)院，實(shí)在沒有手術(shù)機(jī)會(huì)了，才考慮放置金屬支架。好大夫在線：置入支架會(huì)有并發(fā)癥嗎？王堅(jiān)大夫：有的。如胰腺炎、膽管炎、出血、十二指腸穿孔等放化療和微創(chuàng)治療好大夫在線：哪些患者需要做術(shù)前放化療？王堅(jiān)大夫：不能做，也不需要做。首先，肝門膽管癌對放化療都不敏感。其次，很多患者術(shù)前都有黃疸，此時(shí)身體不能耐受化療。再次，放療會(huì)造成臟器粘連，術(shù)前做會(huì)增加手術(shù)的難度。好大夫在線：哪些患者術(shù)后要輔助放化療？王堅(jiān)大夫：術(shù)后可以做些輔助化療。若是真的沒有開干凈，可以適當(dāng)做放療。但總體效果都不理想。好大夫在線：術(shù)后患者在護(hù)理方面有無特殊注意事項(xiàng)？王堅(jiān)大夫：術(shù)后早期要注意并發(fā)癥的防治，保持各種引流管道通暢、不要滑脫，鼓勵(lì)早期起床活動(dòng)防止墜積性肺炎；遠(yuǎn)期要定期隨訪，防治復(fù)發(fā)。治療費(fèi)用好大夫在線：肝門膽管手術(shù)需要多少費(fèi)用？王堅(jiān)大夫：常規(guī)手術(shù)費(fèi)在6—8萬。好大夫在線：用cusa刀的費(fèi)用是多少？王堅(jiān)大夫：cusa可反復(fù)消毒使用，一臺手術(shù)僅增加500元費(fèi)用。就診指南好大夫在線：一旦確診肝門膽管癌，要準(zhǔn)備什么資料？王堅(jiān)大夫：要帶上所有以往檢查報(bào)告，包括肝功能、血清腫瘤標(biāo)志物檢查、磁共振、CT等。首次就診時(shí)最好患者本人能到。好大夫在線：請介紹一下您的門診時(shí)間。王堅(jiān)大夫：每周二上午是專家門診，下午是特需門診。首次就診的患者如果掛不上號，可以直接到門診找我加號。門診地點(diǎn)：上海市浦東新區(qū)浦建路160號 仁濟(jì)東院門診五樓專家門診（周二上午），8號樓3樓特需門診（周二下午）本文系王堅(jiān)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年05月22日15530
5
8
-
邰智慧主任醫(yī)師 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤外科 1954年Brown完成了肝門部膽管癌的第一例膽管切除術(shù)，開始了肝門膽管癌手術(shù)的現(xiàn)代紀(jì)元。在1965年klatskin收集13例病例，并描述了本病的臨床和病理特征。20世紀(jì)60年代，報(bào)道第一例聯(lián)合肝切除的膽管癌切除經(jīng)驗(yàn)。從20世紀(jì)70年代起，Longmire,Fortner和Launois報(bào)告的第一個(gè)生存效果良好的外科手術(shù)研究系列，但死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率高。20世紀(jì)80年代以后，Nimura提出肝門和節(jié)段性膽道引流的臨床解剖學(xué)研究，使術(shù)前腫瘤診斷的精確程度和外科手術(shù)的計(jì)劃性進(jìn)一步提高。 一．分型和分期 為了確定正確的治療方法，目前較常用的有三個(gè)不同的分期系統(tǒng)，選擇哪個(gè)是最好的一直還有爭論。表1肝門部膽管癌分型及分期圖1根據(jù)肝門部膽管癌的縱向程度的Bismuth-Corlette分型 表2按照UICC/AJCC的分期系統(tǒng) 圖2早期癌的大體分型 這個(gè)分期是由Gazzaniga在1985年提出的，是第一個(gè)考慮了膽管和血管侵犯的分期系統(tǒng)。根據(jù)術(shù)前檢查對兩個(gè)要素進(jìn)行評估:按照Bismuth-Corlette分型的膽管浸潤程度及門靜脈肝動(dòng)脈的侵犯情況.這個(gè)分期將患者分成了有不同預(yù)后意義的四個(gè)期(表3,圖3).表3按照J(rèn)SBS(日本膽道外科協(xié)會(huì))肝門部膽管腫瘤的淋巴結(jié)分組圖3 肝門部膽管癌的Gazzaniga 分期.Gazzaniga分期系統(tǒng)表4 Gazzaniga分期系統(tǒng) I期的切除率為 43.5% f, II 期的為45.6% 而III期的為 10.9% 。 表5 MSKCC分期系統(tǒng)(根據(jù)預(yù)后值和治療的指征將患者分成三個(gè)臨床期) I期的切除率為69%,II期的為31%而III期的為0%。遠(yuǎn)期效果也與分期有關(guān),中位生存期I期的為20個(gè)月,II期的為13個(gè)月III期的為8個(gè)月。但是其預(yù)后評估沒有考慮一些因素，如已被證明與預(yù)后相關(guān)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。 二.術(shù)前評估和準(zhǔn)備圖4 肝門部膽管癌的診斷和治療方案 選擇適合手術(shù)的肝門部膽管癌患者，應(yīng)考慮：1.明確腫瘤大小、位置、范圍及相關(guān)肝內(nèi)血管的情況2.術(shù)中探查的發(fā)現(xiàn)，3. 對腫瘤生物學(xué)行為的理解掌握，4.膽道梗阻和黃疸的影響,5. 肝實(shí)質(zhì)的炎癥及膽管炎對臨床過程和預(yù)后的影響6. 營養(yǎng)狀況7 輔助性治療，8經(jīng)濟(jì)承受力 選擇手術(shù)切除必定要考慮在完全切除腫瘤的同時(shí)需保留足夠的擬保留肝臟的體積以維持肝功能。肝門部膽管癌患者術(shù)前是否需要行膽道引流尚存爭議；對于合并膽管炎，黃疸時(shí)間長，重度營養(yǎng)不良，血清膽紅素>5mg/ml，需行大部肝切除（＞60%）的患者，術(shù)前膽道引流是有益的。同樣，由于肝臟的代償增生需要膽紅素降至正常，考慮在實(shí)施門靜脈栓塞前必須對欲保留的肝臟行膽道引流。到目前為止臨床隨機(jī)試驗(yàn)還未能證實(shí)，肝切除術(shù)前膽道引流，內(nèi)引流或外引流，是有益的。甚至引流的方法方式（內(nèi)窺鏡下/經(jīng)皮肝穿刺，肝段/肝葉，單支引流/多支引流，引流通過或不通過膽道狹窄處）仍在商榷之中，有待進(jìn)一步的研究。單側(cè)膽道引流應(yīng)在擬保留側(cè)肝臟。 最近發(fā)表的關(guān)于術(shù)前膽道引流的價(jià)值的Meta分析研究表明，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（PTCD）對惡性黃疸患者無明確的好處，不應(yīng)常規(guī)實(shí)施。根據(jù)這些研究結(jié)果得出假設(shè)，改變了應(yīng)用的趨勢，使術(shù)前膽道引流的數(shù)量從根本上減少了，或至少是限制在以下的明確適應(yīng)證內(nèi)應(yīng)用。 1. 解決膽管炎的需要 2. 等待手術(shù)時(shí)為了避免黃疸加重的需要 3. 糾正嚴(yán)重的營養(yǎng)不良 4. 改善因黃疸導(dǎo)致的肝、腎功能不全5. 計(jì)劃采用新輔助治療6. PVE術(shù)后促進(jìn)擬保留肝臟的代償性肥大。 術(shù)前膽道引流中位時(shí)間是2周，隨機(jī)研究中為12至26天，非隨機(jī)研究中為10至32天；引流結(jié)束時(shí)膽紅素值平均減少至引流前的1/4。 術(shù)前膽管引流僅有三分之二的患者高血清膽紅素血癥正常，黃疸完全消失需4-8周肝臟病理損傷可完全恢復(fù)正常。內(nèi)窺鏡逆行膽管引流可引起膽道、腹腔和腹壁的感染，增加了手術(shù)死亡率。內(nèi)支架的放置或膽管引流導(dǎo)致膽管周圍及肝十二指腸韌帶纖維化，增加了手術(shù)清掃的困難；此外，膽道減壓后膽管直徑縮小會(huì)使膽腸吻合的困難增加。引起腫瘤沿穿刺引流針道種植。因此，Makuuchi建議處理膽管癌患者應(yīng)遵循下列準(zhǔn)則： 1擬行肝膽切除的患者者，膽道引流是需要的 2要做膽道造影必須只能手術(shù)前夜行膽道引流時(shí) 3擬保留肝臟的選擇性的PTBD外引流是治療的一種選擇 4引流的膽汁須經(jīng)口重新輸入腸道 5常規(guī)進(jìn)行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素藥物敏感實(shí)驗(yàn) 6在Bismuth-CorletteII、III、IV型一定不能采用內(nèi)鏡途徑行膽道引流 7無論什么時(shí)候在內(nèi)鏡下放置的支架，每隔15天須更換 三.外科手術(shù) 外科手術(shù)選擇現(xiàn)在主要取決于腫瘤的局部情況，門靜脈和/或動(dòng)脈侵犯不再是手術(shù)切除的絕對的禁忌征。聯(lián)合肝切除顯著地增加了R0的切除率,遠(yuǎn)期效果也明顯改善。由于術(shù)前肝功能的改善（膽道引流，門靜脈栓塞），更好的選擇病人和外科技術(shù)的提高,切除術(shù)后的發(fā)病率和死亡率顯著減少。由腫瘤的分期和擴(kuò)散情況決定手術(shù)方式，制定手術(shù)類型的前提是保證更大的切除率而使手術(shù)的預(yù)后效果更好。 一般原則 手術(shù)徹底清除所有癌組織為患者提供了唯一的治愈和長期生存的機(jī)會(huì)。我們研究已經(jīng)證實(shí)了獲得切緣陰性的肝切除的重要性（見表1）。我院一組67例報(bào)告應(yīng)用肝部分切除聯(lián)合肝十二指腸韌帶骨骼化治療肝門部膽管癌，獲得了97％的手術(shù)切除率和73.1％的根治性切除率。表6肝門膽管癌患者的根治性切除率 肝門部膽管癌外科治療的一般規(guī)則： 1. 膽道的R0切除和維持良好的肝功能殘余肝不得少于30-40％；2. 最近距離不得少于1厘米腫瘤切緣和遠(yuǎn)端膽道斷端要經(jīng)冰凍切片證實(shí)；3. 尾狀葉單獨(dú)切除，聯(lián)合尾狀葉的擴(kuò)大肝切除術(shù)；4. 清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)和結(jié)締組織（12,12p,12b組）,胰頭上、后淋巴結(jié)（胰腺上、后13a組），及肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（8組）；5. 根據(jù)病變的主要部位（腫瘤的縱向擴(kuò)展），決定是否有右或左肝葉切除的指征；6.非接觸技術(shù)，以防止腫瘤播散；7.避免術(shù)中開放式的腫瘤活檢；8.由于存在腫瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險(xiǎn)，要保持術(shù)野清潔，避免膽汁污染。 切除的可能性的評估 患者的因素 外科醫(yī)生首先要評估的是患者的身體狀態(tài)是否能夠適合做通常包括肝切除在內(nèi)的大型手術(shù)。如果患者在醫(yī)學(xué)上不適于手術(shù)，或者不能耐受大手術(shù)，或伴有大的伴發(fā)疾病，慢性肝疾病，肝硬化和/或門脈高壓癥患者，通常被排除在手術(shù)之外，經(jīng)濟(jì)情況非常重要。 腫瘤膽管侵犯程度 肝門部膽管癌的浸潤生長包括縱向和橫向浸潤程度?？v向浸潤包括腫瘤沿粘膜和粘膜下的擴(kuò)散，與腫瘤的大體類型有關(guān)。Sakamoto對62例肝門部膽管癌行病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，沿膽管粘膜擴(kuò)散長度大于粘膜下擴(kuò)散長度的17例病例中，擴(kuò)散長度小于5mm的8例，5mm-20mm的1例，大于20mm的8例，最大擴(kuò)散長度31mm。粘膜下擴(kuò)散長度大于粘膜擴(kuò)散長度的病例中，平均擴(kuò)散長度6mm，擴(kuò)散長度在0.6mm-18.8mm之間，擴(kuò)散長度小于10mm的占83%。膽管切緣距離腫瘤實(shí)際邊界5mm以上的無局部復(fù)發(fā)。BismuthⅠ型或者BismuthⅡ型患者，其肝門部膽管癌粘膜下擴(kuò)散長度7mm以上者（右肝管平均長7mm，左肝管平均長度13mm），腫瘤實(shí)際邊界可能已超過右肝管全長，局部切除可以導(dǎo)致切緣癌組織殘留，從而失去根治性切除腫瘤的機(jī)會(huì)。10mm的大體標(biāo)本切緣被認(rèn)為是浸潤型肝外膽管癌的精確的根治性切除。但是這需要額外切除一些未受侵的組織。如果腫瘤的范圍已明確認(rèn)為是向外周擴(kuò)散，侵犯到雙側(cè)二級肝段的二級膽管根部時(shí)，通常是認(rèn)為是不能切除的?？梢赃x擇一些PVE后剩余肝臟的功能和體積至少為40％的Bismuth-IV型的腫瘤病例，進(jìn)行左/右三葉的肝切除術(shù)。腫瘤橫向擴(kuò)散浸潤至肝十二指腸韌帶以及與膽管關(guān)系密切的血管，門靜脈和肝動(dòng)脈的周圍結(jié)締組織。這些情況決定了手術(shù)中肝切除類型的選擇和可能會(huì)聯(lián)合血管切除。 血管侵犯 門靜脈侵犯通常伴有通側(cè)的肝臟萎縮，并不是手術(shù)切除的禁忌證，經(jīng)過選擇的患者是可以安全行肝切除的。門靜脈切除沒有增加的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，死亡率大約為10％。Neuhaus報(bào)告了R0患者用整塊切除技術(shù)聯(lián)合門靜脈和肝切除的5年生存率為65％。但因?yàn)檫@組患者顯微鏡下確認(rèn)有門靜脈浸潤的僅占切除病例的12％（2/17）。盡管60天內(nèi)的死亡率（17％）和非根治性切除的病例被排除在研究系列之外，這些結(jié)果顯示了聯(lián)合門靜脈切除的肝切除術(shù)可以增加患者遠(yuǎn)期存活的機(jī)會(huì)。至于門靜脈的侵犯程度，從門靜脈主干近端到匯合部腫瘤包繞或閉塞門靜脈，或是雙側(cè)門靜脈支被腫瘤包繞都是手術(shù)切除的禁忌征。 關(guān)于動(dòng)脈切除重建在文獻(xiàn)中的資料很少。最近有報(bào)道肝動(dòng)脈切除的病例，主要是在晚期的肝門膽管癌行擴(kuò)大左半肝切除術(shù)時(shí)右肝動(dòng)脈切除。但是，這樣手術(shù)關(guān)于預(yù)后的數(shù)據(jù)仍然缺乏。肝動(dòng)脈的重建相比門靜脈要少；其原因是這種情況通常是伴有很晚期的晚期腫瘤。我們的經(jīng)驗(yàn)是在大部分進(jìn)行根治性切除的患者行肝大部切除不重建肝動(dòng)脈是可行的，僅少數(shù)出現(xiàn)肝膿腫。 肝葉萎縮 肝葉萎縮通常伴有腫瘤浸潤所致的門靜脈主干的閉塞。存在以下情況為手術(shù)的禁忌征。 一側(cè)葉肝萎縮伴有對側(cè)門靜脈支的腫瘤包繞或閉塞； 一側(cè)葉肝萎縮伴有對側(cè)的腫瘤擴(kuò)散至二級膽管根部； 單側(cè)的腫瘤擴(kuò)散到二級膽管根部伴對側(cè)門靜脈支包繞或閉塞； 淋巴結(jié)受侵 肝門部膽管癌的患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非少見。最近Kitagawa報(bào)告N0占47%，區(qū)域淋巴結(jié)陽性（N+）的占35%，而主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性（N+）占17%。區(qū)域淋巴結(jié)陽性的分別為52和26個(gè)月,而超出了區(qū)域淋巴結(jié)陽性的分別為15和14個(gè)月。N0患者五年生存率為38%,區(qū)域淋巴結(jié)陽性的為30%(生存率相近，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，而超出了區(qū)域淋巴結(jié)陽性3年生存率為0%。但是我們R0切除總是要同時(shí)進(jìn)行有條理的區(qū)域淋巴結(jié)清掃的。為了進(jìn)行分期要進(jìn)行淋巴結(jié)取樣。 肝外疾病 相鄰器官受侵并不是手術(shù)切除的一個(gè)絕對的禁忌征。如果認(rèn)為腫瘤縱向播散到更低的胰腺內(nèi)膽管和/或懷疑胰頭、膽管周圍大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是行聯(lián)合胰腺切除（肝胰十二指腸切除術(shù)，HPD）的指征。 轉(zhuǎn)移性疾病 在術(shù)前或術(shù)中診斷有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腹腔，肝，肺等）是手術(shù)切除的絕對的禁忌征。唯一的例外是在預(yù)定被切除的肝葉有局限性轉(zhuǎn)移的；但是，這些病例沒有存活5年。 手術(shù)切除類型 外科手術(shù)類型應(yīng)仔細(xì)的評估有關(guān)病人的身體狀況，肝功能及腫瘤擴(kuò)散的情況后再做計(jì)劃。肝切除的策略必須在術(shù)前明確并有計(jì)劃性。外科手術(shù)的最后決定取決于對膽管縱向浸潤程度的評估，它關(guān)系到哪部分肝必須切除和膽道重建的類型。血管侵犯有助于確定進(jìn)行哪個(gè)類型的肝切除術(shù)，決定切除哪一側(cè)，左側(cè)還是右側(cè)。肝切除的范圍需要評價(jià)基礎(chǔ)的肝功能和擬保留肝的百分比，擬保留不可少于30-40％。表7依據(jù)膽道顯影結(jié)果的肝切除策略（同時(shí)解剖肝蒂及淋巴結(jié)清掃術(shù)） 單獨(dú)的肝外膽管切除 單獨(dú)的肝外膽管切除適于Bismuth-Corlette分型的I、II型?；谀[瘤縱向的侵犯程度，膽管造影不能提供足夠精確的信息；肝門部膽管癌在腫瘤的近側(cè)緣常表現(xiàn)為粘膜下的腫瘤浸潤，而在膽管造影上可能看不出來；跳躍型的病變使得用影像和活檢的方式評估腫瘤的特征很困難。在MKCC的研究系列報(bào)告中單獨(dú)膽管切除的沒有存活5年的。此種術(shù)式的腫瘤復(fù)發(fā)的百分率很高，可以高達(dá)76％，主要是在近端切緣。 單獨(dú)尾狀葉（S1）切除術(shù) 當(dāng)腫瘤侵犯膽管匯合部時(shí)，因?yàn)榍址改懝芊种У膸茁屎艽鬄?8％－96％，通常是聯(lián)合尾狀葉切除的指征。腫瘤沿著：膽管上皮浸潤；直接浸潤尾狀葉實(shí)質(zhì)；在尾狀葉膽管周圍的間質(zhì)中擴(kuò)散。Nimura首先強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合尾狀葉切除的重要性，且已被很大程度的接受了。聯(lián)合肝外膽道的單獨(dú)尾狀葉切除術(shù)的適應(yīng)癥很少，并僅限于腫瘤生長在膽道匯合部和局限于右和左肝管之間，且僅侵及尾狀葉分支的病例。單獨(dú)尾切除術(shù)的結(jié)果似乎不如那些更擴(kuò)大的肝切除術(shù) 中央肝切除術(shù) 中央肝切除術(shù)包括聯(lián)合尾狀葉的左內(nèi)側(cè)肝切除術(shù)（S1+S4）,聯(lián)合尾狀葉的右前葉切除術(shù)（S1+S5，S8）和聯(lián)合尾狀葉的中央雙葉肝切除術(shù)（S1+S4，S5，S8）,主要由日本作者提出。肝實(shí)質(zhì)保留肝切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格限于高風(fēng)險(xiǎn)的病人，其中腫瘤縱向明確局限于在右或左肝管，沒有侵犯任何葉間膽管或橫向侵犯相鄰的器官。 擴(kuò)大右肝切除術(shù) 如果腫瘤主要侵及的位置是在右肝管或左右肝管同時(shí)被侵犯（Bismuth-Corlette分型為I、II、IIIa、IV型）時(shí)，適于行擴(kuò)大的右側(cè)肝切除或右三葉切除術(shù)。右肝切除術(shù)比左肝切除術(shù)更可能做到切緣陰性，這是因?yàn)榻馄蕦W(xué)因素：1膽總管位于肝十二指腸韌帶右側(cè)，肝右動(dòng)脈在其近端的背后經(jīng)過。因此在這個(gè)位置上的腫瘤經(jīng)常侵及肝右動(dòng)脈，而左中肝動(dòng)脈沿肝十二指腸韌帶的左側(cè)走行，直至橫部末端才與膽管相關(guān)（特殊的腫瘤可以走行在肝十二指腸韌帶左側(cè)）。2沒有必要解剖腫瘤附近的結(jié)構(gòu)，門靜脈分叉可能會(huì)被切除。門靜脈主干與門靜脈左支的端端吻合將導(dǎo)致血管有一定的拉伸，從而避免有時(shí)出現(xiàn)在右側(cè)的扭曲的情況。3通常左外葉和左內(nèi)葉之間肝實(shí)質(zhì)的分離面很小。左肝管的肝外部分更長，到葉間膽管的距離比右肝管更遠(yuǎn)。4在行右半肝切除時(shí)進(jìn)行全尾狀葉切除比行左半肝切除術(shù)時(shí)更容易。5當(dāng)腫瘤侵及門靜脈時(shí)，門靜脈切除是必要的。左側(cè)門靜脈重建比右側(cè)門靜脈的重建相對容易，這是由于門靜脈左支橫部的肝外部分較長。 Neuhaus行右三葉切除和門靜脈切除，報(bào)告了聯(lián)合門靜脈切除的R0切除患者的5年生存率為72％，沒有門靜脈切除的右三葉切除的R0患者為52％，而行簡單的右肝切除術(shù)的患者僅為23％。 擴(kuò)大左肝切除術(shù) “擴(kuò)大左肝切除術(shù)”適于腫瘤侵及肝門部的膽管匯合部向左側(cè)擴(kuò)散左肝管（聯(lián)合尾狀葉切除的擴(kuò)大左肝切除術(shù),S1+S2，S3，S4），或當(dāng)腫瘤侵及整個(gè)左葉并擴(kuò)展到右前葉（聯(lián)合尾狀葉的左三葉切除術(shù),S1+S2,S3,S4,S5,S8）。 左側(cè)肝切除相比右側(cè)需要解剖更大的實(shí)質(zhì)。此外右側(cè)門靜脈短，決定了對門靜脈切除的要求更高。最終還因?yàn)楦斡覄?dòng)脈接近肝門部膽管癌腫瘤，可能有利于造成游離過程中腫瘤鏡下的種植。右肝管到葉間膽管分叉的行程較短（約5毫米）這可能使它很難獲得足夠距離的切緣。5年生存率左側(cè)肝切除比右側(cè)的要差（28％比50％和34％比44％ 。 并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率 手術(shù)后肝門膽管癌的長期存活與患者的狀況、腫瘤分期和選擇適當(dāng)?shù)闹委熡嘘P(guān)。目前肝門部膽管癌的治療包括切除肝外膽道相關(guān)的大部分肝臟，在過去20年中，隨著并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率顯著減少，手術(shù)效果明顯改善。這些改善的主要原因是：準(zhǔn)確的患者的選擇，在手術(shù)前通過術(shù)前膽道引流和門靜脈栓塞優(yōu)化肝功能，更好的外科手術(shù)和麻醉技術(shù)即術(shù)后管理。 肝門膽管癌手術(shù)切除后的并發(fā)癥的發(fā)生率仍然偏高；主要并發(fā)癥發(fā)生在大約50％的患者；圍手術(shù)期死亡率從5％到18％不等。有幾個(gè)因素與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)：黃疸、營養(yǎng)不良、肝切除術(shù)的范圍、外科手術(shù)復(fù)雜程度、聯(lián)合其它的手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)）、失血和手術(shù)時(shí)間。我們的情況和文獻(xiàn)相似。 廣泛使用門靜脈栓塞（PVE）可以減少大部肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在文獻(xiàn)上報(bào)告大部肝切除術(shù)未作PVE的，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭范圍從0％到30％，而行PVE后的范圍為0％到5％。表8 105例并發(fā)癥情況 在文獻(xiàn)中有幾項(xiàng)研究評價(jià)肝動(dòng)脈切除重建的作用。在外科手術(shù)的系列中，不到10％的患者會(huì)遇到到這個(gè)類型的血管重建，而且需要肝動(dòng)脈切除或合并肝動(dòng)脈，門靜脈切除和重建的患者的可切除標(biāo)準(zhǔn)還沒有統(tǒng)一的意見。肝動(dòng)脈重建患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率都很高。Miyazaki觀察到肝動(dòng)脈切除組并發(fā)癥的發(fā)生率為78％，門靜脈切除的患者為38％，無血管切除的患者僅為36％。在這一系列中，77％的患者進(jìn)行了聯(lián)合門靜脈和肝動(dòng)脈的切除。 肝動(dòng)脈切除術(shù)后的高手術(shù)死亡率（30％-50％）可以用晚期的腫瘤和外科手術(shù)干預(yù)的復(fù)雜性合理的解釋。但是，最近在其他的研究中，做肝動(dòng)脈切除和重建手術(shù)，術(shù)后的死亡率低于10％。肝門膽管癌的肝動(dòng)脈切除的遠(yuǎn)期生存率現(xiàn)在仍在評估。Miyazaki的報(bào)道9例患者，1和3年生存率為11％和0％。聯(lián)合肝切除與胰十二指腸切除術(shù)（PD）增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率；Sano觀察到的聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥為85％以上，Nagino報(bào)道聯(lián)合胰十二指腸切除的患者肝功能衰竭的發(fā)生率為50％，而沒有行PD的為25％。延遲行胰十二指腸切除的二期手術(shù)的策略顯著地減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，以致于這個(gè)方法的術(shù)后死亡率為0％。 遠(yuǎn)期效果 在近幾十年來肝門膽管癌切除后的生存率有了改善，5年生存率的范圍從12％到40％。我院對198例肝門部膽管癌的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示術(shù)后生存時(shí)間與術(shù)前血清總膽紅素水平、手術(shù)方式及AJCC（pTNM）分期三個(gè)因素顯著相關(guān)，其中，單變量和多元分析都確定R0切除是最強(qiáng)的影響因素。與性別、年齡、是否合并膽石、是否合并肝炎、Bismuth―Corlette分型、血管(門靜脈或肝動(dòng)脈)侵犯、腫瘤細(xì)胞分化程度、是否術(shù)后放療和是否術(shù)后化療無顯著相關(guān)。Neuhaus報(bào)道，R0切除的5年生存率為39％，相比之下R1和R2切除的僅為9％和0％。R2切除的患者沒有存活22個(gè)月以上的。在一個(gè)400例的大系列研究中，Nishio證實(shí)了這些數(shù)據(jù)，報(bào)告根治性切除和非根治性切除的5年生存率分別為27％和2％。 為實(shí)現(xiàn)距離安全的根治性切除，膽管切除聯(lián)合肝切除術(shù)，尾狀葉切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)是必需的。 R0的切除率，取決于手術(shù)的類型以及肝切除的程度（表5）。為了達(dá)到R0切除，由于有較高的受侵率（30％-98％），尾狀葉的切除是必須的。因此聯(lián)合尾狀葉切除的患者，根治行切除率是顯著增高的（分別為66％和21％）。 肝切除的類型有助于決定治愈率和遠(yuǎn)期效果；Neuhaus報(bào)道右半肝切除術(shù)的患者與左肝切除的相比有顯著增高的根治性切除率，為71％比33％。此外，Kondo證實(shí)了這些結(jié)果，右肝切除術(shù)較左肝切除，單純的尾狀葉切除和單純膽管切除生存率顯著的升高。膽管切緣的評價(jià)是肝門部膽管癌根治性的一個(gè)重要的問題。膽管切緣陽性影響生存率；膽管切緣陰性的5年生存率分別是46％-56％而切緣陽性的5年生存率為0％。不過，手術(shù)切緣有非浸潤性癌不影響遠(yuǎn)期的效果，5和10年生存率為69％和23％。肝門部膽管癌經(jīng)常擴(kuò)散到區(qū)域淋巴結(jié)（30％-50％），并且是手術(shù)切除后預(yù)后的一個(gè)主要決定因素。 復(fù)發(fā) 肝門部膽管癌的復(fù)發(fā)是常見的（22％-60％），而且通常是導(dǎo)致患者死亡的原因。最多見的復(fù)發(fā)部位是腹腔（50％），剩余的肝臟，略少見的是局部淋巴結(jié)。無瘤的中位生存時(shí)間很短（19個(gè)月）。根治性切除中，單獨(dú)膽管切除的復(fù)發(fā)率（75％）比聯(lián)合膽道和肝切除的（52％）高。 根治性切除后，8％的病例發(fā)生吻合口復(fù)發(fā)，其發(fā)生與膽管腫瘤與無瘤切緣之間的距離相關(guān)：Sakamoto描述了腫瘤-無瘤切緣距離5mm時(shí)的吻合口復(fù)發(fā)。 肝移植的作用 根治性切除是肝門部膽管癌膽管癌唯一能夠獲得良好效果的治療方法。肝移植的理論前提是可以提高外科手術(shù)的根治率，并可以提供給由于是晚期腫瘤或存在肝切除禁忌的的肝臟疾病，不能手術(shù)治療的患者一個(gè)根治性治療的可能，肝門部膽管癌行肝移植的指征在文獻(xiàn)中還沒有明確的規(guī)定，這是由于每所研究機(jī)構(gòu)的研究只限于少數(shù)病例，因此目前肝門部膽管癌行肝移植并無絕對明確的指征。 最近更新的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告了類似的結(jié)果：在Cincinnati腫瘤移植登記處，Meyer觀察了207例，5年生存率為23％，復(fù)發(fā)率超過50％。在一個(gè)西班牙的多中心調(diào)查中，Robles報(bào)道3年生存率為30％，無瘤的5年存活率為30％。一些作者就提出了的另一個(gè)外科治療策略，擴(kuò)大切除整個(gè)膽道和肝移植聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)。遺憾的是，遠(yuǎn)期的效果還是不能令人滿意，其4年生存率為30％。最常見的死亡原因是腫瘤復(fù)發(fā)，一半以上的患者伴有移植物的轉(zhuǎn)移。我們采用全肝切除＋肝十二指腸韌帶骨骼化＋原位肝移植治療4例肝門部膽管癌患者，獲得的較好的近期治療效果。 輔助和新輔助療法 膽管癌手術(shù)切除后的局部復(fù)發(fā)很常見；單獨(dú)放射治療或聯(lián)合化療，單獨(dú)使用化療在膽道腫瘤的各個(gè)治療中心是不規(guī)范的。Pitt對IHPBA，AHPBA和美國外科醫(yī)師學(xué)院腫瘤學(xué)組的各成員之間進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)70％的美國外科醫(yī)生將放射治療作為輔助治療，相比之下亞洲/太平洋外科醫(yī)生為40％，歐洲外科醫(yī)師為29％；化療在不同地理地區(qū)之間的應(yīng)用有一個(gè)相似的分布（分別為66％，79％和68％），聯(lián)合放化療被美洲和亞洲/太平洋地區(qū)的外科醫(yī)生運(yùn)用得比歐洲外科醫(yī)生更多（分別為71％，55％和29％）。2011年06月20日8578
1
2
肝門膽管癌相關(guān)科普號
王堅(jiān)醫(yī)生的科普號
王堅(jiān) 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
肝膽胰外科
3357粉絲23.6萬閱讀
李照醫(yī)生的科普號
李照 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
肝膽外科
6914粉絲52.5萬閱讀
吳安樂醫(yī)生的科普號
吳安樂 主任醫(yī)師
寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院
血管與腫瘤介入科
58粉絲4.2萬閱讀