男，1歲2個(gè)月。因肝臟腫物入院。CT提示肝右葉見一巨大占位性病變，邊界尚清，大小約12.9（左右徑）×12.8（前后徑）×17.29cm（上下徑）。行肝臟腫物穿刺活檢，證實(shí)為肝母細(xì)胞瘤。采用PHITT方案行術(shù)前新輔助化療，腫瘤明顯縮小。治療后腫瘤明顯縮小，復(fù)查CT為肝右葉巨大占位性病變較前縮小，邊界尚清，現(xiàn)大小約6.8cm（左右徑）×5.9cm（前后徑）×9.3cm（上下徑）。手術(shù)完整切除腫瘤，術(shù)后病理為（肝臟）肝母細(xì)胞瘤，混合性上皮間葉型，伴化療后改變。（殘留腫瘤成分約1%，為胚胎性上皮成分，出血壞死區(qū)域約70%，纖維化改變約29%）術(shù)后繼續(xù)按照PHITT方案化療，目前患兒已經(jīng)結(jié)束治療。門診復(fù)查，治療效果良好。肝母細(xì)胞瘤是兒童最常見的肝臟惡性腫瘤，需要采取手術(shù)加化療的聯(lián)合治療。我中心為PHITT亞太中心單位，采用最新治療方案治療肝母細(xì)胞瘤，效果良好。

2歲女孩，因肝臟腫物入院。CT提示肝右葉S4、S5、S6內(nèi)見一巨大不規(guī)則占位性病變，邊界清，大小約10.3cm×11.2cm×12.5cm。因腫瘤巨大，先行穿刺活檢，活檢病理報(bào)告為肝母細(xì)胞瘤。甲胎蛋白為528390ng/ml。先行術(shù)前新輔助化療（PHITT）方案。化療后CT顯示腫瘤明顯縮小，肝臟體積稍增大，原肝右葉巨大不規(guī)則占位性病灶較前明顯縮小，現(xiàn)主要位于S5、6、8段，邊界較清，大小約8.3cm×4.1cm×7.3cm。遂行手術(shù)治療，手術(shù)完整切除腫瘤。術(shù)后病理為肝母細(xì)胞瘤，胚胎型，伴化療后改變。（腫瘤成分占比約40%，包括胎兒型上皮和胚胎型上皮，出血壞死區(qū)域約30%，纖維化改變約30%）。肝臟表面結(jié)節(jié)狀突起考慮為結(jié)節(jié)性增生，未見腫瘤成分。腫瘤距外科切緣約0.9cm。術(shù)后繼續(xù)化療，患兒恢復(fù)良好，隨訪無復(fù)發(fā)。肝母細(xì)胞瘤是兒童最常見的肝臟惡性腫瘤，需要采取手術(shù)加化療的聯(lián)合治療。我中心為PHITT亞太中心單位，采用最新治療方案治療肝母細(xì)胞瘤，效果良好。

男孩，1歲3月。因發(fā)現(xiàn)肝臟巨大腫瘤入院。CT提示肝臟體積增大，肝左葉S4、S3內(nèi)見一巨大類圓形舌位性病變，邊界清楚，大小約9.8cm×71cm×10.7m，平掃呈稍低密度，內(nèi)可見散在斑片狀更低密度影增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫物實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見多發(fā)迂曲穿行血管影；延遲期腫物密度較肝實(shí)質(zhì)降低，囊變壞死部分未見強(qiáng)化。膽囊不大，其內(nèi)未見異常密度影，壁未見增厚，增強(qiáng)掃描未見異常強(qiáng)化；肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張。腹腔及腹膜后未見明確腫大淋巴結(jié)，未見腹腔積液影。全腹部CT血管重建示：肝內(nèi)血管受腫瘤推壓移位，呈“抱球”征；可見腫瘤由肝動(dòng)脈分支供血。肝左靜脈與腫塊分別不清，門靜脈左支未見顯示，腹主動(dòng)脈走行正常。余腹主動(dòng)脈、腹腔干、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、雙側(cè)髂動(dòng)脈走形未見異常，未見明顯狹窄或擴(kuò)張。穿刺證實(shí)為肝母細(xì)胞瘤，行術(shù)前新輔助化療，采用PHITT國際最新方案。腫瘤縮小明顯。手術(shù)完整切除腫瘤，術(shù)后繼續(xù)化療。結(jié)束治療后復(fù)查無復(fù)發(fā)。我們團(tuán)隊(duì)目前采用手術(shù)聯(lián)合化療治療肝母細(xì)胞瘤，治療效果良好。

8月大的小寶寶，CT發(fā)現(xiàn)肝臟巨大腫瘤，大小約12.8x8x7.8 厘米，邊界不清，形狀不規(guī)則，呈分葉狀，局部向外突出。穿刺確診后行術(shù)前新輔助化療，采用PHITT方案，腫瘤明顯縮小。擇期手術(shù)完整切除腫瘤。行熒光引導(dǎo)下的肝臟腫瘤切除術(shù)，手術(shù)完整切除腫瘤。術(shù)后繼續(xù)化療。術(shù)后隨診CT及甲胎蛋白正常。肝母細(xì)胞瘤患兒就診時(shí)往往腫瘤巨大，但肝母細(xì)胞瘤對(duì)以鉑類為基礎(chǔ)的化療很敏感，術(shù)前新輔助化療可以顯著縮小腫瘤，為手術(shù)完整切除腫瘤創(chuàng)造機(jī)會(huì)。我們團(tuán)隊(duì)2018年開始加入PHITT，使用國際最新的兒童肝臟中立診療方案。效果良好。

Li J, Li H, Wu H, et al. （楊天佑通訊作者）Outcomes of children with hepatoblastoma who underwent liver resection at a tertiary hospital in China: a retrospective analysis. BMC pediatrics. 2020;20(1):200.在這篇文章中，我?guī)ьI(lǐng)團(tuán)隊(duì)總結(jié)了我們治療肝母細(xì)胞瘤的經(jīng)驗(yàn)。2010-2017，我們?cè)\治了135例肝母細(xì)胞瘤患兒。截止至今日，我們?cè)\治了超過300例肝母細(xì)胞瘤患兒。經(jīng)我們手術(shù)切除的肝母細(xì)胞瘤總體生存率是很好的。在沒有轉(zhuǎn)移的小孩中，2年生存率超過90%。在有轉(zhuǎn)移的小孩中，2年生存率約為50%。我們目前正在采用最新的化療方案和切除技術(shù)治療有肺轉(zhuǎn)移的小孩，目前效果還是不錯(cuò)的。期待進(jìn)一步總結(jié)新的經(jīng)驗(yàn)。

Yang T, Whitlock RS, Vasudevan SA. Surgical Management of Hepatoblastoma and Recent Advances. Cancers (Basel). 2019;11(12).我在這篇文章里詳細(xì)講述了兒童肝母細(xì)胞瘤的手術(shù)治療新進(jìn)展。兒童肝母細(xì)胞瘤是兒童最常見的肝臟惡性實(shí)體瘤。我們需要采用多學(xué)科協(xié)作的方式來治療肝母細(xì)胞瘤，以期獲得最佳的治療效果。目前肝母細(xì)胞瘤的五年總體生存率為80%。手術(shù)切除依然是治療兒童肝母細(xì)胞瘤的主要治療手段。手術(shù)技巧及手術(shù)設(shè)備都在不斷的革新。兒外科大夫必須具備精湛的手術(shù)技巧和最前沿的治療理念，以確保實(shí)現(xiàn)安全有效的手術(shù)切除。在這篇文章中，我詳細(xì)講述了肝母細(xì)胞瘤的手術(shù)切除事項(xiàng)、如何處理遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶、如何采用最新的吲哚菁綠引導(dǎo)技術(shù)實(shí)現(xiàn)腫瘤的完整切除。歡迎大家閱讀和轉(zhuǎn)發(fā)。謝謝。虛擬技術(shù)指引下的肝母細(xì)胞瘤切除吲哚菁綠引導(dǎo)下的肝臟病灶切除

撰稿：黃俊廷 審核：甄子俊 劉鈞澄 中山大學(xué)腫瘤防治中心兒童腫瘤科 病例簡(jiǎn)介 1.基本情況： 患者，女性，5歲。 主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肝占位4個(gè)月。 2.現(xiàn)病史： 患兒2011年6月因口腔皰疹看病，B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變，無腹痛、惡心、黃疸等不適，家屬未予重視。 2011年10月2日在深圳市兒童醫(yī)院行上中腹部CT示：右側(cè)腹部巨大占位性病變，約9.8×9.0×8.6cm。 3.既往史：無肝炎等病史。 3.家族史：無特殊。 4.體格檢查： 右側(cè)腹部可及一約10cm×9cm巨大包塊，質(zhì)硬，肝右肋下約6cm，肝向左移位至左肋下約3cm。余檢查未見異常。 5.相關(guān)檢查結(jié)果： 血常規(guī)、生化常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、常規(guī)心電圖未見明顯異常。 腫瘤標(biāo)記物：甲胎蛋白（AFP）>121000ng/ml（0～25 ng/ml）。 胸部+上下腹部CT檢查：肝右葉增大，右后葉可見軟組織影，約9.8×9.0×8.6cm，邊界欠清晰，密度不均勻，其內(nèi)可見鈣化灶，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，考慮肝母細(xì)胞瘤；下腔靜脈內(nèi)低密度影，考慮瘤栓；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，長徑約2~11mm，邊界清晰，考慮轉(zhuǎn)移瘤；前縱膈軟組織影，考慮未退化胸腺組織。 圖1 胸部+上下腹部CT 6.診斷：肝母細(xì)胞瘤伴下腔靜脈瘤栓、肺轉(zhuǎn)移（高危） 7.治療計(jì)劃 新輔助化療 → 手術(shù)→ 輔助化療。 8.治療過程 本病人因腫瘤巨大，伴下腔靜脈瘤栓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，外科醫(yī)生評(píng)估后暫不能做手術(shù)切除。予B超引導(dǎo)下肝臟病變穿刺活檢術(shù)。 病理：肝臟占位性病變穿刺組織符合惡性腫瘤，考慮肝母細(xì)胞瘤。 此患者首選化療：方案：AP（ THP +DDP±VCR ） 圖2 化療前后腫瘤標(biāo)記物的變化 2程化療后復(fù)查CT示：肝右葉病灶縮小，約7.1×8.0cm，肝右靜脈、下腔靜脈內(nèi)病灶，雙肺轉(zhuǎn)移瘤病灶范圍較前縮小。 4程化療后于復(fù)查CT：肝腫物較前縮小，大小約6.2×6.9×7.7cm，右肺上葉尖段小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大，療效SD。 圖3 兩程化療后復(fù)查CT 2011年1月19日于中山一院行“右半肝切除+下腔靜脈瘤栓去除術(shù)”。 術(shù)后病理示：肝母細(xì)胞瘤。 術(shù)后于中山一院行“奈達(dá)鉑+吡柔比星+環(huán)磷酰胺”化療1程。 圖4 手術(shù)后CT 2012年2月14日繼續(xù)予DDP+VCR+THP方案化療1個(gè)程。 后考慮患兒已連續(xù)吡柔比星化療6程，心臟累積毒性大，2012年3月6日~2012年4月11日改行CBP+VCR+5-Fu方案化療2程。 末次化療后全面復(fù)查CT肺部病灶消失。 圖5 術(shù)后輔助化療后腫瘤標(biāo)記物的變化 圖6 末次化療后復(fù)查CT 9.隨訪： 該患者2012年5月起予Xeloda維持治療半年，半年后停藥觀察。 治療后患者定期返院復(fù)診。 患者長期隨訪，無病存活至今。 點(diǎn)評(píng) 本例為晚期高危肝母細(xì)胞瘤瘤患者經(jīng)綜合治療的成功案例，肝母細(xì)胞瘤對(duì)化療敏感，化療后腫瘤縮小進(jìn)行手術(shù)切除，再予以輔助化療，雖然晚期轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差，總體仍有30%的無病生存率。 兒童腹部腫瘤中15%是原發(fā)性肝腫瘤，其中66%是惡性腫瘤，最常見的是肝母細(xì)胞瘤。由國際四大主要研究中心組成的兒童肝臟腫瘤國際合作中心（The Children's Hepatic tumors International Collaboration, CHIC）的一項(xiàng)研究中綜合了4大研究中心的8個(gè)多中心研究里25年共1605例兒童肝母細(xì)胞瘤的數(shù)據(jù)，提出PRETEXT IV期、年齡＞8歲、AFP＜100ng/ml、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、血管侵犯、多發(fā)腫瘤和初診時(shí)腫瘤破裂是主要預(yù)后不良因素，定為高風(fēng)險(xiǎn)亞組，診斷時(shí)疾病廣泛，治療反應(yīng)差，生存較差。 對(duì)于高危肝母細(xì)胞瘤，即便現(xiàn)有化療方案的改進(jìn)及肝移植手術(shù)的成熟已大大提高這類患兒的生存率，5年生存率仍只有30%左右。SIOPEL近年來開展的臨床研究確定由劑量強(qiáng)化型以順鉑為基礎(chǔ)的密集化療，并在化療后對(duì)這些患者采用手術(shù)治療盡可能切除所有殘存的腫瘤病變（如果需要的話也可以進(jìn)行肝移植和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)）。結(jié)果生存有了較大的提升，3年無事件生存率為76%，3年總體生存率為83%。對(duì)于難治復(fù)發(fā)患者，則可考慮參加臨床試驗(yàn)，接受靶向治療等。 肝母細(xì)胞瘤早期癥狀不明顯，通常有癥狀時(shí)腫瘤已經(jīng)較大，最常見的體征是摸到腹部腫物，一旦發(fā)現(xiàn)腹部腫塊需要及時(shí)就醫(yī)。肝母細(xì)胞瘤的診治需要手術(shù)和化療的綜合治療，早期患者預(yù)后較好，晚期患者相對(duì)較差，但仍有部分能有治愈希望，建議咨詢的兒童腫瘤?？?，制定最適合的MDT多學(xué)科綜合治療方案。

肝母細(xì)胞瘤為肝臟中較特殊的腫瘤。其首選的治療方法為手術(shù)切除，術(shù)后還可配合相應(yīng)的化療等綜合性的治療。此類疾病發(fā)展緩慢，待大部分的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)，瘤體已經(jīng)較大，其手術(shù)難度亦較大。另外，此類疾病雖較少見，但仍偶發(fā)于年齡偏小的患兒身上。在患兒圍手術(shù)期時(shí)，應(yīng)注意保持輸出與輸入量、電解質(zhì)的平衡。因此，肝母細(xì)胞瘤的患兒需前往專科醫(yī)院就診。

兒童實(shí)體瘤是導(dǎo)致兒童死亡的主要原因之一，如何提高兒童實(shí)體瘤的治療效果是我們急需解決的難題。手術(shù)完整切除腫瘤是提高治療效果的關(guān)鍵。目前常用的切除手段包括開放手術(shù)切除和微創(chuàng)手術(shù)切除。這兩種手術(shù)切除方式都依賴于肉眼辨別腫瘤的范圍、腫瘤與正常組織的界限，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行切除。但是，在很多情況下，腫瘤組織與正常組織之間的界限并不清楚，單純靠肉眼或者觸摸是很區(qū)別腫瘤與正常組織的。這就很難完整切除腫瘤，意味著可能殘留腫瘤組織，從而降低了治療效果。我們一直在尋求一種方法，試圖讓腫瘤細(xì)胞染色，但是正常細(xì)胞或組織不染色；或者腫瘤細(xì)胞染色時(shí)間明顯長于正常細(xì)胞，從而把腫瘤組織與正常組織區(qū)分開來。目前最常用的藥物是吲哚菁綠，它最早是用于眼科及檢測(cè)肝功能的?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它可以讓腫瘤細(xì)胞著色，在特殊探頭及顯像系統(tǒng)上顯示為綠色熒光。