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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 1．哪些疾病需要行肝切除術(shù)？（1）肝惡性腫瘤：肝內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或繼發(fā))是肝切除術(shù)最常見(jiàn)的指征。 肝細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，膽管細(xì)胞癌是進(jìn)行肝切除術(shù)的第2常見(jiàn)惡性腫瘤。局灶性或者孤立性肝臟轉(zhuǎn)移癌也能從肝切除術(shù)中獲得良好的長(zhǎng)期結(jié)局。神經(jīng)內(nèi)分泌病變肝轉(zhuǎn)移對(duì)肝切除術(shù)反應(yīng)良好。也有非消化性?xún)?nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶，以及非結(jié)直腸、非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶(例如，乳腺癌、肉瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和黑色素瘤)的肝切除報(bào)道。 （2）膽囊癌：不到一半的患者在診斷時(shí)適合行切除術(shù)(因?yàn)槭峭砥诩膊?。如果膽囊癌患者沒(méi)有其他部位轉(zhuǎn)移的證據(jù)，則肝切除術(shù)的選擇包括：擴(kuò)大的膽囊切除術(shù)(切除整個(gè)膽囊和肝緣)、再次切除Ⅳb和Ⅴ段，以及較少見(jiàn)的情況下切除右半肝。 （3）肝良性疾?。阂恍┫忍煨缘幕颢@得性的肝良性疾病也可能需要肝切除。 ● 大多數(shù)良性肝臟病變?yōu)閱渭冃阅夷[、血管瘤、腺瘤及局灶性結(jié)節(jié)增生。對(duì)于引起疼痛或不適的癥狀性病變，可以采取腹腔鏡下肝切除。對(duì)于大多數(shù)無(wú)癥狀性病變，可以保守治療，不需要切除；但部分無(wú)癥狀性病變，如較大或巨大血管瘤和大于4-5cm的腺瘤，在解剖上可行時(shí)需要切除。 ● 細(xì)菌性肝膿腫通常采取廣譜抗生素和經(jīng)皮引流來(lái)處理。可能需要手術(shù)切除來(lái)控制感染。有研究發(fā)現(xiàn)，積極的局部手術(shù)切除治療化膿性肝膿腫有益。 ● 對(duì)于阿米巴肝膿腫，甲硝唑通常治療有效，不需要外科干預(yù)、活檢或引流。然而，對(duì)于擔(dān)心會(huì)破裂的少數(shù)極大膿腫、內(nèi)科治療無(wú)效的患者或診斷不清楚時(shí)，可能需要進(jìn)行肝臟切除術(shù)。 ● 肝切除術(shù)也能有效治療肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽道狹窄或伴肝段萎縮。對(duì)于這些患者，其治療應(yīng)根據(jù)狹窄部位及萎縮區(qū)域而個(gè)體化進(jìn)行。 （4）肝臟創(chuàng)傷：最常采取保守治療，但偶爾可能需要肝切除來(lái)最終止血。 雖然肝臟創(chuàng)傷主要采取保守治療，但較高級(jí)別(Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí))的肝臟損傷可能需要肝臟切除術(shù)來(lái)控制出血。對(duì)于低級(jí)別的肝臟損傷，采取血管栓塞術(shù)處理肝臟血管損傷是一種安全有效的替代方法。 2．為什么肝切除術(shù)后應(yīng)重視隨訪？即使是那些到非常好的區(qū)域性醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行肝切除術(shù)的患者，制定潛在并發(fā)癥的處理策略仍然十分重要。一項(xiàng)納入1281例行肝切除患者的回顧性研究中，14.4%的患者需要再次入院治療，6.8%的患者需要再次手術(shù)。 3．肝切除術(shù)后應(yīng)該如何隨訪？（1）術(shù)后1周內(nèi)：對(duì)于肝小部分切除和無(wú)并發(fā)癥的肝臟大部分切除患者，術(shù)后第1日即可恢復(fù)飲食，并根據(jù)耐受情況逐步恢復(fù)，同時(shí)鼓勵(lì)患者術(shù)后第1日即開(kāi)始離床活動(dòng)。通常，患者術(shù)后第4-6日即可出院。 （2）術(shù)后1～2周：患者應(yīng)于術(shù)后1-2周返回自己的外科醫(yī)生處復(fù)診，以評(píng)估傷口愈合及整體恢復(fù)情況。 （3）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)：患者應(yīng)在出院后一個(gè)月至三個(gè)月內(nèi)至其初級(jí)保健醫(yī)生和/或腫瘤內(nèi)科醫(yī)生處隨診，以了解長(zhǎng)期治療計(jì)劃及輔助治療選擇。 （4）術(shù)后3、6、12月：患者應(yīng)安排復(fù)診，以再次評(píng)估手術(shù)切口、患者體重及其肝功能。 （5）腫瘤復(fù)發(fā)隨訪：對(duì)于惡性腫瘤患者，應(yīng)繼續(xù)每6個(gè)月隨訪一次，評(píng)估是否有腫瘤復(fù)發(fā)或新發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶以及是否需要再次手術(shù)切除，尤其是對(duì)于早期復(fù)發(fā)或不幸出現(xiàn)切緣陽(yáng)性的患者。對(duì)原發(fā)肝臟腫瘤或轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤無(wú)肝外轉(zhuǎn)移的患者可以考慮再次切除。首次切除術(shù)后必須有足夠的肝組織增生，并且根據(jù)疾病復(fù)發(fā)部位，切除應(yīng)該在解剖上可行?；旧?，在再次切除前，患者的肝功能(和其他共存疾病)及功能狀態(tài)應(yīng)恢復(fù)到基線水平。有研究認(rèn)為需等待至少3個(gè)月，但若腫瘤的生物學(xué)性質(zhì)更具侵襲性，應(yīng)等待6個(gè)月或者更長(zhǎng)的時(shí)間，以允許在等待期間根據(jù)需要嘗試化療或者生物治療。 4．肝切除術(shù)后有哪些并發(fā)癥？沒(méi)有肝硬化的患者，肝切除術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)40%，而有一定程度肝硬化的患者則更高。一項(xiàng)納入來(lái)自美國(guó)13,558例肝膽手術(shù)的回顧性研究顯示：肝臟良性病變切除術(shù)總的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率為18%，而對(duì)于肝臟惡性病變切除則為21%。行擴(kuò)大肝切除術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)病率最高，為33%，半肝切除術(shù)為25%，部分肝切除術(shù)(即，肝段切除術(shù))為21%。 大約10%-20%的患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，包括膽漏、肺部并發(fā)癥、急性腎損傷及肝衰竭。高齡和代謝綜合征的存在會(huì)使肝切除術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。 并發(fā)癥之一：膽漏 肝切除術(shù)后，膽漏的發(fā)生率低于10%。膽漏是指術(shù)后第3日或之后，引流液中膽紅素濃度至少是血清膽紅素的3倍，或因膽汁聚集或膽汁性腹膜炎需要放射性介入或手術(shù)干預(yù)。肝切除術(shù)后的膽漏進(jìn)一步分為A、B或C級(jí)，A級(jí)膽漏不會(huì)導(dǎo)致患者臨床處理的改變。B級(jí)膽漏需要積極治療干預(yù)，但不需要再次剖腹手術(shù)，而C級(jí)膽漏需要再次剖腹手術(shù)。有臨床意義的膽漏(B級(jí)和C級(jí))相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：引流液膽紅素濃度與血清總膽紅素濃度之比、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、因肝細(xì)胞癌而行切除術(shù)、再次肝臟切除術(shù)及左三段切除術(shù)。大部分膽漏可以通過(guò)內(nèi)鏡下減壓和經(jīng)皮穿刺引流來(lái)處理。難治性膽漏的主要原因是之前治療導(dǎo)致的潛伏性膽道狹窄和再次肝切除術(shù)期間損傷肝管。 并發(fā)癥之二：肺部并發(fā)癥 由于暴露術(shù)野所需要的切口范圍及術(shù)中牽拉導(dǎo)致了呼吸生理改變，因此開(kāi)放性上腹部手術(shù)后常見(jiàn)肺部并發(fā)癥。一組555例行肝切除術(shù)患者的回顧性研究顯示，分別有40%和22%的患者發(fā)生胸腔積液和肺炎。胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、右肝切除術(shù)、新輔助化療以及雙側(cè)肋下切口。肺炎的危險(xiǎn)因素包括：術(shù)中輸血、糖尿病和心房顫動(dòng)。 并發(fā)癥之三：腹水 腹水在肝臟疾病患者中常見(jiàn)，且通常在術(shù)后發(fā)現(xiàn)。重度腹水或腹水量增加時(shí)，醫(yī)生應(yīng)警惕門(mén)靜脈血栓形成的可能，或隨后可能發(fā)生肝衰竭。不推薦對(duì)腹水進(jìn)行常規(guī)穿刺抽吸或引流。 并發(fā)癥之四：血栓性并發(fā)癥 門(mén)靜脈血栓形成及肝動(dòng)脈血栓形成不常見(jiàn)，但確是肝切除術(shù)的嚴(yán)重潛在并發(fā)癥，可能與術(shù)中技術(shù)問(wèn)題有關(guān)。門(mén)靜脈血栓形成的癥狀通常很模糊，并可能被術(shù)后疼痛所掩蓋，但肝功能檢查指標(biāo)急劇上升應(yīng)該懷疑門(mén)靜脈血栓形成。如果存在血栓性并發(fā)癥的任何顧慮，建議使用肝臟多普勒超聲檢查評(píng)估門(mén)靜脈和/或肝動(dòng)脈血流。門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈血栓形成可能需要再次手術(shù)。 并發(fā)癥之五：肝衰竭 肝切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝切除術(shù)后肝衰竭(PHLF)。PHLF是指以術(shù)后第5日或之后發(fā)生國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)增高和高膽紅素血癥為特征的肝臟維持其合成、排泄及解毒功能的能力受損。PHLF相關(guān)的死亡率可高達(dá)70%。PHLF的主要危險(xiǎn)因素是基礎(chǔ)性功能性肝臟疾病和肝臟剩余體積不足。小型實(shí)驗(yàn)性研究發(fā)現(xiàn)，門(mén)靜脈壓或肝靜脈壓升高預(yù)示著PHLF。但是，術(shù)前不容易獲得這些壓力值，因此正確的患者選擇和充分的準(zhǔn)備仍是預(yù)防PHLF最有效的方式，保證足夠體積的殘余肝至關(guān)重要。PHLF的處理方法主要是支持治療。 并發(fā)癥之六：死亡風(fēng)險(xiǎn) 圍手術(shù)期死亡率：在手術(shù)量大的中心，肝切除術(shù)的圍手術(shù)期死亡率為1%-3%。美國(guó)一項(xiàng)納入13,558例行肝膽手術(shù)的患者的回顧性研究顯示：肝切除術(shù)患者的圍手術(shù)期(30日)死亡率為2.1%，良性病變和惡性病變切除的死亡率相近。臺(tái)灣的13,159例接受肝切除的患者總體死亡率為3.9%。 死亡危險(xiǎn)因素：預(yù)先存在腎臟疾病及肝硬化相關(guān)并發(fā)癥是死亡最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)變量。另一項(xiàng)病例系列研究納入了超過(guò)100例肝細(xì)胞癌切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)存在肝硬化(95%為Child-PughA級(jí))同樣會(huì)增加手術(shù)死亡率，從1%增至14%。而Child-PughC級(jí)患者的死亡率為30%-100%，取決于肝切除的范圍。與肥胖、糖尿病及炎癥高度相關(guān)的非酒精性脂肪性肝炎，也會(huì)增加肝切除術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。 死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：根據(jù)已知的死亡危險(xiǎn)因素制定出一種危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。評(píng)分小于等于3分的患者，死亡率小于2%；而評(píng)分大于3分的患者，死亡率為7%-15%。 評(píng)分構(gòu)成如下： ●0分： 良性疾病 切除范圍小于1個(gè)肝葉 ●1分： 年齡(>65歲) 切除范圍大于等于1個(gè)肝葉 ●2分： 缺血性心臟病 心力衰竭 腦血管病 手術(shù)適應(yīng)證為惡性腫瘤 ●3分： 預(yù)先存在肝硬化相關(guān)并發(fā)癥 ●4分： 預(yù)先存在腎臟疾病 長(zhǎng)期生存概率：肝切除術(shù)后患者的長(zhǎng)期存活情況取決于所治療的病變，以及對(duì)于惡性腫瘤，還取決于實(shí)現(xiàn)切緣陰性的能力。例如，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)，患者的1年、5年和10年總生存率分別為93%、47%和28%?？偟膩?lái)說(shuō)，肝細(xì)胞癌切除術(shù)后5年生存率從小肝癌、不合并肝硬化患者的60%到大肝癌、合并肝硬化患者的10%不等。 參考文獻(xiàn) Curley SA, GLazer ES. Overview of hepatic resection. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 4, 2016)2016年09月04日
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2016年03月26日2483
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 肝囊腫是一種肝臟的囊性病變，囊腔一般是不跟肝內(nèi)的膽相連通的，囊腫是因?yàn)樯掀ぜ?xì)胞組合的時(shí)候出現(xiàn)了閉合的腔隙，里面含有了一部分的液體，導(dǎo)致出現(xiàn)了肝臟的病癥，引起了肝囊腫。當(dāng)出現(xiàn)巨大的肝囊腫的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)明顯壓迫感，那么肝囊腫該怎么治療呢?患有這種病的原因很多，在1906年的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)囊腫壁上有些人是有異位組織的，還伴有長(zhǎng)方形上皮細(xì)胞的內(nèi)襯，這類(lèi)囊腫是因?yàn)榘l(fā)育出現(xiàn)了障礙，發(fā)育也有一定的障礙，導(dǎo)致管腔內(nèi)有液體的滯留，囊腫是比較嚴(yán)重的病，那么怎么治療最好呢?肝囊腫的治療應(yīng)該看囊腫的大小，性質(zhì)和有沒(méi)有并發(fā)癥的出現(xiàn)，直徑在5cm的時(shí)候，最好的方法就是進(jìn)行超聲波的穿刺抽液，這樣可以緩解壓迫的痛苦，但是抽液之后不久又會(huì)增大，所以要反復(fù)的抽液。年齡大的患者適合這種不手術(shù)的方法，但是當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)候，比如說(shuō)囊腫破裂、扭轉(zhuǎn)或者是囊內(nèi)出現(xiàn)了出血的時(shí)候，我們最好的就是手術(shù)治療，手術(shù)可以切除1/3的囊壁，使囊液可以進(jìn)入到腹腔中，如果膽汁進(jìn)入到了囊內(nèi)，就最好不要手術(shù)了，要采取囊腫-空腸的吻合手術(shù)，所以說(shuō)肝囊腫的治療方法多種多樣，一定要選一個(gè)適合自己的。如果手術(shù)后沒(méi)有并發(fā)癥的話，只要慢慢恢復(fù)就好了。但是手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的話一定要及時(shí)的和自己的主治醫(yī)生聯(lián)系，只有將病情盡早解決才是最好的，希望患者們能順利治療，盡早康復(fù)。預(yù)后一定要注意自身的飲食和生活習(xí)慣，避免再次出現(xiàn)狀況。2015年11月23日8878
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章建全主任醫(yī)師 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 七. 肝、腎囊腫穿刺有哪些困難？超聲引導(dǎo)下穿刺治療的首要前提是必須有清晰可見(jiàn)、安全可達(dá)的穿刺路徑。這條穿刺路徑從皮膚穿刺點(diǎn)開(kāi)始，經(jīng)過(guò)皮下組織結(jié)構(gòu)，到達(dá)肝腎囊腫，路徑上必須能夠回避重要的血管、臟器等。腎臟上極內(nèi)側(cè)和腎門(mén)部的囊腫是穿刺路徑干擾較多、風(fēng)險(xiǎn)較大的特殊情形。但是，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的介入超聲醫(yī)師而言，多方位、多切面、多角度掃查囊腫，多數(shù)是可以找到安全的路徑的，穿刺針纖細(xì)，只要有2~3mm的穿刺窗口即可，因此與采用其他外科干預(yù)措施一樣，介入醫(yī)師的技術(shù)水平、決斷能力是同樣非常重要的。當(dāng)然，如果的確不可為，介入醫(yī)師一定會(huì)向患者詳細(xì)說(shuō)明的。相比之下，肝臟囊腫幾乎不存在較大困難。八. 肝、腎囊腫應(yīng)該注意哪些假象？ 任何事物都可能有其假象，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)先進(jìn)與發(fā)達(dá)，但是疾病的復(fù)雜性以及各種技術(shù)自身的局限性，需要醫(yī)生們保持高度的警惕，以防假象的陷阱。肝、腎囊腫里確有一小部分是假性囊腫，盡管它們貌似囊腫，但只是一些與膽管相通、與腎盞相通的假性囊腫，這類(lèi)假囊腫的最大危害在于麻痹和誤導(dǎo)介入醫(yī)師使用硬化劑，硬化劑通過(guò)囊腔進(jìn)入與之相通的膽管和腎盂、輸尿管，導(dǎo)致嚴(yán)重的破壞作用，發(fā)生難以預(yù)知的后果。為加強(qiáng)防范，一方面應(yīng)該在穿刺治療術(shù)前對(duì)囊腫進(jìn)行全面的檢查評(píng)估，不能抱有“囊腫是小Case”的輕率思想；另一方面，應(yīng)有穿刺術(shù)中深入查明真相的“防火墻”。筆者于2005年在國(guó)內(nèi)率先構(gòu)建的膽道、尿路超聲直接造影法（又稱(chēng)非血管超聲造影）便是一張效果極好的“堵漏網(wǎng)”。此外，對(duì)于肝、腎囊腫還需要高度警惕囊性癌腫的可能，尤其是腎臟囊性腎癌常常潛伏在囊腫中，給醫(yī)患雙方挖了一個(gè)易陷的陷阱。囊性癌腫必須實(shí)施惡性腫瘤的治療本文系章建全醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年07月14日4615
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章建全主任醫(yī)師 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 五. 肝、腎囊腫治療的核心是什么？ 治療肝、腎囊腫有兩個(gè)核心要點(diǎn)，即取出囊液以消除占位效應(yīng)和破壞囊壁內(nèi)皮細(xì)胞以斷其繼續(xù)分泌液體的功能。一切治療手段都應(yīng)緊密?chē)@這兩個(gè)中心點(diǎn)。六. 肝、腎囊腫治療應(yīng)該如何選擇？ 迄今為止，尚無(wú)有效的內(nèi)科藥物可阻斷囊腫內(nèi)皮細(xì)胞的分泌功能或者促進(jìn)已有囊液的吸收。外科性干預(yù)是囊腫的主要治療選擇，其中尤以超聲引導(dǎo)下穿刺抽液聯(lián)合無(wú)水乙醇硬化治療應(yīng)用最為廣泛。該項(xiàng)治療技術(shù)在切合囊腫兩個(gè)治療核心要點(diǎn)的同時(shí)，還具備了精準(zhǔn)和超微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。大量臨床研究證實(shí)，經(jīng)皮穿刺抽液聯(lián)合無(wú)水乙醇硬化治療具有確切、可靠的效果。盡管核磁共振成像、X線CT等影像技術(shù)也可以引導(dǎo)穿刺治療過(guò)程，但是遠(yuǎn)不及超聲引導(dǎo)的簡(jiǎn)潔、方便、快速，這一點(diǎn)早已獲得影像學(xué)界醫(yī)師們的共識(shí)。 超聲引導(dǎo)下囊腫硬化治療過(guò)程中超聲影像的重要作用體現(xiàn)在準(zhǔn)確地引導(dǎo)穿刺針、動(dòng)態(tài)監(jiān)控隨著囊液被抽吸囊腫壁塌陷的實(shí)景、硬化劑被注入時(shí)在囊腔內(nèi)的分布過(guò)程，是囊腫硬化治療重要的技術(shù)輔助措施。肝、腎囊腫內(nèi)囊液由囊壁細(xì)胞分泌產(chǎn)生，因此僅對(duì)囊液進(jìn)行抽吸很容易復(fù)發(fā)，采用硬化治療使囊腫壁血管和淋巴管腔閉合，囊壁上皮細(xì)胞與硬化劑結(jié)合后，可使細(xì)胞蛋白質(zhì)凝固變性，細(xì)胞破壞，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使囊腔凝固、硬化、粘連閉合，最后吸收消失。此種方法安全、微創(chuàng)、便捷、已為廣大患者接受，目前已由肝腎囊腫的輔助治療方法上升為主導(dǎo)性治療方案。 硬化劑對(duì)囊腫內(nèi)襯細(xì)胞的化學(xué)消融作用是囊腫硬化治療的核心環(huán)節(jié)。硬化劑是影響療效的主要因素，也是副反應(yīng)或并發(fā)癥的主要起因。迄今國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一采用何種硬化劑的標(biāo)準(zhǔn)，既往臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用最早也是最多的硬化劑當(dāng)屬無(wú)水乙醇。提高無(wú)水乙醇硬化治療效果的關(guān)鍵在于注射后不是被動(dòng)地靜置在囊腔內(nèi)，而是應(yīng)該通過(guò)反復(fù)地抽吸沖洗使得乙醇全體在囊腔內(nèi)旋動(dòng)起來(lái)，充分地與囊壁內(nèi)襯細(xì)胞接觸，提高無(wú)水乙醇的治療效率。囊液內(nèi)的蛋白質(zhì)遇乙醇時(shí)可迅速凝固而附著在囊壁的表面，阻隔乙醇與囊壁內(nèi)襯細(xì)胞的接觸，降低硬化效果。因此，在注入乙醇之前先用生理鹽水沖洗囊壁上的蛋白質(zhì)，可以有效地減少這種干擾作用，提高治療效果。 使用無(wú)水乙醇硬化治療肝、腎囊腫，最常遇見(jiàn)的不良反應(yīng)是刺激性疼痛，其程度因人而異，嚴(yán)重者可發(fā)生虛脫，需要急救。究其原因，最可能是乙醇直接刺激了分布于囊腫內(nèi)壁的上皮層或/和其下方纖維層上的痛覺(jué)神經(jīng)末梢，痛覺(jué)神經(jīng)末梢分布多寡以及痛覺(jué)域大小的個(gè)體差異導(dǎo)致了疼痛程度的差別。由于乙醇的注入量遠(yuǎn)少于囊液量，因此乙醇滲漏至囊腔外刺激腹膜的可能性相對(duì)較小，除非所用乙醇量接近囊液容積。為了減輕疼痛，在注射乙醇前向干癟的囊腔內(nèi)注射2%利多卡因溶液通?？梢越档秃途徑馔从X(jué)。 盡管無(wú)水乙醇價(jià)廉物美、療效明確，但是目前國(guó)內(nèi)適合肝、腎囊腫治療的安瓶封裝的滅菌無(wú)水乙醇已經(jīng)告罄。許多患者與醫(yī)生一樣對(duì)此感到十分焦慮，因?yàn)樾枰委煹哪夷[患者實(shí)在太多了，患者的心情實(shí)在太迫切了，尤其是多囊肝、多囊腎。 目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道使用新型硬化劑“聚桂醇”治療肝、腎囊腫獲得成功。聚桂醇最早用于治療食道胃底靜脈曲張和大隱靜脈曲張，是針對(duì)靜脈血管出血的硬化治療劑，其主要使用方法有靜脈周?chē)⑸浜挽o脈內(nèi)注射。靜脈旁注射后能使曲張靜脈周?chē)w維化，壓迫曲張靜脈；靜脈內(nèi)注射后可損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血栓形成，阻塞血管。聚桂醇本身具有局麻藥的局部鎮(zhèn)痛作用。實(shí)踐表明，聚桂醇對(duì)肝腎囊腫的硬化治療效果完全堪比無(wú)水乙醇，有效率達(dá)100%（囊腫縮小50%以上）、治愈率達(dá)78%（囊腫消失）。使用聚桂醇時(shí)患者幾乎沒(méi)有發(fā)生劇烈腹痛和頭暈、嘔吐、心悸、胸悶、皮膚潮紅、全身疲軟等無(wú)水乙醇常見(jiàn)的不良反應(yīng)，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的副反應(yīng)程度非常相似。如此，便大大地提高了患者的舒適度和對(duì)聚桂醇的接受度。本文系章建全醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年07月14日5203
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武華主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 普外科 肝囊腫是一種常見(jiàn)病， 好發(fā)于老年人。囊腫較小時(shí)可無(wú)任何癥狀， 當(dāng)囊腫繼續(xù)增大壓迫周?chē)鞴倩虺霈F(xiàn)并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)臨床表現(xiàn)， 需及時(shí)治療。診斷主要依據(jù)，臨床表現(xiàn)，B超，CT。治療方式有，酒精注射，開(kāi)腹囊腫開(kāi)創(chuàng)術(shù)，腔鏡下囊腫開(kāi)窗術(shù)，肝部分切除復(fù)發(fā)率 大10---40%。為避免術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)盡可能做到：1，注射酒精，2注射碘水3囊腫開(kāi)窗一定要夠大，最大程度上去頂開(kāi)窗，使殘余囊壁僅為一個(gè)面或者說(shuō)小于半球形，而不是一個(gè)腔，這樣即使術(shù)后有一定的囊液生成，也不會(huì)積在囊腔內(nèi)或進(jìn)而復(fù)發(fā)，這時(shí)生成的囊液會(huì)滴入腹腔被吸收。為了較好的開(kāi)窗，可將≤1 cm厚度的囊腫表面肝組織切除，這需要一定的腹腔鏡切肝技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前需閱讀CT，了解肝囊腫周?chē)那闆r，避免切除肝組織時(shí)損傷膽管和血管，出現(xiàn)膽漏、出血。4氬氣處理，或?qū)τ谖恢蒙畹母文夷[，電凝棒由于位置的受限，不能完整破壞內(nèi)壁內(nèi)皮細(xì)胞，這時(shí)無(wú)水酒精浸泡囊壁的作用尤為重要。5盡可能將大網(wǎng)膜填入囊腔內(nèi)，其能達(dá)到內(nèi)引流、防止粘連、減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)后的并發(fā)癥有(1)出血；(2)膽漏；(3)腹水；(4)胸腔積液；(5)呼吸困難；(6)下身水腫7腹腔間室綜合征等，但這些并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，并且可以通過(guò)適當(dāng)措施來(lái)預(yù)防和控制。2014年06月06日8276
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張珂主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝膽外科 肝囊腫是多發(fā)常見(jiàn)病，那么究竟什么是肝囊腫呢？其實(shí)通俗的講肝囊腫就是在肝臟組織中存在的一個(gè)小水囊。肝囊腫的發(fā)病原因多于先天因素有關(guān)，屬于良性疾病，生長(zhǎng)緩慢。那么發(fā)現(xiàn)肝囊腫該怎么辦呢？對(duì)于單個(gè)小于5cm的肝囊腫，如果位于肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)，沒(méi)有對(duì)肝臟內(nèi)的主要大血管及膽管造成壓迫，可以觀察，建議每年復(fù)查超聲，了解其生長(zhǎng)情況。如果造成肝內(nèi)大血管或膽管的壓迫，就需要到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由肝膽外科醫(yī)生評(píng)判病情，并提出治療計(jì)劃。對(duì)于位于肝臟表面的大于5cm的肝囊腫，需要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)很簡(jiǎn)單，在腹腔鏡下打開(kāi)囊壁，充分引流就可以了。對(duì)于小于5cm的肝表面囊腫，若沒(méi)有對(duì)周?chē)K器造成壓迫癥狀，可以觀察，若出現(xiàn)壓迫癥狀，如上腹飽脹、疼痛等，需要腹腔鏡下手術(shù)治療。但是，需要注意是的是，多發(fā)肝囊腫，臨床上稱(chēng)為多囊肝，往往合并有腎囊腫，需要根據(jù)囊腫分布情況，囊腫大小，以及對(duì)肝實(shí)質(zhì)的壓迫損害，肝功能的變化等，由肝膽外科醫(yī)生綜合評(píng)判病情，決定是否需要手術(shù)治療，嚴(yán)重的多囊肝，往往造成肝功能衰竭，需接受肝移植治療。另外，先天性肝內(nèi)外膽管囊腫，也表現(xiàn)為肝臟的多發(fā)囊腫，但該疾病往往幼年時(shí)既有間斷腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，需要及早就醫(yī)，且治療較為復(fù)雜，往往療效不佳。2013年04月27日17583
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章建全主任醫(yī)師 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 隨著超聲檢查的普及，越來(lái)越多的肝、腎囊腫被輕易地發(fā)現(xiàn)。其中多數(shù)為偶然、意外地發(fā)現(xiàn)，真正因有癥狀而專(zhuān)門(mén)就診的囊腫患者確實(shí)較少。然而，對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，一旦獲悉自己患上了肝、腎囊腫，便就此在心頭反反復(fù)復(fù)地盤(pán)算起來(lái)：囊腫們是怎么來(lái)的、它們對(duì)我的健康會(huì)造成怎樣的不利影響、如何消除它們？一. 肝、腎囊腫是什么？囊腫是由完整的纖維組織圍成的封閉的空腔性結(jié)構(gòu)，形似囊袋，腔內(nèi)充滿(mǎn)液體。這層纖維組織通常比較菲薄，在其最內(nèi)層為若干扁平的上皮細(xì)胞彼此連接成一層膜狀結(jié)構(gòu)，如同涂料粘附在墻壁上一樣。上皮細(xì)胞層與纖維組織層之間有纖細(xì)的毛細(xì)血管，負(fù)責(zé)滋養(yǎng)上皮細(xì)胞。上皮細(xì)胞具有分泌液體的作用，液體積聚在封閉的囊腔內(nèi)，稱(chēng)為囊液。囊液的最大特點(diǎn)是含有較豐富的白蛋白，也含有與血漿內(nèi)近似的電解質(zhì)NaCl等。絕大多數(shù)情況下，囊液為無(wú)色透明狀，肝囊腫尤其如此。有時(shí)可呈淡黃色，在腎囊腫相對(duì)多見(jiàn)一些。少數(shù)情況下，囊液可呈咖啡色，系來(lái)自囊壁毛細(xì)血管的出血，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間后使然，又稱(chēng)為陳舊性出血。偶爾，肝囊腫液體還呈淡墨綠色，可能源自膽管內(nèi)膽汁的滲透。迄今，關(guān)于肝、腎囊腫的準(zhǔn)確發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論。因此，也就沒(méi)有可靠的預(yù)防方法。二. 肝、腎囊腫最主要危害有哪些？ 囊腫的危害首先是占位效應(yīng)。囊腫占據(jù)了所在臟器的一定空間形成占位效應(yīng)，即對(duì)周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生直接的機(jī)械壓迫作用。壓迫程度隨囊腫體積增大而加重。受到擠壓后，原本正常的肝、腎組織發(fā)生萎縮、缺血，甚至可以影響肝、腎功能。某些囊腫位置比較表淺，容易對(duì)周?chē)钠鞴佼a(chǎn)生擠壓，比如胃受到擠壓時(shí)容易使人產(chǎn)生飽脹感，影響進(jìn)食。腎臟囊腫容易向外突出或向內(nèi)擠壓腎盂，囊腫較大時(shí)可致明顯的腰酸、背痛感覺(jué)，嚴(yán)重者可致患者生活起居明顯受限。囊腫腔內(nèi)液體積聚，有時(shí)可以發(fā)生化膿性感染，導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染癥狀。由于囊壁毛細(xì)血管脆性增加以及肝臟合成凝血因子的功能受到影響，囊腔內(nèi)發(fā)生出血者并不少見(jiàn)。陳舊性出血可以增加化膿性感染的機(jī)會(huì)。很多人十分擔(dān)心囊腫破裂，其實(shí)是有些多慮了。臨床上真正發(fā)生破裂的囊腫非常少見(jiàn)，除非受到外界暴力，如撞擊、摔落、擠壓等，此時(shí)囊腫破裂的危險(xiǎn)遠(yuǎn)不及其他臟器損傷導(dǎo)致的出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)大。所以，我們并不是擔(dān)憂囊腫破裂而建議患者接受治療。三. 肝、腎囊腫的常見(jiàn)類(lèi)型有哪些？ 病理學(xué)上對(duì)囊腫的分類(lèi)更多的是從疾病的形態(tài)學(xué)和遺傳性角度加以考慮，從而就有了單純性肝或腎囊腫、多囊性腎病或肝病等稱(chēng)謂，它們的本質(zhì)顯著不同。單純性肝、腎囊腫通常數(shù)目較少，為1枚或多枚，囊腫僅僅占據(jù)肝腎一隅，絕大多數(shù)情況下并不導(dǎo)致肝臟、腎臟體積的明顯增大，不會(huì)引起患者腹部膨??；對(duì)肝腎實(shí)質(zhì)的破壞甚少，幾乎不會(huì)引起肝腎功能損害和高血壓等。它們即便具有遺傳性，遺傳度也不高，具有較明顯的散發(fā)性特征，也就是說(shuō)一人發(fā)病，其家族親屬未必會(huì)發(fā)病，而且發(fā)病沒(méi)有什么規(guī)律。超聲等醫(yī)學(xué)影像檢查手段的普及使用，明顯地提升了肝、腎囊腫的意外檢出率和診斷率。在多種因素共同影響下，肝、腎囊腫日益成為臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病。 在肝腎囊腫隊(duì)伍里有一群人的囊腫被稱(chēng)為多囊性腎病或肝?。ㄋ追Q(chēng)“多囊肝”、“多囊腎”），它們是緣于常染色體某個(gè)位點(diǎn)上的基因缺失或移位等異常而起病，具有高度的遺傳性，具有十分典型的家族性發(fā)病特征，往往一個(gè)家族中的幾代人可連續(xù)發(fā)病、多人發(fā)病。父母發(fā)病、自己發(fā)病、子女發(fā)病的情況也不罕見(jiàn)。以前兄弟姐妹人數(shù)眾多的家庭中可以姐妹兄弟數(shù)人同時(shí)發(fā)病，幾乎可以摧毀一個(gè)家族。以致于現(xiàn)在逐漸出現(xiàn)這樣一種現(xiàn)象：婚前體檢時(shí)一定要做一次較為全面的超聲檢查，了解一下自己和未來(lái)的配偶是否有“多囊肝”或“多囊腎”，因?yàn)槟贻p的準(zhǔn)父母?jìng)兩钪瞬〉摹安缓萌恰?，唯恐將此疾病傳給下一代。筆者在工作中經(jīng)常遇到父母與子女皆病的悲摧場(chǎng)景，往往數(shù)日無(wú)以舒懷。 多囊肝、多囊腎常常合并存在，有時(shí)還會(huì)合并有多囊脾臟和多囊胰腺。發(fā)生病變的肝腎內(nèi)部布滿(mǎn)了成百上千的大大小小囊腫，囊腔內(nèi)為富含蛋白質(zhì)的液體，由于正常的肝腎結(jié)構(gòu)被囊腫取代，肝腎血管受到囊腫的擠壓而發(fā)生供血障礙，多重因素疊加，相互惡性循環(huán)地?fù)p傷肝腎功能。體積巨大的肝腎，擠壓腹腔內(nèi)其他臟器，令患者飽受腹脹、腹痛之痛苦，嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活和工作能力（如照片所示）。四. 肝、腎囊腫的檢查與診斷手段有哪些？ 如上圖所示，患者的腹部膨隆十分明顯，但是即便如此，如果沒(méi)有影像學(xué)檢查而僅憑醫(yī)生的肉眼所見(jiàn)和觸診所及，還是難以確定導(dǎo)致患者腹部膨隆的腹腔內(nèi)疾病到底為何及其程度與范圍之究竟。何況更多的肝、腎囊腫尚不至于導(dǎo)致圖中所見(jiàn)的改變。因此，醫(yī)學(xué)影像檢查是肝、腎囊腫最為重要和必須的檢查與診斷手段。包括核磁共振成像、X線CT成像、超聲成像等。超聲因其簡(jiǎn)便、快速、動(dòng)態(tài)、 準(zhǔn)確而成為最常用的方法，對(duì)小囊腫更為合適。通過(guò)超聲等影像檢查，可以迅速明確是單純性肝、腎囊腫，抑或多囊肝、多囊腎；明確囊腫的數(shù)目、大小、位置、合并出血否、合并化膿否、合并實(shí)質(zhì)性腫瘤否；了解囊腫對(duì)肝腎本身以及周?chē)奈改c、下腔靜脈、膈肌等壓迫與破壞程度。本文系章建全醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年11月10日14227
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王磊主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 普外科 創(chuàng)傷性肝囊腫如果沒(méi)有感染或膽汁潴留，可以自行吸收。否則需要做穿刺引流或手術(shù)引流。 炎癥性肝囊腫需要手術(shù)治療原發(fā)病如膽管結(jié)石、膽道狹窄等。 腫瘤性肝囊腫常常需要手術(shù)進(jìn)行切除。 肝包蟲(chóng)性囊腫需要手術(shù)治療。 先天性肝囊腫絕大部分都不需要處理，只需要定期觀察。一部分生長(zhǎng)較快、囊腫較大、伴發(fā)感染、出現(xiàn)癥狀者需要處理。 先天性肝囊腫處理的原理很簡(jiǎn)單，就是把“水球”內(nèi)的水引出來(lái)或讓其不再產(chǎn)生水。包括①囊腫穿刺抽液術(shù)，②囊腫開(kāi)窗術(shù)，③囊腫引流術(shù)，④囊腫切除術(shù)，⑤肝移植術(shù)。小一點(diǎn)的囊腫通過(guò)穿刺注入無(wú)水酒精、破壞囊腫上皮細(xì)胞，使其不再產(chǎn)生水，囊腫也就不會(huì)長(zhǎng)大了。大的囊腫可通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡）在囊腫上開(kāi)一個(gè)口子，讓水引流至腹腔，水就可以吸收了。有些囊腫需要切除部分肝臟。 如果是多囊肝采取上述處理就比較困難了，當(dāng)其影響了肝功能時(shí)，唯一的辦法就是肝移植了。 先天性肝臟囊腫目前還沒(méi)有預(yù)防辦法。也不能通過(guò)藥物治療和預(yù)防。重要的是定期體檢與復(fù)查。2012年08月21日22662
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計(jì)嘉軍主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 肝膽外科 在人們的心目中，肝囊腫是在肝臟上面長(zhǎng)出來(lái)的腫瘤，盡管多數(shù)沒(méi)有癥狀，但仍然讓人放不下心來(lái)。肝囊腫會(huì)不會(huì)變肝癌呢? 肝囊腫大多數(shù)屬于肝臟的良性病變，是一種先天性肝囊腫，也可以是因肝臟退行性病變引起。多數(shù)在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟里面有囊性腫大病變。在排除腫瘤、肝寄生蟲(chóng)病、炎癥引起的肝臟囊性腫物情況后，如果沒(méi)有不適，則無(wú)需治療。一般囊腫內(nèi)只是一些清亮的液體，小的肝囊腫很少與較大膽管想通，即使破裂，液體流入腹腔，對(duì)人體也沒(méi)有影響。而且囊腫一般不會(huì)癌變，不損害肝功能，也不會(huì)影響正常生活。由于目前沒(méi)有特效藥可以消除肝囊腫，所以也不必服藥治療。肝囊腫一般是沒(méi)有癥狀的。當(dāng)囊腫長(zhǎng)大到一定程度，可能會(huì)壓迫胃腸道而引起癥狀，如上腹不適飽脹;也有因囊腫繼發(fā)細(xì)菌感染而有腹痛、發(fā)熱的。肝囊腫常見(jiàn)的并發(fā)癥是破裂出血、細(xì)菌感染等。當(dāng)超過(guò)5厘米直徑時(shí)，稱(chēng)為大肝囊腫。大肝囊腫容易引起壓迫癥狀，大的肝囊腫有癥狀出現(xiàn)者最好施行手術(shù)治療，因?yàn)榇┐坛橐旱缺Ｊ丿煼ㄒ话闳菀锥唐趦?nèi)復(fù)發(fā)。多囊肝多數(shù)采取非手術(shù)治療，由于其病變累及整個(gè)肝臟，單純開(kāi)窗手術(shù)無(wú)法治療徹底，極少數(shù)需要肝移植否則不能根治本病，如果沒(méi)有繼發(fā)肝衰竭多數(shù)多囊肝不需進(jìn)行肝移植而可以維持終生。然而多囊肝一旦由于肝囊腫壓迫胸腹部影響呼吸循環(huán)時(shí)，需考慮手術(shù)減輕壓力。可根據(jù)具體條件用以下手術(shù)方法：1.肝切除術(shù)；2.囊腫切除術(shù)；3.囊腫開(kāi)窗術(shù)或囊腫大部切除術(shù)。目前對(duì)于需要手術(shù)的較大肝囊腫的治療方式采用微創(chuàng)手術(shù)：腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)或切除術(shù)。本文系計(jì)嘉軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年05月29日43402
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肝囊腫相關(guān)科普號(hào)
程瑤醫(yī)生的科普號(hào)
程瑤 副主任醫(yī)師
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
肝膽外科
7800粉絲63.6萬(wàn)閱讀
盧筱洪醫(yī)生的科普號(hào)
盧筱洪 主任醫(yī)師
武漢大學(xué)人民醫(yī)院
消化內(nèi)科
1897粉絲12.6萬(wàn)閱讀
劉宇斌醫(yī)生的科普號(hào)
劉宇斌 主任醫(yī)師
廣東省人民醫(yī)院
肝膽外科
411粉絲3.4萬(wàn)閱讀