一位37歲的小伙子來到醫(yī)院求助。 他是一個廚師，平時身體非常健康，前段時間突然發(fā)生了連續(xù)高燒，最高超過了39度，并伴有、惡心、嘔吐、極度乏力等癥狀。 來到醫(yī)院急診，平掃CT檢查發(fā)現(xiàn)，他的肝臟的一個叫“尾狀葉”的部分，長了20多厘米的腫塊。 一查血糖，超過了正常值的三倍。 醫(yī)生給他做了個B超和增強CT證實，發(fā)現(xiàn)他的肝臟確實長了個巨大的膿腫，于是緊急在超聲引導下做了膿腫穿刺引流，瞬間就引流出了膿液300毫升。 此后，醫(yī)生還給他積極降血糖，每天沖洗膿腔，直到10天以后，他的狀況才穩(wěn)定下來。 在此期間，因為從來沒有聽說過他得的這種疾病，家里人緊張得不得了，在惶恐中惴惴不安地熬過了這兩周。 這個年輕人得的是個啥病??？ 怎么肝上還會長膿腫呢？ 其實，這個年輕的小伙子得的這種病叫做“肝膿腫”。 肝膿腫就是發(fā)生于肝臟的膿腫。 病原體侵入肝臟后，由于炎癥反應，會在肝臟內形成膿腫。 肝膿腫是消化系統(tǒng)常見疾病，根據(jù)感染的病原體不同，通常分為細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、結核性肝膿腫、真菌性肝膿腫等，其中以細菌性肝膿腫最常見。 細菌性肝膿腫多見于中年及以上人群或患其他疾病免疫力低下者；阿米巴肝膿腫則多見于20~40歲的男性。 肝膿腫常見癥狀有哪些？ 肝膿腫常見癥狀有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹痛等，還可能伴有食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，少數(shù)還可能伴有腹脹、腹瀉等癥狀，極少數(shù)還可能發(fā)生咳嗽、氣緊、胸痛等癥狀。 患者查體出現(xiàn)肝區(qū)腫大、肝區(qū)疼痛、叩擊痛等，少數(shù)人還會有黃疸。 肝膿腫嚴重嗎？ 需要治療嗎？ 從本質上來說，肝膿腫和其它部位的膿腫病沒有什么區(qū)別。 不過，由于發(fā)生部位的特殊性，肝膿腫可能具有更多的危險性。 如果肝膿腫沒有得到及時的治療，可能會出現(xiàn)非常嚴重的感染并發(fā)癥，并有較高的死亡風險。 肝膿腫怎么治療？ 肝膿腫的治療以藥物治療為主，必要時可穿刺引流或手術治療。 細菌性肝膿腫應在早期進行足量、足療程的抗生素治療，阿米巴肝膿腫則首選甲硝唑治療，需要注意要根據(jù)個人情況指定恰當?shù)挠盟幏桨浮?穿刺引流當前已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的手術治療，成為藥物治療不佳的細菌性肝膿腫主要治療方式。最開始案例中的年輕人就接受了這項治療。 手術治療的主要目的也是引流，嚴重時可以進行部分肝切除。 肝膿腫聽起來這么嚇人 如何預防呢？ 1 早期發(fā)現(xiàn)和處理誘發(fā)因素： 現(xiàn)在最多的誘發(fā)因素之一就是糖尿病，血糖突然往往不易被發(fā)現(xiàn)，及至肝膿腫高熱時才發(fā)現(xiàn)。其次是胃腸炎，早診早治，不能久拖，這屬于胃腸道感染途徑導致的肝膿腫。還有就是膽囊結石或者膽囊炎，這屬于膽道感染引起的肝膿腫。 2增加免疫力： 首先要提高身體素質，增強免疫力，盡可能避免可能誘發(fā)機體抵抗力降低的因素，如長期熬夜、過度勞累等。 3及時就醫(yī)： 肝膽基礎疾病和糖尿病是誘發(fā)肝膿腫的真兇，應及時控制這些病情的發(fā)展，避免肝膿腫的發(fā)生?；颊咭裢庵匾曌约旱纳眢w狀況，如果出現(xiàn)發(fā)熱腹痛等情況應及時去醫(yī)院就診。 4保護肝臟： 飲食以清淡為主，不吃辛辣、油膩等刺激食物，保證充足的睡眠，保持良好的心情，不給肝臟增加負擔。 5 預防感染。

在日常的患者咨詢中，我們曾經(jīng)遇到過這樣的咨詢：“我最近肝區(qū)不舒服，就是有點隱隱約約酸脹疼痛的感覺，有時候在有側腰，有時候在右背后，上個月去醫(yī)院檢查肝功能只有總膽紅素是21，其他都是正常，甲胎蛋白正常，肝膽彩超也正常，病毒量小于＜100，醫(yī)生說我的肝區(qū)不舒服是炎癥引起的肝氣郁結，給我開了藥，吃了四天了癥狀有所緩解，但是肝區(qū)還是有一點點不舒服，最主要是在右側腰，想請問一下肝博士，我這個現(xiàn)在嚴重嗎？” 這樣的患者咨詢在我們這里并非是個數(shù)。其實很多人都遇到過這樣的情況，他們的肝區(qū)疼痛大概總結起來可以分為以下鈍痛和非特異性疼痛。而且，在肝區(qū)出現(xiàn)疼痛的時候也會出現(xiàn)背痛的情況。 肝區(qū)疼痛雖然不是什么特別嚴重的病癥，但是在經(jīng)過治療之后還是出現(xiàn)肝區(qū)疼痛的話，說明你的身體還有一些不好的情況?？傊?，想要解決肝區(qū)疼痛的問題，一定要弄清楚導致肝區(qū)疼痛的病因，及時復查和接受治療才是硬道理。 目前來說，肝區(qū)疼痛的病因主要還是以下這4種情況為主： 1 // 肝臟類疾病 對于患有肝膿腫、肝炎和肝硬化等肝臟類疾病的人來說，肝區(qū)疼痛是家常便飯。此外，患有這些肝臟類疾病的病人還有可能伴有發(fā)熱的情況。 對于患有肝臟類疾病的人來說，之所以會有明顯的肝區(qū)疼痛的癥狀，是因為他們的肝臟的炎癥刺激到了肝細胞，而出現(xiàn)問題的肝細胞又會影響周圍的身體組織，這時候肝區(qū)就會出現(xiàn)疼痛了。 2 // 勞累過度 現(xiàn)在的人們每天不是工作就是工作，熬夜加班成了無比正常的事情。回到家又有各種家務、孩子等事務產生。這就使得人們的生活壓力非常大，這就使得肝臟的代謝能力出現(xiàn)問題，肝臟代謝不出去廢物就會出現(xiàn)肝區(qū)疼痛的問題。 3 // 膽囊類疾病 因為肝臟擁有分泌和排泄膽汁的功能，而且肝臟制造的膽汁會經(jīng)過膽管輸送到就近膽囊里。如果膽囊出現(xiàn)了問題，基本都會引發(fā)肝區(qū)的疼痛。而且，這種疼痛度會隨著患者膽囊部位炎癥的糜爛程度而有所改變。 但是，作為膽囊炎患者，不管你的病情狀況如何，都一定不能私自去服用止痛類藥物。如果你對肝區(qū)疼痛的癥狀難以忍受，那么就需要咨詢?？漆t(yī)生后在醫(yī)生的指導下用藥。 4 // 負面情緒過多 像抑郁、焦躁、悲傷、憤怒等不良情緒對我們的身體沒有一點好處，如果過于陷入這樣的情緒，必然會對我們的身體造成非常嚴重的損傷。肝臟必然是首當其沖的。而肝臟在受到情緒傷害的表現(xiàn)也就是肝區(qū)疼痛。這也說明了我們在平時說的“氣得肝痛”這句俗話也不是沒有道理。 當你發(fā)現(xiàn)自己有肝區(qū)疼痛的癥狀之時，不用太過于緊張，也不能太過輕視它。畢竟引發(fā)肝區(qū)疼痛的原因有怎么多。所以，在出現(xiàn)肝區(qū)疼痛或者像上文案例中在經(jīng)歷了治療之后依然還有肝區(qū)不適的情況時，應當要盡早到醫(yī)院做好檢查，盡早全面了解自己的身體情況，做好一切治療的準備。

引言 化膿性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是肝內常見感染疾病之一，僅次于病毒性肝炎。是由于化膿性細菌通過各種途徑侵入肝臟，引起局部肝臟組織的炎癥，從而導致壞死、液化的膿液聚集形成的肝內化膿性感染，膿性灶可呈單發(fā)或者多發(fā)，發(fā)病率較低，有潛在致命性1。隨著抗生素的應用及各種診斷技術、治療方法的普及，其診治也較以往有所不同，尤其在抗生素應用的周期上存在較大個體化差異。本文經(jīng)查閱國內外相關文獻對PLA的診治進行綜述。 概況 從目前的研究來看，PLA的發(fā)病率沒有明顯的性別、種族、地區(qū)性差異，多發(fā)于年齡較大者。最近的幾年里，世界各地的PLA發(fā)病率都在持續(xù)的增加，不同地區(qū)致病的病原菌構成比有差異2。在中國東北地區(qū)，研究顯示其發(fā)病率在5.7例/10萬人3。在美國，其發(fā)病率為3.59例/10萬人4。目前在中國大陸地區(qū)，肺炎克雷伯桿菌是主要致病菌5，而美國則以大腸桿菌為主6。目前臨床上有70%左右的PLA無法找到明確感染灶7，可以明確感染灶的病例中，膽源性感染排在首位（膽管手術、膽道結石等）8，血源性感染其次（遠處臟器感染引起菌血癥）。 診斷 病因及易患因素 在抗生素廣泛應用以前，腹腔內化膿性感染（如急性闌尾炎）是本病的常見病因?？股貜V泛應用之后，大多數(shù)肝膿腫的感染源仍然無法確定，約占70%左右。其他常見的引起PLA的原因為膽道疾病、門靜脈途徑及菌血癥導致的感染。其中有肝膽惡性腫瘤或者因肝膽惡性腫瘤接受治療（如經(jīng)導管動脈化療栓塞術、射頻消融）的患者更容易患該疾病9。糖尿病是本病的易患因素10。 致病菌群 隨著病因菌流行病學的不斷變化及抗生素使用率的提高，PLA患者的致病菌也在發(fā)生改變。多項回顧性研究顯示，在中國大陸地區(qū)，PLA的常見致病菌群依次為肺炎克雷伯氏桿菌、大腸埃希菌、葡萄球菌等11。歐美國家常見致病菌依次為大腸埃希菌、克雷伯氏桿菌、腸球菌等1。糖尿病患者的致病菌中肺炎克雷伯氏桿菌更常見7。 臨床表現(xiàn) PLA的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)熱是最常見的癥狀，其余的癥狀有寒戰(zhàn)、腹部疼痛、乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、咳嗽、腹脹、黃疸等，其中糖尿病病人發(fā)熱及體重減輕癥狀更突出12。有些病人在疾病早期未能引起重視，從而導致延誤診治，往往就診時會伴有容量不足，甚至休克的表現(xiàn)。如果膿腫靠近膈肌，此類患者會出現(xiàn)頑固性呃逆、胸痛等癥狀，甚至會出現(xiàn)反應性胸水，引起胸腔積液。 輔助檢查 血液學檢查中，較常見的是白細胞計數(shù)、中性粒細胞比值升高，大部分患者有C反應蛋白、血沉、降鈣素原的升高，部分患者有谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶的升高。因為糖尿病是易患因素，建議常規(guī)行血糖測定。 影像學檢查是診斷PLA的主要手段，同時可結合細菌性檢查。B超和CT是診斷肝膿腫的常用手段，有研究報道CT的敏感性高于B超13。有CT禁忌的可以選擇MRI，影像學下穿刺引流或活檢也是重要輔助診斷手段。由于B超檢查的經(jīng)濟性和方便性，建議B超作為診斷PLA的首要影像學檢查，臨床上應該根據(jù)的實際情況選擇相應檢查。B超除了輔助診斷外，還可以輔助治療。PLA好發(fā)于肝右葉，多為單發(fā)，亦可多發(fā)。在病情的不同階段，B超下病灶可以表現(xiàn)為實性占位、囊性及混合型等表現(xiàn)。 同時應當注意PLA導致的轉移性感染，也可輔助診斷。在亞洲人群中，尤其是肺炎克雷伯氏桿菌為致病菌的病例中，有伴發(fā)眼內炎、腦膜炎及其他肝外感染的病例報道。 治療 抗生素治療是PLA的基礎治療，其他的手段包括介入治療（經(jīng)皮穿刺多次抽液或置管引流），手術治療。根據(jù)患者就診時的一般情況，膿腫的位置、大小、狀態(tài)，以及抗生素應用的效果，患者的預期等因素制定個體化治療方案。 抗生素治療 所有擬診斷PLA的患者在留取細菌學檢查樣本后應立即開始抗生素治療，抗生素的初始選擇以單藥為主，三代/四代頭孢、喹諾酮類、派拉西林他唑巴坦、氨基糖苷類抗生素都可以作為單藥選擇1。在菌血癥或者出現(xiàn)低血壓癥狀的患者，建議采取聯(lián)合用藥。在克雷伯氏桿菌致病的重癥患者中，建議使用β-內酰胺類抗生素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療14。碳青霉烯類抗生素可用于因產ESBL細菌致病的患者。碳青霉烯類抗生素的應用已經(jīng)證實較其他抗生素可降低死亡率15。治療過程中需積極處理相關并發(fā)癥，如果有糖尿病，需嚴格控制血糖。 治療過程中需定期監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT等血液指標的變化，可監(jiān)測B超下膿腫變化，用于評估治療效果，并指導抗生素的降階梯級及停用?？股氐氖褂弥芷谏先匀挥休^大的個體化差異，中國大陸地區(qū)有建議靜脈加口服的周期在4-5周11。中國臺灣地區(qū)的一些研究建議3周靜脈治療后序貫1-2月的口服治療13。美國的一些調查顯示靜脈治療2-3周后序貫1-2周的口服治療16。 介入治療 介入治療主要是通過在B超引導下多次抽液或穿刺后置管引流，兩種治療的有效率相當。介入治療因操作簡單，舒適性高，較為經(jīng)濟，可以有效縮短住院天數(shù)而被廣泛應用。如果患者有以下情況，建議置管引流：抗感染及抽液治療48-72小時后仍有發(fā)熱；膿腫直徑大于6cm；有破潰風險13。介入治療的前提是B超提示膿腫液化，同時患者可耐受，無出血風險等禁忌。置管引流后，患者癥狀緩解，引流量持續(xù)每日小于10ml后可考慮拔管11。 手術治療 在抗生素治療及介入治療無效的情況或者患者合并腹腔疾病的情況下需考慮手術治療。傳統(tǒng)的手術治療的方式主要包括開腹肝膿腫引流或切除術。腹腔鏡下膿腫引流術聯(lián)合抗生素治療相對傳統(tǒng)手術方式創(chuàng)傷較小，治愈率相當17，可根據(jù)患者具體情況進行選擇。 總結 肝膿腫的發(fā)病近些年有上升趨勢，隨著時間及地區(qū)的變化，其主要致病菌不盡相同。臨床中需根據(jù)患者的基本情況制定個體化治療方案，從而達到滿意的治療效果。 參考文獻 1Christoph Lübbert,Johannes Wiegand,Thomas Karlas :Therapy of Liver Abscesses. 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肝膿腫主要是由于細菌、真菌或阿米巴原蟲感染而引起的炎性疾病，它的本質是一種良性的病變，主要會出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、腹痛等一些臨床癥狀，需要根據(jù)病情及時治療。而肝癌則屬于一種惡性的病變，它的發(fā)生通常和肝炎、肝硬化、黃曲霉素的感染等誘因相關。因此，一般情況下，肝膿腫是不會發(fā)展為肝癌的。文章轉自網(wǎng)絡，僅做醫(yī)學科普使用，如有侵權請聯(lián)系作者刪除。

肝膿腫的臨床診斷與治療一、引言肝膿腫是由微生物侵入肝，并在其中繁殖，從而導致肝臟占位性、化膿性病變。肝膿腫可以繼發(fā)于多種病原體，細菌或混合細菌是肝膿腫中目前最常見的感染因素。西方國家細菌性肝膿腫的主要致病菌是大腸埃希菌，而亞洲國家的主要致病菌是肺炎克雷伯桿菌，原因可能與地區(qū)老齡化有關。通過病史收集，既往惡性或膽道病變的肝膿腫患者細菌培養(yǎng)多為大腸埃希菌，病因不明或合并糖尿病的患者細菌培養(yǎng)多是克雷伯桿菌。 膽道途徑、門靜脈途徑、肝動脈途徑、隱源性途徑及開放性傷口直接入肝途徑為細菌性肝膿腫常見感染途徑。近年膽道途徑感染的患者日益增多，原因可能與膽道疾病增多有關；隱源性肝膿腫診治中，惡性腫瘤篩查是診療的必要環(huán)節(jié)。二、臨床表現(xiàn)肝膿腫典型三聯(lián)征是發(fā)熱、寒戰(zhàn)及腹痛，但臨床上患者癥狀常不典型。不典型的原因可能是: (1)高齡及多基礎疾病造成患者腹痛等不適感覺減弱;(2) 肝膿腫早期較小或位置較深未觸及肝包膜; ( 3) 疾病早期抗生素延緩病情難與其他感染鑒別。若肝膿腫患者出現(xiàn)胸痛等肺部癥狀，應不除外胸腔積液可能，并應懷疑肝膿腫為混合性感染。三、影像學診斷CT可以作為肝膿腫的首選診斷方式，典型肝膿腫的影像學表現(xiàn)：病灶中心低密度及邊緣膿腫壁不同程度的環(huán)狀強化。膿腫壁可為單環(huán)、雙環(huán)，甚至三環(huán)。高密度的增強環(huán)，可能為壁層炎性肉芽組織含有豐富的新生血管所致，最外層為毒素所致的低密度水腫帶。病灶中心低密度區(qū)可出現(xiàn)氣體。不典型肝膿腫（化膿性炎癥期或膿腫形成初期）：表現(xiàn)多樣，較常見的特征有“簇集征”、“分房征”、病灶縮小征，在門靜脈期及延遲期顯示較清晰?！耙贿^性肝段性強化”：在典型肝膿腫和不典型肝膿腫中均可出現(xiàn)，也稱之為“周圍充血征”。具體表現(xiàn)為肝膿腫周圍的正常肝實質在增強早期出現(xiàn)楔形或不規(guī)則片狀強化，而在晚期該表現(xiàn)消失。該現(xiàn)象產生的原因可能是：圍繞肝膿腫周圍的門靜脈分支因炎性浸潤，導致血管腔狹窄，從而引起了門靜脈血流減少和動脈血流代償性增加?？寡字委熀笾略撜飨罂上?。鑒別診斷：不典型肝膿腫應與原發(fā)性肝癌、肝內膽管細胞癌相鑒別，多發(fā)膿腫注意與轉移瘤相鑒別。①肝癌的壞死區(qū)一般形態(tài)不規(guī)則呈裂隙樣，增強有“快進快出”的特點，動脈期腫塊周圍也可出現(xiàn)動門靜脈瘺所致的一過性強化，但肝癌此征的強化程度要明顯高于肝膿腫。②膽管細胞癌增強早期時可見腫瘤邊緣呈輕度強化，晚期邊緣顯示為低密度環(huán)，而中心表現(xiàn)為高密度，并可見腫瘤末梢側之肝內膽管擴張征象。③肝轉移瘤典型表現(xiàn)呈“牛眼征”，分布較肝膿腫而言更加散在，有原發(fā)腫瘤病史。MRI成像中肝膿腫多表現(xiàn)為分界良好的T2高信號/T1低信號腫塊伴或不伴分隔、外周邊緣增強、中心少見增強。也可以表現(xiàn)為周圍性水腫，周圍肝實質中可見T2高信號和增強，擴散加權成像（DWI）特別有助于診斷以及排除其他病變如囊腫，因為繼發(fā)于高黏度膿性物質的膿腫顯示為彌散受限。圖 1：化膿性肝膿腫:A. 軸向預掃T1加權圖像，顯示多房性或多腔室腫塊的低信號；B. 軸向T2加權圖像顯示肝右后葉出現(xiàn)多房性的不均質T2高信號腫物；C. 高b值擴散加權磁共振成像顯示腫塊內的高信號D. 動脈期增強圖像顯示腫塊的壁和隔膜增強，診斷是膿腫；E. 靜脈期增強圖像顯示膿腫的相似外觀，包括無漸進性增強，如果存在，則表明是其他病變.四：治療方式藥物治療、影像學下介入治療、手術治療三者互有利弊，是治療肝膿腫的基本手段。應根據(jù)實際情況選擇聯(lián)合應用亦或單獨使用，以達到滿意效果。藥物治療:單純應用靜脈藥物適用于3 cm 以下的肝膿腫。積極采用抗生素治療對早期且尚未液化的肝膿腫可取得滿意效果。盡管抗生素難以進入膿腔，抗菌治療對于膿腔引流的患者仍是重要的輔助手段。經(jīng)驗性抗菌用藥在肝膿腫治療初期十分重要，抗生素應盡可能全面覆蓋肝膿腫常見菌群。在抗菌藥物應用后期，需及時根據(jù)藥敏結果調整用藥甚至停藥。細菌性肝膿腫病原培養(yǎng)菌種多樣化，致病菌以革蘭氏陰性菌為主，最常見為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。福建醫(yī)科大學的一項研究表明：細菌性肝膿腫病原菌以革蘭氏陰性菌多見，占84. 10%，其中肺炎克雷伯菌占59. 32%，大腸埃希菌占14. 67%，銅綠假單胞菌占4. 28%，革蘭氏陽性菌占15.90%。肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、喹諾酮類、第3 代頭孢、頭孢替坦均有較好的敏感性。31.25%大腸埃希菌產超廣譜β 內酰胺酶，對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢替坦敏感性均較好，頭孢曲松耐藥率高達54.17%。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物耐藥率達42.86%。除鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌外，各類腸球菌及金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素均敏感。糖尿病患者肺炎克雷伯菌感染多見，膽石癥、胃腸道手術史是其他病原學肝膿腫高危因素。國外文獻指出，靜脈應用3周抗生素后口服1～2 周抗菌藥物，亦可靜脈應用2周抗生素后口服3 周抗菌藥物，就可達到抗菌治療目的。此時CRP可作為預測抗生素治療終點的有效手段幫助合理停藥。合并糖尿病的肝膿腫患者細菌培養(yǎng)為克雷伯桿菌時，第三代頭孢菌素聯(lián)合硝唑類或喹諾酮類可取得滿意效果。早期應用碳青酶烯類藥物，可改善侵襲綜合征或膿毒血癥傾向的預后。已表現(xiàn)侵襲綜合征時，因患者多合并全身感染且轉歸較差，難以取得較好的治療效果。此時不但需治療原發(fā)病，積極地肝外感染治療也是治療的重要一環(huán)。影像學下介入治療:穿刺抽膿對大部分直徑3～5cm、液化充分的肝膿腫療效良好。直徑超過5 cm 的肝膿腫，單次穿刺抽膿不易抽凈膿腔內較多且不斷生成的液化壞死物。為清除壞死物，建議穿刺置管引流，并且可對膿腔持續(xù)沖洗。如直徑超過5 cm 且持續(xù)時間超過7 d，年齡超過55歲，影像學證實左右肝葉受累，無論是否手術治療，都可對患者早期進行影像學下介入干預治療。經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流是肝膿腫治療的首選方法，不僅因其簡單低廉，還因為即使對較難處理的多發(fā)肝膿腫，其治療成功率也在90%以上。穿刺或置管引流指征如下: ( 1) 藥物治療無效或體溫持續(xù)升高的肝膿腫; ( 2) 膿腫壁形成且膿腫液化趨于成熟的肝膿腫; ( 3) 膿腫直徑3 ～ 5cm 的可穿刺抽膿，膿腫直徑超過5 cm 可置管引流; ( 4) 凝血功能正常、不耐受手術的肝膿腫。穿刺置管引流的過程中，引流管放置應注意避免污染，同時減少不暢因素如引流管蜷曲或貼靠其他結構等，并且應保證所有側孔放入膿腔以達到充分引流的目的。拔管指征：( 1)實驗室檢查及臨床表現(xiàn)恢復正常后；( 2)引流液持續(xù)數(shù)日小于10 ml；( 3)影像學證實引流后膿腔直徑小于2 cm較小膿腔穿刺抽膿，較大膿腔置管引流是多發(fā)性肝膿腫常見治療策略。存在分隔的多房肝膿腫并不是穿刺置管引流的絕對禁忌證，改良同軸導管技術使多房膿腫穿刺置管引流成為可能。但置管引流后，應及時調整引流管位置進行有效的膿腔沖洗，必要時可根據(jù)影像學重復穿刺置管引流，以達到良好治療效果。直徑10 cm 以上的巨大膿腫除手術治療外，可在膿腔合適位置留置2枚引流管:一枚可外聯(lián)負壓吸引裝置持續(xù)吸引膿液，另一枚緩慢滴入沖洗液對膿腔持續(xù)沖洗，以達到滿意效果。手術治療：腹腔鏡廣泛應用前，開腹肝膿腫切開引流或部分肝切除為傳統(tǒng)手術常用的2 種手術選擇。膿腫切開引流主要適用于: ( 1) 全身癥狀或臨床癥狀經(jīng)積極藥物治療、介入治療無明顯改善的肝膿腫；( 2) 膿腫破潰合并明顯肺部感染如膿胸、胸膜炎等的肝膿腫;( 3) 介入或藥物難以通過較厚的膿腫壁達到效果的肝膿腫;( 4) 需解除膽道梗阻或其他膽道疾病的肝膿腫;( 5) 位置特殊的肝膿腫;( 6) 不除外癌變的肝膿腫;( 7) 多發(fā)性肝膿腫切開引流手術中發(fā)現(xiàn)較大膿腫，可將大網(wǎng)膜填塞膿腔達到控制感染和消滅死腔的目的。膈頂部的特殊膿腫，也可填入部分游離的大網(wǎng)膜防止膈肌與膈頂黏連。如有其他防黏連材料，也可達到相同治療目的。臨床上，APACHE－Ⅱ評分大于15 分可考慮部分肝臟切除。部分肝切除適用于:( 1) 反復發(fā)作已形成竇道的肝膿腫;( 2) 由肝內膽管結石引起伴有肝組織萎縮的肝膿腫;( 3) 位于肝臟邊緣、隨時有破潰可能的肝膿腫。與傳統(tǒng)手術比較，腹腔鏡肝膿腫切開引流術，無論住院及手術時間，還是術中出血量及術后恢復，都具有明顯優(yōu)勢?；A疾病較多的高齡患者，腹腔鏡治療可減少手術創(chuàng)傷對患者的刺激，提高患者手術耐受性，同時有利于患者早日康復。隨著技術成熟，部分肝切除也可在腹腔鏡下開展應用。但腹腔鏡相比介入治療仍有花費高、創(chuàng)傷大的缺點。但如擬行腹腔鏡手術，患者合并肺部疾病，應充分考慮全麻風險。參考文獻：[1] 黃洋，張偉輝.細菌性肝膿腫的診治進展.臨床肝膽病雜志第34卷第3期2018年3月.[2] 林曉宇，朱月永，商紅艷，賴瑞敏，等. 527 例細菌性肝膿腫病原菌分布、耐藥性及相關危險因素分析. 中國臨床藥理學雜志, 第37 卷第7 期2021 年4 月.(部分內容來源于網(wǎng)絡，如有侵權，請聯(lián)系刪除)

細菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是指化膿性細菌侵入肝臟，造成局部肝組織炎癥、壞死、液化，膿液積聚而形成的肝內化膿性感染，占所有肝膿腫的80%。一、西醫(yī)認識細菌性肝膿腫是因由多種途徑導致肝臟受到細菌感染時，因未及時處理從而導致肝臟感染、化膿等一系列的病理生理改變過程的感染性疾病。多由化膿性細菌引起，故亦稱化膿性肝膿腫。細菌性肝膿腫多為肝臟的繼發(fā)性化膿性炎癥疾病，較少為原發(fā)性肝膿腫。肝臟受肝動脈、門靜脈雙重血供，與膽道、腸道相通，增加了發(fā)生感染的可能性。引發(fā)肝膿腫的細菌來源分為以下幾條途徑：1.膽道途徑 膽源性感染是PLA的主要感染途徑，包括急性膽囊炎、膽總管結石、慢性胰腺炎和腫瘤所造成的膽道梗阻，細菌可沿膽道上行而形成肝膿腫。2.門靜脈途徑 急性化膿性闌尾炎、急性盆腔炎、急性腸道炎癥時，細菌可隨著門靜脈進入肝臟，引起門靜脈炎和肝臟膿腫。3.肝動脈途徑 呼吸系統(tǒng)炎癥感染、全身皮膚、皮下化膿性病灶，膿毒血癥等，細菌均可隨動脈血流進入肝動脈到達肝臟引起肝膿腫。4.開放性損傷 開放性肝臟外傷性破裂，細菌可由體外帶入肝臟引起肝膿腫。5.隱匿性途徑 近年數(shù)據(jù)顯示，隱匿性肝膿腫有明顯上升趨勢，這與基礎疾病尤其是糖尿病、慢性腎臟病、腫瘤等免疫損傷的增加密切相關。約30%PLA者患有糖尿病，主要機制包括糖尿病患者自身免疫受損、中性粒細胞趨化及吞噬功能下降，同時高糖狀態(tài)也為細菌生長提供了良好的內環(huán)境。肝膿腫典型三聯(lián)征是發(fā)熱、寒戰(zhàn)及腹痛。超聲檢查是診斷的首選診斷方法。診斷性肝穿刺抽膿，是確診的重要手段，在超聲、CT或MRI引導下抽吸或活檢，結合明顯的臨床感染性證據(jù)以確診。西醫(yī)治療包括：抗生素治療、肝穿刺抽膿或置管引流術、手術治療。二、中醫(yī)認識肝膿腫在中醫(yī)學可歸于“內癰、肝癰”范疇。少數(shù)病例也可分屬“脅痛”范疇。關于“肝癰”之病名，最早文獻見于《素問·大奇論》：“肝癰，兩胠滿，臥則驚，不得小便。”《瘍科心得集》中提到“此癥多因郁怒肝火而發(fā)，或因肝膽之氣不舉”。中醫(yī)學認為本病多因感受外來之疫毒，或嗜食肥甘厚味而生熱生濕，或七情內郁化火成毒所致。機體感受外來毒邪，衛(wèi)氣奮起抵御，正邪相爭加之膿毒較劇而發(fā)為高熱；邪毒在肝，阻遏氣機，病久成瘀，而致氣血運行不暢、肝膽疏泄失司出現(xiàn)右脅疼痛；飲食不節(jié)，過食肥甘，濕聚熱郁，濕熱熏蒸肝膽，膽汁外溢則發(fā)為黃疸；肝藏血，以氣為用，邪毒在體內瘀積日久可耗傷氣血，氣不條達，機體疏布功能失調則出現(xiàn)乏力；肝木克脾土，影響脾胃運化，則出現(xiàn)食欲不振。本病病性為本虛標實。氣血凝滯，衛(wèi)氣結聚，郁而化熱，熱盛肉腐，醞釀化膿，而發(fā)為癰。濕熱瘀毒為其基本病機。中醫(yī)治療分期論治。初期及成癰期應清熱解毒、活血化瘀為主；潰瘍期化瘀排膿清毒；恢復期扶正祛邪。具有消癰排膿作用的中藥研究：生黃芪：在外科被譽為“瘡家圣藥”，味甘微溫，入肺、脾經(jīng)。生用，功能益衛(wèi)固表，利水消腫，托毒生肌。朱治“癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風癩疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病”（《神農本草經(jīng)》）。治療肝膿腫時重用黃芪，取其補氣以托膿外出的功效，黃芪補氣亦能生血，血充則肉長，故可生血生肌，為瘡癰圣藥?，F(xiàn)代藥理研究亦證明黃芪具有抗疲勞、抗炎、調節(jié)代謝、改善毛細血管通透性、擴張血管等作用。其中黃芪多糖具有顯著的抗感染活性；黃酮類化合物主要具有清除氧自由基、增強免疫等作用；黃芪皂苷類化合物具有抑菌作用以及免疫調節(jié)活性。薏苡仁：味甘淡，性微寒，入脾、胃、肺、大腸經(jīng)，具有利水滲濕，健脾，除痹，清熱排膿之功效。多種實驗性急、慢性動物炎癥模型研究，發(fā)現(xiàn)薏苡仁具有溫和的鎮(zhèn)痛抗炎作用，其有效成分為薏仁素。穿山甲：性咸而微寒，入肝、胃經(jīng)。咸能軟堅，性善走竄，可透達經(jīng)絡直達病所，功能消腫排膿，通經(jīng)下乳，搜鳳活絡。常用于癰腫初起、或膿成不潰等癥，為外科之良藥。實驗顯示穿山甲能顯著降低大鼠血液粘度及延長凝血時間，對金黃色葡萄球菌及大腸桿菌有一定抑菌作用。研究發(fā)現(xiàn)穿山甲消癰作用機制與增強白細胞吞噬功能，提高血清超氧化物歧化酶（SOD）活性、消除自由基、降低丙二醛（MDA）含量有關。皂角刺：性溫，味辛，歸肝、肺、胃經(jīng)，中醫(yī)認為皂角刺具有消毒透膿、搜風、殺蟲的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，皂角刺主要含黃酮、酚類和三萜等化合物。皂角刺提取物在體內外對革蘭陽性菌的抑制作用優(yōu)于革蘭陰性菌。皂角刺水提取物及醇提取物在體外對金黃色葡萄球菌有殺菌抑菌作用，且與濃度正相關。進一步研究皂角皂苷，發(fā)現(xiàn)皂莢皂苷水溶液對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、陰溝腸桿菌、沙門腸桿菌具有完全抑制作用。皂角刺提取物中槲皮素、咖啡酸具有抑制細菌的作用。三、預防調攝因細菌性肝膿腫多為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等致病菌引起，所以日常生活中注意個人衛(wèi)生以及營養(yǎng)狀況，增強體質。尤其是糖尿病患者感染細菌幾率較高，平時要注意監(jiān)測血糖。對容易誘發(fā)細菌性肝膿腫的疾病應抓緊治療，如膽管結石、急性化膿性梗阻性膽管炎、腹腔感染、腸道感染等。

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院介入科暢智慧化膿性肝膿腫（PLA）是臨床常見病，致病菌常來源于膽道系統(tǒng)，比如膽結石/膽管炎/膽管腫瘤等原因；致病菌或經(jīng)門靜脈播散入肝，比如闌尾炎/炎性腸病/腸道手術等原因。但臨床上，有很多患者并沒有上述疾病史，在目前的研究中，把這些沒有明確病因的肝膿腫定義為隱源性肝膿腫。隱源性肝膿腫的源頭在哪里？該如何去尋找？近年來，從零星的病例報道，到大規(guī)模的隊列研究，都將矛頭指向結直腸癌。原因考慮為癌變時，正常腸道粘膜屏障遭到破壞，細菌因此侵入門脈系統(tǒng)入肝。2010年，我國臺灣地區(qū)的報道中，將274名隱源性PLA患者作為研究組，同時設置1370名對照。在對患者的年齡，性別，月收入，城市化水平和地理位置進行調整后，隨訪5年發(fā)現(xiàn)，隱源性PLA患者的結直腸癌風險是對照組的3.36倍（見下圖）。如果合并糖尿病的話，該風險增加到5.54倍。2012年，一項對2000年至2009年間診斷為PLA的患者的回顧性研究中，納入PLA患者2294例，隨訪至2010年12月，共54例（2.3%）患者發(fā)生腸癌。依據(jù)致病菌，研究者將膿腫分為KPLA（肺炎克雷伯菌肝膿腫）和非KPLA，對比分析顯示腸癌發(fā)病率在KPLA組（1194例）中是非KPLA組患者的2.68倍。60歲以上的KPLA患者發(fā)生腸癌風險更高。2019年，美國猶他大學的學者對此類研究進行了系統(tǒng)綜述，共納入12項相關研究，對17906名PLA患者（發(fā)生腸癌648例）及60103名非肝膿腫患者（發(fā)生腸癌509例）進行分析。結果表明，PLA患者的結腸癌患病率為7.9％，風險較非PLA患者（1.2%）高約7倍，見下圖。綜上，對于隱源性肝膿腫患者，存在較高的結直腸癌發(fā)病率（約7.9%），尤其是年齡大于60歲、合并糖尿病、細菌培養(yǎng)結果為肺炎克雷伯菌的患者。對于這樣的患者可以考慮完善腸鏡檢查!有理解不對之處，請大家批評指正！參考文獻：1. Lai HC, Lin HC. Cryptogenic pyogenic liver abscess as a sign of colorectal cancer: a population-based 5-year follow-up study. Liver Int. 2010.2. Huang WK, et al. Higher rate of colorectal cancer among patients with pyogenic liver abscess with Klebsiella pneumoniae than those without: an 11-year follow-up study. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2012.3. Mohan BP, et al. Prevalence of colorectal cancer in cryptogenic pyogenic liver abscess patients. Do they need screening colonoscopy? A systematic review and meta-analysis. Digestive and liver disease :2019.

什么是肝膿腫？肝膿腫（liver abscess）：全身細菌性感染，特別是腹腔內感染時，細菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可發(fā)生肝膿腫。若不積極治療，死亡率可高達10%～30%。肝膿腫患者的肝臟臨床上多以細菌性肝膿腫（bacterial liver abscess）最常見細菌性肝膿腫的癥狀肝膿腫的最常見癥狀包括： 糖尿病患者因為自身免疫功能較低，抗感染能力較差，更易于患肝膿腫。所以，對于平時血糖控制不好、不明原因高熱（39℃以上）、且有右上腹部脹痛的患者建議查肝膽脾彩超除外肝膿腫。細菌性肝膿腫的主要病因 細菌性肝膿腫現(xiàn)在是最常見的原因是膽道疾病。膽汁梗阻使得細菌擴散；膽道結石疾病、阻塞性疾病及先天性疾病是常見的刺激因素。細菌性肝膿腫的治療 隨著新的影像學技術的發(fā)展、微生物識別技術的改進、支持治療的改善、尤其是介入引流技術的提高，肝膿腫的死亡率明顯降低。 對于膿腫尚未液化充分或多發(fā)性小膿腫，應以積極內科抗感染治療為主。 在全身使用抗生素的同時，對于單個較大、液化充分的肝膿腫，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院介入病房采用微創(chuàng)技術，留置引流管，配合抗炎治療，待膿腫縮小，無膿液引出后再拔出引流管，大多數(shù)患者均可達到治愈。肝膿腫引流管典型病例161歲女性，間斷高熱一周，自述患糖尿病多年，未規(guī)律口服或注射降糖藥物。于我院急診行增強CT提示肝膿腫，隨機血糖14.1mmol/L。急診給予膿腫穿刺引流，術后兩天體溫未再升高，配合抗感染治療及規(guī)律注射胰島素控制血糖后，膿腔明顯減小。典型病例260歲男性，發(fā)熱三天，既往糖尿病10年，規(guī)律抗炎一周，體溫最高仍為39.5℃，于我院門診行增強CT檢查提示肝右葉膿腫，內可見氣體影。經(jīng)過引流治療結合全身應用抗生素后，約半個月病灶明顯減小。

“肝膿腫”，臨床上更多見的其實是“細菌性肝膿腫”。多發(fā)生于有糖尿病和其他原因引起的免疫力低下的患者中，為什么這些患者易感染呢？因為糖尿病患者血液中白細胞“跑”得慢，有時會“追”不上細菌，所以相對容易發(fā)生感染性疾病?！案文撃[”發(fā)病前，很多患者曾有受寒、勞累等誘因，可伴有咳嗽、咳痰等上呼吸道感染癥狀，也有一部分患者發(fā)病前有過腸道感染，也就是拉肚子。開始發(fā)病時，多數(shù)人就是發(fā)高燒，體溫38℃以上還是“毛毛雨”，有時39℃也不在話下，發(fā)燒前有的人還會有寒戰(zhàn)，俗稱“打擺子”，發(fā)燒的同時會有乏力(沒勁兒)、厭食(不想吃東西)，一部分人會有胃部不適、惡心、嘔吐、肝區(qū)(右上腹肋骨后邊)疼痛等癥狀。這時如果去醫(yī)院看病，都會分診至內科，醫(yī)生會做一些常規(guī)檢查，如血常規(guī)，尿常規(guī)，拉肚子再加便常規(guī)，查個C反應蛋白，驗個降鈣素原，做個胸片，來個B超，查來查去，三個字“有炎癥(感染)”，怎么治療呢？消炎吧(抗感染)！消啊消啊消，轉眼三天過去了，怎么還燒呢？再查一輪吧，很多情況下查完還是三個字“有炎癥”，那為什么肝膽B(tài)超也查了沒發(fā)現(xiàn)問題呢？是不是醫(yī)生水平不行?。看鸢甘牵篘O！NO！NO！ 細菌經(jīng)過血液途經(jīng)進入肝臟，定植，然后繁衍生息，然后引起肝臟的炎癥反應，再然后壞死，這個過程需要一段時間，所謂“打字一分鐘，發(fā)病三五天”。很多患者都是發(fā)燒五六天甚至十幾天才診斷出“肝膿腫”?！案文撃[”這個“罪魁”被發(fā)現(xiàn)了之后呢？就該針對性的治療了，首先要應用靜脈廣譜抗生素，同時應用保肝藥物、抗炎藥物，進食不好的患者還要額外進行靜脈營養(yǎng)支持，還有一點很重要，就是要應用胰島素積極控制血糖。有些糖尿病患者會說，“我平?？诜堤撬幰粯涌刂频暮芎冒　?。答案是：NO！NO！NO！ 感染會引發(fā)胰島素抵抗，導致血糖飆升，所以平常的用藥種類和劑量是無法控制此時已經(jīng)“發(fā)了瘋”的血糖。 藥物治療的同時還要注意超聲檢查和CT檢查，看膿腫有沒有液化，什么叫“液化”？就是膿腫的中心區(qū)域有沒有變成液態(tài)，就好像屁屁上長的“火癤子”，沒有液化(俗稱“熟透”)就是紅腫一片，疼痛難忍，有液化后(熟透)就會出現(xiàn)白色的“膿頭”，“膿頭”破裂，膿液流出，“火癤子”就逐漸消退了。肝上的“火癤子”可不要盼著自己破裂，一旦破裂會引發(fā)嚴重的腹腔感染，就意味著上帝在沖你揮手了。那怎么才能讓膿液流出呢？就是“穿刺置管引流”，這項工作一般由專業(yè)的超聲介入醫(yī)生來完成，就是在B超的引導下把一根帶有導絲的長針刺入膿腫液化中心，再沿著導絲置入一根引流管，這就OK了，聽起來so easy！不過這可是很專業(yè)的哦，所謂“穿刺十分鐘，臺下十年功”。 穿刺置管引流后絕大多數(shù)患者感染癥狀會很快緩解，后續(xù)還要繼續(xù)應用抗生素，一般至少兩周(有指南建議應用更長時間的抗生素，筆者不敢茍同)，如果膿液粘稠可經(jīng)引流管行沖洗，還可同時給予中藥輔助治療，此外，每周要復查一次B超，觀察膿腫變化?；颊卟∏楹棉D后便可帶管出院了，到門診繼續(xù)復查，一般要等到膿腫縮小至3cm以內方可拔除引流管。有的患者膿腫雖有液化但內部有分隔，就好像馬蜂窩，彼此不連通，那就麻煩一些，可能需要多次行穿刺置換引流?！案文撃[”多為單發(fā)，也有多發(fā)的，大大小小好多個，這種情況就比較復雜了，有液化的行穿刺置換引流，無液化的就只能靠延長抗生素使用時間來治療了。 有液化的“肝膿腫”還算是比較守規(guī)矩的，還有“調皮”的肝膿腫，往往會引起大麻煩，“火癤子”始終不“熟透”，全身感染會持續(xù)存在或逐漸加重，這時候可能就需要手術切除了，如果出現(xiàn)膿毒敗血癥、多臟器功能衰竭，一個“火癤子”引發(fā)的慘案就可能發(fā)生了。遇到這種情況，就需要強力廣譜抗生素配合血濾、臟器保護等綜合治療?！案文撃[”這個“魔頭”還有一個大招，雖然很少出，但出招必致殘，那就是“遷移性膿腫”。有個別患者在治療過程中出現(xiàn)眼睛紅腫、疼痛、畏光、流淚。小心！很可能是“肝膿腫”放大招了，“大招”的名字叫“眼內炎”，肝臟的感染菌株跑到了眼睛里，這種疾病進展快，需要極專業(yè)的眼科醫(yī)生手術治療，而預后往往是就算保住眼球，視力也會喪失大半，甚至失明！ 由此看來，肝膿腫還是很兇險的疾病。如此兇險怎么預防呢？可以說防不勝防！在此提醒有糖尿病或免疫力低下的患者，重視血糖控制，勿信偏方，季節(jié)更替注意防寒保暖，多休息，飲食清潔，如果出現(xiàn)發(fā)燒癥狀不要自己治，盡快就醫(yī)方為良策。