普通人如果身患肝內(nèi)外膽管結(jié)石。常規(guī)的場(chǎng)景當(dāng)然是?？漆t(yī)生會(huì)建議手術(shù)治療。第二是患者自己會(huì)盡量避免手術(shù)而尋求藥物治療。他們期望吃了利膽藥以后能夠“打散”結(jié)石或者清除結(jié)石。現(xiàn)在市面上針對(duì)肝膽結(jié)石的所謂利膽藥種類繁多。珠三角地區(qū)的患者特別喜歡到香港澳門購(gòu)買所謂的膽石清片，利膽通，什么強(qiáng)消石，以及所謂德國(guó)日本進(jìn)口的結(jié)石特效藥。事以愿違的是長(zhǎng)時(shí)間吃了一大通無(wú)論進(jìn)口或者國(guó)產(chǎn)的利膽藥以后，做B超或者CT下來(lái)發(fā)現(xiàn)結(jié)石依舊存在。無(wú)非是疼痛的癥狀間歇性的緩解一下又重復(fù)性的發(fā)作。對(duì)患者自己來(lái)說(shuō)他可能認(rèn)為這是有效的。但是從疾病的評(píng)估來(lái)講是無(wú)效的?，F(xiàn)實(shí)的療效和藥物說(shuō)明書上陳述的療效差別巨大。所以說(shuō)肝膽結(jié)石的患者僅僅依靠服用利膽藥是作用不大的，根治的有效手段還是手術(shù)治療?，F(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)完全可以做到所有的肝膽結(jié)石手術(shù)都用微創(chuàng)方法進(jìn)行。肝膽結(jié)石分為兩種。肝外的膽管結(jié)石包括膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。100%的可以用腹腔鏡膽囊切除和膽總管切開(kāi)取石。清除結(jié)石和去除滋生結(jié)石的膽囊。有些單純的膽總管結(jié)石可以用胃鏡聯(lián)合膽道鏡取石免除手術(shù)切開(kāi)膽總管。第2種肝內(nèi)的區(qū)段性的膽管結(jié)石也是可以用腹腔鏡進(jìn)行肝部分切除清除結(jié)石的。微創(chuàng)技術(shù)治療肝膽管結(jié)石在三甲醫(yī)院的肝膽外科醫(yī)生都能夠嫻熟進(jìn)行。借助最新的縫合材料能夠使患者免除以前的術(shù)后長(zhǎng)期置管的弊端，大大縮短術(shù)后住院的時(shí)間。手術(shù)以后再服用一些利膽藥相當(dāng)程度上可以避免以后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。緩解因手術(shù)或混濁的膽汁感染等肝膽管炎癥帶來(lái)的腹痛等癥狀。這是兩全其美的方法?？傊Ｊ中g(shù)聯(lián)合利膽藥是治療肝膽管結(jié)石的最佳選擇。有些體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)存在的點(diǎn)狀或者散在的小的結(jié)石或者鈣化灶。其實(shí)對(duì)身體或者臟器本身沒(méi)有多大的負(fù)面影響。既不需手術(shù)也不需要藥物治療。有些病人偶爾右上腹部疼痛不能把它歸咎于小的結(jié)石引起。膽石病的治療和咨詢專科中山市人民醫(yī)院肝膽外科每周二上午或周四下午周載平主任醫(yī)師

人們常常把尿路結(jié)石與膽道結(jié)石混為一談,統(tǒng)稱為結(jié)石病。其實(shí),尿路結(jié)石和膽道結(jié)石是兩種完全不同的疾病。1.首先是發(fā)病部位不同,尿路結(jié)石是在泌尿系統(tǒng)的器官(如腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等)內(nèi)形成的，而膽道結(jié)石是在膽道(如肝內(nèi)膽管、膽囊、膽總管等)內(nèi)形成的。2.其次是結(jié)石的成分不同，尿路結(jié)石的成分主要是一些晶體物質(zhì),如草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨、尿酸等;而膽道結(jié)石的成分主要是一些有機(jī)物質(zhì)，如膽色素和膽鹽等。第三是臨床表現(xiàn)不同,尿路結(jié)石主要表現(xiàn)為腎絞痛、輸尿管絞痛、泌尿系感染和血尿等，而膽道結(jié)石則表現(xiàn)為膽絞痛、黃疸、膽道感染等。

導(dǎo)致膽道阻塞原因很多，臨床常見(jiàn)膽道結(jié)石、膽道炎性狹窄、膽道良惡性腫瘤造成膽道梗阻。膽道阻塞后會(huì)引起膽管炎癥狀，包括腹痛、高熱、黃疸。如果發(fā)生膽道阻塞，應(yīng)該及時(shí)就診，查明原因，區(qū)分引起膽道阻塞原因，如果是結(jié)石，可以進(jìn)行十二指腸鏡取結(jié)石；如果是炎性狹窄，可以放置支架；如果是腫瘤，可以在十二指腸鏡下取病理為下一步治療做指導(dǎo)。明確腫瘤膽道梗阻，有條件患者要進(jìn)行手術(shù)治療。膽道阻塞是較為棘手的問(wèn)題，要相信專業(yè)醫(yī)生，及時(shí)去醫(yī)院就診，如果不及時(shí)就診，會(huì)造成嚴(yán)重后果，在查明原因的基礎(chǔ)上進(jìn)行正確治療。

北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師田孝東救死扶傷，肝膽相照，雖無(wú)豪言壯語(yǔ)，使命卻時(shí)刻銘記心底。套管插針，腹腔探查，精細(xì)的操作，露出仁愛(ài)的真情。每一次手術(shù)精益求精，每一次檢查耐心細(xì)致。你深深的知道，生活中有多少腹疾的人，就會(huì)有多少痛苦和不幸。他是健康的使者，是杰出的普外科醫(yī)生。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請(qǐng)?zhí)镏魅我黄鹛接憽澳懝芙Y(jié)石應(yīng)該如何治療？”相關(guān)話題。膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見(jiàn)病和多發(fā)病。在歐美成人中發(fā)病率為10%～15%。我國(guó)膽石病的種類和發(fā)病率隨著人民生活水平的提高也出現(xiàn)了很大變化，成為嚴(yán)重影響人民健康生活的常見(jiàn)疾病。● 膽管結(jié)石也有肝內(nèi)肝外之分嗎？什么樣結(jié)石是肝內(nèi)膽管結(jié)石？膽管結(jié)石有肝內(nèi)肝外之分。人體膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)像樹(shù)一樣：一部分位于肝臟內(nèi)部，即肝內(nèi)膽管，類似于樹(shù)的枝叉，有各級(jí)分支，被稱為一級(jí)膽管、二級(jí)膽管、三級(jí)膽管等等；另一部分在肝臟外部，即肝外膽管，類似于樹(shù)干，包括肝總管、膽囊和膽囊管、膽總管。根據(jù)結(jié)石生長(zhǎng)位置的不同，膽管結(jié)石則有肝內(nèi)、肝外之分，長(zhǎng)在肝內(nèi)各級(jí)膽管里面的是肝內(nèi)膽管結(jié)石，長(zhǎng)在肝外的分別叫做肝總管結(jié)石、膽囊結(jié)石，以及膽總管結(jié)石?！?肝內(nèi)膽管結(jié)石嚴(yán)重嗎？盡管不常引起急性腹痛，但肝內(nèi)膽管結(jié)石往往較肝外膽管結(jié)石更難處理。由于結(jié)石處于肝內(nèi)膽管，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成肝臟、膽道兩大系統(tǒng)的損害：一方面容易引發(fā)膽管炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、甚至黃疸的表現(xiàn)；另一方面，如果反復(fù)發(fā)作膽管梗阻、膽管炎沒(méi)有及時(shí)治療，很可能影響肝臟功能，引起肝膿腫、肝纖維化、慢性肝硬化、或者是肝萎縮等一系列肝臟病變，患者可能會(huì)出現(xiàn)肝大、腹水、黃疸、消化道出血、營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)；再嚴(yán)重的話，還會(huì)進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)楦蝺?nèi)膽管癌、肝細(xì)胞癌等嚴(yán)重疾病。另外，肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，易誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結(jié)石難以自行排出，病情反復(fù)、遷延不愈。總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石是良性膽道疾病死亡的重要原因?！?肝內(nèi)膽管結(jié)石，什么情況下需要手術(shù)治療？一旦確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石后，最好能及早治療，避免疾病進(jìn)一步惡化。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法有兩類，一類是手術(shù)治療，一類是非手術(shù)治療。大多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者最終都是需要手術(shù)治療的，只有對(duì)于結(jié)石較小、數(shù)量不多、癥狀不明顯的早期患者，可以先嘗試保守治療，如注意保持低鹽低脂飲食，進(jìn)行消炎、利膽、保肝等藥物治療以緩解癥狀等等。但需注意，保守治療往往治標(biāo)不治本，即使結(jié)石較小、沒(méi)有明顯癥狀，也并不代表疾病不嚴(yán)重，更不代表疾病不會(huì)繼續(xù)進(jìn)展。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，越早治療效果越好，若是一味采取保守治療，后期仍可能會(huì)發(fā)生反復(fù)的膽管炎、門靜脈高壓癥、肝功能損害，甚至發(fā)展為惡性腫瘤。所以，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者即便是沒(méi)有癥狀，結(jié)石較小，也最好積極選擇手術(shù)治療。非手術(shù)治療僅適用于高齡、身體狀況差等患者，或在疾病早期、尚未下定決心接受手術(shù)時(shí)進(jìn)行短時(shí)間觀察。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者出現(xiàn)以下情況時(shí)一定要手術(shù)治療：①已經(jīng)出現(xiàn)了腹痛、發(fā)熱、黃疸等膽管炎的表現(xiàn)，此時(shí)炎癥會(huì)加速肝臟向肝萎縮、肝硬化發(fā)展，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的感染，出現(xiàn)敗血癥、休克、甚至死亡；②已經(jīng)有膽管狹窄、增厚，或者肝臟萎縮、纖維化等情況，不管結(jié)石情況如何，都要手術(shù)治療，尤其肝段、肝葉萎縮，是肝內(nèi)膽管癌發(fā)生的高危因素，一旦出現(xiàn)，一定要盡早手術(shù)切除萎縮的肝段、肝葉；③肝功能檢查結(jié)果異常；④肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石；⑤病程較久、已經(jīng)出現(xiàn)輕微的肝硬化者；⑤肝內(nèi)膽管結(jié)石已經(jīng)進(jìn)展為膽管癌，只要不是特別晚期、沒(méi)有侵犯到大的血管，還是要盡快手術(shù)切除。● 治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，需要切肝嗎？肝內(nèi)膽管結(jié)石不一定都需要肝切除，需根據(jù)疾病具體情況選擇最佳的手術(shù)方式。對(duì)于僅分布于某一肝段、肝葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可以選擇肝切除術(shù)，尤其已合并肝段、肝葉萎縮者。通過(guò)這種手術(shù)方式切除發(fā)生結(jié)石的病變肝臟，可以把結(jié)石及周圍病變的膽管、肝臟一起去除，從根本上治療疾病。目前，肝切除可以采用腹腔鏡的方式，在肚皮上打幾個(gè)孔，就能完成，患者所受的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)也快。有時(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石廣泛分布于左右肝臟，無(wú)法進(jìn)行全肝切除，此時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況切除病變嚴(yán)重、已經(jīng)發(fā)生萎縮的肝臟，而對(duì)于尚未發(fā)生萎縮的那部位肝臟，則需要結(jié)合術(shù)中膽道鏡取石、建立膽管皮膚通道（如放置T管、膽囊造瘺+肝門膽管成型、膽管空腸吻合并放置盲襻引流）等手段，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行經(jīng)皮膽道鏡取石治療，爭(zhēng)取將全部結(jié)石取凈?？傊蝺?nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療沒(méi)有固定術(shù)式，總體原則是“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”，對(duì)于狹窄的膽管和已經(jīng)萎縮的肝段（葉）一定要手術(shù)切除以防止惡變，對(duì)于沒(méi)有膽管狹窄、尚未萎縮的肝段（葉）內(nèi)的結(jié)石，則應(yīng)盡可能聯(lián)合通暢的膽道引流、術(shù)中盡量取出結(jié)石、建立術(shù)后膽道鏡取石通道等手段，為術(shù)后徹底的膽道鏡治療創(chuàng)造條件。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生全肝萎縮、肝硬化的患者，肝臟移植手術(shù)將是唯一的治愈手段。● 肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)效果怎么樣？術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？肝內(nèi)膽管結(jié)石的特點(diǎn)是不易取凈、易于殘留和復(fù)發(fā)，所以本病的復(fù)發(fā)率較高。分布于兩側(cè)肝臟的復(fù)雜結(jié)石，術(shù)后復(fù)發(fā)率可以達(dá)到60%～70%，而僅分布于某一肝段、肝葉的則會(huì)明顯降低，完整切除病變肝段（葉）后有可能徹底治愈。肝部分切除術(shù)是目前公認(rèn)的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效的方法，這種方法能夠徹底清除肝內(nèi)病變膽管，從根本上治療疾病。而對(duì)于分布于兩側(cè)肝臟的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，如何徹底貫徹上述“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”的治療原則是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。總體而言，術(shù)中盡量將萎縮部分肝臟和發(fā)生狹窄的膽管完整切除、建立良好的術(shù)后膽道鏡取石通路、術(shù)后經(jīng)膽管皮膚通道反復(fù)進(jìn)行膽道鏡取石，可以最大限度地取凈結(jié)石、減少術(shù)后復(fù)發(fā)率?！?膽總管結(jié)石需要手術(shù)嗎？不一定。膽總管結(jié)石的治療方案根據(jù)患者具體情況而有所不同，應(yīng)在?？漆t(yī)師的診療下根據(jù)具體情況選擇，具體治療方式有保守治療、手術(shù)治療及微創(chuàng)治療等多種治療方法。沒(méi)有癥狀的膽總管少量小結(jié)石，可選擇保守治療而不進(jìn)行手術(shù)，通過(guò)調(diào)整飲食、口服利膽藥物、松弛膽道括約肌等治療使結(jié)石自行排出，但該方法有引起十二指腸乳頭梗阻、誘發(fā)急性胰腺炎的危險(xiǎn)。部分膽總管結(jié)石還可選擇微創(chuàng)治療，即EST手術(shù)，通過(guò)十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管進(jìn)入膽總管，行膽道逆行造影，根據(jù)結(jié)石數(shù)量和大小決定是否行乳頭切開(kāi)，用金屬網(wǎng)籃取出結(jié)石。該方法屬微創(chuàng)治療，不需要手術(shù)但是需具備一定條件的醫(yī)院才能開(kāi)展，同時(shí)存在引起急性胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。另一方面，EST手術(shù)不能同時(shí)處理膽囊結(jié)石，也很難取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，同時(shí)切開(kāi)十二指腸乳頭后也增加了反復(fù)發(fā)生膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此并非所有膽總管結(jié)石患者都適用。大多數(shù)膽總管結(jié)石患者還是需要手術(shù)治療的，手術(shù)治療療效肯定，易于取凈膽總管結(jié)石，同時(shí)還可切除有病變的膽囊。目前多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后根據(jù)結(jié)石情況可能需要留置T管，部分患者在確定結(jié)石取凈的前提下可以直接縫合膽管而不放置T管?！?膽總管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)怎么做？腹腔鏡手術(shù)時(shí)，醫(yī)生通過(guò)1cm粗的腹腔鏡將圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，看著屏幕進(jìn)行手術(shù)操作，這樣一來(lái)，醫(yī)生只要在腹壁上打3～4個(gè)小孔（一般在0.5-1cm），通過(guò)插入相應(yīng)器械來(lái)進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)中切開(kāi)膽總管前壁0.5-1.5cm，聯(lián)合利用取石器械、水沖洗、膽道鏡網(wǎng)籃取石等手段，將膽總管內(nèi)的結(jié)石徹底取凈。最后根據(jù)情況，可在膽總管切開(kāi)部位放置T管經(jīng)腹壁引出，以便于引流膽汁、術(shù)后應(yīng)用膽道鏡經(jīng)T管竇道進(jìn)一步取凈殘余結(jié)石等；也可直接縫合膽總管。腹腔鏡手術(shù)結(jié)合術(shù)中膽道鏡，可對(duì)結(jié)石數(shù)量不多的膽總管結(jié)石病人進(jìn)行徹底治療，該方法創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、效果好，成為目前治療膽總管結(jié)石最常用的術(shù)式。● 膽總管結(jié)石梗阻出現(xiàn)急性膽管炎怎么治療？當(dāng)出現(xiàn)膽管炎時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)急性腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸的臨床表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，積極進(jìn)行治療。對(duì)于表現(xiàn)出上述癥狀的患者，急診科醫(yī)師會(huì)及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)（了解感染情況）、肝腎功能（了解黃疸情況）等檢測(cè)，并進(jìn)行腹部CT或磁共振（MRCP）等影像學(xué)檢測(cè)明確膽管結(jié)石的情況，包括部位、大小、數(shù)量等，綜合制定治療方案。臨床上一般會(huì)先進(jìn)行非手術(shù)治療，最為重要的就是抗感染治療。非手術(shù)治療既是膽管炎的重要治療手段，同時(shí)也是術(shù)前準(zhǔn)備的一部分，為積極的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，主要內(nèi)容包括抗感染、抗休克治療、維持水電解質(zhì)平衡等。極少數(shù)患者可能經(jīng)過(guò)上述保守治療后結(jié)石順利排入十二指腸而病情好轉(zhuǎn)，大多數(shù)患者仍需進(jìn)行手術(shù)治療解除膽總管結(jié)石造成的膽道梗阻。手術(shù)治療方式包括前面提到的內(nèi)鏡下EST術(shù)和腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)，甚至在不具備進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的條件下，開(kāi)腹進(jìn)行膽總管切開(kāi)取石、T管引流手術(shù)。總之，手術(shù)治療的目的是為了解除梗阻，手術(shù)治療的時(shí)機(jī)、具體采取的術(shù)式會(huì)因人、因病情而異，保守治療效果好的，可以選擇擇期或限期手術(shù)，效果差或病情危重的則須進(jìn)行緊急手術(shù)；不論采取何種手術(shù)方式，盡快取出膽總管結(jié)石、解除膽道梗阻才能達(dá)到治療目的，而不應(yīng)為了一味追求“微創(chuàng)、保膽”等延誤了治療時(shí)機(jī)?！?膽總管結(jié)石可以保膽嗎？理論上部分患者可以保留膽囊。膽總管結(jié)石患者往往合并膽囊結(jié)石，此時(shí)為求徹底治療應(yīng)同時(shí)切除膽囊，具體治療方式包括同期行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù)，或先行EST內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石、以后再擇期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。原則上同時(shí)合并膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石的患者，均應(yīng)切除膽囊，以免以后膽石病復(fù)發(fā)，再次發(fā)生膽總管結(jié)石。少部分患者膽囊內(nèi)沒(méi)有結(jié)石，僅膽總管結(jié)石需要治療，此時(shí)可選擇EST內(nèi)鏡下治療，或根據(jù)情況選擇腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療，而不處理膽囊。目前國(guó)內(nèi)有學(xué)者主張?jiān)谔幚斫Y(jié)石的前提下保留有功能的膽囊，適用于膽囊結(jié)石數(shù)量少、膽囊有功能且結(jié)構(gòu)正常的少數(shù)患者，多數(shù)膽石癥患者并不適用?！?膽總管結(jié)石同時(shí)有肝內(nèi)膽管結(jié)石如何治療？膽管結(jié)石總的治療原則是“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”，在此原則指導(dǎo)下，需要結(jié)合患者具體情況制定具體治療方案。比如肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量不多、沒(méi)有明顯的膽管狹窄者，建議行EST內(nèi)鏡下手術(shù)，同時(shí)取出膽總管結(jié)石和肝內(nèi)結(jié)石，盡管肝內(nèi)膽管結(jié)石不易完全取出，但在沒(méi)有膽管狹窄的情況下，小的肝內(nèi)結(jié)石有可能自行經(jīng)膽總管排出，而EST后膽總管末端的括約肌被切開(kāi)，也利于結(jié)石的順利通過(guò)、排出。如肝內(nèi)膽管有明顯的狹窄、甚至伴有所屬肝葉的萎縮，就需要外科手術(shù)來(lái)一并解決肝內(nèi)外膽管結(jié)石了，手術(shù)需要切除萎縮的部分肝臟，同時(shí)術(shù)中可行膽道鏡取凈膽總管結(jié)石，根據(jù)情況可以放置T管便于術(shù)后進(jìn)一步經(jīng)過(guò)膽道鏡取石。對(duì)于部分有膽管炎癥狀、同時(shí)身體狀況較差無(wú)法耐受切肝手術(shù)的患者，可以考慮先行EST手術(shù)取出引發(fā)膽管炎的膽總管內(nèi)的結(jié)石，暫時(shí)解除膽道梗阻、緩解病情，肝內(nèi)膽管結(jié)石相對(duì)而言危害小一些，可以留待以后再擇期手術(shù)治療。總之，只要有膽總管結(jié)石就應(yīng)該盡早治療，否則會(huì)發(fā)急性膽管炎或急性胰腺炎，而肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀一般不嚴(yán)重，可以暫時(shí)觀察，在充分準(zhǔn)備的前提下?lián)衿谶M(jìn)行手術(shù)。具體選擇哪種冶療方式，需要根據(jù)具體情況綜合判斷。

肝內(nèi)外膽管結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)所致，多數(shù)為膽固醇結(jié)石。 肝內(nèi)外膽管結(jié)石常合并膽囊結(jié)石，是我國(guó)常見(jiàn)疾病和多發(fā)疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)在同期膽囊切除患者當(dāng)中大約有3一10％患者合并有肝外膽管結(jié)石。目前認(rèn)為大部分的肝外膽管結(jié)石是由膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽管所致。 沒(méi)有臨床癥狀的膽囊結(jié)石患者占全部有癥狀膽囊結(jié)石患者的50一70％，由無(wú)癥狀發(fā)展至有癥狀的患者僅占10一25％。 對(duì)于沒(méi)有臨床癥狀的膽囊結(jié)石患者是否需要手術(shù)治療目前仍存在爭(zhēng)議，但是肝外膽管結(jié)石需要外科手術(shù)干預(yù)已成為共識(shí)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)。雖然傳統(tǒng)的手術(shù)方法在過(guò)去30多年間已取得豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和良好的手術(shù)效果，但是其創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，還存在留置T管帶來(lái)的并發(fā)癥等缺點(diǎn)。 肝內(nèi)外膽管結(jié)石主要釆用外科手術(shù)治療原則：1，盡可能在手術(shù)中取盡結(jié)石。2，去除感染病灶。3，保證手術(shù)后膽管引流通暢。 自1987年3月法國(guó)醫(yī)生Phillipe Moeret在世界上第一次實(shí)施人體腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以來(lái)，其創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛的認(rèn)同并迅速在全球普及、推廣和提高。微創(chuàng)外科技術(shù)是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，是對(duì)傳統(tǒng)外科的深刻革命，給膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療帶來(lái)前所未有的療效。 目前臨床上治療膽囊結(jié)石主要通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），現(xiàn)在又新興的腹腔鏡保膽取石術(shù)（患者膽囊收縮功能良好）同樣取得很好的療效。肝內(nèi)外膽管結(jié)石可通過(guò)腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)，留置T管或行膽總管一期縫合不留置T管。另外膽管結(jié)石也可以通過(guò)內(nèi)鏡下（十二指腸鏡）十二指腸乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)取出結(jié)石（EPBD）。對(duì)于術(shù)后殘石可經(jīng)T管竇道結(jié)合使用軟、硬質(zhì)膽道鏡取石、碎石去清除。又或再次行內(nèi)鏡取出結(jié)石。有條件的醫(yī)院可行三鏡聯(lián)合取石 在微創(chuàng)設(shè)備齊全的醫(yī)院70一90％的肝外膽管結(jié)石的患者可以行微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)成功率在97.79％。

1.術(shù)前評(píng)估：手術(shù)前需對(duì)患者全身一般情況充分評(píng)估，如心電圖、肺部X線、肺功能、心彩超、血象等異常則有必要進(jìn)一步檢查與會(huì)診，即使微創(chuàng)也不能忽略麻醉與手術(shù)對(duì)心肺肝腎腦等帶來(lái)的附屬創(chuàng)傷。2.飲食：術(shù)前晚8點(diǎn)后禁食、禁水，部分患者給予瀉藥清腸；術(shù)后原則上需排氣后逐步進(jìn)水、流質(zhì)和半流質(zhì)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)一般第二天即可半流質(zhì)，ERCP術(shù)后患者需謹(jǐn)慎，飲食飲水都必須咨詢醫(yī)生。3.拆線：微創(chuàng)手術(shù)3-5天即可，開(kāi)腹手術(shù)一般7-10天，如囑咐出院后拆線者，至我院普外科門診或附近醫(yī)院均可；常有傷口液化、感染、愈合延遲等情況發(fā)生，需推遲拆線時(shí)間。4.常見(jiàn)的幾種引流管的處理：（1）胃管：開(kāi)腹手術(shù)常規(guī)留置，術(shù)后排氣后可拔除，故鼓勵(lì)患者耐受范圍內(nèi)作翻身、起坐、步行等鍛煉，促進(jìn)胃腸道、心肺功能的恢復(fù)。（2）導(dǎo)尿管：術(shù)后2-3日夾管鍛煉膀胱功能，如有小腹脹、尿意后盡早拔除，減少泌尿生殖道感染。（3）負(fù)壓引流球：腹部白色透明管，引流腹腔內(nèi)積液、觀察出血、膽漏等，如短時(shí)間內(nèi)大量鮮紅色液體流出，需及時(shí)通知醫(yī)生；出院前拔除。（4）T管：腹部黃色不透明管，引流膽汁用，需帶管出院，保護(hù)好不滑脫、不拉扯、不折疊；術(shù)后7-10天可逐步夾閉T管（餐前2小時(shí)夾閉、餐后2小時(shí)開(kāi)放），如此無(wú)明顯腹脹不適則始終夾閉，讓膽汁如常人一樣流入腸道促進(jìn)消化；術(shù)后6-8周門診或病房聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師，安排造影及拔管。（5）鼻膽管：內(nèi)鏡下放置，鼻腔內(nèi)綠色不透明管，引流膽汁用，如T管一樣需小心保護(hù)、避免滑脫，醫(yī)生安排造影后拔除，炎癥嚴(yán)重時(shí)需帶管出院、引流至炎癥吸收；情況好轉(zhuǎn)后，帶管并不影響飲食，建議松軟、清淡食物為宜。（6）PTCD、PTGD管：腹部白色不透明管，經(jīng)皮膚行膽管穿刺或膽囊穿刺手術(shù)時(shí)留置，術(shù)后需平臥24小時(shí)、禁食水24小時(shí)以上，患者常常會(huì)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)不適，及時(shí)通知醫(yī)生處理；術(shù)后炎癥控制即可帶管出院，一般不需夾閉，4周后膽道門診隨訪咨詢，部分安排手術(shù)、手術(shù)不能耐受者原則上終生帶管。（7）塑料支架：內(nèi)鏡下放置于體內(nèi)，體外不可見(jiàn)，作為一種短期引流措施；術(shù)后情況穩(wěn)定則2-3日即可出院；3-6個(gè)月后膽道門診隨訪，如有發(fā)熱、腹痛等情況則急診就診。5.需要分期手術(shù)或二次手術(shù)的情況：（1）急行發(fā)作膽囊炎或膽管炎患者，首次手術(shù)目的常在引流，需二期手術(shù)方可取石。（2）術(shù)后出血、膽漏、腹腔感染、膽道損傷發(fā)生時(shí)，保守治療無(wú)效，則必須行腹腔穿刺引流術(shù)、DSA血管造影術(shù)，甚至再次開(kāi)腹手術(shù)止血、清創(chuàng)或行膽道改道手術(shù)等。（3）由于膽道結(jié)石的特殊性、目前醫(yī)療技術(shù)和顯像設(shè)備的局限性，部分患者結(jié)石不能一期清除：T管造影殘留結(jié)石則首選經(jīng)T管竇道取石，鼻膽管造影殘留結(jié)石則首選再次內(nèi)鏡下取石。6.術(shù)后隨訪：膽道結(jié)石病因尚不明確，具有反復(fù)發(fā)作、結(jié)石再生的特點(diǎn)，膽囊切除后膽管內(nèi)亦可生石，建議每6-12月膽道門診復(fù)查B超、血象等常規(guī)檢驗(yàn)，早發(fā)現(xiàn)、早處理，處理相對(duì)容易些。7.小結(jié)：（1）“微創(chuàng)手術(shù)”不是指“小手術(shù)”，只是手術(shù)路徑不同，手術(shù)方式基本無(wú)異，同樣需謹(jǐn)慎對(duì)待；（2）膽道系統(tǒng)解剖精細(xì)，變異繁多，并發(fā)癥后果嚴(yán)重，即使單純膽囊結(jié)石，術(shù)前也需慎重考慮后決定。本文系李甫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

肝外膽管結(jié)石是指結(jié)石位于一級(jí)膽管以下的膽管,主要包括肝門部膽管、肝總管、膽總管、壺腹部、膽囊管。根據(jù)結(jié)石的位置不同,可分為肝總管結(jié)石、膽總管結(jié)石、壺腹部結(jié)石、Mirrizi綜合征等,約占膽石癥總數(shù)的15.3%一31.7% [1]。從1998年開(kāi)始,我國(guó)學(xué)者陸續(xù)提出將腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡(三鏡)聯(lián)合,靈活應(yīng)用于治療膽管結(jié)石,充分發(fā)揮軟硬鏡聯(lián)合的優(yōu)勢(shì),并逐步形成了三鏡聯(lián)合階梯性治療膽管結(jié)石方案[3]理論,經(jīng)過(guò)十余年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及發(fā)展,“三鏡”理念已成為微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的有力武器。三鏡階梯性方案在行三鏡單獨(dú)及聯(lián)合治療之前,應(yīng)查肝膽系統(tǒng)B超、CT、MRCP,明確結(jié)石的位置、大小、膽管的直徑、是否存在狹窄、變異、以及結(jié)石與膽管的關(guān)系等等,并評(píng)估患者的一般狀況,是否能耐受操作。根據(jù)膽道的具體情況制定具體的微創(chuàng)治療方案,在治療過(guò)程中,如某一環(huán)節(jié)實(shí)施失敗,則靈活的轉(zhuǎn)為另一個(gè)方案。2.1一鏡方案2.1.1EST十取石內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(Endoscopic sphincterotomy, EST)對(duì)于單純膽總管結(jié)石,不伴有膽囊結(jié)石或膽囊已切除病例,適合行ERCP+EST+取石方案,尤其適用于膽總管結(jié)石合并膽總管下段狹窄、高齡、多臟器功能不全、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高、既往膽道術(shù)史等患者。而由膽總管結(jié)石所致的急性膽源性胰腺炎、急性重癥膽管炎患者應(yīng)先急診行EST+ENBD,除膽胰壺腹部嵌頓結(jié)石外暫不取石,保持通暢引流,待胰腺炎、膽道感染得到有效控制后,擇期行取石治療。但是值得注意的是EST也有其禁忌癥,總結(jié)如下:(l)乳頭括約肌上游存在EST不能解決的病變[4],如:肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石直徑巨大(直徑超過(guò)2cm)質(zhì)地硬(網(wǎng)籃難以勒碎)、Mirizzi綜合征、膽管下段及乳頭部以上膽管狹窄等等;(2)全身一般情況極差,心、腦、肝、.腎、肺功能嚴(yán)重衰竭,不能耐受手術(shù)者;(3)嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙及出血性疾病患者,如:急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST),因急性肝損害導(dǎo)致凝血功能異常以及嚴(yán)重感染導(dǎo)致重度血小板減少癥(PLT<2ox109/L時(shí)為EST絕對(duì)禁忌)忌行EST:（4)低齡患者,目前臨床報(bào)道EST病例年齡呈年輕化趨勢(shì),甚至有兒童[5],由于EST存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥,而年輕人預(yù)期壽命較長(zhǎng),故年輕患者慎用。2.1.2EPBD十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(Endoscopic Papillary balloon dilatation,EPBD),采用柱狀氣囊進(jìn)行乳頭擴(kuò)張,使括約肌松弛、乳頭開(kāi)頭暫時(shí)性擴(kuò)大,便于膽總管結(jié)石取出。其適應(yīng)證包括:(1)膽總管結(jié)石直徑毛10mm,有EST禁忌者;(2)年紀(jì)輕,需要保護(hù)Oddi括約肌功能者:(3)既往有畢Ⅱ式胃切除術(shù)史患者。對(duì)于EPBD能否成為膽總管結(jié)石直徑≤I0mm的常規(guī)操作,目前意見(jiàn)不統(tǒng)一。Kozarek RA[6]在一項(xiàng)多中心研究中提示,EPBD引起內(nèi)經(jīng)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)較高,主要原因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張時(shí),壓迫胰管開(kāi)口,導(dǎo)致胰腺內(nèi)壓力較高所致。Amold等[7]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn),60例患者以EST或EPBD后均以網(wǎng)籃(和/或氣囊導(dǎo)管)取石,成功率EST為100%,EPBD為77%(兩組比較P<0.01),以epbd取石未成功的均以est后取出,在胰腺炎、膽囊炎、出血等并發(fā)癥方面,est低于epbd,因此認(rèn)為est優(yōu)于epbd。日本學(xué)者fujita[8]等研究顯示,EST組和EPBD組在結(jié)石完全清除率、操作時(shí)間、操作次數(shù)、碎石術(shù)的使用,并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率、及6個(gè)月內(nèi)膽道癥狀的發(fā)生上均無(wú)顯著差異,只有輕型胰腺炎的發(fā)生率EPBD組較EST組高,分別為9%、2%.Yasuda等[9]為EST組及EPBD組與術(shù)前、術(shù)后1周及1年測(cè)量Oddi括約肌功能,提示1周后兩組Oddi括約肌功能具有損害,EST組較重,1年后Oddi括約肌功能EST組較EPBD組明顯降低,從而證明EPBD較EST能有效保護(hù)oddi括約肌功能。王蓉等[10]研究認(rèn)為對(duì)于直徑≤10mm的膽總管結(jié)石,行乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合EPBD,能夠達(dá)到EST同樣的效果,又彌補(bǔ)了EPBD的不足,胰腺炎及出血風(fēng)險(xiǎn)不增加,而且重要的是保留了Oddi括約肌的功能。2.1.3ERBD內(nèi)鏡下逆行膽管引流術(shù)(Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD),通過(guò)內(nèi)鏡將一根膽道塑料支架置入膽管中,先端越過(guò)梗阻段,尾端位于十二指腸腸腔,達(dá)到解除膽道梗阻的目的,安全可靠,且無(wú)膽汁丟失,護(hù)理簡(jiǎn)易。ERBD適用于:(l)膽總管結(jié)石較大,EST后仍無(wú)法取出而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高;(2)良性膽道狹窄;(3)原發(fā)性硬化性膽管炎;(4)膽漏時(shí)幫助膽道引流,降低膽道壓力,幫助漏口愈合;禁忌癥主要包括:(l)結(jié)石雖然直徑大,但內(nèi)鏡下可通過(guò)網(wǎng)籃勒碎或者碎石后取出,或可耐受LCBDE手術(shù)取出者;(2)全身情況較差,不能耐受內(nèi)鏡操作者。行ERBD應(yīng)注意:(l)兩步走原則:由膽總管結(jié)石所致的急性膽源性胰腺炎、急性重癥膽管炎患者應(yīng)先急診行EST+ENBD,除壺腹部嵌頓結(jié)石外暫不嘗試取石,避免注入過(guò)多造影劑,以免膽道壓力過(guò)高,形成肝膿腫,保持通暢引流,待胰腺炎、膽道感染得到有效控制后,擇期行內(nèi)鏡治療,確認(rèn)結(jié)石無(wú)法取出,則行ERBD;(2)如伴有肝門部膽管狹窄,一根支架難以達(dá)到預(yù)期引流效果時(shí),可放置膽道雙支架;(3)膽道塑料支架容易因淤滯的膽泥以及腸道內(nèi)容物反流而造成堵塞,一般10-11.5F支架的平均通暢期為6個(gè)月(3-9個(gè)月),故常以6個(gè)月為周期復(fù)查,更換膽道支架,部分患者在拔除原支架后造影顯示原膽總管結(jié)石直徑變小,EST后以網(wǎng)籃即可取凈結(jié)石。2.2二鏡方案2.2.1二鏡方案I(EST十取石十LC或LC十EST十取石) 對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石且無(wú)膽管狹窄的患者,先行EST+取石,取石成功后,放置ENBD導(dǎo)管,通暢引流,擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,LC),兩階段一般間隔l一3天[11]。LC術(shù)后72h經(jīng)ENBD導(dǎo)管造影,若無(wú)殘余結(jié)石,則拔除ENBD導(dǎo)管;若發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石,可在此經(jīng)十二指腸鏡取石,由于Oddi括約肌己經(jīng)切開(kāi),二次取石變得簡(jiǎn)單易行。而部分膽囊結(jié)石患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石,術(shù)后2一10天,出現(xiàn)右上腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疽等癥狀,行腹部B超檢查提示膽總管結(jié)石,遂行ERCP十EST+取石+ENBD,72h后ENBD導(dǎo)管造影,若無(wú)殘余結(jié)石,拔除ENBD導(dǎo)管。整個(gè)階段應(yīng)該注意的是:(1)注意鑒別膽總管結(jié)石是原發(fā)還是繼發(fā)。原發(fā)性膽總管結(jié)石其成分是膽色素或/和膽色素鈣為主,呈黑色或棕色不定形,而繼發(fā)性膽總管結(jié)石是由膽囊排入或膽囊切除術(shù)時(shí)掉入膽總管所致[12]。膽總管內(nèi)結(jié)石呈。半月征。, 圓形充盈缺損影提示結(jié)石來(lái)自膽囊,結(jié)石呈平面或成角狀提示結(jié)石為膽管內(nèi)原發(fā)[13]。(2)準(zhǔn)確把握LC的手術(shù)時(shí)機(jī),一方面考慮EST+取石術(shù)后患者的恢復(fù)情況及LC的耐受性,另一方面要盡可能縮短兩階段間隔時(shí)間,及早行LC,防止膽囊結(jié)石再次排入膽總管的幾率;(3)由于EST在一定程度上破壞了Oddi括約肌的功能,從而可能增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率,故對(duì)于年輕患者,如果適合以EPBD方式取石者,可選擇EPBD。2.2.2二鏡方案11(ERCP失敗,LC+LCBDE) 隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高,腹腔鏡膽總管探查術(shù)(Laparoscopic common bile ductexploration,LCBDE)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床[14]。腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查術(shù)(LC+LCBDE)該方案適用于:(l)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石,擬行第一階梯方案(即以ERCP+EST+取石治療膽總管結(jié)石)操作失敗者;(2)年輕患者,為保護(hù)Oddi括約肌功能,直接行LC+LCBDE。該方案的操作要點(diǎn):(l)膽道鏡取凈結(jié)石以及檢查排除膽道狹窄等是該手術(shù)成功的關(guān)鍵,若膽管遠(yuǎn)端、十二指腸乳頭存在解剖狹窄,可行壺腹部球囊擴(kuò)張術(shù)或順行乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)[15];(2)安放并固定T形管及縫合膽管探查口是一大難點(diǎn),用雪橇型無(wú)損傷縫合針,3-0可吸收線,間斷縫合,針距1.5一2.0mm,打結(jié)張力適中,減少對(duì)膽管壁的損傷,避免術(shù)后膽漏及結(jié)石復(fù)發(fā);(3)留置T型管,由于腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)機(jī)體損傷較小,腹腔鏡內(nèi)形成粘連輕,形成竇道需要的時(shí)間長(zhǎng),故應(yīng)延長(zhǎng)拔除T型管的時(shí)間,一般需要3一4周,老年體虛者應(yīng)在此基礎(chǔ)上適當(dāng)延長(zhǎng)。(4)Decker[16]等認(rèn)為在膽總管結(jié)石無(wú)急癥情況、膽總管直徑>6-8mm、術(shù)中取凈結(jié)石并保證膽總管通暢的情況下,可一期縫合膽總管, 無(wú)需放置T型管, 對(duì)于不滿足一期縫合適應(yīng)證的病例應(yīng)選擇膽總管外引流術(shù)。周漢新等[17]采用自制帶單向倒鉤的3一5mm直徑硅膠管內(nèi)置引流并一期縫合膽總管,導(dǎo)管在術(shù)后4-30天脫離隨答辯自行排出,認(rèn)為該方法集一期縫合和T管引流優(yōu)點(diǎn)于一體,安全使用。對(duì)于膽囊管較粗的,可是嘗試經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查術(shù)(Laparoscopic transeysticcommon bile duct exploration,LTCBDE),其具體要求為:(l)膽總管結(jié)石直徑≦10mm,數(shù)目不宜過(guò)多,最好為3一8枚;(2)術(shù)前影像學(xué)檢查,結(jié)石位于膽總管內(nèi),如果結(jié)石位于膽囊管與膽總管交匯處的上方(即左右肝管及肝總管),則禁用此法,主要原因是:膽囊管與肝總管的成角為銳角,膽道鏡難以折成銳角到達(dá)肝總管及以上完成取石任務(wù):(3)對(duì)于膽囊管雖增粗但扭曲、閉塞以及膽囊管匯入膽總管處解剖變異(如交匯處在肝總管后方、左側(cè)等)不宜使用LTCBDE取石:(4)若無(wú)膽道狹窄,無(wú)需放置T型管。2.3三鏡方案(ENBD+LC+LCBDE) 三鏡方案主要適用于:(l)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石,經(jīng)ERCP后,證實(shí)取石困難,若Oddi括約肌狹窄,則行EST,放置ENBD導(dǎo)管,通暢引流,2-3天后行LC+LCBDE術(shù);(2)急性重癥膽管炎(ACST)和急性膽源性胰腺炎,先在入院12h內(nèi)急診經(jīng)十二指腸鏡放置ENBD導(dǎo)管,急診不予行EST十取石(除壺腹部結(jié)石外),膽道減壓引流,待全身一般狀況好轉(zhuǎn)后,經(jīng)ENBD導(dǎo)管造影, 明確膽道情況,若結(jié)石難以以內(nèi)鏡方式取出,則行LC+LCBDE術(shù):(3)Mirizzi綜合征(膽總管缺損≤2/3膽總管周徑的Ⅱ型及部分Ⅲ型),術(shù)前一般以B超、CT、MRCP能明確診斷,行ERCP,放置ENBD導(dǎo)管引流,伴肝功能損害者待肝功能好轉(zhuǎn)后,擇期行LC+LCBDE。操作要點(diǎn):(1)治療全程保留ENBD導(dǎo)管引流,其作用為術(shù)前降低膽道壓力以改善病人全身狀況、術(shù)中有助于辨別膽總管并作為膽總管切開(kāi)的標(biāo)記、術(shù)后替代T形管引流并能起到膽道支架的作用、術(shù)后造影再次確認(rèn)膽道情況[18]; (2)一期縫合膽總管,術(shù)后殘石意味著手術(shù)失敗[19],因此強(qiáng)調(diào)術(shù)中膽道鏡檢查的作用[20,21],對(duì)膽管近遠(yuǎn)兩端進(jìn)行直視檢查,克服盲目探查的缺點(diǎn),從而保證取凈結(jié)石,而且膽道鏡下直視操作可減少膽道和十二指腸損傷的發(fā)生率[22];(3)膽總管結(jié)石多發(fā)或呈泥沙樣難以取凈,以及膽總管狹窄者需要術(shù)中拔除ENBD導(dǎo)管,放置T形管,(4)縫合修補(bǔ)Mirizzi綜合征缺損的膽總管是一大難點(diǎn)[23],在膽囊管匯合側(cè)切開(kāi)膽囊管前壁,取出嵌頓結(jié)石,膽道鏡取石并觀察有無(wú)漏口,行膽囊切除,保留足夠的膽囊頸后壁,以3-0可吸收線將保留的膽囊頸部殘余后壁向內(nèi)側(cè)折疊直接縫合于膽管壁缺損部位。3.并發(fā)癥EST、LCBDE(放置T管、一期縫合)各具特點(diǎn),均有其并發(fā)癥,根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間可分為近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥,以下分別論述。3.1 EST的并發(fā)癥3.1.1EST的近期并發(fā)癥EST對(duì)術(shù)者要求高,如果操作不當(dāng)或患者存在乳頭變異,極易發(fā)生并發(fā)癥,病情急,需要及時(shí)搶救治療,重者威脅患者生命。近期并發(fā)癥主要包括:急性內(nèi)鏡后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis,PEP)、出血、穿孔、急性膽管炎、急性膽囊炎等,其發(fā)生率為8%一10%[24,25],可以單發(fā),也可以兩種和兩種以上同時(shí)發(fā)生。 (1)PEP 診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)與ERCP操作時(shí)一過(guò)性不適不同的腹痛并持續(xù)超過(guò)24小時(shí),且血清胰淀粉酶高于正常值3倍以上,如果僅為血清胰酶升高正常上限3倍以上,而不伴腹痛者,則為高淀粉酶血癥(或高胰酶血癥)。PEP絕大多數(shù)為輕型胰腺炎,但有少部分可發(fā)展成為重癥胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)。PEP的發(fā)生率為5%左右[26],雖然消化內(nèi)鏡器械不斷改進(jìn),且操作技術(shù)愈加熟練,但其發(fā)生率并沒(méi)有明顯下降[27]。Aronson等[28]認(rèn)為反復(fù)插管損傷乳頭及胰管括約肌是引發(fā)PEP及高淀粉酶血癥的最常見(jiàn)原因。胰管多次顯影,胰管過(guò)度充盈造成管內(nèi)高壓,損傷管壁上皮及腺泡,加上造影劑對(duì)胰管上皮組織的毒性作用及十二指腸內(nèi)容物激活胰酶導(dǎo)致胰管和胰腺實(shí)質(zhì)的損傷,從而發(fā)生了所謂的。自身消化。作用,因此認(rèn)為胰腺實(shí)質(zhì)顯影也是PEP的高危因素之一卿]。李兆申等[30]報(bào)告對(duì)117例有胰腺疾病史的患者行ERCP,結(jié)果PEP發(fā)生率為8.5%,明顯高于無(wú)胰腺疾病史組。多項(xiàng)研究表明:年齡及Oddi括約肌功能障礙(sphincter of oddi dysfunction,SOD)與PEP密切相關(guān),年齡<50歲的女性的腺體功能良好更易發(fā)生急性胰腺炎,而sod的患者并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)性可增加5倍[30]。有人認(rèn)為性別可能構(gòu)成PEP的危險(xiǎn)因素,女性高于男性。FREEMAN等[31]認(rèn)為性別可能只是為構(gòu)成ERCP術(shù)后其他危險(xiǎn)因素創(chuàng)造了某種條件。何偉[27]的研究中發(fā)現(xiàn)性別組間比較差異無(wú)顯著性,并顯示診斷性與治療性ERCP發(fā)生PEP的幾率無(wú)明顯差異,同時(shí)只要做到術(shù)中EST規(guī)范化,則PEP的發(fā)生率就可以明顯減少。李兆申等[32]一項(xiàng)關(guān)于奧曲膚(善寧)預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明,奧曲膚對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥均有預(yù)防作用。(2)出血 發(fā)生率為2.5%一5%。85%的出血和100%的嚴(yán)重出血都發(fā)生在取石過(guò)程中,其中20%的出血在術(shù)后48h才被發(fā)現(xiàn)[33]。在EST后有持續(xù)性出血癥狀,如嘔血、黑便、面色蒼白、血壓下降、煩躁、血紅蛋白下降等。主要原因如下:內(nèi)鏡刺激引起劇烈嘔出造成責(zé)門黏膜撕裂、鏡身?yè)p傷黏膜、EST切開(kāi)方向不合適、切開(kāi)長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)(有文獻(xiàn)[34]報(bào)道,當(dāng)切開(kāi)長(zhǎng)度超過(guò)1cm時(shí)可能損傷十二指腸后動(dòng)脈,進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果)、取石過(guò)程中的機(jī)械性損傷、凝血機(jī)制異常等等。預(yù)防和處理措施:做好術(shù)前準(zhǔn)備給予術(shù)前鎮(zhèn)靜或麻醉、注意術(shù)前凝血機(jī)制、操作輕柔、切開(kāi)方向嚴(yán)格沿11一12點(diǎn)方向、根據(jù)結(jié)石確定切開(kāi)大小。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血,可局部應(yīng)用去甲腎上腺素或腎上腺素噴灑止血,應(yīng)用促凝血藥物,嚴(yán)重者輸血及外科手術(shù)治療。(3)穿孔 EST后穿孔發(fā)生率為1.3%,需手術(shù)治療的占0.3%[35]類型分為導(dǎo)絲所致穿孔、EST手術(shù)時(shí)壺腹部周圍穿孔、遠(yuǎn)離乳頭的十二指腸穿孔[36],其中以十二指腸穿孔最常見(jiàn),多因切口超過(guò)十二指腸壁段或X線鋇餐檢查所致。切開(kāi)方向超出11點(diǎn)-1點(diǎn)范圍時(shí),穿孔的危險(xiǎn)性顯著增高。腹膜后積氣積液或引流管引流出食物殘?jiān)?應(yīng)考慮穿孔存在,采取有效的胃腸減壓[37],靜脈補(bǔ)液,抗感染等治療。十二指腸穿孔診斷及時(shí)非常重要,穿孔時(shí)間>6小時(shí)會(huì)造成生命危險(xiǎn)。(4) 急性膽管炎 ERCP術(shù)后急性膽管炎是常見(jiàn)并發(fā)癥,控制不力,可發(fā)展為敗血癥,病情兇險(xiǎn)[38]。原因主要為:結(jié)石梗阻導(dǎo)致造影劑排空不暢、腸道細(xì)菌經(jīng)十二指腸鏡進(jìn)入膽道、細(xì)菌自微膽管門靜脈入血等。因此要保持ERCP術(shù)中造影劑推注壓力不能過(guò)高、術(shù)后引流通暢、預(yù)防性使用抗生素等等。(5)急性膽囊炎多發(fā)生于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者,ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊顯影時(shí)應(yīng)警惕急性膽囊炎的發(fā)生。因此,此類患EST時(shí)應(yīng)盡量減少燒灼次數(shù),保證術(shù)后ENBD導(dǎo)管引流通暢,一旦出現(xiàn)急性膽囊炎,無(wú)絕對(duì)禁忌者應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)[39]。3.1.2EST的遠(yuǎn)期并發(fā)癥Anselmi等[40]對(duì)膽總管結(jié)石引起的急性膽管炎進(jìn)行內(nèi)鏡或開(kāi)腹治療,統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡可明顯降低并發(fā)癥和死亡率,但是EST后仍然會(huì)有許多術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括[4l]:(1)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)(2)十二指腸乳頭開(kāi)口狹窄(3)反流性膽管炎(4)復(fù)發(fā)性胰腺炎(5)膽管癌。文獻(xiàn)報(bào)道,EST術(shù)后平均隨訪8年,遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%一18%,隨訪10年以上者為5.8%一24%[42](l)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā) 文獻(xiàn)報(bào)道[43],EST術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率為3%一21%。多項(xiàng)研究[44]表明,EST后1周到1年內(nèi),其膽汁成分(如膽汁酸、膽固醇、磷脂等)與正常人膽汁成分比較未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,因此從膽汁成分改變方面不易造成結(jié)石復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)原因可能與下列原因有關(guān):十二指腸反流及膽道積氣、膽汁淤積、膽道逆行性感染、碎石術(shù)的應(yīng)用(國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡下機(jī)械性碎石術(shù)可能增加膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率)。(2)十二指腸乳頭開(kāi)口狹窄 十二指腸乳頭開(kāi)口<5mm者認(rèn)為狹窄。geenen等[46]對(duì)EST一年后和EST一周后乳頭開(kāi)口大小進(jìn)行對(duì)照分析,結(jié)果十二指腸乳頭開(kāi)口平均縮小了3mm,而且有學(xué)者認(rèn)為,隨著時(shí)間的推移開(kāi)口會(huì)進(jìn)一步縮小。如為止血而使用局部硬化劑注射、壁內(nèi)段及胰腺段膽管勃膜損傷等操作不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致狹窄,Bourke等[47]的研究證實(shí)了這一點(diǎn)。而且隨著時(shí)間的推移,oddi括約肌切開(kāi)處會(huì)產(chǎn)生纖維變性收縮,長(zhǎng)期癱痕收縮可導(dǎo)致乳頭開(kāi)口再狹窄。(3)反流性膽管炎 EST后乳頭括約肌幾乎完全切斷,使膽總管壓力(CBDP)大幅下降甚至與十二指腸內(nèi)壓相等。腸道內(nèi)容物容易向膽道反流,Greenfield等[48]通過(guò)放射線檢查顯示EST后約50%膽道內(nèi)有氣體影,提示存在十二指腸膽道反流,另有研究[40]發(fā)現(xiàn)EST術(shù)后膽腸反流高達(dá)100%。尤其是在夜間睡眠平臥時(shí),滯留在膽道內(nèi)的腸液及細(xì)菌將會(huì)發(fā)生一系列的反應(yīng),引發(fā)膽道感染,發(fā)作急性反流性膽管炎。這種EST后膽道細(xì)菌感染率高達(dá)60%以上[50],而國(guó)內(nèi)尚缺乏10年以上的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告[51]。(4)復(fù)發(fā)性胰腺炎 胰腺炎發(fā)作時(shí)間一般在EST后2一27個(gè)月,通過(guò)十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)EST后組織纖維化和疤痕引起的胰管開(kāi)口的部分狹窄[52],這可能是復(fù)發(fā)性胰腺炎的病因,Rolny等報(bào)道了EST后3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性胰腺炎。(5)膽管癌 長(zhǎng)期有急性膽管炎發(fā)作病史者發(fā)生膽管癌的機(jī)會(huì)明顯增加[52]。Tocchi等[53]對(duì)1003例因良性膽系疾病行EST、膽管十二指腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)的患者進(jìn)行了132一218個(gè)月的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)三種術(shù)式的膽管癌發(fā)生率分別為:5.8%、7.6%、1.9%。有研究[54]示:oddi括約肌成形術(shù)后的膽汁有促進(jìn)膽管癌細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。但目前僅屬于個(gè)案報(bào)道,尚缺乏膽管癌與EST直接相關(guān)的證據(jù),需要進(jìn)一步的隨訪和研究才能證實(shí)。3.2 EPBD的并發(fā)癥 EPBD保證了乳頭及十二指腸勤膜的完整性,但其主要近期并發(fā)癥為胰腺炎和出血。EPBD術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為4.8%一19.5%[55],其發(fā)生率較EST術(shù)后高。EPBD操作時(shí)插管常比較困難,反復(fù)插管使Oddi括約肌痙攣、局部充血水腫,導(dǎo)致胰液引流不暢,被認(rèn)為是EPBD術(shù)后胰腺炎發(fā)生的主要原因[56]。有研究[57]表明術(shù)前應(yīng)用氫化可的松可能會(huì)降低其發(fā)生率。氣囊擴(kuò)張可致乳頭括約肌撕裂,出血量一般較少,但少數(shù)在術(shù)后2一3天出現(xiàn)遲發(fā)型出血,表現(xiàn)為嘔血、黑便,嚴(yán)重者發(fā)生低血容量性休克[58],需要內(nèi)鏡下止血。其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報(bào)道較少,有待進(jìn)一步研究。3.3LCBDE的并發(fā)癥 國(guó)內(nèi)外大宗病例報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為5%一10%[2]。其并發(fā)癥主要包腹腔鏡膽道手術(shù)的各種并發(fā)癥,如穿刺膽總管誤傷腹腔臟器、術(shù)中出血、術(shù)后膽漏、殘余結(jié)石、T管脫出、膽道狹窄、胰腺炎等等。對(duì)于難以控制的術(shù)中出血、膽總管周圍粘連嚴(yán)重解剖困難、大結(jié)石嵌頓者,要果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。一期縫合膽管相對(duì)T形管引流術(shù)而言具有某些優(yōu)越性,但不能完全替代T形管引流。因此要嚴(yán)格把握指征,否則出現(xiàn)術(shù)后膽漏、殘石、遠(yuǎn)期狹窄的幾率會(huì)升高。T形管不便管理,若不慎脫出,則引起膽漏,需要腹腔穿刺引流甚至再次手術(shù)。4 現(xiàn)狀及展望 ERCP+EST+取石具有獨(dú)特的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,尤其適宜高齡具有手術(shù)禁忌者,然而其技術(shù)掌握慢,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),加之EST風(fēng)險(xiǎn)較高,對(duì)術(shù)者熟練程度要求較高,因此在我國(guó)基層醫(yī)院尚未廣泛開(kāi)展,基層醫(yī)院缺乏大量?jī)?nèi)鏡醫(yī)師。EST是一項(xiàng)微創(chuàng)外科技術(shù),應(yīng)該遵循外科手術(shù)原則,外科領(lǐng)域幾十年來(lái)對(duì)Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)也應(yīng)該在EST中得到重視。因此,開(kāi)展多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,以及對(duì)EST進(jìn)行長(zhǎng)期效果的隨訪是我們今后努力的目標(biāo)[51]。由于EST的長(zhǎng)期并發(fā)癥逐漸被臨床醫(yī)生重視,但國(guó)內(nèi)目前缺乏10年以上的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告,需要進(jìn)一步中長(zhǎng)期隨訪研究。而EST、EPBD、LCBDE(放置T形管與一期縫合)在近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的比較,以及對(duì)三者治療膽總管結(jié)石的方案選擇上,其各自的指征需要進(jìn)一步明確。