一、診斷標準：1． 肝外膽管結石不堵塞膽總管，無明顯癥狀；結石堵塞膽管后先上腹部陣發(fā)絞痛、惡心、嘔吐，隨即出現寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，及夏科（charcot）三聯癥。2． 體檢時，右上腹，劍突下有壓痛，甚至肌緊張。3． B超檢查對膽總管結石診斷的準確率為40~60%。4． 診斷主要依靠直接膽道造影PTC，ERCP，其診斷準確率可達95%以上。5． 因CT可顯示膽紅素鈣成分，而膽管結石是以膽紅素鈣結石為主，故CT對膽總管下段結石診斷有一定價值。二、中西醫(yī)結合辨證1、病名：脅痛2、病位：肝、膽、脾、胃3、病因：七情內傷，飲食不節(jié)、或蟲積等4、病機：患者多因情志抑郁，所欲不遂，致使肝氣郁結，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，中焦水谷壅滯不化，日久濕熱內生，壅遏氣機而見脘脅脹痛，納呆，胃失和降則惡心嘔吐，濕熱交蒸，膽氣不利，膽汁外溢，浸淫肌膚，而發(fā)黃疸，若瘀熱不散，積久成膿，熱傷津液易引發(fā)陰陽離絕之危篤變證。本病亦有因飲食不節(jié)，引發(fā)肝膽脾胃功能失調之證。5、證型：（1） 肝氣郁結證①主證：相當于非發(fā)作期的膽總管結石。主要表現為胃脘隱痛，無發(fā)熱及黃疸。上腹部輕壓痛，血像無明顯升高。舌苔薄白或微黃，舌質微紅，脈弦緊。②治法：疏肝理氣③方藥：柴胡舒肝湯加減④病性：里實證（2） 肝膽濕熱證①主證：相當于膽總管結石急性發(fā)作期合并感染。主要表現為右上腹劇痛，明顯壓痛，寒戰(zhàn)，高熱伴黃疽，舌苔黃膩，舌質絳紅，脈弦數。②治法：疏肝利膽，瀉熱通便③方藥：清膽承氣湯加減④病性：里實熱證（3）肝膽毒熱證①主證：相當于膽總管結石急性發(fā)作期合并感染并出現中毒性休克者。②治法及方藥：西醫(yī)手術及對癥治療③方藥：清膽承氣湯加減配合治療④病性：里實熱證三、治療1. 非手術治療適應癥：肝膽管泥沙樣結石、膽總管結石直徑小于1.0cm者，只要膽總管下端無狹窄，均可試行非手術排石療法。(1)中藥療法：中藥治療膽石病的經驗十分豐富，它具有改善膽道功能，控制感染；利膽排石等多種作用，根據中醫(yī)辨證，采用舒肝理氣，清熱利膽、通里排石等法。(2)“總攻”療法：其原理是先利膽、促使Oddi括約肌收縮，以引起暫時性的“膽道高壓”，然后使括約肌松弛，膽囊收縮，以造成膽汁沖擊性的排放，以利于膽管內結石的排出。(3)溶石療法：膽石的溶解劑亦具備以下條件：①具有促進膽固醇、膽色素的溶解能力；②對身體無毒；③能與膽石較長時間接觸或能維持一定的濃度。方法：①2％復方豬膽汁酸鈉溶液；②2％依地酸溶液(EDTA)；③1％鵝脫氧膽酸溶液(CDCA)；④2％偏磷酸鈉溶液；⑤桔油復方膽鹽鈉乳劑(10％桔油、復方膽酸鈉1:9)；⑤膽素2500~1500單位加入生理鹽水250ml中，每天一次，共4~6次。2. 內鏡治療膽總管結石 (1) 溶石療法：通過纖維十二指腸鏡或經皮肝膽道鏡(PTCS)將膽石溶解劑注入膽道或進行膽道灌洗，對較少的或泥沙樣的結石有較好的作用。 (2) 排石療法：對于膽總管或肝內膽管結石伴有膽總管下端狹窄的病人，通過內鏡乳頭切開術(EST)可促使結石排出，配合中藥排石，取得令人滿意的療效。 (3) 取石療法：內鏡取石的途徑有二：①經十二指腸鏡取石：用網藍或取石鉗取石；②膽道鏡或經皮肝膽道鏡取石：可手術中取石，亦可手術后經過T型管竇道進行取石。經皮肝膽道鏡取石只用于膽管狹窄或不能接受再次手術的病例。 (4) 碎石療法：多用于膽道術后的殘余結石中，其碎石方法有：①機械碎石；②液電碎石；③激光碎石。3. 手術治療 (1)膽囊切除、膽總管探查T管引流術：適用于膽總管擴大不明顯，肝內無結石以及膽總管下端通暢的第一次手術的膽管結石病人。(2)二鏡聯合：方法有兩種：①內鏡、腹腔鏡聯合應用：先行ERCP，EST及網籃取石、液電取石，再行LC。②腹腔鏡、膽道鏡聯合應用：適用于ERCP、ENBD及取石失敗，無上腹部手術史的患者。行腹腔鏡膽總管探查術，術中膽道鏡取出結石，T管引流。 (3)三鏡聯合：內鏡、腹腔鏡及膽道鏡聯合。適用于膽總管結石數量多，體積大，取石、碎石困難；十二指腸憩室內、憩室旁乳頭，行大切開困難；Mirizzi綜合征及老年患者，無法耐受多次內鏡治療，可采用本方法。四、療效判定1.治愈：膽總管內結石完全取凈，癥狀消失。2.好轉：癥狀明顯減輕，有少量肝內膽管殘余結石。3.無效：癥狀無變化，結石仍然存在，或出現新的并發(fā)癥。

肝外膽管結石是外科常見病、多發(fā)病，隨著腔鏡、內鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡治療肝外膽管結石得到了迅速發(fā)展，我院應用我們總結的腹腔鏡治療肝外膽管結石序貫方案治療了肝外膽管結石患者，獲得良好的療效。 所有患者術前明確診斷為結石性膽囊炎合并膽總管結石，無腹腔鏡手術禁忌癥。分5組：腹腔鏡經膽囊管膽道探查術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration LTCBDE)組；腹腔鏡膽總管切開術(laparoscopic choledochotomy LD )+T管引流 (T tube drainage, TD)組； LD+I期縫合術(primary suture，PS)組；內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy +T tube, EST）+腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy LC）；內鏡鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD) + LD組。1.LTCBD組本組入選標準[1]：1）術前明確診斷為結石性膽囊炎合并膽總管結石，或LC術中造影發(fā)現膽總管結石者；2）膽總管結石直徑<8mm；3）2周內無急性膽囊炎、膽管炎發(fā)作史，無上腹部手術史；4）明確膽總管結石數目少于5枚。手術方法：患者體位及Trocar位置同四孔法LC。先解剖膽囊三角，經膽囊管插入造影管行膽道造影以確定膽管的走行及膽總管內結石的部位和數目，然后距膽總管0.5-1.0cm橫行切開膽囊管1/2周徑，使用膽道探子或球囊擴張膽囊管后，將超細膽道鏡經擴張的膽囊管插入膽總管進行探查，發(fā)現結石用取石網籃套取，取石完畢后將夾閉膽囊管，離斷膽囊管后切除膽囊。2. LD+TD組本組入選標準基本同開腹膽總管切開取石術，無腹腔鏡手術禁忌癥，無膽道末端狹窄。手術方法：患者體位及Trocar位置同四孔法LC。手術以腹腔鏡膽道切開刀縱行切開膽總管前壁，置入膽道鏡探查膽總管并取出結石，取石后放置T管引流，切除膽囊孔。3. LD+ PS本組入選標準[2]：1)不存在需要膽道引流減壓的重型膽管炎；2)膽總管直徑＞8mm；3)術中取凈結石，膽總管通暢。膽總管切開取石和切除膽囊方法同上?？p合膽管用3-0可吸收縫線I期縫合膽管，采用間斷全層或連續(xù)全層縫合，針距和邊距約1.5 mm。4. EST + LC 我們一般應用于懷疑膽道下端狹窄的病例，膽總管結石直徑＜2.5cm[3]。 十二指腸鏡插至十二指腸降段，經主乳頭開口插管行膽管造影，顯影示膽總管結石后，在導絲引導下插入切開刀將乳頭切開1.0-1.5cm，直接用取石籃取結石。觀察期內無異常后，行LC治療膽囊結石。5. ENBD +LD 本方案適用[4,5]于肝外膽管結石合并膽源性胰腺炎、急性膽管炎、Mirizzi綜合征及十二指腸鏡取石失敗而ENBD成功者，實施LD?；颊呦刃袃如R鼻膽管引流術，病情平穩(wěn)后行LD術取出膽總管結石，該組均放置T管。 開腹膽總管切開取石術加T管引流一直作為治療肝外膽管結石的標準術式，此術式創(chuàng)傷大，且T管引流可引起膽汁大量流失造成水電解質酸堿失衡，T管刺激膽管加重炎癥、水腫等相關并發(fā)癥[6]。而目前微創(chuàng)治療肝外膽管結石的方法較多，各有利弊，因此制定一個系統(tǒng)的腹腔鏡聯合內鏡微創(chuàng)治療肝外膽管結階梯治療方案指導臨床工作顯得尤為重要。LTCBDE方案利用膽囊管這一廢棄的自然管道完成肝外膽道的探查取石，可以避免開腹、切開膽總管、留置T管及切開Oddi括約肌所造成的損傷和并發(fā)癥。Poulose等[7]報道與EST相比其明顯節(jié)省總費用并縮短住院時間，Vecchio等[8]認為該方法與膽總管切開取石術相比縮短了住院天數和恢復時間，并與腹腔鏡膽囊切除術相似，這與我們的統(tǒng)計一致。但該方案治療膽總管結石技術要求高，適應癥較嚴。我們體會如下：1）選用超細纖維膽道鏡，便于經膽囊管進入膽道，我們應用直徑為3.7 mm膽道鏡；2）膽囊管的解剖很重要，如膽囊管很短或與膽總管并行較長，應更改手術方式。依次應用小號到大號膽道探條擴張或用球囊擴張膽囊管，可將大部分膽囊管直徑膨脹到7 mm；3）先行經膽囊管膽道造影，了解膽管的走行及膽總管內結石的部位和數目，結石位于膽囊管開口以上的膽道時手術較為困難； 4）取石結束后必要時再行經膽囊管術中造影，確定無結石殘留、血塊阻塞等。LD+TD方案適應癥較寬，避免開腹，對胃腸道的干擾較開腹手術小，減少了手術創(chuàng)傷，結石清除率高。但同時也存在以下不足：因LD術后腹腔干擾小，不易形成粘連，故而我們留置 T管時間較長，一般要4-8周，可能出現T管相關并發(fā)癥，不能解決乳頭炎性狹窄。我們經過多年的臨床實踐已經形成一套取石方法：1）切開膽總管后對于切口附近的結石以取石鉗取出；2）以沖洗吸引器沖洗膽道，有些結石可以被沖出或松動；3）條件允許可以直接用取石鉗經劍突下trocar口進行膽道取石；4）最后用膽道鏡探查膽道，如有結石以取石網籃取出。LD+PS方案優(yōu)點是雖然要切開膽總管，但I期縫合膽總管，可以保持膽管內壓力，使Oddi括約肌開放，減少炎性粘連的機會，避免了留置T管的相關并發(fā)癥，顯著縮短術后住院時間，減輕患者痛苦。但術后膽漏和膽道狹窄的并發(fā)癥是實施該方案的爭論焦點，我們報道顯示本組與其他方案比較并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，與Decker[2]等報道一致。我們體會是嚴格掌握適應癥，遵循取盡結石及膽道通暢的原則，術中膽道鏡取石動作要輕柔。EST+ LC方案優(yōu)點是膽總管結石清除率高，可重復取石，內鏡取石后不用切開膽總管及放置T管。但是EST和LC是兩個獨立的操作過程，增加病人痛苦，結果顯示術后住院時間延長。雖然我們統(tǒng)計的近期并發(fā)癥和其他各組無明顯差異，但要防治EST的嚴重并發(fā)癥：出血，穿孔，胰腺炎[9]，且EST破壞了Oddi括約肌結構，導致十二指腸內容物易返流入膽管，增加了膽道感染和膽石復發(fā)等遠期并發(fā)癥，有報道提示EST術后10-20年并發(fā)癥發(fā)生率為12-24%[10]。所以該方案應嚴格把握適應癥，我們一般應用于懷疑膽道下端狹窄的病例。ENBD +LD為腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯合治療肝外膽管結石，實施LD時，我們認為患者一般處于炎癥期，術后一律放置T管。該方案使用三鏡治療肝外膽管結石，充分利用了微創(chuàng)手段避免開腹，為患者解決病痛，但該方案技術要求相當高，仍要留置T管和有可能破壞Oddi括約肌結構，應嚴格把握適應癥。我們一般應用于合并膽源性胰腺炎、急性膽管炎及十二指腸鏡取石失敗而ENBD成功的患者。綜上所述，我們總結出一套腹腔鏡治療肝外膽管結石的序貫治療方案：LTCBDE避免開腹、膽總管切開、留置T管和切開Oddi括約肌所造成的損傷和并發(fā)癥，條件許可應作為首選方案，其余根據患者個體情況依次按條件選擇LD+PS，LD+TD，EST+ LC，ENBD +LD方案，我們依據該方案治療肝外膽管結石取的了良好的療效，值得推廣。