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2023年10月30日
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劉笑雷副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 劉笑雷????中日友好醫(yī)院大部分肝血管瘤患者，因瘤體體積較小，不需要手術治療，目前對于血管瘤的手術指征還缺乏統一的標準。我們在為血管瘤患者制定治療方案時，主要考慮三方面的因素：第一，血管瘤的大小；第二，血管瘤的位置；第三，患者的年齡。如果血管瘤患者的年紀較輕，且瘤體直徑已經偏大，還是建議積極手術切除，因為在之前的文章中我已經分享過我們的研究結論：血管瘤的生長速度和年齡有關。因此，年輕患者的手術策略應該更積極。本篇文章為大家分享我們近期手術成功切除的1例起源于肝尾狀葉的巨大血管瘤病例。患者女性，35歲，新冠疫情前發(fā)現肝血管瘤，位于肝尾狀葉的尾狀突，大小約5cm，因疫情原因多年未做體檢，疫情后體檢時發(fā)現肝多發(fā)血管瘤，最大血管瘤體積明顯增大，最大直徑約12cm，并沿下腔靜脈前壁向頭側生長，擠壓、包裹肝右靜脈及前裂靜脈。該患者的現實情況與我們之前的研究結論相吻合，即年輕患者有更大的可能出現較快速度的瘤體生長。?根據既往在巨大肝血管瘤領域的豐富手術經驗，術前我們對患者的肝臟瘤體、血管及膽管系統進行了充分的影像學評估，并總結出該患者手術中應特殊注意的情況：1.右肝動脈在膽囊動脈發(fā)出部位，分出一支較細的左內葉動脈（雖然手術不涉及此部位，但應注意）；2.右肝動脈走行較長，易于解剖；3.門靜脈右支僅有主干，走行較長，易于解剖；4.右后葉膽管匯入左肝管；5.第二肝門處臍裂靜脈先與肝左靜脈匯合，再與肝中靜脈匯合，再與前裂靜脈匯合；6.血管瘤擠壓肝中靜脈及前裂靜脈，肝中靜脈V、VI段分支無法保留，只需保留IV段分支；7.前裂靜脈無法保留，前裂靜脈與肝中靜脈匯合處是手術要點。????由于血管瘤瘤體已完全包裹肝右靜脈及前裂靜脈根部，血管瘤剝除在技術層面難以實現，即便勉強剝除，剩余的VI段肝組織必然面臨因回流障礙導致的淤血壞死，因此右半肝切除成為該患者最佳的手術選擇方案?；颊咄瑫r合并左肝血管瘤，考慮同期切除，因此需詳細評估殘余左肝體積的大小，以避免術后因剩余肝體積不足，導致肝功能衰竭。術前肝臟影像三維重建顯示：左肝體積748cm3，血管瘤體積609cm3，右肝擬切除的正常肝組織體積542cm3，擬切除的正常肝組織體積約占全肝正常肝組織的40%，患者體重60公斤，無基礎肝臟疾病，剩余左肝體積完全足夠。??通過術前精準地影像分析，我們規(guī)劃出以下手術要點：一、第二肝門處是手術難點，最后處理，而第三肝門的充分處理，是安全處理第二肝門的前提；二、斷肝時的顯露處理順序：肝中靜脈–右Glisson蒂–尾狀突，都處理顯露清楚后，再走向第二肝門；三、左右肝交界處血管瘤根據情況決定處理時機，剝除時注意保護IV段匯流肝中靜脈分支。術中情況與術前預判情況基本一致，手術按預定方案進行，術中發(fā)現血管瘤與下腔靜脈前壁粘連明顯，手術中細致分離將瘤體與下腔靜脈完全分離。手術全程7小時，術中出血不足300ml?；颊咝g后恢復非常順利，無任何手術相關并發(fā)癥，肝功能恢復非常好，術后10天出院，順利康復。肝血管瘤的手術方式有多種，治療方式的選擇應建立在充分、細致的影像學評估技術之上，通過精準地影像學分析，將術中可能遇到的困難提前預判出來，并制定相應的策略規(guī)避風險，以保證手術安全完成。血管瘤是一種良性疾病，因此我們在做臨床決策時，始終把患者的安全性放在第一位；而術中盡可能的減少失血，是保證患者術后快速康復的關鍵所在。我們在這例患者的術前手術規(guī)劃中，充分評估和考慮了手術中的難點，并提前做好了各種預案，這是手術順利完成、術后患者順利康復的關鍵所在。2023年10月29日2229
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內科 很多患者會拿著彩超、增強CT或核磁診斷的肝血管瘤來咨詢是否需要治療。肝血管瘤雖然也是腫瘤，但它是良性的，不會惡變，大多沒有癥狀，原則上以隨訪觀察為主。但肝血管瘤有些情況下也是需要治療的，治療方法有：外科切除、局部消融和肝動脈介入栓塞等。?一般來說，肝血管瘤較大（5cm以上）且合并以下情況時，建議酌情治療：1、位于肝表面或突出肝表面的肝血管瘤，容易自發(fā)破裂出血或受外力作用下破裂出血，尤其10cm以上的巨大肝血管瘤；2、肝血管瘤已經壓迫門靜脈、膽管、肝靜脈或下腔靜脈等出現相應并發(fā)癥；3、肝血管瘤迅速增長（每年直徑增大2cm以上）；4、肝血管瘤不典型臨床不能除外肝癌等惡性腫瘤；5、備孕前巨大肝血管瘤可能影響胎兒。????對于有高危肝癌風險人群、肝癌標記物（甲胎蛋白或異常凝血酶原等）異常升高且嚴重焦慮的不典型小肝血管瘤（5cm以下）也可考慮進行治療。2023年09月08日1543
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協和醫(yī)院 肝膽外科 血管瘤屬于良性腫瘤，同肝囊腫一樣。Itdepends（看情況）.如果所有檢查都不能排除惡性，需要像惡性腫瘤一樣及時手術切除。當然，較大的血管瘤容易確診。較小的腫瘤比如1cm以內，CT或磁共振可能表現不典型，無法明確，但即使真的是肝癌，觀察2-3個月也很安全。血管瘤是一種血管畸形，屬于發(fā)育異常。可以是先天的，也可以是后天生長出來的，就像皮膚上面的痣，具體成因不明。小血管瘤即不會有不適的癥狀，也不會有什么危害，更不會癌變，全世界還沒有血管瘤癌變的病例，所謂的血管瘤癌變，最終都被證實為一開始就診斷錯誤。小血管瘤即不需要手術，更不需要吃藥（吃藥無效；吃藥無效；吃藥無效；重要的事情說三遍）。不過總有患者說小血管瘤導致不適，其實往往跟血管瘤沒有關系，原因見第9篇，不再贅述。遇到此種情況，我總會耐心的跟患者解釋，消除恐懼和焦慮。但是，亦有部分血管瘤建議手術：第一，血管瘤巨大，比如超過10公分?？隙ㄊ沁M行性增大的血管瘤；第二，生長過快的血管瘤，比如每年直徑增加1-2cm甚至更多，這種血管瘤可以短短幾年內超過10cm；第三，考慮血管瘤是引起不適的主要原因，比如左邊肝臟的血管瘤，可以壓迫胃，引起腹脹、進食減少甚至營養(yǎng)不良。這類血管瘤往往不小，小血管瘤，無論長在哪里，都不可能有不適。第四，從事高風險職業(yè)比如極限運動、拳擊等，因為暴力容易導致血管瘤破裂，手術適應征可適當放寬，但也僅限于相對較大的血管瘤。最后強調一點，不手術的患者至少每年復查一個肝膽彩超（不包括發(fā)現的第一年，具體原因見下一篇），了解血管瘤的生長情況。每個患者均有特殊性，具體手術指征和隨訪頻率請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。2023年09月05日466
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陳光彬副主任醫(yī)師 蕪湖市第二人民醫(yī)院 肝膽一科 肝血管瘤是什么？肝血管瘤是一種常見的良性肝臟腫瘤，也被稱為海綿狀血管瘤。據統計，發(fā)病率在0.4%至20%之間。臨床上，大約60%至80%的肝血管瘤患者年齡介于30至50歲之間，而且女性患者更為多見，男女比例大約是1比3。目前，肝血管瘤的具體病因尚未完全清楚，可能是一種先天性的血管異常所致。肝血管瘤如何診斷？肝血管瘤通常沒有明顯的臨床癥狀，因此我們主要依靠影像學來進行診斷。B超是最常用的檢查方法，可以很好地發(fā)現肝血管瘤。小的肝血管瘤在B超圖像上通常呈現為邊界清晰的強回聲占位，而較大的肝血管瘤則呈現為邊界清晰、內部回聲雜亂、強弱不均。對于沒有肝惡性腫瘤或慢性肝病病史的患者來說，通過B超檢查就可以診斷出肝血管瘤。如果患者同時患有惡性腫瘤和肝炎、肝硬化，為了進行準確的診斷，通常需要使用多種影像學檢查方法和血清AFP測定。這是因為不典型的肝血管瘤在超聲影像上可能與肝癌或肝轉移瘤相似。CT或MRI可以顯示肝血管瘤的典型影像學特征，即“快進慢出”。在注入造影劑后，腫瘤邊緣會增強，然后造影劑會逐漸填充到腫瘤內部。肝血管瘤會有哪些癥狀和危害？大部分的肝血管瘤患者都是因偶然查體發(fā)現，因此并無明顯臨床癥狀。隨著時間的延長，血管瘤可能會逐步增大，會壓迫周圍組織器官造成腹脹、腹部不適、肝區(qū)隱痛等非特異性表現。肝血管瘤如何治療？肝血管瘤是良性腫瘤，對于明確診斷、無癥狀、腫瘤直徑小于5cm的肝血管瘤患者，不需要治療，可以定期做B超檢查，隨訪血管瘤大小變化即可。如果腫瘤短期內迅速增大，或壓迫周圍器官引發(fā)不適癥狀時應考慮手術治療。2023年06月18日1073
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申剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 血管瘤及介入血管中心 好，主任你好，我家寶寶四個月的，單發(fā)的肝血管瘤，五厘米。 B超監(jiān)測沒有長大可以不處理一直觀察嗎？消退的可能性大嘛，呃，你這個單發(fā)血管瘤五厘米實際上是非常非常大的，這個B超監(jiān)測的話，如果沒長大，你還要查一下，呃，這個甲胎蛋白。 然后呢，還要檢檢測一下這個心臟彩超，有些他肝血管瘤了，它是高流量血管瘤，它容易引起這種分流量增大，引起那個回心血量增多，引起呃心衰啊，或者門靜脈，呃呃就是這種肺動脈高壓等等啊，所以也要。 監(jiān)測啊，有一部分先天性血管瘤呢，它是能自然消退的啊，可以稍微等一等。2023年03月25日77
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任安主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 肝血管瘤由肝血管發(fā)育異常、肝末梢血管擴張畸形所致，是肝臟最常見的實性良性占位病變。因為其發(fā)病率高，有大量關于肝血管瘤長期隨訪觀察的文獻報道，簡便歸納，供讀者參考。一、多數血管瘤發(fā)現時小于3cm，無癥狀。約40%以上的血管瘤會增大（比初始大小增加20%以上）。生長速度平均每年直徑增加2mm或體積增加約17%，與初始發(fā)現血管瘤時的大小有關，小于2cm血管瘤長的最慢，8-10cm長的最快，超過10cm后，生長速度減緩。生長峰值在30歲以下，50歲后生長速度減低，與正常人生理發(fā)育規(guī)律相符。也就是說，從長周期角度看，血管瘤從增大-穩(wěn)定-最終會縮小。因此絕大多數肝血管瘤，無論大小均可安全隨訪。只有極少數出現嚴重并發(fā)癥和有明顯癥狀者才需手術。二、肝血管瘤是良性病變，目前沒有惡變的報道。如果血管瘤隨訪后發(fā)現惡變，更大可能是初始的血管瘤診斷有誤。三、以前的觀點認為:肝血管瘤與雌、孕激素相關，外源性雌激素或懷孕后會刺激肝血管瘤生長。但病理研究沒有發(fā)現肝血管瘤上有雌、孕激素受體。大樣本分析，男性與女性在肝血管瘤轉歸方面沒有顯著差異，即血管瘤的生長速度與性別無關。四、瘤體破裂出血是肝血管瘤手術的絕對指征，多見于外生性、巨大和帶蒂血管瘤，發(fā)生率低。小血管瘤不會破裂出血。有明確臨床癥狀的也是手術指征之一。癥狀產生與血管瘤占位效應刺激到肝包膜有關。疼痛癥狀為非特異性，與腹部、胃腸道病變癥狀有重疊。文獻報道部分有癥狀患者經觀察、檢查后排除了與肝血管瘤有關，避免了手術。也有部分患者肝血瘤術后癥狀依舊存在。因此術前一定要明確癥狀與肝血管瘤的關系。2023年03月09日645
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師穩(wěn)再主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 隨著體檢意識的普及，現在肝血管瘤的發(fā)病率越來越高，門診因為肝血管瘤而來咨詢的不在少數。大家主要關心的還是這個“瘤”到底會不會變成“癌”的問題，畢竟已經發(fā)現了，就不能養(yǎng)虎為患，該做掉就堅決做掉。大家的心情可以理解，畢竟“談癌色變”已經成為人際交流中的現象之一，但從醫(yī)學的專業(yè)角度講，大多數人真沒必要太把“肝血管瘤”當回事的，且聽我細細分解。一、肝血管瘤常見嗎？肝血管瘤在總體人群中的發(fā)病率約為1-7%，女性相比男性發(fā)病率高，而且高發(fā)于40-60歲年齡段的人群。所以，拿7%的發(fā)病率來說，基本每15個人里面就可能有1個人患有肝血管瘤，等于你同班同學中就可能有至少一個肝血管瘤患者了。?看來肝血管瘤還是挺常見的，算是體檢報告里的“老熟人”了。既然挺常見，那就大家先不要聽見肝血管瘤就心驚肉跳的，咱們先了解一下肝血管瘤是怎么長出來的。二、肝血管瘤的發(fā)病原因？肝血管瘤具體的發(fā)病機制，現在還不是特別清楚，學界普遍認為這是一種先天性的血管畸形造成的“瘤”樣擴張結構。?而且，肝血管瘤之所以是良性腫瘤，就是因為它自先天形成開始，增長變大的趨勢很緩慢，不會對周圍器官進行侵犯和轉移。?不過研究者觀察到，在女性懷孕期間，或者應用雌激素類藥品治療時，肝血管瘤的體積會增大，不過妊娠結束或者藥物治療結束后，肝血管瘤又會縮小到以前的大小。這也說明，肝血管瘤與激素水平有一定的關系，也是女性發(fā)病率高的一個原因。三、肝血管瘤有什么癥狀？肝血管瘤造成的癥狀主要與它的體積大小有關系，當肝血管瘤大到會擠壓正常肝臟、壓迫周圍器官（如胃、膽囊、膽管、十二指腸、結腸等）時，就會出現相應的癥狀。?具體的癥狀有腹痛、右上腹悶脹、消化不良、惡心、嘔吐等。一般來說，如果大于5厘米，大約有40%的人會出現相應的癥狀;大于10厘米的話，90%的人會有癥狀。?不過要強調的是，如果一個人存在上腹部不適癥狀同時又查出了肝血管瘤，那可不一定就是肝血管瘤引起的這些不適癥狀。常常有些肝血管瘤的患者，由于存在上腹部癥狀就去做手術了，但是做完手術之后，這些癥狀并沒有得到改善，結果發(fā)現是其他的問題引起的不適表現。因此，要確定某個癥狀是否是由肝血管瘤引起時，通常采取排除法，需要同時對上腹部其他器官詳細評估后再做決定。四、什么檢查可以發(fā)現肝血管瘤？很多人的肝血管瘤都是由超聲來首先發(fā)現的，而且超聲所作出診斷的精確度算是很高了。不過，肝臟的腫瘤還是需要謹慎對待，進一步醫(yī)生會安排增強CT或MRI來明確診斷，這兩項都是在肝臟腫瘤的診斷中差不多能說一不二的角色。五、肝血管瘤會自己破裂嗎？說句實話，很難自己破裂，據文獻報道，最近100年內，也就僅有二十多例發(fā)生了肝血管瘤破裂事故，而且有大部分是因為腹部受到撞擊之后破裂的。因此，醫(yī)學界認為，肝血管瘤只有超過8cm后破裂風險才明顯增加，并且破裂的危險因素主要是外力的撞擊。六、肝血管瘤會癌變嗎？如果能夠確診為肝血管瘤，那是不會癌變的。前文已經介紹過了，肝血管瘤是來源于先天的血管結構異常，唯一會變的只是他的大小，不會出現惡性腫瘤所特有的侵襲性和轉移性。?但是肝血管瘤的診斷往往并不一定可靠，因為影像學診斷屬于間接的診斷方法，并沒有拿到肝血管瘤的活檢標本，因此總有小概率的風險發(fā)生誤診。肝血管瘤與早期肝癌有時分辨不清，所以就需要積極的定期監(jiān)測，遇到腫瘤突然增大時，就要小心“癌”的問題了。七、肝血管瘤應該怎么治療？對于大多數的肝血管瘤來說，基本是不用特殊治療的，只需要隨訪觀察就行。需要治療的肝血管瘤主要有以下幾種：1.肝血管瘤大于10cm，或者在隨訪中發(fā)現每年直徑增長大于2cm時，建議手術治療；2.肝血管瘤在5-10cm之間，處于肝臟邊緣，壓迫周圍器官引起了惡心、噯氣、進食困難、腹水等癥狀的，建議手術治療；3.與其他肝占位性病變很難分辨,尤其是合并有慢性肝?。ㄈ缫腋巍⒈?、酒精肝）或肝硬化而且不能除外肝癌時，建議手術治療；4.青年女性的巨大肝血管瘤，準備懷孕可能會影響胎兒生長和生產的，建議手術治療；5.特殊職業(yè)的患者，如足球、籃球、拳擊等劇烈運動從業(yè)者，可與醫(yī)生協商后必要時手術干預治療。對于肝血管瘤的治療，可選的方法很多，比如外科手術切除、射頻消融、肝動脈栓塞治療等。這些方法各有適合的肝血管瘤類型，建議與醫(yī)生充分溝通后理性選擇。在大多數情況下，肝血管瘤存在于人的肝臟內，并不會興風作浪，所以是不需要特殊照顧的。只有少部分會出現癥狀和其他的一些并發(fā)癥的人，需要積極治療。END注：文中部分圖片來自網絡。2023年02月15日403
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