肝臟是人體中最大的消化器官。肝臟具有重要的作用，能夠分泌膽汁，具有代謝功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝臟，人將無法生存。但是肝臟有著巨大的功能儲備，肝臟部分被切除后，仍然能夠維持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊腫、肝血管瘤等疾患時，我們可以將包括肝臟腫塊在內(nèi)的部分肝組織切除以達到治愈疾病的目的。肝臟部分被切除后是可以再生的，人體被切除60%的肝臟組織后，可以正常生活，術后只需要3-6個月時間，肝臟就能夠再生到原來的體積大小。術前我們需要評估患者肝臟功能，準確規(guī)劃手術，保證術后不發(fā)生肝臟功能衰竭。術前肝臟儲備功能評估：我們術前會精確評估肝臟儲備功能，這對選擇合理的治療方法、把握合適的肝切除范圍、降低術后肝衰竭的發(fā)生率具有重要意義。我們會采用影像學肝實質(zhì)病變范圍、肝功能Child-Pugh 分級及吲哚氰綠15 min 滯留率（ICGR15）分級，在三個層面評估患者的肝臟儲備功能，明確維持機體生理代償?shù)淖钚」δ苄愿闻K體積，即必需功能性肝體積（精確到患者個體的維持正常生理的最小剩余肝體積），是肝臟切除手術規(guī)劃的重要指標。對于一般的肝功能正常、切肝量較小的患者，我們通過CT、MRI大致估算出切肝范圍，通過肝功能Child-Pugh 分級（患者的生化白蛋白、膽紅素、凝血酶原時間、肝性腦病情況、腹水情況），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。一般Child A級可以耐受手術，Child B級經(jīng)過保肝、白蛋白輸注等肝臟功能改善到A級可以手術，Child C級不能耐受肝切除手術。但對于肝硬化患者、腫瘤較大、或腫瘤侵犯重要血管的患者，需要通過精確地三維成像，計算切除肝體積、剩余肝體積，精確地評估手術切除的可行性。在以往復雜手術中，醫(yī)生主要依據(jù)患者CT和核磁共振圖像，由于只是平面化的二維圖像，醫(yī)生需要依靠自己的想象構造出器官和腫瘤的立體空間商討幾套手術方案，在手術室動刀打開腹腔后才能選擇到最佳手術方案。而如今，隨著3D可視化技術的應用與普及，應用計算機技術，將二維圖像重新構建三維圖像，通過人工智能技術，標注腫瘤。醫(yī)生在術前就能精準窺見肝臟內(nèi)部全貌，確定切肝范圍及剩余肝體積，確定腫瘤與血管間的關系，及時發(fā)現(xiàn)變異血管，制定詳細完善的手術方案，顯著降低手術風險，提高手術成功率，為精準醫(yī)療的下一步發(fā)展打下夯實的基礎，給腫瘤患者帶來福音。為保證手術安全，剩余肝體積要大于根據(jù)患者身高、體重計算出的標準肝體積的40%。吲哚氰綠排泄試驗是利用吲哚氰綠在血漿中與清蛋白及脂蛋白結(jié)合，能迅速被肝臟攝取而清除，不與其他物質(zhì)結(jié)合，以膽汁排泄的生物代謝特點，檢測其清除率來了解肝臟的排泄功能及肝臟的有效血流量。方法：常采用靜脈注射0.5mg/kg的吲哚氰綠，于15min時測定滯留率，正常值為(7.83±4.31)%，正常上限為10%，年齡大者滯留率高。過去通過連續(xù)抽血檢查，目前我們是通過無創(chuàng)機器檢測，通過鼻夾夾在患者鼻翼，像檢測血氧一樣，得到吲哚氰綠15 min 滯留率(ICG R15)。吲哚氰綠15 min 滯留率越高說明肝臟功能越差，需要保留的剩余肝體積越大。只有通過術前精確的評估患者肝臟功能，準確規(guī)劃手術，才能保證術后不發(fā)生肝臟功能衰竭，保證患者術后安全的康復。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤之一，成人發(fā)病率約為0.4% ～ 20.0% ，且隨著影像檢測手段的發(fā)展及其技術水平的提高，其檢出率日益增高。長期以來，手術治療被認為是根治肝血管瘤的唯一方法，傳統(tǒng)的手術指征為：①血管瘤體直徑>10 cm者；②血管瘤體直徑5 ～ 10 cm 但位于肝臟邊緣且有發(fā)生外傷性破裂危險者；③血管瘤體直徑雖?。? ～ 5 cm）但有明顯臨床癥狀者；④瘤體破裂或伴有凝血功能障礙者；⑤不能排除其他腫瘤者。雖然肝臟外科技術的發(fā)展使手術治療肝血管瘤的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，但是肝臟手術仍然是一種高風險的有創(chuàng)治療方式。近年來，隨著對肝血管瘤生物學行為認識的深入，越來越多的學者傾向于非手術治療肝血管瘤或隨訪觀察。

傳統(tǒng)手術指征長期以來，手術治療被認為是根治肝血管瘤的唯一方法，傳統(tǒng)的手術指征為：①血管瘤體直徑>10cm者；②血管瘤體直徑5～10cm 但位于肝臟邊緣且有發(fā)生外傷性破裂危險者；③血管瘤體直徑雖小（3～5cm）但有明顯臨床癥狀者；④瘤體破裂或伴有凝血功能障礙者；⑤不能排除其他腫瘤者。雖然肝臟外科技術的發(fā)展使手術治療肝血管瘤的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，但是肝臟手術仍然是一種高風險的有創(chuàng)治療方式。近年來，隨著對肝血管瘤生物學行為認識的深入，越來越多的學者傾向于非手術治療肝血管瘤或隨訪觀察，傳統(tǒng)肝血管瘤的手術指征存在爭議。新的手術指征新的肝血管瘤手術指征改變了傳統(tǒng)的以腫瘤大小、位置、預防腫瘤破裂、甚至患者意愿等作為決定是否手術的觀點，新的手術指征包括：①任何分型的肝血管瘤合并自發(fā)破裂出血或意外情況、有明確肝包膜下或腹腔大量出血伴失血性休克；②有明顯臨床癥狀，如腹痛、腹部腫塊或合并消耗性凝血?。ㄑ芰?血小板減少綜合征）；③伴包膜下大血管瘤的計劃懷孕婦女，建議行預防性手術切除，可避免懷孕期間血管瘤破裂出血的風險；④急癥需緊急處理的救命處置；⑤無法區(qū)別良惡性的病變，特別是合并乙型肝炎和肝硬變者；⑥對于無癥狀但強烈要求手術治療的患者仍不推薦手術。推薦治療意見肝血管瘤作為一種良性疾病，多數(shù)患者可隨訪觀察，不需要手術治療；一旦出現(xiàn)并發(fā)癥則有明確手術指征；在診斷難以明確，尤其不能排除惡性或特殊病理類型的肝血管瘤或伴有明確癥狀者，應結(jié)合腫瘤本身的生物學特性及患者的病情轉(zhuǎn)歸及綜合多種因素考慮，以手術安全、治療有效、患者獲益為原則，同時考慮醫(yī)生的技術水平和經(jīng)驗，多因素權衡，以決定是否手術治療。

1、一般認為以下情況應進行治療干預: ①、瘤體直徑大于 5cm；② 、出現(xiàn)明顯臨床癥狀；③ 、診斷不明確, 不能排除惡性病變；④ 、生長速度較快或瘤體內(nèi)因出血壞死等體積突然增大；⑤ 、位于肝門部產(chǎn)生壓迫癥狀；⑥ 、 自發(fā)破裂者； ⑦ 、 Kas abach-M erritt 綜合征者；⑧ 、 瘤體內(nèi)動靜脈分流出現(xiàn)心衰者；⑨ 、 小兒肝血管瘤自發(fā)破裂的機會多于成人, 并且常伴有瘤體內(nèi)動靜脈分流, 易引起高排出量心力衰竭, 此外, 微血管病性貧血、血小板減少癥以及低纖維蛋白原血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著高于成人, 故小兒肝血管瘤應采取積極治療。2、另外對無癥狀的肝血管瘤積極建議手術的指征為: ①、瘤體> 10cm, 短期內(nèi)增長較快。② 、 位于左外葉或右葉邊緣部, 瘤體> 5cm。③ 、瘤體近 1 /2向肝外突出生長, 瘤體> 5cm。④ 、臨床無法確診并排除肝臟惡性腫瘤可能者。3、而對以下肝血管瘤患者則不宜手術治療: ①、高齡單發(fā)血管瘤, 瘤體< 10cm。② 、 中央部、尾狀葉或鄰近第二肝門和下腔靜脈的血管瘤, 瘤體< 10cm, 生長較慢者。③ 、左右葉多發(fā)血管瘤, 瘤體< 10cm。