摘要干燥綜合征（SS）是一種以淋巴細胞增殖及進行性外分泌腺體損傷為特征的慢性炎癥性自身免疫病。臨床除有唾液腺、淚腺功能受損外，亦可出現(xiàn)多系統(tǒng)多臟器受累，血清中存在自身抗體和高免疫球蛋白血癥。SS根據(jù)是否伴發(fā)其他結締組織病分為繼發(fā)性SS和原發(fā)性SS（pSS），前者常繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等。中華醫(yī)學會風濕病學分會在借鑒國內外診治經驗和指南的基礎上，制訂了本規(guī)范，旨在規(guī)范SS診斷中關鍵指標（如血清抗SSA抗體和唇腺病理學）的檢測和解讀，采用公認的疾病活動指標評價疾病，規(guī)范局部和系統(tǒng)受累的合理診治。干燥綜合征（Sj?gren′ssyndrome，SS）是一種以淋巴細胞增殖及進行性外分泌腺體損傷為特征的慢性炎癥性自身免疫病。臨床除有涎腺、淚腺功能受損外，亦可出現(xiàn)多系統(tǒng)多臟器受累，血清中存在自身抗體和高免疫球蛋白血癥。根據(jù)是否伴發(fā)其他結締組織病，SS分為繼發(fā)性SS和原發(fā)性SS（primarySS，pSS），前者常繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等。pSS屬全球性疾病，我國患病率為0.3%~0.7%，女性多見，男∶女為1∶9~1∶20，發(fā)病年齡多在40~50歲，亦可見于兒童。pSS的確切病因和發(fā)病機制尚不清楚，目前多認為是遺傳、病毒感染、性激素異常等多種因素導致的免疫功能紊亂。中華醫(yī)學會風濕病學分會在借鑒國內外診治經驗和指南的基礎上，制訂了本規(guī)范，旨在規(guī)范SS診斷中關鍵指標（如血清抗SSA抗體和唇腺病理學）的檢測和解讀，采用公認的疾病活動指標評價疾病，規(guī)范局部和系統(tǒng)受累患者的合理診治。一、臨床表現(xiàn)SS多隱匿起病，臨床表現(xiàn)輕重不一。部分患者僅有口眼干的局部癥狀，故就診于口腔科、眼科，而部分患者則以系統(tǒng)損害為突出表現(xiàn)。（一）局部表現(xiàn)1.口干：是由于唾液分泌減少、唾液黏蛋白缺少所致?；颊叱ｎl繁飲水，進干食時常需水送服，嚴重者可出現(xiàn)進食困難、片狀牙齒脫落及多發(fā)猖獗齲齒。40%~50%的患者可出現(xiàn)唾液腺腫大，反復發(fā)作，通常不伴發(fā)熱，須與流行性腮腺炎相鑒別。若腺體持續(xù)增大，呈結節(jié)感，需警惕惡性病變。2.眼干：是由于淚腺分泌功能低下所致?；颊叱霈F(xiàn)眼部干澀、磨砂感、眼部充血癥狀，嚴重者可出現(xiàn)干燥性角結膜炎、角膜上皮糜爛、角膜新生血管化和潰瘍形成等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)角膜穿孔、失明。（二）系統(tǒng)表現(xiàn)約2/3的SS患者可出現(xiàn)系統(tǒng)損害，部分患者伴有乏力、發(fā)熱的全身癥狀。1.皮膚：pSS患者的皮膚損害主要包括皮膚干燥、雷諾現(xiàn)象及血管炎。約10%的pSS患者可出現(xiàn)皮膚血管炎表現(xiàn)，紫癜最常見，亦可出現(xiàn)皮膚潰瘍、壞疽、凹陷性瘢痕、微梗死、蕁麻疹樣皮膚損害、甲周梗死，無壓痛性紅斑結節(jié)等。2.肌肉關節(jié)：約50%的pSS患者可出現(xiàn)關節(jié)癥狀，通常表現(xiàn)為慢性、復發(fā)性、對稱性關節(jié)痛，僅10%左右的患者出現(xiàn)關節(jié)炎，侵蝕性關節(jié)炎少見。pSS患者可出現(xiàn)肌肉受累，但出現(xiàn)肌無力癥狀時需要鑒別是否合并纖維肌痛綜合征、糖皮質激素（以下簡稱激素）相關不良反應及其他并發(fā)疾病所致。血清肌酸激酶、肌電圖、肌肉磁共振成像（MRI）有助于pSS相關肌炎的確診。3.呼吸系統(tǒng)：pSS的呼吸系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為氣道干燥、肺間質病變，亦可出現(xiàn)毛細支氣管炎和支氣管擴張，罕見的表現(xiàn)包括淀粉樣變、肉芽腫性肺部疾病、假性淋巴瘤、肺動脈高壓與胸膜病變。10%~20%的患者可出現(xiàn)pSS相關的肺間質病變，病理類型常表現(xiàn)為非特異性間質性肺炎（NSIP）、尋常型間質性肺炎（UIP）和淋巴細胞性間質性肺炎（LIP）。4.消化系統(tǒng)：pSS患者常有胃食管反流?。℅ERD）癥狀，這是由于唾液流量減少，不能自然緩沖反流的酸性胃內容物。此外，使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）和激素易發(fā)生胃炎和消化性潰瘍。部分GERD患者表現(xiàn)喉、氣管刺激癥狀。25%的患者存在肝功能損害，轉氨酶升高，甚至出現(xiàn)黃疸，偶有肝脾腫大。pSS患者血清堿性磷酸酶水平升高時，應警惕是否合并原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC），兩者常合并出現(xiàn)。pSS可出現(xiàn)胰腺外分泌功能障礙，其病理機制類似于唾液腺受累，主因淋巴細胞浸潤導致胰泡萎縮、胰管狹窄等慢性胰腺炎改變。5.腎臟：4%~30%的pSS患者可出現(xiàn)腎臟損害，最常見的是小管間質性腎炎，亦可能發(fā)生腎小球腎炎和間質性膀胱炎。腎間質病變者臨床可表現(xiàn)為腎小管性酸中毒、腎性尿崩、范可尼綜合征、腎鈣化/結石等。有條件者建議行腎臟穿刺。6.神經系統(tǒng)：pSS的神經系統(tǒng)表現(xiàn)多樣，周圍神經、自主神經和中樞神經系統(tǒng)均可受累。其中以周圍神經病變最為常見，約10%~20%的患者可出現(xiàn)周圍神經病，多表現(xiàn)為對稱性周圍感覺神經受累，常發(fā)生于存在高球蛋白血癥性紫癜的患者，運動神經受累亦可合并出現(xiàn)。自主神經綜合征是一種較嚴重的小纖維神經病，表現(xiàn)為體位性低血壓、阿迪瞳孔（Adiepupil）、無汗、心動過速、胃腸功能紊亂等。pSS的中樞神經系統(tǒng)受累可表現(xiàn)為無癥狀和癥狀性腦病變，亦可出現(xiàn)視神經脊髓炎譜系疾病或進展性橫貫性脊髓炎的脊髓病變。7.血液系統(tǒng)：pSS可引起自身免疫性血細胞減少，其中白細胞減少最常見，其次為免疫性血小板減少癥。本病發(fā)生淋巴瘤的風險是健康人群的18.9倍，最常見的是黏膜相關淋巴組織（MALT）結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤。8.冷球蛋白血癥：pSS相關冷球蛋白血癥與B細胞長期活化相關，淋巴瘤發(fā)生的風險增高，可出現(xiàn)冷球蛋白相關血管炎、膜增生性腎小球腎炎，預后欠佳。其類型通常為同時存在Ⅱ型、Ⅲ型冷球蛋白的混合型冷球蛋白血癥。二、輔助檢查1.常規(guī)實驗室檢查：包括血、尿、糞常規(guī)；肝腎功能、血糖、電解質、紅細胞沉降率、C反應蛋白、補體等。此外，應依據(jù)患者的癥狀和器官受累情況進行相應的輔助檢查，如胸部高分辨CT等。2.免疫球蛋白測定：多數(shù)患者有明顯的多克隆高IgG血癥。3.SS患者血清中可檢測到多種自身抗體，抗核抗體（ANA）陽性率為50%~80%，其中抗SSA抗體、抗SSB抗體陽性率最高，是診斷SS較特異的抗體?？怪z點抗體、抗胞襯蛋白抗體等亦常陽性。70%~90%患者類風濕因子（RF）陽性。三、SS口腔科檢查1.唾液流率：指靜止狀態(tài)下一定時間內唾液的分泌量，測定方法有自然/非刺激流率和刺激后流率。pSS多采用自然/非刺激唾液流率，指自然狀態(tài)下測得的全部唾液分泌物。方法：測前患者靜坐10min，收集患者10~15min內流出的全部唾液于清潔容器內，測其量。健康人全部唾液流率>15ml/15min。我國將唾液流率≤0.5ml/min定為唾液流率低下。2.腮腺造影：在腮腺導管內注入造影劑（40%碘油）后行X線攝片，觀察各級導管的影像。SS患者各級導管不規(guī)則、僵硬，有不同程度的狹窄和擴張，碘液可淤積于末端導管腺體呈點球狀，呈現(xiàn)如蘋果樹樣改變或雪花樣改變，而主導管不閉塞。由于pSS患者腮腺導管狹窄可能導致碘油排空障礙，進一步損傷腮腺功能，故2012年干燥綜合征國際臨床合作聯(lián)盟及2016年美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）聯(lián)合制訂的pSS分類診斷標準已不再包括該項檢查。3.唇腺活檢：黏膜的小涎腺所顯示的灶性淋巴細胞數(shù)（FLS）是評估pSS的特異性指標。四、SS唇腺活檢的標準操作1.患者仰臥于牙科檢查椅上，局部常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾。2.選用鹽酸阿替卡因或2%利多卡因行下唇術區(qū)局部浸潤麻醉。固定患者下唇，暴露手術部位，選下唇內側血管欠豐富處為佳，在黏膜上切開一個0.5~1cm的水平切口或梭形切口，切口剛好穿透上皮，唇黏膜的初始切口不超過上皮層，將腺體從周圍筋膜中鈍性剝離，用虹膜剪從手術區(qū)域切除腺體組織，置入福爾馬林液中固定送檢。建議至少取4個唾液腺，如果唾液腺很小（<2mm），應取6個腺體，最小腺體表面積為8mm2。3.縫合切口2~3針，局部消毒，壓迫切口。術后可給予患者止痛藥，氯己定等漱口水含漱每日三餐后，使用10d。建議患者在傷口愈合期間避免辛辣刺激性食物1周。1周后可拆線。五、SS唇腺病理診斷1.正常唇腺：有少量的漿細胞浸潤，無腺泡萎縮。2.非特異性慢性唾液腺炎（non-specificchronicsialadenitis，NSCS）：有散在或局灶淋巴細胞、巨噬細胞和漿細胞浸潤，伴周圍腺體萎縮、導管擴張和間質纖維化，管腔有濃厚的黏液。3.慢性硬化性唾液腺炎（sclerosingchronicsialadenitis，SCS）：NSCS進展為SCS時，間質纖維化和腺體萎縮會更加顯著。4.肉芽腫性炎癥：見于結節(jié)病、結核。5.灶性淋巴細胞浸潤性唾液腺炎（focallymphocyticsialadenitis，F(xiàn)LS）：可見腺體中淋巴細胞密集聚集于導管或血管周圍，周圍腺泡組織正常，少見導管擴張和間質纖維化，漿細胞占少數(shù)，導管或血管周圍≥50個淋巴細胞聚集為1個灶，顯微鏡下可見≥1個灶即可診斷為FLS；部分患者有異位生發(fā)中心形成。FLS是SS典型的唇腺病理表現(xiàn)，SS患者唇腺組織出現(xiàn)FLS外亦可出現(xiàn)NSCS或SCS，但唇腺組織出現(xiàn)NSCS或SCS時不能作為診斷SS的證據(jù)。灶性指數(shù)（focusscore，F(xiàn)S）指在FLS中，4mm2腺體面積≥50個淋巴細胞為1個灶，每4mm2灶的數(shù)量即為FS，F(xiàn)S的上限為12，當浸潤腺體的淋巴細胞相互融合，浸潤2個腺體，則FS為12。六、SS的眼科評估流程所有患者均應由眼科專業(yè)醫(yī)生在正式的眼科檢查中評估是否存在干眼癥。眼科評估干眼癥分為癥狀評估和客觀檢查兩部分。（一）癥狀評估包括不適和視覺障礙的癥狀，以及確定水分生產不足和淚液蒸發(fā)損失的影響。常見癥狀有眼部干澀感、燒灼感、異物感、針刺感、眼癢、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動等，記錄上述癥狀的嚴重程度、癥狀出現(xiàn)時間及持續(xù)時間，詢問誘因、緩解條件及全身/局部的伴隨癥狀。（二）客觀檢查包括淚液流率（Schirmer試驗）、淚膜破裂時間及角、結膜染色三部分，用裂隙燈檢查［?1?,?2?,?3?］。目的是明確干眼是否存在及嚴重程度分級，輔助SS的診斷及幫助確定干眼治療的方案。應按下述檢查順序進行，Schirmer試驗、淚膜破碎時間、角結膜染色。1.淚液分泌試驗（Schirmer試驗）：在未經表面麻醉的情況下進行Schirmer試驗，檢測淚液分泌情況。（1）操作流程：在安靜和暗光環(huán)境下進行，將標準Schirmer濾紙在刻度處彎折，輕輕置入被測者顳側下眼瞼的邊緣，囑患者輕輕閉眼，保留濾紙5min，5min后取出濾紙，測量濕長。（2）結果判讀：陽性標準為Schirmer≤5mm/5min。2.淚膜破碎時間（tearfilmbruptime，TFBUT/BUT）：指不眨眼的情況下淚膜發(fā)生破裂的時間，臨床上通常以此反映淚膜的不穩(wěn)定性。（1）操作流程：下瞼結膜滴入5~10μl熒光素鈉，2min后，在目鏡設置為10倍放大及照明設置為“高”的裂隙燈下檢查，應用鈷藍色濾光片。囑患者眨眼1次后自然平視睜眼，觀察至角膜出現(xiàn)第一個黑斑的時間。測量3次，記錄平均值。（2）結果判讀：陽性標準為BUT≤10s。3.角、結膜染色：推薦應用角膜熒光素染色聯(lián)合結膜麗斯胺綠染色，該染色方法較虎紅染色有更好的安全性和舒適性。現(xiàn)有的兩種評分方法中，結膜角膜染色評分（ocularstainingscore，OSS）較vanBijsterveld評分操作性和客觀性更佳，推薦應用OSS評分法。（1）操作流程：在每只眼中滴入熒光素的4~8min內，使用配備有鈷藍色濾光片的裂隙燈評估角膜染色。在每只未麻醉的眼中滴一滴1%麗斯胺綠染料，囑患者眨幾下眼后，在2min內應用配備中性密度濾光片的裂隙燈下放大10倍評估染色。點狀上皮糜爛將被染色，計算角膜、結膜離散染色“點”的數(shù)量。（2）OSS方法見?圖1?，每只眼睛分三個部分，即鼻側結膜、角膜和顳側結膜，按照著染點的數(shù)量分別進行評分。每個區(qū)域染色程度0~3分，0分為無染色，1分為1~5個熒光素染色點，2分為6~30個熒光素染色點，3分為>30個熒光素染色點。下述三種情況為附加評分：角膜出現(xiàn)1個或多個融合斑塊染色，包括線性染色，+1分；角膜中央直徑4mm區(qū)域部分出現(xiàn)染色點，+1分；如果角膜出現(xiàn)絲狀染色，+1分。每個角膜的最大可能得分是6分。圖1簡化定量干眼分級方案結膜角膜染色評分圖（3）結膜染色區(qū)域：0分為無染色（每個區(qū)域點狀染色<10），1分為少量散在點狀染色（點狀染色計數(shù)10~32），2分為較多點狀染色但未融合成片（點狀染色計數(shù)33~100，融合區(qū)域面積均小于4mm2），3分為出現(xiàn)片狀染色（點狀染色計數(shù)超過100，多處融合）。每只眼睛芥末染色最大可能得分是6分。（4）結果判讀：OSS為每只眼睛三個區(qū)域分值的總和，每只眼睛最高評分為12分，任何一只眼睛OSS≥3分為陽性結果，支持干眼的診斷。2016年ACR制訂的SS分類標準中，要求至少一只眼睛OSS≥5分時計1分。七、SS分類診斷標準目前常用的pSS分類診斷標準包括：2002年美歐共識小組修訂的SS國際分類標準，2012年干燥綜合征國際臨床合作聯(lián)盟（Sj?gren′sInternationalCollaborativeClinicalAlliance，SICCA）制訂的SS分類診斷標準，2016年ACR和EULAR制訂的pSS分類標準。（一）2002年美歐共識小組修訂的SS國際分類標準1.口腔癥狀：下述三項中有一項或一項以上：（1）每日感口干持續(xù)3個月以上；（2）成年后腮腺反復腫大或持續(xù)腫大；（3）吞咽干性食物需要飲水幫助。2.眼部癥狀：下述三項中具有一項或一項以上：（1）每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上；（2）有反復的沙子進眼或磨砂感覺；（3）每日需用人工淚液。3.眼部特征：下述檢查任意一項或一項以上陽性：（1）Schirmer試驗（+）（<5mm/5min）；（2）角膜染色（+）（VanBijsterveld計分法≥4分）。4.組織病理學檢查：下唇腺組織病理示淋巴細胞灶≥1（4mm2組織內至少有50個淋巴細胞聚集于唇腺間質為一個灶）。5.唾液腺受損：下述檢查任意一項或一項以上陽性：（1）唾液流率（+）（≤1.5ml/15min）；（2）腮腺造影（+）；（3）唾液腺放射性核素檢查（+）。6.自身抗體：抗SSA抗體和/或抗SSB抗體（+）。無任何潛在疾病的情況下，按下述兩項診斷pSS：（1）符合四項或四項以上，但組織病理學檢查和自身抗體項中至少一項陽性；（2）符合上述3、4、5、6項中任意三項。繼發(fā)性SS：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y締組織?。?，符合上述1和2中任意一項，同時符合上述3、4、5中的任意兩項。排除：頭頸面部放療史、丙型肝炎病毒感染、艾滋病、淋巴瘤、結節(jié)病、移植物抗宿主病、使用抗乙酰膽堿藥（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。2002年修訂的SS國際分類診斷標準，要求必須具備自身免疫表現(xiàn)，即小唾液腺組織活檢病理陽性或血清學抗體陽性，方能診斷SS。此外，該標準將丙型肝炎病毒感染、艾滋病等列入排除標準，該類患者的干燥癥狀是上述排除疾病的肝外表現(xiàn)，需與pSS辨別。（二）2012年SICCA制訂的SS分類標準具有SS相關癥狀和體征的患者，如能滿足下述三項標準中至少兩項即可診斷SS：（1）血清抗SSA抗體和/或抗SSB抗體（+），或類風濕因子陽性，同時伴抗核抗體（ANA）≥1∶320；（2）干燥性角膜炎，OSS≥3分；（3）唇腺活檢組織病理示，局灶性淋巴細胞性唾液腺炎，其灶性指數(shù)≥1個淋巴細胞灶/4mm2（4mm2組織內至少有50個淋巴細胞聚集）。干燥性角膜炎的診斷：目前患者無每日使用眼藥水治療青光眼，及既往五年內未做角膜手術或眼瞼整容手術。針對2002年SS國際分類標準中，主觀條件（如眼干、口干）與血清學指標、唇腺活檢組織病理學結果、角結膜染色相關性低，SICCA制訂的SS分類標準提出，應用血清學、眼染色、唾液腺檢查這三項客觀指標評估SS，滿足三項中的兩項即可診斷SS。（三）2016年ACR和EULAR聯(lián)合制訂的pSS分類標準入選標準：至少有眼干或口干癥狀之一的患者，即下列至少一項為陽性：（1）每日感到不能忍受的眼干，持續(xù)3個月以上；（2）眼中反復沙礫感；（3）每日需用人工淚液3次或3次以上；（4）每日感到口干，持續(xù)3個月以上；（5）吞咽干性食物需要頻繁飲水幫助。排除標準：可能有重疊的臨床表現(xiàn)或干擾診斷的試驗結果，出現(xiàn)下述疾病，應予排除：（1）頭頸部放療史；（2）活動性丙型肝炎病毒感染；（3）獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）；（4）結節(jié)?。唬?）淀粉樣變性；（6）移植物抗宿主病；（7）IgG4相關疾病。滿足上述入選標準和排除標準者，且下述五項評分總和≥4分者診斷為pSS：（1）唇腺灶性淋巴細胞浸潤，且灶性指數(shù)≥1個灶/4mm2，計3分；（2）血清抗SSA抗體陽性，計1分；（3）至少單眼OSS≥5分或VanBijsterveld評分≥4分，計1分；（4）至少單眼Schirmer試驗≤5mm/5min，計1分；（5）未刺激的全唾液流率≤0.1ml/min（Navazesh和Kumar測定方法），計1分。常規(guī)使用膽堿能藥物的患者應充分停藥后再進行上述第3、4、5項評估口眼干燥的檢查。該標準敏感度為96%，特異度為95%，在診斷標準的驗證分析及臨床試驗的入組條件中均適用。八、治療方案及原則pSS的治療需多學科合作，不僅是緩解患者口、眼干燥的癥狀，更重要的是終止或抑制體內發(fā)生的免疫異常反應，保護外分泌腺體和臟器的功能。（一）一般治療患者教育，使患者充分了解本病的治療原則及藥物的用法和不良反應。應停止吸煙、飲酒，保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能，并且某些藥物如阿托品、利尿劑、抗高血壓藥、雷公藤等可加重口、眼干燥，應盡量避免使用。（二）局部癥狀的治療1.口干燥癥：pSS患者必須接受定期口腔健康監(jiān)測和護理，預防牙周病。根據(jù)唾液腺受損程度制訂不同的治療方案（1）輕度腺體功能受損使用非藥物刺激唾液腺分泌，可通過咀嚼無糖口香糖結合唾液替代品、潤滑劑和/或機械刺激。目前尚無強有力的證據(jù)證明局部治療可以緩解口干癥狀。建議外用氟化物預防齲齒，如含氟化物的潔齒劑和凝膠等。（2）對中至重度腺體功能受損但具有殘余唾液腺功能的患者（通過檢測刺激的唾液流率評估殘余唾液腺功能），在無禁忌證的情況下，首選口服毒蕈堿激動劑，如毛果蕓香堿或西維美林。毛果蕓香堿5mg，每日3次（每日劑量15~20mg），可增加涎液流率。不良反應包括出汗、頻繁排尿、腸激惹。此外，環(huán)戊硫酮片、溴己新片和鹽酸氨溴索片等亦可增加外分泌腺的分泌功能。（3）重度腺體功能受損且無殘留唾液腺分泌功能者，建議使用人工涎液替代治療。人工涎液有多種制劑，含羧甲基纖維素、黏液素（mucin）、聚丙烯酸（polyaerylieacid）、黃膠原（xanthan）或亞麻仁聚多糖（1inseedpolysaechride）等成分。2.眼干燥癥：眼干燥的評估通常依賴三個特征，淚液功能、淚液成分及眼表改變。與口干燥癥相同，干眼癥的治療隨著病情的嚴重程度及對每種治療的反應不同而變化。預防性措施：如避免減少淚液產生的全身性藥物、保持良好的瞼緣衛(wèi)生可以緩解輕微的或間歇性癥狀，當癥狀仍不能控制時，每天至少使用兩次人工淚液。一般建議使用含有透明質酸鹽或羧甲基纖維素且不含防腐劑的人工淚液，潤滑油膏通常只在睡前給藥，以免長期使用損害視力。干燥性角結膜炎或難治性或嚴重眼干燥癥，局部使用含環(huán)孢素A滴眼液及自體血清處理。激素類滴眼液，應由眼科專科醫(yī)生指導短期內使用（不超過2~4周）。（三）系統(tǒng)癥狀的治療1.皮膚癥狀（環(huán)狀紅斑、血管炎）：局部使用激素是治療皮膚環(huán)狀紅斑的主要手段，全身激素治療主要針對廣泛或嚴重的病變。血管炎多選用全身激素治療，激素減量過程中可加用硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等免疫抑制劑。2.間質性肺炎：pSS患者的間質性肺炎通常較輕，無須治療。對CT確診的肺組織<10%的異常及無呼吸癥狀時肺一氧化碳彌散量（DLCO）>65%的患者，建議每6個月進行1次評估。病情嚴重和進展較快的患者可使用口服或靜脈注射激素治療，免疫抑制劑可選擇霉酚酸酯和硫唑嘌呤，抗纖維化藥物吡非尼酮和尼達尼布可考慮使用。另外，吸入型激素和β2-腎上腺素受體激動劑（如沙丁胺醇）可用于肺部受累患者，但其療效尚未在隨機對照試驗（RCT）中獲得證實。3.關節(jié)痛/關節(jié)炎：可用非甾體抗炎藥、羥氯喹治療。少數(shù)情況下可能需要短程使用小劑量激素，以緩解關節(jié)劇痛等癥狀。其他免疫抑制劑可選用甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德。4.肌肉受累：干燥綜合征疾病活動指數(shù)（ESSDAI）是根據(jù)肌無力和血清肌酸激酶水平對pSS合并肌肉受累進行分級，pSS患者低活動性的肌痛，不伴肌無力和肌酸激酶升高時，可使用非甾體抗炎藥。而中高活動度的患者，激素仍作為pSS相關性肌炎的一線療法。其他免疫抑制劑通常同時用于高疾病活動度的患者，既可以增加療效，又可減少激素的不良反應。最常用的免疫抑制劑是甲氨蝶呤（初使每周7.5~15mg，最高25mg/周），可與激素聯(lián)合使用。當該療法無效時，可用硫唑嘌呤、霉酚酸酯、他克莫司、環(huán)孢素A及靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）等替代。此外，利妥昔單抗可單獨使用或與激素聯(lián)合使用。5.腎臟受累：大多數(shù)患者通過補充電解質糾正酸中毒，可預防危及生命的并發(fā)癥。激素是治療腎小管間質性腎炎的主要療法。膜增生性腎小球腎炎（MPGN）是一種危及生命的疾病，誘導期以激素靜脈沖擊治療，隨后口服。腎炎達到緩解后可予環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤維持。其他如血漿置換、利妥昔單抗和霉酚酸酯較少出現(xiàn)不良反應，但目前尚無指南推薦其可用于pSS的治療。利妥昔單抗治療狼瘡腎炎的療效尚存爭議，但其仍用于一些pSS相關性腎炎患者。6.神經系統(tǒng)受累：經驗性使用大劑量激素沖擊治療，如有必要可加用免疫抑制劑。如pSS合并視神經脊髓炎患者，可單獨給予全身激素治療（靜脈注射甲潑尼龍），或與其他免疫抑制劑聯(lián)合治療以誘導緩解，加用霉酚酸酯或硫唑嘌呤進行維持治療。如患者存在與視神經脊髓炎相關的自身抗體（即靶向髓鞘少突膠質細胞糖蛋白和水通道蛋白4的自身抗體），須密切隨訪。根據(jù)SS的嚴重程度選擇其他治療方式，包括血漿置換、利妥昔單抗和口服藥物，如硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤。7.血液系統(tǒng)受累：血細胞減少尤其是血小板嚴重減低需給予激素治療，甲潑尼龍沖擊治療（0.5~1g/d）或者作為誘導緩解治療。對反復治療效果不佳者可靜脈用大劑量免疫球蛋白0.4g·kg-1·d-1，3~5d，需要時可重復使用。8.冷球蛋白血癥：冷球蛋白血癥相關全身癥狀的治療取決于疾病的嚴重程度，可使用激素（通常在初期使用沖擊療法）、免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）、血漿置換、利妥昔單抗、硫唑嘌呤或霉酚酸酯。對全身性血管炎，血漿置換和利妥昔單抗聯(lián)合應用可獲得良好效果。9.其他：對合并原發(fā)性膽汁性膽管炎的患者應使用熊去氧膽酸治療。同時pSS常規(guī)治療效果不佳者，且有嚴重的關節(jié)炎和血細胞減少、周圍神經病變及相關淋巴瘤，可考慮使用生物制劑，如抗CD20抗體（利妥昔單抗）和抗CD22抗體進行B細胞清除治療以改善病情。九、預后SS總體預后較好，特別是病變局限于唾液腺、淚腺、皮膚黏膜外分泌腺體者。有內臟損害者經恰當治療后大多可以控制病情。預后不良因素包括進行性肺纖維化、中樞神經病變、腎功能不全、合并惡性淋巴瘤者。診療要點1.出現(xiàn)不明原因的口干舌燥，齲齒頻發(fā)，牙齒破損呈片狀脫落，或反復出現(xiàn)單側或雙側腮腺腫大，眼睛干澀，眼淚減少，癥狀持續(xù)3個月以上，應考慮SS可能。2.SS常用的分類標準包括2002年美歐共識小組制訂的SS國際分類標準，2012年國際臨床合作聯(lián)盟制訂的SS分類標準，2016年ACR和EULAR聯(lián)合制訂的SS分類標準。2016年ACR和EULAR聯(lián)合制訂的SS分類標準的敏感度和特異度均較高，易于操作，目前臨床應用較為廣泛。3.對僅有口干、眼干等干燥癥狀的患者一般多采用人工淚液、毒蕈堿受體激動劑緩解干燥癥狀，有系統(tǒng)受累的患者需酌情加用激素和免疫抑制劑治療。

1.口腔癥狀：每日口干持續(xù)3個月以上；成年后腮腺反復或持續(xù)腫大；吞咽干性食物時需用水幫助。2.眼部癥狀：每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上；有反復的沙子進眼或沙磨感覺；每日需用人工淚液3次或3次以上。3.其他癥狀：出現(xiàn)陰道干澀、皮膚干癢、鼻腔和咽喉氣管干燥等癥狀。

導語???干燥綜合征患者的口干癥狀往往明顯，患者往往有頻繁補充津液的主觀意愿，在日常生活中選用中藥代茶飲能起到協(xié)理調養(yǎng)的作用。本文從代茶飲的概念、使用方法、干燥綜合征患者常用茶方、服用宜忌上進行介紹，為患者使用代茶飲提供建議。一、概念???中藥代茶飲即藥茶，又稱茶劑。乃指用中草藥與茶葉配用，或以中草藥（單味或復方）代茶沖泡、煎煮、然后像喝茶一樣飲用。組成藥茶的藥物主要有茶葉，一些氣味芳香的植物以及一些沖泡或煎煮時有效成分易于溶出的輕靈藥物，如一些花、葉以及質輕的根莖、果實的鮮品和干品。少數(shù)藥茶的配方中含有動物藥或礦物藥。中藥代茶飲為我國的傳統(tǒng)劑型，是在中醫(yī)理、法、方、藥理論原則指導下，依據(jù)辨證或辨證與辨病相結合對病情的判斷，為防治疾病、病后調理或僅為養(yǎng)生保健而組方選藥與茶葉（或不含茶葉）合制而成的劑型。二、使用方法???中藥代茶飲的使用方法眾多，其中以泡服法與煎服法最為常用。1、泡服法???泡服法是據(jù)處方要求，將所需中藥放入泡藥器具中，沖入沸水，攪勻，加蓋，燜泡約10~20分鐘后飲服。藥液用完后可再加沸水沖泡，以泡2~3次為宜。一般而言，單味茶方或茶方中所含藥物少、藥量小及茶方中有含揮發(fā)性成分中藥者，多用泡法。具有發(fā)汗、解表、散寒、祛風、止痛、止痢、明目等作用的藥茶，也常用沖泡法飲服。???泡服法更為便捷，一般為廣大患者朋友們所接受，且極其適用于花葉類藥物或揮發(fā)性的芳香藥物。但使用的藥材范圍并不廣泛，如參片、麥冬、石斛等，短時間的藥物浸泡并不能使藥液充分溶解。2、煎服法???有的藥茶因所含藥味多、劑量大，茶具內無法沖泡，宜采用煎服法，即將茶方中諸味中藥置茶具中，加水，煮沸約10~15分鐘后離火，取汁，煎2~3次后合并藥液，過濾，代茶頻飲。???部分茶方因所含藥物質地或病情需要，亦需采用煎服法。如方中若含有質地堅硬、有效成分不易溶出中藥者，宜用煎法；若方中有厚味、滋補類藥物，其藥效需煎煮一定時間方能產生時，亦以煎法為佳。通常，治療慢性病的茶療方多用煎法飲服。三、適用茶方???根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進行分證，可選用對應的茶方。1、燥傷肺陰，肺氣痹阻證???臨床表現(xiàn)：咽癢干咳，鼻干少涕，痰少黏稠，不易咯出，皮毛干燥，神疲倦怠，肢節(jié)疼痛，舌紅略暗少苔甚則嫩紅多裂紋、苔白黃或白少津，脈細略數(shù)沉。選用茶方：??（1）麥冬金果代茶飲加減：麥冬9g、加秋梨1個。煎湯代水。??（2）麥冬桑貝代茶飲：麥冬9g、浙貝9g、霜桑葉9g，煎法頻服，咳重痰稠者宜?？杉忧锢?個搗汁。??（3）清熱利咽方代茶飲：雙花6g、麥冬6g、玉蝴蝶6g、青果2枚。沸水泡服。2、燥傷心陰，心脈痹阻證???臨床表現(xiàn)：心悸少氣，五心煩熱，口干舌燥，自汗盜汗，或少汗膚癢，少寐，胸痛牽及肩背，肢體疼痛不舒，舌紅少津或見瘀點瘀斑、苔少黃或薄白甚則光剝多裂紋，脈沉細或數(shù)或澀，亦可見結代之象。選用茶方：??（1）加減生脈代茶飲：人參9g，麥冬9g，老米30g，水煎濃汁頻頻飲之。??（2）緩中代茶飲：黨參6g、五味子3g、紅棗肉2個、鮮青果三個（去尖碾碎），水煎頻服。3、燥傷脾胃，陰虛肌痹證???臨床表現(xiàn)：口干眼燥，胃脘嘈雜，隱痛不舒，饑不欲食，食入不化，倦怠神疲，便干或溏，甚則肌萎乏力，舉步不健，舌暗紅少津、苔或白或黃或無，脈沉細數(shù)或沉細澀。選用茶方：??（1）參蓮飲：黨參15g、蓮肉15g，水煎代茶。??（2）和胃代茶飲：焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽）各9g、黨參9g、陳皮絲3g、麥冬6g，煎法頻服。4、燥傷肝陰，筋脈痹阻證???臨床表現(xiàn)：雙目干澀，口干咽燥，心煩易怒，筋脈攣痛，屈伸不利，脅痛不舒，口苦納呆，便秘溲黃，舌紅質暗、苔白或黃或少津苔剝，脈弦細略沉，或略沉澀，或略弦細。選用茶方：??（1）疏風調肝代茶飲加減：南薄荷6g、菊花6g、桑葉3g、鮮青皮5g,煎湯代茶服。適用于肝經淤滯者。???（2）和肝代茶飲加減：香附6g、麥冬6g、白芍9g、歸身9g，水煎代茶。適用于肝血不足者。5、燥傷腎陰，肢節(jié)痹阻證???臨床表現(xiàn)：口干目澀，齒損發(fā)脫，腰膝酸軟，肢節(jié)腫痛，活動不能，痹著不仁，倦怠少食，便干溲澀。舌紅而暗，苔少苔剝，舌裂少津，脈沉細略弦。選用茶方：???保元引合滋腎清上代茶飲加減：人參、生地、熟地各一大片，玉竹6g、蓮蕊6g、杜仲6g，煎湯代茶服。結語???本次推文介紹了中藥代茶飲的概念、服用方法和干燥綜合征患者的常用藥方，服藥宜忌可參照既往推文所述的中藥煎服注意事項?；颊吲笥褌冃枰⒁獾氖?，代茶飲可作為日常調護的補充治療方法，但并不能替代正規(guī)診療，病情加重時需及時赴醫(yī)。參考文獻[1]邱建錫,謝芳.中藥代茶飲在常見慢病防治中的研究進展[J].光明中醫(yī),2023,38(04):775-778.[2]王承德，沈丕安，胡蔭奇主編.實用中醫(yī)風濕病學.北京：人民衛(wèi)生出版社,1996.05.[3]閻小萍.“辨五液,調五臟”論治干燥綜合征[J].中醫(yī)雜志,2017,58(22):1906-1910.[4]陳可冀主編.清宮代茶飲精華.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012.02.