肝臟良性腫瘤來源于肝臟本身的各種細(xì)胞和胚胎發(fā)育中殘存于肝臟中的各種肌肉、骨骼和軟骨組織等，可有囊性腫瘤和實(shí)性腫瘤之分，約占肝臟原發(fā)腫瘤的5-10%。常見良性腫瘤分成四大類：1）源自上皮的良性腫瘤：肝細(xì)胞腺瘤（HCA）、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）、膽管腺瘤、膽管囊腺瘤、膽管腺纖維瘤；2）源自上皮的癌前病變：異型增生結(jié)節(jié)（DN）、膽管內(nèi)乳頭狀瘤、膽管黏液囊腺瘤；3）源自間葉的良性腫瘤：肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）、海綿狀血管瘤、炎性假瘤、淋巴管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、孤立性纖維腫瘤；4）源自生殖細(xì)胞的良性腫瘤：畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤。筆者結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝癌研究所的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道來談?wù)劜煌某Ｒ娏夹阅[瘤的診治建議：1. 肝囊腫囊腫小于 5cm，無明顯癥狀、生長緩慢者一般不需要特殊治療。對(duì)于有壓迫癥狀、生長較快的大囊腫應(yīng)給予適當(dāng)治療，對(duì)于多發(fā)性肝囊腫應(yīng)注意是否有多囊肝的情況。可選擇的手術(shù)方式包括：1）囊腫開窗術(shù)：該法適用于單純性囊腫，也是治療大多數(shù)肝囊腫的主要方法；2）囊腫穿刺抽液術(shù)：適用于表淺，直徑大于5cm的肝囊腫，缺點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)且可能需要再次治療；3）肝切除術(shù)：適用于并發(fā)感染，囊內(nèi)出血，懷疑囊腺瘤、囊腺癌等情況者。2. 肝血管瘤肝血管瘤生長緩慢，病程長，多在中年之后發(fā)病，可單發(fā)或者多發(fā)。一般無臨床癥狀，多為偶發(fā)瘤，直徑小于4cm一般無臨床癥狀，直徑大于4cm可能因?yàn)閴浩纫鹕细共糠翘禺愋园Y狀。巨大血管瘤瘤體內(nèi)可能有血栓形成，導(dǎo)致消耗性癥狀（如貧血、血小板減少、低纖維蛋白原血癥）。通常無肝功能損害和惡變傾向。一般認(rèn)為，瘤體直徑大于6cm、隨訪增大或者有臨床癥狀者，可以考慮手術(shù)治療；年齡大于55歲，瘤體直徑5cm內(nèi)，手術(shù)應(yīng)該慎重；年齡偏大，隨訪增大不明顯者，可定期觀察。不建議對(duì)血管瘤進(jìn)行經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞（TAE）治療，TAE有可能影響膽管血運(yùn)，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致類似硬化性膽管炎表現(xiàn)，嚴(yán)重者需要行挽救性肝移植。手術(shù)可根據(jù)血管瘤的位置、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇腹腔鏡或者開腹肝血管瘤切除。3. 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）FNH是一種少見的肝細(xì)胞來源的良性腫瘤，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是肝細(xì)胞對(duì)局部血管異常產(chǎn)生的一種增生性反應(yīng)，而并非真正意義上的腫瘤。少部分病人可能有上腹不適、肝腫大、腹部腫塊等表現(xiàn)，F(xiàn)NH 自發(fā)破裂出血極少，一般不惡變。對(duì)于有臨床癥狀或者診斷不明確的病例可考慮積極手術(shù)治療。4. 肝腺瘤（HCA）肝細(xì)胞腺瘤進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤大小及有無并存情況。瘤體較大可能有壓迫表現(xiàn)（上腹不適、惡心、食欲減退等），瘤體內(nèi)出血可能發(fā)生腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)，瘤體外出血可能會(huì)出現(xiàn)急腹表現(xiàn)。主要并發(fā)癥為腺瘤出血及惡變。腺瘤常見的分子亞型分為：1）肝細(xì)胞核因子1α（HNF-1α）失活型HCA；2）炎癥型HCA；3）β-連環(huán)蛋白活化型HCA（此型容易惡變，一旦診斷應(yīng)積極手術(shù)切除）；4）未分類的HCA。HCA多與使用激素藥物有關(guān)，多數(shù)無病毒性肝炎和肝硬化病史。因腺瘤有潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)，一經(jīng)診斷應(yīng)積極手術(shù)治療。5. 肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）AML屬于較為罕見的間葉來源的良性腫瘤，但腫瘤本身具有潛在惡性行為：包括侵襲性生長、切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其病理成分由畸形血管、平滑肌細(xì)胞、成熟的脂肪細(xì)胞。AML分成四型：混合型、脂肪型、平滑肌型和血管型。對(duì)于AML，因其具有潛在惡變的風(fēng)險(xiǎn)，建議選擇擇期手術(shù)切除。 總之，診斷為肝臟良性腫瘤后不必過于緊張，因根據(jù)疾病的不同類型選擇針對(duì)性的治療或者隨訪方案。對(duì)于無惡變風(fēng)險(xiǎn)、不影響生活質(zhì)量的良性腫瘤可以定期隨訪。對(duì)于具有潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤壓迫肝門等可根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥。手術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果定期隨訪檢查。

1. 肝腫瘤的誘因原發(fā)性肝惡性腫瘤中肝細(xì)胞癌占90%，我國東南沿海地區(qū)發(fā)病率最高，誘因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最終導(dǎo)致基因異常、細(xì)胞癌變；吃霉變花生、玉米、大米等受黃曲霉素污染嚴(yán)重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，為肝癌重要危險(xiǎn)因素；長期接觸氯乙烯、亞硝胺、苯酚、有機(jī)氯農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)，長期飲用污染水、藻類異常增殖的河溝水，吸入香煙中致癌化學(xué)物也可促發(fā)肝癌。肝內(nèi)膽管癌占肝癌10%，與丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有關(guān)。肝良性腫瘤多為肝海綿狀血管瘤，目前成因尚未明確，與先天血管發(fā)育異常、感染、肝組織壞死、靜脈淤積有關(guān)。2. 肝腫瘤的早期癥狀肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀；中晚期臨床癥狀明顯者，具有以下表現(xiàn)：最常見癥狀為右上腹持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時(shí)可牽涉至右肩背部?；颊吒闻K會(huì)進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面布滿凹凸不平的結(jié)節(jié)。若肝表面結(jié)節(jié)破裂，可突然引起劇烈腹痛，若出血量大可導(dǎo)致休克。肝癌晚期可出現(xiàn)黃疸，皮膚和鞏膜發(fā)黃，全身瘙癢。若為肝硬化演變而來的肝癌，患者體現(xiàn)為肝硬化癥狀，如腹水、門靜脈高壓，后者體現(xiàn)為大量嘔鮮血、柏油便等上消化道大出血表現(xiàn)。全身癥狀有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。轉(zhuǎn)移至其他器官可體現(xiàn)為相應(yīng)癥狀。肝癌還可有伴癌綜合征，如自發(fā)性低血糖癥等。3. 肝腫瘤是肝癌嗎？肝腫瘤包括惡性腫瘤與良性腫瘤，惡性腫瘤包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌與混合型，原發(fā)自呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的腫瘤也可轉(zhuǎn)移至肝；良性腫瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤與肝局灶性結(jié)節(jié)性增生。另外，肝占位還需與非腫瘤疾病，如肝囊腫、肝膿腫與肝包蟲病等鑒別。肝惡性腫瘤影像學(xué)上具有特征性表現(xiàn)，血檢中AFP等腫瘤標(biāo)志物升高，為了更準(zhǔn)確鑒別肝腫瘤性質(zhì)，可行超聲隨訪、增強(qiáng)CT/MRI，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下行肝活檢。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)性腫塊且有惡性特征者，即可做出惡性腫瘤的臨床診斷。4. 肝腫瘤的生長速度取決于肝腫瘤細(xì)胞的分化程度。一般來說，良性腫瘤分化高，生長速度較慢，甚至可緩慢生長幾年至十幾年；惡性腫瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生長速度快，可在較短時(shí)間內(nèi)增加較大的體積。由于惡性腫瘤的血供趕不上快速生長的需求，導(dǎo)致腫瘤部分區(qū)域壞死、出血。5. 早期肝腫瘤能治好嗎？早期肝癌是指單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑小于3cm、或者兩個(gè)癌結(jié)節(jié)加起來最大直徑小于3cm的原發(fā)性肝癌。據(jù)我國資料顯示，直徑＜5cm的小肝癌根治性手術(shù)后，患者生存率達(dá)72.9%；＜2cm的肝癌手術(shù)切除后5年生存率86.4%，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高外科手術(shù)的療效。6. 什么情況需要做肝穿刺？對(duì)于病因不明的疾病需要肝穿活檢做病理診斷，對(duì)于肝膿腫需要穿刺抽膿與置管治療。肝穿刺活檢是通過穿刺肝臟吸取活組織進(jìn)行病理檢查，用來協(xié)助診斷肝臟疾病。適應(yīng)癥是：為原因不明的肝臟腫大、黃疸、肝功能異常尋找病因，肝臟實(shí)質(zhì)性占位的鑒別，代謝性肝病如脂肪肝、淀粉樣變性、血色病等疾病的診斷，原因不明的發(fā)熱且懷疑惡性組織細(xì)胞病的患者。肝穿刺抽膿術(shù)是通過穿刺肝膿腫進(jìn)行協(xié)助疾病診斷和治療的操作。適應(yīng)癥為：超聲顯示液化充分的肝內(nèi)膿腫，或有安全穿刺和/或置管路徑的肝膿腫。較小或多發(fā)膿腫，可多次單純穿刺抽液及沖洗；較大的膿腫采用置管引流效果更佳。7. 肝臟穿刺活檢怎么做？穿刺活檢前應(yīng)先糾正血小板、凝血功能至正常值。穿刺時(shí)常取仰臥位，穿刺點(diǎn)選在右側(cè)腋前線第8、9肋間，或腋中線第9、10肋間肝實(shí)音處。消毒鋪巾，打局麻藥，用皮膚穿刺椎在穿刺點(diǎn)皮膚上刺孔，再用穿刺針由這個(gè)孔垂直刺入0.5-1.0cm，連接注射器，推入生理鹽水0.5-1.0ml，以沖出針內(nèi)可能進(jìn)入的組織。將注射器抽成5-6ml空氣負(fù)壓，讓病人深呼氣末屏氣，醫(yī)生按先前超聲定位的方向和深度，迅速將穿刺針刺入肝內(nèi)并立即拔出。創(chuàng)面按壓5-10分鐘止血，消毒、蓋無菌敷料，用小沙袋壓迫，束緊腹帶，密切觀察患者生命體征與創(chuàng)口情況?；顧z取出的肝組織經(jīng)處理后送病理檢查。8. 肝臟穿刺活檢的危害肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相關(guān)的危險(xiǎn)。如血藥濃度過高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。少數(shù)病人可引起過敏。穿刺屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后穿刺部位可有輕微疼痛，有時(shí)放射到右肩。穿刺點(diǎn)局部可能發(fā)生出血、血腫，甚至引起失血性休克。穿刺點(diǎn)也可能被感染、產(chǎn)生膿腫，嚴(yán)重可引起菌血癥、敗血癥，因此醫(yī)師操作時(shí)需注重?zé)o菌原則。不同穿刺部位、穿刺操作不當(dāng)或意外，可造成內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。以上嚴(yán)重者可造成死亡，死亡率均＜1000。另外還有穿刺失敗、腫瘤細(xì)胞隨針道轉(zhuǎn)移的可能。9. 肝臟腫瘤射頻消融的手術(shù)方法射頻消融術(shù)是肝癌微創(chuàng)治療最具有代表性的消融方式，適用于直徑≤3cm、肝腫瘤數(shù)目在3個(gè)以下的肝癌病人。在影像學(xué)引導(dǎo)、腹腔鏡或開腹肝癌手術(shù)中，將消融電極插入肝癌組織內(nèi)，在局部產(chǎn)生超過60℃高溫，使腫瘤發(fā)生凝固壞死，同時(shí)可以凝固腫瘤周圍飼養(yǎng)血管。使用電極行一次射頻消融可產(chǎn)生直徑5cm的凝固壞死灶；對(duì)于直徑小于3cm的肝腫瘤效果較好；對(duì)于直徑在3-4厘米的肝腫瘤，需要不斷調(diào)整電極位置，爭取完全覆蓋腫瘤，行消融至少6次，殘瘤率與復(fù)發(fā)率也不甚理想。對(duì)于直徑大于5cm的肝腫瘤，首選外科切除。10. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)優(yōu)點(diǎn)最顯著的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)治療肝臟腫瘤。射頻消融造成肝組織凝固壞死范圍僅有電極針周圍5cm，術(shù)后患者仍保留足夠多的肝組織，能較好地代償肝功能。對(duì)于腫瘤直徑小于3cm、數(shù)量小于3個(gè)的患者，或有嚴(yán)重肝硬化、全身情況差、不可耐受手術(shù)的患者，射頻消融治療是較合適的，痛苦小、費(fèi)用低、肝功能恢復(fù)快，且能在幾天之內(nèi)恢復(fù)正常生活狀態(tài)。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是射頻消融可多次反復(fù)實(shí)施，前階段的射頻對(duì)之后治療不產(chǎn)生影響。另外若為肝轉(zhuǎn)移灶，在腹腔鏡下手術(shù)切除原發(fā)灶后，再進(jìn)行消融，可避免再次手術(shù)。11. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)并發(fā)癥肝臟腫瘤射頻消融治療，為經(jīng)皮或手術(shù)中將電極插入肝組織內(nèi)，對(duì)腫瘤局部產(chǎn)生高溫而殺滅腫瘤細(xì)胞、凝固飼養(yǎng)血管。手術(shù)并發(fā)癥首先考慮與穿刺相關(guān)的。經(jīng)皮穿刺可能因?yàn)樯漕l針穿過肺組織而導(dǎo)致氣胸；而若在腹腔鏡路徑下，射頻針穿過膈肌，可能將氣腹內(nèi)正壓氣體帶入胸腔而發(fā)生氣胸。穿刺過程中胸壁、肺實(shí)質(zhì)與膈肌的損傷可導(dǎo)致血胸，而穿刺到血管瘤可能導(dǎo)致腹腔出血。腫瘤細(xì)胞也可能沿穿刺道種植播散。其次是射頻的熱能造成的并發(fā)癥。外生性肝腫瘤消融時(shí)溫度升高，壓力無法釋放，可導(dǎo)致瘤體破裂、腹腔大出血。若射頻消融部位離門靜脈主要分支、肝靜脈近，熱能可誘發(fā)靜脈血栓形成。射頻消融造成紅細(xì)胞過多損傷，可導(dǎo)致血紅蛋白尿，甚至急性腎損傷。熱能還可造成肝膽管損傷，甚至肝膽管狹窄、膽瘺等，若膽汁進(jìn)入消融灶可導(dǎo)致感染。具體治療方案需根據(jù)患者全身基礎(chǔ)情況、并存疾病、腫瘤生長位置與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)而定，可咨詢腫瘤介入科。12. 肝葉切除術(shù)后腹水增多怎么辦？肝葉切除術(shù)后腹水形成的原因有：患者本身屬于肝硬化失代償期，由于多種原因先前存在腹水，手術(shù)應(yīng)激后進(jìn)一步加重；還可能因?yàn)榍谐g(shù)后殘留的肝組織太少，一時(shí)間殘肝無法代償，低蛋白血癥進(jìn)一步加重，由于滲透壓原因出現(xiàn)腹水增多。若出現(xiàn)腹水，應(yīng)臥床休息，使用保肝藥物，補(bǔ)充白蛋白（已有肝性腦病者需限制用量），腹水可自行消退。若療效不顯著，使用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶等，前者為治療肝硬化腹水的首選藥物。若治療無效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。13. 肝葉切除術(shù)后的護(hù)理肝葉切除術(shù)后需要監(jiān)測(cè)患者生命體征，如一般情況、血壓、心率、脈搏、體溫等。術(shù)后疼痛可先評(píng)估全身狀況，再查體有無壓痛、反跳痛，根據(jù)患者表現(xiàn)判斷其疼痛程度。注重引流液性質(zhì)，若出現(xiàn)膽瘺則引流管液呈黃綠色、引流液膽紅素升高。若有體溫升高、腹痛、傷口流膿發(fā)臭及時(shí)告知醫(yī)生。若切口敷料浸透，及時(shí)告知醫(yī)生更換。術(shù)后數(shù)小時(shí)可能由于麻醉藥反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、頭暈的感覺，應(yīng)禁食禁水，防止進(jìn)食后嘔吐誤吸。術(shù)后需早日活動(dòng)，在床上活動(dòng)手腳，將床搖高。若體力恢復(fù)可在看護(hù)扶持下坐起，慢走。促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。14. 肝腫瘤晚期怎么辦？依據(jù)指南，應(yīng)將晚期肝細(xì)胞癌根據(jù)肝功能進(jìn)行評(píng)分，分為兩級(jí)：Child-Pugh評(píng)分A級(jí)（≤7分），一級(jí)推薦使用索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療，與阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗的免疫治療；Child-Pugh評(píng)分B級(jí)（＜7分）和C級(jí)的患者，一級(jí)推薦應(yīng)用抗肝癌現(xiàn)代中藥制劑、傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治、最佳支持治療與姑息治療。支持治療即積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營養(yǎng)、控制血糖于正常范圍，對(duì)腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥積極防治。

今天剛看的一個(gè)26歲的年輕姑娘，兩個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)的“肝血管瘤”，增強(qiáng)核磁顯示肝臟彌漫性分布的多發(fā)占位，綜合病變?cè)诟鱾€(gè)序列的表現(xiàn)，排除了血管瘤的診斷，肝腺瘤的可能性最大。 追問病史，患者兩年前曾因其他疾病吃過較長時(shí)間的雌激素類藥物。 由此，我又想起了三年前治療的一個(gè)再生障礙性貧血合并肝腺瘤癌變的19歲的小伙子，他因?yàn)樵偕系K性貧血曾經(jīng)長期應(yīng)用雄激素類藥物。 雌激素和雄激素的長期應(yīng)用是肝腺瘤的重要病因，而且從我遇到的病例來看，大多為多發(fā)腺瘤，給治療帶來很大難度。 兩點(diǎn)感悟1、超聲初次發(fā)現(xiàn)“肝血管瘤”時(shí)，建議到醫(yī)院進(jìn)一步做增強(qiáng)CT或增強(qiáng)核磁檢查，對(duì)肝占位進(jìn)行確診，然后決定后續(xù)診療方案。 2、鑒于肝腺瘤的危害，建議不是必要時(shí)，盡量不要長期應(yīng)用雌激素和雄激素類藥物，確實(shí)需要時(shí)，應(yīng)該盡量爭取低劑量、短時(shí)間應(yīng)用。 核磁提示肝臟多發(fā)富血供占位

01常見的肝臟良性、惡性腫瘤有哪些良性腫瘤中最常見的為血管瘤，其他包括肝囊腫、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）、炎性假瘤等多無需治療；而對(duì)于具有惡變可能的病變，例如異型增生結(jié)節(jié)、膽管內(nèi)乳頭狀瘤、肝臟囊腺瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma ，HAML）等應(yīng)選擇擇期手術(shù)治療。此外，對(duì)于巨大良性腫瘤伴有影響生活質(zhì)量的癥狀者，或者病變?cè)鲩L較快有破裂出血危險(xiǎn)者，或者不能與肝臟惡性腫瘤相鑒別者亦應(yīng)選擇手術(shù)治療。肝血管瘤患者一般無癥狀，無肝病背景，肝癌的腫瘤標(biāo)志物AFP(甲胎蛋白)陰性，大多數(shù)為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。MRI(核磁)是診斷肝血管瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。小于5 cm的肝血管瘤無需任何治療，只需定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)其大小變化。大于10 cm的巨大血管瘤常需要手術(shù)切除。5 cm到10 cm之間的血管瘤則需視其生長速度來決定，如果患者年輕、腫瘤不斷長大且處于手術(shù)較為困難的部位、持續(xù)生長將面臨很大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議手術(shù)切除。肝囊腫絕大多數(shù)無需任何治療。肝臟惡性腫瘤中，原發(fā)性肝癌常是由乙肝、肝硬化引起的，需要手術(shù)治療。肝轉(zhuǎn)移癌多來自胃腸道，通過腸鏡、胃鏡檢查?？烧业皆l(fā)灶，另外肺癌、食管癌、乳腺癌等均可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，需要全身系統(tǒng)治療加手術(shù)治療。02選擇B超？CT還是MRI？毋容置疑，影像學(xué)檢查對(duì)評(píng)估良性腫瘤能夠起到十分重要的作用，但在影像學(xué)診斷方法的選擇上，還需要了解不同影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值與意義。超聲檢查對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來說，盡管有一定的定性診斷價(jià)值，但由于其受主觀因素的影響較大，從安全性和價(jià)格考慮，主要用于良性腫瘤的篩查即發(fā)現(xiàn)病變和后期的隨訪觀察。增強(qiáng)CT 或MRI 檢查是良性腫瘤診斷和分類的重要方法，可以較為全面了解肝臟病灶的部位、大小、數(shù)目，是確定病變性質(zhì)的重要依據(jù)，而諸如普美顯肝臟增強(qiáng)MRI 等特殊檢查則對(duì)慢性肝病基礎(chǔ)上小結(jié)節(jié)或占位病變的鑒別定性意義重大，其價(jià)值要優(yōu)于增強(qiáng)CT，可以發(fā)現(xiàn)5mm以上的微小病灶 。超聲造影則對(duì)已知目標(biāo)病灶或占位病變的定性診斷有重要作用。臨床上經(jīng)常需要至少聯(lián)合增強(qiáng)CT 、增強(qiáng)MRI 、超聲造影三種確定性檢查方法中的兩種檢查，才能做出綜合判斷，初步達(dá)成臨床診斷。通常情況下，當(dāng)病變大小≥2 cm 時(shí)，影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確率可在90％ 以上。當(dāng)確定性影像學(xué)檢查出現(xiàn)矛盾或不能明確診斷時(shí)，如臨床上確有必要，則可考慮病理學(xué)檢查（細(xì)針穿刺活檢）以明確診斷。需要指出的是PET-CT 主要用于了解肝臟惡性腫瘤的淋巴或遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移情況，對(duì)肝臟占位病變本身的診斷價(jià)值總體上不如增強(qiáng)CT 、增強(qiáng)MRI 及超聲造影，其對(duì)良性腫瘤診斷與鑒別診斷價(jià)值不大，輕易選用還可能“困擾”診斷，如將一些炎性病變或良性占位誤認(rèn)為惡性腫瘤，從而誤導(dǎo)臨床決策，致使臨床醫(yī)生采取不必要的過度治療，增加病人負(fù)擔(dān)。03主要致病因素病毒性肝炎、肝硬化、酒精性脂肪性肝病、黃曲霉素、飲用被污染的水等都是引發(fā)肝癌的重要原因。從世界范圍看，亞洲太平洋地區(qū)人口密度高，罹患慢性肝炎(乙、丙型肝炎)患者數(shù)量較大，在慢性肝炎長期破壞肝實(shí)質(zhì)和肝細(xì)胞病理性再生相交替的過程中，肝臟纖維化和硬化的病理狀態(tài)逐步形成。同時(shí)，與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展相平行的生活習(xí)慣的演變，導(dǎo)致過量飲酒和繼發(fā)于肥胖的代謝性綜合征的比例大幅上升，非酒精性脂肪性肝病，也是造成肝臟損害和肝硬化的主要原因。在上述病理改變的基礎(chǔ)上，肝細(xì)胞炎癥一腫瘤轉(zhuǎn)化，構(gòu)成了亞洲，特別是我國肝癌發(fā)生的重要病理學(xué)基礎(chǔ)。04癥狀是怎么樣的？民間有種說法“胃是喇叭，肝是啞巴”，其生動(dòng)的表明，肝臟是一個(gè)“沉默器官”，由于它的位置長在右上腹深處、肋骨下方，出現(xiàn)小腫塊，無法觸及，同時(shí)肝臟沒有痛覺神經(jīng)，即使發(fā)生病變，早期沒有痛感，不像胃腸那樣稍微受損會(huì)疼痛、出血，等到患者出現(xiàn)右上腹隱痛、飽脹、消瘦等癥狀時(shí)，往往提示肝臟腫瘤較大或有轉(zhuǎn)移。像上述患者，右肩痛是肝癌壓迫到肺部下的膈肌、膈神經(jīng)所致。很多人只知道肝區(qū)痛、黃疸是肝癌征兆，殊不知，有些患者發(fā)病時(shí)并不會(huì)出現(xiàn)典型癥狀。由于早期癥狀不明顯，導(dǎo)致70%~80%的肝癌患者已屬中晚期，失去了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。當(dāng)出現(xiàn)食欲下降，比如腹脹、惡心、消化不良、嘔吐等消化道癥狀；肝區(qū)疼痛，有時(shí)疼痛可轉(zhuǎn)移到后背和右肩；代謝異常，如腹水、蜘蛛痣、黃疸等；無節(jié)食的體形消瘦、無故疲憊的需要排查肝癌，尤其肝癌高危人群，如慢性乙肝或丙肝的患者，更積極預(yù)防肝癌。05預(yù)防普及肝癌預(yù)防的知識(shí)，我認(rèn)為是醫(yī)生最該做的事。肝癌是可以預(yù)防的，問題是我們老百姓，甚至很多專業(yè)醫(yī)生都不知道。我們國家的肝癌大部分是由乙型肝炎病毒感染人身上長出來的，乙肝病毒攜帶者是肝癌最重要的來源。我們每年42萬新發(fā)的肝癌病人，死亡人數(shù)將近40萬人。所以，當(dāng)知道自己有乙肝病毒感染，或者是家族里有血緣關(guān)系的親屬因患肝癌病逝的，特別是中年男性，應(yīng)該定期到醫(yī)院檢查。診療規(guī)范要求每六個(gè)月檢查一次，我建議勤快點(diǎn)，每四個(gè)月檢查一次。檢查時(shí)一定要做超聲波、B超檢查、血液化驗(yàn)。堅(jiān)持定期檢查，就可以讓肝癌較早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以后也能夠治愈，這屬于二級(jí)預(yù)防。很多人不知道，乙肝病毒感染以后還喝酒、勞作，不去醫(yī)院檢查，等到感覺不好的時(shí)候?yàn)闀r(shí)已晚，非?？上?，所以我們也希望通過媒體擴(kuò)大宣傳肝癌的預(yù)防知識(shí)。那么我們還有一級(jí)預(yù)防就是為新生兒注射乙肝疫苗，阻斷乙肝傳播。打了乙肝疫苗以后，母嬰之間的乙肝傳播99%以上就能終止，那么這一代人肝癌發(fā)生就少了。我國90年代開始普及乙肝疫苗，可以預(yù)見九零后到中年，肝癌發(fā)病率會(huì)比現(xiàn)在大幅下降?，F(xiàn)在我國人口基本上100%都打了乙肝疫苗，很少有孩子再染上乙肝。戒酒：酒精是肝臟的“毒藥”，可導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積、炎癥壞死、纖維增生，最終可導(dǎo)致肝硬化，肝硬化離肝癌就很近了?？刂浦靖危簾o論是精酒性脂肪肝和非精酒性脂肪肝，都可能引起肝硬化，最后可能發(fā)展成為肝癌。因此，控制脂肪肝可有效預(yù)防肝癌。遠(yuǎn)離致癌物：不吃發(fā)霉的食物，霉變食物中含有的黃曲霉素極容易引發(fā)肝癌；還有不喝污染的水。飲食上多攝入高蛋白質(zhì)食物，以及新鮮的蔬果，盡量少攝入高糖、高脂肪的食物。最后，不要亂服保健品和不明成份的中成藥，很多保健品，包括一些所謂“護(hù)肝保健品”，為了療效，摻有一些致癌藥物成分，尤其是馬兜鈴酸對(duì)于肝臟有較大的致癌毒性作用，不適當(dāng)?shù)倪^多用藥都會(huì)對(duì)肝臟造成損傷，加重肝臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)藥源性肝病，甚至導(dǎo)致肝癌。專家簡介胡逸人主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師溫州市人民醫(yī)院普外科副主任，溫州市人民醫(yī)院肝癌綜合診治中心副主任美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心高級(jí)訪問學(xué)者中國肝癌門靜脈癌栓聯(lián)盟理事中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)腔鏡微創(chuàng)技術(shù)分會(huì)委員中國中藥協(xié)會(huì)腫瘤研究專業(yè)委員委員浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)分會(huì)委員浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)委員浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤消融專業(yè)委員會(huì)委員浙江省胃食管反流聯(lián)盟委員溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)加速康復(fù)學(xué)分會(huì)委員溫州市中西結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)常委溫州市結(jié)直腸疾病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員浙江省醫(yī)壇新秀，溫州市551人才擅長肝膽胰、胃腸腫瘤的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，復(fù)雜肝癌的微波消融術(shù)及消化道惡性腫瘤的綜合治療，獲溫麗臺(tái)三地普外科首屆手術(shù)大賽第一名，主持多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金、廳局級(jí)醫(yī)學(xué)科研課題，發(fā)表SCI十余篇，最高影響因子15.02分，參與《現(xiàn)代外科疾病診療指南》專著的編寫。注重醫(yī)療創(chuàng)新，獲國家發(fā)明專利7項(xiàng)，溫州市科技進(jìn)步獎(jiǎng)多項(xiàng)。完成溫州市首例改良ALPPS術(shù)，為晚期肝癌患者帶來曙光；熒光腹腔鏡下3D技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡超聲引導(dǎo)的精準(zhǔn)肝段切除術(shù)，腹腔鏡下特殊肝段腫瘤微波消融術(shù)，胃腸癌同時(shí)伴肝轉(zhuǎn)移患者同期行腹腔鏡下根治術(shù)，熒光腹腔鏡的胃腸癌淋巴結(jié)示蹤根治術(shù)，腹腔鏡胰體尾腫瘤的kimura術(shù)等多項(xiàng)技術(shù)處于省內(nèi)領(lǐng)先水平。門診時(shí)間：信河院區(qū)：周三上午婁橋院區(qū)：周一上午

肝腫瘤（肝癌）需根據(jù)患者的肝功能、腫瘤情況、自身情況等，進(jìn)行個(gè)體化治療，以取得較好的治療效果，具體如下： 1、若患者的肝功能較佳，但腫瘤位置不深。此時(shí)可進(jìn)行手術(shù)切除或局部毀損治療； 2、若患者肝功能較差，且腫瘤小于3cm，數(shù)量小于3個(gè)，此時(shí)應(yīng)采取肝移植的方法治療腫瘤； 3、若患者肝功能較差，且腫瘤個(gè)數(shù)較多，應(yīng)先糾正肝功能，再進(jìn)行針對(duì)性治療。

肝腫瘤晚期患者的癥狀較多。其中，肝臟的惡性腫瘤細(xì)胞可持續(xù)破壞肝臟，導(dǎo)致肝功能的失代償，無法維持患者的正常生活。一旦患者出現(xiàn)失代償，主要以腹水、黃疸、雙下肢浮腫為主。而患者還可出現(xiàn)蜘蛛痣、食管胃底靜脈曲張的癥狀。若食管胃底靜脈破裂，可危及生命。另外，晚期肝癌患者可由于免疫系統(tǒng)的失常，出現(xiàn)惡液質(zhì)的情況，如患者體重可出現(xiàn)急劇下降等。

肝腫瘤為肝細(xì)胞發(fā)展過程中，變異后出現(xiàn)的異型細(xì)胞，可分為良性肝臟腫瘤及惡性腫瘤。其中，惡性腫瘤可不斷地自我復(fù)制，進(jìn)行無限制的生長，可導(dǎo)致惡性腫瘤細(xì)胞向周圍擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，甚至通過血液、淋巴及神經(jīng)向遠(yuǎn)處擴(kuò)散。此類無限制擴(kuò)散的方式對(duì)人體的破壞較大，可侵害正常的組織細(xì)胞。另外，患者應(yīng)明確自身肝腫瘤的類型及診斷，區(qū)別其為良性還是惡性，從而采取不同的處理及治療方案。

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是一種發(fā)病率僅次于肝血管瘤的肝臟良性疾病，約所有占肝臟良性腫瘤的13．8％，占所有肝腫瘤的1．1％。盡管FNH實(shí)際并不少見，但是FNH通常很少有臨床癥狀，通常查體時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，并且影像學(xué)表現(xiàn)與肝癌，肝腺瘤等難以鑒別，術(shù)前診斷困難。也給患者造成了很大的恐慌，下面結(jié)合一個(gè)病例，介紹一下本病。北京醫(yī)院普外科劉燕南1、患者青年女性，慢性起病，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位1月余。。2、患者于1月余前，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位?；颊?020-12-2于外院行超聲檢查，提示：肝S5/6占位；穿刺活檢提示肝臟局灶性結(jié)節(jié)狀增生可能性大?；颊咂剿?zé)o上腹不適，無射性痛，不伴寒顫、發(fā)熱、黃疸，無腹瀉、惡心、嘔吐、消瘦、頭暈、多汗等，為進(jìn)一步診治入院?；颊咦曰疾∫詠?，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便腹瀉，小便正常，體重?zé)o明顯變化。3、查體：腹部平坦，無胃腸型，無蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），脾囊未觸及，肝臟肋下3cm，脾肋下未觸及，腹膜刺激征 （-），右下腹部包塊可觸及，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。 4、2020-12-2;超聲;肝S5/6占位：7.9*4.9*7.4cm;2020-12-3;超聲下穿刺;肝臟局灶性結(jié)節(jié)狀增生可能性大。我們做了三維重建發(fā)現(xiàn)腫瘤位于右肝，直徑約8cm，周圍密布血管。影像和穿刺病理均提示是良性腫瘤FNH。但腫瘤大于5cm，預(yù)計(jì)未來還會(huì)生長出現(xiàn)癥狀或有外傷后出血的風(fēng)險(xiǎn)。于是經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，我們?yōu)樗龑?shí)施了微創(chuàng)腹腔鏡右肝VI段腫物切除手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后第四天出院。雖然目前FNH的病因及發(fā)病機(jī)制尚無定論，但隨著研究的進(jìn)展，許多觀點(diǎn)取得廣泛認(rèn)可，主要有以下幾個(gè)方面。 （1）血管畸形或血管損傷是主要病因的可能性大。FNH是肝細(xì)胞對(duì)血管發(fā)育異?；驌p傷產(chǎn)生的一種增殖性反應(yīng)已獲得較廣泛的認(rèn)可。（2）口服避孕藥對(duì)FNH的影響較小?？诜茉兴幓颊咴趪馀R床病例統(tǒng)計(jì)分析中占較大比例，且性激素可使病變組織中的血管增加，使其易于自發(fā)破裂，故曾長期被認(rèn)為是主要病因。然而，巴黎的一項(xiàng)研究對(duì)216例FNH女性患者的口服避孕藥及撤藥情況的研究表明，在服用不同劑量避孕藥的患者間，并未發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量及大小的差異，12例妊娠者的病灶大小也沒有變化。 （3）部分藥物是可能的病因。對(duì)惡性腫瘤史的FNH患兒的研究認(rèn)為長期使用化療藥物或經(jīng)過干細(xì)胞移植導(dǎo)致血管損傷，引起反應(yīng)性增生。另有報(bào)道稱腫瘤病人化療后，F(xiàn)NH發(fā)病率升高。某些藥物，如苯妥英鈉、利福平等可以經(jīng)肝微粒體酶產(chǎn)生的毒性物質(zhì)造成肝細(xì)胞壞死，亦可引起結(jié)節(jié)性增生。鑒別診斷：典型FNH的影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，在術(shù)前一般可以獲得明確診斷。但是，不典型的FNH需要與肝細(xì)胞、纖維板層型肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤等富動(dòng)脈血供的病灶相鑒別。良性病灶多為II級(jí)以下的肝動(dòng)脈分支供血，且血管管徑一般不粗，血管在病變內(nèi)形成網(wǎng)格狀分布，病灶對(duì)血管沒有包埋、侵蝕征象。FNH大部分患者沒有臨床癥狀，也沒有惡變傾向，并且它的并發(fā)癥少見。所以對(duì)于診斷明確肝內(nèi)FNH，且無臨床癥狀的FNH，可以隨訪觀察。我們認(rèn)為FNH的合并以下情況時(shí)應(yīng)該考慮手術(shù)：(1)診斷不甚明確，惡性腫瘤或腺瘤不能除外者；(2)診斷明確，但有下列情況之一：①腫瘤直徑>5 cm，臨床癥狀較為明顯者；②合并有其他需要手術(shù)處理的上腹部疾病者，如膽囊結(jié)石等；③隨訪中發(fā)現(xiàn)腫塊進(jìn)行性增大者。（3）對(duì)于兒童FNH患者，我們認(rèn)為只要有臨床癥狀或診斷不明確時(shí)都應(yīng)積極手術(shù)處理。對(duì)于FNH由于是良性病變，我們推薦采用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)或消融治療，可以以最小的創(chuàng)傷治愈此病。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午