“醫(yī)生，B超發(fā)現(xiàn)我有肝占位應(yīng)該怎么辦呀？” 平時(shí)有很多病人體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有異常，比如檢查報(bào)告上報(bào)：肝內(nèi)占位、肝實(shí)性占位、肝內(nèi)結(jié)節(jié)、肝內(nèi)低密度灶等等，建議進(jìn)一步檢查。這時(shí)很多人精神都會(huì)非常的緊張，其實(shí)我們需要重視它，但是也不需要過度的緊張。因?yàn)榇蟛糠指蝺?nèi)結(jié)節(jié)，肝內(nèi)占位，肝內(nèi)低密度灶為良性的疾病，比如肝血管瘤，肝囊腫，肝內(nèi)鈣化灶等。這些良性的疾病基本上大部分都不需要特殊處理。所以精神上不需要過度緊張。 但是我們應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)一步檢查明確病變性質(zhì)，也就是辨別是良性的疾病還是惡性腫瘤，這樣萬一是惡性腫瘤的話，可以及時(shí)的處理。那么一般需要做哪些檢查呢？肝炎指標(biāo)，包括乙肝五項(xiàng)和丙肝，病毒定量。由于肝臟腫瘤好發(fā)于有基礎(chǔ)肝病患者，比如乙肝，丙肝，肝血吸蟲病等。我國絕大部分肝癌是因?yàn)橐倚透窝?，明確有肝炎的患者一定要查乙肝病毒定量也叫HBV-DNA。腫瘤標(biāo)志物，包括甲胎蛋白，甲胎蛋白抑制體，異常凝血酶原，CEA，CA199等。肝癌會(huì)伴腫瘤標(biāo)志物會(huì)升高，有診斷價(jià)值。當(dāng)然，腫瘤標(biāo)志物陰性也不能完全排除腫瘤。肝臟增強(qiáng)的磁共振或者增強(qiáng)CT。由于增強(qiáng)磁共振對(duì)小的病灶辨別更加清楚，所以優(yōu)先選擇增強(qiáng)磁共振，實(shí)在做不了磁共振的可以選擇增強(qiáng)CT或者是超聲造影。良惡性腫瘤因?yàn)檠┎煌?，在增?qiáng)磁共振或增強(qiáng)CT上表現(xiàn)不同，是區(qū)分良惡性的重要手段。但務(wù)必要記住一定要做平掃加增強(qiáng)。肝腎功能和血常規(guī)。查肝腎功能血常規(guī)可以對(duì)一些疾病有輔助的診斷作用，同時(shí)也可初步判斷全身情況，為下一步治療的選擇提供參考。找出既往體檢報(bào)告或者是檢查的結(jié)果。既往的體檢結(jié)果里面可以與最近的檢查結(jié)果做個(gè)對(duì)比分析。所以平時(shí)體檢檢查的結(jié)果不要丟。 做完以上檢查基本上就可以初步的判斷病變的良惡性，但有時(shí)很少一部分病人仍不能完全判斷良惡性，尤其是比較小的病灶（＜1cm），這時(shí)就需要找肝膽專業(yè)的醫(yī)生，做進(jìn)一步的檢查，匯總各種檢查之后綜合判斷。

肝腫瘤的微波消融治療方式是以一支微波針，透過皮膚進(jìn)入肝臟的腫瘤中，通過微波的熱效應(yīng)使針尖上迅速加熱，肝臟腫瘤細(xì)胞被殺死，皮膚上僅留下約0.3厘米的傷口。該手術(shù)的特點(diǎn)是：傷口小、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后4小時(shí)即能下床，更不用擔(dān)心手術(shù)消耗病人的體力或影響日常作息。

“醫(yī)生， 你快幫我看看，昨天體檢報(bào)告說我肝上發(fā)現(xiàn)個(gè)占位，什么是占位啊，會(huì)是腫瘤嗎？拿到報(bào)告我一晚上都沒睡，不會(huì)是肝癌吧！”在門診，我常常會(huì)遇這樣惴惴不安，帶著B超報(bào)告前來就診的患者。那么今天我們就一起來聊一聊肝占位那些事吧！什么是肝占位呢？肝占位又稱為肝臟占位性病變，它是指在體檢或其他疾病的超聲、CT、磁共振等檢查中，發(fā)現(xiàn)在正常肝實(shí)質(zhì)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)異?；芈晠^(qū)或者密度區(qū)。肝臟的占位性病變實(shí)際上是一個(gè)比較籠統(tǒng)的稱呼，它包括良性的肝占位以及惡性的肝占位。實(shí)際上，在體檢當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的肝占位，絕大多數(shù)都屬于良性的肝占位病變，最常見的就是肝囊腫，肝血管瘤，肝硬化結(jié)節(jié)等。當(dāng)然，還有一些比較少見的良性肝占位性病變，如局灶結(jié)節(jié)增生，肝腺瘤，炎性假瘤，肝紫癜病等等。這些良性的肝占位在不同人群中發(fā)生率有所不同。而惡性的肝占位性病變包括原發(fā)性的肝細(xì)胞癌，肝內(nèi)膽管癌，肝母細(xì)胞瘤，肝臟肉瘤，淋巴瘤以及各種轉(zhuǎn)移性肝癌等。在惡性肝占位性病變中，原發(fā)性肝細(xì)胞癌以及轉(zhuǎn)移性肝癌發(fā)生率最高。哪些人群發(fā)現(xiàn)了肝占位要特別注意呢？由于我國是乙肝大國，全世界50%的新發(fā)肝癌患者都源于中國。因此，對(duì)于乙肝攜帶者或者有肝癌家族史的人群，體檢發(fā)現(xiàn)了肝臟占位性病變，需要進(jìn)一步進(jìn)行甲胎蛋白/異常凝血酶原等腫瘤標(biāo)志物的檢查，以及肝臟增強(qiáng)CT/磁共振來明確診斷。另外，由于各種原因（丙肝感染，酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病，代謝性肝病，自身免疫性肝?。┒l(fā)展為肝硬化的人群，也是發(fā)生肝癌的高危人群。因此建議有肝硬化的患者，男性超過40歲，女性超過50歲要每半年進(jìn)行肝病體檢。體檢當(dāng)中如果發(fā)現(xiàn)肝占位，需要進(jìn)一步除外肝癌的可能。由于肝臟血供豐富，全身各個(gè)部位的腫瘤都能夠通過血液播散而轉(zhuǎn)移到肝臟，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移瘤。因此，對(duì)于已經(jīng)有其他原發(fā)腫瘤的患者，尤其是消化系統(tǒng)腫瘤患者，建議每半年進(jìn)行肝臟影像學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌。臨床研究表明，能夠接受早期治療的肝轉(zhuǎn)移瘤患者，治療療效明顯優(yōu)于出現(xiàn)了癥狀再進(jìn)行治療的患者。如何判斷肝占位是良性占位還是惡性腫瘤呢？肝臟占位性病變的首次確診診斷十分重要。除了肝穿刺病理活檢，目前臨床檢查中最準(zhǔn)確的檢查方法就是增強(qiáng)磁共振的檢查。有經(jīng)驗(yàn)的影像中心磁共振的影像學(xué)診斷結(jié)果與肝占位病理符合度能夠達(dá)到90%以上。除了增強(qiáng)磁共振檢查外，我們還需要進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物的檢查，并且結(jié)合患者既往肝病病史，合并的基礎(chǔ)疾病以及家族史進(jìn)行臨床判斷。發(fā)現(xiàn)了肝占位，我應(yīng)該怎么治療？對(duì)于肝占位病變，在治療前一定要明確診斷，才能制定相應(yīng)的治療方案。舉例說明，如果是肝囊腫，只要沒有出現(xiàn)肝區(qū)脹痛的壓迫癥狀，囊腫小于5厘米，并不需要特別治療，只要定期隨訪囊腫大小即可。如果囊腫明顯增大或者出現(xiàn)了壓迫癥狀，可以考慮肝穿刺抽液或者腹腔鏡下治療。同樣，對(duì)于發(fā)展緩慢的肝血管瘤，局灶結(jié)節(jié)增生，由于很少發(fā)生惡變，因此無癥狀的人群不需要特殊治療。只有在考慮診斷不明確，懷疑惡變，或者占位明顯增大的情況下，需要手術(shù)切除。如果是惡性的肝占位性病變?nèi)绺渭?xì)胞癌，由于大多數(shù)患者是體檢發(fā)現(xiàn)，疾病還處于早期的狀態(tài)，因此也不用過度恐慌，早期進(jìn)行手術(shù)切除或微創(chuàng)消融治療，預(yù)后較為理想。而對(duì)于轉(zhuǎn)移性肝癌，需要結(jié)合原發(fā)腫瘤制定系統(tǒng)的治療方案，聯(lián)合肝臟局部治療（手術(shù)，介入，消融）及系統(tǒng)性治療（化療，靶向，免疫）來延長患者的總體生存。在本文結(jié)束時(shí)，我想要告訴大家的是，體檢發(fā)現(xiàn)肝占位病變并不需要恐慌，因?yàn)榇蠖鄶?shù)體檢發(fā)現(xiàn)的肝占位都是良性疾病。肝臟占位性病變的確診十分重要，如果臨床明確診斷為良性的肝占位，多數(shù)只要定期隨訪即可，不需要特殊治療。而如果屬于腫瘤高危人群，每半年的肝病體檢能夠早期診斷，發(fā)現(xiàn)疾病早期治療，獲得最佳的預(yù)后。

自第一例腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)實(shí)施以來，腹腔鏡肝切除術(shù)至今已快30年的歷史了。近10年來，腹腔鏡肝切除技術(shù)進(jìn)步突飛猛進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。目前，腹腔鏡肝切除術(shù)已成功應(yīng)用于各種肝膽良惡性疾病的治療，在很大程度上逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹肝切除術(shù)。由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等顯著的微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)，日益受到廣大外科醫(yī)生和患者青睞?？v觀大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)成熟者的軌跡，腹腔鏡肝切除經(jīng)歷了艱難曲折的學(xué)習(xí)過程，從量變到質(zhì)變，從成熟到卓越。這個(gè)過程通常被專業(yè)人士稱之為“學(xué)習(xí)曲線”?？梢韵胂蟾骨荤R先行者為了追求卓越付出了多少艱辛的汗水?，F(xiàn)在腹腔鏡肝切除術(shù)日趨成熟，有的醫(yī)生已走向卓越。今天，張繼紅醫(yī)生興奮地將腹腔鏡肝切除術(shù)再次重點(diǎn)地介紹給廣大患者，以期堅(jiān)定廣大患者合理選擇腹腔鏡肝切除術(shù)治療相關(guān)疾病的信心。一、腹腔鏡肝切除術(shù)分類1、根據(jù)是否解剖肝門分類國內(nèi)外腹腔鏡肝切除相關(guān)指南達(dá)成共識(shí)，分為非解剖性肝切除和解剖性肝切除。（1）非解剖性肝切除術(shù)不解剖肝門血管而直接進(jìn)行相應(yīng)部分肝切除的術(shù)式，包括肝楔形切除、局部切除或病灶剜除，適用于病變位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分部位比較表淺的Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段病灶，病變未侵犯主要肝靜脈。（2）解剖性肝切除術(shù)預(yù)先解剖處理第一、二肝門部血管，再行相應(yīng)部分肝切除的術(shù)式，包括肝左外葉切除（LLS）、左半肝切除、肝右后葉切除、右半肝切除、肝段切除等，尤其適應(yīng)于惡性腫瘤的切除。2、根據(jù)手術(shù)操作對(duì)腹腔鏡利用程度分類根據(jù)手術(shù)操作對(duì)腹腔鏡利用程度不同，國內(nèi)外基本都將腹腔鏡肝切除術(shù)分為全腹腔鏡肝切除術(shù)、手輔助腹腔鏡肝切除術(shù)、腹腔鏡輔助肝切除術(shù)三類。（1）全腹腔鏡肝切除術(shù)（PLLR）完全在腹腔鏡下完成肝切除。（2）手輔助腹腔鏡肝切除術(shù)（HALS）將手通過特殊的腹壁切口伸入腹腔，以輔助腹腔鏡手術(shù)操作，完成肝切除。（3）腹腔鏡輔助肝切除術(shù)（hybrid procedures）在腹腔鏡或手輔助腹腔鏡下完成肝切除術(shù)的部分操作，而肝切除的主要操作通過腹壁切口完成。PLLR為當(dāng)今主流選擇，但HALS 和 hybrid proce-dures兩種類型在某些特殊情況諸如復(fù)雜病例肝切除、供肝切取以及腹腔鏡外科醫(yī)師的培訓(xùn)過程中等尚擁有一定優(yōu)勢(shì)，可在某種程度上提高手術(shù)安全性并顯著縮小傷口。3、根據(jù)肝切除的范圍和難度分類國外指南根據(jù)肝切除的范圍和難以程度，建議將肝切除的手術(shù)方式分為小范圍肝切除、大范圍肝切除和有難度的肝切除。（1）小范圍肝切除（minor resections），指＜3個(gè)肝段的切除，包括楔形切除、左外葉切除和肝前葉切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）。（2）大范圍肝切除（major resections），即≥3個(gè)肝段的切除，包括半肝切除、肝三葉切除。（3）有難度的肝切除：指肝后葉、肝上葉切除（Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）。機(jī)器人肝切除術(shù)是腹腔鏡肝切除術(shù)的延伸。二、腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證1、適應(yīng)證理論上腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)證與開腹肝切除術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)該一致，關(guān)鍵是術(shù)者應(yīng)結(jié)合病變或腫瘤的大小和位置、操作空間和難度、自身經(jīng)驗(yàn)與水平而靈活掌握。最關(guān)鍵的一點(diǎn)是把確保將病人安全放在第一位。我國指南適應(yīng)證為：（1）良性疾病，包括有癥狀或直徑>10 cm的肝海綿狀血管瘤，有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤，有癥狀或直徑>10 cm的肝囊腫以及肝內(nèi)膽管結(jié)石等。（2）惡性疾病，包括原發(fā)性、繼發(fā)性及其他少見的。對(duì)于惡性疾病，國外觀點(diǎn)：對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)適應(yīng)證較為嚴(yán)格，包括腫瘤<5 cm、腫瘤位于肝臟外周、如為多發(fā)腫瘤手術(shù)應(yīng)能確保徹底切除；對(duì)于其他惡性腫瘤（如肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌、非結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移）和供肝切取，尚存在爭(zhēng)議。2、禁忌證綜合現(xiàn)有國內(nèi)外指南，腹腔鏡肝切除術(shù)禁忌證主要有：（1）不能耐受氣腹者；（2）腹腔內(nèi)粘連難以暴露分離病灶者；（3）病變緊貼或直接侵犯大血管者；（4）病變緊貼三個(gè)肝門者；（5）肝門部受侵犯或病變本身需要行大范圍的肝門部淋巴結(jié)清掃者；（6）原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血者或手術(shù)中容易造成腫瘤破裂者，因有導(dǎo)致腫瘤腹腔內(nèi)播撒的風(fēng)險(xiǎn)，不建議行腹腔鏡下手術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，以往曾被認(rèn)為是禁忌證的情況可能逐漸轉(zhuǎn)為適應(yīng)證。打破腹腔鏡肝切除技術(shù)上的禁忌證只是時(shí)間問題，但對(duì)復(fù)雜病例仍需采取個(gè)體化原則，謹(jǐn)慎選擇，遵循“生命安全第一，微創(chuàng)手術(shù)第二”的原則。三、腹腔鏡肝切除的技術(shù)關(guān)鍵腹腔鏡肝切除的基本步驟是游離肝臟、確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面、阻斷肝血流、離斷肝實(shí)質(zhì)、創(chuàng)面止血和引流。技術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)中出血控制和肝實(shí)質(zhì)離斷，必要時(shí)。（一）術(shù)中出血控制1、術(shù)中出血控制方法術(shù)中出血控制是關(guān)鍵，國內(nèi)外指南均指出術(shù)中出血控制關(guān)鍵因素為：（1）氣腹壓力維持于 10～14 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），兒童病人的氣腹壓力建議維持在 9～10 mmHg。（2）持續(xù)性低中心靜脈壓<5 cm H2O（1cm H2O=0.098 kPa）。（3）預(yù)先控制出入肝血流。（4）熟練掌握各種肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)和器械應(yīng)用。（5）熟練掌握腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)。關(guān)于空氣栓塞的預(yù)防，各個(gè)指南均未提及。雖然臨床影像學(xué)資料和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)腹腔鏡肝切除術(shù)過程中體內(nèi)CO 2 氣體栓塞的存在，但引起臨床癥狀者極其罕見，可能與CO 2本身擴(kuò)散性超強(qiáng)和術(shù)中氣腹壓力控制有關(guān)。2、入肝血流控制入肝血流阻斷包括全肝入肝血流阻斷法和區(qū)域性入肝血流阻斷法。全肝入肝血流阻斷法即肝門阻斷法（Pringle法），阻斷肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動(dòng)脈和門靜脈血流。區(qū)域性入肝血流阻斷國內(nèi)外指南推薦3種方法：（1）鞘內(nèi)解剖法又稱肝門解剖法（individual），于Glisson 鞘內(nèi)解剖處理肝門血管。經(jīng)典方式，但分離時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。（2）鞘外解剖法又稱肝外 Glisson 鞘一并處理法（Glissonian ap-proach），操作簡便，但有損傷對(duì)側(cè)肝管的風(fēng)險(xiǎn)，推薦有經(jīng)驗(yàn)者使用。（3）肝內(nèi)Glisson鞘處理法先離斷肝實(shí)質(zhì)（可阻斷或不阻斷肝門），在直視下處理Glisson鞘，操作安全，但技術(shù)難度要求相對(duì)較高。術(shù)者須根根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及肝臟管道的解剖學(xué)，以及術(shù)中具體情況靈活選用。我們認(rèn)為肝內(nèi)Glisson鞘處理法是避免損傷變異膽管和血管的最佳方法，術(shù)前沒有進(jìn)行三維重建者，建議使用本此法。3、出肝血流控制方法（1）解剖肝靜脈解剖相應(yīng)肝靜脈，控制出肝血流。由于解剖原因，肝左靜脈易于解剖，特別適用于解剖性左半肝或左肝外葉切除術(shù)。肝中靜脈和肝右靜脈雖然可以解剖分離出來但有引起肝靜脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)，不常規(guī)應(yīng)用于控制出肝血流，腹腔鏡手術(shù)中一般不強(qiáng)求解剖分離右、中肝靜脈。（2）降低中心靜脈壓（3）增加氣腹壓力4、離斷肝實(shí)質(zhì)過程中的出血控制肝實(shí)質(zhì)離斷過程中一般應(yīng)用電外科器械止血。超聲刀具有較強(qiáng)的止血效果；雙擊電凝有利于創(chuàng)面止血，并可以在生理鹽水沖洗下止血；難以器械止血的較大血管破裂出血需縫合止血。上述方法均不能控制出血時(shí)，要當(dāng)機(jī)立斷中轉(zhuǎn)開腹止血。（二）離斷肝實(shí)質(zhì)首先要確定肝切除范圍，確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面，然后在控制血流的情況下循肝實(shí)質(zhì)離斷平面離斷肝實(shí)質(zhì)。1、確定切肝范圍一般來說，肝臟良性病變切除肝臟病灶即可，如肝血管瘤切除術(shù)、肝腺瘤切除術(shù)等。肝臟惡性腫瘤強(qiáng)調(diào)肝切除的徹底性和安全性(參見本網(wǎng)站文章《原發(fā)性肝癌的外科治療》)。徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率。2、確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面解剖性肝切除需要準(zhǔn)確確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面，方法有肝蒂阻斷法、術(shù)中超聲、熒光顯像確定肝切除的范圍和畫切肝線，離斷肝實(shí)質(zhì)過程中循肝靜脈解剖可以準(zhǔn)確確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面。非解剖性肝切除依據(jù)病灶性質(zhì)和累及范圍而定。近年來，門靜脈流域理論對(duì)肝癌肝切除徹底性提出了新的要求。熒光顯像指引下的切除范圍接近于門靜脈流域范圍（流域理論）。在沒有術(shù)中超聲和熒光顯像的情況下，肝臟表面沿缺血線、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)循肝靜脈離斷肝實(shí)質(zhì)基本符合門靜脈流域范圍（流域理論）。3、離斷肝實(shí)質(zhì)一般采取超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)。肝實(shí)質(zhì)離斷過程中管道顯露清晰、結(jié)扎可靠是有效控制創(chuàng)面出血的基本要領(lǐng)，超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)的秘訣是“小口咬，快步走”。肝靜脈是實(shí)質(zhì)離斷平面的“指路明燈”，循肝靜脈途徑離斷肝實(shí)質(zhì)即可保證肝實(shí)質(zhì)離斷平面準(zhǔn)確又可防止靜脈損傷引起的大出血。對(duì)于不需要準(zhǔn)確肝實(shí)質(zhì)離斷平面的良性病變肝切除，可以利用術(shù)中B超或解剖標(biāo)志確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面。肝實(shí)質(zhì)離斷技巧掌握得當(dāng)可以顯著減少術(shù)中出血和中轉(zhuǎn)開腹率，和術(shù)中出血控制相輔相成。術(shù)中出血控制良好有利于切肝過程中解剖顯露，肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)嫻熟又可大大減少術(shù)中出血。（三）中轉(zhuǎn)開腹中轉(zhuǎn)開腹是對(duì)難以在腹腔鏡下繼續(xù)手術(shù)的病例的手術(shù)繼續(xù)。通常合并肝硬化病人中轉(zhuǎn)開腹率偏高。行腹腔鏡肝切除時(shí)，如出血難以控制或病人難以耐受氣腹，或因暴露不佳、病灶較大等情況切除困難時(shí)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以保障手術(shù)的安全和手術(shù)的順利完成。中轉(zhuǎn)開腹前對(duì)于出血的控制是必須的，可以減少術(shù)中出血。熟練的腹腔鏡下縫合技術(shù)是應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的安全保障。四、腹腔鏡肝切除的療效評(píng)價(jià)對(duì)于肝臟良性疾病，腹腔鏡肝切除術(shù)的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病人感受良好，療效等同于開腹肝切除術(shù)，熟練腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生和病人均樂于接受。對(duì)于肝臟惡性疾病的療效與開腹手術(shù)的差異尚無定論。就目前的數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟惡性疾病的療效和開腹肝切除術(shù)無顯著差異，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病人感受良好，熟練腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生和病人也樂于接受。張繼紅醫(yī)生認(rèn)為：在能確保無菌、無血、無瘤、無接觸技術(shù)的前提下，應(yīng)優(yōu)先選擇腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟惡性腫瘤。任何技術(shù)都有一個(gè)成熟過程，當(dāng)你掌握了技術(shù)關(guān)鍵，再難的操作也能得心應(yīng)手。而今，腹腔鏡肝切除技術(shù)在我國各大醫(yī)院已日趨成熟，有的已然得心應(yīng)手，逐漸得到廣大外科醫(yī)師和患者的歡迎。但“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索”，隨著技術(shù)熟練程度的提高，腹腔鏡肝切除術(shù)已逐漸達(dá)到甚至超過開腹肝切除術(shù)的治療效果，而并發(fā)癥卻顯著低于開腹肝切除術(shù)，這就是其微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)。張繼紅醫(yī)生提示：只要經(jīng)過充分術(shù)前評(píng)估、合理選擇適應(yīng)證、靈活應(yīng)用術(shù)中出血控制技術(shù)、熟練掌握肝實(shí)質(zhì)離斷技巧、循解剖標(biāo)志確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面，腹腔鏡肝切除術(shù)是完全可靠的。然而，任何技術(shù)都有其固有局限性，腹腔鏡手術(shù)不是萬能的,術(shù)式選擇時(shí)要始終堅(jiān)持“生命安全第一，微創(chuàng)手術(shù)第二”的原則，在不利于全腹腔鏡手術(shù)的情況下（如病灶過大），腹腔鏡輔助肝切除是合理選擇；術(shù)中出現(xiàn)威脅病人生命安全的情況要果斷中轉(zhuǎn)開腹，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)切除腫瘤是治療肝臟良性或惡性腫瘤主要方法。傳統(tǒng)的肝臟外科手術(shù)需要在病人的肚皮上做一個(gè)20厘米以上的的切口，光這個(gè)切口就給病人造成了挺大的創(chuàng)傷。而腹腔鏡手術(shù)只需要在病人肚子上做幾個(gè)1厘米大小的小孔，即使是用來取出肝腫瘤的切口往往也比較小，不需要切斷病人的肌肉，同樣做到了切除腫瘤，所以創(chuàng)傷小了不少。隨著器械的進(jìn)步和外科醫(yī)生技術(shù)的提高，肝臟切除這種難度較大的手術(shù)也可以在腹腔鏡下進(jìn)行，并且成為了我們科目前越來越多的選擇。對(duì)于病人而言，腹腔鏡肝切除具有這些優(yōu)勢(shì)：（1） 腹壁切口小、手術(shù)后恢復(fù)快。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)腹部切口20厘米以上，即使接受了良好的止疼，部分病人在手術(shù)之后還是感覺到明顯的疼痛。疼痛會(huì)造成一系列不良影響，例如病人不敢深呼吸，不敢把痰給咳出來，影響了肺功能的恢復(fù)；病人不敢下床活動(dòng)，會(huì)造成下肢深靜脈血栓形成，甚至可能會(huì)造成致命的肺動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥。老年體弱或者怕疼的病人選擇微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)有較大優(yōu)勢(shì)。（2） 美觀。對(duì)于對(duì)有外形有一定追求的病人，特別是年輕女性，往往會(huì)主動(dòng)選擇腹腔鏡，畢竟在肚皮上只做幾個(gè)1厘米左右的小孔，即使是用來取出肝腫瘤的切口往往也比較小，可以最大程度上做到美觀。例如這個(gè)肝左葉腫瘤的病人（圖1），做了一個(gè)腹腔鏡下左半肝的切除手術(shù)，肚皮上最大的一個(gè)切口就是取出標(biāo)本時(shí)的必須要做的切口，長度差不多就是標(biāo)本的最短徑，這個(gè)人標(biāo)本的短徑大約6厘米（圖2），所以肚皮上最長的切口也差不多要這么大。其他還有4個(gè)小孔，長度在1厘米左右，等傷口愈合之后就很難看見。而傳統(tǒng)肝臟手術(shù)需要做右側(cè)肋緣下的弧形或者“反L”形的切口，根據(jù)體型和切除肝臟部位不同，一般需要20-30厘米長的切口（圖3），不僅不美觀，也會(huì)影響病人的恢復(fù)。（3） 手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較小。傳統(tǒng)手術(shù)需要切斷肝臟周圍的韌帶，從而把肝臟拉到肋骨下方才能方便地做肝腫瘤切除。但腹腔鏡下手術(shù)，可以盡可能減少肝臟周圍韌帶切斷，這有可能減少手術(shù)后腹水的產(chǎn)生，減少了手術(shù)后肝臟與周圍的粘連，也為以后的再次手術(shù)創(chuàng)造了更好的條件。另外，腹腔鏡手術(shù)有攝像頭的幫助，攝像頭有放大作用，可以2倍左右觀察血管等重要結(jié)構(gòu)，從而幫助我們做更加精細(xì)的手術(shù)。因此，腹腔鏡手術(shù)往往出血更少，術(shù)后膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率更低。但腹腔鏡手術(shù)有一些缺點(diǎn)：（1） 腹腔鏡下操作不如人手靈活。肝臟上有一些部位在腹腔鏡下操作比較困難，而且如果在腹腔鏡手術(shù)時(shí)形成了比較大的出血，不得不臨時(shí)改成開腹手術(shù)。（2） 對(duì)惡性腫瘤的治療效果還是最確定。盡管已經(jīng)有不少研究顯示，治療肝癌等惡性腫瘤時(shí)，腹腔鏡手術(shù)跟傳統(tǒng)的開腹手術(shù)效果一樣，但是這些研究多是回顧性研究，可靠性還不是最高。還需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的研究來比較腹腔鏡和開腹手術(shù)治療惡性腫瘤的長期效果。 目前，對(duì)于良性的肝臟腫瘤，我們醫(yī)療組盡可能使用腹腔鏡切除；對(duì)于生長位置適合腹腔鏡手術(shù)的肝癌等惡性腫瘤，我們也首選腹腔鏡手術(shù)。 無論如何，腹腔鏡手術(shù)是一個(gè)手段，不是追求的目標(biāo)，病人的手術(shù)效果才是我們最終的追求。

什么是肝腫瘤呢？百度君這樣說：肝腫瘤是指發(fā)生在肝臟部位的腫瘤病變。簡單的說，肝腫瘤可以分為良性腫瘤和惡性腫瘤。良性腫瘤中，最常見的是肝血管瘤、肝腺瘤等，其中肝血管瘤是體檢彩超最常見的肝臟腫瘤。惡性腫瘤則以原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌為代表。那么，這些腫瘤能被治好嗎？良性腫瘤：大多數(shù)良性的肝腫瘤不需要治療，除非生長的過多、過大，產(chǎn)生壓迫癥狀、或者有出血破裂風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候才需要手術(shù)治療。惡性腫瘤：都需要治療，根據(jù)情況不同，可以選擇手術(shù)切除、微創(chuàng)消融、全身治療乃至肝臟移植等等手段。其中消融術(shù)是近些年的一個(gè)非常成熟的微創(chuàng)手術(shù)，就是在彩超的引導(dǎo)下，把一根專用的“針”精準(zhǔn)的刺入瘤體，然后把瘤體通過微波、激光或者射頻電流等方法消融掉，簡單地說，就是“燒掉”。

肺部CT檢查卻發(fā)現(xiàn)肝臟長了個(gè)“東西”，我該怎么辦？張勇 主任醫(yī)師華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科一場(chǎng)新冠疫情改變了很多事情：既包括世界大勢(shì)，也涉及普通老百姓的健康與生活。這段時(shí)間由于排查新冠肺炎的需要，大量的老百姓接受了肺部CT的檢查。由于肺部與肝臟有一部分的距離是很近的，因此很多肺部CT的報(bào)告上面都會(huì)有這樣一句話：“肝臟可見可疑低密度影，建議進(jìn)一步檢查?！边@句話語句不長，卻嚇壞了大家，甚至包括那些復(fù)工體檢的醫(yī)生同行。我?guī)缀趺刻於家獮榇酥貜?fù)的解釋無數(shù)遍，覺得很有必要跟大家科普一下這個(gè)原因，于是有了此篇的誕生。首先需要解釋的是：為啥做肺部CT，結(jié)論上卻有肝臟的描述呢？那是因?yàn)榉蔚南虏扛闻K是挨著的，所以把肺部全部掃描完，圖像上就一定會(huì)有“部分”的肝臟?？墒?，你并沒有繳納做肝臟CT的費(fèi)用啊，所以做檢查的時(shí)候，肺部掃描結(jié)束就停止了，剩下大部分的肝臟是看不到的。問題就來了：肝臟CT“平掃”最大的特點(diǎn)是：只能發(fā)現(xiàn)有無，不好判斷是啥！如果肝臟是完整的圖像，醫(yī)生還可以根據(jù)其上下的走形趨勢(shì)大致判斷圖像上的東西是正常的管道結(jié)構(gòu)還是新生的“腫塊”。作為影像科的醫(yī)生，在完成肺部的檢查后，肝臟上的東西咋辦呢？看見了，不報(bào)告吧，也不好。雖然患者并有繳納肝臟的費(fèi)用，但萬一有問題漏掉了，于心不忍；可要是報(bào)告吧，肝臟圖像又不是完整的。于是便出現(xiàn)了上面的報(bào)告方法。在這里多一句嘴，可能會(huì)有好事者說：“醫(yī)院就不能把肝臟掃描完整嗎？都鉆錢眼了！”可等肝臟掃描完，腎臟的部分圖像又出現(xiàn)了，以此類推。如果按照上面的邏輯，所有患者都只用來做全腹部CT了。書歸正傳！根據(jù)我們以上的分析，以上結(jié)果出現(xiàn)有兩種可能性：1、其實(shí)肝臟上啥也沒有；2、可能的確有東西！那看到這種結(jié)果，需要害怕么？首先，我們必須知道，肝臟上有點(diǎn)“異?！钡臇|西其實(shí)并不少見！當(dāng)然，老百姓最害怕的是聞風(fēng)喪膽的“肝癌”，所以拿到這個(gè)結(jié)果第一時(shí)間就會(huì)聯(lián)想到這個(gè)疾病。由于其“癌中之王”的稱號(hào)早已深入人心，很多患者在就醫(yī)前會(huì)心神不寧。當(dāng)然，謹(jǐn)慎沒錯(cuò)，但我們也應(yīng)該了解到：我國的肝癌絕大多數(shù)是跟乙肝或者丙肝相關(guān)的！也就是說，如果你知道自己沒有肝炎、沒有肝硬化，那平白無故就得肝癌的幾率是非常非常低的！如果不是肝癌，那可能是啥呢？最常見的就是：肝囊腫或肝血管瘤！這兩種是肝臟最容易得“良性腫塊”。就我的經(jīng)驗(yàn)而言，這兩種疾病的發(fā)病率還不低，就是“不少人都有”。至于這兩個(gè)東西怎么處理咱們以后單聊，否則就有點(diǎn)離題了。如果你是乙肝或者肝炎患者呢？當(dāng)然就需要更加重視，但咱們也可以換個(gè)角度看問題：能早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)就能早點(diǎn)治療！治好的幾率也就越高！這也是不辛中的萬幸！在這里呢，我也提醒一下有每年做體檢的患者，當(dāng)你做肺部CT發(fā)現(xiàn)肝臟有東西時(shí)，你應(yīng)該把以前的體檢報(bào)告拿出，看看“肝臟B超”這一部分的結(jié)果，其實(shí)很多人早就發(fā)現(xiàn)了，只不過沒細(xì)看或者忘記了，如果上面早就寫了：肝囊腫或者肝血管瘤。您就更不用緊張了。那下一步該怎么辦呢？應(yīng)該做什么檢查呢？應(yīng)該怎么選擇檢查方法，是有一定技巧的！我發(fā)現(xiàn)一些基層的醫(yī)生往往會(huì)跟患者再開一個(gè)針對(duì)肝臟的CT平掃。這種選擇也符合患者的心理預(yù)期，但我覺得卻并不是很適合。因?yàn)槲仪懊嬉呀?jīng)提到了CT“平掃”的特點(diǎn)了，僅僅“平掃”是不容易判斷肝臟里的東西到底是啥，甚至有時(shí)候還不如肝臟B超。比如對(duì)肝囊腫的判斷。所以一般而言，我會(huì)建議患者先做一個(gè)專門針對(duì)肝臟B超，如果是肝囊腫，就可以又快又便宜的做出診斷了。但有些患者不容易接受，覺得我是CT發(fā)現(xiàn)的，你卻反過來讓我去做B超？在他們心里，似乎B超是比CT要“低端”的檢查，其實(shí)并非都是如此！如果做完B超，結(jié)果是肝臟有個(gè)“實(shí)性病灶”，那應(yīng)該怎么辦呢？現(xiàn)在B超的報(bào)告大都不會(huì)是非常肯定的，而是XXX可能，比如“肝血管瘤可能”。說到這里，咱們就得來好好聊聊所謂的影像學(xué)診斷了，不說清楚，大家后面也不好理解。影像學(xué)診斷---不管B超，還是CT,或是磁共振---都是“照片”，還是隔著肚子拍的“照片”。大家可以看看那些照片，是不是都像“黑白素描”，我常說“還不如你手機(jī)拍的照片分辨率高”。這就是科學(xué)技術(shù)水平的限制，我們沒辦法把攝像頭伸到肚子里去看！所以請(qǐng)大家牢記：影像學(xué)診斷都是“僅供參考”的！不是能確診的方法！雖然對(duì)于很多疾病影像學(xué)的準(zhǔn)確率可以說非常非常高，但其根本的性質(zhì)決定了。臨床上唯一確診的方法是：病理學(xué)檢測(cè)！說白了就是把那個(gè)“東西”拿出來看！但我們不可能啥疾病都靠病理，對(duì)于那些很小的良性的甚至不需要治療的小病，沒誰愿意去冒風(fēng)險(xiǎn)。因此，影像學(xué)診斷雖然不能確診，但對(duì)我們來說卻非常重要！當(dāng)我們需要做影像學(xué)檢查的時(shí)候，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)主流的有B超、CT和磁共振，價(jià)格也時(shí)由低到高。其工作原理咱就不細(xì)說了，基本就是“人不識(shí)貨錢識(shí)貨”，多出的錢大部分情況是不會(huì)白花的！所以基本（我說的是基本，前面我但到了有時(shí)候B超會(huì)更好，那是比較特殊的情況）排序就是磁共振強(qiáng)于CT，CT強(qiáng)于B超。因此如果B超發(fā)現(xiàn)肝臟的病灶比較大，3~4cm以上，增強(qiáng)CT就可以解決大部分問題，請(qǐng)記?。阂欢ㄊ窃鰪?qiáng)CT！在檢查時(shí)間上CT掃描比較快，所以每天可以做的患者數(shù)量相對(duì)比較多，等待排隊(duì)的時(shí)間也短一點(diǎn)！但是如果增強(qiáng)CT結(jié)果不明確，說明這個(gè)病就沒那么簡單了！下一步就是做磁共振了！如果B超現(xiàn)實(shí)腫塊比較小，1cm左右或者更小，我就不建議做CT了，而是直奔磁共振了。因?yàn)椋簩?duì)于肝臟小病灶，磁共振更好。說到磁共振，也是有講究的。首先，如果你的身體里面有金屬植入物，那就麻煩了！因?yàn)榇殴舱袷菑?qiáng)磁場(chǎng)，所以醫(yī)生必須弄清楚你的植入物是不是忌諱磁場(chǎng)！弄不清楚肯定不會(huì)給你做，可大部分患者在被植入金屬物的時(shí)候都沒去關(guān)心這個(gè)問題（比如心臟支架、人工關(guān)節(jié)、金屬牙等），所以很難弄明白，只好放棄做這種檢查；其次，做磁共振的時(shí)候，對(duì)憋氣的能力要求很高，為啥呢？因其磁共振掃描很慢（慢工出細(xì)活！現(xiàn)在知道為啥要多花錢了吧？為啥小病灶磁共振更好了吧？如果憋不住提前喘氣了，那圖像就是模糊的！錢就白花了！所以，對(duì)于有嚴(yán)重肺部情況的患者，憋氣能力很差，那也就別做磁共振了。不便宜，做了拿到的結(jié)果模擬兩可也可惜。如果沒有以上兩種情況，就可以考慮做磁共振了。我把現(xiàn)在的磁共振分三大類：平掃，增強(qiáng)，普美顯增強(qiáng)（一種特殊的增強(qiáng)，目前不是所有的醫(yī)院都開展，也是最貴的一種），對(duì)于肝臟腫塊而言，平掃我一般會(huì)直接略過，甚至一般的增強(qiáng)我都會(huì)略過，直奔最貴的普美顯增強(qiáng)。為啥？且聽我娓娓道來!患者來找我看病，是希望得到明確診斷的！可是醫(yī)生都肉眼凡胎，看不透人的肚子，醫(yī)生診斷靠的是檢查。然后把各種檢查結(jié)果綜合起來，分析后給你一個(gè)答案。（如果您非要說：醫(yī)生不靠檢查就看不了病了么？那您看到這里也就不用往下繼續(xù)閱讀了！）所以檢查結(jié)果，尤其是影像報(bào)告對(duì)我們來說至關(guān)重要，但說到影像檢查，我前面分析的很清楚了，都是間接證據(jù)，是可能有錯(cuò)誤的！說白了：影像醫(yī)生是可能報(bào)錯(cuò)的！現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境：誰有犯錯(cuò)的勇氣？于是乎便出現(xiàn)了一下場(chǎng)景：B超報(bào)告：肝臟占位病變，XX可能性大，建議CT檢查。遇到個(gè)沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，又開了一個(gè)CT平掃,結(jié)果是：肝臟占位病變，建議CT增強(qiáng)；等患者做完增強(qiáng)CT，結(jié)果顯示：肝臟占位病變，XX可能性大，但腫瘤不排除，建議磁共振；做完磁共振，結(jié)果顯示：XX可能性大，建議磁共振增強(qiáng)；等再做完磁共振增強(qiáng)，結(jié)果上又建議去做磁共振普美顯了。我把這個(gè)比喻成：爬臺(tái)階！我在門診會(huì)遇到不少這樣“爬臺(tái)階的患者”。為啥會(huì)如此？很簡單，如果一項(xiàng)檢查背后有更強(qiáng)大的檢查的時(shí)候，如今的醫(yī)生不敢也不愿意去說：“就是它了！”萬一錯(cuò)了，一句話就能擊潰醫(yī)生：“明明還有XX檢查可以進(jìn)一步明確，你為何不建議去做？你這是耽誤病情，草菅人命！”我唯一在磁共振普美顯的結(jié)果上不會(huì)看到建議再做啥別的檢查了，因?yàn)榫湍壳暗目萍妓剑巾斄?，推無可推了！它要是還弄不明白，也只好老老實(shí)實(shí)的寫：建議定期復(fù)查！所以，對(duì)于我自己的初診患者，我會(huì)分兩種情況處理：低肝癌風(fēng)險(xiǎn)的小病灶，我就建議：舍不得花錢可以就用B超復(fù)查，變化如果太快不對(duì)勁了，咱再去話大錢；如果患者有肝炎肝硬化，肝癌高風(fēng)險(xiǎn)的，省略中間檢查，直奔磁共振普美顯。別看它貴，但實(shí)際上是節(jié)約了時(shí)間，節(jié)約了金錢，更節(jié)約了心靈的煎熬！一步到位！那磁共振普美顯做了是不是能確診？再強(qiáng)調(diào)一遍：隔著肚子做的檢查都是“可能”。前文已經(jīng)提到了唯一確診的方法是：病理檢查。小病灶我就不在啰嗦了，說說不能明確性質(zhì)的大病灶。當(dāng)所有檢查都不能明確性質(zhì)，但又高度懷疑肝癌的患者，醫(yī)生有時(shí)候會(huì)建議穿刺活檢！往往會(huì)有家屬反對(duì)，主要是害怕所謂的活檢會(huì)引起“腫瘤轉(zhuǎn)移”，我想說的是：話沒錯(cuò)，但方向錯(cuò)了！穿刺是可能導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移，可不穿刺，就不能明確診斷，治療就上不去。腫瘤都是有大量的血管的，時(shí)時(shí)刻刻有大量的血液流過腫瘤，也就是說時(shí)時(shí)刻刻都有可能腫瘤細(xì)胞脫落隨著血液流向全身。如果把大量的時(shí)間花在不同醫(yī)院教授之間的奔波過程中，其間腫瘤往全身轉(zhuǎn)移的幾率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于穿刺活檢?。。∽詈笳f一下抽血檢查，為了明確腫瘤的性質(zhì)，醫(yī)生一般都會(huì)跟患者抽血，主要是一方面排除肝炎，一方面查腫瘤標(biāo)記物，這都是來輔助影像學(xué)診斷的！在這里我說一點(diǎn)腫瘤標(biāo)記物：陽性。有可能或者很可能是！陰性，不能肯定說不是！所以，血液結(jié)果也是：僅供臨床醫(yī)生參考！沒想到一下子又寫了這么多，該結(jié)束這篇科普文章了！說明一下：我是外科醫(yī)生，以上是我的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的小結(jié)，不一定準(zhǔn)確！尤其是不知道影像科醫(yī)生是否同意我的觀點(diǎn)！此文不是讓讀者自己給自己看病，是希望患者去醫(yī)院的時(shí)候目的更明確。與醫(yī)生溝通更和諧，有病看醫(yī)生！------這才是一切的關(guān)鍵！

編者在臨床工作中，經(jīng)常碰到住院或門診咨詢的患者詢問，我這個(gè)肝臟的手術(shù)是傳統(tǒng)開放（腹部大切口）做還是微創(chuàng)腹腔鏡做？哪個(gè)更好？微創(chuàng)手術(shù)是不是做不徹底，做不干凈？今天編者就圍繞肝臟手術(shù)術(shù)式選擇的這些問題做一些科普解答。一、肝臟手術(shù)開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)各有所長。同樣一個(gè)問題的解決方法有多種并且不互相排斥，可以兩者結(jié)合使用，也可以單獨(dú)分開使用，換言之適合的就是最好的，方便的也是最好的。比如吃飯，吃米飯用筷子，喝湯時(shí)我們習(xí)慣用勺子，并沒有統(tǒng)一規(guī)定說吃米飯、喝湯非要用筷子或者勺子。各有各的好處：傳統(tǒng)開放手術(shù)可以適合于所有病例，術(shù)中視野比較開闊，出血容易控制，大的腫瘤也盡在掌握中，安全性理想。而腹腔鏡有放大作用，一些看不清的地方腔鏡可以2.5倍的放大，術(shù)中細(xì)節(jié)觀察清楚，并且創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復(fù)快，在某些情況下優(yōu)勢(shì)明顯。二、開放和腔鏡各自局限性開放手術(shù)一般切口比較大，創(chuàng)傷大，疼痛時(shí)間長，疤痕大，延長痛苦時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥例如切口感染等相對(duì)較多。腹腔鏡手術(shù)在以上方面有優(yōu)勢(shì)。但在一些特殊部位比如右后葉病變腔鏡手術(shù)觀察困難，就像開門時(shí)我們難以看到門后面情況，因?yàn)榍荤R和目光一樣是直線形的。而開放手術(shù)時(shí)肝臟基本完全暴露的視野中，“門后”的情況一覽無余。另外，腔鏡手術(shù)則對(duì)病人身體健康狀況要求高，病人心、肺、腎等重要臟器功能要好，能夠耐受術(shù)中氣腹和較長時(shí)間手術(shù)，也就是說，實(shí)際工作中并不是說想用腔鏡就用腔鏡，想開放就用開放手術(shù)。一般來說，在技術(shù)成熟的科室和醫(yī)師的操作下腹腔鏡與開腹肝部分切除術(shù)所取得的效果是一樣的，不存在做不徹底和不干凈問題。如果腔鏡和開放手術(shù)都適合，可以先嘗試創(chuàng)傷更小的腔鏡手術(shù)。在肝切除這一問題上開腹手術(shù)與腹腔鏡不存在哪個(gè)手術(shù)更好的絕對(duì)命題，需要患者入院后綜合評(píng)定自身狀態(tài)，根據(jù)實(shí)際情況來決定手術(shù)方式，因此建議去正規(guī)醫(yī)院檢查評(píng)估后由專業(yè)的肝臟外科醫(yī)師決定。總體水平來看開放患者所產(chǎn)生的手術(shù)費(fèi)用會(huì)稍低，但是術(shù)后住院時(shí)間偏長；腹腔鏡患者因?yàn)樾枰褂锰厥馄餍?，手術(shù)所產(chǎn)生的費(fèi)用稍高，但術(shù)后住院時(shí)間縮短。根據(jù)科室相關(guān)統(tǒng)計(jì)，兩者住院總體經(jīng)濟(jì)花費(fèi)差異并不大?？偟脑瓌t：適合的就是最好的，安全的就是最佳的。

我記得十幾年前，在我上大學(xué)剛接觸腫瘤的時(shí)候，老師曾經(jīng)問我：小李，你知道腫瘤的治療，什么才叫做有效嗎？ 我當(dāng)時(shí)很傻很天真的回答：肯定是治療能夠延長病人的生存時(shí)間，或者能夠達(dá)到根治的效果吧 老師說：如果是那樣就好了！ 我當(dāng)時(shí)不理解，不過等我做了腫瘤科醫(yī)生，才明白腫瘤治療的“有效率”根本就不是治愈率?。。∩踔劣幸恍┠[瘤治療“有效”，病人的生存時(shí)間沒有延長，反而活的更短！這到底是怎么回事？ 【劃重點(diǎn)】原來，目前國際上權(quán)威的西醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，叫做RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，它認(rèn)為的“有效”，是指某種藥物治療后，腫瘤的大小（病灶最長直徑之和）縮小超過30%，縮小持續(xù)超過1個(gè)月，就是有效！大家覺得有沒有問題？！ 肯定有問題！ 首先，腫瘤確實(shí)縮小了，但效果能維持多久？如果一個(gè)藥物只縮小了2個(gè)月，就叫有效，而且每個(gè)月要花好幾萬的話，你愿意嗎？我想大部分人都不愿意！但可悲的是，肝癌的某個(gè)靶向藥（我就不點(diǎn)名了）就是“有效”了不到3個(gè)月，就被稱為“miracle”，被國外吹的神乎其神，我不得又聯(lián)想到了這次“新冠”的“神藥”瑞德西韋，大家自己慢慢品 其次，即使藥物能夠在一段時(shí)間內(nèi)縮小腫瘤，就能說它能夠延長病人的生存期嗎？不見得！因?yàn)橛行┧幬锔弊饔锰?，腫瘤可能小了，但是人也“沒”了 再次，有些治療方式即使沒能縮小腫瘤，只是讓腫瘤穩(wěn)定(SD)，但是改善了患者的體質(zhì)，延長了患者的生存期，難道不是有效嗎？如果一定要追求ORR(客觀緩解率)才叫有效的話，是不是太片面了呢？

肝癌術(shù)后復(fù)查，這樣做是合理的不少早期肝癌患者行手術(shù)切除治愈了肝癌，但是手術(shù)切除肝癌后還存在著復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，所以出院前醫(yī)生一定會(huì)告訴患者要定期復(fù)查。如果能夠定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，盡早通過手術(shù)再次手術(shù)、局部消融或其他處理方法，讓能取得較好的療效。但再治療的基礎(chǔ)是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，而早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的方法是定期隨訪。術(shù)后多長時(shí)間復(fù)查？一般術(shù)后第一個(gè)月就要復(fù)查一次，如果沒有問題，3年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次。3年以后復(fù)查的危險(xiǎn)性減少，可每半年進(jìn)行檢查。肝癌術(shù)后需終身隨訪，也有術(shù)后超過10年以上的復(fù)發(fā)，值得患者注意，不可掉以輕心。術(shù)后復(fù)查什么項(xiàng)目？肝癌切除術(shù)后的定期隨訪可采用血清甲胎蛋白、腹部B超、腹部增強(qiáng)CT或增強(qiáng)核磁，以及胸部X線或胸部CT檢查。對(duì)于術(shù)前甲胎蛋白陽性的患者，在手術(shù)切除肝癌甲胎蛋白會(huì)降至正常，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)又再度升高，并排除慢性活動(dòng)性肝病，則提示肝癌復(fù)發(fā)。對(duì)于肝癌切除術(shù)前甲胎蛋白陰性的病人，即使腫瘤復(fù)發(fā)甲胎蛋白一般也不會(huì)升高，所以一定要行腹部影像學(xué)檢查以排除復(fù)發(fā)可能；部分術(shù)前甲胎蛋白陰性的患者復(fù)發(fā)時(shí)可以轉(zhuǎn)為陽性，所以扔應(yīng)該隨訪甲胎蛋白。B超具有靈敏、方便、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)，是肝癌復(fù)發(fā)檢測(cè)的重要手段。在B超胸部X線攝片，必要時(shí)肺部CT以檢測(cè)肺部有無復(fù)發(fā)灶。如扔懷疑有其他部位轉(zhuǎn)移灶，可行全身同位素掃描檢查。