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王北副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 肝臟腫瘤早期患者可無(wú)任何臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)右上腹隱痛、肝功能異常、皮膚黏膜黃染等非特異性癥狀。對(duì)于肝臟腫瘤來(lái)說(shuō)，主要分為肝臟良性腫瘤和肝臟惡性腫瘤；而無(wú)論是哪種性質(zhì)的肝臟腫瘤，多數(shù)情況下早期一般無(wú)明顯臨床癥狀。部分患者可由于腫瘤的增大使刺激到肝臟包膜，引起右上腹隱痛。如果腫瘤增大壓迫膽管時(shí)，也可能出現(xiàn)膽汁淤積，出現(xiàn)肝功能的損傷、膽紅素的升高，從而出現(xiàn)進(jìn)食后惡心、嘔吐、皮膚黏膜黃染等非特異性的癥狀；當(dāng)出現(xiàn)這種癥狀時(shí)，應(yīng)給予相關(guān)的檢查，必要時(shí)進(jìn)行穿刺活檢，以此來(lái)明確腫瘤的性質(zhì)并給予積極治療。溫馨提示：王北醫(yī)生專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：2022年04月30日
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劉衛(wèi)仁副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 肝臟良性腫瘤來(lái)源于肝臟本身的各種細(xì)胞和胚胎發(fā)育中殘存于肝臟中的各種肌肉、骨骼和軟骨組織等，可有囊性腫瘤和實(shí)性腫瘤之分，約占肝臟原發(fā)腫瘤的5-10%。常見(jiàn)良性腫瘤分成四大類(lèi)：1）源自上皮的良性腫瘤：肝細(xì)胞腺瘤（HCA）、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）、膽管腺瘤、膽管囊腺瘤、膽管腺纖維瘤；2）源自上皮的癌前病變：異型增生結(jié)節(jié)（DN）、膽管內(nèi)乳頭狀瘤、膽管黏液囊腺瘤；3）源自間葉的良性腫瘤：肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）、海綿狀血管瘤、炎性假瘤、淋巴管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、孤立性纖維腫瘤；4）源自生殖細(xì)胞的良性腫瘤：畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤。筆者結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝癌研究所的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)談?wù)劜煌某Ｒ?jiàn)良性腫瘤的診治建議：1. 肝囊腫囊腫小于 5cm，無(wú)明顯癥狀、生長(zhǎng)緩慢者一般不需要特殊治療。對(duì)于有壓迫癥狀、生長(zhǎng)較快的大囊腫應(yīng)給予適當(dāng)治療，對(duì)于多發(fā)性肝囊腫應(yīng)注意是否有多囊肝的情況。可選擇的手術(shù)方式包括：1）囊腫開(kāi)窗術(shù)：該法適用于單純性囊腫，也是治療大多數(shù)肝囊腫的主要方法；2）囊腫穿刺抽液術(shù)：適用于表淺，直徑大于5cm的肝囊腫，缺點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)且可能需要再次治療；3）肝切除術(shù)：適用于并發(fā)感染，囊內(nèi)出血，懷疑囊腺瘤、囊腺癌等情況者。2. 肝血管瘤肝血管瘤生長(zhǎng)緩慢，病程長(zhǎng)，多在中年之后發(fā)病，可單發(fā)或者多發(fā)。一般無(wú)臨床癥狀，多為偶發(fā)瘤，直徑小于4cm一般無(wú)臨床癥狀，直徑大于4cm可能因?yàn)閴浩纫鹕细共糠翘禺愋园Y狀。巨大血管瘤瘤體內(nèi)可能有血栓形成，導(dǎo)致消耗性癥狀（如貧血、血小板減少、低纖維蛋白原血癥）。通常無(wú)肝功能損害和惡變傾向。一般認(rèn)為，瘤體直徑大于6cm、隨訪增大或者有臨床癥狀者，可以考慮手術(shù)治療；年齡大于55歲，瘤體直徑5cm內(nèi)，手術(shù)應(yīng)該慎重；年齡偏大，隨訪增大不明顯者，可定期觀察。不建議對(duì)血管瘤進(jìn)行經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞（TAE）治療，TAE有可能影響膽管血運(yùn)，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致類(lèi)似硬化性膽管炎表現(xiàn)，嚴(yán)重者需要行挽救性肝移植。手術(shù)可根據(jù)血管瘤的位置、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇腹腔鏡或者開(kāi)腹肝血管瘤切除。3. 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）FNH是一種少見(jiàn)的肝細(xì)胞來(lái)源的良性腫瘤，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是肝細(xì)胞對(duì)局部血管異常產(chǎn)生的一種增生性反應(yīng)，而并非真正意義上的腫瘤。少部分病人可能有上腹不適、肝腫大、腹部腫塊等表現(xiàn)，F(xiàn)NH 自發(fā)破裂出血極少，一般不惡變。對(duì)于有臨床癥狀或者診斷不明確的病例可考慮積極手術(shù)治療。4. 肝腺瘤（HCA）肝細(xì)胞腺瘤進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤大小及有無(wú)并存情況。瘤體較大可能有壓迫表現(xiàn)（上腹不適、惡心、食欲減退等），瘤體內(nèi)出血可能發(fā)生腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)，瘤體外出血可能會(huì)出現(xiàn)急腹表現(xiàn)。主要并發(fā)癥為腺瘤出血及惡變。腺瘤常見(jiàn)的分子亞型分為：1）肝細(xì)胞核因子1α（HNF-1α）失活型HCA；2）炎癥型HCA；3）β-連環(huán)蛋白活化型HCA（此型容易惡變，一旦診斷應(yīng)積極手術(shù)切除）；4）未分類(lèi)的HCA。HCA多與使用激素藥物有關(guān)，多數(shù)無(wú)病毒性肝炎和肝硬化病史。因腺瘤有潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)，一經(jīng)診斷應(yīng)積極手術(shù)治療。5. 肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）AML屬于較為罕見(jiàn)的間葉來(lái)源的良性腫瘤，但腫瘤本身具有潛在惡性行為：包括侵襲性生長(zhǎng)、切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其病理成分由畸形血管、平滑肌細(xì)胞、成熟的脂肪細(xì)胞。AML分成四型：混合型、脂肪型、平滑肌型和血管型。對(duì)于AML，因其具有潛在惡變的風(fēng)險(xiǎn)，建議選擇擇期手術(shù)切除。 總之，診斷為肝臟良性腫瘤后不必過(guò)于緊張，因根據(jù)疾病的不同類(lèi)型選擇針對(duì)性的治療或者隨訪方案。對(duì)于無(wú)惡變風(fēng)險(xiǎn)、不影響生活質(zhì)量的良性腫瘤可以定期隨訪。對(duì)于具有潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤壓迫肝門(mén)等可根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥。手術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果定期隨訪檢查。2021年08月14日1534
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 肝腫瘤的誘因原發(fā)性肝惡性腫瘤中肝細(xì)胞癌占90%，我國(guó)東南沿海地區(qū)發(fā)病率最高，誘因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最終導(dǎo)致基因異常、細(xì)胞癌變；吃霉變花生、玉米、大米等受黃曲霉素污染嚴(yán)重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，為肝癌重要危險(xiǎn)因素；長(zhǎng)期接觸氯乙烯、亞硝胺、苯酚、有機(jī)氯農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)，長(zhǎng)期飲用污染水、藻類(lèi)異常增殖的河溝水，吸入香煙中致癌化學(xué)物也可促發(fā)肝癌。肝內(nèi)膽管癌占肝癌10%，與丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有關(guān)。肝良性腫瘤多為肝海綿狀血管瘤，目前成因尚未明確，與先天血管發(fā)育異常、感染、肝組織壞死、靜脈淤積有關(guān)。2. 肝腫瘤的早期癥狀肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀；中晚期臨床癥狀明顯者，具有以下表現(xiàn)：最常見(jiàn)癥狀為右上腹持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時(shí)可牽涉至右肩背部?；颊吒闻K會(huì)進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面布滿凹凸不平的結(jié)節(jié)。若肝表面結(jié)節(jié)破裂，可突然引起劇烈腹痛，若出血量大可導(dǎo)致休克。肝癌晚期可出現(xiàn)黃疸，皮膚和鞏膜發(fā)黃，全身瘙癢。若為肝硬化演變而來(lái)的肝癌，患者體現(xiàn)為肝硬化癥狀，如腹水、門(mén)靜脈高壓，后者體現(xiàn)為大量嘔鮮血、柏油便等上消化道大出血表現(xiàn)。全身癥狀有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。轉(zhuǎn)移至其他器官可體現(xiàn)為相應(yīng)癥狀。肝癌還可有伴癌綜合征，如自發(fā)性低血糖癥等。3. 肝腫瘤是肝癌嗎？肝腫瘤包括惡性腫瘤與良性腫瘤，惡性腫瘤包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌與混合型，原發(fā)自呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的腫瘤也可轉(zhuǎn)移至肝；良性腫瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤與肝局灶性結(jié)節(jié)性增生。另外，肝占位還需與非腫瘤疾病，如肝囊腫、肝膿腫與肝包蟲(chóng)病等鑒別。肝惡性腫瘤影像學(xué)上具有特征性表現(xiàn)，血檢中AFP等腫瘤標(biāo)志物升高，為了更準(zhǔn)確鑒別肝腫瘤性質(zhì)，可行超聲隨訪、增強(qiáng)CT/MRI，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下行肝活檢。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)性腫塊且有惡性特征者，即可做出惡性腫瘤的臨床診斷。4. 肝腫瘤的生長(zhǎng)速度取決于肝腫瘤細(xì)胞的分化程度。一般來(lái)說(shuō)，良性腫瘤分化高，生長(zhǎng)速度較慢，甚至可緩慢生長(zhǎng)幾年至十幾年；惡性腫瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生長(zhǎng)速度快，可在較短時(shí)間內(nèi)增加較大的體積。由于惡性腫瘤的血供趕不上快速生長(zhǎng)的需求，導(dǎo)致腫瘤部分區(qū)域壞死、出血。5. 早期肝腫瘤能治好嗎？早期肝癌是指單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑小于3cm、或者兩個(gè)癌結(jié)節(jié)加起來(lái)最大直徑小于3cm的原發(fā)性肝癌。據(jù)我國(guó)資料顯示，直徑＜5cm的小肝癌根治性手術(shù)后，患者生存率達(dá)72.9%；＜2cm的肝癌手術(shù)切除后5年生存率86.4%，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高外科手術(shù)的療效。6. 什么情況需要做肝穿刺？對(duì)于病因不明的疾病需要肝穿活檢做病理診斷，對(duì)于肝膿腫需要穿刺抽膿與置管治療。肝穿刺活檢是通過(guò)穿刺肝臟吸取活組織進(jìn)行病理檢查，用來(lái)協(xié)助診斷肝臟疾病。適應(yīng)癥是：為原因不明的肝臟腫大、黃疸、肝功能異常尋找病因，肝臟實(shí)質(zhì)性占位的鑒別，代謝性肝病如脂肪肝、淀粉樣變性、血色病等疾病的診斷，原因不明的發(fā)熱且懷疑惡性組織細(xì)胞病的患者。肝穿刺抽膿術(shù)是通過(guò)穿刺肝膿腫進(jìn)行協(xié)助疾病診斷和治療的操作。適應(yīng)癥為：超聲顯示液化充分的肝內(nèi)膿腫，或有安全穿刺和/或置管路徑的肝膿腫。較小或多發(fā)膿腫，可多次單純穿刺抽液及沖洗；較大的膿腫采用置管引流效果更佳。7. 肝臟穿刺活檢怎么做？穿刺活檢前應(yīng)先糾正血小板、凝血功能至正常值。穿刺時(shí)常取仰臥位，穿刺點(diǎn)選在右側(cè)腋前線第8、9肋間，或腋中線第9、10肋間肝實(shí)音處。消毒鋪巾，打局麻藥，用皮膚穿刺椎在穿刺點(diǎn)皮膚上刺孔，再用穿刺針由這個(gè)孔垂直刺入0.5-1.0cm，連接注射器，推入生理鹽水0.5-1.0ml，以沖出針內(nèi)可能進(jìn)入的組織。將注射器抽成5-6ml空氣負(fù)壓，讓病人深呼氣末屏氣，醫(yī)生按先前超聲定位的方向和深度，迅速將穿刺針刺入肝內(nèi)并立即拔出。創(chuàng)面按壓5-10分鐘止血，消毒、蓋無(wú)菌敷料，用小沙袋壓迫，束緊腹帶，密切觀察患者生命體征與創(chuàng)口情況。活檢取出的肝組織經(jīng)處理后送病理檢查。8. 肝臟穿刺活檢的危害肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相關(guān)的危險(xiǎn)。如血藥濃度過(guò)高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。少數(shù)病人可引起過(guò)敏。穿刺屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后穿刺部位可有輕微疼痛，有時(shí)放射到右肩。穿刺點(diǎn)局部可能發(fā)生出血、血腫，甚至引起失血性休克。穿刺點(diǎn)也可能被感染、產(chǎn)生膿腫，嚴(yán)重可引起菌血癥、敗血癥，因此醫(yī)師操作時(shí)需注重?zé)o菌原則。不同穿刺部位、穿刺操作不當(dāng)或意外，可造成內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。以上嚴(yán)重者可造成死亡，死亡率均＜1000。另外還有穿刺失敗、腫瘤細(xì)胞隨針道轉(zhuǎn)移的可能。9. 肝臟腫瘤射頻消融的手術(shù)方法射頻消融術(shù)是肝癌微創(chuàng)治療最具有代表性的消融方式，適用于直徑≤3cm、肝腫瘤數(shù)目在3個(gè)以下的肝癌病人。在影像學(xué)引導(dǎo)、腹腔鏡或開(kāi)腹肝癌手術(shù)中，將消融電極插入肝癌組織內(nèi)，在局部產(chǎn)生超過(guò)60℃高溫，使腫瘤發(fā)生凝固壞死，同時(shí)可以凝固腫瘤周?chē)曫B(yǎng)血管。使用電極行一次射頻消融可產(chǎn)生直徑5cm的凝固壞死灶；對(duì)于直徑小于3cm的肝腫瘤效果較好；對(duì)于直徑在3-4厘米的肝腫瘤，需要不斷調(diào)整電極位置，爭(zhēng)取完全覆蓋腫瘤，行消融至少6次，殘瘤率與復(fù)發(fā)率也不甚理想。對(duì)于直徑大于5cm的肝腫瘤，首選外科切除。10. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)優(yōu)點(diǎn)最顯著的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)治療肝臟腫瘤。射頻消融造成肝組織凝固壞死范圍僅有電極針周?chē)?cm，術(shù)后患者仍保留足夠多的肝組織，能較好地代償肝功能。對(duì)于腫瘤直徑小于3cm、數(shù)量小于3個(gè)的患者，或有嚴(yán)重肝硬化、全身情況差、不可耐受手術(shù)的患者，射頻消融治療是較合適的，痛苦小、費(fèi)用低、肝功能恢復(fù)快，且能在幾天之內(nèi)恢復(fù)正常生活狀態(tài)。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是射頻消融可多次反復(fù)實(shí)施，前階段的射頻對(duì)之后治療不產(chǎn)生影響。另外若為肝轉(zhuǎn)移灶，在腹腔鏡下手術(shù)切除原發(fā)灶后，再進(jìn)行消融，可避免再次手術(shù)。11. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)并發(fā)癥肝臟腫瘤射頻消融治療，為經(jīng)皮或手術(shù)中將電極插入肝組織內(nèi)，對(duì)腫瘤局部產(chǎn)生高溫而殺滅腫瘤細(xì)胞、凝固飼養(yǎng)血管。手術(shù)并發(fā)癥首先考慮與穿刺相關(guān)的。經(jīng)皮穿刺可能因?yàn)樯漕l針穿過(guò)肺組織而導(dǎo)致氣胸；而若在腹腔鏡路徑下，射頻針穿過(guò)膈肌，可能將氣腹內(nèi)正壓氣體帶入胸腔而發(fā)生氣胸。穿刺過(guò)程中胸壁、肺實(shí)質(zhì)與膈肌的損傷可導(dǎo)致血胸，而穿刺到血管瘤可能導(dǎo)致腹腔出血。腫瘤細(xì)胞也可能沿穿刺道種植播散。其次是射頻的熱能造成的并發(fā)癥。外生性肝腫瘤消融時(shí)溫度升高，壓力無(wú)法釋放，可導(dǎo)致瘤體破裂、腹腔大出血。若射頻消融部位離門(mén)靜脈主要分支、肝靜脈近，熱能可誘發(fā)靜脈血栓形成。射頻消融造成紅細(xì)胞過(guò)多損傷，可導(dǎo)致血紅蛋白尿，甚至急性腎損傷。熱能還可造成肝膽管損傷，甚至肝膽管狹窄、膽瘺等，若膽汁進(jìn)入消融灶可導(dǎo)致感染。具體治療方案需根據(jù)患者全身基礎(chǔ)情況、并存疾病、腫瘤生長(zhǎng)位置與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)而定，可咨詢(xún)腫瘤介入科。12. 肝葉切除術(shù)后腹水增多怎么辦？肝葉切除術(shù)后腹水形成的原因有：患者本身屬于肝硬化失代償期，由于多種原因先前存在腹水，手術(shù)應(yīng)激后進(jìn)一步加重；還可能因?yàn)榍谐g(shù)后殘留的肝組織太少，一時(shí)間殘肝無(wú)法代償，低蛋白血癥進(jìn)一步加重，由于滲透壓原因出現(xiàn)腹水增多。若出現(xiàn)腹水，應(yīng)臥床休息，使用保肝藥物，補(bǔ)充白蛋白（已有肝性腦病者需限制用量），腹水可自行消退。若療效不顯著，使用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶等，前者為治療肝硬化腹水的首選藥物。若治療無(wú)效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。13. 肝葉切除術(shù)后的護(hù)理肝葉切除術(shù)后需要監(jiān)測(cè)患者生命體征，如一般情況、血壓、心率、脈搏、體溫等。術(shù)后疼痛可先評(píng)估全身狀況，再查體有無(wú)壓痛、反跳痛，根據(jù)患者表現(xiàn)判斷其疼痛程度。注重引流液性質(zhì)，若出現(xiàn)膽瘺則引流管液呈黃綠色、引流液膽紅素升高。若有體溫升高、腹痛、傷口流膿發(fā)臭及時(shí)告知醫(yī)生。若切口敷料浸透，及時(shí)告知醫(yī)生更換。術(shù)后數(shù)小時(shí)可能由于麻醉藥反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、頭暈的感覺(jué)，應(yīng)禁食禁水，防止進(jìn)食后嘔吐誤吸。術(shù)后需早日活動(dòng)，在床上活動(dòng)手腳，將床搖高。若體力恢復(fù)可在看護(hù)扶持下坐起，慢走。促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。14. 肝腫瘤晚期怎么辦？依據(jù)指南，應(yīng)將晚期肝細(xì)胞癌根據(jù)肝功能進(jìn)行評(píng)分，分為兩級(jí)：Child-Pugh評(píng)分A級(jí)（≤7分），一級(jí)推薦使用索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療，與阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗的免疫治療；Child-Pugh評(píng)分B級(jí)（＜7分）和C級(jí)的患者，一級(jí)推薦應(yīng)用抗肝癌現(xiàn)代中藥制劑、傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治、最佳支持治療與姑息治療。支持治療即積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、控制血糖于正常范圍，對(duì)腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥積極防治。2021年08月12日1001
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 自第一例腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)實(shí)施以來(lái)，腹腔鏡肝切除術(shù)至今已快30年的歷史了。近10年來(lái)，腹腔鏡肝切除技術(shù)進(jìn)步突飛猛進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。目前，腹腔鏡肝切除術(shù)已成功應(yīng)用于各種肝膽良惡性疾病的治療，在很大程度上逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹肝切除術(shù)。由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等顯著的微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)，日益受到廣大外科醫(yī)生和患者青睞?？v觀大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)成熟者的軌跡，腹腔鏡肝切除經(jīng)歷了艱難曲折的學(xué)習(xí)過(guò)程，從量變到質(zhì)變，從成熟到卓越。這個(gè)過(guò)程通常被專(zhuān)業(yè)人士稱(chēng)之為“學(xué)習(xí)曲線”?？梢韵胂蟾骨荤R先行者為了追求卓越付出了多少艱辛的汗水?，F(xiàn)在腹腔鏡肝切除術(shù)日趨成熟，有的醫(yī)生已走向卓越。今天，張繼紅醫(yī)生興奮地將腹腔鏡肝切除術(shù)再次重點(diǎn)地介紹給廣大患者，以期堅(jiān)定廣大患者合理選擇腹腔鏡肝切除術(shù)治療相關(guān)疾病的信心。一、腹腔鏡肝切除術(shù)分類(lèi)1、根據(jù)是否解剖肝門(mén)分類(lèi)國(guó)內(nèi)外腹腔鏡肝切除相關(guān)指南達(dá)成共識(shí)，分為非解剖性肝切除和解剖性肝切除。（1）非解剖性肝切除術(shù)不解剖肝門(mén)血管而直接進(jìn)行相應(yīng)部分肝切除的術(shù)式，包括肝楔形切除、局部切除或病灶剜除，適用于病變位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分部位比較表淺的Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段病灶，病變未侵犯主要肝靜脈。（2）解剖性肝切除術(shù)預(yù)先解剖處理第一、二肝門(mén)部血管，再行相應(yīng)部分肝切除的術(shù)式，包括肝左外葉切除（LLS）、左半肝切除、肝右后葉切除、右半肝切除、肝段切除等，尤其適應(yīng)于惡性腫瘤的切除。2、根據(jù)手術(shù)操作對(duì)腹腔鏡利用程度分類(lèi)根據(jù)手術(shù)操作對(duì)腹腔鏡利用程度不同，國(guó)內(nèi)外基本都將腹腔鏡肝切除術(shù)分為全腹腔鏡肝切除術(shù)、手輔助腹腔鏡肝切除術(shù)、腹腔鏡輔助肝切除術(shù)三類(lèi)。（1）全腹腔鏡肝切除術(shù)（PLLR）完全在腹腔鏡下完成肝切除。（2）手輔助腹腔鏡肝切除術(shù)（HALS）將手通過(guò)特殊的腹壁切口伸入腹腔，以輔助腹腔鏡手術(shù)操作，完成肝切除。（3）腹腔鏡輔助肝切除術(shù)（hybrid procedures）在腹腔鏡或手輔助腹腔鏡下完成肝切除術(shù)的部分操作，而肝切除的主要操作通過(guò)腹壁切口完成。PLLR為當(dāng)今主流選擇，但HALS 和 hybrid proce-dures兩種類(lèi)型在某些特殊情況諸如復(fù)雜病例肝切除、供肝切取以及腹腔鏡外科醫(yī)師的培訓(xùn)過(guò)程中等尚擁有一定優(yōu)勢(shì)，可在某種程度上提高手術(shù)安全性并顯著縮小傷口。3、根據(jù)肝切除的范圍和難度分類(lèi)國(guó)外指南根據(jù)肝切除的范圍和難以程度，建議將肝切除的手術(shù)方式分為小范圍肝切除、大范圍肝切除和有難度的肝切除。（1）小范圍肝切除（minor resections），指＜3個(gè)肝段的切除，包括楔形切除、左外葉切除和肝前葉切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）。（2）大范圍肝切除（major resections），即≥3個(gè)肝段的切除，包括半肝切除、肝三葉切除。（3）有難度的肝切除：指肝后葉、肝上葉切除（Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）。機(jī)器人肝切除術(shù)是腹腔鏡肝切除術(shù)的延伸。二、腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證1、適應(yīng)證理論上腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)證與開(kāi)腹肝切除術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)該一致，關(guān)鍵是術(shù)者應(yīng)結(jié)合病變或腫瘤的大小和位置、操作空間和難度、自身經(jīng)驗(yàn)與水平而靈活掌握。最關(guān)鍵的一點(diǎn)是把確保將病人安全放在第一位。我國(guó)指南適應(yīng)證為：（1）良性疾病，包括有癥狀或直徑>10 cm的肝海綿狀血管瘤，有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤，有癥狀或直徑>10 cm的肝囊腫以及肝內(nèi)膽管結(jié)石等。（2）惡性疾病，包括原發(fā)性、繼發(fā)性及其他少見(jiàn)的。對(duì)于惡性疾病，國(guó)外觀點(diǎn)：對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)適應(yīng)證較為嚴(yán)格，包括腫瘤<5 cm、腫瘤位于肝臟外周、如為多發(fā)腫瘤手術(shù)應(yīng)能確保徹底切除；對(duì)于其他惡性腫瘤（如肝內(nèi)膽管癌、肝門(mén)膽管癌、非結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移）和供肝切取，尚存在爭(zhēng)議。2、禁忌證綜合現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外指南，腹腔鏡肝切除術(shù)禁忌證主要有：（1）不能耐受氣腹者；（2）腹腔內(nèi)粘連難以暴露分離病灶者；（3）病變緊貼或直接侵犯大血管者；（4）病變緊貼三個(gè)肝門(mén)者；（5）肝門(mén)部受侵犯或病變本身需要行大范圍的肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃者；（6）原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血者或手術(shù)中容易造成腫瘤破裂者，因有導(dǎo)致腫瘤腹腔內(nèi)播撒的風(fēng)險(xiǎn)，不建議行腹腔鏡下手術(shù)。近年來(lái)，隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，以往曾被認(rèn)為是禁忌證的情況可能逐漸轉(zhuǎn)為適應(yīng)證。打破腹腔鏡肝切除技術(shù)上的禁忌證只是時(shí)間問(wèn)題，但對(duì)復(fù)雜病例仍需采取個(gè)體化原則，謹(jǐn)慎選擇，遵循“生命安全第一，微創(chuàng)手術(shù)第二”的原則。三、腹腔鏡肝切除的技術(shù)關(guān)鍵腹腔鏡肝切除的基本步驟是游離肝臟、確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面、阻斷肝血流、離斷肝實(shí)質(zhì)、創(chuàng)面止血和引流。技術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)中出血控制和肝實(shí)質(zhì)離斷，必要時(shí)。（一）術(shù)中出血控制1、術(shù)中出血控制方法術(shù)中出血控制是關(guān)鍵，國(guó)內(nèi)外指南均指出術(shù)中出血控制關(guān)鍵因素為：（1）氣腹壓力維持于 10～14 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），兒童病人的氣腹壓力建議維持在 9～10 mmHg。（2）持續(xù)性低中心靜脈壓<5 cm H2O（1cm H2O=0.098 kPa）。（3）預(yù)先控制出入肝血流。（4）熟練掌握各種肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)和器械應(yīng)用。（5）熟練掌握腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)。關(guān)于空氣栓塞的預(yù)防，各個(gè)指南均未提及。雖然臨床影像學(xué)資料和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)腹腔鏡肝切除術(shù)過(guò)程中體內(nèi)CO 2 氣體栓塞的存在，但引起臨床癥狀者極其罕見(jiàn)，可能與CO 2本身擴(kuò)散性超強(qiáng)和術(shù)中氣腹壓力控制有關(guān)。2、入肝血流控制入肝血流阻斷包括全肝入肝血流阻斷法和區(qū)域性入肝血流阻斷法。全肝入肝血流阻斷法即肝門(mén)阻斷法（Pringle法），阻斷肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈血流。區(qū)域性入肝血流阻斷國(guó)內(nèi)外指南推薦3種方法：（1）鞘內(nèi)解剖法又稱(chēng)肝門(mén)解剖法（individual），于Glisson 鞘內(nèi)解剖處理肝門(mén)血管。經(jīng)典方式，但分離時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。（2）鞘外解剖法又稱(chēng)肝外 Glisson 鞘一并處理法（Glissonian ap-proach），操作簡(jiǎn)便，但有損傷對(duì)側(cè)肝管的風(fēng)險(xiǎn)，推薦有經(jīng)驗(yàn)者使用。（3）肝內(nèi)Glisson鞘處理法先離斷肝實(shí)質(zhì)（可阻斷或不阻斷肝門(mén)），在直視下處理Glisson鞘，操作安全，但技術(shù)難度要求相對(duì)較高。術(shù)者須根根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及肝臟管道的解剖學(xué)，以及術(shù)中具體情況靈活選用。我們認(rèn)為肝內(nèi)Glisson鞘處理法是避免損傷變異膽管和血管的最佳方法，術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行三維重建者，建議使用本此法。3、出肝血流控制方法（1）解剖肝靜脈解剖相應(yīng)肝靜脈，控制出肝血流。由于解剖原因，肝左靜脈易于解剖，特別適用于解剖性左半肝或左肝外葉切除術(shù)。肝中靜脈和肝右靜脈雖然可以解剖分離出來(lái)但有引起肝靜脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)，不常規(guī)應(yīng)用于控制出肝血流，腹腔鏡手術(shù)中一般不強(qiáng)求解剖分離右、中肝靜脈。（2）降低中心靜脈壓（3）增加氣腹壓力4、離斷肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中的出血控制肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中一般應(yīng)用電外科器械止血。超聲刀具有較強(qiáng)的止血效果；雙擊電凝有利于創(chuàng)面止血，并可以在生理鹽水沖洗下止血；難以器械止血的較大血管破裂出血需縫合止血。上述方法均不能控制出血時(shí)，要當(dāng)機(jī)立斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。（二）離斷肝實(shí)質(zhì)首先要確定肝切除范圍，確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面，然后在控制血流的情況下循肝實(shí)質(zhì)離斷平面離斷肝實(shí)質(zhì)。1、確定切肝范圍一般來(lái)說(shuō)，肝臟良性病變切除肝臟病灶即可，如肝血管瘤切除術(shù)、肝腺瘤切除術(shù)等。肝臟惡性腫瘤強(qiáng)調(diào)肝切除的徹底性和安全性(參見(jiàn)本網(wǎng)站文章《原發(fā)性肝癌的外科治療》)。徹底性：完整切除腫瘤，切緣無(wú)殘留腫瘤；安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率。2、確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面解剖性肝切除需要準(zhǔn)確確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面，方法有肝蒂阻斷法、術(shù)中超聲、熒光顯像確定肝切除的范圍和畫(huà)切肝線，離斷肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中循肝靜脈解剖可以準(zhǔn)確確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面。非解剖性肝切除依據(jù)病灶性質(zhì)和累及范圍而定。近年來(lái)，門(mén)靜脈流域理論對(duì)肝癌肝切除徹底性提出了新的要求。熒光顯像指引下的切除范圍接近于門(mén)靜脈流域范圍（流域理論）。在沒(méi)有術(shù)中超聲和熒光顯像的情況下，肝臟表面沿缺血線、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)循肝靜脈離斷肝實(shí)質(zhì)基本符合門(mén)靜脈流域范圍（流域理論）。3、離斷肝實(shí)質(zhì)一般采取超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)。肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中管道顯露清晰、結(jié)扎可靠是有效控制創(chuàng)面出血的基本要領(lǐng)，超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)的秘訣是“小口咬，快步走”。肝靜脈是實(shí)質(zhì)離斷平面的“指路明燈”，循肝靜脈途徑離斷肝實(shí)質(zhì)即可保證肝實(shí)質(zhì)離斷平面準(zhǔn)確又可防止靜脈損傷引起的大出血。對(duì)于不需要準(zhǔn)確肝實(shí)質(zhì)離斷平面的良性病變肝切除，可以利用術(shù)中B超或解剖標(biāo)志確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面。肝實(shí)質(zhì)離斷技巧掌握得當(dāng)可以顯著減少術(shù)中出血和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，和術(shù)中出血控制相輔相成。術(shù)中出血控制良好有利于切肝過(guò)程中解剖顯露，肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)嫻熟又可大大減少術(shù)中出血。（三）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是對(duì)難以在腹腔鏡下繼續(xù)手術(shù)的病例的手術(shù)繼續(xù)。通常合并肝硬化病人中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率偏高。行腹腔鏡肝切除時(shí)，如出血難以控制或病人難以耐受氣腹，或因暴露不佳、病灶較大等情況切除困難時(shí)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以保障手術(shù)的安全和手術(shù)的順利完成。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹前對(duì)于出血的控制是必須的，可以減少術(shù)中出血。熟練的腹腔鏡下縫合技術(shù)是應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的安全保障。四、腹腔鏡肝切除的療效評(píng)價(jià)對(duì)于肝臟良性疾病，腹腔鏡肝切除術(shù)的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病人感受良好，療效等同于開(kāi)腹肝切除術(shù)，熟練腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生和病人均樂(lè)于接受。對(duì)于肝臟惡性疾病的療效與開(kāi)腹手術(shù)的差異尚無(wú)定論。就目前的數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟惡性疾病的療效和開(kāi)腹肝切除術(shù)無(wú)顯著差異，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病人感受良好，熟練腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生和病人也樂(lè)于接受。張繼紅醫(yī)生認(rèn)為：在能確保無(wú)菌、無(wú)血、無(wú)瘤、無(wú)接觸技術(shù)的前提下，應(yīng)優(yōu)先選擇腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟惡性腫瘤。任何技術(shù)都有一個(gè)成熟過(guò)程，當(dāng)你掌握了技術(shù)關(guān)鍵，再難的操作也能得心應(yīng)手。而今，腹腔鏡肝切除技術(shù)在我國(guó)各大醫(yī)院已日趨成熟，有的已然得心應(yīng)手，逐漸得到廣大外科醫(yī)師和患者的歡迎。但“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索”，隨著技術(shù)熟練程度的提高，腹腔鏡肝切除術(shù)已逐漸達(dá)到甚至超過(guò)開(kāi)腹肝切除術(shù)的治療效果，而并發(fā)癥卻顯著低于開(kāi)腹肝切除術(shù)，這就是其微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)。張繼紅醫(yī)生提示：只要經(jīng)過(guò)充分術(shù)前評(píng)估、合理選擇適應(yīng)證、靈活應(yīng)用術(shù)中出血控制技術(shù)、熟練掌握肝實(shí)質(zhì)離斷技巧、循解剖標(biāo)志確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面，腹腔鏡肝切除術(shù)是完全可靠的。然而，任何技術(shù)都有其固有局限性，腹腔鏡手術(shù)不是萬(wàn)能的,術(shù)式選擇時(shí)要始終堅(jiān)持“生命安全第一，微創(chuàng)手術(shù)第二”的原則，在不利于全腹腔鏡手術(shù)的情況下（如病灶過(guò)大），腹腔鏡輔助肝切除是合理選擇；術(shù)中出現(xiàn)威脅病人生命安全的情況要果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2020年10月17日3095
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張業(yè)繁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 （適用于出院到術(shù)后1月）肝臟術(shù)后患者剛剛回家除了一些常見(jiàn)的問(wèn)題以外，還要注意圍手術(shù)期相關(guān)的并發(fā)癥情況。如果出現(xiàn)了以下列出的情況，建議患者或家屬及時(shí)和主管大夫聯(lián)系或者去門(mén)急診就診，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。體溫高于38.5℃?zhèn)诨蛞鞴芸准t腫、化膿、散發(fā)臭味或者引流出膿液普通止痛藥難以控制的嚴(yán)重疼痛，或疼痛進(jìn)行性加重嚴(yán)重或持續(xù)性的惡心、嘔吐嚴(yán)重的腹瀉或便秘咳嗽咳痰超過(guò)24小時(shí)連續(xù)兩天清晨體重增加超過(guò)2公斤手指、腳趾或口周麻木或刺痛便血或者嘔血胃部疼痛不適，并伴有嘔吐呼吸、吞咽或進(jìn)食困難其他嚴(yán)重的不適如果您出院后，在手術(shù)30天之內(nèi)出現(xiàn)了以上的癥狀，請(qǐng)及時(shí)和主管大夫聯(lián)系或及時(shí)門(mén)急診就診。如果您是我負(fù)責(zé)治療的患者，可以通過(guò)掃描二維碼在APP中及時(shí)和我聯(lián)系。2019年05月19日2184
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 肝臟在消化和代謝上都有著非常重要的作用，一般情況下，肝臟疾病的主訴癥狀多是會(huì)出現(xiàn)一些消化不良的癥狀，肝臟上的癥狀倒是很少見(jiàn)，不過(guò)若是出現(xiàn)肝區(qū)疼痛癥狀的時(shí)候，一定意味著出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的肝臟疾病了，那么肝區(qū)疼痛可能會(huì)是肝腫瘤這個(gè)肝臟最嚴(yán)重的疾病的癥狀嗎？肝腫瘤的癥狀表現(xiàn)主要是以下幾點(diǎn)：1、疼痛：肝區(qū)疼痛是肝腫瘤的首發(fā)癥狀，疼痛位置多位于右肋部或劍突下，性質(zhì)多為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或刺痛，疼痛可時(shí)輕時(shí)重，也可短期自行緩解，但肝區(qū)疼痛前患者可有明顯的右上腹不適癥狀，此為肝腫瘤的晚期癥狀。2、消化道癥狀：食欲下降、曖氣、消化不良、惡心、飯后上腹飽脹感等，這些都是肝腫瘤的常見(jiàn)癥狀，其中以食欲減退和腹脹最為常見(jiàn)。3、發(fā)熱：出汗、發(fā)熱是多數(shù)時(shí)候不是肝腫瘤的癥狀之一，但是中低度發(fā)熱，或者持續(xù)的高熱，這才是肝腫瘤的癥狀表現(xiàn)。4、消瘦乏力：莫名的消瘦、乏力亦是肝腫瘤癥狀，最為常見(jiàn)，且乏力、消瘦癥狀非常明顯。隨著病情的發(fā)展，消瘦程度可加重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡病質(zhì)。腫瘤綜合治療的特點(diǎn)：腫瘤綜合治療體系是結(jié)合了目前國(guó)內(nèi)外腫瘤主要診療技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及作用，如：腫瘤生物免疫細(xì)胞治療、微創(chuàng)介入治療、手術(shù)治療、放化療等國(guó)際上廣受認(rèn)可的最新科研技術(shù)，根據(jù)患者的機(jī)體情況、腫瘤的病理類(lèi)型、侵犯范圍和發(fā)展趨勢(shì)，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以最大限度地提高治愈率、提高生存質(zhì)量。本文系錢(qián)祝銀醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年12月02日15929
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肝腫瘤相關(guān)科普號(hào)
丁紅醫(yī)生的科普號(hào)
丁紅 主任醫(yī)師
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