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吳凡副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 超聲醫(yī)學(xué)科 作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲中心 吳凡 肝臟是原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤的常見部位。由于很多因素的制約，只有30%左右的患者存在外科切除的機(jī)會(huì)。外科手術(shù)的局限性導(dǎo)致了多種替代性治療方法的出現(xiàn)，效果最好的首推熱消融（射頻/微波）術(shù)。 超聲引導(dǎo)下肝腫瘤熱消融術(shù)是一種微創(chuàng)腫瘤的原位治療技術(shù)，借助超聲儀器引導(dǎo)電極針直接插入腫瘤內(nèi)，通過射頻/微波能量使病灶局部組織產(chǎn)生高溫（80-110度），干燥并最終凝固和滅活軟組織和腫瘤。在大多數(shù)研究中，通過熱消融術(shù)治療肝腫瘤的患者超過一半都沒有復(fù)發(fā)。徹底消除小型肝腫瘤的成功率大于85%。熱消融術(shù)既可經(jīng)皮局部麻醉下進(jìn)行，也可在全麻無痛下完成。 *特點(diǎn)： 超聲引導(dǎo)下肝腫瘤熱消融術(shù)具有微創(chuàng)（無需外科手術(shù)式的大切口，只需在皮膚上開個(gè)小切口，術(shù)后不須縫合）、定位精準(zhǔn)（在超聲儀器引導(dǎo)監(jiān)視下進(jìn)行）、恢復(fù)快、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢(shì)，擁有媲美外科手術(shù)根治性切除的良好療效。 *術(shù)前準(zhǔn)備： 1.最近兩周內(nèi)出凝血時(shí)間測(cè)定相對(duì)正常； 2.肝腫瘤病理已明確或經(jīng)過至少兩種影像學(xué)（超聲造影、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、PET-CT等）診斷的病灶（單發(fā)腫瘤直徑≤5cm或≤3個(gè)病灶且最大病灶≤3cm）； 3.術(shù)前兩周需停用抗血小板藥和抗凝藥，例如阿司匹林、華法林、氯吡格雷等； 4. 肝功能Child A級(jí)或部分B級(jí)； 5. 評(píng)估患者心肺腎腦等功能，若有心肺腎腦功能不全或哮喘、咳嗽不止、胸悶氣促、患者不能平臥，這些不宜行熱消融治療； 6. 術(shù)前8小時(shí)嚴(yán)格禁食禁水； 7. 術(shù)前反穿病號(hào)服； 8. 不要佩戴可活動(dòng)假牙及金屬飾品； 9. 患者提前告知手術(shù)醫(yī)生基礎(chǔ)疾病、曾患病、過敏史等。 *術(shù)后注意事項(xiàng)：1.術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征（血壓、心率等）及腹部情況（有無腹痛、腹脹等），防止并發(fā)癥的發(fā)生。 2.消融后局部腹脹或發(fā)熱較為常見，匯報(bào)臨床醫(yī)生后一般采取對(duì)癥治療即可。 3.術(shù)后醫(yī)生將為患者進(jìn)行腹帶加壓包扎，包扎時(shí)間一般持續(xù)6小時(shí)以上，若無術(shù)后出血或其他不良反應(yīng)，則6小時(shí)后可解開腹帶。 4.手術(shù)后初期胃腸道功能可能暫時(shí)下降，術(shù)后排氣后方可逐步恢復(fù)飲食，前提是需遵照臨床醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，采用少量多餐并漸進(jìn)式的進(jìn)食方法（初期以清淡流質(zhì)為主，隨著病情穩(wěn)定逐漸改為半流質(zhì)、普通飲食）。 5.術(shù)后定期復(fù)查（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月）超聲造影及增強(qiáng)CT，查AFP、相關(guān)腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)和肝腎功能變化，決定是否需行補(bǔ)充治療。2022年01月14日
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田遠(yuǎn)虎副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 創(chuàng)傷救治中心 熒光“GPS”實(shí)時(shí)導(dǎo)航，精準(zhǔn)“殲滅”肝臟腫瘤（實(shí)時(shí)熒光導(dǎo)航的腹腔鏡肝切除術(shù)）田遠(yuǎn)虎北京大學(xué)國際醫(yī)院肝膽外科原發(fā)性肝癌是目前常見且惡性程度高的腫瘤，全球發(fā)病率在惡性腫瘤中居第5位，死亡率居第3位。我國是肝癌的高發(fā)區(qū)，發(fā)病人數(shù)約占全球的55%，在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，居于第2位[1]，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命。目前，國際上公認(rèn)的治療原發(fā)性肝癌的首選方法和最有效的措施是肝臟切除術(shù)[2]。肝癌的手術(shù)方式有開腹肝切除術(shù)(open hepatectomy, OH)與腹腔鏡肝切除術(shù)(1aparoscopic hepatectomy, LH)。1991年國外學(xué)者報(bào)道世界首例LH[3]，國內(nèi)學(xué)者1994年首先報(bào)道了LH[4]，經(jīng)過30年的發(fā)展，LH在國內(nèi)外得到廣泛開展，在一些國際或國內(nèi)知名的肝膽外科中心，腹腔鏡肝切除病例數(shù)已超過開腹肝切除術(shù)，LH占各類肝切除手術(shù)的比例已達(dá)80％以上[5]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的蓬勃發(fā)展以及循證醫(yī)學(xué)、人文醫(yī)學(xué)的興起，微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，科學(xué)理念發(fā)生了深刻變革，以“最小創(chuàng)傷獲取最佳康復(fù)”已成為現(xiàn)代外科追求的目標(biāo)。肝臟外科借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)平臺(tái)跨入精準(zhǔn)肝切除時(shí)代，腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)成為現(xiàn)階段治療肝癌的一種全新理念及技術(shù)體系[6]。目前可以借助的術(shù)中引導(dǎo)手段有術(shù)中超聲、美蘭染色和術(shù)中熒光成像等，其中術(shù)中實(shí)時(shí)熒光成像技術(shù)由于其分辨率高，對(duì)人體無輻射損傷等優(yōu)點(diǎn)，近年來發(fā)展十分迅猛，術(shù)中熒光成像引導(dǎo)外科手術(shù)（Intraoperative Fluorescence — Guided Surgery）[3, 7]將進(jìn)入臨床，可能成為未來肝膽外科常用的診療技術(shù)。目前術(shù)中熒光成像引導(dǎo)使用最為廣泛的是吲哚氰綠(indocyanine green, ICG)。ICG是一種近紅外熒光染料，可被波長750～810 nm的外來光激發(fā)，發(fā)射波長850 nm左右的近紅外光。由于近紅外光的組織穿透能力較其他波段的光更強(qiáng)，因而ICG具有作為人體組織光學(xué)成像介質(zhì)的重要條件。ICG已經(jīng)被美國食品及藥品監(jiān)督管理局和中國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于人體，其作為醫(yī)學(xué)影像學(xué)介質(zhì)在人體應(yīng)用已經(jīng)有50多年的歷史[8]。近年來，ICG介導(dǎo)的近紅外光檢測(cè)技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)展。ICG在肝癌手術(shù)導(dǎo)航中的應(yīng)用不僅利用了它的熒光特性，更利用它能夠在肝癌組織中特異性聚集的特點(diǎn)，使癌組織與背景的正常組織形成光強(qiáng)對(duì)比，實(shí)時(shí)顯示肝癌病灶的位置和大小。該項(xiàng)技術(shù)不僅能顯示原發(fā)性肝癌，也能顯示肝臟內(nèi)的轉(zhuǎn)移性癌灶(如直腸癌肝轉(zhuǎn)移)及原發(fā)性肝癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶[8]。ICG在肝臟聚集和滯留的被動(dòng)靶向效應(yīng)可能的原理歸納如下：在沒有膽汁分泌障礙的正常肝臟，靜脈注射ICG后，ICG迅速被肝臟攝取，并在肝臟表面顯示熒光。但數(shù)小時(shí)后ICG即被完全排泄入膽道，不會(huì)進(jìn)入腸肝循環(huán)，因而肝臟表面的熒光會(huì)減弱和消失。然而，當(dāng)肝硬化、肝再生結(jié)節(jié)形成、肝癌等部分肝臟功能不全時(shí)，病變肝組織內(nèi)肝細(xì)胞的分泌、排泄功能受損，使ICG滯留在病變組織，同時(shí)該處的熒光也會(huì)延遲消失。對(duì)于低分化肝癌組織和外源性的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，由于其中的癌細(xì)胞幾乎完全喪失肝細(xì)胞的正常功能或本身不具備肝細(xì)胞功能，因而不能攝取ICG，不顯示熒光，但表現(xiàn)為環(huán)繞癌組織的環(huán)形熒光[9]。肝癌細(xì)胞、癌周肝細(xì)胞的排泄功能異常，應(yīng)當(dāng)在這一現(xiàn)象中起著決定性作用。同時(shí)ICG具有良好的安全性，過敏性反應(yīng)的發(fā)生率﹤0.05％[10]。ICG在肝癌及癌旁組織聚集的現(xiàn)象是2007年國外一個(gè)研究小組在肝癌手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的，并于2009年首次公開報(bào)道了應(yīng)用該手段導(dǎo)航肝癌切除手術(shù)[11]。其他的類似臨床試驗(yàn)還證實(shí)，即使1-2 mm的原發(fā)性肝癌微小癌灶，也能被ICG介導(dǎo)的近紅外光檢測(cè)技術(shù)偵測(cè)到[12]。另外一項(xiàng)臨床試驗(yàn)也支持上述結(jié)論，并且還檢測(cè)到原發(fā)性肝癌病灶侵犯或壓迫膽管所導(dǎo)致的區(qū)域性膽汁瘀滯[13]。隨著ICG介導(dǎo)的近紅外光檢測(cè)設(shè)備的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)中已經(jīng)實(shí)現(xiàn)近紅外熒光的偵測(cè)，這也進(jìn)一步擴(kuò)大了該方法在肝癌手術(shù)導(dǎo)航中的應(yīng)用范圍。此外，ICG的注射可以反復(fù)進(jìn)行，避免了用亞甲藍(lán)等染料標(biāo)示肝區(qū)不能重復(fù)實(shí)施的缺點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[14、15]約40%的肝癌患者術(shù)中殘留腫瘤細(xì)胞，對(duì)于肉眼無法觀察到的衛(wèi)星灶，術(shù)中影像學(xué)技術(shù)也不能發(fā)現(xiàn)，往往導(dǎo)致術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。而ICG對(duì)于實(shí)體腫瘤具有高度敏感性，術(shù)者能夠觀察到最小1mm的腫瘤灶。術(shù)中ICG實(shí)時(shí)熒光導(dǎo)航，就像開車用的“GPS”導(dǎo)航一樣。ICG使肝臟腫瘤組織產(chǎn)生熒光，可以區(qū)分腫瘤組織及正常肝組織，引導(dǎo)術(shù)者最大程度切除腫瘤，同時(shí)又避免切除過多的正常肝組織，極大提升患者R0切除的可能，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后。（附件pdf：熒光導(dǎo)航手術(shù)病例介紹，為避免引起不適，手術(shù)照片均做了模糊處理）參考文獻(xiàn)[1] 美國、亞太和中國肝癌共識(shí)比較[J]. 臨床肝膽病雜志,2011(04):346-347.[2] 肝細(xì)胞癌外科治療相關(guān)規(guī)范與指南解讀[J]. 臨床肝膽病雜志,2013(01):25-27.[3] Indocyanine green fluorescence imaging techniques and interventional radiology during laparoscopic anatomical liver resection (with video)[J]. Surg Endosc,2018,32(2):1051-1055.[4]腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)三例報(bào)告[J]. 肝膽胰外科雜志,1994(01):3-5.[5]國內(nèi)外腹腔鏡肝切除術(shù)相關(guān)指南解讀與比較[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2017(05):539-542.[6] 精準(zhǔn)肝切除的技術(shù)特征與臨床應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2010(08):638-640.[7] HEPATOFLUO: A prospective monocentric study assessing the benefits of indocyanine green (ICG) fluorescence for hepatic surgery[J]. J Surg Oncol,2018.[8]計(jì)算機(jī)輔助聯(lián)合吲哚菁綠分子熒光影像技術(shù)在肝臟腫瘤診斷和手術(shù)導(dǎo)航中的應(yīng)用專家共識(shí)[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2017(05):531-538.[9]吲哚菁綠熒光融合影像技術(shù)在解剖性肝切除手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華肝膽外科雜志, 2017,23(11):754-757.[10] Anatomical Liver Resections Guided by 3-Dimensional Parenchymal Staining Using Fusion Indocyanine Green Fluorescence Imaging[J]. Ann Surg, 2015,262(1):105-111.[11]Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy[J]. Hepatobiliary Surg Nutr,2016,5(4):322-328.[12] Applications of fusion-fluorescence imaging using indocyanine green in laparoscopic hepatectomy[J]. Surg Endosc,2017,31(12):5111-5118.[13] Liver transection using indocyanine green fluorescence imaging and hepatic vein clamping[J]. Br J Surg,2017,104(7):898-906.[14] 精準(zhǔn)肝切除治療原發(fā)性肝癌近期療效的Meta分析[J]. 中國普通外科雜志, 2016(01):57-67.[15] 吲哚菁綠近紅外熒光顯像技術(shù)在肝細(xì)胞癌肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華消化外科雜志, 2016,15(5):490-495.2021年09月05日1616
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 肝腫瘤的誘因原發(fā)性肝惡性腫瘤中肝細(xì)胞癌占90%，我國東南沿海地區(qū)發(fā)病率最高，誘因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最終導(dǎo)致基因異常、細(xì)胞癌變；吃霉變花生、玉米、大米等受黃曲霉素污染嚴(yán)重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，為肝癌重要危險(xiǎn)因素；長期接觸氯乙烯、亞硝胺、苯酚、有機(jī)氯農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)，長期飲用污染水、藻類異常增殖的河溝水，吸入香煙中致癌化學(xué)物也可促發(fā)肝癌。肝內(nèi)膽管癌占肝癌10%，與丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有關(guān)。肝良性腫瘤多為肝海綿狀血管瘤，目前成因尚未明確，與先天血管發(fā)育異常、感染、肝組織壞死、靜脈淤積有關(guān)。2. 肝腫瘤的早期癥狀肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀；中晚期臨床癥狀明顯者，具有以下表現(xiàn)：最常見癥狀為右上腹持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時(shí)可牽涉至右肩背部?；颊吒闻K會(huì)進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面布滿凹凸不平的結(jié)節(jié)。若肝表面結(jié)節(jié)破裂，可突然引起劇烈腹痛，若出血量大可導(dǎo)致休克。肝癌晚期可出現(xiàn)黃疸，皮膚和鞏膜發(fā)黃，全身瘙癢。若為肝硬化演變而來的肝癌，患者體現(xiàn)為肝硬化癥狀，如腹水、門靜脈高壓，后者體現(xiàn)為大量嘔鮮血、柏油便等上消化道大出血表現(xiàn)。全身癥狀有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。轉(zhuǎn)移至其他器官可體現(xiàn)為相應(yīng)癥狀。肝癌還可有伴癌綜合征，如自發(fā)性低血糖癥等。3. 肝腫瘤是肝癌嗎？肝腫瘤包括惡性腫瘤與良性腫瘤，惡性腫瘤包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌與混合型，原發(fā)自呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的腫瘤也可轉(zhuǎn)移至肝；良性腫瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤與肝局灶性結(jié)節(jié)性增生。另外，肝占位還需與非腫瘤疾病，如肝囊腫、肝膿腫與肝包蟲病等鑒別。肝惡性腫瘤影像學(xué)上具有特征性表現(xiàn)，血檢中AFP等腫瘤標(biāo)志物升高，為了更準(zhǔn)確鑒別肝腫瘤性質(zhì)，可行超聲隨訪、增強(qiáng)CT/MRI，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下行肝活檢。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)性腫塊且有惡性特征者，即可做出惡性腫瘤的臨床診斷。4. 肝腫瘤的生長速度取決于肝腫瘤細(xì)胞的分化程度。一般來說，良性腫瘤分化高，生長速度較慢，甚至可緩慢生長幾年至十幾年；惡性腫瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生長速度快，可在較短時(shí)間內(nèi)增加較大的體積。由于惡性腫瘤的血供趕不上快速生長的需求，導(dǎo)致腫瘤部分區(qū)域壞死、出血。5. 早期肝腫瘤能治好嗎？早期肝癌是指單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑小于3cm、或者兩個(gè)癌結(jié)節(jié)加起來最大直徑小于3cm的原發(fā)性肝癌。據(jù)我國資料顯示，直徑＜5cm的小肝癌根治性手術(shù)后，患者生存率達(dá)72.9%；＜2cm的肝癌手術(shù)切除后5年生存率86.4%，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高外科手術(shù)的療效。6. 什么情況需要做肝穿刺？對(duì)于病因不明的疾病需要肝穿活檢做病理診斷，對(duì)于肝膿腫需要穿刺抽膿與置管治療。肝穿刺活檢是通過穿刺肝臟吸取活組織進(jìn)行病理檢查，用來協(xié)助診斷肝臟疾病。適應(yīng)癥是：為原因不明的肝臟腫大、黃疸、肝功能異常尋找病因，肝臟實(shí)質(zhì)性占位的鑒別，代謝性肝病如脂肪肝、淀粉樣變性、血色病等疾病的診斷，原因不明的發(fā)熱且懷疑惡性組織細(xì)胞病的患者。肝穿刺抽膿術(shù)是通過穿刺肝膿腫進(jìn)行協(xié)助疾病診斷和治療的操作。適應(yīng)癥為：超聲顯示液化充分的肝內(nèi)膿腫，或有安全穿刺和/或置管路徑的肝膿腫。較小或多發(fā)膿腫，可多次單純穿刺抽液及沖洗；較大的膿腫采用置管引流效果更佳。7. 肝臟穿刺活檢怎么做？穿刺活檢前應(yīng)先糾正血小板、凝血功能至正常值。穿刺時(shí)常取仰臥位，穿刺點(diǎn)選在右側(cè)腋前線第8、9肋間，或腋中線第9、10肋間肝實(shí)音處。消毒鋪巾，打局麻藥，用皮膚穿刺椎在穿刺點(diǎn)皮膚上刺孔，再用穿刺針由這個(gè)孔垂直刺入0.5-1.0cm，連接注射器，推入生理鹽水0.5-1.0ml，以沖出針內(nèi)可能進(jìn)入的組織。將注射器抽成5-6ml空氣負(fù)壓，讓病人深呼氣末屏氣，醫(yī)生按先前超聲定位的方向和深度，迅速將穿刺針刺入肝內(nèi)并立即拔出。創(chuàng)面按壓5-10分鐘止血，消毒、蓋無菌敷料，用小沙袋壓迫，束緊腹帶，密切觀察患者生命體征與創(chuàng)口情況?；顧z取出的肝組織經(jīng)處理后送病理檢查。8. 肝臟穿刺活檢的危害肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相關(guān)的危險(xiǎn)。如血藥濃度過高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。少數(shù)病人可引起過敏。穿刺屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后穿刺部位可有輕微疼痛，有時(shí)放射到右肩。穿刺點(diǎn)局部可能發(fā)生出血、血腫，甚至引起失血性休克。穿刺點(diǎn)也可能被感染、產(chǎn)生膿腫，嚴(yán)重可引起菌血癥、敗血癥，因此醫(yī)師操作時(shí)需注重?zé)o菌原則。不同穿刺部位、穿刺操作不當(dāng)或意外，可造成內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。以上嚴(yán)重者可造成死亡，死亡率均＜1000。另外還有穿刺失敗、腫瘤細(xì)胞隨針道轉(zhuǎn)移的可能。9. 肝臟腫瘤射頻消融的手術(shù)方法射頻消融術(shù)是肝癌微創(chuàng)治療最具有代表性的消融方式，適用于直徑≤3cm、肝腫瘤數(shù)目在3個(gè)以下的肝癌病人。在影像學(xué)引導(dǎo)、腹腔鏡或開腹肝癌手術(shù)中，將消融電極插入肝癌組織內(nèi)，在局部產(chǎn)生超過60℃高溫，使腫瘤發(fā)生凝固壞死，同時(shí)可以凝固腫瘤周圍飼養(yǎng)血管。使用電極行一次射頻消融可產(chǎn)生直徑5cm的凝固壞死灶；對(duì)于直徑小于3cm的肝腫瘤效果較好；對(duì)于直徑在3-4厘米的肝腫瘤，需要不斷調(diào)整電極位置，爭(zhēng)取完全覆蓋腫瘤，行消融至少6次，殘瘤率與復(fù)發(fā)率也不甚理想。對(duì)于直徑大于5cm的肝腫瘤，首選外科切除。10. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)優(yōu)點(diǎn)最顯著的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)治療肝臟腫瘤。射頻消融造成肝組織凝固壞死范圍僅有電極針周圍5cm，術(shù)后患者仍保留足夠多的肝組織，能較好地代償肝功能。對(duì)于腫瘤直徑小于3cm、數(shù)量小于3個(gè)的患者，或有嚴(yán)重肝硬化、全身情況差、不可耐受手術(shù)的患者，射頻消融治療是較合適的，痛苦小、費(fèi)用低、肝功能恢復(fù)快，且能在幾天之內(nèi)恢復(fù)正常生活狀態(tài)。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是射頻消融可多次反復(fù)實(shí)施，前階段的射頻對(duì)之后治療不產(chǎn)生影響。另外若為肝轉(zhuǎn)移灶，在腹腔鏡下手術(shù)切除原發(fā)灶后，再進(jìn)行消融，可避免再次手術(shù)。11. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)并發(fā)癥肝臟腫瘤射頻消融治療，為經(jīng)皮或手術(shù)中將電極插入肝組織內(nèi)，對(duì)腫瘤局部產(chǎn)生高溫而殺滅腫瘤細(xì)胞、凝固飼養(yǎng)血管。手術(shù)并發(fā)癥首先考慮與穿刺相關(guān)的。經(jīng)皮穿刺可能因?yàn)樯漕l針穿過肺組織而導(dǎo)致氣胸；而若在腹腔鏡路徑下，射頻針穿過膈肌，可能將氣腹內(nèi)正壓氣體帶入胸腔而發(fā)生氣胸。穿刺過程中胸壁、肺實(shí)質(zhì)與膈肌的損傷可導(dǎo)致血胸，而穿刺到血管瘤可能導(dǎo)致腹腔出血。腫瘤細(xì)胞也可能沿穿刺道種植播散。其次是射頻的熱能造成的并發(fā)癥。外生性肝腫瘤消融時(shí)溫度升高，壓力無法釋放，可導(dǎo)致瘤體破裂、腹腔大出血。若射頻消融部位離門靜脈主要分支、肝靜脈近，熱能可誘發(fā)靜脈血栓形成。射頻消融造成紅細(xì)胞過多損傷，可導(dǎo)致血紅蛋白尿，甚至急性腎損傷。熱能還可造成肝膽管損傷，甚至肝膽管狹窄、膽瘺等，若膽汁進(jìn)入消融灶可導(dǎo)致感染。具體治療方案需根據(jù)患者全身基礎(chǔ)情況、并存疾病、腫瘤生長位置與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)而定，可咨詢腫瘤介入科。12. 肝葉切除術(shù)后腹水增多怎么辦？肝葉切除術(shù)后腹水形成的原因有：患者本身屬于肝硬化失代償期，由于多種原因先前存在腹水，手術(shù)應(yīng)激后進(jìn)一步加重；還可能因?yàn)榍谐g(shù)后殘留的肝組織太少，一時(shí)間殘肝無法代償，低蛋白血癥進(jìn)一步加重，由于滲透壓原因出現(xiàn)腹水增多。若出現(xiàn)腹水，應(yīng)臥床休息，使用保肝藥物，補(bǔ)充白蛋白（已有肝性腦病者需限制用量），腹水可自行消退。若療效不顯著，使用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶等，前者為治療肝硬化腹水的首選藥物。若治療無效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。13. 肝葉切除術(shù)后的護(hù)理肝葉切除術(shù)后需要監(jiān)測(cè)患者生命體征，如一般情況、血壓、心率、脈搏、體溫等。術(shù)后疼痛可先評(píng)估全身狀況，再查體有無壓痛、反跳痛，根據(jù)患者表現(xiàn)判斷其疼痛程度。注重引流液性質(zhì)，若出現(xiàn)膽瘺則引流管液呈黃綠色、引流液膽紅素升高。若有體溫升高、腹痛、傷口流膿發(fā)臭及時(shí)告知醫(yī)生。若切口敷料浸透，及時(shí)告知醫(yī)生更換。術(shù)后數(shù)小時(shí)可能由于麻醉藥反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、頭暈的感覺，應(yīng)禁食禁水，防止進(jìn)食后嘔吐誤吸。術(shù)后需早日活動(dòng)，在床上活動(dòng)手腳，將床搖高。若體力恢復(fù)可在看護(hù)扶持下坐起，慢走。促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。14. 肝腫瘤晚期怎么辦？依據(jù)指南，應(yīng)將晚期肝細(xì)胞癌根據(jù)肝功能進(jìn)行評(píng)分，分為兩級(jí)：Child-Pugh評(píng)分A級(jí)（≤7分），一級(jí)推薦使用索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療，與阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗的免疫治療；Child-Pugh評(píng)分B級(jí)（＜7分）和C級(jí)的患者，一級(jí)推薦應(yīng)用抗肝癌現(xiàn)代中藥制劑、傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治、最佳支持治療與姑息治療。支持治療即積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營養(yǎng)、控制血糖于正常范圍，對(duì)腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥積極防治。2021年08月12日1001
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胡逸人主任醫(yī)師 溫州市人民醫(yī)院 普通外科 01常見的肝臟良性、惡性腫瘤有哪些良性腫瘤中最常見的為血管瘤，其他包括肝囊腫、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）、炎性假瘤等多無需治療；而對(duì)于具有惡變可能的病變，例如異型增生結(jié)節(jié)、膽管內(nèi)乳頭狀瘤、肝臟囊腺瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma ，HAML）等應(yīng)選擇擇期手術(shù)治療。此外，對(duì)于巨大良性腫瘤伴有影響生活質(zhì)量的癥狀者，或者病變?cè)鲩L較快有破裂出血危險(xiǎn)者，或者不能與肝臟惡性腫瘤相鑒別者亦應(yīng)選擇手術(shù)治療。肝血管瘤患者一般無癥狀，無肝病背景，肝癌的腫瘤標(biāo)志物AFP(甲胎蛋白)陰性，大多數(shù)為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。MRI(核磁)是診斷肝血管瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。小于5 cm的肝血管瘤無需任何治療，只需定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)其大小變化。大于10 cm的巨大血管瘤常需要手術(shù)切除。5 cm到10 cm之間的血管瘤則需視其生長速度來決定，如果患者年輕、腫瘤不斷長大且處于手術(shù)較為困難的部位、持續(xù)生長將面臨很大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議手術(shù)切除。肝囊腫絕大多數(shù)無需任何治療。肝臟惡性腫瘤中，原發(fā)性肝癌常是由乙肝、肝硬化引起的，需要手術(shù)治療。肝轉(zhuǎn)移癌多來自胃腸道，通過腸鏡、胃鏡檢查?？烧业皆l(fā)灶，另外肺癌、食管癌、乳腺癌等均可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，需要全身系統(tǒng)治療加手術(shù)治療。02選擇B超？CT還是MRI？毋容置疑，影像學(xué)檢查對(duì)評(píng)估良性腫瘤能夠起到十分重要的作用，但在影像學(xué)診斷方法的選擇上，還需要了解不同影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值與意義。超聲檢查對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來說，盡管有一定的定性診斷價(jià)值，但由于其受主觀因素的影響較大，從安全性和價(jià)格考慮，主要用于良性腫瘤的篩查即發(fā)現(xiàn)病變和后期的隨訪觀察。增強(qiáng)CT 或MRI 檢查是良性腫瘤診斷和分類的重要方法，可以較為全面了解肝臟病灶的部位、大小、數(shù)目，是確定病變性質(zhì)的重要依據(jù)，而諸如普美顯肝臟增強(qiáng)MRI 等特殊檢查則對(duì)慢性肝病基礎(chǔ)上小結(jié)節(jié)或占位病變的鑒別定性意義重大，其價(jià)值要優(yōu)于增強(qiáng)CT，可以發(fā)現(xiàn)5mm以上的微小病灶 。超聲造影則對(duì)已知目標(biāo)病灶或占位病變的定性診斷有重要作用。臨床上經(jīng)常需要至少聯(lián)合增強(qiáng)CT 、增強(qiáng)MRI 、超聲造影三種確定性檢查方法中的兩種檢查，才能做出綜合判斷，初步達(dá)成臨床診斷。通常情況下，當(dāng)病變大小≥2 cm 時(shí)，影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確率可在90％ 以上。當(dāng)確定性影像學(xué)檢查出現(xiàn)矛盾或不能明確診斷時(shí)，如臨床上確有必要，則可考慮病理學(xué)檢查（細(xì)針穿刺活檢）以明確診斷。需要指出的是PET-CT 主要用于了解肝臟惡性腫瘤的淋巴或遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移情況，對(duì)肝臟占位病變本身的診斷價(jià)值總體上不如增強(qiáng)CT 、增強(qiáng)MRI 及超聲造影，其對(duì)良性腫瘤診斷與鑒別診斷價(jià)值不大，輕易選用還可能“困擾”診斷，如將一些炎性病變或良性占位誤認(rèn)為惡性腫瘤，從而誤導(dǎo)臨床決策，致使臨床醫(yī)生采取不必要的過度治療，增加病人負(fù)擔(dān)。03主要致病因素病毒性肝炎、肝硬化、酒精性脂肪性肝病、黃曲霉素、飲用被污染的水等都是引發(fā)肝癌的重要原因。從世界范圍看，亞洲太平洋地區(qū)人口密度高，罹患慢性肝炎(乙、丙型肝炎)患者數(shù)量較大，在慢性肝炎長期破壞肝實(shí)質(zhì)和肝細(xì)胞病理性再生相交替的過程中，肝臟纖維化和硬化的病理狀態(tài)逐步形成。同時(shí)，與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展相平行的生活習(xí)慣的演變，導(dǎo)致過量飲酒和繼發(fā)于肥胖的代謝性綜合征的比例大幅上升，非酒精性脂肪性肝病，也是造成肝臟損害和肝硬化的主要原因。在上述病理改變的基礎(chǔ)上，肝細(xì)胞炎癥一腫瘤轉(zhuǎn)化，構(gòu)成了亞洲，特別是我國肝癌發(fā)生的重要病理學(xué)基礎(chǔ)。04癥狀是怎么樣的？民間有種說法“胃是喇叭，肝是啞巴”，其生動(dòng)的表明，肝臟是一個(gè)“沉默器官”，由于它的位置長在右上腹深處、肋骨下方，出現(xiàn)小腫塊，無法觸及，同時(shí)肝臟沒有痛覺神經(jīng)，即使發(fā)生病變，早期沒有痛感，不像胃腸那樣稍微受損會(huì)疼痛、出血，等到患者出現(xiàn)右上腹隱痛、飽脹、消瘦等癥狀時(shí)，往往提示肝臟腫瘤較大或有轉(zhuǎn)移。像上述患者，右肩痛是肝癌壓迫到肺部下的膈肌、膈神經(jīng)所致。很多人只知道肝區(qū)痛、黃疸是肝癌征兆，殊不知，有些患者發(fā)病時(shí)并不會(huì)出現(xiàn)典型癥狀。由于早期癥狀不明顯，導(dǎo)致70%~80%的肝癌患者已屬中晚期，失去了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。當(dāng)出現(xiàn)食欲下降，比如腹脹、惡心、消化不良、嘔吐等消化道癥狀；肝區(qū)疼痛，有時(shí)疼痛可轉(zhuǎn)移到后背和右肩；代謝異常，如腹水、蜘蛛痣、黃疸等；無節(jié)食的體形消瘦、無故疲憊的需要排查肝癌，尤其肝癌高危人群，如慢性乙肝或丙肝的患者，更積極預(yù)防肝癌。05預(yù)防普及肝癌預(yù)防的知識(shí)，我認(rèn)為是醫(yī)生最該做的事。肝癌是可以預(yù)防的，問題是我們老百姓，甚至很多專業(yè)醫(yī)生都不知道。我們國家的肝癌大部分是由乙型肝炎病毒感染人身上長出來的，乙肝病毒攜帶者是肝癌最重要的來源。我們每年42萬新發(fā)的肝癌病人，死亡人數(shù)將近40萬人。所以，當(dāng)知道自己有乙肝病毒感染，或者是家族里有血緣關(guān)系的親屬因患肝癌病逝的，特別是中年男性，應(yīng)該定期到醫(yī)院檢查。診療規(guī)范要求每六個(gè)月檢查一次，我建議勤快點(diǎn)，每四個(gè)月檢查一次。檢查時(shí)一定要做超聲波、B超檢查、血液化驗(yàn)。堅(jiān)持定期檢查，就可以讓肝癌較早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以后也能夠治愈，這屬于二級(jí)預(yù)防。很多人不知道，乙肝病毒感染以后還喝酒、勞作，不去醫(yī)院檢查，等到感覺不好的時(shí)候?yàn)闀r(shí)已晚，非?？上?，所以我們也希望通過媒體擴(kuò)大宣傳肝癌的預(yù)防知識(shí)。那么我們還有一級(jí)預(yù)防就是為新生兒注射乙肝疫苗，阻斷乙肝傳播。打了乙肝疫苗以后，母嬰之間的乙肝傳播99%以上就能終止，那么這一代人肝癌發(fā)生就少了。我國90年代開始普及乙肝疫苗，可以預(yù)見九零后到中年，肝癌發(fā)病率會(huì)比現(xiàn)在大幅下降?，F(xiàn)在我國人口基本上100%都打了乙肝疫苗，很少有孩子再染上乙肝。戒酒：酒精是肝臟的“毒藥”，可導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積、炎癥壞死、纖維增生，最終可導(dǎo)致肝硬化，肝硬化離肝癌就很近了?？刂浦靖危簾o論是精酒性脂肪肝和非精酒性脂肪肝，都可能引起肝硬化，最后可能發(fā)展成為肝癌。因此，控制脂肪肝可有效預(yù)防肝癌。遠(yuǎn)離致癌物：不吃發(fā)霉的食物，霉變食物中含有的黃曲霉素極容易引發(fā)肝癌；還有不喝污染的水。飲食上多攝入高蛋白質(zhì)食物，以及新鮮的蔬果，盡量少攝入高糖、高脂肪的食物。最后，不要亂服保健品和不明成份的中成藥，很多保健品，包括一些所謂“護(hù)肝保健品”，為了療效，摻有一些致癌藥物成分，尤其是馬兜鈴酸對(duì)于肝臟有較大的致癌毒性作用，不適當(dāng)?shù)倪^多用藥都會(huì)對(duì)肝臟造成損傷，加重肝臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)藥源性肝病，甚至導(dǎo)致肝癌。專家簡(jiǎn)介胡逸人主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師溫州市人民醫(yī)院普外科副主任，溫州市人民醫(yī)院肝癌綜合診治中心副主任美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心高級(jí)訪問學(xué)者中國肝癌門靜脈癌栓聯(lián)盟理事中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)腔鏡微創(chuàng)技術(shù)分會(huì)委員中國中藥協(xié)會(huì)腫瘤研究專業(yè)委員委員浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)分會(huì)委員浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)委員浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤消融專業(yè)委員會(huì)委員浙江省胃食管反流聯(lián)盟委員溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)加速康復(fù)學(xué)分會(huì)委員溫州市中西結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)常委溫州市結(jié)直腸疾病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員浙江省醫(yī)壇新秀，溫州市551人才擅長肝膽胰、胃腸腫瘤的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，復(fù)雜肝癌的微波消融術(shù)及消化道惡性腫瘤的綜合治療，獲溫麗臺(tái)三地普外科首屆手術(shù)大賽第一名，主持多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金、廳局級(jí)醫(yī)學(xué)科研課題，發(fā)表SCI十余篇，最高影響因子15.02分，參與《現(xiàn)代外科疾病診療指南》專著的編寫。注重醫(yī)療創(chuàng)新，獲國家發(fā)明專利7項(xiàng)，溫州市科技進(jìn)步獎(jiǎng)多項(xiàng)。完成溫州市首例改良ALPPS術(shù)，為晚期肝癌患者帶來曙光；熒光腹腔鏡下3D技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡超聲引導(dǎo)的精準(zhǔn)肝段切除術(shù)，腹腔鏡下特殊肝段腫瘤微波消融術(shù)，胃腸癌同時(shí)伴肝轉(zhuǎn)移患者同期行腹腔鏡下根治術(shù)，熒光腹腔鏡的胃腸癌淋巴結(jié)示蹤根治術(shù)，腹腔鏡胰體尾腫瘤的kimura術(shù)等多項(xiàng)技術(shù)處于省內(nèi)領(lǐng)先水平。門診時(shí)間：信河院區(qū)：周三上午婁橋院區(qū)：周一上午2021年04月10日1561
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李靜副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 一、肝細(xì)胞腺瘤是什么?肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma, HCA）是一種十分少見的良性腫瘤，由各種類型的克隆性良性肝細(xì)胞增殖組成， 包括多個(gè)分子亞型。1958年Edmondson最早將肝細(xì)胞腺瘤定義為不含膽管且有包膜的肝臟腫瘤。這些病變有特異性形態(tài)學(xué)特征及并發(fā)癥的明顯風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥主要是破裂出血和轉(zhuǎn)化為惡性病變。肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)病率在北美及歐洲約3~4/l0萬，在亞洲國家發(fā)病率更低，上世紀(jì)60、70年代隨著口服避孕藥的廣泛應(yīng)用而被認(rèn)識(shí)；常見于35~40歲的女性，男女比例為1：10。肝細(xì)胞腺瘤通常為單發(fā)，有時(shí)帶蒂，病灶大小不一，小的只有幾毫米，大的可達(dá)30厘米。根據(jù)遺傳學(xué)異常、病理學(xué)檢查以及臨床特征，將肝細(xì)胞腺瘤分為4種不同的分子亞型，即HNFlA突變型腺瘤、b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤、炎癥型腺瘤及未分類型腺瘤。1. 肝細(xì)胞核因子1a（HNF la）基因突變型腺瘤：具有HNFla基因突變的肝腺瘤稱為HNFlA突變型腺瘤，占所有腺瘤的35％~45％。最常發(fā)生在女性，可以單發(fā)或多發(fā)。2. b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤（b-HCA）：具有b-catenin突變的腺瘤稱β-肝細(xì)胞腺瘤。好發(fā)于男性，占所有腺瘤的10％~15％，多為單發(fā)結(jié)節(jié)，但在糖原沉積癥基礎(chǔ)上發(fā)生的腺瘤常為多發(fā)，具有癌變的風(fēng)險(xiǎn)。3. 炎性腺瘤（IHCA）：炎性腺瘤又稱血管擴(kuò)張型腺瘤，占所有腺瘤的40％~50％。這種類型腺瘤幾乎僅見于口服避孕藥的中青年女性，可以伴有肥胖。以多發(fā)性結(jié)節(jié)為主，也可以為單發(fā)性病變。4. 未分類的腺瘤：約10％的肝細(xì)胞腺瘤無相關(guān)基因的突變，其發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。二、肝細(xì)胞腺瘤發(fā)病與哪些因素有關(guān)?本病發(fā)生的真正原因未明，多項(xiàng)研究的結(jié)果支持性激素對(duì)于肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)生可能有一定的作用。據(jù)推測(cè)，在長期口服避孕藥的人群中，肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)病率比其他人群升高30~40倍，偶爾可見停藥后腫瘤縮??；因此，進(jìn)一步強(qiáng)化了口服避孕藥與女性肝細(xì)胞腺瘤風(fēng)險(xiǎn)升高的關(guān)聯(lián)性。肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)病率與服用避孕藥的時(shí)間和劑量有直接關(guān)系，絕經(jīng)后婦女極少發(fā)病。男性的肝細(xì)胞腺瘤發(fā)病率升高與其使用運(yùn)動(dòng)相關(guān)合成代謝物質(zhì)或健美運(yùn)動(dòng)員使用合成代謝類雄激素相關(guān)。另外，也有研究表明肝細(xì)胞腺瘤可能與糖尿病、糖原貯積癥及長期使用抗驚厥藥卡馬西平等有關(guān)。三、得了肝細(xì)胞腺瘤有什么癥狀? 多數(shù)肝細(xì)胞腺瘤患者無癥狀，常常因?yàn)轶w檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。部分患者單純發(fā)現(xiàn)上腹包塊，無任何癥狀，體檢時(shí)可捫及腫瘤，其表面光滑、質(zhì)硬、多無壓痛，腫塊隨呼吸上下移動(dòng)。當(dāng)腫塊逐漸增大而壓迫鄰近臟器時(shí)，可出現(xiàn)上腹部飽脹不適、惡心、上腹隱痛等癥狀。也有部分患者可有突發(fā)性右上腹痛，伴有惡心嘔吐、發(fā)熱等，這主要是因?yàn)榱鰞?nèi)出血所致，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝包膜破裂大出血而出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。四、肝細(xì)胞腺瘤怎么診斷? 由于肝細(xì)胞腺瘤發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，又無特異的血清學(xué)標(biāo)志物，故其術(shù)前診斷較為困難，誤診率高。術(shù)前通過B超、CT、核磁共振等影像學(xué)檢查大多僅能明確肝占位病變的部位、數(shù)量和大小，但難以做到定性診斷。CT及核磁共振表現(xiàn)具有一定特征性。典型的肝細(xì)胞腺瘤表現(xiàn)為病灶邊緣光整，有包膜，周圍可見“透明環(huán)”影，病灶內(nèi)部呈混雜密度，與肝細(xì)胞腺瘤易出血、壞死及脂肪變有關(guān)，這一特異性表現(xiàn)常可提示肝細(xì)胞腺瘤。 臨床上肝細(xì)胞腺瘤很難與肝細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別，有無肝炎病史往往可以作為一個(gè)重要的鑒別依據(jù)。注：由于肝細(xì)胞腺瘤內(nèi)血管豐富，穿刺極易導(dǎo)致出血，因此不建議將穿刺活檢作為常規(guī)檢查手段。五、什么樣的肝細(xì)胞腺瘤容易出血和癌變? 研究表明，肝細(xì)胞腺瘤直徑大于5厘米后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；另外，腫瘤呈外生性生長也是出血的高危因素之一。出血包括瘤內(nèi)出血和破裂出血，瘤內(nèi)出血一般對(duì)人體沒有大的影響，但是破裂出血可能會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，是需要急診住院治療的緊急情況。 肝細(xì)胞腺瘤癌變主要與其分子亞型有關(guān)，b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤的癌變風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，而這種類型肝細(xì)胞腺瘤主要發(fā)生于男性患者，因此，男性患者的腺瘤癌變發(fā)生率顯著升高。另外，直徑大于5厘米的腺瘤或者快速增大的腺瘤也是癌變的高危因素，需要引起重視。六、肝細(xì)胞腺瘤需要治療嗎?由于肝細(xì)胞腺瘤出血與腫瘤大于5厘米和外生性突出有關(guān)，因此，在決定是否需要治療時(shí)，腫瘤的大小和有無外生性特征是需要注意的重要因素。對(duì)于男性患者，無論大小如何，都建議手術(shù)切除或采用治愈性治療，因?yàn)槟行曰颊叩南倭霭┳兊陌l(fā)生率顯著升高。對(duì)于女性患者，初次發(fā)現(xiàn)的腫瘤在5厘米以下的，由于很少會(huì)破裂出血，且癌變較少見。因此，暫時(shí)不用治療，可以改變生活方式，包括停用口服避孕藥和控制體重；半年后再次復(fù)查，如果腫瘤增大則建議手術(shù)切除，如果腫瘤無增大甚至減小則無需治療。初次發(fā)現(xiàn)的腫瘤在5厘米以上的女性患者，可以半年后復(fù)查，如果腫瘤仍然大于5厘米則手術(shù)切除，如果腫瘤明顯縮小到小于5厘米則無需治療。對(duì)于不能耐受手術(shù)切除的患者，可以考慮射頻消融治療或者肝動(dòng)脈栓塞等非手術(shù)治療方法。對(duì)于肝細(xì)胞腺瘤破裂出血的急診患者，可以先急診行肝動(dòng)脈栓塞止血，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)切除治療。七、肝細(xì)胞腺瘤怎么定期復(fù)查?對(duì)于所有的診斷明確的肝細(xì)胞腺瘤患者，都應(yīng)該每半年復(fù)查一次，建議行增強(qiáng)核磁共振檢查，如果因?yàn)樘厥庠虿荒苄泻舜殴舱駲z查的則建議行增強(qiáng)CT檢查。而且，檢查結(jié)果建議讓肝膽?？漆t(yī)生進(jìn)行會(huì)診，評(píng)估下一步處理方案。如果是孕婦患有肝細(xì)胞腺瘤，需要經(jīng)常做超聲檢查（每 2個(gè)月1次），密切隨訪，監(jiān)測(cè)腫瘤大小變化。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤快速增大，伴有破裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)生合作給予終止妊娠；如果腫瘤瘤直徑小于5厘米，非外生性，也沒有增大，則無需處理。八、得了肝細(xì)胞腺瘤，生活上需要注意什么? 肝細(xì)胞腺瘤與口服避孕藥物密切相關(guān)，因此，患者應(yīng)當(dāng)立即停止口服避孕藥物，可以改用其他避孕方法。另外，肥胖、糖尿病等與肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)生和發(fā)展有明顯的相關(guān)性，患者應(yīng)盡可能地控制體重，低糖、低熱量飲食。2020年04月18日2451
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 肝癌患者的預(yù)后如何？根治性手術(shù)后的肝癌患者，術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，復(fù)發(fā)可能是局部性的、區(qū)域性的或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或三者均有。我國肝癌患者的5年生存率僅約12.5%，這個(gè)數(shù)值在日本是30.1%，在韓國是27.2%。肝膽腫瘤患者需要定期復(fù)查l 對(duì)于患者來說，出院后定期復(fù)查非常重要：① 腫瘤治療多采用綜合治療，所以在完成第一階段治療(往往是住院手術(shù)治療)后，還需要依據(jù)患者的個(gè)體情況由醫(yī)生制定相應(yīng)的術(shù)后治療方案(化療、放療、分子靶向治療等)；② 同時(shí)，通過定期復(fù)查，醫(yī)生能及時(shí)了解患者的情況(如營養(yǎng)狀況、治療不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等)，采取相應(yīng)措施，促進(jìn)康復(fù)。肝膽腫瘤患者定期復(fù)查包括哪些內(nèi)容？以下是臨床上常用的方案，具體復(fù)查內(nèi)容和時(shí)間請(qǐng)遵從醫(yī)生的意見l 復(fù)查項(xiàng)目可包括病史、查體、腫瘤標(biāo)志物(AFP、CA199等)、血常規(guī)、肝腎功能，胸部CT，腹部B超，肝臟核磁共振檢查等；復(fù)查周期：l 術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行首次胸腹盆增強(qiáng)CT或肝MRI復(fù)查，其后2年內(nèi)每3個(gè)月查一次CT或MRI檢查；l 術(shù)后2-5年，隨診可延長至每6個(gè)月一次，術(shù)后5年后可每年一次。新冠防疫期間為何推遲復(fù)查？l 第一，腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，與患者的免疫功能缺陷存在著千絲萬縷的聯(lián)系，其抵抗疾病的能力差l 第二，放化療等抗腫瘤治療過程可能會(huì)不同程度造成對(duì)患者免疫功能的進(jìn)一步降低。l 第三，新型冠狀病毒肺炎是一種急性的、嚴(yán)重的傳染性疾病。腫瘤患者免疫力低下，是新冠病毒的高危易感人群，腫瘤患者更容易被感染，感染以后出現(xiàn)重癥肺炎的機(jī)會(huì)也較高。此時(shí)需要權(quán)衡利弊，綜合考慮獲益和風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否近期必須去醫(yī)院復(fù)查。新冠防疫期間如何選擇復(fù)查？需要根據(jù)病人個(gè)體的不同情況來決定，不能一概而論。根據(jù)病人所處不同的治療時(shí)期，大體分三種情況：1.已完成腫瘤治療如何復(fù)查？l 患者既往已經(jīng)完成手術(shù)、放療、化療等針對(duì)腫瘤的治療，處于定期復(fù)查階段，復(fù)查的目的在于觀察是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移對(duì)于這種情況，可以推遲一定時(shí)間再復(fù)查，一般不影響預(yù)后。對(duì)于治療前腫瘤標(biāo)志物升高的患者，可每月動(dòng)態(tài)查腫瘤標(biāo)志物，替代影像學(xué)的CT，核磁檢查。如腫瘤標(biāo)志物連續(xù)兩月升高，再做影像學(xué)檢查。2.腫瘤治療期間如何復(fù)查？這是指病人接受兩次介入治療或消融治療之間，或化療、靶向藥物及免疫藥物治療期間。這部分病人應(yīng)該做CT、MRI、腫瘤標(biāo)記物等評(píng)價(jià)療效，同時(shí)需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等評(píng)價(jià)安全性。注意事項(xiàng)：建議盡量只做必須的、急需的醫(yī)療檢查和醫(yī)療操作，其他項(xiàng)目和操作盡可能擇期補(bǔ)做。① 若為評(píng)價(jià)腫瘤情況，先查腫瘤標(biāo)志物，同前相仿者，影像學(xué)檢查酌情推遲，明顯升高者，再進(jìn)一步影像學(xué)檢查；② 檢查期間，避免人員聚集，注意分散等候，正確區(qū)分發(fā)熱與非發(fā)熱患者檢查區(qū)域，全程佩戴口罩，隨時(shí)保持手衛(wèi)生，必要時(shí)全套防護(hù)；③ 狀況良好，可適當(dāng)推遲；④ 就近檢查，或網(wǎng)絡(luò)咨詢主管醫(yī)師；⑤ 根據(jù)病情選擇不良反應(yīng)相對(duì)較輕的口服藥、靶向藥等治療方案，作為過渡期或維持治療，等疫情好轉(zhuǎn)后再復(fù)查。3.急癥重癥患者如何復(fù)查？如果腫瘤患者出現(xiàn)急癥，或者腫瘤發(fā)展快，需要迅速評(píng)價(jià)腫瘤情況、調(diào)整方案，必須去醫(yī)院復(fù)查的，建議盡量前往新冠肺非定點(diǎn)醫(yī)院就診。l 佩戴口罩，盡量避免乘坐公共交通工具前往醫(yī)院。l 在路上和醫(yī)院時(shí)，人和人之間盡可能保持距離（>1m）。l 盡量減少陪同人員去醫(yī)院。如家屬有發(fā)熱，不能作為陪同人員。2020年03月19日1512
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張業(yè)繁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 （適用于出院到術(shù)后1月）肝臟手術(shù)后回到家里，我們?cè)趺刺幚韨?？如何運(yùn)動(dòng)、飲食，怎么逐步過渡到正常的生活？相信這是很多肝臟術(shù)后患者都很關(guān)心的問題。由于平時(shí)忙于手術(shù)、教學(xué)和科研，真心分身乏術(shù)，難以逐一指導(dǎo)所有患者朋友的起居，在此一并總結(jié)，希望能對(duì)肝臟患者有所助益。當(dāng)然以下的內(nèi)容是按大多數(shù)患者的平均水平來講，放到個(gè)人還需要根據(jù)具體的病情和身體狀況來決策。如果患者或家屬實(shí)在難以拿準(zhǔn)，歡迎通過二維碼聯(lián)系我，我會(huì)在閑暇時(shí)間盡快予以回復(fù)解答。肝臟術(shù)后患者出院后的傷口處理指導(dǎo)：傷口一般在術(shù)后10-14天拆線傷口徹底愈合前，建議每3天左右換藥一次，可以回我院或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行換藥拆除敷料前，應(yīng)注意保持敷料的干燥，不要抓撓或揭除敷料拆線后2周最好每天觀察您的傷口，如果出現(xiàn)紅腫、化膿等情況，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系主管大夫如果傷口出現(xiàn)問題，建議可以對(duì)傷口拍照并發(fā)給主管大夫，這樣有助于醫(yī)生了解情況在術(shù)后4周內(nèi)如果要接觸傷口，務(wù)必要先洗手消毒，因?yàn)楸娝苤覀兪稚嫌泻芏嗉?xì)菌，這樣能夠避免引起傷口感染術(shù)后1年內(nèi)傷口及周圍可能會(huì)出現(xiàn)輕微麻木、針刺或其他不適感，屬于正常現(xiàn)象，一般會(huì)逐步緩解消失肝臟術(shù)后患者出院后的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：出院時(shí)只要不覺得勞累，可以盡可能多的散步原則上出院時(shí)應(yīng)當(dāng)一天可以繞病房走7圈或以上每天可以根據(jù)前一天的運(yùn)動(dòng)量逐步增加，通過4-6周恢復(fù)到術(shù)前水平服用止痛藥期間不要開車4周內(nèi)忌飲酒；不要游泳；不要進(jìn)行重體力運(yùn)動(dòng)；不要彎腰超過90度8周以內(nèi)不要提超過5kg的重物12周內(nèi)可以回到正常工作中肝臟術(shù)后患者出院后的飲食指導(dǎo)：可恢復(fù)到正常飲食若飲食仍較差，可每天進(jìn)食6次，每次少量；逐步過渡到正常飲食飲食應(yīng)以高熱量、高蛋白為主（具體可見我的肝癌術(shù)后飲食文章）可以適當(dāng)添加酸奶，補(bǔ)充腸道益生菌必要時(shí)可添加經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充劑希望以上內(nèi)容能夠有助于患者或家屬了解肝臟術(shù)后恢復(fù)的過程，盡快恢復(fù)到正常生活和工作。當(dāng)然，如果有嚴(yán)重的問題，還請(qǐng)您隨時(shí)聯(lián)系您的主管大夫或門急診就診。如果您是我負(fù)責(zé)治療的患者，可以通過掃描二維碼在APP中及時(shí)和我聯(lián)系。2019年05月19日3650
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肝腫瘤相關(guān)科普號(hào)
殷欣醫(yī)生的科普號(hào)
殷欣 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
肝腫瘤內(nèi)科
2583粉絲15.1萬閱讀
胡逸人醫(yī)生的科普號(hào)
胡逸人 主任醫(yī)師
溫州市人民醫(yī)院
普通外科
14粉絲9839閱讀
馬湘醫(yī)生的科普號(hào)
馬湘 主任醫(yī)師
青島大學(xué)附屬醫(yī)院
肝膽胰外科
7109粉絲21萬閱讀