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張昊天主治醫(yī)師 長(zhǎng)治和平醫(yī)院 全科醫(yī)療科 這兩種藥都是臨床上最常用的降膽固醇藥物，經(jīng)常有患者問(wèn)我：“瑞舒伐他汀和阿托伐他汀這兩個(gè)降脂藥有什么區(qū)別？”或者問(wèn)：“為什么他吃的是瑞舒伐他汀，而我吃的是阿托伐他汀呢？”今天我就為大家解開(kāi)這個(gè)疑惑，幫助大家科學(xué)用藥！高膽固醇是心腦血管疾病的“隱形殺手”，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）過(guò)高時(shí)，容易在血管內(nèi)形成斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化、心梗或者腦梗。為了控制膽固醇，醫(yī)生常會(huì)開(kāi)具“他汀類(lèi)藥物”。他汀類(lèi)藥物的核心作用是抑制肝臟合成膽固醇，同時(shí)還能穩(wěn)定血管壁上的斑塊，降低破裂風(fēng)險(xiǎn)。目前全球有數(shù)億患者長(zhǎng)期服用他汀，但不同的他汀“性格”各異。我將從以下4個(gè)方面介紹兩種藥物的差別：1.降脂能力：誰(shuí)更強(qiáng)？瑞舒伐他?。簩儆凇案邚?qiáng)度他汀”，每日服用10-20mg，可降低LDL-C約50-60%。阿托伐他?。簩儆凇爸懈邚?qiáng)度他汀”，每日服用40-80mg，降幅約50-55%?？偨Y(jié)：若需快速?gòu)?qiáng)效降脂（如冠心病患者），瑞舒伐他汀可能更優(yōu)。2.代謝方式：影響藥物相互作用阿托伐他?。和ㄟ^(guò)肝臟的CYP3A4酶代謝，容易與某些藥物“打架”，例如：降壓藥（如氨氯地平）抗生素（如紅霉素）抗真菌藥（如氟康唑）葡萄柚汁（會(huì)抑制CYP3A4，增加藥物濃度）。瑞舒伐他?。簝H10%經(jīng)肝臟代謝，90%以原形通過(guò)腎臟排出，藥物相互作用較少?？偨Y(jié)：服用多種藥物或愛(ài)喝葡萄柚汁的人，瑞舒伐他汀更安全。3.副作用風(fēng)險(xiǎn)：關(guān)注肌肉和肝腎肌肉疼痛：兩者均可能導(dǎo)致肌痛，但阿托伐他汀因脂溶性高，更易進(jìn)入肌肉細(xì)胞，引發(fā)不適的風(fēng)險(xiǎn)略高。肝功能異常：瑞舒伐他汀可能更易引起轉(zhuǎn)氨酶升高（需定期監(jiān)測(cè)）。腎功能影響：瑞舒伐他汀主要通過(guò)腎臟排泄，嚴(yán)重腎功能不全者需減量；阿托伐他汀無(wú)需調(diào)整劑量，適合腎病患者。瑞舒伐他汀高劑量（如20mg以上）可能增加蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)。4.用藥?kù)`活性阿托伐他?。簞┝糠秶鷱V（10-80mg），調(diào)整更靈活，適合需要逐步加量的患者。瑞舒伐他?。簛喼奕巳和ǔＦ鹗紕┝繛?-10mg，最高不超過(guò)20mg（因副作用風(fēng)險(xiǎn)）。三、患者如何選擇？關(guān)鍵看這三點(diǎn)！1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度高危人群（如已患冠心病、糖尿?。盒韪邚?qiáng)度降脂，優(yōu)先選瑞舒伐他?。?0-20mg）或阿托伐他汀（20-40mg）。中低危人群（僅有高膽固醇）：可選中等劑量阿托伐他?。?0-20mg）或瑞舒伐他?。?-10mg）。目前市面上有低劑量包裝的藥物售賣(mài)，患者可不必掰開(kāi)藥物服用。2.根據(jù)合并疾病腎功能不全：優(yōu)選阿托伐他?。o(wú)需調(diào)整劑量）。肝功能異常：兩者均需謹(jǐn)慎，但瑞舒伐他汀可能更需監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶。合并多種用藥：優(yōu)選瑞舒伐他?。p少藥物相互作用）。3.根據(jù)個(gè)體耐受性部分患者對(duì)某種他汀更敏感：若用阿托伐他汀后肌肉酸痛明顯，可嘗試換用瑞舒伐他?。蝗粲萌鹗娣ニ『蟾蚊干?，可換用阿托伐他汀并調(diào)整劑量。四、用藥注意事項(xiàng)1.長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)：用藥后4-8周復(fù)查血脂、肝功能和肌酸激酶（CK）。若出現(xiàn)肌肉疼痛、乏力或尿液變深，立即就醫(yī)。2.生活方式配合：低脂飲食、戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)藥效。3.禁忌人群：孕婦、活動(dòng)性肝病患者禁用他汀類(lèi)藥物。五、總結(jié)：沒(méi)有“最好”的藥，只有“最適合”的藥瑞舒伐他汀和阿托伐他汀各有優(yōu)劣：瑞舒伐他汀：降脂更強(qiáng)、藥物沖突少，但需關(guān)注腎臟和肝臟；阿托伐他?。簞┝快`活、腎病患者友好，但需警惕藥物相互作用。最終選擇應(yīng)基于醫(yī)生的綜合評(píng)估，患者切勿自行換藥或調(diào)整劑量！科學(xué)用藥+健康生活，才能真正守護(hù)心腦血管健康。我是全科張醫(yī)生，歡迎大家留言，我們下期再見(jiàn)！03月09日
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盧煥元主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝脾門(mén)脈高壓癥門(mén)診 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高的治療主要包括以下幾個(gè)方面：?生活方式干預(yù)?-飲食調(diào)整：-控制總熱量：保持能量攝入與消耗的平衡，避免超重或肥胖，對(duì)于有減重需求的人群，可適當(dāng)減少熱量攝取，以每周減重0.5-1千克為宜。-減少飽和脂肪攝入：限制動(dòng)物脂肪如豬油、牛油等的食用量，少吃富含膽固醇的食物，像動(dòng)物內(nèi)臟（肝、腎、腦等）、蟹黃、蝦卵等。-增加膳食纖維攝入：多吃全谷物（如燕麥、糙米等）、新鮮蔬菜（如西蘭花、芹菜等）、水果（如蘋(píng)果、橙子等），有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少膽固醇吸收。-規(guī)律運(yùn)動(dòng)：-有氧運(yùn)動(dòng)：每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，比如快走、慢跑、游泳、騎自行車(chē)等，每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)30分鐘左右，可分5天進(jìn)行；也可進(jìn)行75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，像快速跑步等。-力量訓(xùn)練：適當(dāng)結(jié)合力量訓(xùn)練，如舉重、俯臥撐、仰臥起坐等，有助于增加肌肉量，提高基礎(chǔ)代謝率，進(jìn)一步改善血脂代謝情況。-戒煙限酒：-戒煙：吸煙會(huì)損害血管內(nèi)皮功能，降低高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”）水平，升高LDL-C等不良血脂指標(biāo)，戒煙有助于血脂改善以及心血管健康的維護(hù)。-限酒：過(guò)量飲酒會(huì)對(duì)肝臟等器官產(chǎn)生不良影響，干擾脂質(zhì)代謝，男性每天飲酒的酒精量不應(yīng)超過(guò)25克（相當(dāng)于啤酒750毫升、葡萄酒250毫升、38度白酒75克或高度白酒50克），女性減半。?藥物治療?-他汀類(lèi)藥物：-作用機(jī)制：通過(guò)抑制膽固醇合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶，減少肝臟膽固醇合成，進(jìn)而降低血液中LDL-C水平，同時(shí)還具有一定的抗炎、穩(wěn)定斑塊等作用，對(duì)心血管有保護(hù)功效。-常用藥物及劑量：例如阿托伐他汀，常用起始劑量為10-20毫克/日；瑞舒伐他汀，常用起始劑量為5-10毫克/日等。具體用藥劑量需要根據(jù)患者的血脂水平、心血管風(fēng)險(xiǎn)等因素由醫(yī)生個(gè)體化確定。-不良反應(yīng)：部分患者可能出現(xiàn)肝功能異常（如轉(zhuǎn)氨酶升高）、肌痛、肌無(wú)力等癥狀，需定期復(fù)查肝功能、肌酸激酶等指標(biāo)。-膽固醇吸收抑制劑：-作用機(jī)制：抑制腸道對(duì)膽固醇的吸收，與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用可增強(qiáng)降低LDL-C的效果。-代表藥物及用法：依折麥布是常用藥物，一般劑量為10毫克/日，可單獨(dú)使用，也常與他汀類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用。-不良反應(yīng)：相對(duì)比較輕微，常見(jiàn)的有腹痛、腹瀉等胃腸道不適癥狀。-PCSK9抑制劑：-作用機(jī)制：通過(guò)抑制前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9），增加肝臟表面低密度脂蛋白受體數(shù)量，加速血液中LDL-C的清除，強(qiáng)效降低LDL-C水平。-給藥方式及適用情況：多為皮下注射給藥，通常每2周或每月注射1次。主要用于那些使用他汀類(lèi)藥物等常規(guī)治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)，尤其是患有家族性高膽固醇血癥或心血管疾病高危、極高危且血脂控制不佳的患者。-不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)注射部位局部反應(yīng)、上呼吸道感染等，總體耐受性較好。?治療目標(biāo)設(shè)定?-對(duì)于普通健康人群，理想的LDL-C水平一般建議控制在3.4mmol/L以下。-對(duì)于患有高血壓、糖尿病等心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，通常建議將LDL-C控制在2.6mmol/L以下。-而對(duì)于已經(jīng)確診冠心病、腦梗死等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，或者是存在多個(gè)心血管疾病高危因素的極高危人群，一般需把LDL-C降低至1.8mmol/L以下，甚至更低（如1.4mmol/L以下），且越低越好，以最大程度降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。?治療過(guò)程中需要定期復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶等相關(guān)指標(biāo)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)檢查結(jié)果及患者具體情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。01月07日114
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 好，我們看到有朋友問(wèn)啊，說(shuō)女性74歲了啊，總膽固醇5.83，低密度只230.92，瑞為舒發(fā)達(dá)林5mg，每天吃半片，可不可以或者不吃他汀啊，好，那這位老人家呢，呃，單純從你的這個(gè)血脂情況來(lái)看，你的血脂呢，并不低啊，3.92的話(huà)呢，呃，也將近4.0的這樣一個(gè)水平了啊，并不低啊，如果說(shuō)你吃著他汀呢，沒(méi)有什么不舒服啊，或者說(shuō)你已經(jīng)吃了一段時(shí)間了，也沒(méi)有什么不舒服啊，肝腎功能都挺好，我建議你呢，就是長(zhǎng)期吃著啊，你沒(méi)有必要去停藥啊，沒(méi)有必要停藥，因?yàn)槟闳绻堰@個(gè)血脂啊控制的很好，那么對(duì)于你的這個(gè)啊，心腦血管的這個(gè)預(yù)防啊，心腦血管疾病的預(yù)防還是有很大的幫助的啊，那如果說(shuō)啊，你本身已經(jīng)有這種心血管病了啊叭，如說(shuō)本身血心臟血管或者腦血管已經(jīng)有狹窄了，你就不更不能停了啊，如果說(shuō)你去查了啊，心血管腦血管都沒(méi)有問(wèn)題啊，然后呢，這個(gè)他汀呢。 你剛剛開(kāi)始吃啊，也沒(méi)有吃多久啊，那么已經(jīng)到了這個(gè)年齡段，你也可以不吃啊，也可以不吃，所以呢，我剛才說(shuō)的啊，不同的情況啊，我們要分清楚啊，你本身的血管到底有沒(méi)有問(wèn)題啊，你吃他的有多久了啊，那么你的這個(gè)吃藥物的安全性怎么樣啊，從這幾個(gè)角度來(lái)判斷啊，你是可不可以停藥，如果李大2024年08月01日76
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 好朋友問(wèn)啊，這個(gè)我的甘油三酯低密度脂蛋白膽固醇高，可以吃魚(yú)油來(lái)調(diào)節(jié)嘛，啊，首先呢，這個(gè)魚(yú)油啊，高濃度的魚(yú)油，這是第一個(gè)要點(diǎn)啊，就是你如果說(shuō)是一個(gè)那個(gè)濃度特別低的一個(gè)魚(yú)油啊，那么這個(gè)是沒(méi)有太大的這個(gè)作用的啊，一定是高濃度的魚(yú)油，大家要看清楚啊，它的這個(gè)濃度，那么第二個(gè)呢，魚(yú)油啊，它主要是能夠降低甘油三酯啊，它對(duì)降油低甘油三酯比較好的作用，但是呢，降低密度脂蛋白膽固醇的效果并不是很好啊，所以這個(gè)要看你具體的血脂的情況來(lái)定的，好那位朋友問(wèn)說(shuō)李大夫怎么聯(lián)系。2024年08月01日111
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 使用過(guò)他汀類(lèi)藥物的患者，往往被告知，要在晚上睡前服用。為什么要在晚上服用這個(gè)藥物呢？是不是所有的他汀類(lèi)藥物都需要在晚上吃呢？這類(lèi)藥物晚上服用的主要原因是肝臟合成膽固醇是有節(jié)律性的，而夜間0點(diǎn)到3點(diǎn)是合成的高峰時(shí)期，因此從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，晚上服用他汀類(lèi)藥物能夠很好降低膽固醇水平。但對(duì)于一些特殊的他汀類(lèi)藥物可以不用在晚上服用。常用的六種他汀類(lèi)藥物服藥時(shí)間如下:1.瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，二者半衰期比較長(zhǎng)，藥效可以維持24小時(shí)，因此，可以在一天中的任何時(shí)刻服用。2.普伐他汀和辛伐他汀的普通片劑，由于其半衰期較短，為了能很好的降低夜間膽固醇的水平，需要在睡前服用。3.洛伐他汀的生物利用度會(huì)受到食物的影響，空腹會(huì)降低其生物利用度，因此，建議在飯后半小時(shí)服用。4.匹伐他汀由于存在肝腸循環(huán)，可以在晚飯后服用，以達(dá)到比較好的降脂效果。5.氟伐他汀普通劑型半衰期比較短，需要在晚上睡前服用。而其緩釋劑型由于具有緩釋作用，可以在一天中任何時(shí)刻服用。2024年07月27日667
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孫成君副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科 多數(shù)為靜脈血（抽血）檢測(cè)，膽固醇中最重要的指標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）。低密度膽固醇和進(jìn)食與否關(guān)系不大，即使不空腹也可檢查。進(jìn)食主要影響甘油三酯（另一種血脂）。檢測(cè)血中的膽固醇，就是當(dāng)下血液中的膽固醇水平。它反映在檢測(cè)前的一段時(shí)間內(nèi)的膽固醇控制的結(jié)果，指導(dǎo)下一步的調(diào)整。高膽固醇治療的整體目的為：用可以接受的飲食、最少的藥物、最方便合適的方法，把膽固醇降低到合理的范圍。確診家族性高膽固醇血癥的成人：及格：＜1.8mmol/L良好：＜1.4mmol/L確診家族性高膽固醇血癥的兒童：及格：6~8mmol/L較好：＜4.5mmol/L很好：＜3.5mmol/L飲食調(diào)整：2~3個(gè)月他?。?-8周（1.5~2個(gè)月）依折麥布：6-8周（1.5~2個(gè)月）PCSK9單抗（每2-4周一針）:4周（1個(gè)月）血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、肌酶、血脂一個(gè)成年人體內(nèi)含有約50-60克的膽固醇。膽固醇的代謝較為緩慢，人體膽固醇中的15克每30天更新一次，剩余的35-40克每半年更新一次。膽固醇可以由人體肝臟自行合成，不必須從食物中攝取。一個(gè)成年人的肝臟每天大約合成1克膽固醇，正常飲食條件下從腸道吸收大約0.7g的膽固醇。膽固醇是人體細(xì)胞膜的組成部分（占細(xì)胞膜的30%），也是人體制造體內(nèi)多種激素（如：雌激素、雄激素、維生素D）的原材料。2024年07月20日121
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武蘇副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科 依舊寫(xiě)在前面的話(huà)：隨著門(mén)診兒童家族性高膽固醇血癥（FamilialHypercholesterolemia,FH）兒童患者的增多，而家長(zhǎng)普遍對(duì)這一疾病以及相關(guān)影響、治療等均比較陌生?？紤]到這個(gè)疾病兒童期往往僅有血脂增高，不容易引起家長(zhǎng)們的重視，而遠(yuǎn)期的心血管并發(fā)癥等又會(huì)嚴(yán)重影響成年期的健康，因此，我就產(chǎn)生了對(duì)這個(gè)疾病進(jìn)行了系列科普的想法，希望能夠在兒童期就重視并管理好血脂，這樣可以讓孩子擁有一個(gè)正常的成年生活。前期我已經(jīng)對(duì)家族性高膽固醇血癥這一疾病、相關(guān)基因、飲食干預(yù)、他汀類(lèi)藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑等進(jìn)行了科普，今天給大家講一講一個(gè)新藥ANGPTL3抑制劑（Evinacumab），希望能給大家?guī)ヒ恍椭和易逍愿吣懝檀佳Y，尤其是純合子型FH，血脂非常高，嚴(yán)重危害患兒的健康。往往這類(lèi)患兒無(wú)法通過(guò)使用飲食治療聯(lián)合口服藥物（他汀類(lèi)及依折麥布）來(lái)達(dá)到很好的控制效果。而多數(shù)的新型藥物在兒童中應(yīng)用又存在一定的限制，給臨床診療帶來(lái)不小的挑戰(zhàn)。1.背景關(guān)于FH，不再贅述，大家可以看我前面的科普內(nèi)容。主要介紹今天的主角——ANGPTL3抑制劑（Evinacumab）。ANGPTL3（血管生成素樣蛋白3）是一種新興的治療靶點(diǎn)，其在脂質(zhì)代謝中起到重要作用。Evinacumab是一種針對(duì)ANGPTL3的全人源化單克隆抗體，通過(guò)抑制ANGPTL3的功能來(lái)降低血漿膽固醇水平。Evinacumab已經(jīng)在成人中顯示出顯著的降脂效果，近年來(lái)也開(kāi)始在兒童FH患者中應(yīng)用，特別是那些對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的病例。2.ANGPTL3抑制劑的作用機(jī)制ANGPTL3是一種由肝臟分泌的蛋白質(zhì)，能夠抑制脂蛋白脂肪酶（LPL）和內(nèi)皮脂肪酶（EL）的活性，從而調(diào)節(jié)血漿中的脂質(zhì)水平。通過(guò)抑制ANGPTL3的功能，Evinacumab可以增加LPL和EL的活性，促進(jìn)脂質(zhì)的分解和清除，顯著降低LDL-C、總膽固醇和甘油三酯水平。。3.國(guó)內(nèi)外指南對(duì)ANGPTL3抑制劑在兒童家族性高膽固醇血癥中的建議國(guó)內(nèi)指南：目前，中國(guó)的相關(guān)指南尚未明確規(guī)定ANGPTL3抑制劑在兒童FH中的應(yīng)用。國(guó)際指南：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）等國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)ANGPTL3抑制劑在兒童FH中的應(yīng)用持謹(jǐn)慎樂(lè)觀態(tài)度。AHA的指南建議，對(duì)于傳統(tǒng)治療無(wú)效的兒童FH患者，可以考慮使用新型降脂藥物，如依維蘇單抗。歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）也在其指南中提到，ANGPTL3抑制劑在某些兒童FH病例中具有潛在的治療價(jià)值。4.ANGPTL3抑制劑在兒童家族性高膽固醇血癥中的使用經(jīng)驗(yàn)5歲以上兒童：在5歲及以上的兒童中，Evinacumab的應(yīng)用逐漸增加。臨床研究顯示，Evinacumab可以顯著降低這類(lèi)患者的LDL-C水平。例如，一項(xiàng)針對(duì)5-17歲HoFH兒童的研究發(fā)現(xiàn)，使用Evinacumab治療24周后，LDL-C水平平均降低了約44%。這些研究表明，Evinacumab在這一年齡段的兒童中具有良好的降脂效果和安全性。5歲以下兒童：在5歲以下兒童中的應(yīng)用相對(duì)較少，主要由于這部分人群的臨床研究數(shù)據(jù)較少。然而，一些早期研究和個(gè)案報(bào)告顯示，Evinacumab在嚴(yán)重FH病例中也具有顯著的降脂效果。一項(xiàng)包括15名2-5歲HoFH兒童的研究，Evinacumab治療24周后LDL-C水平平均降低46%。5.ANGPTL3抑制劑使用的注意事項(xiàng)副作用：Evinacumab總體耐受性良好，但也可能引起一些副作用。常見(jiàn)的副作用包括注射部位反應(yīng)（如紅腫、疼痛）、頭痛、流感樣癥狀（如發(fā)熱、疲勞）和上呼吸道感染等。較少見(jiàn)但需關(guān)注的副作用包括肝功能異常和過(guò)敏反應(yīng)。與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項(xiàng)：Evinacumab可以與他汀類(lèi)藥物、PCSK9抑制劑和其他降脂藥物聯(lián)合使用，以增強(qiáng)降脂效果。隨訪(fǎng)注意事項(xiàng)：在Evinacumab治療過(guò)程中，定期隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)非常重要。醫(yī)生應(yīng)每3-6個(gè)月評(píng)估患者的血脂水平，以確保治療目標(biāo)的達(dá)成。此外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能和其他潛在的不良反應(yīng)。對(duì)于長(zhǎng)期使用Evinacumab的兒童，應(yīng)關(guān)注其生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況，確保全面健康管理。6.總結(jié)ANGPTL3抑制劑在兒童家族性高膽固醇血癥的治療中展現(xiàn)了顯著的降脂效果，特別是在他汀類(lèi)藥物和PCSK9抑制劑治療無(wú)效或不耐受的情況下。盡管在兒童中的應(yīng)用數(shù)據(jù)相對(duì)有限，但現(xiàn)有研究和臨床經(jīng)驗(yàn)表明其在降低LDL-C水平方面具有良好的效果和安全性。目前該藥在國(guó)內(nèi)尚未上市，期待未來(lái)能夠給兒童家族性高膽固醇血癥孩子更多選擇。（圖片均來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）2024年06月14日661
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陳婷婷主管藥師 上海中山醫(yī)院 藥劑科 大家好，我是陳默，一個(gè)想裝進(jìn)所有藥學(xué)知識(shí)的臨床藥師。在藥物咨詢(xún)門(mén)診，有位患者拿著一盒藥（瑞舒伐他汀鈣片）來(lái)問(wèn)我：藥師，這個(gè)藥一定要晚上吃嗎？我今天搞糊涂了，早上和其他藥一起吃了，會(huì)不會(huì)影響它的效果??？看著她焦慮的表情，我解釋道：這個(gè)藥可以在一天中的任意時(shí)間點(diǎn)服用，不會(huì)影響您的降脂效果的，但是固定好每一天的服藥時(shí)間是很好的習(xí)慣。針對(duì)患者的這個(gè)問(wèn)題讓我想到了臨床上常被問(wèn)到的：他汀一定要睡前服用嗎？先說(shuō)結(jié)論：非也。不同的他汀對(duì)于這一點(diǎn)有不同的要求，要結(jié)合他們的藥動(dòng)學(xué)來(lái)看。目前明確說(shuō)明可以在任意時(shí)間點(diǎn)服用的他汀是：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。他汀類(lèi)藥物是目前應(yīng)用最為廣泛的降脂藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的開(kāi)放酸部分，與肝細(xì)胞內(nèi)3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）極為相似，對(duì)膽固醇生物合成的限速酶——HMG-CoA還原酶有特異的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，從而有效抑制了內(nèi)源性膽固醇的產(chǎn)生。這與肝臟膽固醇合成具有晝夜節(jié)律性有關(guān)。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，膽固醇生物合成隨時(shí)間變化，在夜間(午夜至凌晨5點(diǎn))達(dá)到峰值。因此，對(duì)于半衰期短的他汀，睡前服用，理論上可以達(dá)到更好的降脂效果。但是，他汀類(lèi)藥物那么多，也有可以不考慮服藥時(shí)間的他汀。按照降脂的作用時(shí)間可以分為：長(zhǎng)效他汀和短效他汀。（為方便理解，會(huì)列舉出原研藥的商品名）長(zhǎng)效他汀：阿托伐他?。⑵胀祝⑷鹗娣ニ。啥ǎ?、匹伐他?。η逯?guó)外還有辛伐他汀控釋制劑、氟伐他汀緩釋制劑。短效他?。盒练ニ。ㄊ娼抵?、洛伐他汀、普伐他汀（美百樂(lè)鎮(zhèn)）、氟伐他?。▉?lái)適可）。各個(gè)他汀的半衰期如下圖所示：根據(jù)現(xiàn)有的臨床研究、meta分析等的結(jié)果，對(duì)于短效他汀，確實(shí)應(yīng)在晚上給藥，而長(zhǎng)效他汀類(lèi)藥物可在一天中的任何時(shí)間給藥，這有助于提高患者的依從性。盡管有相關(guān)的研究和論文背書(shū)，但目前在說(shuō)明書(shū)上明確寫(xiě)著"可以在一天中任意時(shí)間服用"的他汀只有：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。（辛伐他汀控釋制劑、氟伐他汀緩釋制劑，小編在NMPA上沒(méi)找到相應(yīng)的信息，不作討論～）同樣屬于長(zhǎng)效他汀的匹伐他汀，中國(guó)版的說(shuō)明書(shū)上的描述是：成人1日1次，晚飯后口服。國(guó)外的說(shuō)明書(shū)描述的是：每天同一時(shí)間口服一次匹伐他汀，可與食物同服或不與食物同時(shí)服用。食物會(huì)增加洛伐他汀的吸收，降低匹伐他汀和普伐他汀的吸收，對(duì)于其他的他汀影響可忽略。最后用一張表格來(lái)匯總不同他汀的服藥時(shí)間。以上便是今天的全部?jī)?nèi)容，如果覺(jué)得這篇文章對(duì)您有用的話(huà)，歡迎關(guān)注、點(diǎn)贊、點(diǎn)在看、分享至朋友，更多臨床用藥問(wèn)題，我們下期再會(huì)。2024年05月12日87
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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 總膽固醇6，那個(gè)低密膽固醇四點(diǎn)啊，這個(gè)小低密膽膽固醇是八十六四四個(gè)呢，應(yīng)該來(lái)講是血血脂異常了啊，高高血脂可以這么說(shuō)了啊，要不要吃藥的話(huà)呢，最好吃藥，而且根據(jù)你的不同的情況來(lái)吃藥啊，比方說(shuō)你是冠心病確診的。 如果是冠心病確診有糖尿病的病人，需要把這個(gè)低重要低制到。 如果你就是動(dòng)脈粥樣硬化，但不是冠心病，那控制到2.6啊，如果你就是個(gè)正常人，怎么的也得控制到3.4，所以呢，像你這個(gè)膽固醇水平肯定是要吃藥的啊。 41歲。2024年03月22日57
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何看懂血脂報(bào)告單？如何降低膽固醇？一、哪項(xiàng)血脂對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死和腦梗塞負(fù)主要責(zé)任膽固醇，不是甘油三酯。尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）。如下圖歲月累積下的動(dòng)脈血管壁里的黃色粥樣物質(zhì)（也稱(chēng)動(dòng)脈粥樣硬化）是膽固醇。甘油三酯與動(dòng)脈粥樣硬化及心腦血管疾病關(guān)系較小，主要與胰腺炎、脂肪肝等相關(guān)。四項(xiàng)：總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇?？偰懝檀迹═C）總膽固醇簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是血液中所有脂蛋白所載膽固醇的總和，約80%由人體自身合成，故總膽固醇的升高受到飲食的影響較小。甘油三酯（TG）血中甘油三酯含量過(guò)高可導(dǎo)致血液黏稠。飲食中的糖類(lèi)是升高甘油三酯的“主犯”，通常，對(duì)于僅甘油三酯高而膽固醇正常的患者，控制糖類(lèi)包括碳水的攝入，甘油三酯就可能迅速降下來(lái)，所以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)是有利于降低甘油三酯的。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）由于低密度脂蛋白更容易沉積在血管內(nèi)壁，引起動(dòng)脈粥樣硬化，所以又被稱(chēng)作“壞”膽固醇。低密度脂蛋白的升高是影響動(dòng)脈粥樣硬化的主因，所以臨床上也主要用低密度脂蛋白膽固醇的值來(lái)評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）高密度脂蛋白被看作是“好”膽固醇，高密度脂蛋白可以減少膽固醇在血管壁沉積，通常來(lái)說(shuō)，略高于檢查推薦范圍是理想的狀態(tài)。二、怎么閱讀血脂報(bào)告化驗(yàn)單上的上下箭頭往往和醫(yī)生說(shuō)的出入很大，大家經(jīng)常體會(huì)到明明化驗(yàn)單上說(shuō)甘油三酯（TG）高，醫(yī)生卻不以為然；明明化驗(yàn)單上沒(méi)說(shuō)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）高，醫(yī)生卻說(shuō)不合格。以核心指標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為例，其化驗(yàn)單上的正常范圍僅針對(duì)低危心血管風(fēng)險(xiǎn)的青年人。真正適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)范圍是由病人所處的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度決定的。三、如何進(jìn)行心腦血管風(fēng)險(xiǎn)分層？注：ASCVD，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病；ACS，急性冠狀動(dòng)脈綜合征；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；a其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇、體重指數(shù)≥28kg/m2、早發(fā)缺血性心血管病家族史。ASCVD包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、心肌梗死病史、穩(wěn)定性冠心病、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)后、動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、外周動(dòng)脈疾?。≒AD）或血管重建術(shù)后等。四、怎么降膽固醇？（1）先確立目標(biāo)：在大多數(shù)情況下根據(jù)病人的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）為目標(biāo)確定降膽固醇目標(biāo)。大多數(shù)情況下總膽固醇（TC）和非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）是與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）相稱(chēng)的。因此先確立目標(biāo)（參考圖1），有了目標(biāo)再談怎么降。（2）用什么藥降膽固醇：首選他汀，其它也包括膽固醇吸收抑制劑依折麥布，和PCSK9抑制劑，以及中成藥如脂必泰、脂必妥和血脂康等。必要時(shí)上述藥物可以進(jìn)行不同組合，因?yàn)樗鼈兊淖饔脵C(jī)制不同。推薦順序，參考臨床試驗(yàn)的證據(jù)、指南的推薦強(qiáng)度、性?xún)r(jià)比，依次是他汀、依折麥布、前述中成藥和依洛尤單抗。其它藥物均不推薦。（3）是單用他汀，用什么劑量他汀，還是聯(lián)合降膽固醇？根據(jù)病人現(xiàn)在的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平和目標(biāo)水平的差距，決定需要選用何種強(qiáng)度的降膽固醇藥物或組合。（4）什么是中等強(qiáng)度他汀和高強(qiáng)度他?。褐械葟?qiáng)度他汀指阿托伐他汀20mg每天，瑞舒伐他汀10mg每天，或氟伐他汀緩釋片80mg每天等。高強(qiáng)度他汀指阿托伐他汀40mg每天及以上，瑞舒伐他汀20mg每天及以上。（5）2019ＣＣＥＰ建議的真正意義？以明確被診斷為心腦血管疾病的病人為例，其１０年心血管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)至少是極高危，甚至部分反復(fù)發(fā)生心腦血管疾病的病人會(huì)被列為超高危。那低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）就分別是1.8mmol/L和1.４mmol/L。國(guó)人平均低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在2.8-3.0mmol/L。以1.8mmol/L為目標(biāo)，需要下降35%－40%，平均需要至少中強(qiáng)度他汀，對(duì)于效果欠佳的一半病人是需要增加到高強(qiáng)度他汀或依折麥布的。而東亞人群多不耐受高強(qiáng)度他汀，那說(shuō)明對(duì)于這部分病人至少一半是需要聯(lián)用依折麥布的。以1.４mmol/L為目標(biāo)，需要下降超過(guò)50%，這意味著應(yīng)用高強(qiáng)度他汀或中強(qiáng)度他汀聯(lián)用依折麥布仍會(huì)接近一半的病人不能達(dá)標(biāo)。說(shuō)明在這組病人有一半可能需要應(yīng)用ＰＣＳＫ９抑制制依洛尤單抗。（6）不用他汀，用其它降膽固醇藥有沒(méi)有心血管保護(hù)作用？理論上是有的。目前學(xué)界較為認(rèn)可“膽固醇學(xué)說(shuō)”，即認(rèn)為降膽固醇而取得心血管保護(hù)作用來(lái)自于降膽固醇本身，而非他汀這類(lèi)特殊的藥物。但目前主要的大型的臨床試驗(yàn)均是在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上取得的，因此他汀作為基石是勿容置疑的。（7）他汀是不是副作用很大？現(xiàn)用他汀在常用中強(qiáng)度劑量下副作用均不大。主要副作用是肝酶升高和肌肉無(wú)力、疼痛或肌酶升高等。發(fā)生率均不到5%。而且一是可以監(jiān)測(cè)，二是在停藥后可逆。這些副作用與正作用比起來(lái)是微不足道。正作用是每降低1%的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），心腦血管風(fēng)險(xiǎn)降低1%。（8）服用他汀后什么時(shí)候監(jiān)測(cè)？一般在首次服用后4-6周左右監(jiān)測(cè)血脂、肝功、肌酶。如無(wú)問(wèn)題，以后半年一次就行。（9）飲食管理對(duì)膽固醇影響大嗎？影響既大也不大。整體通過(guò)腸道吸收的膽固醇占血液中總膽固醇的20%-30%，更多的是體內(nèi)自身合成的。而且也做不到完全不攝入，而且隨著攝入減少，吸收率會(huì)增高。因此建議避免大油大肉，但無(wú)需完全素食，適可而止。五、什么時(shí)候降甘油三酯（TG）？目前認(rèn)為甘油三酯也是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，但沒(méi)有膽固醇重要。目前更多的證據(jù)來(lái)自于流行病學(xué)，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示高甘油三酯有較差的心血管預(yù)后。但沒(méi)有高質(zhì)量的干預(yù)研究顯示降甘油三酯能帶來(lái)心血管保護(hù)。在亞組分析和小規(guī)模研究中有獲益的證據(jù)。因此大家看下面的流程圖，只有甘油三酯大于5.6mmol/L時(shí)才會(huì)被積極處理，因?yàn)檫@時(shí)胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)高。而在1.7mmol/L-2.3mmol/L僅建議生活方式改變。在2.3mmol/L-5.6mmol/L時(shí)紅圈部分顯示只有當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）達(dá)標(biāo)時(shí)，才能繼續(xù)往下走流程，否則不是加用降甘油三酯藥物，而是繼續(xù)加大他汀或是聯(lián)用其它降膽固醇的藥物。六、用什么藥降甘油三酯？貝特類(lèi)如非諾貝特或部分有證據(jù)的魚(yú)油（EPA）。如需要與他汀合用，目前指南較認(rèn)可非諾貝特和EPA。尤其是后者，主要理由是聯(lián)用后肝損害的風(fēng)險(xiǎn)較低。來(lái)源康享薈專(zhuān)家端邊波2024年03月07日589
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