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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 我們都知道對于高膽固醇血癥的患者，在使用了他汀類藥物、麥布類藥物之后，如果仍然比較高，我們可以使用單克隆抗體。雖然這兩種單克隆抗體都需要進行注射治療，還沒有口服的，但是他們降低膽固醇的力度之大，令我們驚訝，令我們嘆服。這兩種單克隆抗體已經(jīng)被應(yīng)用于心腦血管疾病患者在使用他汀和麥布之后降低不達(dá)標(biāo)的情況以及家族性高膽固醇血癥的患者當(dāng)中。那么對于頑固性的高甘油三酯血癥，有沒有像降低膽固醇這兩種單克隆抗體一樣，這么有效的藥物呢？ 近期有一種藥物，也是單克隆抗體，在降低甘油三酯方面，初步發(fā)現(xiàn)有非常不錯的表現(xiàn)。 這種針對甘油三酯的重組單克隆抗體，它主要是針對一種叫做血管生成素樣蛋白三。是這種蛋白三的抑制劑，目前英文名字叫做 evinacumab，還沒有被翻譯成中文的名字。 在2021年美國心臟協(xié)會的年會上，發(fā)布了這種藥物的一個北美和歐洲4個國家、17個研究中心的一個報告。在這項研究當(dāng)中，他們觀察了18歲到75歲的沒有家族性高膽固醇血癥的高甘油三酯患者，總共觀察了51例患者。這些患者甘油三酯都曾經(jīng)到過12以上，并且都因為急性胰腺炎而住過醫(yī)院。這些患者都被都進行了嚴(yán)格的飲食控制，但是甘油三酯水平仍然在6以上。將這些患者隨機進行分組。一組患者靜脈注射這種藥物，每4周注射一次。每次的注射劑量是每公斤體重15毫克。共注射了24周，也就是近半年的時間。而且所有的患者都接受了基因檢查。用基因檢查來評估脂蛋白脂酶的相關(guān)基因。 在這項研究當(dāng)中，考慮到甘油三酯的水平是一種指數(shù)水平的分布，而不是正態(tài)分布。所以，在觀察這種藥物的療效時，沒有使用甘油三酯的平均值，而采用了中位數(shù)。 這項研究發(fā)現(xiàn)，在用藥12周的時候，這種藥物使甘油三酯的中位數(shù)下降了57%，而安慰劑組的甘油三酯中位數(shù)上升了1.8%。另外發(fā)現(xiàn)，脂蛋白脂酶的相關(guān)基因表現(xiàn)形式對于這種藥物的作用有重大影響。這種藥物對于具有脂蛋白脂酶雜合基因突變的受試者或者是脂蛋白脂酶途徑基因沒有突變的受試者當(dāng)中，對甘油三酯的中位數(shù)下降大約達(dá)到80%。另外這種藥物除降低甘油三酯之外，也明顯降低膽固醇的水平。這種藥物可以將純合子型的家族性高膽固醇血癥的患者，使他們的膽固醇水平降低50%左右。 另外，這種藥物不良反應(yīng)為鼻咽炎流感一樣的癥狀，頭暈和惡心。但是嚴(yán)重不良反應(yīng)的副作用發(fā)生率很低。所以在2021年的2月，美國的食品與藥品管理局批準(zhǔn)了這種藥物可以用于12歲以上的純合子型家族性高膽固醇血癥。 由于有上面的這篇針對甘油三酯以及急性胰腺炎患者的研究，表明這種單克隆抗體除了可以降低膽固醇之外，還可以顯著的降低甘油三酯的水平。所以這種藥物為重度高甘油三酯患者，特別是有急性胰腺炎病史的一些高甘油三酯患者，帶來了新的希望。我們希望這種單克隆抗體在更大人群、更全面的一些基線特征以及更長的隨訪時間里，探索這種藥物的有效性、安全性。特別是它能不能減少急性胰腺炎的發(fā)作，能不能改善患者的臨床預(yù)后。我們對這種藥物對高甘油三酯血癥及急性胰腺炎的患者給予很大的希望。2021年07月30日
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阮昕華主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 心外科 甘油三酯的理想水平是1.7 mmol/L（150 mg/dl）以下。 如果空腹甘油三酯超過5.7 mmol/L（500 mg/dl），應(yīng)立刻開始服用主要降低甘油三脂的藥物，比較常用的是貝特類、煙酸類藥物，如力平之、煙酸緩釋片等。 因為甘油三酯過高會誘發(fā)急性胰腺炎，而這是比較危險的疾病。 如果甘油三酯只是輕中度升高（1.7~5.7 mmol/L），治療的關(guān)鍵是改變不健康的生活方式，而不是藥物，比如不吃甜飲料、不吃甜點、多吃蔬果、粗糧、少油膩、規(guī)律運動、減少飲酒或戒酒、戒煙、減肥等。 在健康生活方式的基礎(chǔ)上，如果甘油三酯仍在2.3~5.6 mmol/L（200~500 mg/dl），此時要看低密度脂蛋白膽固醇是否達(dá)標(biāo)，如果沒有達(dá)標(biāo)，需要服用他汀類藥物，首先要使低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，在低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)后，如果甘油三脂仍超過2.3 mmol/L（200 mg/dl），可以根據(jù)情況服用或加用主要降低甘油三酯的藥物，尤其是心血管疾病風(fēng)險比較高的患者，如糖尿病患者。 需強調(diào)的是，血脂指標(biāo)包括甘油三酯和膽固醇，膽固醇，尤其是低密度脂蛋白膽固醇是更需要關(guān)注的血脂指標(biāo)，因為其與心血管疾病的關(guān)系更密切。如果低密度脂蛋白膽固醇沒有達(dá)標(biāo)，需要積極治療。2021年07月15日2410
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陳偉主治醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 1、七大類降脂藥物之間的區(qū)別主要降低膽固醇的藥物：①他汀類②膽固醇吸收抑制劑③膽酸螯合劑④抗氧化劑主要降低甘油三酯的藥物：①貝特類②煙酸類③高純度魚油制劑表1：7類降脂藥的區(qū)別2、他汀類的服藥時間、量效關(guān)系肝臟24小時都在合成膽固醇，半衰期較長的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀降脂作用更強，且可任一時間服用；膽固醇合成高峰在午夜到凌晨2點，半衰期較短的辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀應(yīng)在睡前服用。氟伐他汀半衰期短而且吸收快，對藥物反應(yīng)不佳者，可增加劑量至40毫克每日兩次；食物可促進洛伐他汀的吸收，若空腹服用，洛伐他汀的吸收降低30%，因此洛伐他汀應(yīng)晚餐時服用。 表2：他汀類藥物之間的比較 3、常見聯(lián)合用藥方案及其優(yōu)劣當(dāng)他汀類藥物單藥已達(dá)最大推薦劑量或最大耐受量時，如果低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用依折麥布；如果仍未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用膽酸螯合劑；如果LDL-C還未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用前轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶9（PCSK9）抑制劑。 表3：聯(lián)合降脂治療策略 4、高甘油三酯血癥的用藥原則他汀類藥物：是高膽固醇血癥、中度高甘油三酯血癥的首選藥物。當(dāng)甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L時，需立即啟動非諾貝特治療，預(yù)防急性胰腺炎；LDL-C已達(dá)標(biāo)，但TG仍＞2.3mmol/L的動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，可以考慮聯(lián)用非諾貝特。圖1：高甘油三酯血癥治療策略 5、降脂期間需要監(jiān)測的三個指標(biāo)他汀類連續(xù)服用4周以上才能達(dá)到最大降脂作用。開始用藥后或調(diào)整藥物種類或劑量后，都應(yīng)在6周內(nèi)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶（CK）；如血脂能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每6~12個月復(fù)查1次。若肝轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限值，應(yīng)暫停給藥，每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常；僅有CK升高而不伴肌痛或肌無力等其他肌損傷證據(jù)，并非他汀所致肌損傷；當(dāng)出現(xiàn)肌無力或肌痛時，即便CK正常也提示他汀誘發(fā)了肌損傷。當(dāng)他汀與其它藥物合用時，也應(yīng)密切監(jiān)測肝毒性和肌毒性。 表4：可與他汀類藥物發(fā)生相互作用的藥物參考資料：1.歐洲血脂異常管理指南2.中國成人血脂異常防治指南3.高甘油三酯血癥及其心血管風(fēng)險管理專家共識本文來源：藥評中心2021年04月24日2907
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 血脂異常是心腦血管疾病的危險信號。 據(jù)調(diào)查，我國已有1.86億成年人患有不同程度的血脂異常，甚至有近10％的兒童血脂高于正常水平。 一、單靠飲食控制，能否降血脂嗎? 查出高血脂后，很多人不愿吃降脂藥，而是先從“管住嘴” 入手。 有些人認(rèn)為肥肉中飽和脂肪酸和甘油三酯含量高，應(yīng)該嚴(yán)格限制，控制高血脂只要做到清淡飲食就可以了。 這種認(rèn)識是錯誤的，因為： （1）低脂并不代表低能量。人體攝入過多的碳水化合物，一樣可以轉(zhuǎn)化為脂肪， 出現(xiàn)高脂血癥。 （2）盲目低脂飲食也是不利于健康的。 要注意脂肪的類型，如食用大量反式脂肪酸、飽和脂肪酸是不利于健康的。 （3）平時吃的米飯、饅頭等淀粉類食物，如果過量，也會轉(zhuǎn)化為脂肪，一樣會令血脂升高。實際診療工作中，一些長期食素的患者，也會出現(xiàn)肥胖、脂肪肝等能量過剩的情況。 二、飲食降血脂有前提 這得具體情況具體分析。對于所有高血脂患者來說，飲食都是最為基礎(chǔ)的治療措施。 治療要點有3個： 限制總能量攝入，保持適宜體重； 限制脂肪攝入，食物多樣化， 膳食營養(yǎng)合理，限制甘油三酯和膽固醇攝入 控制體重，堅持有氧運動和鍛煉。 輕至中度的血脂異常者，可以通過飲食和運動調(diào)理。單純屬于飲食或肥胖因素引起的高血脂， 且病情不嚴(yán)重的，一般來說，經(jīng)過2～3個月的嚴(yán)格飲食調(diào)理， 降脂效果是比較明顯的。 三、合理選用降脂藥 甘油三脂是人體內(nèi)含量最多的脂類，正常的血液中的甘油三脂水平：兒童＜ 100mg/dL，成人＜ 150mg/dL。 如果＞ 500mg/dL 則提示明確的高甘油三脂血癥。 選用降脂藥物應(yīng)有針對性和有效性，不能隨意選用。臨床上降低甘油三脂常用的藥物有貝特類（非洛貝特）、他汀類（辛伐他汀、洛伐他汀等）。 人體合成膽固醇的器官為肝臟， 合成的最佳時期是在晚上，所以患者如果服用降血脂藥物最好在睡前服用，使藥物效果發(fā)揮至最佳。 其次降脂藥類藥物主要的副作用就是對患者的肝臟造成損傷，所以要定期去醫(yī)院對肝臟進行檢查，如有不適，及時去醫(yī)院接受治療。 四、血脂達(dá)標(biāo)后就可以停藥嗎？ 高血脂病人經(jīng)過藥物治療一段時間以后，各項指標(biāo)可以回到正常范圍，一旦停藥，血脂會再度升高。 可適當(dāng)減量，堅持長期服藥， 對大部分老年人會起延年益壽作用，尤其是高血壓、糖尿病或安放支架的冠心病病人，絕不應(yīng)停藥。因此，降脂治療預(yù)防動脈粥樣硬化是一個長期持久、終生的過程。2020年11月23日5348
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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 妊娠期生理變化導(dǎo)致血脂水平變化。有基礎(chǔ)問題的患者，如胰島素抵抗或家族性復(fù)合高脂血癥導(dǎo)致的高甘油三酯血癥，在妊娠過程中可以發(fā)生嚴(yán)重的高甘油三酯血癥。嚴(yán)重高甘油三酯血癥的定義是甘油三酯水平>1000 mg/dL（11.3 mmol/L）。嚴(yán)重甘油三酯的風(fēng)險有急性胰腺炎、高粘滯綜合征和先兆子癇（Berglund L et al. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2969）。甘油三酯代謝甘油三酯是重要的能量來源。血漿甘油三酯通過乳糜顆粒和極低密度脂蛋白顆粒運輸。乳糜顆粒是腸道的腸細(xì)胞產(chǎn)生，含有載脂蛋白B48，將飲食中的甘油三酯和膽固醇運送到肝臟、肌肉和脂肪組織。在外周組織的毛細(xì)血管中載脂蛋白C-II激活脂蛋白脂酶（LPL）后釋放游離脂肪酸。然后形成富含膽固醇的乳糜顆粒殘體。與之對照，極低密度脂蛋白顆粒在肝臟產(chǎn)生，它將甘油三酯和膽固醇運送至外周組織。肝臟內(nèi)游離脂肪酸增加的患者，極低密度脂蛋白合成增加。這見于高脂肪飲食和肥胖患者。在組織毛細(xì)血管中，脂蛋白脂酶介導(dǎo)甘油三酯的脂肪水解。釋放游離脂肪酸貯存在脂肪組織以及為心臟和骨骼肌供能。胰島素抵抗增加脂肪組織的甘油三酯脂肪水解，導(dǎo)致肝臟游離脂肪酸增加，極低密度脂蛋白合成甘油三酯增加。高甘油三酯血癥可由肝臟產(chǎn)生過多，肝臟清除乳糜顆粒和極低密度脂蛋白殘體減少，無效脂肪水解，和上述原因協(xié)同導(dǎo)致。飲食、遺傳學(xué)缺陷、胰島素抵抗和藥物都有影響（Beiglund 2012; Hassing HC et al. Pathophysiology of hypertriglyceridemia. Biochim Biophys Acta. 2012;1821:826）。高甘油三酯血癥的常見原因原發(fā)性：家族性復(fù)合高脂血癥（脂蛋白脂酶活性減低；VLDL產(chǎn)生過多；載脂蛋白A1/C3/A4/A5基因簇突變）；家族性高甘油三酯血癥（脂蛋白脂酶、載脂蛋白C-II、載脂蛋白A-V或GPI錨定的高密度脂蛋白結(jié)合蛋白1缺乏）；家族性異常beta脂蛋白血癥/殘體清除?。ǜ闻K清除受損；載脂蛋白E突變[通常為E2/E2基因型]）；家族性低alpha脂蛋白血癥（單純載脂蛋白A-1基因缺陷或者與載脂蛋白C-III、A-IV的聯(lián)合突變）。繼發(fā)性：酗酒（增加肝臟脂肪酸合成；減少脂肪酸氧化；增加肝臟分泌VLDL）；藥物（皮質(zhì)類固醇、雌激素、抗病毒蛋白酶抑制劑、免疫抑制劑等）；2型糖尿?。ㄌ撬衔镄纬筛视腿ピ黾?；脂蛋白脂酶活性降低）；脂肪萎縮（肝臟VLDL合成增加，甘油三酯顆粒清除減少）；甲狀腺功能減退（脂蛋白脂酶受體活性降低）；腎?。I病綜合征導(dǎo)致肝臟合成VLDL增加；腎病可能會導(dǎo)致脂蛋白脂酶活性降低，肝臟脂肪酶活性降低）；肝?。╒LDL合成增加）；妊娠（進食多導(dǎo)致乳糜顆粒生成增加；肝臟VLDL合成增加；肝臟脂肪酶活性抑制）；多發(fā)性骨髓瘤及系統(tǒng)性紅斑狼瘡（脂蛋白脂酶或載脂蛋白C-II的自身抗體）。妊娠高甘油三酯血癥的病生理妊娠期發(fā)生生理變化以保證胎兒充分的營養(yǎng)。妊娠中期的后期和妊娠晚期，雌激素和人胎盤催乳素水平升高。雌激素水平升高導(dǎo)致脂質(zhì)生成和肝臟VLDL合成增加，肝脂肪酶活性抑制。從而，富含甘油三酯的HDL和LDL增加。人胎盤泌乳素水平升高導(dǎo)致胰島素抵抗，導(dǎo)致脂蛋白脂酶活性下降，脂肪組織脂肪水解增加。從而，VLDL產(chǎn)量增加。在妊娠晚期甘油三酯水平一般升高2-3倍，但幾乎不會超過3.4 mmol/L（Goldberg AS, Hegele R. Severe hypertriglyceridemia in pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2589.）。APOA5，LPL，APOE，APOC2和GP1HBP1基因突變都與嚴(yán)重妊娠期高甘油三酯血癥有關(guān)（Goldberg 2012; Shoulders et al. Genetics of familial combined hyperlipidemia and risk of coronary heart disease. Hum Mol Genet. 2004;13:R149）。動物研究表明肝臟X受體信號通路變化在妊娠早期脂質(zhì)生成中發(fā)揮重要作用（Nikolova et al. Changes in LXR signaling influence early-pregnancy lipogenesis and protect against dysregulated fetoplacental lipid homeostasis. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2017;313:E463.）。妊娠發(fā)生嚴(yán)重高甘油三酯血癥的風(fēng)險嚴(yán)重高甘油三酯血癥常發(fā)生在甘油三酯遺傳學(xué)異?；A(chǔ)之上。繼發(fā)性因素也可以加重妊娠期高甘油三酯血癥，其中最常見的是未控制的糖尿病。嚴(yán)重的妊娠期高甘油三酯血癥定義為血漿甘油三酯> 11.3 mmol/L。嚴(yán)重高甘油三酯的風(fēng)險有急性胰腺炎，高粘滯綜合癥和先兆子癇（Goldberg 2012）。國人一項研究顯示，妊娠晚期甘油三酯每升高1 mmol/L，妊娠期糖尿?。ū戎当?.37）和先兆子癇（比值比1.50）風(fēng)險增加（Jin WJ et al. Associations between maternal lipid profile and pregnancy complications and perinatal outcomes: a population-based study from China. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;16:60.）。治療應(yīng)多學(xué)科團隊（包括產(chǎn)科醫(yī)生、營養(yǎng)專家、內(nèi)分泌專家和血脂專家）處理。應(yīng)積極控制加重高甘油三酯血癥的基礎(chǔ)疾病，如未控制的糖尿?。↘leess LE, Janicic N. Severe hypertriglyceridemia in pregnancy: a case report and review of the literature. AACE Clinical Case Rep. 2019;5:e99）。飲食和營養(yǎng)補充應(yīng)立刻啟動應(yīng)用指導(dǎo)。飲食應(yīng)等熱量、低脂肪，脂肪<總熱量的20%，減少乳糜顆粒（Goldberg 2012）?；颊呖赡苄枰≡哼M一步支持和密切監(jiān)測。如果飲食控制無效，可以禁食靜脈輸注5%葡萄糖水?？煽紤]腸外營養(yǎng)，其原理是脂質(zhì)不經(jīng)過門脈系統(tǒng)，可用于外周代謝和經(jīng)胎盤輸送脂肪（Loh J et al. Total parenteral nutrition in management of hyperlipidemic pancreatitis during pregnancy. Endocr Pract. 2005;11:325.）。飲食應(yīng)至少300 mg EPA和DHA，因為缺乏有胎兒大腦和視覺發(fā)育受損的輕微風(fēng)險（<2%）。Omega-3脂肪酸是治療的基石，它含有EPA和DHA，下調(diào)肝臟脂質(zhì)生成并刺激肝臟和骨骼肌的脂肪酸代謝。文獻(xiàn)報道該治療可降低甘油三酯水平25%-30%（Goldberg 2012；Wong B et al. Severe gestational hypertriglyceridemia: a practical approach for clinicians. Obstet Med 2015;8:158.）。其他治療煙酸通過抑制肝細(xì)胞diacylglycerol acyltransferase 2，可使非妊娠患者甘油三酯下降40%-50%以上（Vrablik M, Ceska V. Treatment of hypertriglyceridemia: a review of current options. Physiol Res. 2015;64(suppl 3):S331.），劑量為每天2-3 g。然而，這么大劑量的煙酸并未在妊娠中做過研究，它被歸為妊娠期C類藥物（Goldberg 2012）?？煽紤]應(yīng)用纖維酸類藥物，它對于非妊娠患者可降低甘油三酯20%-30%（Staels B et al. Mechanism of action of fibrates on lipid and lipoprotein metabolism. Circulation. 1998;98:2088.）。然而，纖維酸類藥物在妊娠期應(yīng)用的病例數(shù)少，因此其應(yīng)用有爭議。目前發(fā)表的病例報道中，沒有致畸性，非諾貝特和吉非羅齊都是妊娠期C類藥物（Goldberg 2012；Wong B 2015；Saadi H et al. Severe hypertriglyceridemia and acute pancreatitis during pregnancy: treatment with gemfibrozil. Endocr Pract. 1999;5:33；Jaber PW et al. Eruptive xanthomas during pregnancy. J Am Acad Dermatol 1992;27(2 Pt 2):300.）。推薦吉非羅齊僅在妊娠早期過后，應(yīng)用飲食控制和omega-3脂肪酸效果不佳，并與患者充分溝通致畸風(fēng)險之后再啟動（Kleess LE 2019）。血脂分離血漿分離、治療性血漿置換以及雙膜血脂分離都可以有效降低甘油三酯水平，可用于嚴(yán)重妊娠期高甘油三酯血癥合并胰腺炎或者預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)。血漿分離可以降低血清甘油三酯水平高大66%-70%（Basar R et al. Therapeutic apheresis for severe hypertriglyceridemia in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2013;287:839.）。血漿分離的效果短暫，可以作為啟動其他治療同時的臨時性措施，通常用于高甘油三酯血癥嚴(yán)重且難治時。甘油三酯水平在11.3 mmol/L以下時，血脂分離效果有限（Vreblik 2015；Basar R 2013；Szczepiorkowski ZM et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice—evidence-based approach from the Apheresis Application Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apheresis. 2010;25:83.）。靜脈肝素靜脈肝素治療高甘油三酯血癥效果可疑。它通過使脂蛋白脂酶從內(nèi)皮釋放入血漿而快速降低甘油三酯水平。然而，其隨脂蛋白脂酶水平的耗竭而效果短暫，導(dǎo)致繼發(fā)性反常性高甘油三酯血癥。肝素還可以導(dǎo)致或加重出血性胰腺炎。不推薦用于治療妊娠期高甘油三酯血癥（Goldberg 2012；Watts GF et al. Lipoprotein lipase deficiency due to long-term heparinization presenting as severe hypertriglyceridemia in pregnancy. Postgrad Med J. 1991;67:1062.）。胰島素胰島素是一種脂蛋白脂酶快速且強效的激活劑，可以增加血漿清除甘油三酯，從而可以用于治療嚴(yán)重高甘油三酯血癥。然而，對于沒有糖尿病的患者其應(yīng)用資料有限。由于低血糖風(fēng)險，不推薦用于非糖尿病患者的嚴(yán)重妊娠期高甘油三酯血癥治療（Goldberg 2012；Wong B 2015；Watts GF 1991）。2020年11月05日1995
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動脈硬化 一、高甘油三酯血癥患動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險增加2012年全國調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人低HDL-C、HTG（高甘油三酯血癥）、高TC（膽固醇）血癥患病率分別為33.9%、13.1%、4.9%，我國成人血脂異常以低HDL-C血癥和HTG為主。放眼全球，HTG是普通人群中最常見的血脂異常形式，根據(jù)2007-2014年美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)，HTG的總體患病率為25.9%，而接受他汀類藥物治療的患者的患病率為31.6%。男性的總體患病率仍高于女性，兒童及青少年TG濃度較低（應(yīng)≤130 mg/dL），一般隨年齡增長TG水平持續(xù)增加，男性到50歲后稍有下降，墨西哥裔美國人高甘油三酯血癥的患病率是非西班牙裔黑人的近兩倍。如果只考慮血清TG大于500 mg/dL的人群，HTG的總患病率為1.7%。依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》，TG水平以空腹（禁食12h以上）≥2.3 mmol/L即可診斷為HTG，血清TG＞2.3 mmol/L者患動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險增加，血清TG＞5.6 mmol/L時，急性胰腺炎風(fēng)險明顯增高。HTG可能由多種小的基因突變和環(huán)境因素相互影響所致。大部分HTG患者沒有明確的遺傳因素，即使是家族性高甘油三酯血癥，也很少是由單基因突變引起。次要原因包括不良生活方式（吸煙、酗酒、運動↓、飽和脂肪/精制糖攝入↑、熱量攝入過剩）、繼發(fā)基礎(chǔ)疾?。ǚ逝帧⒋x綜合征、糖尿病、甲狀腺功能減低、腎病綜合征、庫欣綜合征、妊娠等）及藥物（輕度至中度升高：噻嗪類利尿劑，非選擇性β受體阻滯劑、非典型抗精神疾病藥物、糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)重升高：口服雌激素、他莫昔芬、異維甲酸、環(huán)孢素、丙泊酚、蛋白酶抑制劑、干擾素等）等多種因素。指南指出，非選擇性β受體阻滯劑如阿替洛爾、普萘洛爾和美托洛爾（選擇性腎上腺素能阻滯劑卡維地洛除外）可使TG輕度升高，噻嗪類利尿劑可使TG升高15%左右。前瞻性隊列研究、基因?qū)W研究、隨機對照研究及萃分析等均證實，TG升高與心血管疾病風(fēng)險增加密切相關(guān)，是心血管疾病的獨立危險因素。在TG達(dá)500 mg/dL時血清甘油三酯水解酶接近飽和，血清甘油三酯會急劇升高，這是預(yù)防胰腺炎風(fēng)險的傳統(tǒng)目標(biāo)，此時建議在改變生活方式和糾正繼發(fā)因素基礎(chǔ)上主要使用降甘油三酯藥物。二、甘油三酯增高了，怎么辦？■強化生活方式干預(yù)是基石減脂：血清甘油三酯比血清膽固醇對體重變化更敏感。即使體重僅下降5%，血清甘油三酯可明顯減少10%，而其他脂質(zhì)濃度變化很小。體重每減輕1 Kg，血清甘油三酯下降約1.5 mg/dL。對于所有HTG超重患者來說，至少5%-10%的減肥目標(biāo)是合理的，這將使血清甘油三酯降低約20%。改變飲食結(jié)構(gòu)：建議碳水化合物不超過50%-60%[以全谷物、水果和蔬菜等復(fù)雜碳水化合物為主，且富含纖維(20-30克/天）]，飽和脂肪必須限制在總能量攝入的7%以下，增加不飽和脂肪酸攝入。運動：規(guī)律的有氧運動不僅促進減肥和身體健康，而且可以顯著降低餐后甘油三酯（15%-30%），建議每周5天、≥45分鐘/天中等強度的鍛煉。飲酒：適量飲酒對正常人的血清甘油三酯影響不大，但慢性酗酒會導(dǎo)致TG顯著升高，這類人建議完全戒酒。■藥物治療是堅強后盾藥物選擇主要取決于TG升高的程度和心血管整體危險水平。當(dāng)TG≥5.6 mmol/L時，需立即啟動降TG治療（首選非諾貝特），預(yù)防急性胰腺炎；當(dāng)TG輕中度升高（2.3-5.6 mmol/L）時，應(yīng)以LDL-C達(dá)標(biāo)（選用他汀類藥物）為主要目標(biāo)；若LDL-C達(dá)標(biāo)，但TG仍≥2.3 mmol/L，可加用降TG藥物（他汀聯(lián)合非諾貝特）。主要降脂藥物：他汀類（TG 15%- 30%↓），貝特類（TG 30%- 50%↓）、ω-3脂肪酸。ω-3脂肪酸主要成分是魚油中提取的二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳己烯酸（DHA），高純度治療劑量EPA（2-4 g/d）可使TG 水平降低30%-50%，可降低ASCVD風(fēng)險且安全性良好，不過目前國內(nèi)的ω-3脂肪酸都為保健品，低劑量ω-3脂肪酸降脂作用弱。而另一過氣網(wǎng)紅——煙酸，由于心血管獲益與風(fēng)險比不佳，已逐漸淡出市場。聯(lián)合治療：由于非諾貝特與他汀聯(lián)合治療具有良好的安全性，目前主流指南多推薦對HTG的心血管病高?；颊咴谒』A(chǔ)上加用非諾貝特。為避免副作用疊加，可采用晨服貝特、晚服他汀方式，不推薦采取非標(biāo)準(zhǔn)的隔天給藥方案。初始治療2-4周內(nèi)監(jiān)測肝功能和肌酸激酶，若谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高大于3倍正常上限或肌酸激酶大于5倍正常上限時需停藥，2周后復(fù)查酯指標(biāo)正常，慢性腎功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m2）不建議聯(lián)合使用。新藥速遞：反義寡核苷酸藥物Volanesorsen已于2019年獲準(zhǔn)在歐洲用于家族性乳糜微粒血癥綜合征（FCS）患者，Volanesorsen可減少載脂蛋白C-III產(chǎn)生從而改善FCS患者TG水平，由于存在血小板減少的風(fēng)險，美國食品和藥物管理局并沒有批準(zhǔn)volanesorsen用于臨床。其他如血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）反義寡核苷酸和單克隆抗體（evinacumab）目前正處于臨床試驗階段，基因治療也是躍躍欲試。2020年11月04日2657
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 血脂包括總膽固醇和甘油三酯兩大類，都屬于血脂，這兩項任何一個高都叫高血脂；當(dāng)膽固醇升高，我們叫高膽固醇血癥，當(dāng)甘油三酯升高叫高甘油三酯血癥；當(dāng)兩項都升高，叫混合型高脂血癥。 不管是膽固醇升高還是甘油三酯升高，對人體都是有壞處的，簡單說血脂升高后，就會產(chǎn)生更多的血管垃圾，也就會加重動脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致血管狹窄，引起心腦血管疾病，比如冠心病、腦供血不足，心絞痛、心肌梗死、腦梗死等等疾病。 一、甘油三酯的正常值 我們空腹，也就是化驗甘油三酯前8-12小時不吃飯的前提下，甘油三酯正常水平：低于1.7mmol/L；甘油三酯邊緣升高：1.7~2.3mmol/L；甘油三酯增高：2.3~5.6mmol/L； 甘油三酯嚴(yán)重增高：超過5.6mmol/L。 因為甘油三酯手飲食影響比較大，所以建議化驗前一定空腹。 二、甘油三酯為什么會升高 甘油三酯升高的主要原因就是飲食不健康，比如連續(xù)幾天多一點肥膩油炸食品，甘油三酯就會升高；如果長期愛吃這些食物甘油三酯更會長期升高。食物中攝取的脂肪于腸道內(nèi)，在膽汁酸、脂酶的作用下被腸黏膜吸收，在腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)合成甘油三酯。簡單說就是吃的不健康導(dǎo)致了甘油三酯升高。除了飲食會導(dǎo)致甘油三酯升高，還和酗酒、肥胖、不運動等等有一定關(guān)系，還有一少部分是體內(nèi)自身合成的。 糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合征、胰腺炎等情況下也會升高。 三、哪些食物會導(dǎo)致甘油三酯升高？ 大部分人我都認(rèn)為肉吃多了就會導(dǎo)致甘油三酯升高，其實不完全對，只是肥肉、動物內(nèi)臟、紅肉更容易導(dǎo)致甘油三酯升高；而去皮的禽類以及魚肉，尤其海魚在一定程度上，還能降低甘油三酯。這就是深海魚油降甘油三酯的原因。 除了這些肉類，還有油炸食品，油膩食品、油酥食品等等都會導(dǎo)致甘油三酯升高，甚至細(xì)糧吃多，比如白面饅頭面條以及米飯等等吃多了，都可能會導(dǎo)致甘油三酯升高。 四、甘油三酯升高怎么辦 甘油三酯升高后，不管是否吃藥，都首先必須健康生活，控制飲食，因為控制飲食是控制甘油三酯的基礎(chǔ)。盡可能把上述食物降下來，盡快少吃，如果甘油三酯重度升高，那么盡可能在某一時間內(nèi)不要吃這些食物。 飲食上多吃蔬菜水果粗糧雜糧魚類堅果等等都有利于甘油三酯控制。 同時不要喝酒，因為喝酒本身就會導(dǎo)致甘油三酯升高，且甘油三酯升高后，如果加上喝酒或暴飲暴食很容易誘發(fā)急性胰腺炎。 加上堅持運動、控制體重，大部分人的甘油三酯都能恢復(fù)正常。 五、什么情況下需要吃藥 甘油三酯超過5.6的情況，容易誘發(fā)急性胰腺炎，那么這時候就得吃藥，以貝特類藥物為主，盡快把甘油三酯降到安全水平。 甘油三酯高，膽固醇不高，只需要降甘油三酯； 甘油三酯高，膽固醇也高，需要看是否高于5.6，當(dāng)甘油三酯高于5.6，先降甘油三酯，以免發(fā)生急性胰腺炎。當(dāng)甘油三酯降到安全水平，再考慮降膽固醇。 甘油三酯輕度升高，沒有超過5.6，膽固醇也高，可以降膽固醇為主，因為他汀藥物不但降膽固醇還降甘油三酯。 總之，甘油三酯升高，不管吃不吃藥，都得以健康生活為基礎(chǔ)；當(dāng)甘油三酯高于5.6的時候，需要吃藥，以免發(fā)生急性胰腺炎。2020年10月22日3108
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 甘油三酯升高是高脂血癥的一種，也是目前最常見的一種慢性心血管疾病。長期的甘油三酯升高，會增加動脈粥樣硬化的程度，最終引發(fā)心腦血管疾病。 非但如此，當(dāng)甘油三酯升高后，還會增加急性胰腺炎的風(fēng)險，急性胰腺炎是非常危重的急癥，其急性期死亡率就高達(dá)10%，重癥急性胰腺炎的死亡率更高。 一、甘油三酯的正常值和作用以及危害。 血脂包括膽固醇和甘油三酯兩種，甘油三酯就是血脂的一個項目。甘油三酯的正常參考值：0.45～1.69mmol/L。一般來說，空腹甘油三酯在1.70mmol/L以下為正常水平；1.70-2.25mmol/L為邊緣升高；≥2.26mmol/L為升高。 正常水平的甘油三酯，能為我們儲存熱量和能量，一定的脂肪組織能保護臟器。但如果甘油三酯升高，就會間接升高低密度脂蛋白膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇升高后，就會加速加重動脈粥樣硬化，加重血管垃圾，加重斑塊導(dǎo)致血管狹窄，引起缺血，引起心腦血管疾病。 二、甘油三酯78mmol/L的患者，有什么癥狀？ 有位患者55歲，感覺頭暈暈乎乎，腦袋不清楚，記憶力下降，思維能力下降，自己平時愛喝酒，以為酒精中毒，隨后去醫(yī)院檢查。抽血的時候抽了好幾次都沒抽出來，最后抽出來的詮釋乳糜血，就和油一樣。 為啥甘油三酯這么高，這完全這位患者自己每天的生活導(dǎo)致的，每天的生活，或者工作就是飯局，每天2頓酒，3包煙，幾乎不回家吃飯。長期在外面吃飯，油水過大，長期喝酒，就是甘油三酯升高的最主要最直接原因。 經(jīng)過嚴(yán)格的控制飲食，以及正規(guī)的用藥，這位患者經(jīng)過3個月的治療，甘油三酯才降到24左右。 這么高的甘油三酯非常危險，我們在醫(yī)院總能遇見急性胰腺炎的患者，這種病的最主要發(fā)病因素就是甘油三酯升高。當(dāng)甘油三酯高于5.6的時候，那么急性胰腺炎的風(fēng)險就會增加。 三、甘油三酯24.3mmol/L，有什么癥狀？ 有位患者49歲，體檢發(fā)現(xiàn)甘油三酯24.3，可是他平時任何癥狀都沒有，其實我們在醫(yī)院遇到的大部分甘油三酯升高的人，都沒有典型的癥狀。只有少部分或極少部分甘油三酯非常高的人，可能才會有頭暈、暈暈沉沉、恍恍惚惚、頭腦不清晰等等缺氧表現(xiàn)。 所以不能憑感覺去判斷自己甘油三酯是不是升高了。最好的方法，就是去醫(yī)院抽血化驗，只有抽血化驗才能準(zhǔn)確判斷甘油三酯是否升高，升高多少，如何處理。 四、如何預(yù)防甘油三酯升高？ 要預(yù)防甘油三酯，就得先弄明顯甘油三酯為什么會升高。甘油三酯升高的原因有兩個，一方面是飲食不健康導(dǎo)致的，這個原因占到絕大部分；另一個原因和自身代謝遺傳因素有關(guān)系。 所以，要預(yù)防甘油三酯升高以及控制甘油三酯升高，最有效的辦法就是控制飲食。我們生活中油炸食品、肥膩食品、過多的精細(xì)糧、甜品、酥品、喝酒都會升高甘油三酯，上面講的兩個病例，都是典型的飲食極度不健康的患者，所以甘油三酯很高，甚至高的離譜。 不但要控制上述飲食，還得多一點蔬菜水果、粗糧雜糧，適當(dāng)?shù)聂~肉等等。只有長期的健康飲食，才能預(yù)防甘油三酯。 總之，絕大部分甘油三酯升高，不會有太多典型表現(xiàn)，只能去主動抽血化驗；同時預(yù)防和控制甘油三酯升高的基礎(chǔ)就是健康飲食！2020年10月22日3651
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 甘油三酯引起的高甘油三酯血癥會危害人的身體健康。 1.高甘油三酯血癥 當(dāng)血液中的甘油三酯含量大于1.7毫摩爾每升，就可以診斷高甘油三酯血癥。 常規(guī)血脂檢查需空腹十個小時，在這十個小時當(dāng)中，人體內(nèi)的蛋白酶會水解這些脂肪顆粒，所以抽血檢查時是甘油三酯含量最低的時候，此時檢查的數(shù)值正常并不代表沒有高甘油三酯血癥。 一旦常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)數(shù)值大于1.7毫摩爾每升，那么餐后數(shù)值將會更高，血液中甘油三酯含量只要大于1.7毫摩爾每升就會對血管造成傷害，濃度越高，危害越大，如果血液中的甘油三酯水平長時間超標(biāo)會引發(fā)致命危險。甘油三酯與飲食密切相關(guān)，其濃度會隨著飲食而改變。甘油三酯在餐后會升高，高濃度狀態(tài)會持續(xù)6到8個小時，而三餐的間隔時間不會這么長，因此餐后高甘油三酯也會對血管造成持續(xù)傷害，尤其是對于微小血管，不但會引發(fā)致命危險，而且很難有效治療。 2.高甘油三酯血癥的危害 當(dāng)人體內(nèi)的乳糜顆粒通過內(nèi)膜層沉積到血管里面，隨著乳糜顆粒的沉積，血管腔會變窄，會形成動脈粥樣硬化。日積月累，如果堵塞了心臟的血管，就會引起心絞痛、冠心病、心肌梗死；堵在大腦血管會引起腦梗死；堵在腎臟會出現(xiàn)腎臟功能不全；堵到眼睛會造成視力模糊甚至失明等等。 人體內(nèi)還有許多肉眼看不見的微小血管。這些微小血管同樣也會受到甘油三酯的乳糜顆粒的侵害，而且危害更嚴(yán)重，范圍更廣。 3.高危人群 血脂正常的中年以上人群，特別是伴有肥胖、高血壓、糖尿病的人群應(yīng)檢測餐后血脂的變化。高甘油三酯血癥的早期癥狀：胸痛，肢體麻木，頭暈頭痛，智力及記憶力減退 4.食物中的甘油三酯 在高脂血癥中除了高甘油三酯血癥還有一種是高膽固醇血癥，膽固醇的來源大部分是由肝臟合成，飲食對膽固醇的影響很小，而甘油三酯的來源主要通過食物獲得，究竟哪些食物會造成甘油三酯的升高呢? 淀粉類食物如饅頭、面食等攝入過多也會轉(zhuǎn)化為甘油三酯；脂肪類食物如各種肉菜吃的過多也會損害我們的血管；像糖類食物如蛋糕、蜂蜜、小甜品等，也是甘油三酯的重要來源，一定要少吃甜食。 但是也不并不是所有的淀粉類、脂肪類、糖類食物都有增加甘油三酯的風(fēng)險，有些屬于這三類的食物不但不會增加甘油三酯，反而還會降低甘油三酯的數(shù)值。 5.淀粉類 土豆：土豆當(dāng)中含有黏液蛋白的成分，這種黏液蛋白會阻止膽固醇在體內(nèi)的吸收，也間接的降低了血脂的水平，包括甘油三脂。所以建議愛吃饅頭、面食的人可以用部分土豆來代替，會更健康。 6.糖類食物 蘋果：蘋果中含有一種叫果膠的成分，會與脂質(zhì)結(jié)合減少人體吸收脂質(zhì)；同時果膠與脂質(zhì)結(jié)合的產(chǎn)物還會促進脂肪的排出，所以也會降低甘油三酯的水平。 7.脂肪類食物 三文魚：三文魚中含有不飽和脂肪酸，是對人體健康非常有益的食物。專家建議我們盡量不吃或少吃四條腿、兩條腿的肉類，可以多吃一些魚類，不單指三文魚，其他的魚類也可以。 8.如何治療高甘油三酯血癥 大部分高甘油三酯血癥的治療非常非常簡單。首先改變菜譜，改變不健康的飲食結(jié)構(gòu)；其次要注重鍛煉；第三，戒煙限酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。這些都是降甘油三酯非常重要的步驟。如果在這些基礎(chǔ)上高甘油三酯血癥沒有得到明顯的改善，建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行藥物治療。2020年08月26日4280
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