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趙良斌副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腎病二科 每年3月份的第二個星期四是世界腎臟病日，世界腎臟病日旨在提高全世界人民對腎臟疾病的認識，從而減少腎臟病的發(fā)生率及腎臟相關疾病對健康造成的影響。高鉀血癥是慢性腎病（CKD）患者中最常見且可危及生命的電解質紊亂之一。研究顯示，CKD3期及以上患者，高鉀血癥患病率超過30%1，透析人群6個月累積發(fā)生率高達76%2，且反復發(fā)作。圖130%CKD3期及以上患者患高鉀血癥，76%透析患者6個月內發(fā)生過高血鉀作為CKD患者的一線治療藥物，RAASi藥物的使用增加了CKD患者高鉀血癥患病率。一項納入1,022,087例患者數(shù)據(jù)的真實世界回顧性隊列研究顯示，RAASi治療不同程度增加了CKD3期及以上患者高鉀血癥患病率1。圖2RAASi治療增加CKD患者高鉀血癥患病率高鉀血癥是什么?。坑惺裁次：?？哪些人群應格外注意血鉀水平？得了高鉀血癥又該如何降血鉀？……帶著這些問題，讓我們共同走近高鉀血癥。什么是高鉀血癥？有哪些危害？2020年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）發(fā)布《腎臟疾病血鉀異常管理討論會共識》，將血清鉀濃度>5mmol/L定義為高鉀血癥3。高鉀血癥可引起心律失常，包括竇性心動過緩、傳導阻滯和異位心律失常、致命性心室纖顫及心搏驟。血鉀濃度達7mmol/L時可出現(xiàn)四肢麻木軟癱，甚至影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。由于引起乙酰膽堿釋放增加，高鉀血癥還可引起惡心、嘔吐和腹痛等癥狀4。圖3高鉀血癥常見癥狀哪些人群更容易患高鉀血癥？引起高鉀血癥的因素主要包括四類：攝入/產(chǎn)生過多，排泄減少，分布失衡，藥物影響4。??1、鉀離子攝入/產(chǎn)生過多：血液中鉀離子主要經(jīng)過飲食攝入。CKD患者由于腎功能受損，排鉀能下降，容易出現(xiàn)高鉀血癥。健康人群攝入富含鉀的食物通常不會引起高鉀血癥。輸注含鉀藥物、庫存血等可能引發(fā)高鉀血癥。??2、鉀離子排泄減少：人體約90％的鉀離子經(jīng)腎臟排出，CKD患者腎小球濾過率下降，腎臟排鉀減少。低醛固酮血癥、獲得性和遺傳性腎小管功能受損等。心血管疾病，特別是心力衰竭導致腎臟灌注減少，減少腎臟排鉀。??3、鉀離子分布失衡：CKD并發(fā)代謝性酸中毒也可導致高血鉀。糖尿病患者存在胰島素缺乏、高血糖引起的高滲狀態(tài)，抑制鉀離子進入細胞，導致高鉀血癥。??4、藥物影響：很多藥物均可導致CKD患者發(fā)生高鉀血癥，尤其是RAASi藥物。鉀血癥如何進行長期管理？??長期監(jiān)控和持續(xù)管理患者血鉀水平有助于降低因高鉀血癥急性發(fā)作導致的嚴重心律失常和猝死的風險，也可減少因單純高鉀血癥而進入慢性透析的患者比例。除定期監(jiān)測血鉀外，目前高鉀血癥的長期管理主要包括合理控制飲食、避免使用誘發(fā)高鉀血癥藥物以及適當使用相關藥物促進腎臟或腸道排鉀4。合理控制飲食，減少鉀離子攝入。人體內的鉀子主要從食物中攝入，因此合理控制飲食可從源頭降低血鉀水平。表1常見食物每100g中鉀含量表5（根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2017年發(fā)布的慢性腎臟病患者膳食指導）避免使用誘發(fā)高鉀血癥藥物。很多藥物均可導致CKD患者發(fā)生高鉀血癥，尤其是抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的藥物。CKD伴心力衰竭的患者常用鹽皮質激素受體拮抗劑（如螺內酯），可影響腎小管的鉀離子分泌，導致高鉀血癥。一些中藥制劑、環(huán)孢素A、他克莫司、肝素、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、地高辛和β-受體阻滯劑等也是CKD的常用藥物，均可增加高鉀血癥發(fā)生的風險。圖4可引起慢性腎臟病患者發(fā)生高鉀血癥的常見藥物ACEI/ARB：血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑；RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；NSAIDs：非甾體類抗炎藥適當使用相關藥物促進腎臟或腸道排鉀?？诜涬x子結合劑因用藥便捷，對高鉀血癥的長期管理具有重要意義。但不同治療手段各有優(yōu)勢及局限性，建議患者堅持隨訪及時溝通，與醫(yī)生共同定制個性化治療方案。表2作用于胃腸道的口服降鉀藥物特性比較4小結2024年世界腎臟病日的主題是——人人享有腎臟健康：推進公平的醫(yī)療服務和優(yōu)化的藥物治療實踐?！埃ǜ撸┾洝叭缬鲆娔?，無需驚慌，及時干預，長期管理，讓血鉀的長期平穩(wěn)成為可能。2024年03月11日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 對抗鉀的心臟毒性，常用10%的葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10-20 mL加等量葡萄糖輸液。 （1）刺激性不同：葡萄糖酸鈣對外周組織的刺激性更低，可以通過外周血管途徑進行輸液治療。而氯化鈣由于鈣離子含量更高，靜脈輸入過程中，如果外滲到組織中更容易導致組織壞死，建議使用中心靜脈作為輸液的通路，這在很大程度上限制了氯化鈣的應用。 （2）鈣含量不同：氯化鈣中的鈣離子濃度是葡酸鈣中的三倍之多（10 mL10%氯化鈣含6.8 mmol鈣離子，10 mL10%葡酸鈣含有2.3 mmol的鈣離子），且氯化鈣的生物利用度較高，使用過程中容易出現(xiàn)高鈣血癥，所以拮抗高血鉀的心臟毒性常用10%的葡萄糖酸鈣注射液。 10% 葡萄糖酸鈣或 5% 氯化鈣 10 mL+5% GS 20-40 mL緩慢靜脈推注，以降低高鉀對心肌、神經(jīng)、肌肉的毒性，注射后數(shù)分鐘即可見效，但持續(xù)時間較短（僅30分鐘），30分鐘后可重復1-2次，隨時觀察心電圖變化。使用洋地黃制劑者，應間隔4小時以上才能使用鈣劑。2020年08月10日3602
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 鉀離子可以決定神經(jīng)肌肉傳導，維持心肌細胞穩(wěn)定性，同時對維持體內酸堿平衡有著重要的作用。 鉀離子濃度正常范圍為3.5mmol/L-5.5mmol/L，高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥。 其常見病因為： 1.進入體內的鉀太多，如口服或靜脈輸入含鉀的藥物過多，輸入保存較久的庫存血等；2.腎排鉀功能減退，保鉀利尿劑，如螺內酯、氨苯蝶啶的應用； 3.溶血、擠壓綜合征后鉀離子移出細胞外，或代謝性、呼吸性酸中毒等。 輕度高鉀血癥患者細胞興奮性增高，可有肌肉輕度震顫、手足感覺異常；重度高鉀患者可以導致心動過緩、房室傳導阻滯，最危險的是室顫或心臟停搏。 高鉀血癥患者一經(jīng)診斷，應予以積極治療，首先要停用一切含鉀的藥物，應用10%葡萄糖酸鈣溶液拮抗鉀離子對心肌的毒性作用。5%NaHCO3溶液或胰島素加入10%葡萄糖溶液靜脈滴注，可以降低血鉀。其他方法還有應用排鉀利尿劑、陽離子交換樹脂以及透析療法等。2020年05月16日3077
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內分泌科 對于高鉀血癥的治療，常用的一個治療方案就是胰島素+葡萄糖。加葡萄糖是為了防止低血糖，這一點容易理解。但是，為什么胰島素可以降低血鉀呢？一、教科書上是這么寫的八年制病理生理學第二版（P133）：「胰島素可以直接刺激 Na+-K+-ATP 酶活性，促進細胞攝鉀」、「血清鉀離子濃度升高可直接刺激胰島素分泌，從而促進細胞攝鉀」。至于具體的機制是什么，書中沒有描述。在本書的 P135 提到：「應用大劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時，血清鉀隨葡萄糖進入細胞內以合成糖原，因而血清鉀降低」。這種說法筆者持保留意見，因為酮癥酸中毒的治療原則是小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，書中的說法是欠妥的。五年制生理學第八版（P405）：「胰島素可促進鉀離子進入細胞內」，這種描述，說了和沒說沒什么差別。那么，胰島素可以降低血鉀的具體機制究竟是什么？對于這種基礎研究的問題，臨床一線的很多人并沒有深究。然而，知其然而不知其所以然心里總是不踏實的。二、胰島素降低血鉀的具體機制胰島素與受體結合后，激活 IRS1-PI3K-PDK1 級聯(lián)信號，從 PDK1 開始，信號通路分成了兩條，最終的起到了兩個方面的作用[1, 2]：①激活并促進 Na+-K+-ATP 酶由胞內囊泡轉運至細胞膜，從而把更多的鉀離子攝入胞內，并把鈉離子排除胞外；②激活促使葡萄糖轉運體（GLUT4）由胞內囊泡轉運至細胞膜，加速葡萄糖的攝取。由上可以看出，降低血糖和降低血鉀是胰島素信號通路活化后的兩個同時發(fā)生的事情，兩者雖然同時發(fā)生但相互獨立。這就是用胰島素治療高鉀血癥時必須同時補充葡萄糖的根本原因。因此，對于部分站友提出的直接激活 Na+-K+-ATP 酶和促進合成糖原這兩種機制，其實質就是一種機制。因為葡萄糖進入細胞后，或者被分解利用，或者合成糖原儲存，至于究竟是那一種，就要看是在那種組織細胞 ，比如在肌肉組織被分解利用，在肝臟被合成糖原儲存。三、葡萄糖+胰島素治療高鉀血癥具體如何做？回答這個問題之前，首選要提一下高鉀血癥輕、中、重度的劃分。根據(jù)心電圖的表現(xiàn)，英國和歐洲的指南推薦 5.5～5.9 mmol/L 為輕度、6.0～6.4 mmol/L 為中度、≥ 6.5 mmol/L 為重度 [3]。判斷血鉀高低時，除了直接測定濃度外，通常還可以根據(jù)心電圖判斷，輕、中度高鉀通常有 QT 間期縮短、T 波高尖基地狹窄呈帳篷狀，中重度高鉀則出現(xiàn) PR 間期延長、QRS 波變寬、心律失常、乃至心搏驟停。英國的指南則推薦 [3]：對于血鉀 ≥ 6.5 mmol/L 的嚴重高鉀血癥，推薦胰島素 10U+葡萄糖 25 g（由液體濃度換算）靜脈輸注；對于血鉀在 6.0～6.4 mmol/L 的中度高鉀血癥，可以考慮使用 10U+葡萄糖 25 g 靜脈輸注。根據(jù)國外的研究數(shù)據(jù) [4-7]，使用葡萄糖-胰島素輸注約 15 min 時，血鉀開始下降，最大可降低 0.65～1.0 mmol/L，最大效應出現(xiàn)在輸注 30～60 min 時，作用可維持 2 小時，隨后血鉀會反彈。我國廖二元主編，內分泌代謝病學（第 3 版，P1874）：對于血鉀 ≥ 7.5 mmol/L 的嚴重高鉀血癥時（此時心電圖可能已出現(xiàn)寬大的 QRS 波，隨時可能出現(xiàn)心律失常甚至心搏驟停），必須緊急處理。可選方案之一為靜脈注射 25%～50% 的葡萄糖溶液 60～100 ml，約 2～3 g 糖加 1U 胰島素；繼以 10% 的葡萄糖 500 ml 靜脈滴注，內加胰島素 15U，一般情況胰島素與葡萄糖的比例為 1U：3 g～1U：4 g，以免發(fā)生低血糖。對于血鉀 6.5～7.5 mmol/L 之間的中度高鉀血癥，必須立即使用葡萄糖+胰島素使鉀轉至細胞內（沒有給具體的方案）。筆者認為參照英國的指南靜脈輸注是比較合適的方案。需要指出的是，英國的指南認為，盡管葡萄糖可以促進胰島素的分泌，但高鉀血癥時不推薦單獨使用高滲糖降血鉀，因為由葡萄糖促進分泌的內源性胰島素通常是不足的，會影響療效；且由于高滲糖對血漿滲透壓有一定影響，本身具有一定的危險性。葡萄糖+胰島素治療高鉀血癥時，最常見且嚴重的副作用為低血糖，尤其是在合用 β 受體激動劑的患者發(fā)生的幾率更高。此外，對于腎功能衰竭患者，低血糖的發(fā)生可能會延遲，最長可延遲至 6 小時以后 [8]，對該類患者，應延長監(jiān)護時間。四、既然胰島素可降低血鉀，使用胰島素的糖尿病患者為何不常規(guī)補鉀？人體的血鉀平衡由內外兩個系統(tǒng)共同調節(jié)。外源性系統(tǒng)調節(jié)體內總鉀的平衡，由飲食攝入鉀和機體新陳代謝排出鉀相互制衡，攝入的途徑主要是食物，而排出的途徑包括汗液和大小便，其中以經(jīng)由腎臟排出為主。而腎臟具有強大的代償能力，非嚴重疾病情況下完全可以通過增加或減少尿鉀的排出維持體內總鉀的平衡。內源性調節(jié)系統(tǒng)主要涉及到細胞內外鉀離子的平衡。人體內的鉀大約只有 2% 分布于細胞外液，因此，細胞內外鉀離子的轉運對血鉀的濃度影響巨大，而體內的多種激素均可影響血鉀的平衡，比如胰島素和兒茶酚胺。動物實驗表明 [9]，皮下和肌肉注射胰島素（胰島素峰值濃度達正常濃度的 3～4 倍）并不引起血鉀的顯著的變化，而同等劑量的胰島素靜脈注射（胰島素峰值濃度達正常濃度的 200 倍）可引起血鉀的顯著下降。類似的現(xiàn)象也發(fā)生在糖尿病患者身上。其原因可能是皮下或肌肉注射時，胰島素吸收相對較慢，峰濃度低，機體可以代償；而靜脈給藥時，胰島素即刻入血，峰濃度高，機體來不及代償。因此，糖尿病患者通常在皮下注射胰島素時，并不需要常規(guī)補鉀。而在靜脈滴注時，比如酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)，則需要補鉀。五、靜脈使用胰島素時，如何補鉀？1. 酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)，其補鉀的原則為 [10]：當血鉀低于 5.2 mmol/L 即應靜脈補鉀；治療前已有低鉀血癥，尿量 ≥ 40 ml/h 時，在補液和胰島素治療同時必須補鉀；若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3 mmol/L，應優(yōu)先進行補鉀治療，當血鉀升至 3.5 mmol/L 時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。2. 對于普通的糖尿病患者，在合并其他疾病需要輸液時，一般推薦木糖醇或果糖氯化鈉注射，但也可能會需要用葡萄糖溶液。此時加用胰島素對沖時，胰島素（U）與葡萄糖（g）的比例可為 1:2～1:5。其具體的比例可根據(jù)血糖水平靈活調整。如果輸液量較大，應關注血鉀水平，特別是對于胰島素用量較大、本身血鉀水平偏低的患者，可適當補鉀，以免發(fā)生低鉀血癥。2019年05月11日16763
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陳紅主治醫(yī)師 重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 腎病內科 慢性腎衰竭之高鉀血癥鉀是我們人體必需的一種元素，在人體正常的范圍是3.5—5.5mmol/L。在人體通過腎臟排出，所以在慢性腎病，尤其是慢性腎衰竭患者常見。 高鉀血癥通常指血鉀大于5.5mmol,它主要影響人的心臟和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)。高鉀血癥最大的危害是引起心臟不跳或者亂跳，所以我們必須緊急處理！ 高鉀治療方法通常有兩種，一種是通過藥物治療，它通常適用于血鉀小于6.5mmol小于，糾正的速度較慢。另一種治療方法是血液透析治療，可以快速糾正高鉀血癥，但是它是一種有創(chuàng)的治療方式，并增加患者的經(jīng)濟負擔。 高鉀血癥可能威脅生命，增加經(jīng)濟負擔，我們要盡量避免高鉀血癥，但是怎么避免呢？ 首先我們可以通過減少鉀的攝入量，來降低血鉀。我們日常生活當中的水果和綠色的蔬菜含鉀量較高，如香蕉,橙子,李子，獼猴桃，毛豆，葡萄等,需減少攝入量或禁止攝入。我們的綠色蔬菜則需要煮熟以后用白開水洗過以后再吃，可以減少鉀的攝入量。 其次需要排除藥物所導致的高鉀血癥（請咨詢腎臟內科醫(yī)師）。 如果尿毒癥患者，經(jīng)過嚴格高鉀飲食限制，以及排除藥物所致高鉀血癥，以后仍然反復高鉀，則提示需要開始透析或是增加透析次數(shù)。 本文系陳紅醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載2016年09月25日8984
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