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王鏞斐主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經外科 泌乳素升高不一定是泌乳素瘤，導致泌乳素升高的原因有很多，包括熬夜、藥物、空腹，抽血時緊張等，當然其他類型的垂體大腺瘤或鞍區(qū)其他腫瘤病變壓迫垂體柄，也會導致泌乳素升高。有經驗的醫(yī)生會通過病史詢問甄別導致泌乳素升高因素，結合仔細閱讀影像學片，最后確定是否泌乳素瘤。體檢、備孕或因月經紊亂就診都可能會檢查發(fā)現(xiàn)泌乳素升高，如果泌乳素檢查結果小于200ng/ml（或泌乳素正常范圍高限10倍以下），建議復測泌乳素，而不是立即做磁共振檢查。復測時要求抽血前一天不能熬夜、抽血前不要空腹，靜坐5-10分鐘再抽血。如果兩次或以上泌乳素都是明顯升高的，而且有閉經溢乳、性欲減退、體毛稀疏等癥狀的，需要做垂體增強磁共振檢查；如果初次泌乳素檢查結果大于200ng/ml，且排除藥物因素的話，建議做垂體增強磁共振檢查。當血里的泌乳素超過60%由巨泌乳素構成時，這種疾病又被稱為巨泌乳素血癥。最新研究結果顯示，巨泌乳素血是泌乳素的一種非活性異構體，是一種正常生理現(xiàn)象，不會對人體造成影響，但會干擾用于泌乳素檢測。當巨泌乳素濃度過高，可能會導致高泌乳素血癥的錯誤診斷，從而造成不必要的檢查和/或藥物治療。據(jù)統(tǒng)計，在全球高泌乳素血癥患者中，巨泌乳素血癥的發(fā)生率為18.9%。因此，早期篩查巨泌乳素血有助于避免錯誤診斷和不必要的治療。所以，當癥狀和影像診斷都與高泌乳素結果不符時，建議做巨泌乳素檢查。由華山醫(yī)院檢驗醫(yī)學科、內分泌科、神經外科組成的多學科臨床診療團隊申報的巨泌乳素檢測項目獲“UNIVANTS卓越醫(yī)療獎”，成為2024年唯一獲得該獎的中國團隊。排除腫瘤因素的泌乳素升高異常，以下情況不一定需要服藥：泌乳素輕微升高，但沒有高泌乳素血癥相關癥狀，比如閉經、溢乳、性欲減退、體毛減少、精子質量下降等情況。建議每3-6個月復查泌乳素，一年后復查垂體增強磁共振。垂體泌乳素瘤患者比較幸運的是，與其他功能性垂體瘤相比，可以首先選擇藥物治療。因此，既往治療大都是藥物治療。但藥物治療也有其局限性，比如年輕患者長期服藥、藥物的敏感性和遲發(fā)性耐藥、大腺瘤患者妊娠期間腫瘤突發(fā)卒中增大等的問題，隨著內鏡經鼻手術技術的日益成熟發(fā)展，藥物負影響的問題顯得越來越明顯，許多泌乳素瘤患者更愿意接受手術治療。國內外有經驗的醫(yī)生普遍認為垂體泌乳素微腺瘤，或邊界清楚、沒有侵襲海綿竇的大腺瘤，可以選擇手術。華山醫(yī)院金垂體團隊的臨床研究數(shù)據(jù)表明，微腺瘤手術全切率高達90%～95%，術前未服藥的非侵襲大腺瘤手術全切除率也接近90%。因此，對于手術全切除率比較高、年輕有生育需求的泌乳素瘤患者，手術可以作為治療首選。垂體瘤卒中（急劇視力下降、伴發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐），垂體大腺瘤伴出血囊變（藥物無法縮小出血囊變部分），腫瘤伴有腦脊液鼻漏或服藥后發(fā)生腦脊液鼻漏，需要盡快做腦脊液鼻漏修補術。如果侵襲性巨大泌乳素瘤藥物和放射治療效果不佳，腫瘤繼續(xù)增大，也要考慮手術治療?？傮w來說，有經驗的垂體瘤外科醫(yī)生在決定治療方案，推薦手術時，已經謹慎評估過手術安全性。雖然從科學理論和目前外科手術發(fā)展狀況來看，術后垂體功能減退、腦脊液鼻漏、顱內感染、出血、視力下降、嗅覺減退或失嗅、鼻竇炎等仍然不可避免（有些嚴重并發(fā)癥發(fā)生率事實上已經非常低），但垂體瘤外科醫(yī)生給予手術治療建議時，應該是手術的利要大于弊。國內目前僅能從醫(yī)院獲得溴隱亭藥物，該藥初始都從小劑量開始服用（不建議空腹服藥），逐漸增加到與泌乳素和腫瘤大小相匹配的劑量，以盡可能減少藥物副作用（惡心嘔吐、頭暈、便秘和鼻塞等）但也有很少部分病人副反應很大，或很難忍受這些不適。長期藥物治療帶來的心理障礙（抑郁和焦慮）也受到許多臨床醫(yī)生的關注。國外的卡麥角林療效和副反應明顯好于溴隱亭，但藥物獲取困難、對于完全耐藥的泌乳素瘤的療效有限、及該藥的心瓣膜風險（發(fā)生率很低），都是臨床醫(yī)生會提及的問題。另外藥物導致腫瘤纖維化（增加手術難度）和長期服藥問題也會困擾一些沒有作好長期服藥心理準備的患者。男性泌乳素瘤大多與女性患者不同，泌乳素非常高，腫瘤巨大而且極具侵襲性，對臨床醫(yī)生帶來極大挑戰(zhàn)，因此男性泌乳素瘤被歸類為五大難治性垂體瘤之一。大多數(shù)情況下，男性侵襲性泌乳素瘤首選服藥，部分病人藥物治療效果很好，腫瘤明顯縮小。但少部分男性泌乳素瘤患者服藥劑量很大，雖然腫瘤縮小，但泌乳素仍然很高，對年輕男性有生育需求的患者來說，無疑會影響性生活質量，精子質量下降增加生育難度。因此華山金垂體團隊提出，對于手術風險可控、腫瘤切除可達90%以上的侵襲性泌乳素瘤，可以施行減瘤手術，術后繼續(xù)藥物治療（有利于藥物可以滿意控制泌乳素，或者可以小劑量藥物控制殘瘤和泌乳素），這樣也可以避免因藥物治療效果不佳再考慮手術治療時，陷于藥物導致腫瘤纖維化增加手術風險的尷尬境地。以上建議來自本人近三十年垂體瘤治療經驗的積累，更結合了大量的文獻和專家共識，希望對高泌乳素血癥或垂體泌乳素瘤患者有所幫助。但每個?？漆t(yī)生都有經驗和理解局限，如果醫(yī)生答疑仍然無法滿意解釋你的病情，提供合適治療，請多咨詢國內相關領域專家，或者可以微信登陸華山醫(yī)院門診服務公眾號，點擊多學科聯(lián)合門診，預約垂體病MDT門診，相信多學科專家的會診討論會給您一個滿意的診斷和治療方案。03月02日
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楊海峰主治醫(yī)師 懷化市第二人民醫(yī)院 乳腺外科 一、高泌乳素血癥的定義高泌乳素血癥（Hyperprolactinemia）是指由于各種原因引起的血清泌乳素（PRL）水平異常升高，通常育齡期女性血清PRL水平一般低于30ng/mL，而高泌乳素血癥患者的血清PRL水平超過25ng/mL。根據(jù)血清泌乳素水平，高泌乳素血癥可分為輕度（25-50ng/mL）、中度（50-100ng/mL）和重度（>100ng/mL）。二、高泌乳素血癥的病因高泌乳素血癥的病因復雜多樣，主要包括以下幾類：生理性因素：妊娠、哺乳、應激狀態(tài)（如情緒緊張、寒冷、麻醉、手術、低血糖等）、進餐等均可導致泌乳素短暫性升高。藥理性因素：某些藥物如吩噻嗪類、利培酮、口服避孕藥等會通過拮抗下丘腦多巴胺或增強泌乳素釋放因子（PRF）刺激而引起高泌乳素血癥。病理性因素：下丘腦病變：顱咽管瘤、神經膠質瘤、結節(jié)病等壓迫垂體柄。垂體疾病：泌乳素型垂體微腺瘤、垂體促生長激素腺瘤等。系統(tǒng)性疾?。涸l(fā)性甲狀腺功能減退、慢性腎功能衰竭、嚴重肝病等。神經源性因素：胸壁病變、帶狀皰疹神經炎、乳腺手術等。其他：多囊卵巢綜合征。特發(fā)性：部分患者血清泌乳素輕度升高，但垂體、中樞神經和系統(tǒng)檢查陰性，可能與泌乳素分子存在異型結構相關。三、高泌乳素血癥的癥狀高泌乳素血癥的癥狀主要與泌乳素水平升高對內分泌系統(tǒng)的影響有關，常見的癥狀包括：泌乳：約2/3的患者會在非妊娠、非哺乳期出現(xiàn)泌乳，男性患者也可出現(xiàn)乳房發(fā)育和泌乳。月經失調與閉經：85%以上的患者會發(fā)生月經紊亂，表現(xiàn)為月經量少、月經稀發(fā)、無排卵性月經等，閉經的發(fā)病率隨著血泌乳素數(shù)值增加而增高。不孕：高泌乳素血癥可通過抑制排卵、影響子宮內膜發(fā)育和降低胚胎著床率等機制導致不孕。其他癥狀：女性可能出現(xiàn)生殖器萎縮、性欲減退、骨量丟失導致骨質疏松、多毛等；男性可能出現(xiàn)性欲減退、勃起功能障礙、精子數(shù)量減少甚至無精癥等。此外，部分患者還可能出現(xiàn)頭痛、眼花、視力障礙等癥狀。四、高泌乳素血癥的診斷診斷高泌乳素血癥需要綜合病史采集、體格檢查、激素水平測定和影像學檢查等多方面信息，以排除生理性、藥物性因素，明確高泌乳素水平的來源和是否存在病理性原因。病史采集：詳細詢問患者的月經史、泌乳情況、分娩和哺乳史、手術史、既往病史以及有無服用相關藥物史等。體格檢查：檢查乳房泌乳情況，注意有無視力、視野改變，以及是否存在多毛、肥胖、高血壓、胸壁病變等。激素水平測定：檢測血清泌乳素水平，結合其他相關激素水平變化，幫助明確病因。影像學檢查：如垂體MRI等，有助于發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤等病變。五、高泌乳素血癥的治療方案高泌乳素血癥的治療目標是抑制泌乳素分泌，恢復正常月經及排卵或受孕，減少乳汁分泌以及改善視覺障礙等。治療方案主要包括以下幾種：藥物治療多巴胺受體激動劑：是治療高泌乳素血癥的主要藥物，如溴隱亭、卡麥角林等。溴隱亭是臨床上治療高泌乳素血癥最有效的藥物，但部分患者可能出現(xiàn)惡心、頭暈、便秘等不良反應；卡麥角林胃腸道不良反應輕、耐受性好，停藥后泌乳素可相對長時間穩(wěn)定在正常范圍。其他藥物：對于對溴隱亭耐藥或麥角堿類藥物過敏者，可使用喹高利特。此外，對于有生育要求的患者，還可輔助使用促排卵藥物；對于存在低雌激素狀態(tài)的患者，可給予激素替代治療。手術治療：對于藥物治療無效或存在垂體大腺瘤引起壓迫癥狀的患者，可考慮手術切除垂體瘤。經蝶顯微手術是常用的手術方式，但手術存在一定的風險，如易致腦脊液鼻腔瘺，并可能繼發(fā)垂體功能減退。其他治療：質子刀、X刀等放射治療手段已成為泌乳素腺瘤的有效治療選擇。生活方式調整：保持健康的生活習慣，如適量運動、保持良好心態(tài)、避免過度勞累等，有助于緩解癥狀。六、高泌乳素血癥患者的注意事項定期監(jiān)測：患者需定期進行體檢，監(jiān)測泌乳素水平，以便及時調整治療方案。避免誘因：注意避免可能導致泌乳素升高的生理性誘因，如過度應激、長時間饑餓等。遵醫(yī)囑用藥：藥物治療的患者需嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥。心理支持：高泌乳素血癥的治療可能需要較長時間，患者需保持積極樂觀的心態(tài)，必要時可尋求心理支持。高泌乳素血癥是一種常見的內分泌疾病，通過明確病因、合理選擇治療方案，大多數(shù)患者可以獲得良好的預后。患者在治療過程中需積極配合醫(yī)生，定期復查，保持健康的生活方式，以促進身體恢復和生活質量的提高。02月10日105
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 高泌乳素血癥（泌乳素瘤）懷孕期間如何管理？泌乳素（PRL）是一種垂體前葉激素，主要作用是誘導和維持乳腺分泌乳汁。正常育齡期女性血清泌乳素水平一般＜25ng/ml。高泌乳素血癥是由多種因素導致的血清泌乳素升高，主要表現(xiàn)為閉經、溢乳、月經稀發(fā)、不孕和腫瘤壓迫癥狀等，是導致女性生育障礙的重要原因。高泌乳素血癥女性妊娠期以藥物治療為主，動態(tài)監(jiān)測及評估，多學科協(xié)作，進行精細化個體化的綜合管理，以期獲得良好的妊娠結局。高泌乳素血癥的定義各種原因引起的外周血PRL水平持續(xù)增高的狀態(tài)稱為高泌乳素血癥。根據(jù)血清泌乳素水平，高泌乳素血癥分為：??輕度25～50ng/ml；??中度50～100ng/ml；??重度＞100ng/ml。高泌乳素血癥好發(fā)于20～50歲的女性，發(fā)病率約為1/10000，發(fā)病高峰在30歲左右，其中40％的高泌乳素血癥為特發(fā)性。高泌乳素血癥的病因高泌乳素血癥由多種生理性、藥物及病理性原因所致。??生理性的因素包括：妊娠、哺乳、應激、運動等；??藥物性因素主要包括拮抗下丘腦多巴胺或增強泌乳素釋放因子刺激而引起高PRL血癥的藥物，如酚噻嗪、甲基多巴、嗎啡、可卡因、雌激素、口服避孕藥、異煙肼等；??病理性因素主要包括下丘腦或鄰近部位病變及垂體疾病、原發(fā)性甲狀腺功能減退、慢性腎功能不全、肝硬化、胸壁疾病及乳腺慢性刺激等。高PRL血癥中20％～30％有垂體瘤，最常見為泌乳素瘤。垂體泌乳素瘤占所有垂體神經內分泌腫瘤的30％～50％。高泌乳素血癥的治療高水平的PRL通過抑制GnRH脈沖，導致排卵障礙、黃體功能不全，從而引起生育障礙，不孕癥的女性中高泌乳素的發(fā)病率在9％～17％不等，復發(fā)性流產中的發(fā)生率為2％～5％。因此，對于有生育要求的高泌乳素血癥的治療原則是針對病因，使PRL水平恢復正常，縮小垂體腫瘤體積，恢復正常月經和排卵，減少并發(fā)癥并預防復發(fā)。藥物治療是首選的治療手段，多巴胺受體激動劑（DAs）是幾乎所有垂體泌乳素瘤的主要治療方法，包括微腺瘤、大腺瘤或巨大腺瘤。DAs如溴隱亭、卡麥角林、喹高利特等，其治療效果與個體敏感性有關，可有效抑制PRL分泌和減小腫瘤大??；長效DA（卡麥角林）也常用于臨床治療，小劑量間隔給藥（0.25～0.5mg，每周1次），藥物副反應輕，依從性高，但價格較昂貴。應用DAs治療2年或更長時間后，如PRL正常、垂體腫瘤消失，應考慮減量或停藥。手術治療的指征包括對DAs耐藥或不能耐受，或者大劑量的DAs不能降低PRL或縮小腫瘤體積，或發(fā)生垂體卒中等。輕度PRL升高患者如月經規(guī)律有排卵，可能存在大分子PRL，定期復查，無需治療。PRL輕度升高且伴有臨床癥狀，應積極治療使PRL恢復正常水平。藥物性高泌乳素血癥停藥3天后復查血PRL，如無明顯升高一般不需治療。高泌乳血癥的妊娠前處理妊娠時機高泌乳素血癥經治療后血清PRL維持正常水平10～12個月有利于改善不孕。妊娠前存在垂體微腺瘤的患者，PRL水平降至正常，恢復規(guī)律月經后可以妊娠。對于有生育計劃的大腺瘤女性，需在溴隱亭治療腺瘤縮小后方可妊娠；巨大PRL瘤可考慮減瘤手術，解除腫瘤的壓迫癥狀，保留垂體功能。對于存在鞍外腫瘤的患者，只有在腫瘤縮小到鞍區(qū)邊界后才可妊娠。PRL恢復正常后如仍未能恢復排卵，可采用DAs聯(lián)合促排卵治療，DAs可降低黃體生成素（LH）的水平，增加卵巢對藥物的敏感性，提高妊娠率；如卵巢儲備功能不佳或下丘腦垂體功能低下時，可應用外源性激素輔助生育。備孕期用藥DAs與垂體前葉的D2受體結合，減少PRL細胞增殖，從而減少PRL的合成，減小腫瘤體積。視野缺損多在2周內改善，3～6個月后腫瘤體積明顯縮小。雖然溴隱亭與卡麥角林均為美國食品藥品監(jiān)督管理局B類藥物，溴隱亭比卡麥角林的半衰期更短，溴隱亭具有較高的安全性，因此有生育要求的患者，首選溴隱亭為主。喹高利特安全性較差，因此不建議準備生育的女性患者使用。DAs常見的副反應包括惡心、頭痛、嗜睡以及體位性低血壓等，因此，應從小劑量開始給藥，逐漸增加，以最低有效劑量維持。初始劑量為1.25mg/d，隨餐服用，1周后增加至2.5mg/d，每周增加1.25mg，直到月經和排卵恢復，通常有效劑量為5～7.5mg/d，逐步量過程中應注意監(jiān)測副反應，確認妊娠后盡快停藥，如果用藥期間意外妊娠，不建議因用藥而終止妊娠。在妊娠前存在垂體微腺瘤的患者，由于黃體功能維持的需要，應在孕12周后停藥；妊娠前大腺瘤患者，垂體磁共振成像（MRI）檢查提示腫瘤體積縮小，可分次減量，每1～2個月減少1.25mg/d，以最低有效劑量維持PRL正常水平，妊娠期間推薦全程用藥。停用藥物后垂體腺瘤會復發(fā)，應用DAs２年以上，停藥后復發(fā)率明顯低于短期應用的患者，停藥后1年內是復發(fā)的高風險時間，停藥后每月監(jiān)測PRL水平，3個月后每半年復查，以后每年復查，如有復發(fā)，應以最低有效劑量維持。妊娠前手術或放射治療指征對于不能耐受藥物治療、藥物治療效果不佳（PRL正常但腫瘤沒有縮?。?、巨大腺瘤伴壓迫癥狀（劇烈頭痛和視野缺損）者，可考慮手術治療。大多數(shù)情況下，經蝶竇入路手術不會損傷性腺軸，手術效果取決于外科醫(yī)生的技巧和經驗；放射治療僅用于手術失敗或考慮惡性腫瘤的患者，治療后30％的患者PRL可恢復到正常水平，但治療周期長，可能伴發(fā)垂體功能減退等。妊娠期評估與處理妊娠期血PRL水平監(jiān)測不推薦孕期常規(guī)監(jiān)測。健康女性妊娠期雌激素水平升高，導致垂體泌乳細胞增生，PRL水平在妊娠5～8周開始升高，與PRL細胞的大小和數(shù)量的增加相關，PRL對正常刺激（如睡眠、飲食、哺乳）的反應在整個妊娠期都保持不變，因此PRL不是妊娠期垂體泌乳素瘤進展的監(jiān)測指標?；加写蠓肿痈呙谌樗匮Y（生物活性大分子）的女性在妊娠和哺乳期間會產生正常量的生物活性泌乳素。妊娠期MRI檢查不推薦孕期常規(guī)檢查，但應重視臨床癥狀的評估。微腺瘤患者妊娠后瘤體較少增大，而大腺瘤患者妊娠后瘤體增長可能性達25％以上。垂體微腺瘤和大腺瘤患者妊娠期間每3個月進行臨床評估，不包括血清PRL水平的監(jiān)測；未經手術治療的大腺瘤患者，可增加產檢次數(shù)和視覺檢查，如出現(xiàn)頭痛或視野缺損等腫瘤壓迫癥狀，則需進行不含釓的MRI檢查以及請神經科和眼科評估。巨腺瘤患者的藥物維持治療應由臨床醫(yī)生決定，妊娠期間繼續(xù)使用溴隱亭的報道較其他DAs相對較多，沒有明確的藥物不良反應報告。對于不能耐受溴隱亭的患者則可使用卡麥角林。用藥期間建議每3個月進行臨床評估和視覺評估，如出現(xiàn)壓迫癥狀，應選擇不含釓的MRI掃描；如MRI檢查結果提示與臨床表現(xiàn)相關的腫瘤生長，則需重新評估藥物治療，重新調整服用DAs仍無法控制垂體瘤增長的癥狀，藥物治療效果欠佳時，優(yōu)先選擇在妊娠中期進行手術治療，如已近足月，可考慮終止妊娠。妊娠期用藥妊娠期用藥的基本原則是將胎兒對藥物的暴露限制在盡可能少的時間內。DAs對胎盤PRL沒有抑制作用。在使用溴隱亭的6272例妊娠或使用卡麥角林的1061例妊娠中，母胎結局沒有明顯異常。盡管溴隱亭和卡麥角林已證實對妊娠過程或胎兒沒有不良影響，但如果藥物治療期間妊娠，原則上應停藥；如發(fā)現(xiàn)孕婦有服用DAs的病史，也不推薦因此終止妊娠。由于妊娠期間停用藥物，可能導致腫瘤生長，因此應仔細監(jiān)測臨床癥狀，如頭疼、視野缺損、尿崩癥等。產后處理有觀察發(fā)現(xiàn)產后血清PRL水平可能低于受孕之前。更有部分患者，高泌乳素血癥可以在產后自愈。沒有證據(jù)支持哺乳會刺激腫瘤生長，對于有哺乳意愿的婦女，除非妊娠誘導的腫瘤生長需要治療，一般在結束哺乳后復查PRL水平再開始使用DAs。因DAs抑制泌乳，需要藥物治療且計劃哺乳的女性，可在產后4～6周復查MRI評估腫瘤，權衡利弊。隨著監(jiān)測及診療手段的發(fā)展，越來越多的高泌乳素血癥女性面臨生育問題，應重視圍妊娠期的合理監(jiān)測、縱深研究DAs藥物治療對妊娠影響，對于罹患垂體腺瘤的女性，圍妊娠期應由產科與神經外科醫(yī)師共同管理，最大限度的減少并發(fā)癥，以獲得良好的妊娠結局。來源MediEndo周訊2024年06月29日199
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產科 經常有患者拿著性激素檢查結果神情緊張的問：泌乳素高了怎么辦？首先，我們來了解一下什么是泌乳素。泌乳素（簡稱PRL，又叫催乳素）是一種由垂體前葉細胞分泌的肽類激素。主要作用是促進乳腺發(fā)育生長，刺激并維持泌乳，并與其他激素相配合對性腺功能、月經周期等有重要作用。在女性懷孕以及哺乳期，泌乳素水平會顯著增高，以促進乳腺發(fā)育與泌乳。但如果在此之外的時期，尤其是備孕期出現(xiàn)持續(xù)的泌乳素增高，就要警惕了。因為過高的泌乳素會干擾卵巢排卵和卵泡發(fā)育，從而影響生育。泌乳素檢查注意事項由于泌乳素會受到進食、情緒激動、運動等很多因素的影響，所以為了檢查結果的準確性，采血時有嚴格的要求。一般要求早上九點左右空腹，靜坐15分鐘后抽血看泌乳素0分鐘，再接著靜坐半小時，看泌乳素30分鐘血值。注意：不同醫(yī)院，所用的試劑盒不同，參考值也不同，解讀結果須結合臨床。泌乳素升高的原因泌乳素升高可由多種生理、藥理、病理性因素引起，應仔細鑒別。01生理性原因很多生理因素會影響泌乳素水平，血清泌乳素水平在不同生理時期有所改變，在應激狀態(tài)下也可能出現(xiàn)一過性升高，如運動、進食、精神因素、睡眠、低血糖以及各種生理現(xiàn)象如妊娠、哺乳等，均可導致泌乳素水平暫時性升高。02藥理性原因服用某些藥物也可能引起泌乳素升高，包括抗精神病藥、抗抑郁藥、胃腸止吐藥、降壓藥、鎮(zhèn)痛藥、雌激素類藥物等，明確診斷時需要排除藥物的影響。03病理性原因主要包括垂體疾病，如泌乳素瘤、空泡蝶鞍癥等；甲狀腺功能減退；多囊卵巢綜合征；慢性腎功能不全；肝硬化、肝性腦病等均可導致泌乳素水平的升高。其中，垂體泌乳素瘤是較為常見的原因。此外，還有部分患者血PRL水平輕度增高并伴有癥狀，但未發(fā)現(xiàn)任何使血PRL水平升高的原因，可能為PRL分泌細胞彌漫性增生所致。泌乳素升高怎么辦？不同因素導致的泌乳素升高，處理方法也不一樣：1、對于生理性因素引起的泌乳素升高，無需治療，僅需消除該因素后復查。2、對于服用某些藥物后引起泌乳素升高的患者：如果只是輕微升高，沒有月經異常、無排卵障礙、無溢乳等癥狀時可不必治療，定期復查，觀察臨床表現(xiàn)和PRL的變化即可。如果出現(xiàn)了臨床癥狀，可以根據(jù)病情，由專業(yè)醫(yī)生指導是否可以停用或換用其他對泌乳素不產生影響的藥物。3、對于病理性因素導致的泌乳素升高，通常需要針對具體病因，進行藥物干預或者手術治療。2024年05月13日615
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杜潔賢副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 婦科 泌乳素又叫催乳激素，是腦垂體前葉分泌的多肽激素，生理作用主要是促進乳腺生長發(fā)育和泌乳。我們在性激素六項報告單上最常見的是泌乳素的增高，臨床上稱之為高泌乳素血癥。1、高泌乳素血癥的臨床表現(xiàn)是什么？主要表現(xiàn)為閉經、溢乳、月經稀發(fā)、不孕和腫瘤壓迫癥狀。2、高泌乳素血癥的診斷標準？2次以上檢測血清PRL值大于1．14nmol／L（25μg/L，1μg/L=21.2mU/L）可診斷。3、高泌乳素血癥的病因？生理性因素如：精神因素、運動、進食、睡眠、性交；乳頭刺激等可引起PRL暫時性升高；各種生理現(xiàn)象導致PRL較長時間升高，如：卵泡晚期和黃體期、妊娠、哺乳時期。藥物性因素，很多藥物可引起HPRL，如：口服多巴胺受體拮抗劑(氯丙嗪、奮乃靜、甲氧氯普胺、氟哌啶醇等)；抗高血壓藥物(利血平、維拉帕米等)；H受體拮抗劑(西咪替丁、雷尼替丁等)；阿片制劑；單胺氧化酶抑制劑等。病理性因素：如：下丘腦病變顱咽管瘤、神經膠質瘤等；垂體疾病垂體微腺瘤、空蝶鞍綜合征等；系統(tǒng)性疾病甲減、腎衰、嚴重的肝臟疾病、卵巢囊性畸胎瘤等；神經源性：帶狀皰疹神經炎、乳腺手術等；其他：多囊卵巢綜合癥。特發(fā)性：發(fā)病可能與泌乳素分子存在異型結構有關，病程具有自限性。4、泌乳素血清學測定注意事項？早晨空腹或進食純碳水化合物早餐，當日晨禁性交，于上午9～11點左右采血，先清醒靜坐半小時，然后取血，力求“一針見血”，盡量減少應激。5、高泌乳素血癥的治療？生理性、藥物性、特發(fā)性的高泌乳素血癥一般無需特殊治療。藥物治療：病理性的高泌乳素血癥治療首選多巴胺受體激動劑---溴隱亭。先從小劑量開始逐漸加量，能明顯減少不良反應。手術治療：適用于藥物治療無效或效果欠佳，藥物治療反應較大不能耐受，巨大垂體腺瘤伴有明顯視力視野障礙，藥物治療一段時間后無明顯改善者，侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者，拒絕長期服用藥物治療者。放射治療：一般作為輔助治療，多用于藥物或手術治療效果欠佳者，或用于手術治療后預防復發(fā)。心理治療：HPRL患者通常在日常生活中有所困擾及心理負擔。臨床治療中可應用簡明易懂的語言向患者闡明本病的病因及病理機制，減輕患者的心理負擔，提高治療效果。6、高泌乳血癥的監(jiān)測及隨訪？藥物治療后需要終身監(jiān)測隨訪。定期規(guī)范的監(jiān)測隨訪可以盡早發(fā)現(xiàn)HPRL的復發(fā)，以便及時治療。一般建議藥物治療血清PRL水平恢復正常2～3年后，逐漸減低藥物劑量，在低劑量治療1年后血清PRL仍維持正常水平可停藥。在治療期間應每月復查血清PRL水平，每年復查頭顱MRI。停藥后3個月內應每月復查血清PRL，1年內每3個月復查1次血清PRL，其后每半年復查1次血清PRL水平，同時每1～2年復查頭顱MRI。手術治療后的隨訪：手術后1～2周應復查血清PRL水平及頭顱MRI。3個月后再次復查血清PRL及頭顱MRI。其后每半年復查1次血清PRL水平，同時每1～2年復查頭顱MRI。2023年12月20日345
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王育紅主任醫(yī)師 清遠市人民醫(yī)院 精神科 ⒈機制：抗精神病藥阻斷下丘腦-漏斗通路上的D2受體，可引起高催乳素血癥（定義為血漿催乳素濃度＞20μg/L）。⒉頻度：高催乳素血癥發(fā)生率分別為利培酮91%，典型抗精神病藥48%，奧氮平40%，齊拉西酮22%，奎硫平22%，氯氮平11%，阿立哌唑1.8%。⒊程度：研究指出，催乳素血濃度服利培酮為102μg/L，服奧氮平為18.7～24.1μg/L；服齊拉西酮40mg/d不升高催乳素，160mg/d則一過性升高催乳素，繼續(xù)服藥則恢復正常；服奎硫平或氯氮平不增加或一過性增加血清催乳素水平，服阿立哌唑則降低催乳素57%。引起高催乳素血癥的嚴重度大抵是利培酮＞氟哌啶醇＝氯丙嗪＞奧氮平＝齊拉西酮＞奎硫平＝氯氮平＞阿立哌唑。⒊常見后果⑴乳房：利培酮通過高催乳素血癥引起的女性溢乳率為2.4%，男性乳房女性化率為0.4%。高催乳素血癥能惡化乳癌，而阿立哌唑降低催乳素水平，當精神分裂癥伴發(fā)乳癌時，阿立哌唑是最佳選擇。⑵月經紊亂：高催乳素血癥可以無癥狀，當有癥狀時，以月經紊亂最常見，例如，服藥數(shù)月內月經量少，月經周期延長或閉經（持續(xù)3個月以上無月經），月經紊亂率服利培酮為1/2，且呈劑量依賴性升高；服典型抗精神病藥為1/4，月經周期延長提示排卵延遲，閉經提示不排卵，不排卵則引起不育癥。⑶性功能障礙：高催乳素血癥抑制雄激素，降低性欲；抑制雌激素，干澀陰道，導致交媾疼痛。性功能障礙率服利培酮為43%，服典型抗精神病藥為33%。而氯氮平、奧氮平和奎硫平不升高催乳素水平，故性功能障礙率低，其中奎硫平的性功能障礙率比奧氮平還低。⒋少見后果⑴妊娠的妄想觀念：Ahuja等（2008）描述12例服抗精神病藥引起高催乳素血癥的病人，可能因月經延長之故，6例病人自認為是妊娠（4例妄想，2例非妄想），當催乳素水平降至正常時，這種妄想觀念消失。⑵促進腫瘤發(fā)生：服利培酮比服氟哌啶醇或其他非典型抗精神病藥的垂體腫瘤患病率高。因為在307例垂體腫瘤病人中發(fā)現(xiàn)，64例（21%）正服抗精神病藥治療，64例中又有44例（69%）正服利培酮。兩種解釋：一是服利培酮病人的數(shù)量多，多年來利培酮處方位居全球第一；二是利培酮比其他抗精神病藥更易發(fā)生高催乳素血癥，促進他們常去查核磁共振，從而增加良性垂體腫瘤的檢出率。⑶骨密度降低：?Becker等（2003）用利培酮或奧氮平治療絕經前精神分裂癥女性至少2年，結果發(fā)現(xiàn)，利培酮組的骨密度比奧氮平組顯著降低。用二磷酸鹽（如阿侖膦酸、利塞膦酸鹽）可治療骨質疏松癥。⑷促進兒童生長：性早熟可抑制生長。高催乳素血癥抑制性發(fā)育，固然能抑制性早熟，促進其生長。700例5～15歲的破壞行為障礙兒童服利培酮治療11～12個月，催乳素升高，促進其生長。⒌檢查⑴查催乳素：治療量的利培酮就可出現(xiàn)高催乳素血癥和閉經，故對服利培酮病人應主動詢問其月經和性功能正常與否，如正常，則不需查血清催乳素；如不正常，則應查血清催乳素。⑵進一步檢查：當女病人血清催乳素高于正常時，應①詢問是否正服激素性避孕藥；②做妊娠試驗，排除妊娠；③查血清甲狀腺刺激素，排除甲狀腺功能減退；④查血清肌酸酐，排除腎功能衰竭。因為這4種情況均能升高催乳素水平。⒍診斷根據(jù)開始服抗精神病藥與高催乳素血癥發(fā)作及月經紊亂的時間關系，確定是否為抗精神病藥引起的高催乳素血癥，仍不能確定，可用核磁共振密掃垂體，排除垂體腫瘤。⒎處理⑴催乳素＜200μg/L：高催乳素血癥如無癥狀，常不處理。如只是月經周期延長，例如6～8周行經一次，未必要處理。如為閉經，可按下列順序處理：⑴換藥：換成增加催乳素效應小的抗精神病藥（如氯氮平、奧氮平、奎硫平、齊拉西酮或阿立哌唑）；⑵減藥：減少抗精神病藥量，但易發(fā)??；⑶替代：用雌激素性避孕藥補充雌激素不足，但傾向血栓形成，35歲以上的吸煙婦女禁用。如為性功能障礙，可選⑴或⑵法處理。⑵催乳素≥200μg/L：如果血清催乳素水平≥200μg/L，改服不升高催乳素的藥物無效，應用核磁共振密掃碟鞍區(qū)，檢測垂體腫瘤或鞍旁腫瘤。如掃描正常，可服多巴胺激動劑如溴隱亭或金剛烷胺，能部分改善高催乳素血癥，但可引起胃腸反應，有時惡化精神病。2023年09月01日326
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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 導讀：女人生孩子喂奶才分泌泌乳素，大男人怎么也會有？有男性被診斷高泌乳素血癥，又是什么情況？泌乳素與男性性功能和精子產生有關，所以男性不育癥和性功能障礙也要檢查血清泌乳素水平。臨床經常碰到泌乳素高的患者，面對這樣的情況，不少醫(yī)生條件反射會想到垂體泌乳素瘤，進而會建議患者做進一步檢查以確診或排除，以保萬全。但大部分人復查或進一步檢查后，結果又都正常了。問題出現(xiàn)在哪里？一．什么是泌乳素首先來了解下什么是泌乳素。泌乳素又稱催乳素，是垂體前葉分泌的一種由199個氨基酸組成的多肽蛋白激素，主要生理功能為促進妊娠期女性乳腺發(fā)育并誘導泌乳，而對男性的生理作用目前尚不明了。有研究指出，因泌乳素受體在男性生殖系統(tǒng)主要分布在生精小管的表層上皮中，故提示泌乳素可能參與男性生精過程和睪酮形成過程。二．泌乳素分泌的機制泌乳素又稱“催乳素，PRL”，是人體下丘腦垂體所分泌的一種激素，PRL的分泌受下丘腦催乳素釋放因子（PRF）與催乳素釋放抑制因子(PIF)的雙重調控，通過下丘腦-垂體門靜脈循環(huán)傳遞。多巴胺（DA）是主要的生理性泌乳素抑制劑（PIF）；在大多數(shù)情況下，PIF占優(yōu)勢，主要由多巴胺介導抑制PRL的釋放。PRF由下丘腦促甲狀腺激素釋放激素介導促進PRL的釋放，其他PRF有促性腺激素釋放激素（GnRH）、血清素、鴉片肽μ受體等。PRF和PIF之間的平衡決定了催乳素的數(shù)量。任何破壞上述平衡的病理、生理改變都會一起高泌乳素血癥。PRL升高是高泌乳素血癥(hyperprolactinemia,HPRL)主要的臨床表現(xiàn)。三、男性為什么也有泌乳素男性泌乳素主要也來源于腦垂體，是重要的生殖相關的激素。對哺乳類動物和人類來說，PRL的作用廣泛，包括調節(jié)水和電解質的平衡、生長與發(fā)育、內分泌和新陳代謝、精神和行為、調節(jié)生殖功能、免疫調節(jié)和免疫保護。舉三個例子：（1）泌乳素參與人體的應激反應，PRL與促腎上腺皮質激素、生殖激素共同被稱為腦垂體應激反應分泌的三大“應激激素”，如麻醉、外科手術、休克以及劇烈運動等應激狀態(tài)下，PRL濃度升高。（2）泌乳素增強人體的免疫調節(jié)，可以加速淋巴細胞增殖、增加抗體產生。（3）泌乳素影響生殖和性活動，PRL參與調節(jié)FSH和LH合成，可刺激精子生成；但是，高水平的PRL可抑制LH和FSH的分泌，造成排卵或生精方面的疾病。四．想泌乳素檢測準確：這些注意事項你得告知患者正確檢測：得先知道泌乳素的特點；泌乳素的分泌受下丘腦的催乳素釋放抑制因子（主要是多巴胺）和催乳素釋放促進因子的雙重調節(jié)，具有晝夜節(jié)律變化的特點，入睡后逐漸升高，早晨睡醒前（凌晨4、5點鐘）可達一天當中的峰值，睡醒后迅速下降，上午10點至下午2點降至一天中的谷值，這段時間就是我們抽血檢測外周血泌乳素水平的最佳時機。泌乳素分泌除了有晝夜節(jié)律變化之外，還受到諸多外界因素的影響，應激（手術、低血糖、心梗、暈厥、創(chuàng)傷等）、高蛋白飲食、運動、進食、緊張、性交、睡眠障礙等。為了排除上述因素的干擾，正確的檢測方法是：1）在抽血前幾天，應避免服用鎮(zhèn)靜安眠藥、胃動力藥（如嗎丁啉）等影響泌乳素分泌的藥物。2）化驗頭天晚上不能同房和刺激乳頭，保證良好睡眠。采血前盡量不要活動，安靜休息至少半小時以上。3）抽血宜選在一天當中泌乳素分泌的低谷時間（即上午9～11點）。4）檢測泌乳素不需要空腹，但也不宜吃得過飽，進食少量碳水化合物即可。5）對于泌乳素化驗結果輕度升高者，不要輕易下高泌乳素血癥（或泌乳素瘤）的診斷，一定要嚴格按照檢測要求重新復查。另外，最好同時化驗甲功五項（FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb）以排除原發(fā)性甲減所致的泌乳素升高。6）人泌乳素在血清中有3種存在形式：其中具生物和免疫活性的單體泌乳素含量最多，約占60-90%，對內分泌系統(tǒng)影響最大；15-30%為無生物學活性的二聚體；另有小于10％為相對分子質量較大、較低生物學活性的四聚體以及免疫球蛋白和單體泌乳素的聚合物，稱為巨泌乳素。因此，血PRL水平與臨床表現(xiàn)會出現(xiàn)不一致的現(xiàn)象。這類假性的高泌乳素血癥與真性高泌乳素血癥不同，病人沒有臨床癥狀，也不需要做特別的處理，只需定期隨訪即可。25%聚乙二醇預處理血清，能沉淀巨泌乳素和寡聚體泌乳素，可區(qū)分真正高泌乳素血癥患者（生物活性單體泌乳素增加）和巨泌乳素血癥患者（其單體泌乳素濃度正常）。五．男性泌乳素升高的可能原因提到高催乳素血癥(hyperprolactinemia，HPRL)這個疾病，很多人就會聯(lián)想到女性的月經不調以及溢乳問題，而很少人知道，其實男性也是會患上這個疾病的，高泌乳素血癥可能導致男性生育力下降和不育，在男性不育診療中易被忽略。據(jù)報道其發(fā)病率36/10萬，僅為女性的1/10左右。在男性不育患者中HPRL的發(fā)生率約為4%，其中僅有部分表現(xiàn)精液質量異常。有報道垂體微腺瘤所致的男性HPRL中僅有1.4%發(fā)生不育，且多數(shù)PRL增高的男性不育患者激素水平為輕度增加。那么在男性人群中，到底會有哪些因素會導致其泌乳素升高呢？我們通過查閱相關資料，總結了引起男性泌乳素升高的可能原因。1.生理性因素泌乳素是應激激素，呈脈沖式分泌，夜間分泌高于白天。在應激狀況下泌乳素分泌顯著增加，受到外界較大的應激，比如剛接受手術治療、低血糖、暈厥、創(chuàng)傷等、高蛋白飲食、運動(尤其是剛較劇烈的運動后馬上采血檢測泌乳素)、進食、緊張、睡眠障礙等均可導致血清泌乳素水平升高。2.病理性因素男性同志如果出現(xiàn)泌乳素水平增高，要考慮以下幾個問題：首先，有沒有常見的泌乳素瘤，可以進行泌乳素水平的檢測以及垂體的磁共振，結合判斷是不是有高泌素血癥以及泌乳素瘤。其次，在一些其他的情況下，也有可能會出現(xiàn)男性泌乳素水平的升高，比如說甲狀腺功能減退癥，甲狀腺功減退癥會帶來TSH水平升高，但由于TSH和泌乳素可能會存在共分泌的問題，所以會導致泌乳素水平也同時升高。最后，在肝功能、腎功能水平低下的時候，體內的代謝是減緩的，這個時候也可以出現(xiàn)男性泌乳素水平的升高。病理性主要見于下丘腦－垂體疾病、系統(tǒng)性疾病、神經源性和異位PRL生成等原因。2．1下丘腦病變凡阻斷DA經垂體柄進入垂體前葉細胞的各種原因，均可導致抑制PRL合成與釋放的DA不能進入門脈系統(tǒng)而使PRL升高，如顱咽管瘤、神經膠質瘤、結節(jié)病、結核等可扭曲壓迫垂體柄，使傳送至垂體的DA下降;顱腦放射治療后下丘腦功能受損，可影響DA合成。2．2垂體疾病垂體腫瘤是引起HPRL最常見的原因，以PRL腺瘤最為常見。生長激素瘤、促腎上腺皮質激素瘤可引起TRH升高，刺激PRL分泌增加?？盏熬C合征、結節(jié)病、肉芽腫病、炎性病變等均可使正常垂體受擠壓，影響門脈血流而降低垂體前葉DA濃度，引起PRL升高。2．3系統(tǒng)性疾病原發(fā)性甲狀腺功能減退患者外周血T3、T4水平降低，導致下丘腦TRH分泌增多，刺激垂體合成分泌PRL增加;TRH還可能通過抑制DA分泌而使PRL升高。慢性腎衰竭者PRL升高，與PRL腎臟代謝清除率下降及PRL產生過多相關;同時腎衰竭時不能正常代謝和滅活激素，高氮質血癥也改變了垂體PRL細胞對DA的敏感性，使PRL分泌受抑制程度減少。嚴重肝病、肝硬化等亦可影響DA的代謝引起PRL升高;肝性腦病時假神經遞質形成增多，PIF作用減弱可導致PRL升高。2．4神經源性胸壁病變、胸壁創(chuàng)傷、帶狀皰疹神經炎等通過自主神經刺激、干擾中樞神經通路促進PRL分泌。2．5異位分泌某些腫瘤，如支氣管癌、腎上腺瘤和腎癌等，突變的腫瘤細胞可引起PRL基因轉錄啟動，分泌大量的PRL。3.藥物類因素02凡是干擾多巴胺合成、代謝、重吸收或阻斷多巴胺與受體結合的藥物，均可引起高泌乳素血癥，但一般低于4.55nmol/L。3．1促進PRL合成與釋放雌激素長期使用，可直接作用于垂體PRL細胞，促進PRL合成與釋放。3．2DA受體或H2受體阻斷劑抗精神病藥物、胃動力藥嗎叮啉、甲氧氯普胺與西咪替丁等H2受體阻斷劑能阻斷垂體PRL細胞的DAR，導致DA對PRL釋放的抑制作用減弱。3．3中樞神經系統(tǒng)DA消耗劑鎮(zhèn)靜劑、抗高血壓藥利血平、α－甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑等可使中樞神經系統(tǒng)DA含量下降，導致HPRL。3．4抑制DA代謝阿片類制劑刺激下丘腦阿片受體抑制DA代謝，從而促進PRL分泌。六．HPRL導致男性不育和性功能障礙的病因及機制1.泌乳素又叫催乳激素(PRL)，是由垂體前葉細胞分泌的一種由199個氨基酸(23kD)組成的球狀蛋白質。PRL為應激性激素，呈脈沖式分泌并有晝夜節(jié)律性。隨著年齡的增長血清PRL下降，老年男性平均PRL水平比年輕人下降50%左右。PRL的分泌主要受下丘腦傳入的抑制與刺激信號之間的平衡和外周血激素的調控。PRL可以影響下丘腦垂體性腺軸和生育能力。循環(huán)中85%的PRL為單體形式存在，也有以共價鍵結合的雙分子和更大的多分子。PRL受體在男性生殖系統(tǒng)分布于生精小管表層上皮、Leydig細胞和前列腺，提示PRL可能對生精過程和睪酮生成存在調節(jié)作用。在垂體水平，PRL與促性腺激素產生協(xié)同作用對下丘腦促性腺激素釋放激素進行調節(jié)；在性腺水平PRL可增強Leydig細胞LH受體的濃度維持睪丸合成睪酮，在睪酮存在下可促進前列腺及精囊生長和正常功能；PRL對維持正常性欲可能是重要的。2.HPRL通過破壞促性腺激素脈沖釋放，干擾促性腺激素釋放激素的作用，可導致性腺功能低下，出現(xiàn)性功能低下、睪丸組織學變化和精子生成降低，從而影響男性生育力。低PRL水平不一定具有病理意義。在人類尚未發(fā)現(xiàn)PRL基因或其受體的基因突變。此外，垂體前葉細胞分泌促腎上腺皮質激素(ACTH)、生長激素(GH)和促甲狀腺激素(TSH)等其他糖蛋白激素，當導致HPRL的垂體病變影響到分泌這些激素的細胞，也會對男性生殖功能產生不良影響。有觀察顯示HPRL的男性不育患者，無精癥和少精癥之間FSH和LH與生精功能關系密切而PRL水平并無差別，說明HPRL通過垂體性腺軸對睪丸產生影響似乎大于直接的作用。3.引起男性HPRL有多種原因應激誘發(fā)的HPRL：由生理或心理的“應激狀態(tài)”可能引起PRL的輕微增加。干擾多巴胺合成的藥物或多巴胺受體阻斷劑等藥物可引起HPRL，常見有抗精神病藥物如吩噻嗪類、三環(huán)抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑；胃腸道藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮等；抗高血壓藥物如維拉帕米、利血平；也有報道血管緊張素轉換酶抑制劑，如恩納普利可能促進PRL釋放。病理性HPRL中泌乳素瘤是最常見的原因，泌乳素瘤多為散發(fā)的良性腫瘤，也有家族發(fā)病的報道，惡性泌乳素瘤相當罕見。直徑＜小于10mm的為微腺瘤，直徑≥10mm的為大腺瘤，直徑＞40mm的為巨腺瘤。大腺瘤和巨腺瘤生長迅速，體積較大，可以對周圍組織(如視神經)造成侵蝕破壞，甚至可以破壞垂體的促性腺激素細胞導致FSH和LH的降低。其它病理性原因有下丘腦障礙、垂體或異位泌乳素瘤、垂體分泌其他激素的腫瘤、原發(fā)性甲狀腺機能減退、肝腎功能障礙等。部分患者未能發(fā)現(xiàn)明確的原因被歸類為特發(fā)性。七．臨床表現(xiàn)高泌乳素血癥（HPRL）是一種下丘腦-垂體-性腺軸功能失調性疾病，一般人群患病率為0.4%，生殖功能障礙患者中為9%~17%，且女性高于男性。男性主要表現(xiàn)為性欲減退、勃起功能障礙、精子數(shù)量減少、不育、骨質疏松等，嚴重影響了人們的健康及生活質量。高泌乳素血癥(HPRL)以血清泌乳素(PRL)持續(xù)升高，進而導致下丘腦－垂體－性腺軸功能紊亂的綜合征。1.性功能障礙：PRL升高表現(xiàn)PRL升高可干擾GnRH釋放及垂體對GnRH的反應，使卵泡刺激素(FSH)和LH分泌減少，睪酮合成分泌減少;過高的PRL還可破壞PRL與FSH、LH的協(xié)同作用，直接影響性腺與附屬腺對FSH、LH的反應能力，導致性腺功能低下，出現(xiàn)性欲減退、勃起功能障礙。2.男性不育：睪丸生精障礙，生精細胞阻滯在初級精母細胞和精子細胞階段，不能發(fā)育為成熟精子，導致精子數(shù)量下降及射精量減少，可表現(xiàn)為男性不育。甚至出現(xiàn)輕度的睪丸萎縮，睪丸質地變軟較體積變小更為明顯。睪丸活檢在不同的患者可以表現(xiàn)生精小管管壁正常、增厚甚至纖維化；生精功能表現(xiàn)正常、或減退、或阻滯；伴有性腺功能低下的患者其睪丸可呈現(xiàn)青春期前的組織形態(tài)，喪失生精功能。3.男性第二性征減退:胡須生長速度變慢、陰毛稀疏、睪丸變軟、肌肉松弛等;雄激素水平減低還會造成骨質疏松;因雌激素過多、雄激素相對不足，導致男性乳腺內正常腺上皮“殘基”增生，出現(xiàn)男性乳房發(fā)育;男性泌乳癥狀少見。4.神經系統(tǒng)癥狀和體征：男性PRL腺瘤者常因癥狀輕而未能及時就診，直至出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)壓迫癥狀時才確診，患者可有劇烈頭痛、視覺障礙、神經系統(tǒng)疾患、垂體功能減退和腦溢血等癥狀。蝶鞍區(qū)的腫瘤依原發(fā)病灶位置和大小可引起不同程度的頭痛或視野缺失。5.其他垂體或顱內腫瘤性高泌乳素血癥者還可有視力模糊或視野缺失、失明、復視、垂體功能低下；生長激素腺瘤所致者還可出現(xiàn)巨人癥、肢端肥大癥；促腎上腺皮質激素腺瘤所致者還可出現(xiàn)Cushing?。淮偌谞钕偎亓鏊抡哌€可出現(xiàn)甲亢以及無功能性瘤等。八．診斷患者常因性欲減退、性功能障礙、不育或因較大PRL瘤引起中樞神經系統(tǒng)壓迫癥狀而就診，通過病史詢問、體檢和血清激素檢測可作出診斷，影像學檢查可發(fā)現(xiàn)是否存在中樞神經系統(tǒng)病變。九．治療泌乳素升高的治療目標是控制泌乳素、恢復男性性功能、生育功能及改善其他癥狀（如頭痛和視功能障礙等）。在確定泌乳素升高后，首先要決定是否需要治療。重建下丘腦－垂體－性腺軸的平衡，以癥狀改善為主，不強調單個指標的變化。由腫瘤所致中樞神經系統(tǒng)壓迫或其他癥狀者，應手術減輕壓迫癥狀，并配合DAR激動劑口服;由藥物引起的應權衡利弊決定是否停藥;伴有甲狀腺功能減退癥者可口服甲狀腺素等。1.對應激誘發(fā)的HPRL沒有必要治療。無癥狀的HPRL患者可以密切觀察，不必急于用藥，定期復查血液激素水平。有服用增加PRL藥物的應該停止用藥。1/3的特發(fā)性HPRL患者可以無需治療獲得緩解，血PRL水平越低自行緩解的可能性越大，＜1.820nmol/L緩解比例為2/3。對有癥狀患者，可選擇服用降PRL的藥物。2.降低HPRL的藥物。催乳素由垂體前葉的催乳素細胞合成和分泌，受下丘腦多巴胺能途徑的調節(jié)，多巴胺作用于催乳素細胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成與分泌。任何減少多巴胺對催乳素細胞表面多巴胺D2受體作用的生理性及病理性過程，都會導致血清催乳素水平升高。HPRL時，多巴胺受體激動劑會逆轉這一過程。高泌乳素血癥的藥物治療主要包括麥角堿衍生物，最常用者是多巴胺受體激動劑。原則是從小劑量開始，逐漸遞增，以口服為主。用藥治療者應密切監(jiān)測與隨訪。（1）溴隱亭(bromocriptine)是首選藥物，且經歷了較長時間的臨床應用。溴隱亭是一種半合成的麥角生物堿，屬強力的多巴胺D2樣受體激動劑、部分性多巴胺D1樣受體激動劑，抑制PRL的分泌，對垂體其它激素無影響。溴隱亭治療可以使70%～90%的患者獲得較好療效，表現(xiàn)為血清催乳素水平降至正常、泌乳現(xiàn)象消失或減少、垂體腺瘤縮小，在男性也可恢復性欲和生精能力并糾正男性不育。1）副作用副反應常見，但一般以惡心、幻覺、頭暈、頭痛、鼻塞、便秘等為主，嚴重副作用為體位性低血壓。因其經膽汁排泄，故用藥前應注意檢查肝膽功能。2）劑型和用法：目前已有長效型肌內注射制劑及口服緩釋劑。注射用者可每月1次，起效快，可用于治療大腺瘤。由于溴隱亭具有低血壓副反應，所以應從小劑量(1.25mg/d)用藥，在晚上睡前給藥開始，逐漸增加劑量，以后一天中分配在早、中和晚，增量直至血清PRL水平正常穩(wěn)定。最大劑量至20～30mg/d。在達到最大療效后，溴隱亭的劑量可逐漸減小，至最小有效劑量后可長期維持。PRL水平下降將伴隨泌乳素瘤縮小。3）療程一般用藥4周血泌乳素下降明顯，治療7～8周（平均5～7周）70%～90%的患者可恢復。通常用藥3個月為1療程。4）垂體瘤的治療對于垂體大腺瘤，一般每日較大劑量溴隱亭可使腫瘤迅速縮小，但個別患者需要長期大劑量，若劑量增至10mg/d不能使腫瘤縮?。ㄖ委?個月后），尤其影響視力者，宜考慮手術治療。治療初3個月大腺瘤縮小，而血清泌乳素升高≥45.5nmol/L以上，應想到腫瘤的局部浸潤，即使手術治療也仍需溴隱亭的長期應用。5）停藥時機注意避免戒斷現(xiàn)象致病情反復，一般應將藥物以最低劑量維持，如果血清泌乳素水平正常且患者無癥狀2年以上，可嘗試停藥或間斷用多巴胺激動劑治療，停藥后3、6、12月或者每6個月檢測血泌乳素值，患者需注意癥狀再發(fā)時及時就診。（2）卡麥角林是近年新合成的一種特異性多巴胺D2受體激動劑，口服給藥，半衰期長，每周服1～2次即可，療效更強、胃腸反應輕，耐受性更好。治療從0.25～0.5mg、每周1次或2次開始，并逐月增加，直至PRL水平正常。療程一般應持續(xù)12～24個月?？诜?～2mg/w與溴隱亭5～10mg/d的療效相當，且前者停藥后泌乳素能較長時間地穩(wěn)定在正常范圍。對備孕需求，需要控制垂體催乳素瘤復發(fā)或垂體大腺瘤的患者，出于胚胎安全性考慮，用溴隱亭安全性更好。（3）喹高利特是一種非麥角堿多巴胺受體激動劑，每天1次，睡前服用，主要用于對麥角堿類藥物過敏以及對溴隱亭耐藥者。3.男性性功能障礙的治療男性HPRL患者性功能障礙是由于HPRL在某種程度上作用于中樞神經系統(tǒng)，使性欲和勃起功能受抑制，PRL下降后性功能可得到改善。對于因PRL瘤壓迫導致促性腺激素細胞功能障礙，PRL水平下降后睪酮水平仍不能恢復正常者，可補充雄激素以恢復和保持男性第二性征。癥狀嚴重的性功能障礙，特別是患病時間長，伴焦慮、抑郁等行為模式改變者，有必要進行性咨詢和性治療，按照性功能障礙治療的策略進行性康復，并可適當使用治療勃起功能障礙的藥物。因手術或放射治療后所致垂體功能全面喪失的患者，除了補充雄激素，甲狀腺激素和皮質醇替代治療也有必要適當進行。4.男性不育的治療溴隱亭可明顯降低PRL水平，但精液參數(shù)及妊娠率無明顯改善。可配合使用促性腺激素治療，以恢復生育功能，或根據(jù)精液分析結果及配偶情況，采取適當?shù)妮o助生殖技術解決患者的生育問題。對于有生育需求的男性，治療中應用外源性雄激素應該謹慎，長時間和大劑量使用外源性雄激素可能對睪丸的生精功能不利，最好使用HCG加FSH治療。低促性腺發(fā)育不良的患者單純使用溴隱亭并不能增加促性腺激素的釋放，而聯(lián)合使用溴隱亭和促性腺激素可能收到更好的反應。5.手術和放射治療，只有當巨腺瘤出現(xiàn)壓迫癥狀或者藥物治療無效時才選擇經蝶竇泌乳素瘤切除，手術治療占大約不到10%的患者。手術適應證，(1)藥物治療無效或效果欠佳者；(2)藥物治療反應較大不能耐受者；(3)巨大垂體腺瘤伴有明顯視力、視野障礙，藥物治療一段時間后無明顯改善者；(4)侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；(5)拒絕長期服用藥物治療者。手術前后配合使用溴隱亭等藥物可提高療效。外科手術或神經放射治療的主要適應證也包括引起的HPRL的其他腫瘤。因藥物與手術治療的有效性和放射治療有垂體功能減退的副反應，放射治療只作為男性PRL瘤輔助治療手段。手術療效差或術后殘留或復發(fā)性腫瘤可考慮放射治療，?？刹捎蒙畈縓線、60Co、α粒子和質子射線照射。垂體瘤合并男性性功能障礙的治療復旦大學附屬華山醫(yī)院的“金垂體”團隊，是國內最早開展垂體瘤多學科合作診治的示范單位之一，眾多知名專家分別來自神經外科、內分泌科、男科、婦產科、影像科和放療科等國家重點學科。其首席專家趙曜教授指出，就垂體瘤合并男性性功能障礙的患者而言，需依據(jù)客觀病情和患者對性生活質量的要求，采取個體化治療?；颊哐迕谌樗厮酵ǔＴ谑中g后1～12周可降至正常，這對維持男性性功能十分重要。如果血清泌乳素恢復正常，而睪酮仍較低，男性性功能障礙未得到改善，則可以在補充睪酮的同時加用５型磷酸二酯酶抑制劑；如果血清泌乳素水平不能降到正常，即便補充睪酮仍難以改善患者性功能。此外，部分患者還可以通過性咨詢、性行為治療、心理治療等非特異性治療來改善性功能。2023年08月22日1909
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 高泌乳素血癥，以性欲減少為特征，常伴焦慮和抑郁障礙。對兒童的忽視和虐待可能預示有內分泌障礙，而在抑郁障礙更加是這樣。同健康或已閉經和泌乳素水平正常的女性相比，有高泌乳素的閉經女性抑郁癥狀、敵意和焦慮的傾向報告更多。與對照組相比，高泌乳素男性也顯示有更多的抑郁癥狀；而且，抑郁癥狀的產生程度與其他醫(yī)學障礙的病人類似。這些結果提示，與高泌乳素血癥相關的行為可能依賴于與性腺激素之間的相互作用。一些研究顯示，與泌乳素水平正常的非產后婦女相比，高泌乳素水平的產后婦女有更多的敵意癥狀。而且，Abou-Saleh和同事已發(fā)現(xiàn)，與非產后、非抑郁的婦女相比，產后抑郁癥狀與低泌乳素水平和低的泌乳素/孕酮比率之間有相關性。高泌乳素血癥中的抑郁障礙對抗抑郁藥物療效不佳。然而，當使用bromocriptine降低泌乳素水平時,抑郁癥狀的改善同泌乳素的降低相平行,盡管作為多巴胺能藥物,可加重妄想/精神病性癥狀。——《喚醒自愈力：用禪的智慧療愈身心》2023年04月14日225
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 發(fā)現(xiàn)高泌乳素血癥，如何規(guī)范處理？臨床經常碰到泌乳素高的患者，面對這樣的情況，不少醫(yī)生條件反射會想到垂體泌乳素瘤，進而會建議患者做進一步檢查以確診或排除，以保萬全。但大部分人復查或進一步檢查后，結果又都正常了。問題出現(xiàn)在哪里？了解情況后發(fā)現(xiàn)，其實很多都是因為泌乳素檢測的一些前期準備工作和細節(jié)沒有做好，另外，沒有考慮到其他一些情況。而這些都是可以避免或臨診中想到的。為了排除上述因素的干擾，正確的檢測方法是：抽血之前應避免性交、刺激乳房、運動，保持情緒穩(wěn)定，至少安靜休息半小時以上，在上午9～11點（一天當中泌乳素分泌的谷值時間）抽血檢測。1.診斷診斷分3步走很關鍵，現(xiàn)代生活節(jié)奏總是急匆匆的，但不要逼著醫(yī)生趕緊給出答案，畢竟茲事體大，很多時候，慢慢來、等等看，不失為一種明智的診治策略。無論國內外的指南中，都沒有提及檢查泌乳素需要依賴女性月經時間，因為泌乳素分泌雖然在月經周期會有所不同，但是這樣的變異對于臨床判斷診治并不構成影響，所以不要再去問醫(yī)生“月經第幾天能檢查泌乳素”之類的問題了。正常人泌乳素分泌以晚上睡眠期間為最高，而醒來后短期內血液濃度尚未回復基線，因此中國的診治共識中認為采取巳時采血會比較好。而且進食與否并不影響泌乳素的濃度，所以完全沒必要老清老早餓的頭暈目眩去醫(yī)院采血檢查。影響泌乳素分泌的因素非常多，常見的藥物比如安眠藥物、胃藥、中藥，并且精神狀態(tài)也會影響泌乳素分泌，比如焦慮緊張就會引起泌乳素增高，所以沒有必要一看到檢查結果泌乳素超過正常范圍就認為存在病理因素。更何況目前國內各個醫(yī)療機構對于泌乳素的檢查方法和采用的試劑盒并不統(tǒng)一標準化，因此完全有可能出現(xiàn)在甲醫(yī)院檢查泌乳素高，而在乙醫(yī)院泌乳素卻是正常的現(xiàn)象。在明確了確實存在具有病理意義的高泌乳素血癥后，那么是否一定是泌乳素瘤呢？這還需要進一步慢慢考慮的。不是說檢查一個垂體磁共振發(fā)現(xiàn)有占位就一定是泌乳素瘤，因為正常人群中垂體無功能瘤的發(fā)生率還是很高的，差不多可以達到十分之一的可能性。另外在看到泌乳素水平的時候千萬要注意單位，不要僅僅看到一個數(shù)值就緊張得暈過去，因為很多不同的檢查方法就會產生不同的單位，而這些單位之間本身就可以相差好幾個數(shù)量級，這個“數(shù)值+單位”的判斷應該是小學數(shù)學教授的內容吧，不要成年人了還在犯小學生都不容易犯的“1公斤大米和30厘米棉布，哪個大”的錯誤。2.治療高泌乳素血癥的治療1、首先排除生理性和藥理性高催乳素血癥，確診為病理性才進行治療。目標是控制血清催乳素水平、恢復女性正常月經和排卵功能、減少乳汁分泌、改善頭痛和視功能障礙等壓迫癥狀。所以只有出現(xiàn)閉經、月經失調、或不孕癥狀的患者，或垂體巨大腺瘤有壓迫癥狀的時候，才需要治療。有些高泌乳素血癥的患者，沒有這些癥狀，可以不用治療，密切觀察就可以了。2、藥物治療：主要是多巴胺受體激動劑（如溴隱亭、卡麥角林、喹高利特），對有生育要求的患者，控制好泌乳素以后，進行促排卵治療等。（1）溴隱亭是首選的多巴胺受體激動劑，如果溴隱亭治療效果不滿意或不能耐受者，可改用卡麥角林。（2）溴隱亭一旦決定服用，必須在醫(yī)生指導下每天口服，不能隨意停藥，否則會引發(fā)血清PRL水平反跳升高。（3）服藥一般需要至少兩年以上，根據(jù)病情酌情減量至停藥，不孕者直至懷孕后才停藥，并沒有證據(jù)認為溴隱亭對胎兒有毒性作用。3、手術治療：適用于藥物治療無效、療效不佳或不能耐受藥物治療者，或巨大垂體腺瘤伴有明顯壓迫癥狀者。術后仍有腫瘤殘余者，需要進一步采取藥物治療或必要時放射治療。請注意治療方案中的第一條，無癥狀無生育需求的患者，即使是垂體微腺瘤也可以不采取任何治療，只需要每年例行復查隨訪即可。如此看來國內的高泌乳素血癥確實有過度診治之嫌。在藥物治療方面，卡麥角林的治療效果要遠優(yōu)于溴隱亭，只可惜國內目前只有溴隱亭被藥監(jiān)部門批準上市，有些患者會選擇海外代購方式來獲取卡麥角林，這也是無奈之舉。不過從患者的反饋效果來看，確實要比溴隱亭滿意，而且服用也比溴隱亭簡單，卡麥角林一周兩次服用即可，而溴隱亭需要每天一次，甚至有些患者還需要一天多次服用才能獲得相同療效。治療適應證手術的指征主要指向大腺瘤和垂體瘤囊變、卒中等，以及出現(xiàn)壓迫周圍組織。不過國內有些地方會由于醫(yī)院績效考核的關系而采取比較激進的治療方案，這不是一個好現(xiàn)象，需要引起重視。門診也有很多女性患者會來詢問高泌乳素血癥服用溴隱亭究竟吃到啥時候才算完，是不是和糖尿病高血壓一樣要終身服用，其實從指南來看并不是這樣的。對于微腺瘤患者，在絕經后完全可以不用去管泌乳素是否高，可以采取不治療的策略，因為雖然有研究支持高泌乳素血癥會導致骨質疏松風險增高，但是這一方面僅僅是增加風險，另一方面對于骨質疏松本來女性絕經后就需要采取一定的預防治療措施，因此完全可以與泌乳素沒有關系。對于一小部分患者可以出現(xiàn)溴隱亭無效的情況，這就是所謂的多巴胺抵抗，那么此時選擇改為卡麥角林還是有很多患者可以有效的，那么既然如此，為何不是一開始就使用卡麥角林呢？由此可見國內患者確實在藥物選擇方面比較可憐。3.妊娠期患者的治療對于服用溴隱亭的患者懷孕怎么辦？其實指南中也是有比較明確的原則推薦的，一個原則是微腺瘤基本不會在妊娠期出現(xiàn)變化，因此此類患者發(fā)現(xiàn)懷孕后可以停用藥物；第二個原則是大腺瘤患者有可能在懷孕后出現(xiàn)垂體瘤卒中、增大的情況，因此此類患者可以在懷孕期間繼續(xù)服用溴隱亭，并不會增加患者所擔心的影響胎兒的問題。另外在臨床還發(fā)現(xiàn)有一些醫(yī)院會建議高泌乳素血癥患者懷孕后采取監(jiān)測泌乳素的隨訪方案，但是其實這是不合理的，因為本身懷孕后泌乳素就會生理性增高，這樣的監(jiān)測根本無法起到任何評估疾病的作用。在懷孕期間真的要監(jiān)測的話，不如監(jiān)測視野來的合理，監(jiān)測視野變化可以比較簡便地發(fā)現(xiàn)垂體瘤增大壓迫視神經的問題。最后歸納一張表格，供各位在妊娠期進行診治決策時參考：2022年08月10日459
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