睪丸腫瘤是泌尿外科常見的腫瘤之一，其中90%以上都是惡性的，睪丸腫瘤有大有小，其中直徑1cm-20cm的腫瘤都可能存在。在泌尿系統(tǒng)腫瘤中，保留器官的腫瘤切除術越來越得到推崇。例如在腎癌中，孤立腎的腎部分切除術能夠避免尿毒癥的發(fā)生；陰莖癌中，陰莖部分切除術也可有效保留患者排尿功能。對于睪丸癌患者，化療、放療或者手術都可能影響患者生精功能及性功能。在不違背控瘤原則基礎上，通過睪丸部分切除術保留更多的睪丸組織也變得可行。但對于睪丸癌，20%-30%的患者腫瘤病灶為多發(fā)，腫瘤周圍組織有原位生殖細胞腫瘤，而睪丸原位生殖細胞腫瘤有50%的可能在5年內進展為癌，因此睪丸部分切除術有嚴格適應癥。睪丸部分切除術的指導意見2023年NCCN指南睪丸部分切除術指導意見雙側睪丸腫瘤，孤睪出現(xiàn)占位懷疑為睪丸腫瘤；2.觸診難以發(fā)現(xiàn)的小于2cm睪丸結節(jié)，這類患者可行睪丸部分切除術；3.?需同患者溝通：術后較高的局部復發(fā)率，需要嚴密隨訪，輔助放療可減少局部復發(fā)率，但可能損傷生精功能及性功能；4.睪丸部分切除術應選擇經腹股溝切口，應行術中冰凍明確病理，若冰凍結果提示為癌，對側睪丸正常的話，建議行睪丸根治術。2023年EAU指南中睪丸部分切除術指導意見1.????睪丸高位切除術是標準治療方式，因為病理研究發(fā)現(xiàn)20-30%的患者腫瘤周圍存在原位生殖細胞瘤。2.????保睪丸手術，適應癥僅為雙側睪丸腫瘤或者孤睪腫瘤結節(jié)。3.????對于睪丸間質細胞瘤或者良性睪丸結節(jié)，推薦行睪丸部分切除術，可預防男性性腺功能下降。4.????對于小的或性質不明確睪丸結節(jié)，腫瘤標記物陰性，對側睪丸功能正常，可行睪丸部分切除術。5.????在行睪丸部分切除術時，應同時行術中冰凍。在有經驗的臨床中心，術中冰凍靈敏性及特異性分別為99%及96%。6.????應該同患者溝通，小于1cm的睪丸結節(jié)也可能為睪丸腫瘤。睪丸部分切除術臨床數據尚不足，切除睪丸腫瘤后，殘留組織局部復發(fā)率可高至26.9%，術后需要嚴密隨訪。若患者有睪丸原位生殖細胞腫瘤，術后需進行放療。睪丸部分切除術手術步驟：1經腹股溝切口暴露精索；2打開睪丸鞘膜暴露白膜后，尋找腫瘤位置；3暫時阻斷精索血管后，將腫瘤予以剜除；3若冰凍為良性，縫合白膜及鞘膜，歸納睪丸。???睪丸部分切除術后患者長期隨訪結果多項研究發(fā)現(xiàn)，對于睪丸良性病灶進行睪丸部分切除術，能夠有效保留睪丸組織，而睪丸殘留組織萎縮及腫瘤復發(fā)風險極低。對于雙側睪丸腫瘤或者孤睪結節(jié)進行睪丸部分切除術，70%-100%的患者在隨訪2-3年期間睪酮水平正常，隨訪5年57%的患者睪酮水平正常。對于術后發(fā)現(xiàn)殘留組織中有原位生殖細胞腫瘤成分，可選擇輔助放療，睪丸切除及嚴密隨訪（局部復發(fā)時及時行睪丸高位切除術）。輔助放療在多大程度上影響睪酮產生，有研究發(fā)現(xiàn)，睪丸部分切除術后接受局部放療，60%的患者睪酮水平仍為正常。在一項101例患者研究中，85例患者為原位生殖細胞腫瘤，80例患者接受放療，其中，10例患者需要補充睪酮。另外一項11例患者研究中，10例患者為原位生殖細胞腫瘤，8例接受放療，隨訪60個月，1例患者出現(xiàn)睪酮水平不足以及睪丸萎縮。對于睪丸部分切除術后患者生育功能，一項研究發(fā)現(xiàn)，63例患者接受TSS后，33例患者（52%）能夠孕育子女，11例患者（18%）新發(fā)現(xiàn)有無精癥，不能孕育子女，19例患者（30%）術前已經存在無精癥。

?身體內有很多器官在超聲檢查時，都可能會被發(fā)現(xiàn)有一些異常鈣化。有些會大到被稱為“結石”，比如膽囊結石，膽管結石、腎結石、輸尿管結石、膀胱結石；有些會很微小，只能被稱為“微小結石”，或者被描述為“鈣化點”，比如會出現(xiàn)在腎內、肝內、甲狀腺內、肺結核灶內、前列腺內。各自會有不同的來由和意義。但是，就算是“微石”或“鈣化點”這樣輕飄飄的描述，也會讓很多人感到很大壓力。不少人質疑：“蛋蛋”作為生產“小蝌蚪”的器官，大小先不論，但里面密集分布著血管且十分不耐疼痛，是男同胞們的“軟肋”，怎么可能會長結石呢？這會引起患者對生育、性功能，以及是否會變成腫瘤或者惡變、感染等一系列的擔心。是不是得做手術清除結石啊？這種情況屬于睪丸微石癥，不同于尿石癥，一般情況下不需要手術。?一．什么是「睪丸微石癥」？睪丸微石癥（TM）是以睪丸生精小管散在的多發(fā)的鈣化灶為特征的一種臨床綜合征，臨床較為常見，人群發(fā)病率可達1.1～4.2%，與一般人群相比，在遺傳性疾病人群中，睪丸微石癥的患病率要高得多。?Klinefelter綜合征男性睪丸微石癥的發(fā)生率高達17.5％，Down綜合征男性睪丸微石癥的發(fā)生率高達36％。?二．睪丸微石癥的原因TML常常與其他男科疾病相伴隨，如男性不育、隱睪、萎縮性睪丸、睪丸發(fā)育不良、睪丸腫瘤、睪丸及附睪或精索囊腫、睪丸附睪炎、睪丸或睪丸附件扭轉、睪丸鞘膜積液、克氏綜合征、男性假兩性畸形、腮腺炎性睪丸炎等。TML的病因與腎結石不同，睪丸微石癥是一種原因不明的病狀，其中鈣沉積物形成于曲細管腔中或由管狀基底膜成分引起。微石無癥狀，不會引起疼痛，并且非常小以至于無法植入。Shanmugasundaram等報道了許多旨在解釋睪丸微石癥起源的理論。其中將睪丸微石癥歸因于各種原因，包括精子細胞原生質樹突液化，睪丸發(fā)育異常時異位卵母細胞，精原細胞移位，鈣化細胞未分化或脫皮，糖蛋白沉積在細胞材料漿膜的周圍。小管腔和異常的支持細胞。也有學者認為其發(fā)生可能與睪丸發(fā)育異常有關，如隱睪、睪丸發(fā)育不良、克氏綜合征等，但具體原因，至今不明。有研究顯示，TML的發(fā)生與多種因素有關，如高脂血癥、精索靜脈曲張、納米細菌感染等因素相關。?三.睪丸里的「石頭」從哪里來？要問石頭從哪里來，得先知道睪丸里有一條曲精小管。有時候這條管道的管壁細胞會脫落，如果沒有被人體及時吸收清理掉，就會變成附著點，不斷地有鈣鹽沉積下來。就像洋蔥一樣，層層包裹。時間一長，就形成了微小結石。?但是，曲精小管的空間限制了「石頭」的增長，最大的「石頭」直徑也只有3mm左右。???四．臨床表現(xiàn)睪丸微石彌散分布于睪丸組織內，圓形或橢圓形，直徑通常＜1～3mm，一般沒有明顯的癥狀，查體結果也是陰性的，需要通過超聲檢查明確診斷，每個超聲切面超過5個或以上微小鈣化病灶即可確診本病。??用于超聲的一種任意分級系統(tǒng)是：1級：5-10個微鈣化灶2級：11至20微鈣化灶3級：21到30微鈣化灶4級：>30微鈣化灶尚不清楚分級系統(tǒng)是否可以增加預后價值。?五．鑒別診斷睪丸微石癥超聲表現(xiàn)為：可見睪丸內彌漫分布多個“亮晶晶”的小白點。睪丸實質內彌漫分布多個不伴聲影的、直徑1－3mm的點狀強回聲。這些點狀強回聲就像暴風雪中飛舞的片片雪花，故而，有學者把睪丸微石癥的該聲像表現(xiàn)稱作為“暴風雪”征。??▲睪丸微石癥“暴風雪”征聲像圖：雙側睪丸內彌漫分布多個點狀強回聲，就像暴風雪中的片片雪花（右側睪丸白色線圈所示低回聲結節(jié)為精原細胞瘤，注意低回聲內點狀強回聲分布情況）。??睪丸超聲檢查發(fā)現(xiàn)睪丸內鈣化灶不一定就能診斷TML，還需要從超聲圖像上觀察它們形態(tài)、大小及數目。睪丸內鈣化灶多為孤立性的圓形、橢圓形或欠規(guī)則的強回聲，后方常伴聲影，體積較大，數目少，常局限于睪丸某個部分。?1、精液肉芽腫鈣化或靜脈結石：表現(xiàn)為睪丸內有小的孤立性強回聲灶，無病理學意義。2、畸胎瘤或胚胎細胞瘤中?？梢姷讲灰?guī)則的鈣化，超聲變現(xiàn)為睪丸內點狀、塊狀或弧形強回聲，后方伴明顯聲影，這種鈣化亦可見于慢性結核、膽固醇性肉芽腫及陳舊性外傷，偶見于隱睪癥、不育癥、固定術后的睪丸、先天性睪丸發(fā)育不全癥、男性假兩性畸形等疾病。3、陰囊結石：表現(xiàn)為陰囊內有不規(guī)則或橢圓形的強回聲團，后伴聲影，隨體位變動而移動。?六．睪丸里的「石頭」有哪些危害？（一）TM對男性生育的影響？主要因為睪丸微石癥會影響精液質量。有研究指出睪丸微石癥能夠顯著影響睪丸功能——包括生精功能和睪酮分泌功能。也有研究發(fā)現(xiàn)伴有睪丸微石癥的不育癥患者，睪丸活檢顯示曲精小管萎縮，30%~40%的曲精小管中存在細胞碎片。退化的曲精小管影響了精子的產生，而萎縮的曲精小管、細胞碎片和微石妨礙精子的運動，這可能是造成男性不育的原因。?如果不好理解的話，可以這么認為：曲精小管里的石頭把道路給堵住了，時間久了可能會繼發(fā)炎癥，造成管道阻力增加，影響睪丸的血液循環(huán)供應。如此一來，就影響到精子的產生，從而引發(fā)不育。??（二）TM與睪丸腫瘤的關系？目前研究顯示TM與睪丸腫瘤存在相關性，臨床對TM與睪丸腫瘤相關性的研究越來越多。Miller等研究認為部分TM患者容易發(fā)展為睪丸腫瘤，概率為6%~46%。其主要的危險因素為隱睪、睪丸萎縮、家族性睪丸腫瘤病史。Heller等研究發(fā)現(xiàn)12%TM發(fā)生睪丸腫瘤，其中生殖細胞腫瘤占98%，64%為單純精原細胞瘤，與非TM組相比，睪丸腫瘤發(fā)生率增加了8倍。Wang等的Meta分析發(fā)現(xiàn)TM發(fā)生睪丸癌的危險性是非TM的12倍。Trout回顧了北美地區(qū)14年兒童TM與睪丸腫瘤的關系，認為兒童TM與原發(fā)性睪丸腫瘤有顯著相關性。盡管TM患者的危險更高，但是很多學者依然認為TM與癌沒有直接相關性，只有合并危險因素時，應該嚴格隨訪。??（三）與精索靜脈曲張有關?很多研究表明，睪丸中的微石數量與精索靜脈曲張分級呈正相關。精索靜脈曲張會增加睪丸微石癥發(fā)生的幾率，進而損傷男性的生殖能力。精索靜脈曲張是導致男性不育的重要病因。精索靜脈曲張是由各種原因引起的精索靜脈異常擴張，形成蔓狀靜脈叢。原發(fā)性不育患者35%伴有精索靜脈曲張，而繼發(fā)性男性不育精索靜脈曲張高達70%。精索靜脈曲張可能促進TM的發(fā)生，進而損傷男性生殖功能，造成生精功能降低。精索靜脈曲張患者睪丸微循環(huán)出現(xiàn)紊亂，生精小管上皮脫層，促進了病理性鈣化微小結晶體的產生而形成了睪丸微結石。?七．臨床治療單純的睪丸微石癥一般不需要治療，當出現(xiàn)睪丸結構和功能損害時，則需要積極的治療，第一：睪丸生精功能的不良影響，如梗阻性少精子癥或無精子癥；第二：睪丸內分泌功能的不良影響，如睪酮缺乏等；第三：睪丸的不適癥狀，如墜脹疼痛等。TM出現(xiàn)上述這三種情況臨床也較為少見。?對于TM的微結石而言，目前缺乏有效的根治手段，但從長期隨防數據分析，有一點還是值得慶幸，本病沒有進行性加重的傾向，不會導致睪丸功能喪失。八．如果有睪丸微石癥該如何辦？如果檢查出有睪丸微石癥，不必過于擔心，進行自我睪丸檢查和高頻超聲的無創(chuàng)性及可重復性檢查，是睪丸微石癥診斷和隨訪的首選方法。?睪丸微石癥患者需要隨訪的危險因素：生殖細胞腫瘤史睪丸異常的病史睪丸固定術的歷史睪丸萎縮<12ml體積相對一級的生殖細胞腫瘤病史（父親的家族性發(fā)病率的標準發(fā)生率是父親的3.8倍，兄弟的睪丸癌是7.6倍）。?推薦方案－?雖然還需要更多的研究去確定睪丸小結石患者會有多大的危險性發(fā)展到生殖細胞腫瘤，但還是要推薦對于這些患者要隨訪，至少每年需要體格檢查和超聲檢查一次。兒童期確診的患兒應隨訪至成人。－?鼓勵和教育患者自我檢查很重要，因為這可以使生殖細胞腫瘤得以早期發(fā)現(xiàn)。－?對于僅僅發(fā)現(xiàn)有睪丸小結石的患者，并不需要常規(guī)進行生化瘤標、腹部或盆腔CT、睪丸活檢檢查。－?若對睪丸小結石的患者進行體格檢查或超聲檢查發(fā)現(xiàn)有可疑發(fā)現(xiàn)時，則需要做睪丸活檢或睪丸切除術。－?由于在男性不育患者中睪丸癌的發(fā)病率較高，因此我們推薦，對于雙側都有睪丸小結石的不育男性需要進行睪丸活檢或陰囊超聲隨訪。總之，鑒于目前研究進展，睪丸微石癥，多數情況下不影響男性的生育能力；多數患者不會發(fā)生睪丸腫瘤。無需過于擔心，定期隨訪即可。

“蛋定”應對睪丸腫物南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科??孫圣杰睪丸腫物01前言睪丸是男性重要的生殖器官，不但能夠生成精子，而且還能夠使精子在其中生長和成熟，一旦睪丸出現(xiàn)了問題或者癌變，不但會影響男性的生殖健康，還有可能會出現(xiàn)腫瘤擴散轉移的情況，使男性的身體健康和生命遭受到巨大的威脅，因此我們要了解睪丸腫瘤，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。睪丸腫瘤病理分型多樣，臨床上大部分為生殖細胞腫瘤。好發(fā)于20-40歲的青壯年人身上，老年人甚至是中年人（大于45歲）都很少見。睪丸腫瘤雖然多為惡性，但并不常見，只占全身腫瘤的1%左右?？墒怯捎诓∪藢Ρ静∪狈φJ識，很容易造成延誤就診，一般睪丸腫瘤延誤診斷常常達4-6個月，另外，有些人可能因性格內向、思想保守、羞于就醫(yī)等因素，不能及時引起重視，延誤了治療。02病因睪丸腫瘤的病因仍然不是很明確，已知環(huán)境因素對睪丸腫瘤的發(fā)生具有重要作用。目前已經確定的外部高危因素包括睪丸發(fā)育不全綜合征（如隱睪癥、尿道下裂、少弱精癥等?)，一代直系親屬中有睪丸腫瘤病史或本身有睪丸腫瘤病史。尤其是曾經或者現(xiàn)在是隱睪的患者，隱睪患者睪丸腫瘤發(fā)生率是正常人的3～14倍。03癥狀1、睪丸腫瘤一般表現(xiàn)為患側陰囊單發(fā)無痛質硬腫塊，也有近20%-27%的患者合并陰囊墜脹和疼痛。2、約11%的人出現(xiàn)腹脅部和背部疼痛。3、10%左右患者出現(xiàn)遠處轉移的相關表現(xiàn)，比如頸部包塊、咳嗽或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，食欲缺乏、惡心、嘔吐和消化道出血等胃腸功能異常，腰背部疼痛和骨痛，外周神經系統(tǒng)異常以及單側或雙側下肢水腫。4、約7%的睪丸腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳征。5、有些睪丸腫瘤患者為偶然發(fā)現(xiàn)，但也有約10%的患者由于表現(xiàn)為睪丸附睪炎的癥狀而延誤診斷。04診斷與鑒別診斷在檢查化驗方面，B超是最簡便常用的輔助檢查手段，在睪丸癌診斷中具有不可取代的地位，其敏感性幾乎可以達到100%。另外，腫瘤標志物在睪丸腫瘤診斷和預后的過程中也有重要的意義，即AFP和HCG，最有價值的兩個特異性指標。與一般腫瘤診斷不同的是，醫(yī)生一般不會做組織穿刺活檢，因為這會增加腫瘤局部復發(fā)的概率，同時，對于未育男性很容易損傷血睪屏障，讓身體免疫系統(tǒng)接觸到生殖細胞和精子而產生自身抗體，引起不育。臨床上，有幾種常見疾病容易被患者誤認為是睪丸腫瘤，只要抓住特點，就可以大致分辨：1、睪丸炎癥發(fā)病急驟，睪丸或附睪有很明顯的疼痛，還可能同時存在發(fā)燒、尿液渾濁的現(xiàn)象；2、如果在睪丸上看到或摸到像蚯蚓樣迂曲增粗的靜脈團塊，伴有陰囊脹痛不適，久站后明顯，平臥后緩解或消失，則很有可能是精索靜脈曲張；3、睪丸或附睪結核時，可摸到一個相當硬的條索狀團塊，有時還可以觸摸到串珠樣輸精管、精囊；4、睪丸血腫通常發(fā)生在外傷后，短時間內睪丸腫大、壓痛明顯，睪丸內有積血，數月后血腫被吸收或機化，可形成硬結。05治療若確診睪丸惡性腫瘤，常規(guī)采用根治性睪丸切除術，還要根據腫瘤的組織學類型、有無淋巴結轉移來選擇是否需要腹膜后淋巴結清掃和后期放療與化療。對于有生育要求的男性，術前可進行精子冷凍保存，特別是需要放、化療的睪丸腫瘤。睪丸腫瘤的治愈率較高，治愈率的提高依賴于早期診斷，正確的臨床和病理分期，早期行手術并結合放化療的綜合治療，以及嚴格的隨訪和挽救性治療。

睪丸間質細胞腫瘤(Leydigcelltumor，LCT)又稱Leydig細胞腫瘤，是來源于睪丸間質細胞的一種罕見腫瘤，由Sacchi于1895年首先描述，多為良性10%~20%可能出現(xiàn)惡變，且多為成年型。目前睪丸間質細胞腫瘤的發(fā)生原因尚未清楚。1、流行病學Leydig細胞腫瘤占成年人睪丸腫瘤的1%~3%，占嬰兒和兒童中睪丸腫瘤的3%。成年人發(fā)病年齡主要集中在30~60歲，每10年中可以觀察到相似的發(fā)病率。兒童高發(fā)年齡見為3~9歲。睪丸間質腫瘤多為良性，惡性約占10%，多數為成人型。約3%的Leydig腫瘤是雙側的，這些腫瘤發(fā)生在約8%的Klinefelter綜合征患者中2、病理學Leydig細胞腫瘤是最常見的性索/性腺間質瘤。組織病理學上，Leydig細胞腫瘤邊界清楚通常直徑達5cm，實性，黃色至棕褐色，約30%的病例有出血和(或)壞死。Leydig細胞腫瘤的細胞呈多角形，胞質豐富且具有嗜酸性，偶見Reinke晶體，核排列整齊，可見大量具有管狀嵴的線粒體。細胞表達波形蛋白。抑制素，蛋白S-100，類固醇激素。鋼視網膜蛋白和細胞角蛋白(局灶性)。約10%的Leydig細胞腫瘤為惡性腫瘤，常伴有以下特征：①腫瘤＞5cm；②發(fā)病年齡較大；③增加有絲分裂活性[每10個高倍視野(HPF)＞3]；④血管侵襲；⑤細胞異型性明顯；⑥MIB-1表達培加；⑦組織壞死；⑧邊緣浸潤；⑨病變超出睪丸薄賠組織的延伸；⑩DNA非整倍性。3、診斷常表現(xiàn)為無痛性睪丸腫大或偶然發(fā)現(xiàn)。由于Leydig細胞腫瘤的細胞可產生睪酮、雌激素、黃體酮和皮質類固醇等，所以患者可能出現(xiàn)與腫瘤細胞分泌的激素相關的癥狀。近80%患者伴有激素水平素亂，雌二醇水平升高而睪酮水平下降，也有報道黃體生成素和卵泡刺激素水平升高但是甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、乳酸脫氫酶和血清胎盤堿性磷酸酶等睪丸生殖細胞腫瘤標志物常為陰性。10%左右患者出現(xiàn)男性女乳征，3%患者為雙側性。診斷檢查應該包括腫瘤標志物、激素水平(至少睪酮、LH和FSH；此外，還有雌激素、雌二醇黃體酮和皮質醇等)，雙側睪丸的超聲檢查，以及胸部和腹部CT檢查。當超聲提示為界線清楚、血流豐富的低回聲小結節(jié)時應考慮Leydig細胞腫瘤的可能，但是其形態(tài)也多種多樣，難以與睪丸生殖細胞腫瘤相鑒別。超聲造影檢查或增強MRI檢查可能會改善診斷。有研究表明，LCT中存在高血供，故超聲造影(contrast-enhancedultrasonography，CEUS)與實時彈性成像(real-timeelastography，RTE)有助于對良性LCT的診斷。在MRI檢查中，未注射造影劑之前，腫瘤與周圍睪丸實質的密度相似。但是在注射造影劑后，腫瘤部位TWI信號明顯增強，這一點可以用于LCT的輔助診斷。在所有已發(fā)表的病例報道中轉移性腫瘤的比例均低于10%。在長期隨訪的3個大樣本長期隨訪病例中，共有83例發(fā)現(xiàn)了18例(21.7%)轉移性腫瘤，而最近發(fā)表的5篇長期隨訪研究報道僅有152例(1.3%)轉移性腫瘤患者。4、鑒別診斷Leydig細胞腫瘤發(fā)病率較低，腫癌體積小。臨床上不易與其他睪丸疾病相鑒別，主要通過病理學診斷確診。免疫組織化學標記，有研究指出可使用Insulin-like3(INSL3)，α-inhibin,Melan-A，vimentin以及Calretinin標記腫瘤細胞。但有些LCT病例報道中，腫瘤組織并未出現(xiàn)Melan-A，p53的表達。有學者指出，LCT患者應注意與先天性腎上腺皮質增生患者睪丸靜止瘤(testicularadrenalrestumor)相鑒別。腫瘤良惡性的鑒別也有一定困難絕大多數為良性。10%~20%為惡性，且以成人型多見，惡性腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳癥等激素水平異常，但是鑒別點還是主要參考病理檢查。Reinke晶體也不能作為良惡性腫瘤的鑒別依據。病理診斷還要注意與睪丸間質細胞增生、睪丸腎上腺迷離瘤等相鑒別，一般可以根據其發(fā)病部位、曲細精管生精現(xiàn)象正常與否及腫瘤細胞的形態(tài)結構加以區(qū)別。5、治療由于Leydig細胞腫瘤是一種很少見的腫瘤，很難確定其是否為良性腫瘤，所以對患者治療和隨訪帶來很大困難。對于睪丸實質內小體積腫瘤，尤其出現(xiàn)男性女乳癥或激素異常的病例，非生殖細胞腫瘤應當被考慮，應避免立刻行根治性睪丸切除術，而考慮行術中冷凍切片，爭取術中明確腫瘤良惡性，確定行保留睪丸組織的腫瘤切除術還是睪丸根治性切除術。一般青春期前的Leydig細胞腫瘤患者常表現(xiàn)為良性過程，盡量行保留睪丸組織的手術，僅行病灶切除術。目前有學者認為青春前期，雙側睪丸間質細胞瘤或者單睪丸者，特別是在術中冷凍病理切片檢查確診為良性間質細胞瘤的患者可以考慮保留睪丸的腫瘤切除術(testicular-sparingsurgery,TSS)。Ferretti等分析發(fā)現(xiàn)在行TSS手術的25例睪丸腫瘤患者中有4例患者為LCT。其中3例患者切除后無復發(fā)，1例患者切除后6個月出現(xiàn)復發(fā)，在次切除后2年內未再次復發(fā)，預后良好。BozziniG等對247例自1980年1月至2012年12月的LCT患者進行系統(tǒng)總結發(fā)現(xiàn)，在行TSS治療的患者進行長達6~192個月的隨訪中，所有患者均未出現(xiàn)轉移復發(fā)。可見只要對患者及時診斷治療，TSS可以作為以一種安全有效的治療方法，可以考慮作為LCT的首選治療力法。NicolaiN等研究者通過對67名病例進行分析發(fā)現(xiàn)，大多數行TSS的LCT患者預后良好，出現(xiàn)淋巴轉移的患者應早期行淋巴結清掃術以獲得較好預后。保留患側睪丸對于男性的外觀、心理健康具有重要意義。對于青春期后發(fā)病的患者應行根治性睪丸切除術，在間質腫瘤中出現(xiàn)惡性病理特征時，尤其是老年患者，推薦行根治性睪丸切除術和腹膜后淋巴結清掃術以防止腫瘤轉移。對于晚期惡性Leydig細胞腫瘤也只能采取手術、放療和化療的綜合治療。6、隨訪當早期診斷和治療時，即使其具有潛在的轉移行為，也可在Leydig細胞腫瘤的隨訪中可以看到長期有利的結果。對于良性Leydig細胞腫瘤，應定期行胸部和腹部CT，定期測定睪酮和雌激素的水平。目前大部分病例資料中都缺少隨訪資料，轉移性腫瘤缺少致死性因索調查。一期患者行腹膜后淋巴結清打術預后較好，二期患者行腹膜后淋巴結清掃術后總體預后較差。

睪丸腫瘤腦轉移通常是全身轉移的一部分，單純腦轉移者少見。初次診斷時已有腦轉移者長期生存率較低，復發(fā)患者出現(xiàn)腦轉移預后更差，5年生存率僅2%~5%。這類患者首選化療。聯(lián)合放療對該類患者更有益。即使對化療有完全反應的也推薦聯(lián)合放療。對持續(xù)存在的孤立性腦轉移灶，綜合全身情況、原發(fā)腫瘤的病理類型和轉移灶的部位，也可考慮手術治療。

1、精原細胞瘤1)化學治療：睪丸腫瘤復發(fā)病灶的挽救性化學治療常采用順鉑或卡鉑加用一線方案中未用過的藥物。目前主要化療方案有：VIP(順鉑、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺)x4個療程，TIP(紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑)x4個療程，VelP(長春堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑)x4個療程。經一線化療后復發(fā)的精原細胞瘤患者50%經上述聯(lián)合挽救性化療方案治療可獲得長期緩解。VIP方案是目前最常用的挽救性化學治療方案在治愈率和毒副作用方面，TIP方案略優(yōu)于VeIP方案。對于上述挽救性化療方案治療無效或者治療后復發(fā)的患者，可以選擇進行高劑量聯(lián)合化療+自體造血干細胞移植(high-dosechemotherapy+autologoushematopoieticstemcelltransplantationHDC+AHSCT)治療。HDC+AHSCT能有效克服腫瘤細胞的耐藥性提高療效。該方案具體步驟是：先用BEP方案(順鉑、依托泊苷、平陽霉素)作誘導化學治療順鉑50mg/(m2·d)，第1、2天；依托泊苷75mg/(m2·d)，第1~5天；平陽霉素10mg/(m·d)第3、5、10、12天；每3周重復1個療程，共4個療程]。誘導化療治療中或結束后進行造血干細胞(autilogoushematopoieticstemcell，AHSC)的采集。采集的造血干細胞原液經處理后與冷凍保護液(終濃度為：6%羥乙基淀粉，5%二甲基亞砜，4%白蛋白)混合、置液氯中保存。解凍時將冷凍保存袋從液氨中取出，置40℃水浴中解凍，融化后不做任何處理直接回輸給患者。預處理方案為：卡鉑600~750mg/m2，分3次于第1-3天給藥；依托泊昔700~1000mg/m2，分1次于第1~3天給藥；環(huán)磷酰胺3.0~3.5g/m2，分2次于第4、5天給藥。在第7、8天回輸濃度為10^8數量級的AHSC，第12天開始輸G-CSF(250ug/d)至白細胞連續(xù)大于2x10^9/L為止。整個治療期間給予必要的對癥支持和抗感染治療。由于化療藥物均有一定的不良反應，應及時根據患者體質、化療中的毒副反應等調整藥物劑量，制訂個性化的化療和支持治療方案。2、放射治療：由于精原細胞瘤對放射線高度敏感，因此對于睪丸原位或者＜3cm復發(fā)病灶可直接予以35Gy照射4~5周，62.5%~85%能獲得長期緩解；而對于體積＞3cm的復發(fā)病灶則以化學治療為主，輔以放射治療控制局部轉移病灶。2、非精原細胞瘤一線化療后，非精原細胞瘤復發(fā)病灶的標準挽救性化學治療方案有：VIP(順鉑、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺)x4個療程、T1P(紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑)x4個療程。VeIP(長春堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑)X4個療程。15%~40%的非精原細胞瘤復發(fā)患者經上述聯(lián)合挽救性化療方案治療可獲得長期緩解。挽救性化療療效的影響因素主要包括：①原發(fā)腫瘤的位置和組織學類型；②一線化療的療效：③緩解持續(xù)時間：④復發(fā)時AFP和HCG水平。大量臨床實驗研究表明VIP方案優(yōu)于上述另外兩種化療方案，超過3種藥物的聯(lián)合化療方案不但不增加療效，反而增加了毒副作用。對于上述化療方案無效、腫瘤標志物濃度高、腫瘤體積大的復發(fā)患者，可行高劑量聯(lián)合化療。一些Ⅱ期臨床試驗和回顧性配對分析證實高劑量聯(lián)合化療能提高10%~20%的生存率。如果高劑量聯(lián)合化療仍無效，又無法行姑息性手術切除的復發(fā)病灶?？尚蟹派渲委熀虶EMOX方案化療(2,2-二氟脫氧胞嘧啶核苷、奧沙利鉑)。紫杉醇和2,2-二氟脫氧胞嘧啶核苷已被證實在復發(fā)、順鉑抵抗等難治性生殖細胞腫瘤中有積極的治療作用，并且兩種藥物與順鉑有協(xié)同作用。

Ⅱc/Ⅲ期轉移性生殖細胞腫瘤的基礎治療按照IGCCCG分類不同分為3個或4個療程的BEP聯(lián)合化療，該方案已經被證實優(yōu)于PVB方案。資料顯示3天給藥方案與5天給藥方案療效相同。但毒副反應有所增加。對于預后好的患者，標準治療包括3個療程的BEP或4個療程的EP(針對禁用博來霉素患者)方案?；焺┳顟渥?，僅在粒細胞＜1000/mm3而且發(fā)熱或血小板＜100000/m3時考慮暫緩化療。沒有必要孩防性給予G-CSF等造血生長因子，但如果化療時出現(xiàn)感染則推薦在后續(xù)療程中預防性應用對于預后中等的患者，5年生存率約80%，目前資料支持4個療程BEP化療方案或VIP化療方案(依托泊苷、順鉑、異環(huán)磷酰胺，針對博來霉素不耐受的患者)為標準治療方案。由于該組患者預后與預后好的患者相比普遍不夠樂觀，所以有的研究中心將這部分患者列為一些前瞻性的臨床試驗對象，例如，BEF與BEP+紫杉醇的對比研究(EORTCGUGroup)。預后好和預后中等的患者化療后行胸部、腹部盆腔CT掃描和腫瘤標志物檢查，如未發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤目腫瘤標志物正常。后續(xù)隨訪即可；如腫瘤標志物正常，但影像學檢查仍發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤，進一步行PET檢查，陰性者隨訪，陽性者則行活檢或補救性化療或放療；如無條件行PET檢查，以CT為標準。＞3cm可行隨訪或手術或放療≤3cm可單純隨訪即可。對于預后差的患者，標準治療為4個療程的BEF方案。4個療程的PEI(順鉑、鬼臼乙叉苷、異環(huán)磷酰胺)化療也有同樣的療效，但毒性反應更大。5年無進展生存率為45%~50%。腫瘤標志物下降緩慢往往提示預后不佳。一項隨機試驗表明提高化療劑量對于該組患者無益。但是也有一項前瞻性配對資料品示提高化療劑量有可能改善患者預后。

1、Ⅱa/Ⅱb期精原細胞癌的治療Ⅱa/Ⅱb期精原細胞瘤的標準治療到目前為止仍然是放射治療。Ⅱa期和Ⅱb期的放射劑量分別是30Gy和36Gy。標準的放射野與I期相比，從主動脈旁擴展到同側的髂血管旁區(qū)域。Ⅱb期放射邊界應包括轉移淋巴結周圍1.0~1.5cm范圍。Ⅱa和Ⅱb期放療后6年無瘤生存率可以分別達到92%和90%。對Ⅱa期的患者，如果減少放射劑量至27Gy會增加11%的復發(fā)率。對于不愿意接受放療的Ⅱb期患者可以實施3個療程的BEP或4個療程的EP化療。2、Ⅱa/Ⅱb期非精原細胞瘤的治療腫瘤標志物不升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細胞瘤可以選擇保留神經的腹膜后淋巴結清掃術，但是腫瘤標志物不升高的非精原細胞瘤非常稀少，包括已分化畸胎瘤或純胚胎癌。腫瘤標志物升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細胞瘤應在3-4個療程的BEP化療后實施殘留腫瘤切除，約30%的患者在化療后不能完全緩解，需要實施殘留腫瘤切除；不愿實施基礎化療的患者也可以選擇保留神經的腹膜后淋巴結清掃術，術后實施2個療程的BEP輔助化療。盡管基礎化療和保留神經的腹膜后淋巴結清掃術的副作用和毒性反應是有差別的，但治愈率都可以接近98%。

臨床I期非精原細胞瘤的治療主要指對原發(fā)腫瘤進行根治性睪丸切除術后的輔助治療。約30%的臨床I期非精原細胞瘤患者有亞臨床轉移，可能在監(jiān)測期間復發(fā)。行輔助治療前應和患者充分溝通，告知可能的獲益和損害，按照個體化原則治療。1、監(jiān)測隨著臨床分期和隨訪手段的改善、挽救性化療的良好療效和化療后手術的開展，臨床I期非精原細胞瘤睪丸切除術后采取監(jiān)測逐漸變得合理。目前最大規(guī)模的監(jiān)測研究報道累計復發(fā)率約為30%，其中約80%的復發(fā)出現(xiàn)在隨訪的第1年，12%出現(xiàn)在第2年，6%出現(xiàn)在第3年，第4年和第5年減少到1%，此后更少。約35%的復發(fā)患者在復發(fā)時的血清腫瘤標志物處于正常水平，約60%的復發(fā)位于腹膜后盡管監(jiān)測期間隨訪頻繁，但仍有11%的復發(fā)患者發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積較大。2、輔助化療臨床I期非精原細胞瘤患者行睪丸切除術2年后的復發(fā)率為14%~48%。1996年2個周期BEP方案輔助化療開始進人臨床應用。之后，輔助化療主要用于高危患者(有淋巴血管侵犯)。一項納入200例患者的研究顯示中位隨訪7.9年后復發(fā)率約為2.7%，長期毒性較低。2個周期BEP方案輔助化療對于生育功能和性功能沒有顯著影響。但是輔助化療的遠期(＞20年)副作用目前仍不清楚，特別是化療相關的心血管毒性反應，在選擇治療方案時應予以關注。2008年，一項比較保留神經的腹膜后淋巴結清掃和單周期BEP化療作為輔助治療療效的隨機對照研究公布了結果。輔助化療組的2年無復發(fā)生存率為99.41%(C1：95.87%~99.92%)，而手術組為92.37%(CI：87.21%~95.5%)。差異為7.04%(CI：2.52%~11.56%)，達到了研究主要終點。手術組出現(xiàn)復發(fā)的風險是化療組的7.937倍(CI：1.808~34.48)。43%的化療組患者具有危險因素(＞pT1)。一項比較監(jiān)測和輔助化療的前瞻性研究結果顯示，對有淋巴血管侵犯的患者應采取單周期BEP方案輔助化療。490例患者接受單周期BEP方案化療后，有淋巴血管侵犯者復發(fā)率為3.2%，無淋巴血管侵犯者復發(fā)率為1.6%。中位隨訪8.1年后整體、有淋巴血管侵犯者、無淋巴血管侵犯者的復發(fā)率分別為2.3%、3.4%和1.3%。這些結果顯示輔助化療可以預防90%以上的復發(fā)，重要的是隨訪3.3年后沒有出現(xiàn)復發(fā)。從2個周期減少到單周期的BEP方案化療進一步提高了風險-獲益比。3、基于危險因素評估的治療策略危險因素主要指是否有淋巴血管侵犯，也有研究將精索侵犯或陰囊侵犯納入。數項研究結果顯示根據危險因素分層后接受各種治療方法的患者生存率相近，最終治愈率均接近100%，因此將臨床I期非精原細胞瘤患者根據預測的復發(fā)風險進行分層治療是合理的。基于風險評估的治療策略具體指對于有危險因素的患者推薦輔助化療，對于沒有危險因素的患者推薦監(jiān)測。過去推薦的輔助化療方案是2個周期BEP方案化療，但考慮到復發(fā)率較低(2%~3%)，挽救性治療與輔助治療的腫瘤特異性生存率相近，目前推薦對于有危險因素的患者采用單周期BEP方案輔助化療。如果單周期BEP方案化療復發(fā)后，推薦3個周期BEP方案化療。但作為解救方案，證據等級較低。BEP方案：DDP20mg/m2第1~5天靜脈滴注，依托泊苷(VP-16)100mg/m2第1~5天靜脈滴注，BLM30mg第2、9、16天肌內注射。每3周重復1次。4、腹膜后淋巴結清掃(Retroperitoneallymphnodedissection，RPLND)考慮到復發(fā)后挽救性治療的腫瘤特異性生存率仍然很高，以及輔助化療后復發(fā)率較低，腹膜后淋巴結清掃的地位有所下降。一項期隨機對照研究比較了腹膜后淋巴結清掃和單周期BEP方案化療作為輔助治療的療效，結果顯示化療組更有優(yōu)勢，復發(fā)率低于腹膜后淋巴結清掃組。兩組之間生活質量評分沒有顯著差異。多中心研究顯示，腹膜后淋巴結清掃的復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。包括腎蒂出血、乳糜腹、肺不張、腸粘連、腸梗阻、腸瘺、胰腺炎、胰痿、應激性潰瘍、切口感染等。因此，應在專業(yè)醫(yī)院由有經驗的手術醫(yī)師開展。18%~30%的患者經過腹膜后淋巴結清掃后發(fā)現(xiàn)轉移。如果腹膜后淋巴結清掃后未發(fā)現(xiàn)轉移，其中約10%會發(fā)生遠處轉移。如證實存在淋巴結轉移，但未行輔助化療，31%的患者將出現(xiàn)復發(fā)。病理分期Ⅱ期未行輔助化療的患者如有血管侵犯、胚胎癌、轉移性淋巴結中大量出現(xiàn)結外侵犯等特征，其復發(fā)風險較高。但這些特征的臨床價值有待進一步驗證，尚未廣泛用于臨床實踐。如果有指征行腹膜后淋巴結清掃術，應由有經驗的術者采用腹腔鏡或者機器人手術人路行保留神經的腹膜后淋巴結清掃術。臨床I期非精原細胞瘤患者行睪丸切除術后應告知其所有的輔助治療方案(監(jiān)測、輔助化療和腹膜后淋巴結清掃)，包括各種治療方案的復發(fā)率和近遠期并發(fā)癥。對于臨床I期非精原細胞瘤患者。應根據有無危險因素選擇治療策略。IA期(pT1，無危險因素)：低?！绻颊咴敢馇乙缽男粤己每蛇x擇監(jiān)測。如患者不愿意接受監(jiān)測可采用單周期BEF方案作為輔助治療1B期(pT2-T4)：高?！o予單周期BEP方案輔助化療，不愿意接受輔助化療的患者可選擇監(jiān)測，僅對高度有選擇的患者行保留神經的腹膜后淋巴結清掃術(例如有化療禁忌證或不愿意接受監(jiān)測者)如果患者不愿意接受監(jiān)測，可選擇單周期BEP方案輔助化療在減少復發(fā)率方面優(yōu)于腹膜后淋巴結清掃術。如果患者在監(jiān)測期間出現(xiàn)腫瘤標志物異常和(或)病變進展可采用3~4周期BEP方案化療的挽救性治療然后根據,IGCCCG分類決定是否行腹膜后淋巴結清掃術。