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2024年08月20日
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宿恒川副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 （1）睪丸性索間質腫瘤的局部復發(fā)率低于1%，因此睪丸部分切除術適合于該腫瘤類型。但患者應該予以告知局部復發(fā)的風險，術后需規(guī)律復查睪丸超聲，當存在病理高危因素時，需行睪丸高位切除術。（2）目前WHO定義了以下因素為惡性性索間質腫瘤的高危因素，腫瘤體積大約5cm，存在出血，壞死，淋巴血管網侵犯，以及細胞異型性。另外，有文獻報道，腫瘤累及精索，高的有絲分裂指數(shù)也提示腫瘤為惡性。對于具有上述高危因素的患者，應規(guī)律行胸腹盆腔影像學檢查。（3）目前尚無臨床數(shù)據(jù)支持術后行RPLND能夠減少復發(fā)可能，延長患者生存時間。轉移性患者預后更差，尚無標準放化療方案，部分患者可考慮行免疫或者靶向治療。對于寡轉移患者，可以行寡轉移灶切除，因為部分患者在手術后得以治愈。2023年10月17日165
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宿恒川副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 （1）精母細胞腫瘤極為罕見，約占生殖細胞腫瘤1-2%，好發(fā)于中老年，表現(xiàn)為睪丸無痛性增大，進展較慢；一般發(fā)生于單側，直徑3-5cm，腫瘤標記物不高；轉移極為少見，通常同肉瘤樣變相關，轉移患者進展迅速，生存期極短。（2）精母細胞瘤同原位生殖細胞腫瘤無關，因為術中冰凍難以區(qū)分精母細胞瘤及精原細胞瘤，睪丸根治術是標準治療。（3）所有患者應行全身CT，以判定分期，根據(jù)既往經驗，幾乎所有轉移患者均在術后一年內發(fā)現(xiàn)，因此隨訪CT可在術后一年內。（4）同精原細胞瘤不一樣，精母細胞瘤對于化療治療抵抗，因此轉移患者預后較差。術后輔助放化療的價值尚需進一步明確，暫不推薦。（5）推薦手術后行化療，但僅僅化療并不能夠取得完全緩解。（6）精母細胞腫瘤是生物學行為獨立的一種腫瘤類型，不應該作為生殖細胞腫瘤進行管理，需要包括影像學檢查在內的綜合評估。2023年10月17日315
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周廣倫副主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 泌尿外科 睪丸腫瘤在兒童中并不常見，發(fā)病率約為0.5-2.0/100000例。研究表明，兒童和成人睪丸腫瘤之間存在根本的組織學差異。值得注意的是，青春期前男孩的大多數(shù)睪丸腫瘤是良性的。手術是治療睪丸腫瘤的重要手段。畸胎瘤是兒童最常見的睪丸腫瘤。對于患有睪丸畸胎瘤的兒童，如果可以保存睪丸，應充分考慮保留睪丸的手術，以避免切除睪丸。它不僅有利于兒童的心理和身體發(fā)育，而且可以維持生育和內分泌功能。AFP水平和超聲波是手術前睪丸腫瘤的重要診斷工具。在我們的臨床實踐中，正常AFP水平和超聲顯示畸胎瘤可作為術前評估良性睪丸腫瘤的參考。隨著手術技術的發(fā)展，特別是顯微技術的發(fā)展，患有睪丸畸胎瘤的兒童可能會保留更多的睪丸。陰囊入路是目前治療兒童睪丸腫瘤的主要方法。在臨床實踐中，陰囊入路不僅可以令人滿意地實現(xiàn)保留睪丸的切除術或睪丸切除術，而且可以減少手術創(chuàng)傷。目前，本團隊成功診治了200余例睪丸腫瘤，術后療效滿意。2023年10月16日141
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宿恒川副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 睪丸微石癥是指彌漫分布于睪丸生精小管內、直徑＜3mm的眾多鈣化灶形成的綜合征，需要影像學檢查如超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)。睪丸微石癥的發(fā)病率介于0.6%-9%，而有癥狀的微石癥發(fā)病率為4.3%-18.2%。睪丸微石癥發(fā)生原因尚未明確，胎兒宮內生長障礙，基因缺陷，基因異質性，環(huán)境因素，生活方式等都可能影響睪丸生殖腺體發(fā)育，引起支持細胞受損，導致其吞噬功能異常，引起睪丸微石癥形成。睪丸微石癥最早于1970年美國學者報道，3年后Weinberg第一次在病理上描述了睪丸微石癥。1982年，Ikinger等首次報道睪丸癌患者微石癥發(fā)生比例較正常人群明顯增多（74%VS16%，P<0.05）。近年來，隨著超聲技術的進步，睪丸微石癥的發(fā)生率明顯增加，睪丸微石癥在不育患者人群中發(fā)生率也明顯增加。睪丸生殖細胞腫瘤同睪丸微石癥之間的關系仍存在爭議。（1）流行病學研究發(fā)現(xiàn)具有如下發(fā)病風險的睪丸微石癥更易發(fā)展為睪丸癌，如隱睪，睪丸萎縮，不育，睪丸癌家族病史，睪丸發(fā)育不良綜合征，睪丸原位癌及癥狀性睪丸，僅睪丸微石癥并非睪丸癌的高危因素。（2）具有睪丸微石癥的癥狀性睪丸患者發(fā)生睪丸癌風險更大，這些癥狀包括睪丸體積增大，睪丸水腫及睪丸疼痛。（3）睪丸微石癥趨向于家族性高發(fā)，若睪丸微石癥在第一代中出現(xiàn)，家族后代發(fā)生睪丸癌風險明顯增加。（4）睪丸癌患者中，對側睪丸微石癥能夠顯著增加睪丸原位生殖細胞瘤的風險至78%。（5）睪丸微石癥患者形成原位生殖細胞瘤的風險較正常人群明顯增加（20%vs1.1%），原位生殖細胞瘤是睪丸癌的癌前病變，7年內有70%的風險進展為睪丸癌。對于睪丸微石癥患者的管理，目前暫無共識?？筛鶕?jù)患者患者情況采用個性化治療策略，如患者年齡，有無生子計劃，是否有睪丸發(fā)育不良綜合征，睪丸生精功能及睪丸超聲特點。(1)睪丸微石癥患者應該自我體檢，暫無證據(jù)證明睪丸穿刺、睪丸超聲檢查及腫瘤標記物檢查的合理性。(2)在具有睪丸微石癥或懷疑可疑病變的癥狀性患者，可嘗試對睪丸進行外科探查或睪丸活檢以排除睪丸原位生殖細胞瘤，若證實為睪丸原位生殖細胞腫瘤，后期可行放療，從而避免睪丸切除及后續(xù)化療風險。（3）睪丸病理活檢適用于同時伴有睪丸發(fā)育不良綜合征的睪丸微石癥患者。（4）若患者先前接受過睪丸切除術，病理為睪丸癌，這類患者再發(fā)睪丸原位生殖細胞瘤的風險為20%，對側睪丸是行隨訪還是穿刺尚有爭議。總體而言，睪丸微石癥患者，若不存在下述高危因素，如家族性或者個人睪丸癌病史，睪丸萎縮，不育，尿道下裂，及隱睪癥，這類患者可隨訪。若患者有較高風險形成睪丸原位生殖細胞瘤，患者需自我體檢或者考慮行睪丸穿刺以排除睪丸原位生殖細胞瘤。應根據(jù)患者年齡，是否有生育欲望，睪丸發(fā)育不良綜合征，及睪丸切除術后后是否接受過化療等綜合決定后續(xù)治療策略。2023年09月03日402
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2023年08月29日81
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彭衍立主治醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 泌尿外科 大家好，我是泌尿外科彭醫(yī)生，那么最近在門診接診的一位睪丸腫瘤的患者，這位患者剛剛做完手術，化療后半年想要二胎。 那么實際上對于睪丸腫瘤，在確診的時候，已經有一半的患者會出現(xiàn)一個***的異常，表現(xiàn)為少精或者是無精，這部分患者在對病變側的睪丸切除以后，***質量會有所提升。 緊接著，如果是患者接受一個全身啊以博內為基礎的化療，幾乎所有的患者都難逃無金癥。 那么經濟的恢復啊，是一個漫長的過程。 兩年內，僅僅只有一半的患者能夠恢復到治療前的***水平。 到了五年的時候。 大約有80%的患者能夠。 恢復到。 治療前的一個水平，而如果你接受的是一個跟之前放療，那么。 對于精子的打擊會更大。 兩到三年內可能。 恢復起來都比較困難啊，需要兩到三年以后，甚至有些人啊，需要的時間會更長。 那么我們知道有些睪丸腫瘤，他會引起腹膜后的淋巴結轉移啊，那么對于這部分患者啊，除了化療以外，我們可能還會進行一個腹膜的淋巴結清掃啊。 那么這部分患者在清掃以后。 大約有80%的患者會出現(xiàn)一個蛇精的異常。 那么凡此種種啊，我們。 知道睪丸腫瘤的治療對生育率的影2022年05月11日502
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 睪丸間質細胞腫瘤(Leydigcelltumor，LCT)又稱Leydig細胞腫瘤，是來源于睪丸間質細胞的一種罕見腫瘤，由Sacchi于1895年首先描述，多為良性10%~20%可能出現(xiàn)惡變，且多為成年型。目前睪丸間質細胞腫瘤的發(fā)生原因尚未清楚。1、流行病學Leydig細胞腫瘤占成年人睪丸腫瘤的1%~3%，占嬰兒和兒童中睪丸腫瘤的3%。成年人發(fā)病年齡主要集中在30~60歲，每10年中可以觀察到相似的發(fā)病率。兒童高發(fā)年齡見為3~9歲。睪丸間質腫瘤多為良性，惡性約占10%，多數(shù)為成人型。約3%的Leydig腫瘤是雙側的，這些腫瘤發(fā)生在約8%的Klinefelter綜合征患者中2、病理學Leydig細胞腫瘤是最常見的性索/性腺間質瘤。組織病理學上，Leydig細胞腫瘤邊界清楚通常直徑達5cm，實性，黃色至棕褐色，約30%的病例有出血和(或)壞死。Leydig細胞腫瘤的細胞呈多角形，胞質豐富且具有嗜酸性，偶見Reinke晶體，核排列整齊，可見大量具有管狀嵴的線粒體。細胞表達波形蛋白。抑制素，蛋白S-100，類固醇激素。鋼視網膜蛋白和細胞角蛋白(局灶性)。約10%的Leydig細胞腫瘤為惡性腫瘤，常伴有以下特征：①腫瘤＞5cm；②發(fā)病年齡較大；③增加有絲分裂活性[每10個高倍視野(HPF)＞3]；④血管侵襲；⑤細胞異型性明顯；⑥MIB-1表達培加；⑦組織壞死；⑧邊緣浸潤；⑨病變超出睪丸薄賠組織的延伸；⑩DNA非整倍性。3、診斷常表現(xiàn)為無痛性睪丸腫大或偶然發(fā)現(xiàn)。由于Leydig細胞腫瘤的細胞可產生睪酮、雌激素、黃體酮和皮質類固醇等，所以患者可能出現(xiàn)與腫瘤細胞分泌的激素相關的癥狀。近80%患者伴有激素水平素亂，雌二醇水平升高而睪酮水平下降，也有報道黃體生成素和卵泡刺激素水平升高但是甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、乳酸脫氫酶和血清胎盤堿性磷酸酶等睪丸生殖細胞腫瘤標志物常為陰性。10%左右患者出現(xiàn)男性女乳征，3%患者為雙側性。診斷檢查應該包括腫瘤標志物、激素水平(至少睪酮、LH和FSH；此外，還有雌激素、雌二醇黃體酮和皮質醇等)，雙側睪丸的超聲檢查，以及胸部和腹部CT檢查。當超聲提示為界線清楚、血流豐富的低回聲小結節(jié)時應考慮Leydig細胞腫瘤的可能，但是其形態(tài)也多種多樣，難以與睪丸生殖細胞腫瘤相鑒別。超聲造影檢查或增強MRI檢查可能會改善診斷。有研究表明，LCT中存在高血供，故超聲造影(contrast-enhancedultrasonography，CEUS)與實時彈性成像(real-timeelastography，RTE)有助于對良性LCT的診斷。在MRI檢查中，未注射造影劑之前，腫瘤與周圍睪丸實質的密度相似。但是在注射造影劑后，腫瘤部位TWI信號明顯增強，這一點可以用于LCT的輔助診斷。在所有已發(fā)表的病例報道中轉移性腫瘤的比例均低于10%。在長期隨訪的3個大樣本長期隨訪病例中，共有83例發(fā)現(xiàn)了18例(21.7%)轉移性腫瘤，而最近發(fā)表的5篇長期隨訪研究報道僅有152例(1.3%)轉移性腫瘤患者。4、鑒別診斷Leydig細胞腫瘤發(fā)病率較低，腫癌體積小。臨床上不易與其他睪丸疾病相鑒別，主要通過病理學診斷確診。免疫組織化學標記，有研究指出可使用Insulin-like3(INSL3)，α-inhibin,Melan-A，vimentin以及Calretinin標記腫瘤細胞。但有些LCT病例報道中，腫瘤組織并未出現(xiàn)Melan-A，p53的表達。有學者指出，LCT患者應注意與先天性腎上腺皮質增生患者睪丸靜止瘤(testicularadrenalrestumor)相鑒別。腫瘤良惡性的鑒別也有一定困難絕大多數(shù)為良性。10%~20%為惡性，且以成人型多見，惡性腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳癥等激素水平異常，但是鑒別點還是主要參考病理檢查。Reinke晶體也不能作為良惡性腫瘤的鑒別依據(jù)。病理診斷還要注意與睪丸間質細胞增生、睪丸腎上腺迷離瘤等相鑒別，一般可以根據(jù)其發(fā)病部位、曲細精管生精現(xiàn)象正常與否及腫瘤細胞的形態(tài)結構加以區(qū)別。5、治療由于Leydig細胞腫瘤是一種很少見的腫瘤，很難確定其是否為良性腫瘤，所以對患者治療和隨訪帶來很大困難。對于睪丸實質內小體積腫瘤，尤其出現(xiàn)男性女乳癥或激素異常的病例，非生殖細胞腫瘤應當被考慮，應避免立刻行根治性睪丸切除術，而考慮行術中冷凍切片，爭取術中明確腫瘤良惡性，確定行保留睪丸組織的腫瘤切除術還是睪丸根治性切除術。一般青春期前的Leydig細胞腫瘤患者常表現(xiàn)為良性過程，盡量行保留睪丸組織的手術，僅行病灶切除術。目前有學者認為青春前期，雙側睪丸間質細胞瘤或者單睪丸者，特別是在術中冷凍病理切片檢查確診為良性間質細胞瘤的患者可以考慮保留睪丸的腫瘤切除術(testicular-sparingsurgery,TSS)。Ferretti等分析發(fā)現(xiàn)在行TSS手術的25例睪丸腫瘤患者中有4例患者為LCT。其中3例患者切除后無復發(fā)，1例患者切除后6個月出現(xiàn)復發(fā)，在次切除后2年內未再次復發(fā)，預后良好。BozziniG等對247例自1980年1月至2012年12月的LCT患者進行系統(tǒng)總結發(fā)現(xiàn)，在行TSS治療的患者進行長達6~192個月的隨訪中，所有患者均未出現(xiàn)轉移復發(fā)?？梢娭灰獙颊呒皶r診斷治療，TSS可以作為以一種安全有效的治療方法，可以考慮作為LCT的首選治療力法。NicolaiN等研究者通過對67名病例進行分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)行TSS的LCT患者預后良好，出現(xiàn)淋巴轉移的患者應早期行淋巴結清掃術以獲得較好預后。保留患側睪丸對于男性的外觀、心理健康具有重要意義。對于青春期后發(fā)病的患者應行根治性睪丸切除術，在間質腫瘤中出現(xiàn)惡性病理特征時，尤其是老年患者，推薦行根治性睪丸切除術和腹膜后淋巴結清掃術以防止腫瘤轉移。對于晚期惡性Leydig細胞腫瘤也只能采取手術、放療和化療的綜合治療。6、隨訪當早期診斷和治療時，即使其具有潛在的轉移行為，也可在Leydig細胞腫瘤的隨訪中可以看到長期有利的結果。對于良性Leydig細胞腫瘤，應定期行胸部和腹部CT，定期測定睪酮和雌激素的水平。目前大部分病例資料中都缺少隨訪資料，轉移性腫瘤缺少致死性因索調查。一期患者行腹膜后淋巴結清打術預后較好，二期患者行腹膜后淋巴結清掃術后總體預后較差。2022年03月12日2098
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 1、癥狀與體征睪丸腫瘤好發(fā)于25~45歲中青年男性，一般表現(xiàn)為患側陰囊單發(fā)無痛質硬腫塊，也有近20%~27%的患者合并陰囊墜脹和疼痛。約11%的人出現(xiàn)腹脅部和背部疼痛。10%左右患者出現(xiàn)遠處轉移的相關表現(xiàn)，如頸部包塊咳嗽或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，食欲缺乏、惡心、嘔吐和消化道出血等胃腸功能異常，腰背部疼痛和骨痛，外周神經系統(tǒng)異常，以及單側或雙側下肢水腫。約7%的睪丸腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳征。有些睪丸腫瘤患者為偶然發(fā)現(xiàn)，但也有約10%的患者由于表現(xiàn)為睪丸附睪炎的癥狀而延誤診斷。因此，對于可疑病例應進行彩超檢查。體格檢查方面除了雙側陰囊外，還應進行全身情況檢查，以便發(fā)現(xiàn)可能存在的遠處轉移病灶。2、影像學檢查超聲檢查是睪丸腫瘤的首選檢查手段，作為一項相對經濟的檢查方法。即使是臨床較為明確的睪丸腫瘤也推薦行超聲檢查。超聲檢查不僅可以明確睪丸腫密的具體部位、浸潤深度、腫塊血供等特征。還可以了解對側睪丸的情況，敏感性幾乎可以達到100%。對于睪丸內不能觸及腫塊而存在明顯的腹部后或臟器結節(jié)、血AFP/HCG水平高、因不育前來就診的年輕患者也應該進行彩超檢查。彩超不僅可以了解睪丸本身的情況，還可以探測腹膜后有無轉移病灶、腎門及腹膜后有無淋巴結轉移或腹腔臟器有無腫塊等。對于高?；颊?，如睪丸萎縮(體積小于12ml)或者睪丸內質地不均勻等，推薦采用彩超進行隨訪而單純的睪丸微石癥并不作為睪丸腫瘤的高危因素，不推薦常規(guī)行陰囊彩超隨訪。胸部X線檢查是基本的放射學檢查，也是睪丸腫瘤患者的常規(guī)檢查之一，可以發(fā)現(xiàn)直徑1cm以上的肺部轉移病灶。因此，對于睪丸腫瘤肺部轉移的初步診斷有很大價值。腹部及盆腔CT目前被認為是腹膜后淋巴結轉移病灶的最佳檢查方法，可以檢測到直徑小于2cm的淋巴結。對于存在肺部轉移病灶的患者胸部CT檢查能更準確地定位肺部結節(jié)的數(shù)目和位置。正常睪丸組織的MRI影像在T1和T2加權上表現(xiàn)為均質信號，而腫瘤組織在T加權上為低信號。有報道稱MRI對于區(qū)分精原細胞瘤和非精原細胞瘤有一定作用。但沒有得到廣泛認可。MRI在診斷的敏感性(100%)和特異性(95%~100%)方面要顯著優(yōu)于超聲檢查，但MRI對于腹膜后淋巴結轉移的檢測總體上并不優(yōu)于CT且費用昂貴，所以在很大程度上限制了其在睪丸腫瘤診斷方面的常規(guī)應用。PET在檢測睪丸腫瘤轉移病灶(腹膜后、肺部、腦部)方面也有應用，但與CT相比，其敏感性及特異性并無顯著優(yōu)勢，尤其在檢測微小轉移病灶等方面，且費用昂貴。因此不作為常規(guī)檢查。3、血清腫瘤標志物檢查血清腫瘤標志物對于睪丸腫瘤診斷、分期及預后判定均有重要作用。目前臨床廣泛應用的有甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)和乳酸脫氫酶(LDH)。其中LDH主要用于轉移性睪丸腫瘤患者的檢查。在確診的睪丸腫瘤中，51%的病例存在血清勝瘤標志物的升高。AFP是一種單鏈糖蛋白，分子量在70kD左右，半衰期為5~7天，胚胎時期由卵黃囊和肝臟分泌產生。通常50%~70%的睪丸非精原細胞瘤患者血清AFP升高，其中卵黃囊瘤患者血清AFP幾乎100%升高，70%的胚胎癌和50%的畸胎瘤患者血清AFP升高，而絨毛膜癌和純精原細胞瘤患者血清AFP水平一般正常。因此精原細胞瘤患者血清AFP手高，則意味著極有可能混雜有胚胎癌等非精原細胞瘤成分。HCG是一種多肽鏈糖蛋白，半衰期為24~36小時。在胚胎正常發(fā)育過程中，HCG由胚胎滋養(yǎng)層組織分泌，而睪丸發(fā)生腫瘤時，HCG由腫瘤合體滋養(yǎng)層細胞產生。因此，睪丸腫瘤患者HCG濃度顯差升高時應高度懷疑絨毛膜癌或者含有絨毛膜癌成分的可能。非精原細胞瘤HCG升高者占40%~60%絨毛膜癌幾乎100%升高。40%~60%的胚胎癌和10%~30%的精原細胞瘤也因含有合體滋養(yǎng)層細胞而導致HCG升高。LDH是一種特異性不高的血清腫瘤標志物，與腫瘤負荷相關，在80%的進展性睪丸腫瘤中升高也有學者認為純精原細胞瘤能夠分泌胎盤堿性磷酸酶(PALP)，在進展性精原細胞瘤中PALP升高者可達36%~100%，而非精原細胞瘤僅為10%~60%PALP對精原細胞瘤的分期也有一定參考價值。I期精原細胞瘤升高者只有30%，而Ⅱ期患者可高達59%，III期則更高。此外，還有一些血清腫瘤標志物或組織分子標志物在睪丸腫瘤中表達，但因其敏感性和特異性限制，未得到臨床的廣泛認可和推廣應用。另有些miRNA也在睪丸腫瘤診斷及預后監(jiān)測過程中被報道，但未得到廣泛臨床應用。而近期較為熱點的外泌體及ctDNA等體液活檢指標尚未見報道。總體來看，非精原細胞瘤出現(xiàn)一種或者兩種腫瘤標志物升高者可達90%，其中AFP升高占50%~70%，HCG升高者占40%~60%。精原細胞瘤出現(xiàn)血清腫瘤標志物升高者僅30%左右。因此血清腫瘤標志物在睪丸腫瘤診斷和預后判定等方面具有重要的價值。AFP、HCG、LDH推薦為必查指標其他則為選查指標。4、睪丸穿刺活檢經陰囊睪丸穿刺活檢會增加局部復發(fā)的概率，而且其與根治性睪丸切除術相比，總體無轉移生存率及生存率無顯著差異。因此，這一檢查在睪丸腫瘤和隨訪過程中的作用一直未被大家所認可，但在評估睪丸發(fā)育和生育功能方而存在一定價值。另外，懷疑對側睪丸存在原位癌時，推薦對側睪丸行穿刺活檢予以明確，但這一檢查并非適合所有人群，對于睪丸體積＜12ml，兒時患有隱睪或存在生精功能障礙者推薦進行睪丸穿刺活檢。5、經腹股溝探查與根治性睪丸切除術任何懷疑睪丸腫癌的患者均應行經腹股溝探查，將睪丸及其周圍筋膜完整拉出，確診者在內環(huán)口處分離精索，高位結扎后切除睪丸。如果診斷尚不明確，可切除可疑病變部位行睪丸組織冷凍活檢。對于全身播散危及生命的患者，如果臨床高度懷疑睪丸癌且血清腫瘤標志物升高。也可以在新輔助化療病情穩(wěn)定后進行上述根治性切除以便同時切除殘留病灶。6、保留睪丸手術總體來講，保留睪丸手術對于腫瘤控制存在一定風險。但是也有學者認為雙側睪丸腫瘤或者孤立睪丸腫瘤患者，如果其血清睪酮水平正常且腫瘤體積小于睪丸體積的30%可以考慮行保留睪丸手術。但是高達82%的患者出現(xiàn)睪丸原位癌，這些患者術后需要進行輔助性放射治療(16~20Gy)。放療后會導致不育癥，孤立睪丸放療后出現(xiàn)間質細胞功能不全的風險也會升高。因此，對于有生育要求的患者可考慮適當延緩放療或者放療前冷凍存儲精液?？傊?，保留睪丸組織的手術一定要與患者本人和家屬充分溝通后方能進行，而且尚無大宗病例報道或者臨床研究可證實其安全性和有效性。7、篩查盡管睪丸腫瘤的分期和預后與早期診斷有著密切的關系，但目前仍無有力證據(jù)證實睪丸腫瘤從早期篩查中獲益。目前臨床上尚無特異性很好的體液活檢指標，因此，對于有臨床高危因素或者睪丸腫瘤家族史的人群，我們推薦進行日常的自我體檢，增強自我健康管理意識對于懷疑睪丸腫痛的所有患者進行陰囊彩超檢查。對于高度懷疑雙側睪丸生殖細胞腫瘤的患者進行雙側睪丸穿刺活檢，并與患者商討病理結果。行睪丸根治性切除后進行病理檢查以明確緊丸腫瘤局部浸潤深度(病理分期)。對于因嚴重轉移而危及生命的患者可給于新輔助化療后行睪丸根治性切除。在行睪丸根治性切除前及術后5~7天檢查血清AFP、HCG、LDH等分子標志物有助于腫瘤分期及預后判定。行CT增強檢查明確腹膜后縱隔鎖骨上淋巴結及內臟有無轉移瘤存在。建議有睪丸腫瘤家族史的人群及其家庭成員常規(guī)行睪丸自我體檢。2022年03月12日1616
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 概述 睪丸癌的發(fā)生部位是位于陰囊內的睪丸，陰囊是陰莖下部松弛的囊狀皮膚。睪丸能夠產生雄性激素和用于生殖的精液。 睪丸癌比其他類型的癌癥罕見。但睪丸癌仍是?15 至 35 歲男性中常見的癌癥。 睪丸癌治愈率非常高，即使癌癥已經擴散到睪丸以外的部位。根據(jù)睪丸癌的類型和進展階段，您可能接受一種治療或聯(lián)合治療。 睪丸腫瘤示意圖，圖片來源于網絡 癥狀 睪丸癌的體征和癥狀包括： 任一側睪丸出現(xiàn)腫塊或腫大 陰囊有沉重感 腹部或腹股溝隱隱作痛 陰囊突然積液 睪丸或陰囊出現(xiàn)疼痛或不適 胸部增大或有壓痛 背痛 癌癥通常只侵襲一側睪丸。 如果您發(fā)現(xiàn)睪丸或腹股溝有任何疼痛、腫脹或腫塊，尤其是這些體征和癥狀持續(xù)時間超過兩周，請及時就診。 病因 在大多數(shù)病例中，睪丸癌的病因尚不明確。 研究表明，當睪丸中的健康細胞發(fā)生改變時，就會發(fā)生睪丸癌。健康的細胞會以有序的方式生長和分裂，以確保身體機能保持正常。但有時一些細胞會出現(xiàn)異常，導致這種生長失去控制，即這些細胞即使在不需要新細胞時也會繼續(xù)分裂。不斷積聚的細胞會在睪丸中形成腫塊。 幾乎所有的睪丸癌都開始于生殖細胞，即睪丸中產生未成熟精子的細胞。導致生殖細胞異常并發(fā)展為癌癥的原因尚不清楚。 風險因素 可能增加睪丸癌的風險因素包括： 隱睪（隱睪癥）。胎兒發(fā)育時睪丸在腹部形成，通常出生前降至陰囊。睪丸從未下降的男性比睪丸正常下降的男性患睪丸癌的風險更大。即使通過手術將睪丸移至陰囊，風險仍會升高。盡管如此，大多數(shù)患睪丸癌的男性并沒有隱睪病史。 睪丸發(fā)育異常。導致睪丸發(fā)育異常的狀況，如先天性睪丸發(fā)育不全綜合征，可能增加您患睪丸癌的風險。 家族史。如果您的家人患有睪丸癌，您可能有更高的風險。 年齡。睪丸癌影響青少年和更年輕的男性，特別是 15 到 35 歲之間的男性。但是，任何年齡段都可能得這個病。 種族。睪丸癌在白人男性中比在黑人男性中更常見。 預防 睪丸癌無法預防。 一些醫(yī)生會建議定期自查睪丸，以求在睪丸癌早期盡早識別睪丸癌。但醫(yī)生們沒有達成共識。如果您不確定睪丸自查是否適合自己，請咨詢醫(yī)生。 診斷 在某些情況下，男性可能在無意間或在自我檢查睪丸腫塊時發(fā)現(xiàn)自己患有睪丸癌。在其他情況下，醫(yī)生可能會在您常規(guī)體檢期間發(fā)現(xiàn)腫塊。 為了確定腫塊是否為睪丸癌，您的醫(yī)生可能建議： 超聲檢查。睪丸超聲檢查使用聲波來創(chuàng)建陰囊和睪丸圖像。在進行超聲檢查期間，您須仰臥并伸開雙腿。然后醫(yī)生在您的陰囊上涂上透明的凝膠。用手持式探頭探查陰囊以制作超聲圖像。 超聲波檢查可幫助您的醫(yī)生確定任何睪丸腫塊的性質，例如腫塊是實性還是囊性填充。超聲波還可以幫助醫(yī)生了解腫塊是在睪丸內還是在睪丸外。 血液檢測。您的醫(yī)生可能會要求檢查血液中腫瘤標志物的水平。腫瘤標志物是血液中正常存在的物質，但是在某些情況下，包括患睪丸癌時，這些物質的水平可能升高。血液中高水平的腫瘤標志物并不意味著您患有癌癥，但可以有助于醫(yī)生確診。 手術切除睪丸（經腹股溝根治性睪丸切除術）。如果確定睪丸上的腫塊可能是癌變，則建議您手術切除睪丸。將對切除的睪丸進行病理分析，以確定該腫塊是否是癌變。如果是，則為哪種類型的癌癥。 確定癌癥類型 將對提取的睪丸組織進行分析以確定睪丸癌的類型。睪丸癌的類型決定了您的治療方法和預后。通常，睪丸癌有兩種類型： 精原細胞瘤。所有年齡段都可能發(fā)生精原細胞瘤，但如果是老年人患睪丸癌，則更有可能是精原細胞瘤。一般而言，精原細胞瘤不像非精原細胞瘤那樣嚴重。 非精原細胞瘤(nonseminomatous germ cell tumor, NSGCT)。非精原細胞瘤傾向于在生命早期階段發(fā)病并迅速生長和擴散。存在幾種不同類型的非精原細胞瘤，包括絨毛膜癌、胚胎癌、畸胎瘤和卵黃囊腫瘤。 癌癥分期 醫(yī)生確診后，下一步是確定癌癥程度（分期）。要確定癌癥是否已擴散至睪丸以外部位，您可能要進行： ·?電子計算機斷層（CT）掃描。CT 掃描能拍到一系列您腹部、胸部和骨盆的圖像。醫(yī)生會使用 CT 掃描來尋找有無淋巴結腫大等癌癥擴散的跡象。 血液檢查。血液檢查是為了尋找升高的腫瘤標志物，從而幫助醫(yī)生了解在摘除睪丸后，體內是否還有癌殘留。有3種血清腫瘤標志物在睪丸癌中有明確作用：甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)、hCG的β亞基(β-hCG，因為α亞基為多種垂體激素所共有)和乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)。80%-85%的NSGCT男性血清中AFP和/或β-hCG水平升高，即使無轉移灶也是如此。相比之下，不到20%的睪丸精原細胞瘤患者存在血清β-hCG水平升高，純精原細胞瘤患者的AFP未見升高。 完成這些檢查后，會對睪丸癌確定分期。分期有助于確定哪種治療方式最適合您。 睪丸癌的分期用數(shù)字 0 到 3 表示，其中最低的分期表示癌癥僅限于睪丸附近區(qū)域。到了第 3 期，則認為是癌癥晚期，并且可能已經擴散到了身體其他部位，比如肺部。 精子的冷凍保存 如果睪丸癌男性希望保留生育力，應在開始治療前考慮精液冷凍保存。 然而，需要考慮多個問題： ●睪丸腫瘤與性腺發(fā)育不全相關，大約50%的男性患者存在某種程度的基礎性生精功能受損。尚不清楚這些男性的性腺發(fā)育不全的病因；有研究已提出一些導致精子質量低和睪丸癌的共同致病因素。 ●盡管存在以上異常，但與正常供者的精子相比，睪丸癌男性的精子并沒有對冷凍保存和解凍的影響更敏感。與非精原細胞生殖細胞腫瘤NSGCT患者相比，精原細胞瘤患者的精子質量在冷凍保存前后可能都更好。 ●更新的輔助生殖技術和冷凍保存技術的改善，可能會使30%-60%的睪丸癌患者在將來實現(xiàn)生育。這些患者的孩子未見任何先天性異常。 ●并非所有男性都愿意進行精子檢測或儲存。 ●能否進行精子的冷凍保存受制于當?shù)蒯t(yī)院的技術實力和相關政策，具體事宜需咨詢醫(yī)院的生殖醫(yī)學中心。 治療 睪丸癌治療的可選方案取決于若干因素，包括癌癥的類型和階段、您的整體健康狀況和您自己的偏好。 外科手術 用于治療睪丸癌的手術包括： 睪丸切除術（根治性腹股溝睪丸切除術）是主要治療方法，適用于幾乎所有階段和類型的睪丸癌。為了切除睪丸，外科醫(yī)生會在腹股溝開一個切口，然后通過切口摘除整個睪丸。 附近淋巴結切除術（腹膜后淋巴結清掃術）可通過腹部切口施行。雖然外科醫(yī)生會小心避免損害淋巴結周圍的神經，但在某些情況下可能無法避免地損傷這些神經。雖然神經受損會導致射精困難，但不會影響勃起。 放射療法 放射療法使用 X 線等高能能量束來殺死癌細胞。放射療法期間，您躺在手術臺上，一臺大型機器圍繞您轉動，將能量束精確對準您的身體。 放射療法是有時會用于精原細胞瘤類型的睪丸癌患者的一種治療方案?？赡芙ㄗh在切除睪丸的手術后進行放射療法。 副作用可能包括惡心和疲勞，以及腹部和腹股溝區(qū)域的皮膚發(fā)紅和刺激。放射療法還會暫時減少精子數(shù)量，可能會影響某些男性的生育能力。開始放射療法之前，請咨詢醫(yī)生保存精子的方案。 化療 化療使用藥物來殺死癌細胞?；熕幬飼植嫉饺砀魈?，以殺死可能從原始腫瘤轉移而來的癌細胞。 化療可能是您唯一的治療方法，醫(yī)生也可能在淋巴結切除手術前后建議您接受化療。 化療的副作用取決于您服用的具體藥物。請咨詢醫(yī)生可能會做什么。常見的副作用包括疲勞、惡心、脫發(fā)以及感染風險升高。有些藥物和治療方法可以減少化療的一些副作用。 化療還可能導致一些男性患上不孕不育癥，在某些情況下這可能是永久性的。開始化療之前，請向醫(yī)生咨詢保存精子的方案。 就診前準備 如果您在睪丸上發(fā)現(xiàn)腫塊，請預約泌尿外科醫(yī)生就診。 醫(yī)生可能會問您一些問題。準備好回答這些問題，可以讓您有更多的時間詢問您想解決的其他問題。您的醫(yī)生可能會問： ·您何時開始出現(xiàn)癥狀？ ·您的癥狀是否已知持續(xù)存在還是偶爾出現(xiàn)？ ·您的癥狀有多嚴重？ ·有沒有任何因素會緩解您的癥狀？ ·有沒有任何因素會加重您的癥狀？ 對于睪丸癌，術前和術后一些要問醫(yī)生的基本問題包括： ·我是否患有睪丸癌？ ·我患有哪種類型的睪丸癌？ ·您是否可以給我解釋一下我的病理報告？ ·我的睪丸癌處于哪個分期？ ·我是否需要任何附加檢查？ ·我有哪些治療選項？ ·這種治療方法治愈我的睪丸癌的幾率如何？ ·每種治療選項的副作用和風險是什么？ ·您是否認為有一種最適合我的治療方法？ ·就我這種情況，您對我的朋友或家人有什么建議？ ·我擔心自己將來的生育能力。在治療前我能為可能不孕不育做些什么？ 除了您已準備要問醫(yī)生的問題外，就診期間，請隨時提出想到的問題。 李彬彬 佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科2022年02月20日1920
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