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劉偉欽副主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 神經(jīng)外科 一、什么是高血壓腦出血？ 高血壓腦出血 系指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血 絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的 腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致 起病急驟 病情兇險(xiǎn) 死亡率非常高 是目前中老年人致死性疾病之— 二、高血壓腦出血是怎么引起的？ 高血壓腦出血常見于長(zhǎng)期高血壓患者 經(jīng)常性的高血壓容易造成腦小動(dòng)脈的病變 動(dòng)脈壁發(fā)生變性、壞死 或是形成微動(dòng)脈瘤 當(dāng)血壓急劇升高時(shí) 導(dǎo)致這些薄弱的部分破裂而出血 腦出血多是驟然起病 通常在情緒激動(dòng)、過度用力、高度緊張時(shí)發(fā)生 酗酒的高血壓患者更容易發(fā)生 少數(shù)病人在睡眠中發(fā)病，尤其在作惡夢(mèng)的時(shí)候 三、高血壓腦出血有什么癥狀？ 偏癱 患者腦出血后 腦內(nèi)血腫損害或壓迫了 皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束 從而導(dǎo)致偏癱 失語 患者腦出血后 腦內(nèi)血腫損害或壓迫了 大腦統(tǒng)管語言區(qū)域的神經(jīng)導(dǎo)致患者語言不清 無法表明完整語句 四、高血壓腦出血該怎么辦？ 應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 手術(shù)宜在發(fā)病后 6～24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 因?yàn)榇竽X血管破裂出血 血液流失速度快且量多 會(huì)引發(fā)大腦功能障礙 嚴(yán)重時(shí)威脅生命健康 實(shí)施外科手術(shù) 清除腦內(nèi)血腫 改善顱內(nèi)壓 降低身體傷害 提高生存率 有部分人治療不及時(shí) 即使好轉(zhuǎn)也有后遺癥 腦出血的情況無法自行處理 應(yīng)該馬上到醫(yī)院檢查并治療 尋求專業(yè)醫(yī)生的治療和幫助 五、高血壓腦出血如何預(yù)防？ 穩(wěn)定血壓 控制情緒 調(diào)節(jié)飲食 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 作息正常 勞逸結(jié)合 （部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，如有版權(quán)問題請(qǐng)聯(lián)系作者刪除） 六、高血壓腦出血治療病例分享 南方醫(yī)院白云分院致力于打造省級(jí)創(chuàng)傷救治中心，創(chuàng)建急診搶救室、急診手術(shù)室、急診重癥監(jiān)護(hù)病房，旨在為急、危、重癥患者提供更快捷、更高效、更專業(yè)的救治平臺(tái)，以此保障患者的治療效果。高血壓腦出血是急、危、重癥常見疾病，醫(yī)院急診科為該病患者提供綠色就醫(yī)通道，在及時(shí)準(zhǔn)確搶救治療下，取得了良好的效果。以下三例高血壓腦出血病例分享給大家： 病例分享一 患者嚴(yán)先生，今年57歲。于2021年12月9日上午被發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體不能活動(dòng)，言語不清送院治療，當(dāng)晚由外院轉(zhuǎn)入我院急診科，查體神志清楚，語言結(jié)巴，對(duì)答不甚切題，右側(cè)上、下肢體肌力Ⅰ級(jí)，肌張力降低，病理征陽性。左側(cè)肢體正常。顱腦CT檢查提示左側(cè)基底節(jié)出血，出血量為30毫升。經(jīng)科室研究討論，診斷為高血壓腦出血，快速術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌癥，急診在全麻下行腦立體定向血腫清除術(shù)。安裝立體定向儀，行CT薄層掃描定位，擬定手術(shù)計(jì)劃，送入手術(shù)。劉偉欽主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)行手術(shù)治療。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)后返回病房。第二天上午（術(shù)后8小時(shí)）復(fù)查CT顯示腦血腫已清除，拔管引流管，患者平穩(wěn)。 術(shù)后第5天，劉偉欽主任查房，病人神志清楚，檢查合作，語言清晰，對(duì)答切題。四肢功能恢復(fù)良好，右側(cè)肢體功能基本恢復(fù)，肌力Ⅴ-級(jí)，可完成對(duì)指功能。目前在院進(jìn)一步康復(fù)中。 病例分享二 患者金先生，今年50歲。8月22日早晨，金先生起床后突然感覺自己整個(gè)左手變得沒有力氣，說話也說不清晰。一開始以為沒什么大礙，可是到了下午，癥狀不但沒減輕，反而變得更加嚴(yán)重。家人一下子慌了神，趕緊送病人到醫(yī)院。經(jīng)查體，金先生左側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，病理反射陽性，右側(cè)肢體肌力正常Ⅴ級(jí)，頭部CT檢查后診斷為基底節(jié)出血（右側(cè)），診斷為高血壓腦出血。醫(yī)院馬上安排手術(shù)，由劉偉欽主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在立體定向下為患者行腦血腫清除術(shù)。經(jīng)過一個(gè)多小時(shí)的手術(shù)，金先生顱內(nèi)血腫大部分已清除，整個(gè)手術(shù)過程順利圓滿。 術(shù)后兩個(gè)月，金先生的身體已恢復(fù)如常，生活能夠自理，常與朋友結(jié)伴釣魚。有了健康，其樂融融。 病例分享三 患者何先生，今年49歲。于2021年10月22日因左側(cè)肢體無力，構(gòu)音不清，意識(shí)不清進(jìn)行性加重，伴小便失禁6小時(shí)入院。查體右側(cè)肌力正常Ⅴ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，病理反射陽性，頭部CT檢查后診斷為高血壓腦出血（右側(cè)基底節(jié)）。 在立體定向下為患者行腦血腫清除術(shù)，術(shù)后即復(fù)查CT，血腫清除。手術(shù)順利，術(shù)后一個(gè)月已能正常行走。 專家推薦 劉偉欽 副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)碩士，現(xiàn)任南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院白云分院急診科主任、神經(jīng)外科主任。畢業(yè)于解放軍第一軍醫(yī)大學(xué)，從事神經(jīng)外科臨床工作三十余年，熟練掌握各種神經(jīng)外科疾病如顱腦外傷、腦出血、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、癲癇等微創(chuàng)手術(shù)治療及術(shù)后處理。精通各種立體定向治療技術(shù)及腦深部核團(tuán)電刺激術(shù)（DBS）如帕金森氏病、特發(fā)性震顫、梅杰綜合征、昏迷病人促醒、扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性斜頸、癌痛、抽動(dòng)穢語綜合癥、強(qiáng)迫癥、抑郁癥、藥物依賴性疾病，以及三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)和球囊壓迫術(shù)等。2022年01月06日
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趙明光主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦出血是神經(jīng)科最常見的一種疾病，但是當(dāng)腦出血合并高血壓時(shí)，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也感到非常棘手，這手術(shù)到底做還是不做？如何控制出血風(fēng)險(xiǎn)？ 高血壓腦出血是指長(zhǎng)期高血壓和腦動(dòng)脈硬化，腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理改變，導(dǎo)致血管破裂而引發(fā)的腦出血。在所有的腦血管疾病類型中，腦出血是一類致病率高，致殘率高，死亡率高的腦血管疾病，占各種肺損傷性腦出血的60%，占全部腦卒中的20%~30%。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國高血壓腦出血發(fā)病率為年50.6-80.7/10萬人口。 高血壓腦出血多見于50-70歲的病人，男性發(fā)病率稍微高于女性，近年有年輕化趨勢(shì)春季易發(fā)。我國成人高血壓患病率18.8%，高血壓病人數(shù)達(dá)1.6億以上。在一項(xiàng)前瞻性，基于549例患者的研究顯示，約有30%~55%的患者在發(fā)病后的30天內(nèi)死亡，其中急性期特別是48小時(shí)內(nèi)死亡率占50%，6個(gè)月時(shí)，仍有80%左右存活患者遺留致殘，僅有20%有自理能力。 高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制 引起腦出血的病因很多，最常見的病因是高血壓動(dòng)脈粥樣硬化，其次為先天性腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等引起的腦出血。高血壓腦出血發(fā)生部位分型有殼核出血占61.2%，大腦皮層出血占18%，丘腦出血占12.2%，小腦出血占7.5%，腦干出血占1.1%，腦室出血單純很少。 高血壓腦出血鑒別 與高血壓腦出血相鑒別的腦出血病因很多，可根據(jù)患者的年齡、既往史及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。在了解患者既往病史時(shí)，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)： 1、有高血壓病史，多凌晨起床時(shí)、或在活動(dòng)狀態(tài)下（如激動(dòng)用力）起病。 2、常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、失語、抽搐、意識(shí)障礙。 3、出血量大和累及腦干者，瞳孔不等大，呼吸緩慢、去腦強(qiáng)直等癥狀 4、出血部位不同，可有不同的神經(jīng)損害定位體征。 5、發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)。 高血壓腦出血的治療 高血壓腦出血存在高致殘率、高致死率，良好的預(yù)后依賴于快速診斷，積極的降低血壓、顱壓，再出血及水腫的良好控制。2015年美國AHA/ASA指南指出，高血壓腦出血患者應(yīng)及早給予積極降壓，在發(fā)生3小時(shí)內(nèi)將SBP降至135mmHg以下臨床結(jié)局最佳。 高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥 外科手術(shù)主要在于止血，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使得受壓的腦神經(jīng)有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)癥的患者需要進(jìn)行全面的術(shù)前預(yù)判、選擇合適的手術(shù)方式，耐心細(xì)致的手術(shù)操作，嚴(yán)密的止血。術(shù)后的并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理亦至關(guān)重要。 早期6~24小時(shí)內(nèi)或超早期6小時(shí)內(nèi)手術(shù)，對(duì)應(yīng)于解除高顱壓，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量非常重要。對(duì)于超早期6小時(shí)內(nèi)的患者進(jìn)行手術(shù)可及早減輕腦受壓后腦損害，但是出血未穩(wěn)定，術(shù)中易出血、腫脹。另外，對(duì)于早期6-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)出血穩(wěn)定，術(shù)中出血少，腦腫脹輕，然后腦損害未能及時(shí)挽救。因此，早期6-24小時(shí)間為最佳時(shí)機(jī)，對(duì)于病情穩(wěn)定，發(fā)展緩慢的病人，也可考慮擇延遲手術(shù)。 高血壓腦出血外科手術(shù)方式 目前高血壓腦出血特別是基底節(jié)區(qū)腦出血的外科治療及手術(shù)方法的選擇上未趨于一致，仍存在著許多的爭(zhēng)議。目前臨床上常用的手術(shù)方式主要包括開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、CT導(dǎo)引定向顱骨鉆孔引流尿激酶溶解術(shù)、（CT、MR）立體定向血腫抽吸引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)等。 開顱血腫清除術(shù) 這是神經(jīng)外科治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血最早期的方法，其主要優(yōu)勢(shì)是，可在直視下較徹底清除血腫，止血較為確切，同時(shí)可達(dá)到減壓目的。但該術(shù)式需全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)腦組織的損傷重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、術(shù)后并發(fā)癥多、致殘率高。 顱骨鉆孔血腫穿刺引流術(shù) 鉆孔血腫穿刺引流術(shù)包括CT定位和立體定向血腫穿刺術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，出血少，創(chuàng)傷小，但不能立刻清除血腫，術(shù)后需要數(shù)天才可以使血腫引流干凈，不能迅速減壓，手術(shù)不能止血，只有當(dāng)無活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。適用于各部位出血，尤其是深部出血，出血中少量，高齡，全身情況差的患者。 骨瓣開顱血腫清除術(shù) 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，創(chuàng)傷大，但優(yōu)點(diǎn)為術(shù)野開闊，血腫清除徹底，可以直視下止血，術(shù)中必要時(shí)可行內(nèi)減壓，術(shù)后去骨瓣減壓均能起到即刻充分減壓作用。該術(shù)式多用于出血量大、中線移位嚴(yán)重、已并發(fā)腦疝的患者。神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)在CT定位或立體定向?qū)б?，?jīng)顱骨鉆孔或小骨窗置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下抽吸、清除血腫，反復(fù)沖洗，并止血。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，能在直視下快速徹底清除血腫，同時(shí)還可以止血，避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷。2022年12月30日483
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趙強(qiáng)主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外科腦血管病、脊柱脊髓科 高血壓腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療兩部分。 高血壓腦出血的治療原則是控制出血、降低顱內(nèi)壓和防治并發(fā)癥發(fā)生。 通常，對(duì)于出血量小、病情較輕的患者以內(nèi)科保守治療為主，如果出血量大、占位效應(yīng)明顯、病情危重，在排除手術(shù)禁忌后可采取外科手術(shù)。 急性期治療： 高血壓腦出血急性期的治療重點(diǎn)是控制腦出血、降低顱內(nèi)壓力和預(yù)防血腫擴(kuò)大。 如果患者血壓在發(fā)病后急劇升高，應(yīng)予以靜脈藥物（烏拉地爾或硝普鈉等）進(jìn)行降壓治療。同時(shí)，應(yīng)避免情緒激動(dòng)、劇烈搬動(dòng)、用力排便等可能導(dǎo)致血壓明顯波動(dòng)的因素。 如果患者發(fā)病前服用抗凝或抗血小板藥物（如華法林、阿司匹林、氯吡格雷等），患者可能需要予以藥物（補(bǔ)充維生素K、凝血酶原復(fù)合物等）或輸新鮮血漿以糾正其凝血功能，預(yù)防顱內(nèi)血腫擴(kuò)大。 如果顱內(nèi)出血量較大、腦組織受壓嚴(yán)重、顱內(nèi)壓明顯升高，則需要使用脫水藥物（如甘露醇、高滲鹽水等）降低顱內(nèi)壓，效果不理想時(shí)可行外科手術(shù)（幕上血腫大于30ml，幕下血腫大于10ml）（行顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去顱骨骨瓣減壓術(shù)、腦室穿刺外引流、顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)等）。 一般治療： 患者需臥床，保持安靜，避免用力及劇烈活動(dòng)。重癥患者須嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。 保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧，動(dòng)脈血氧保護(hù)度維持在90%以上。患者呼吸道不通暢，經(jīng)吸痰、吸氧等措施后血氧飽和度不能維持在90%以上，需及時(shí)行氣管插管或者切管切口。 加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體功能位。 意識(shí)障礙和消化道出血者宜禁食24~48小時(shí)，之后視患者是否可進(jìn)口進(jìn)食，再?zèng)Q定是否放置胃管。 積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復(fù)發(fā)率。 內(nèi)科治療 1、控制高血壓： 對(duì)高血壓性腦出血，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕祲核幬镆钥刂七^高的血壓。國內(nèi)外大量研究表明，入院時(shí)高血壓與腦出血預(yù)后較差相關(guān)。因此，腦出血后應(yīng)盡早快速降壓，盡快達(dá)到目標(biāo)值，但不宜在短時(shí)間內(nèi)將血壓降得過低。 AHA／ASA 2015版自發(fā)性腦出血指南建議：收縮壓在150~220mmHg和無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的（I類，A級(jí)證據(jù)），且能有效改善功能結(jié)局（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)）。收縮壓＞220mmHg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強(qiáng)化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測(cè)是合理的（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。 急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，降壓可影響腦血流量，導(dǎo)致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。為了防止過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可階梯式的降壓方法，即在入院時(shí)高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15％~20％。 2、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：腦出血后48小時(shí)水腫達(dá)到高峰，維持3-5日或更長(zhǎng)時(shí)間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。故降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的重要環(huán)節(jié)。常用20%甘露醇、50%甘油鹽水和利尿藥如速尿等；或用10%血漿白蛋白。應(yīng)用甘露醇的脫水作用迅速，但要監(jiān)測(cè)腎功能，防止腎功能損害。 3、止血藥和凝血藥： 一般認(rèn)為腦內(nèi)動(dòng)脈出血難以藥物止血，出血部位發(fā)生再出血亦不常見，通常無須用抗纖維蛋白溶解藥。如需給藥可早期（＜3小時(shí)）給予抗纖溶藥物如6－氨基己酸、止血環(huán)酸等。立止血也推薦使用。腦出血后凝血功能評(píng)估對(duì)監(jiān)測(cè)止血治療是必要的。對(duì)于凝血因子缺乏和血小板減少癥者，可給予凝血因子或血小板替代治療。對(duì)于口服抗凝藥物如華法林等引發(fā)腦出血的患者，應(yīng)停用此類藥物，并以最快的速度糾正國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，如補(bǔ)充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復(fù)合物等。一般認(rèn)為腦內(nèi)動(dòng)脈出血難以通過藥物止血，通常無需用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期（＜3小時(shí)）給予抗纖溶藥物如6-氨基己酸、止血環(huán)酸等，血凝酶也可考慮使用。 4、保持營(yíng)養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡： 營(yíng)養(yǎng)狀況與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，可在發(fā)病后24~48小時(shí)內(nèi)開始，原則上以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為首選。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法滿足需求時(shí)，可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)交替或同時(shí)應(yīng)用。 患者每日液體輸入量可按尿量加500毫升計(jì)算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當(dāng)增加入液量，同時(shí)需注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范圍內(nèi)。血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。 5、并發(fā)癥防治： ①感染：老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺部感染，尿潴留或?qū)蛞缀喜⒛蚵犯腥荆筛鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)、痰和尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)等選用抗生素治療； ②應(yīng)激性潰瘍：可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預(yù)防，如甲氰咪呱靜脈滴注，雷尼替丁口服，洛賽克；若發(fā)生上消化道出血可用去甲腎上腺素加冰鹽水口服，云南白藥口服，保守治療無效時(shí)可在胃鏡直視下止血； ③稀釋性低鈉血癥：10%的腦出血病人可發(fā)生，宜緩慢糾正，以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥； ④下肢深靜脈血栓形成：常見患肢進(jìn)行性水腫和發(fā)硬，勤翻身、被動(dòng)活動(dòng)或抬高癱瘓肢體可預(yù)防，肢體靜脈血流圖檢查可確診，可用肝素靜脈滴注或低分子肝素皮下注射。 外科治療（手術(shù)治療）： 可挽救重癥患者生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，手術(shù)宜在發(fā)病后6～24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，預(yù)后直接與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān)，昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。手術(shù)的主要目是清除血腫、降低顱內(nèi)壓和盡可能的減少血腫對(duì)周圍腦組織的損傷，以挽救生命并降低致殘率。 目前手術(shù)方式主要包括：開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)兩大類，對(duì)存在腦室內(nèi)血腫的治療主要包括腦室引流和血塊溶解術(shù)。 （1）手術(shù)適應(yīng)證： ①腦出血患者顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識(shí)水平下降等； ②大腦半球血腫量≥30毫升，小腦半球血腫量≥10毫升，血腫破入第四腦室或腦池（環(huán)池）受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者； ③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水； ④腦葉出血，特別是腦動(dòng)靜脈畸形所致和占位效應(yīng)明顯者。 （2）手術(shù)禁忌證： 腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血的手術(shù)難度大，患者術(shù)后預(yù)后一般較差。目前國內(nèi)多家單位嘗試立體定向血腫鉆孔抽吸引流，取得了一定療效，患者整體預(yù)后情況還需待進(jìn)一步隨訪。 （3）常用手術(shù)方法是： ①小腦減壓術(shù)： 是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態(tài)尚未腦疝時(shí)手術(shù)效果好； ②開顱血腫清除術(shù)（大骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)±去顱骨骨瓣減壓術(shù)）： 顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)引起中線結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時(shí)，及時(shí)外科手術(shù)治療效果較好；多用于出血量大、中線移位明顯、有腦疝形成跡象的患者，可在直視下清除血腫迅速解除腦組織壓迫，迅速解除患者腦疝狀態(tài)，并可同時(shí)行去顱骨骨瓣減壓。缺點(diǎn)是手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)創(chuàng)傷略大、手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用稍高。 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科術(shù)中采用德國ZEISS Pentero 800手術(shù)顯微鏡輔助，大大提高了手術(shù)安全性，取得了良好的手術(shù)效果。 ③小骨窗/小骨瓣血腫清除術(shù)： 需要根據(jù)顱內(nèi)血腫特點(diǎn)設(shè)計(jì)切口及手術(shù)入路，在手術(shù)顯微鏡下利用較小的皮質(zhì)切口安全可靠的清除血腫并電凝出血點(diǎn)，此方法止血效果確切，對(duì)腦組織損傷小，但是需要一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，對(duì)血腫量大、腦組織水腫明顯的患者無法有效的降低顱內(nèi)壓。 ④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)（血腫（含腦室內(nèi)血腫）穿刺引流）： 是向血腫內(nèi)植入引流管并通過引流管進(jìn)行抽吸、藥物溶解、引流等操作，從而達(dá)到清除血腫的目的。近年來出現(xiàn)的精準(zhǔn)立體定向穿刺利用CT、MRI、VR設(shè)備指導(dǎo)穿刺方向和深度的選擇，大大提高了手術(shù)的安全性和有效性。此種手術(shù)方式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但是具有不能在直視下進(jìn)行操作，血腫清除不徹底，長(zhǎng)時(shí)間引流容易感染等缺點(diǎn)。 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科采用保定地區(qū)唯一的神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人，輔助精準(zhǔn)定位顱內(nèi)血腫，避開顱內(nèi)血管及腦內(nèi)功能區(qū)，大大提高了手術(shù)安全性，減少了患者住院時(shí)間，降低了患者住院費(fèi)用，取得了良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。 ⑤神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除： 利用穿刺技術(shù)到達(dá)血腫清除。在內(nèi)鏡輔助下對(duì)血腫進(jìn)行清除并對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行止血，具有容易控制深部出血和保護(hù)血腫壁的優(yōu)點(diǎn)，但是也具有不易完全清除血腫和無法良好緩解顱高壓的缺點(diǎn)。對(duì)于顱內(nèi)出血量較大，術(shù)前已發(fā)生腦疝的患者，建議慎重使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助技術(shù)。 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科術(shù)中采用德國STORZ神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顱內(nèi)血腫清除手術(shù)，大大提升了手術(shù)的可視性及安全性，取得了良好的手術(shù)效果。 康復(fù)治療： 腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量有益。如患者出現(xiàn)抑郁情緒，可及時(shí)給予藥物（如氯西?。┲委熀托睦碇С帧? 中醫(yī)中藥治療： 中醫(yī)中藥具有活血化瘀法、芳香開竅、行氣止痛、益氣通腑泄熱等療效，如：蘇合香丸、腦血疏口服液等，針灸療法等對(duì)于降低顱內(nèi)壓、血腫吸收和促進(jìn)康復(fù)等也具有一定功效。 保定市第一中心醫(yī)院是國家衛(wèi)健委高級(jí)卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科， 保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科腦卒中團(tuán)隊(duì)由神經(jīng)外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構(gòu)建，專業(yè)治療高血壓腦出血等疾病， 我們?cè)敢鉃槟慕】当ｑ{護(hù)航！2021年11月27日1518
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李力仙主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血高血壓腦出血是我國北方地區(qū)常見病，常規(guī)的開顱手術(shù)損傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后再出血機(jī)會(huì)多，花費(fèi)高，所有很多病人家屬選擇藥物保守治療或鉆孔引流術(shù)。還有些家屬誤以為鉆孔引流術(shù)就是微創(chuàng)手術(shù)。其實(shí)鉆孔引流術(shù)嚴(yán)格來講不屬于血腫清除術(shù)，因?yàn)槟X出血的急性期，出血是以固體的血塊形式存在的，鉆孔引流術(shù)并不能引出固體的血塊，只能將少量的滲出液引出，以后向血腫腔內(nèi)注射尿激酶，溶解血塊，將腦內(nèi)的血腫逐步引出。由于急性期注入尿激酶容易誘發(fā)新的出血、反復(fù)注入尿激酶會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，清除血腫需要3-7天的時(shí)間，無法立即解除血腫的壓迫，治療效果差，因此常常在沒有內(nèi)窺鏡裝備的神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科使用。內(nèi)鏡下清除血腫為腦出血的微創(chuàng)治療提供了一條新的途徑，具有如下優(yōu)點(diǎn)：1、手術(shù)損傷小，切口一般只有4-5cm；2、血腫可以在內(nèi)鏡下干凈徹底地清除，血腫的壓迫立即解除，術(shù)后效果好；3、內(nèi)鏡下直視止血，術(shù)后再出血幾率低；4、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥低；5、手術(shù)花費(fèi)較傳統(tǒng)開顱手術(shù)低。李力仙教授在國內(nèi)較早使用內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血，取得了非常好的療效。病例1、男患，48歲，患有高血壓病，糖尿病，突發(fā)昏迷，到醫(yī)院行頭部CT檢查見左側(cè)大面積腦出血，到我科入院，由于家庭困難，病情危重，隨時(shí)可能死亡（保守治療死亡率非常高），多數(shù)家屬要求藥物保守治療，在病人妻子的堅(jiān)持下選擇了內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后病人病情迅速好轉(zhuǎn)，由深昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為神志清醒，雖然仍然遺留有失語，右側(cè)偏癱，但病人左側(cè)肢體活動(dòng)自如，可以與人用手勢(shì)交流，出院時(shí)病人的家屬非常滿意，連說沒想到恢復(fù)這么好，原想能活下來就行！術(shù)前頭部CT片子術(shù)前報(bào)告單術(shù)后頭部CT片子病例2 男患，65歲，突發(fā)劇烈頭痛，胡言亂語，查頭部CT見左側(cè)顳枕部大面積腦出血。入院后查體：病人意識(shí)不清，查體不合作，胡言亂語，右側(cè)視野偏盲，右側(cè)肢體活動(dòng)差。入院后病人意識(shí)障礙加重，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，四肢活動(dòng)自如，語言恢復(fù)正常，偏盲減輕，術(shù)后9天出院。術(shù)前頭部CT片子術(shù)后頭部CT片子李力仙教授（中）行內(nèi)鏡血腫清除術(shù)2020年09月06日2825
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官衛(wèi)主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 高血壓腦出血最常發(fā)生在腦深部稱為基底節(jié)的重要區(qū)域，這個(gè)區(qū)域受到破壞后，根據(jù)受影響的范圍，病人輕則手腳麻木、言語不利，重則偏癱失語、意識(shí)不清，甚至昏迷死亡。那么對(duì)于高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血，如何治療對(duì)患者最有利呢？高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血可采用保守治療、先保守再手術(shù)治療和立即手術(shù)治療。由于高血壓病是一種全身性疾病，加之患者年齡較大，病人往往合并多種內(nèi)科疾病如冠心病、糖尿病和其他重要臟器功能的衰退，手術(shù)耐受性較差，故對(duì)入院時(shí)完全清醒的病人，首選保守治療；在保守治療過程中如因血腫的因素導(dǎo)致患者意識(shí)障礙加深，則轉(zhuǎn)而采用手術(shù)治療；對(duì)于入院時(shí)即神志不清的患者，應(yīng)該積極手術(shù)治療；而當(dāng)病人已經(jīng)深度昏迷、雙瞳散大時(shí)，無論采用什么治療方法效果都不好。本文系官衛(wèi)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年10月11日2789
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官衛(wèi)主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 高血壓腦出血手術(shù)方式分為兩大類，一類是開顱血腫清除術(shù)，一類是鉆顱血腫穿刺引流術(shù)。這是兩種理念完全不同的手術(shù)方式，前者強(qiáng)調(diào)血腫快速清除、迅速降低顱內(nèi)壓；后者逐步清除血腫、顱內(nèi)壓平緩下降。開顱術(shù)需要手術(shù)醫(yī)生在直視下處理血腫，暴露血腫的方式包括骨瓣開顱、小骨窗開顱，手術(shù)中通過肉眼、手術(shù)顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡來觀察血腫清除情況。開顱術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是血腫清除快，對(duì)出血的血管可以電凝止血；缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，在止血過程中有增加腦損傷的可能，術(shù)后并發(fā)癥隨之增加。鉆顱血腫穿刺引流術(shù)不用暴露血腫，只需將引流管插入出血部位，隨后通過注射藥物將血腫溶解后引流出來，因此插管的準(zhǔn)確性是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵，各個(gè)單位根據(jù)自身?xiàng)l件可采用立體定向引導(dǎo)下穿刺血腫、神經(jīng)導(dǎo)航輔助下穿刺血腫、CT實(shí)時(shí)監(jiān)控下穿刺血腫和根據(jù)CT片定位徒手穿刺血腫。穿刺術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，病人術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，治療費(fèi)用也少；缺點(diǎn)是如遇術(shù)中出血不能止血，還需要再開顱止血。既然有這么多的手術(shù)方法，哪種方法更有利于病人呢？對(duì)這個(gè)問題不能一概而論。就醫(yī)生而言，自己最擅長(zhǎng)的方法就是最好的方法，開顱清除血腫做得好的醫(yī)生對(duì)穿刺術(shù)未閉擅長(zhǎng)。就患者而言，如果是高齡患者，或同時(shí)合并心臟病、肝腎功能不全等其他較為嚴(yán)重的內(nèi)科疾病時(shí)，首選穿刺術(shù)；對(duì)于開顱術(shù)和穿刺術(shù)均可采用的患者，比如血腫量中等大小、還未發(fā)生腦疝的病人，就病人預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用等綜合考慮，穿刺術(shù)優(yōu)于開顱術(shù)。但對(duì)于血腫量大，已發(fā)生腦疝的病人，盡管我們已采用穿刺引流術(shù)成功治療數(shù)例患者，但目前還是以開顱手術(shù)為主。本文系官衛(wèi)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年10月11日3269
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王鴻生副主任醫(yī)師 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 高血壓腦出血一旦確診應(yīng)及早治療。那么該如何治療呢？目前有內(nèi)科治療或者外科治療兩種方法。究竟哪一種方法結(jié)果更好，早期爭(zhēng)論不斷。隨著CT的問世，使高血壓腦出血的診斷快速、準(zhǔn)確，其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結(jié)構(gòu)移位及出血后顱內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化均可直接獲得，為選擇內(nèi)科保守手治療還是外科手術(shù)治療提供了重要依據(jù)。對(duì)于出血較少的，可以采取內(nèi)科治療，主要包括絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)靜與穩(wěn)定血壓，應(yīng)用脫水藥、止血藥，保持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)全身支持，并注意保持呼吸道通暢?；杳圆∪藨?yīng)細(xì)致護(hù)理，及時(shí)防治肺炎、消化道出血、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。對(duì)于血腫在皮質(zhì)下、殼核(大腦半球血腫量大于30m1)或小腦半球(血腫量大于10m1)，意識(shí)狀態(tài)處于中、淺昏迷，或從清醒剛轉(zhuǎn)入淺昏迷者，或早期出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法主要有以下幾種：（1）骨瓣開顱血腫清除術(shù)：能在直視下清除血腫并止血，還可行骨瓣減壓、血腫腔引流，做到充分減壓為特點(diǎn)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。多用于出血量大、占位效應(yīng)明顯，有腦疝傾向或已形成腦疝者。（2）立體定向血腫碎吸術(shù)：定位準(zhǔn)確，手術(shù)創(chuàng)傷小。對(duì)血腫腔內(nèi)的凝血塊采用兩個(gè)方法排除，一用螺旋鉆等將血腫打碎后吸除，但不能直視下止血及減壓效果差，二用纖溶藥物溶化凝固的血腫，逐漸引流排空。特別適用于丘腦、腦干等出血量較小的深部出血。（3）小骨窗開顱血腫清除術(shù)：我院目前使用經(jīng)小骨窗側(cè)裂入路顯微鏡下血腫清除的方法，其創(chuàng)傷較骨瓣開顱小，又能克服立體定向術(shù)不能直視止血、減壓效果差的特點(diǎn)，取得了較好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。 手術(shù)前 手術(shù)后2012年12月01日3336
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陳培民主任醫(yī)師 吉林省電力醫(yī)院 內(nèi)科 1、卒中急性期降壓治療 卒中急性期，應(yīng)慎重降壓，不常規(guī)給予降壓治療。但如果出現(xiàn)下列情況：高血壓腦病、急性心梗、急性左心衰、急性腎衰、主動(dòng)脈夾層時(shí)，應(yīng)緊急降壓。 2、卒中二級(jí)預(yù)防抗高血壓藥物選擇 國際上PROGRESS研究證明任何血壓水平接受降壓治療均可預(yù)防卒中再發(fā)，即抗高血壓治療是減少腦血管病的關(guān)鍵！抗高血壓藥物分為五類，其中常用的是鈣通道阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑兩大類，如：左旋氨氯地平和依那普利。臨床上，卒中患者選擇降壓藥物的原則是：有效降壓（達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、持久），同時(shí)靶器官（心、腦、腎）保護(hù)，服用方便和耐受性好，費(fèi)用低廉。為了達(dá)到降壓目標(biāo)和減少藥物副作用，通常需要聯(lián)合用藥。2012年04月03日3577
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常富業(yè)主任醫(yī)師 應(yīng)急管理部應(yīng)急總醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合診治中心 【高血壓腦病的藥物選擇】1．降低過高血壓 高血壓腦病一旦診斷明確，即應(yīng)緊急實(shí)施降壓治療，此時(shí)一般不宜花時(shí)間去作特殊檢查(如CT或MRI檢查)，以免延誤搶救。力爭(zhēng)在數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)使血壓下降，舒張壓應(yīng)降至110mmHg以下（原有高血壓）、80mmHg或以下（原血壓正常），并維持1～2周，使腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)恢復(fù)適應(yīng)性。但應(yīng)注意降壓不要過快、過低，以防影響重要器官的血液灌注而誘發(fā)心肌梗死和腦梗死，應(yīng)以控制血壓至安全水平為原則。常用藥物：①硝普鈉：為首選的強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，作用迅速，降壓效應(yīng)恒定，給藥后5min即見效，停藥后作用能維持2～15min。用法：50mg加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，滴速為1ml/min，每2～3min測(cè)一次血壓，根據(jù)血壓值調(diào)整滴速和用量，以維持適宜水平。本藥通常無不良反應(yīng)，一般不會(huì)發(fā)生硫氰酸鹽中毒，在有條件時(shí)，用藥后24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血漿硫氰酸鹽濃度，＞120mg/L時(shí)應(yīng)停用本品。本藥性質(zhì)很不穩(wěn)定，須新鮮配制在12小時(shí)內(nèi)使用。②硝酸甘油：作用迅速，效果可靠，使用簡(jiǎn)單，副作用少，尤其對(duì)中老年人合并冠心病、心功能不全者更適宜。用法：10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中靜脈滴注，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。③硝苯地平（nifedipine，心痛定）：為鈣通道阻滯劑，口服劑型，使用方便，臨床常用。用法：10～20mg口含，3次/d，20～30分鐘開始降壓，1.5～2小時(shí)降壓最明顯。④利血平：1～2mg肌注，1～2次/d，1.5～3小時(shí)開始起效，不必經(jīng)常監(jiān)護(hù)血壓，適于快速降血壓后的維持用藥。⑤烏拉地爾(urapidil，壓寧定)：具有外周和中樞雙重的作用機(jī)理，在外周阻斷突觸后α1受體，擴(kuò)張血管；在中樞激活5-HTIA受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用。本品不干擾糖、脂肪代謝，不增加顱內(nèi)壓，對(duì)心率影響甚小，且無血壓反跳，為臨床常用。用法：先靜脈推注12.5～25mg，觀察5～10min，必要時(shí)再推注12.5～25mg。之后可用50～100mg加入250ml液體中靜脈滴注維持，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。孕婦、哺乳期禁用。⑥拉貝洛爾(labetalol，柳胺芐心定)：用法：20mg靜脈緩慢注射，必要時(shí)可每隔10min注射1次，直至產(chǎn)生滿意效果或總劑量200mg為止。孕婦、哮喘患者禁用。⑦酚妥拉明（phentolamine，regitine）：為α受體阻滯劑，近年來使用漸少，但對(duì)于合并嗜鉻細(xì)胞瘤患者，仍是首選。用法：5-10mg加入25%～50%葡萄糖液20ml立即靜脈推注，同時(shí)密切觀察血壓，當(dāng)血壓降至160/100mmHg左右即停止推注，繼之以20～30mg加入5%葡萄糖生理鹽水500ml中靜脈滴注維持，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。副作用有心動(dòng)過速、體位性低血壓等。⑧硫酸鎂：有鎮(zhèn)靜、解痙、解除血管痙攣的作用。用法：25%硫酸鎂液5～10ml加入25%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，或用25%硫酸鎂10ml深部肌肉注射。2．減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓 頭部放置冰袋，立即選用抗腦水腫的藥物。常用藥物有：①甘露醇：可使血漿滲透壓在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織的滲透壓差，將水“回抽”到血中，當(dāng)甘露醇從腎臟排出時(shí)可帶走大量水分，從而具有顯著的脫水降顱壓作用。用法：20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，1次/6～8h，心腎功能不全者慎用。②速尿：臨床上多與甘露醇聯(lián)合使用，療效更好。用法：40mg，靜脈注射。③地塞米松：本品可降低毛細(xì)血管通透性，維持血腦屏障功能，用藥后12～36小時(shí)才顯示出抗腦水腫作用。副作用有并發(fā)感染、引起消化道應(yīng)激性潰瘍和影響血壓、血糖的控制，臨床不作常規(guī)使用，病情危重者可早期短時(shí)間使用。用法：10～20mg靜脈注射，1～2次/d。④甘油：脫水、降顱壓作用較和緩，多在癥狀較輕或病情好轉(zhuǎn)時(shí)使用。用法：10%復(fù)方甘油溶液500ml，每日1次，靜脈滴注。主要副作用是用量過大或輸液過快時(shí)易引起溶血。⑤10%或20%人體血清白蛋白：50～100ml，每日1次，靜脈滴注，對(duì)低蛋白血癥病人更適用，可提高膠體滲透壓，作用較持久。3．控制抽搐 嚴(yán)重者可首選地西泮(安定)10～20mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)30min后再注射1次，或40～50mg加人5%葡萄糖液500ml中靜滴，直至抽搐停止，24小時(shí)總量控制在100～150mg；苯巴比妥0.2～0.3g肌注，以后每6～8小時(shí)重復(fù)注射0.1g；10%水合氯醛成人可用30～40ml灌腸；亦可用25%硫酸鎂液10ml深部肌肉注射?？刂瓢l(fā)作1～2天后可改用苯妥英鈉或卡馬西平口服，維持2～3個(gè)月以防復(fù)發(fā)。詳細(xì)內(nèi)容可參考常富業(yè)博士相關(guān)著作和相關(guān)論文2009年08月29日11325
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